BAB IPENDAHULUAN

Stroke menurut World Health Organisation (WHO) didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.1Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa stroke hemoragik merupakan 8-13% dari semua stroke di USA, 20-30% stroke di Jepang dan Cina. Sedangkan di Asia Tenggara menunjukkan stroke perdarahan 26% terdiri dari lobus 10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, dan perdarahan subaraknoid 4%.2 Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur. Kemungkinan meninggal akibat stroke adalah 30% sampai 35%, dan kemungkinan kecacatan mayorpada yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam 5 tahun; 5% sampai 14% dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama.3 Di Sulawesi Utara jumlah penderita stroke pada periode tahun 1999 2001 adalah 2780 dari 138.112 total penderita rawat inap.4Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversible terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik(penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.5Serangan stroke yang tiba-tiba ini, bisa disebabkan penyumbatan ataupun pecahnya pembuluh darah pada otak. Gangguan inilah yang menyebabkan fungsi koordinasi dari otak ke tubuh menjadi hilang dan menimbulkan gangguan. Namun manifestasi stroke dapat bervariasi pada masing-masing orang, tergantung daerah otak mana yang terganggu. Jika terjadi pada otak bagian depan, maka dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan berpikir, kebijakan, penalaran dan bahasa. Jika terjadi pada area temporal, dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan berbicara. Gangguan pada otak bagian tengah dapat menyebabkan manifestasi gangguan sensorik dan gerak. Gangguan pada otak bagian belakang dapat mempengaruhi kemampuan penglihatan dan pendengaran. Dan, jika terkena pada bagian otak kecil, menyebabkan gangguan keseimbangan.6Menurut WHO, Rehabilitasi Medik adalah ilmu pengetahuan kedokteran yang mempelajari masalah atau semua tindakan yang ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan dampak keadaan sakit / nyeri / cacat dan / atau halangan serta meningkatkan kemampuan pasien mencapai interaksi sosial. Tujuan Rehabilitasi Medik yaitu mengurangi atau menghilangkan keadaan sakit / nyeri / cacat semaksimal mungkin dan melatih pasien dengan gejala - gejala yang ada maupun yang tersisa agar dapat pulih / mendekati seperti keadaan semula, sehingga pasien tersebut dapat bekerja kembali sesuai dengan kemampuan yang ada. Rehabilitasi medik harus dan selalu bekerja dalam 1 tim, diantaranya: dokter rehabilitasi medik, fisioterapis, terapis okupasi, terapis wicara, ortotis prostetis, psikolog, pekerja sosial medis.7Secara garis besar tahapan Rehabilitasi Stroke adalah : Bedside Exercise, Sitting Exercise, Standing Exercise dan Ambulation Exercise. Apabila penderita sudah mampu duduk lama, maka latihan Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) dapat dimulai, biasanya diberikan oleh terapis Okupasi. Terdapat 2 pola besar dalam rehabilitasi stroke, yaitu :8 Pola traditional, pola rehabilitasi kompensasi atau pola pendekatan unilateral. Pola ini, sisi yang sehat dilatih untuk kompensasi sisi yang sakit. Pola pendekatan neurodevelopmental atau pola pendekatan bilateral, dimana segala upaya ditujukan untuk melatih kembali sisi yang sakit. Pola ini telah menggeser pola tradisional di dalam program rehabilitasi stroke modern.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISIStroke termasuk penyakit cerebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark cerebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.9Menurut kriteria WHO (1995), stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.10,11,12

1. EPIDEMIOLOGISetiap tahun stroke membunuh lebih dari 160.000 orang. Menurut laporan WHO, di dunia stroke merupakan pembunuh nomor 3 setelah penyakit jantung dan kanker. Kasus stroke di Indonesia, menurut data yang dirilis Yayasan Stroke Indonesia menunjukkan kecenderungan terus meningkat dari tahun ke tahun. Setelah tahun 2000 kasus stroke ternyata terus melonjak. Stroke menyerang 35,8 % penderita usia lanjut dan 12,9 % pada usia yang lebih muda. Jumlah total penderita stroke di Indonesia diperkirakan 500.000 setiap tahun. Dari jumlah itu, sekitar 2,5% atau 250.000 orang meninggal dunia, dan sisanya cacat ringan maupun berat.12

1. KLASIFIKASIBanyak klasifikasi yang telah dibuat untuk memudahkan penggolongan penyakit pembuluh darah otak. Menurut modifikasi Marshall, stroke dapat diklasifikasikan menjadi:6Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :Stroke Iskemik :Transient Ischemic Attack (TIA)Trombosis serebriEmboli serebri

Stroke Hemoragik :Perdarahan intra serebralPerdarahan subarchnoid

Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu :Transient Ischemic Attack (TIA)Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)Stroke in evolution atau progressing strokeCompleted stroke

Berdasarkan sistem pembuluh darah :Sistem karotis.Sistem vertebro-basilar

Berdasarkan sindroma klinis yang berhubungan dengan lokasi lesi otak, Bamford dkk mengemukakan klasifikasi stroke menjadi 4 subtipe:Total Anterior Circulation Infarct (TACI)Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)Posterior Circulation Infarct (POCI)Lacunar infarct (LACI)

1. FAKTOR RESIKOYang dimaksud dengan faktor risiko adalah faktor-faktor atau keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke. Faktor tersebut dapat diklasifikasikan sebagai berikut :6 Faktor Biologik yang tidak dapat dimodifikasiUmurJenis KelaminRasHerediter Faktor Fisiologik yang dapat dimodifikasiHipertensiDiabetesLipidPenyakit JantungStenosis karotisTIAHomosisteinemiaAteroma Aorta Faktor gaya hidup dan pola perilakuMerokokObesitasAktivitas FisikDietAlkoholKontrasepsi oralDrug Abuse

1. MANIFESTASI KLINISSerangan stroke yang tiba-tiba ini, bisa disebabkan penyumbatan ataupun pecahnya pembuluh darah pada otak. Gangguan inilah yang menyebabkan fungsi koordinasi dari otak ke tubuh menjadi hilang dan menimbulkan gangguan. Namun manifestasi stroke dapat bervariasi pada masing-masing orang, tergantung daerah otak mana yang terganggu.6Stroke bisa menyebabkan lumpuh sebagian tubuhnya, kehilangan keseimbangan, kehilangan penglihatan, kehilangan pendengaran, tidak mampu memahami kata-kata hingga kesulitan bicara. Ini tergantung sisi otak yang mengalami gangguan pembuluh darah, apakah sisi otak depan, temporal, samping tengah, belakang, atau otak kecil.6Jika terjadi pada otak bagian depan, maka dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan berpikir, kebijakan, penalaran dan bahasa. Jika terjadi pada area temporal, dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan berbicara. Gangguan pada otak bagian tengah dapat menyebabkan manifestasi gangguan sensorik dan gerak. Gangguan pada otak bagian belakang dapat mempengaruhi kemampuan penglihatan dan pendengaran. Dan, jika terkena pada bagian otak kecil, menyebabkan gangguan keseimbangan.6Sering dijumpai penderita tidak dapat menghentikan tangisnya karena lumpuhnya kontrol otak pada sistem emosinya. Hal itu membuat penderita stroke berlaku seperti penderita penyakit kejiwaan, padahal bukan. Hal-hal seperti ini yang perlu dimengerti oleh keluarga penderita.6

1. DIAGNOSISDiagnosis stroke mancakup diagnosis klinis (sesuai perjalan penyakit atau kawasan pembuluh darah), topis (kortikal, subkortikal, atau batang otak) dan etiologis (infark atau perdarahan). 13Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Untuk mendapatkan diagnosis stroke se awal mungkin perlu adanya anamnesis yang terarah. 13Pada pemeriksaan fisik/neurologis penting mengetahui keadaan kardiovaskuler, fungsi vital, perkembangan kesadaran sejak kejadian dan kelainan neurologis yang terjadi. 13Pemeriksaan penunjang juga diperlukan untuk menentukan stroke atau bukan serta membedakan stroke karena perdarahan intraserebral/subarachnoid, trombosis, emboli, dan untuk mengungkapkan adanya faktor resiko. 13

F. REHABILITASI MEDIKTujuan rehabilitasi medik adalah tercapainya sasaran fungsional yang realistik dan untuk menyusun suatu program rehabilitasi yang sesuai dengan sasaran tersebut. 14Menurut definisi WHO, jelaslah bahwa yang ditanggulangi rehabilitasi medik adalah problem fisik dan psikis. Untuk mengatasi problem fisik yang berperan adalah program fisioterapi dan terapi okupasi. Keduanya sebetulnya mempunyai kesamaan dalam sasaran, dengan sedikit perbedaan bahwa terapi okupasi bahwa terapi okupasi juga melatih aktivitas kehidupan sehari-hari dan melakukan prevokasional untuk mengarahkan pasien pada latihan kerja bila terpaksa alih pekerjaan. 14

1. PROBLEM REHABILITASI MEDIKMasalah masalah dalam Rehabilitasi Medik adalah sebagai berikut: 14Problem Rehabilitasi Kesukaran/tidak dapat ambulasi Kesukaran/tidak dapat berkomunikasi Kesukaran/tidak dapat merawat diri sendiri Kesukaran/tidak dapat melakukan gerak

Problem Psikis Rasa Malu Rasa rendah diri Tidak dapat menerima kenyataan Tidak mau menyesuaikan diri dengan kecacatannya Beberapa mengalami penurunan intelegensia

1. PENANGANAN REHABILITASI MEDIKMenurut definisi WHO, jelaslah bahwa yang ditanggulangi rehabilitasi medik ialah problem Fisik dan Psikis. Untuk mengatasi problem fisik, yang berperan utama ialah Fisioterapi dan Terapi Okupasi. Keduanya sebetulnya memiliki kesamaan dalam sasaran dan sedikit perbedaan, bahwa Terap Okupasi juga melatih aktivitas kehidupan sehari hari dan melakukan prevocational untuk mengarahkan pasien pada latihan kerja bila terpaksa alih pekerjaan. Sasaran umum kedua terapis adalah : melatih otot, mengurangi kekakuan sendi, memperbaiki koordinasi dengan tujuan agar pasien dapat melakukan aktivitasnya kembali, baik untuk ambulasi, merawat diri sendiri maupun bekerja.8Secara garis besar tahapan Rehabilitasi Stroke Program adalah : Bedside Exercise, Sitting Exercise, Standing Exercise dan Ambulation Exercise. Apabila penderita sudah mampu duduk lama, maka latihan AKS dapat dimulai, biasanya diberikan oleh terapis Okupasi. 8Terdapat 2 pola besar dalam rehabilitasi stroke, yaitu : Pola traditional, pola rehabilitasi kompensasi atau pola pendekatan unilateral. Pola ini, sisi yang sehat dilatih untuk kompensasi sisi yang sakit. Pola pendekatan neurodevelopmental atau pola pendekatan bilateral, dimana segala upaya ditujukan untuk melatih kembali sisi yang sakit. Pola ini telah menggeser pola tradisional di dalam program rehabilitasi stroke modern.

J. PROGNOSISFaktor-faktor yang mempengaruhi prognosis: 81. Saat mulainya rehabilitasi medik, program dimulai kurang dari 24 jam maka pengembalian fungsi lebih cepat. Bila dimulai kurang dari 14 jam maka kemampuan memelihara diri akan kembali lebih dahulu.2. Saat dimulainya pemulihan klinis, prognosis akan lebih buruk bila ditemukan adanya: 1-4 minggu gerak aktif masih nol (negatif); 4-6 minggu fungsi tangan belum kembali dan adanya hipotonia dan arefleksia yang menetap.

BAB IIILAPORAN KASUS1. Identitas penderitaNama : Ny. NPJenis kelamin : PerempuanUmur : 51 tahunAlamat: Karombasan utara ling.3Agama: Kristen ProtestanPendidikan : Tamat SLTAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan : 25 desember 2013

2. AnamnesisJenis anamnesis: AloanamnesisKeluhan utama : kelemahan anggota gerak kiriRiwayat penyakit sekarang:Kelemahan anggota gerak kiri dialami secara tiba tiba sejak kurang lebih 1 hari yang lalu terjadi pada saat penderita sedang memasak. Saat ini kelemahan tidak bertambah berat, tidak ditemukan kram kram anggota gerak kiri. Pasien mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepala, tidak ditemukan adanya muntah, tidak ada penurunan kesadaran, pasien berbicara pelo, tidak ada pandangan dobel , banggun menelan tidak di temukan.Riwayat penyakit dahulu :Hipertensi kurang lebih 5 tahun tidak terkontrol. Kolesterol, asam urat, jantung, stroke disangkal penderita.

Riwayat penyakit keluarga:Kakak laki-laki penderita pernah mengalami keluhan serupa dan didiagnosis dengan stroke.

Riwayat kebiasaan: right handed, merokok (-), minum alkohol (-)

Riwayat sosial ekonomi:Penderita tinggal di rumah milik pribadi, dua lantai, permanen, dinding tembok, lantai ubin, dan wc jongkok. Penderita sekarang bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sekali-kali menjaga warung. Biaya pengobatan rumah sakit menggunakan program jamkesmas.

3. Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum : sedangKesadaran : compos mentisTanda vital : T = 210/120mmHgR = 20x/mntN = 78x/mnt, regular, isi cukupSb = 36,4oKulit : sawo matangKepala : bentuk bulat, simetrisMata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-pupil bulat isokor 3 mm/3mmRefleks cahaya+/+ normal, refleks cahaya tidaklangsung +/+Hidung : sekret (-) telinga : sekret (-) mulut : caries (-), lidah beslag (-), tonsil t1-t1, hiperemis (-)Mulut : asimetris

Leher : kaku kuduk (): trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : simetris kiri = kanan, retraksi (-)Jantung : s1-s2 normal, bising (-)Paru-paru: suara pernapasan vesikuler, rhonki -/-,wheezing-/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien takteraba

Ekstremitas: akral hangat, udema -/-

Status neurologisKesadaran : GCS E4M6V5Pemeriksaan fungsi luhur: disartriaNervus kranialis: paresis N. VIII dan XII sentral sinistra

Status motorik dan sensorikPemeriksaanEkstremitas superiorEkstremitas inferior

DekstraSinistraDekstraSinistra

GerakanNormal Menurun Normal Menurun

Kekuatan otot5/5/5/54/4/4/45/5/5/54/4/4/4

Tonus ototNormal Menurun Normal Menurun

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Refleks fisiologi

Refleks bisepNormal Menurun

Refleks trisepNormal Menurun

Refleks patellaNormal Menurun

Refleks achilesNormal Menurun

Refleks patologi

Hoffman/Trommer--

Babinski--

Chaddock--

Gordon--

Oppenheim--

Gonda--

Schaefer--

Sensibilitas

ProtopatikNormal NormalNormal Normal

ProprioseptifNormalNormalNormalNormal

Index BarthelAktifitasTingkat kemandirianN=Nilai

ABladderKotinensia, tanpa memakai alat bantu105

Kadang-kadang ngompol5

Inkontinensia urin0

BBowelKontinensia, memasan enema, suppositoria tanpa dibantu105

Dibantu5

Inkontinensa alvi0

CToiletTanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tanpa mencemari baju) boleh berpegang pada bar dinding benda, memaai bad pen, dapat meletakkan di kursi dan membersihkan diri, dibant hanya salah satu kegiatan diatas105

Dibantu5

DKebersihan diriTanpa dibantu cuci muka, menyisir, hias, gosok gigi termasuk persiapan alat-alat tersebut50

Dibantu0

EBerpakaianTanpa dibantu buka/pakai baju, resleting, ikat tali sepatu, termasuk pakaian khusus, boleh pakaian yang disesuaikan keadaan mis: kancing depan. dibantu sebagai sebagian minimal, setengah tidak membantu100

Dibantu5

FMakanTanpa dibantu memakai pakian normal lengkap105

Memakai alat-alat makan. dibantu sebagian hasil memotong, memoles mentega5

Dibantu0

GTransfer/berpindahDari kursi roda ke tempat duduk / sebaliknya terauk duduk dan berbaring tana dibantu150

Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah - langkah diatas10

Bantuan mayor secara fisik (1/2 org terlatih), tetapi dapat duduk/ dengan tanpa dibantu5

Tidak dapat duduk berpindah (sitting balace)0

HMobilisasiBerjalan 16 m (50 yard), boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker. mengayuh kursi roda 16 m, berkeliling, berjalan tanpa dibantu155

Menguasai alat bantunya, berjalan dengan bantuan minor fisik / verbal. memakai kuri roda dengan dibantu10

Imobile5

INaik turun tanggaTanpa dibantu100

Dibantu secara fisik / verbal5

Dibantu0

JmandiTanpa dibantu berendam50

Dibantu0

Total10025

Ny. Nontje pangaila25 desember 2013Tamat SLTA5145353213111

294. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium:PARAMETERHASILSATUANNILAI RUJUKAN

Hb 14,4g/dl12,0 - 17,0

Leukosit8900/mm33.500 - 10.000

Trombosit 353.000/mm3150.000 - 390.000

Hematokrit42%35,0 - 50,0

Ureum 25mg%20 40

Kreatinin 0,8mg%0,6 - 1,1

GDP94mg%70 125

Cholesterol total215mg/dl160 200

HDL: 44 mg/dl70mg/dl0 40

LDL: 185 mg/dl126mg/dl0 150

Trigliserida: 110 mg/dl95mg/dl30 190

Pemeriksaan EKG: sinus takikardi dengan occoriol VER (1x) LV

5. ResumeSeorang perempuan, 51 tahun, dengan hemiplegi dextra + paresis N.VII dan XII sentral dextra. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior dextra (0/0/0/0). Penurunan fungsi sensorik (protopatik) ekstremitas dextra. Barthel index : disabilitas berat, MMSE : normal

6. DiagnosisDiagnosis klinis : hemiparesis sinistra + paresis N.VII dan N. XII sentral sinistraDiagnosis Topis: SubkortikalDiagnosis etiologi : stroke hemoragik

7. Terapi dari bagian Neurologi Bed rest IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 12 gtt/mnt As. Traneksamat 3x1 (iv) Ranitidin 2x1amp (iv) Paracetamol 500 mg 4x1 tab KSR 2x1 Amlodipin 10mg tab (MABP >130) atau TDS >180

8. Problem rehabilitasi1) Kelemahan anggota gerak kiri (KO = ES : 0/0/0/0; EI : 0/0/0/0)2) paresis N.VIII, paresis N.XII sentral sinistra3) penurunan sensibilitas (protopatik) pada ekstremitas sinistra

9. Program rehabilitasi medik1. Fisioterapievaluasi :- kelemahan anggota gerak kiri ((KO = ES : 0/0/0/0; EI : 0/0/0/0)- gangguan protopatik sisi tubuh sebelah kiri

Program : - breathing exercise Proper bed positioning Alih baring tiap 2 jam Latihan peningkatan LGS pasif untuk ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

2. Terapi okupasievaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik. Tidak ada kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari (cth: Perawatan diri, penggunaan toilet, makan, berpakaian, duduk, mandi dan berjalan) Kelemahan anggota gerak kiri (KO = ES : 0/0/0/0; EI : 0/0/0/0)Program : Latihan peningkatan AKS dengan aktifitas3. Ortotik prostetikEvaluasi: kelemahan anggota gerak kanan (KO = ES : 0/0/0/0; EI : 0/0/0/0)Program: AFO pada ekstremitas inferior sinistraHand splint pada ekstremitas superior sinistra4. Terapi bicaraEvaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik Bicara pelo (+)Program : latihan artikulasi

5. PsikologiEvaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik. Motivasi untuk berobat dan latihan baik

Program : Memberikan dukungan mental pada penderita dan keluarga tentang penyakit penderita dan prognosis penyakitnya jika penderita latihan terus Memerikan dukungan psikologi untuk depresi pasien 6. Sosial medikevaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik. Biaya perawatan : jamkesmas Rumah tinggal permanen, lantai ubin, dinding tembok dan WC jongkokProgram : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat dan berlatih secara teratur Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah. WC jongkok sebaiknya diganti dengan WC duduk, atau dimodifikasi10. PrognosisDubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjonjo M, Sidharta P. Neuro klinis dasar. Edisi VI. Jakarta : Dian Rakyat,1995;2693022. Misbach J. Stroke aspek diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta: balai penerbit FKUI, 1999. Hal: 2-3; 55; 59-603. Price, Anderson S, et all. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed.4.Jakarta: EGC, 1995.Hal 1119-1122.4. Siwi RC. Epidemiologi Stroke. Dalam : Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Regional II. Perdossi. Manado, 2002.5. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC:Jakarta, 2007.6. PERDOSRI. Klasifikasi Stroke. Dalam Konsensus Nasional Rehabilitasi Stroke. Jakarta. PERDOSRI 2004.7. Webmaster RSMK Group. Rehabilitasi Medik. RS Mitra Keluarga Cikarang. Diunduh dari: http://www.mitrakeluarga.com/cikarang/?p=75tanggal 15 November 20128. Siwi RC. Epidemiologi stroke. Dalam Stroke Up date. Manado : SMF FK UNSRAT 2001.9. Karema W. klasifikasi dan diagnosis stroke. Dalam : Stroke Up date. Manado : SMF FK UNSRAT 2001.10. Lumbantobing, SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : FKUI. 200811. Martono H, Kusmawardani RA. Stroke Dan Penatalaksanaannya Oleh Internis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV 2006 Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI.12. Tim Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Undip. Penatalaksanaan stroke. Dalam : Materi Lokakarya Stroke. Semarang : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Undip. 1996.13. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : Dian Rakyat. 200814. Sinaki M, Dorsher PT. Rehabilitation After Stroke. In : Basic Clinical Rehabilitation Medicine. Philadelpia. Mosby, 1993; p.87-88.