laporan individu askep maternitas.docx
TRANSCRIPT
ANALISA DATA 1
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds :
- Klien mengatakan
sudah melakukan
periksa ANC
sebanyak 3x ANC
di puskesmas
( tidak adekuat )
Do :
- Tekanan Darah :
170/100 mmHg
- RR : 22x/menit
- Proteinuria : +2
- Edema
ekstremitas atas
dan bawah serta
wajah
Kurang edukasi pajanan
informasi
Pemeriksaan Atenatal
yang tidak teratur/kurang
Hipertensi Kehamilan
Perfusi ke plasenta
terganggu
Nutrisi dan O2 ke janin
berkurang
Resiko Gangguan
Hubungan Ibu dan Janin
Resiko Gangguan
Hubungan Ibu dan
Janin
Domain 8 :
Sexualitas
Kelas 3 :
Reproduksi
ANALISA DATA 2
No Data EtiologiMasalah
Keperawatan2 DS :
- Klien mengeluh
pusing sejak kemarin
DO :
- Pemeriksaan fisik:
- Wajah edema
- Ektremitas atas
edema
faktor resiko
preeklamsia
spasme pembuluh darah
iskemi
pelepasan renin
Kelebihan volume
cairan
Domain 2 :
Nutrisi
Kelas 5 :
Hidrasi
- Ekstremitas edema
- Frekuensi BAK sering
50cc/jam
- Proteinuria (+)
proses renin-angio tension
menghasilkan aldoteron
retensi Na dan air dalam⁺
tubulus renalis
kelebihan volume cairan
ANALISA DATA 3
No Data EtiologiMasalah
Keperawatan
3 DS :
- Pasien cemas
dengan kondisi
kehamilannya dan
bingung menitipkan
anak pertamanya
karena harus periksa
ke rumah sakit
- Semenjak tahu
tensinya tinggi pasien
jadi cemas
DO:
- RR= 22x/menit
- TD=170/100 mmHg
- Wajah ibu terlihat
Preeklampsia (170/100
mmHg)
Pasien cemas dengan kondisi
kehamilannya dan bingung
mau menitipkan anak
pertamanya
- Wajah menjadi tegang
- RR=22 x/menit
ansietas
Ansietas
Domain 9 :
Koping/Toleransi
Stress
Kelas 2 :
Respon Koping
tegang dan cemas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1
No Diagnosa 1
Nama
Diagnosa
Resiko gangguan hubungan ibu-janin b.d. gangguan transpor
oksigen (hipertensi)
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, tidak
terjadi gangguan hubungan ibu-janin dan tekanan darah ibu
menurun
Indikator NOC 1 : Maternal status : Anterpartum
Ket :
1. Extentive
2. Substantial
3. Moderate
4. Limited
5. None
NOC 2 : Fetal status : Anterpartum
No Indikator 1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
Tekanan darah
Refleks neurologis
Edema
Proteinuria
√
√
√
√
Ket :
1. Extentive 4. Limited
2. Substantial 5. None
3. Moderate
NOC 3 : Prenatal health behaviour
Ket :
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Somtimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistently demonstrated
Intervensi NIC 1 : High risk pregnancy care
1. Berikan obat MgSO4 untuk mencegah kejang sesuai dosis
yang diresepkan
2. Monitor level perubahan TD
3. Sediakan antisipasi pilihan dalam proses melahirkan bayi
(dengan SC/pervaginam/induksi)
4. Instruksikan klien untuk menggunakan obat sesuai dengan
yang diresepkan untuk menurunkan TD (rifedipin = aman
No Indikator 1 2 3 4 5
1.
2..
DJJ (120-160 x/menit)
Fetal position
√
√
No Indikator 1 2 3 4 5
1.
2..
Keeps appointments for prenatal
care
Participates in regular exercise
√
√
untuk ibu hamil)
5. Kaji perubahan reflek (hipo/hiperrefleksia)
NIC 2 : Vital sign monitoring
1. Monitor TD, RR, nadi, suhu
2. Catat fluktuasi TD
NIC 3 : Positioning
1. Tirah baring dengan posisi miring kekiri (untuk menurunkan
tekanan rahim pada vena cava inferior)
2. Posisi kaki lebih tinggi dari kepala
NIC 4 : Electronic fetal monitoring
1. Lakukan leopold/ANC untuk menentukan posisi janin
2. Gunakan USG tranduser di area uterus untuk lihat DJJ dan
kondisi janin
3. Dokumentasi perubahan pola DJJ dan laporkan ke dokter
tentang perkembangan kondisi janin
NIC 5 : Prenatal care
1. Intruksikan pasien pentingnya kunjungan prenatal
2. Monitor perubahan BB selama kehamilan
3. Monitor TD, glukosa pada urin dan kadar protein
4. Monitor kadar Hb
5. Monitor edema ekstremitas dan wajah
6. Monitor refleks tendon yang dalam
7. Instruksikan pasien dan keluarga jika terdapat tanda-tanda
bahaya (kejang, penurunan kesadaran)
8. Instruksikan pasien untuk memonitor aktifitas fetus
9. Instruksikan pasien melakukan teknik relaksasi untuk
menangani ketidaknyamanan kehamilan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 2
No Diagnosa 2
Nama
Diagnosa
Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi d.d
perubahan tekanan darah, edema dan perubahan berat jenis urine
Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam kelebihan volume
cairan pada pasien dapat teratasi
Indikator Fluid balance & Fluid overload severity
No Indikator 1 2 3 4 5
Fluid Balance
1
2
3
Tekanan darah
Keseimbangan intake dan
output 24 jam
Berat jenis urine
√
√
√
Fluid Overload Severity
4
5
6
Edema tangan
Edema kaki
Penurunan output urine √
√
√
Keterangan:
1: Severely compromised
2: Substantially compromised
3: Moderately compromised
4: Mildly compromised
5: Not compromised
Intervensi Fluid Management
1. Catat intake dan output
2. Monitor hasil lab untuk retensi cairan
3. Monitor TTV pasien
4. Monitor retensi / kelebihan cairan (lihat perubahan edema
yang terjadi)
5. Kaji lokasi dan luas edema
6. Berikan diuretik furosemid untuk menurunkan edema
sehingga menurunkan kerja jantung penurunan tekanan
darah
7. Pasang kateter urine untuk meningkatkan kenyamanan
pasien karena sering BAK sedikit tapi sering atau terkait efek
samping pengobatan (diuretik)
8. Monitor output urine yang dikeluarkan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 3
No Diagnosa 3
Nama
Diagnosa
Ansietas berhubungan dengan perubahan dan ancaman status
kesehatan ditandai dengan wajah tegang, lemah, peningkatan
tekanan darah, peningkatan frekuensi pernapasan, dan khawatir
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, ansietas ibu
teratasi
Indikator Anxiety self control & Anxiety level
Ket :
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
No Indikator 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Wajah tegang
Gelisah / Khawatir
Mengungkapkan kecemasan
secara verbal
Peningkatan TD
Peningkatan RR
Lemah
V
V
V
V
V
V
4. Ringan
5. Normal
Intervensi NIC : Anxiety Reduction
1. Kaji persepsi klien terkait kondisi yang dialami
2. Berikan informasi factual terkait diagnose, treatmen, dan
prognosis
3. Sarankan keluarga untuk mendampingi klien
4. Kaji tanda ansietas secara verbal dan non verbal
5. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
6. Tentukan kemampuan pengambilan keputusan klien
7. Diskusikan strategi koping yang biasa yang digunakan klien