lapkas panjang tb paru
DESCRIPTION
KedokteranTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS PANJANG
DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI, DEMAM TIFOID, SUSPEK TB PARU, ANEMIA DEFISIENSI BESI DAN GIZI
KURANG
Oleh : Meyclin Dameria Sibuea
1301410115
Supervisor Pembimbing : dr. Audrey M. I. Wahani, SpA (K)
PENDAHULUAN
2
Tuberkulosis (TB) : Penyakit menular → M. Tuberkulosis
Cara penularan : Droplet nuclei
Serang paru (umumnya) - - - - Organ lain
Anak : 0 - 14 tahun
Kasus TB ↑ diseluruh dunia
Global, Indonesia (0.4 juta kasus) menduduki peringkat ke-3 setelah India (2,1 juta) dan Cina (1,1 juta)
LAPORAN KASUS
PASIEN
Nama : J. SJK : ♂Tgl lahir : 26 Juli 2003Umur : 12 tahunPartus : PuskesmasDitolong : BidanBBL : 2600 grSuku : MinahasaBangsa : IndonesiaAgama : Kr. ProtestanAlamat : Desa Towuntu TimurMRS : 28 Juni 2015/ 01.30 WITARuangan : Irina E bawahNo. HP : 085241781542
IBU PASIEN
Nama : J. RUmur : 36 tahunPekerjaan : IRTPendidikan : Tamat SDPerkawinan : I (Pertama)
AYAH PASIEN
Nama : J. SUmur : 41 tahunPekerjaan : PetaniPendidikan : Tamat SDPerkawinan : I (Pertama)
4
KELUHAN UTAMA
•Demam ± 10 hari SMRS
•Muntah ± 2 hari SMRS
•BAB cair 5 hari SMRS
•Batuk ± 2 minggu SMRS
•Pucat ± 1 minggu SMRS
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARAN
G
•Demam : naik turun, kejang (-), pe↓ kesadaran (-), menggigil (-)
•Muntah : 4x, ½ gelas aqua, isi cairan dan makanan
•BAB cair : 4x/hari, ½ gelas aqua, ampas (+), darah (-)
•Batuk : lendir (+), bening, darah (-)
•Keringat malam (+), BB ↓ 2 bln terakhir.
•Teman pasien (+) batuk lama, pengobatan 6 bulan
ANAMNESIS
FAMILY TREE
14
3641
2/12
ANAMNESIS
PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI
Morbili : -Varicella : +Pertussis : -Diare : +Cacing : -Batuk/Pilek : +
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Hanya pasien yang sakit seperti ini .
ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI
ASI : Lahir-1,5thnPASI : -Bubur Susu : 5 - 9 blnBubur Saring : 9 bln – 1 thn 2 blnBubur halus : 1 thn – 1 thn 5 blnNasilembek : 1 thn 5 bln – 2 thn
KEPANDAIAN/ KEMAJUAN BAYI
Membalik : 3 bulanTengkurap : 4 bulanDuduk : 6 bulanMerangkak : 7 bulanBerdiri : 12 blnBerjalan : 12 blnTertawa : 4 bulanBerceloteh : 4 bulanPanggil mama: 9 blnPanggil papa : 9 bulan
DASAR ULANGAN
I II III I II III
BCG +
Polio + + +
DTP + + +
Campak + +
Hepatitis + + +
IMUNISASI DASAR
ANAMNESIS
KEADAAN SOSEK, KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN :
Rumah permanen, atap seng, dinding beton, lantai semen, 1 kamar, 5 orang (2 dewasa, 3 anak), WC di dalam. Air minum : AquaPenerangan : PLNSampah : Dibuang
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 12 tahunBerat badan : 18,5 kgTinggi badan : 122 cmKeadaan umum : Tampak sakitKesadaran : Compos mentisStatus gizi : KurangTekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 100 x/menitRespirasi : 24 x/menitSuhu badan : 36,2C
KULITWarna : Sawo matangEfloresensi : -Pigmentasi : -Jaringan parut : -Lapisan lemak : KurangTurgor : Kembali cepat
Tonus : EutoniOedema : -KEPALABentuk : NormocephalRambut : Hitam, tidak mudah dicabutMata :Eksoftalmus/Enoftalmus : -Konjungtiva : Anemis (+/+)Sklera : Ikterik (-/-)Tekanan bola mata : Normal pada perabaanMata cowong (-), air mata (+)Refleks kornea : NormalPupil : Bulat, isokor, 3-3mmRefleks cahaya : +/+Lensa : JernihFundus/Visus : Tidak dievaluasiGerakan bola mata : NormalTelinga : Sekret (-/-)
PEMERIKSAAN FISIKTelinga : Sekret (-/-)Hidung : Sekret (-/-)MULUTBibir : Sianosis (-)Lidah : Beslag (+)Gigi : Karies (-)Selaput mulut : Mukosa mulut basah
(+)TENGGOROKANTonsil : T1-T1, hiperemis (-)Faring : Hiperemis (-)LEHERTrakea : Letak tengahKelenjar : Pembesaran KGB (-)Kaku kuduk : -THORAKSBentuk : SimetrisRetraksi : -
JANTUNGDetak jantung : 124 x/menitIktus kordis : Tidak tampakBatas kiri : LMCL sinistraBatas kanan : LPSS dekstraBatas atas : ICS II – IIIBatas jantung apex : M1 > M2Batas jantung aorta : A1 > A2Batas jantung pulmo : P1 < P2PARU-PARUInspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus ki = kaPerkusi : Sonor ki = kaAuskultasi : Sp. Bronkovesikuler,
Rh -/-, Wh -/-ABDOMENBentuk : Datar, lemasHepar/Lien : ttb
Pemeriksaan Penunjang
LAB 27 Juni 2015Leukosit : 14.580Eritrosit : 3.69 10^6Hb : 6,5Ht : 23.1Trombo : 560 103
Natrium : 129Kalium : 2.70Chlorida : 98.0Calsium : 7.08S. Typhi Titer O : 1/640S. Typhi Titer H : 1/80S. Parathypi A-O : 1/160S. Parathypi A-H : 1/80S. Paratyphi B-O : 1/160S. Paratyphi B-H : negatifS. Paratyphi C-O : negatifS. Paratyphi C-H : negatif
Genitalia : Laki-lakiKelenjar : Pembesaran KGB (-)Anggota gerak : Akral hangat, CRT ≤ 2”Tulang belulang : Deformitas (-)Otot-otot : NormalRefleks-refleks : RF (+), RP (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Resume
♂, 12 tahun, BB : 18,5 kg, TB : 122 cm
MRS : 28 Juni 2015, 01.30 wita
Konsul Respirologi : 10 Juli 2015
Dx : Suspek TB paru + demam tifoid + anemia defisiensi Fe (9) + gizi kurang
Ax MRS : Demam (1 minggu), muntah (2 hari), BAB cair (5 hari), batuk (2 minggu), pucat (1 minggu)
• KU : Tampak sakit• Kes : CMPF :
• TD : 90/60 mmHg ; N : 128 x/m ; R : 28 x/m ; S : 37,9TTV :
• Konj. anemis (+), sklera ikterik (-), mata cowong (-), air mata (+), mukosa mulut basahKepala :
• Simetris, retraksi (-)• Cor/ Pulmo : dbnThorax :
• Datar, lemas, BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat• Hepar/Lien : ttbAbdomen :
• Akral hangat• CRT ≤ 2”Ekst :
Resume
Diagnosis Kerja
Terapi
Diare akut tanpa dehidrasi + demam
tifoid + suspek TB paru + anemia defisiensi Fe (6,5) + gizi kurang +
hipoNa (129) + hipoK (2,7) + hipoCa (7,08)
• IVFD NaCl 0,45% in D5% (HS) 19 – 20 gtt/menit
• Injeksi Ceftriaxone 2 x 750 mg iv
• Zinc 1 x 20 mg tablet• Domperidone syrup 3 x 5 ml• Oralit 100 – 200 ml/BAB cair
atau muntah• Aspar K 3 x 1½ tablet• Calnic 3 x 1½ cth (7,5 ml/ 300
mg)• Pro : Transfusi PRC 310 ml• Bolus Ca glukonas 9,25 ml :
D5% 9,25 ml
Resume
- IgM anti Salmonella typhi- Feses Lengkap- Serum Iron, TIBC, Blood smear- Mantoux test, sputum BTA- Foto thorax
Anjuran :
FOLLOW UP :
10 -11 Juli 2015 (H.12-13)
S : Demam (+), intake (+), batuk (+)
O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60mmHg N: 108 x/m R: 26 x/m S: 38,0PF lain : status quoA : Demam tifoid + susp. TB
paru + anemia def Fe (9) + gizi kurang + hipoNa (134) +
hipoK (2,58) + hipoCa (7,44)
P : IVFD NaCl o,45% in D5% 8 gtt/m (bsk aff)Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV (H.10-11)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV (H.5-6)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
Pro : DL,Na,K,Cl,Ca,Ur,Cr,SGOT,SGPT
13 Juli 2015 (H.15)
S : Demam (+), intake (-), batuk (+)
O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 100 x/m R: 28 x/m S: 37,6PF lain : status quoA : Demam tifoid + susp. TB
paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV(H.13)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV(H.8)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
Pro : DL,NA,K,Cl,Ca,Prot.Tot, Ur, Cr, Alb → MENOLAK
12 Juli 2015 (H.14)
S : Demam (+) tadi malam, pagi ini (-), intake (+), batuk (+)
O : KU : tampak sakit Kes : CM
T: 90/60 mmHg N: 92 x/m R: 24 x/m S: 37,0PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def. Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV (H.12)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV (H.7)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
14 Juli 2015 (H.16)
S : Demam (+) kemarin siang, intake
(+) ↓, batuk (+)O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 120 x/mR: 22 x/m S: 36,5PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV (H.14)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV (H.9)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
16 Juli 2015 (H.18)
S : Demam(-), intake membaik, batuk (+)
O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 118 x/m R: 22 x/m S: 37,1PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.2)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
15 Juli 2015 (H.17)
S : Demam (-), intake (+), batuk (+)
O : KU : tampak sakit Kes : CM
T: 100/60 mmHg N: 120 x/mR: 24 x/m S: 36,8PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.1)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
Pro : DL,DC,Na,K,Cl,Ca,Kol.Tot, Ur, Cr, Alb, HDL,LDL,GDS → MENOLAK
17-18 Juli 2015 (H.19-20)
S : Demam (-), intake (+),batuk (+)
O : KU : Tampak sakit Kes : CMT: 90/60mmHg N: 124 x/m R: 24 x/m S: 36,7PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) +
hipoCa (7,86)P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.3-4)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
21 Juli 2015 (H.23)
S : Demam(+), intake(+), batuk (+)
O : KU : Tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 118 x/m R: 22 x/m S: 37,6PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (9) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.7)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tabletParacetamol syrup 3x 1½ cth
Pro :Bilas lambung III
19-20 Juli 2015 (H.21-22)
S : Demam (-), intake (+), batuk (-)
O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 100/60 mmHg N: 120 x/mR: 24 x/m S: 36,2PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.56)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet
Pro :Bilas lambung (Lacak TB) I dan II
22 Juli 2015 (H.24)
S : Demam (-), intake (-), batuk (+)
O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 100 x/m R: 24 x/m S: 37,2PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.8)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tabletParacetamol syrup 3x 1½ cth
23 Juli 2015 (H.23)
S : Demam (-), intake (+), batuk (-)
O : KU : Tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 118 x/m R: 24 x/m S: 36,9PF lain : status quoA : Demam tifoid +
susp. TB paru + Anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)
P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.9)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tabletParacetamol syrup 3x 1½ cth
Pro :Keluarga meminta pulang paksa
Lab 11 Juli 2015
Leukosit : 11.620 mm³ Eritrosit : 4.03 10^6mm³Hb : 8,6 g/dL Ht : 28,3% Trombo : 561.000 mm³Natrium : 136 mEq/LKalium : 3.02 mEq/LChlorida : 98.2 mEq/LKalsium : 7.86 mg/dLSGOT : 26 U/LSGPT : 20 U/LUreum : 9 mg/dLCreatinin : 0.3 mg/dL
Hasil Bilas Lambung :
Bilas lambung I : negatifBilas lambung II : negatifBilas lambung III : negatif
30 Juni 2015 :
Serum Iron : 10 mikgr/dLTIBC : 52 mikgr/dLFeritin : 312,50ng/mL
06 Juli 2015 :
Hapusan darah tepi :Susp. Anemia def. Besi disertai infeksi bakterialis akut
Pembahasan
TUBERKULOSIS
BTA
M. Tuberkulosis
Droplet nuclei
TUBERKULOSIS
Manifestasi Klinik
Demam ≥ 2 minggu
Batuk > 3 minggu
BB ↓
Anoreksia, gagal tumbuh (failure to thrive), diare persisten
Pembesaran kelenjar getah bening
PARAMETER 0 1 2 3Kontak TB Tidak jelas - Laporan
keluarga/BTA (-) atau tidak jelas
BTA (+)
Uji tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10mm atau ≥ 5mm pada imunokompro -mais)
BB/Status gizi - BB/TB <90% atau BB/U <80%
Gizi buruk atau BB/TB <70% atau
BB/U <60%
-
Demam yg tidak diketahui penyebabnya
- ≥ 2 minggu - -
Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran KGB - ≥ 1 cm, jumlah >1, tidak nyeri - -
Pembengkakan tulang/sendi/panggul,lutut
- Ada - -
Rontgen Normal/ kelainan tidak jelas
Sugestif TB - -
Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Pada Anak
Pemeriksaan penunjang
Tes Tuberkulin
Mikrobiologi : Sputum atau bilas lambung
Rontgen thorax
Nama Obat Dosis Harian(mg/kgBB/hari)
Dosis maksimal(mg/hari)
Isoniazid 5 – 15 300Rifampisin 10 – 20 600Pirazinamid 15 – 30 2000Etambutol 15 – 20 1250Streptomisin 15 – 40 1000
OAT yang biasa dipakai dan dosisnya :
DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
Gejala klinis
Kehilangan cairan < 5 % BB
Tidak ditemukan tanda utama : gelisah, cengeng, letargia, rasa haus
Keadaan umum baik, sadar
Ubun-ubun besar cekung (-)
Mukosa mulut basah
Mata cowong (-)
Turgor kulit kembali cepat
Akral hangat
TATALAKSANA
< 1 tahun : 50-100 mL
1-5 tahun :100-200 mL
> 5 tahun :Semaunya
5 Pilar Diare : 1)Rehidrasi cairan, 2)Zinc, 3)Nutrisi 4)Antibiotik selektif, 5)Edukasi
Kriteria Dx Anemia Defisiensi Besi (ADB) menurut WHO :
• Hb < N sesuai usia → 6.5 gr/dL• Hb eritrosit rata-rata 31% (N : 32-35%)• Fe serum < 50 mikrogr/dL (N : 80-180 mikrogr/dL)• Saturasi transferin <15% (N: 20-50%)
Kelompok Umur HemoglobinAnak 6 bulan s/d 6 tahun 11
6 tahun s/d 14 tahun 12
Dewasa Laki-laki 13
Wanita 12
Wanita hamil 11
Batas normal kadar Hemoglobin sesuai jenis kelamin dan umur :
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Fekal – oral (96%)
Salmonella typhi
3-19 tahun (91%)
DEMAM TIFOID
Gejala Klinis
• Demam• Malaise• Letargi• Anoreksia• Nyeri perut• Nyeri kepala• Muntah, diare• Perut kembung• Penurunan
kesadaran• Kejang, ikterus
PF :
• Lidah tifoid • Hepatomegali
PP :
• Darah tepi perifer
• Serologi• Biakan
salmonela
DEMAM TIFOID
Gizi Kurang
Kekurangan 1 atau lebih zat gizi. Penyakit yang diakibatkan kekurangan energi dan protein.
Pengetahuan gizi
Konsumsi makanan
Kebiasaan makanFAKTOR (STATUS GIZI)
STATUS GIZI BB/TB (%)
Obesitas >120
Overweight >110
Normal >90
Gizi Kurang 70-90
Gizi Buruk < 70
Penentuan Status Gizi Menurut CDC 2000
TERIMA KASIH