Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Di Susun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepanitraan Klinik Di Bagian

Ilmu Kesehatan Jiwa

Dokter Pembimbing:

dr. Sari Dewi Apriyanti Sp.KJ M.Sc

Disusun Oleh:

Cut Aini Fauzi Yanti15174087

BLUD RSU CUT NYAK DHIEN MEULABOH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

2016

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Alamat : Jln. Singgah Mata II, Lr .Tiga

Roda, Kota Meulaboh, Kabupaten

Aceh Barat

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidika Terakhir : Tamat SMP

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 21 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 21 Januari 2016

Nomor Catatan Medik : 80- 38-58

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari :

Autoanamnesa : 21 Januari 2016

Alloanamnesa : 25 Januari 2016

1. Keluhan Utama

Pasien Mengamuk sebelum dibawa ke rumah sakit.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengamuk dan berbicara sendiri. Sebelum di bawa ke

rumah sakit. pasien memukul tetangga dengan tangannya sendiri.

Pasien juga berbicara sendiri katanya dia berbicara dengan

kakaknya di kampung. Kakaknya pandai dan tahu semua tentang

dia. Pasien bilang tetangga dan suaminya telah membuat anaknya

terluka karena itu pasien benci dan marah sama mereka. Pasien

sering mengurung diri dikamar dan tidak ada yang boleh masuk

dikamarnya karena katanya tidak pantas masuk ke kamarnya.

Sampai sekarang kunci kamarnya pada pasien.

3. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien sudah dua kali dirawat di bangsal zaitun BLUD RSU Cut

Nyak Dhien Meulaboh.

4. Riwayat keluarga

Pasien anak dari 3 bersaudara , orang tua telah meninggal sejak

pasien kecil. Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki

riwayat gangguan jiwa ataupun memiliki keluhan seperti pasien.

5. Riwayat pengobatan

Pasien pernah minum obat jiwa sebelumnya

6. Riwayat kebiasaan

Pasien suka mengurung diri di kamar

III. KONDISI UMUM

Penampakan umum : Pasien tampak sesuai dengan usia, tampak

kotor dan tidak merwat diri.

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekwensi Nafas : 20 x / menit

Frekwensi Nadi : 82 x / menit

Temperatur : 36,6 0C

Tinggi Badan : 154 cm

Berat Badan : 34 kg

BMI : 14,7

IV. STATUS MENTAL

Keadaan umum : Pasien berpenampilan sesuai usia Tampak

cukup rapi,Tampak bingung, berbicara sendiri dan sering menyendiri

Orientasi : Orang, waktu , tempat dan situasi baik

Kesadaran : Compos mentis

Bentuk Pikiran : Non Realistik

Isi Pikiran : Waham curiga,

Alur pikiran : flight of idea

Mood : Disforik

Afek : Terbatas

Afek dan Mood : Appropriate

Presepsi : halusinasi auditoris

Psikomotor : Normal

Judgment : Buruk

Insight : Tilikan 1

V. RESUME

Pasien datang dibawa oleh suaminya ke Bangsal Zaitun BLUD RSU

CND dengan keluhan mengamuk, bicara sendiri. Pasien memukul

tetangganya karena menurutnya tetangga dan suaminya telah membuat

anaknya teluka. Pasien sudah 2 kali di rawat di bangsal zaitun. Bentuk

pikiran perseverasi, isi pikiran kemiskinan isi pikir dan waham curiga,

alur pikir flight of idea, persepsi halusinasi auditoris dan tilikan 1.

VI. DIAGNOSA BANDING

a. F20.0 Skizofrenia Paranoid

b. F21 Gangguan Skizotipal

VII. DIAGNOSA

a. Axis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid.

b. Axis 2 : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid.

c. Axis 3 : Malnutrisi.

d. Axis 4 : Pasien ingin kaya, Mencurigai Suami.

e. Axis 5 : GAF Scale 50-41 Gejala berat (serious) Disabilitas berat.

VIII. TATALAKSANA

1. Terapi Psikofarmaka

Cholpromazine 1x 100 mg

2. Terapi penunjuang

Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

3. Terapi Psikososial

a. Psikoedukasi keluarga

Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit dan

memberikan support kepada keluarga serta mengingatkan

keluarga agar tidak lupa memberikan obat kepada pasien.

b. Psikoedukasi pasien

Menjelaskan kepada pasien cara minum obat dan

jangan lupa minum obat yang teratur.

Menjelaskan kepada pasien bahwa mengamuk dan

berbicara sendiri tidak baik.

Menjelaskan kepada pasien untuk merawat diri

Menjelaskan kepada pasien untuk makan makanan

yang bergizi

IX. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Bonam

Quo Ad Funcionam : Malam

Quo Ad Sanacionam : Dubia ad Malam

Faktor Yang Mendukung

Sudah 2 kali dirawat di Zaitun

Ketidak patuhan dalam minum obat

X. HOME VISITE

Keadaan Rumah pasien

Pasien merusak peralatan rumah

Anak –anak Pasien

DAFTAR PUSTAKA

Maramis, Willy F. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2 Surabaya:

Airlangga University Press,2009

Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujuka Ringkas

PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran FK Unika Atma Jaya, 2013

Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2,

Jakarta: EGC, 2010