laporan kasus gbs

Laporan Kasus

AIDP

Disusun Oleh :

Angga Ario Mutari

H1A009003

Konsulen : dr. Hasymi Hanafiah, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI

RSUD M. YUNUS

FKIK UNIVERSITAS BENGKULU

2014

A. Ilustrasi kasus

Nama : Tn. A

Umur : 66 thn

Alamat : Dusun I Pukur, Kec. Air Napal Kab. Bengkulu

Utara

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Suku : Rejang

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Tanggal masuk RSMY : 20/04/2014

Tanggal pemeriksaan : 20/04/2014

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Kelemahan keempat anggota gerak ± sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan yg lalu, awalnya pasien merasa kaki kirinya terasa baal kemudian

tidak bisa digerakkan. Setelah itu, disusul dengan kaki sebelah kanannya.

Tidak beberapa lama kemudian, kedua tangannya tidak bisa digerakkan.

Os merasa mual dan kurang nafsu makan.

Sejak 3 tahun yang lalu os sering batuk-batuk dengan dahak berwarna

putih. Os tidak pernah berobat sebelumnya. Demam (-) dan pilek (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat trauma (-)

Riwayat Pemakaian Obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan os.

C. Pemeriksaan

1. Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 60x/menit reguler

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 37,20C

2. Status internus

a. Kulit : warna sawo matang, turgor dalam batas normal

b. Kepala

Rambut : berwarna hitam, tersebar merata

Wajah : simetris

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil

isokor

Telinga : dbn

Hidung : dbn

Mulut : dbn

c. Leher : dbn

d. Thorax

1. Pulmo

I : dada simetis kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

P: fremitus taktil sama kanan dan kiri/ melemah /

P: hipersonor

A: rhonki di semua lapang paru kanan dan kiri

2. Cor : dbn

e. Abdomen : dbn

f. Extremitas : dbn

3. Status Psikiatri

Sikap dan tingkah laku : normoaktif

Persepsi dan proses pikir : tidak terganggu

4. Status Neurologis

a. GCS : E4M1V5

Pupil : isokor

Refleks Cahaya Langsung : +/+

Refleks Cahaya Tidak Langsung : +/+

Tanda rangsang meningeal : -

Peningkatan TIK : -

b. Nervus Cranialis

Nervus II Kanan kiri

Visus Tidak dinilai

Lapang pandang Sama dengan pemeriksa

Melihat warna Baik

Nervus III (otonom) Kanan Kiri

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

RCL + +

RCTL + +

Nistagmus - -

Strabismus - -

Nervus III, IV, VI

(gerakan okuler)

Kanan Kiri

Lateral Normal Normal

Atas Normal Normal

Bawah Normal Normal

Medial Normal Normal

Diplopia - -

Fungsi motorik

Nervus V Normal Normal

Nervus VII N N

Nervus IX N N

Nervus XI Normal N

Nervus XII Normal N

Kelompok sensoris

Nervus I (fungsi penciuman) Tidak dilakukan

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) Normal

Nervus VII (fungsi pengecapan) Tidak dilakukan

Nervus VIII (fungsi pendengaran) Normal

c. Anggota gerak atas

1. Motorik

Kekuatan : 1 1 1 1 / 1 1 1 1

Tonus : hipotoni dextra sinitra

Trofi : eutrofi

2. Refleks

Biseps : -/-

Triseps : -/-

Hoffman tromner : -/-

d. Anggota gerak bawah

1. Motorik

Kekuatan : 0 0 0 0 / 0 0 0 0

Tonus : hipotoni dextra sinitra

Trofi : eutrofi

2. Refleks

Patella : -/-

Achilles : -/-

Babinski : -/-

Chaddok : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

3. Klonus

Paha : -

Kaki : -

4. Tanda Laseque : -

Tanda Kernig : -

Tanda Patrick : tidak dinilai

Tanda kontra patrick : tidak dinilai

5. Sensibilitas

Rasa suhu : tidak diperiksa

Rasa nyeri : normal

Rasa raba : normal

e. Fungsi koordinasi : tidak diperiksa

f. Sistem otonom

Miksi : dapat menahan BAK (N)

Defekasi : dapat menahan BAB (N)

5. Diagnosa

Diagnosa klinis :

Tetraparesis + hipertensi stage I

Diagnosis topis :

Radiks N. Spinalis

Diagnosis etiologi :

Autoimun (susp. Guillain Barre Syndroma)

Diagnosa banding:

Hipokalemia

Myastenia Gravis

6. Rencana

Foto thorax PA, cervical AP/L

Pemeriksaan lumbal fungsi

Pemeriksaan Laboratorium: GDS, ureum, creatinin, Hb, hematokrit,

leukosit, trombosit, protein total, globulin, natrium, kalium clorida

7. Penatalaksanaan

- O2 3-4 L/menit

- IVFD D5% 20 gtt/’

- Inj. Cefotaxime 1x1 gr

- Inj. Ranitidin 1x25 mg

- Ambroxol tab 3x1

- Curcuma tab 3x1

- Kateter

Saran :

Fisioterapi

8. Pemeriksaan Laboratorium

19 April 2014

GDS : 175 mg/dl (meningkat)

Natrium : 132 mmol/dl

Kalium : Normal

Ureum : 42 mg/dl

Protein total : 8,6 gr/dl (meningkat)

Globulin : 5,1 gr/dl

Leukosit : 13.500 mm3

Trombosit : 484.000 sel/mm3

9. Hasil Rongent Servikal dan Thoraks

FOLLOW UP

Tanggal 20 April 2014

S: Semua anggota gerak tidak bisa digerakkan sedikitpun

Sesak (+)

Batuk berdahak (+)

O: TD : 130/80 mmHg

N : 75x/menit

P : 22x/menit

S: 36,50C

Kesadaran : CM

Fungsi luhur : dbn

Saraf kranial : parese (-)

Motorik

1111 1111

0000 0000

Sensorik : dbn

Refleks fisiologi : Biseps -/-

Trisep -/-

Patella -/-

Refleks patologi : Babinksi : -/-

A: Tetraparesis e.c AIDP

P: D 5% 20 gtt/menit

Lapital 2 x 1

Inj. Cefotaksime 2 x 1 gr

Ambroksol tab 3 x 1

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 50 mg



Sesak (+)

Batuk berdahak (+)

O: TD : 130/80 mmHg

N : 78x/menit

P : 22x/menit

S: 370C

Kesadaran : CM

Motorik

1111 1111

0000 0000

Sensorik : dbn


Trisep -/-

Patella -/-

Refleks patologi : Babinksi -/-

A: Tetraparesis ec. AIDP


Lapital 2 x 1


Ambroksol tab 3 x 1

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 50 mg



Sesak (+)

Batuk berdahak (+)

O: TD : 130/80 mmHg

N : 76x/menit

P : 22x/menit

S: 370C

Kesadaran : CM

Motorik

1111 1111

0000 0000

Sensorik : dbn


Trisep -/-

Patella -/-




Lapital 2 x 1


Ambroksol tab 3 x 1

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 50 mg



Sesak (+)

Batuk berdahak (+)

O: TD : 130/80 mmHg

N : 76x/menit

P : 22x/menit

S: 370C

Kesadaran : CM

Motorik

1111 1111

0000 0000

Sensorik : dbn


Trisep -/-

Patella -/-




Lapital 2 x 1


Ambroksol tab 3 x 1

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 50 mg



Sesak (+)

Batuk berdahak (+)

O: TD : 100/80 mmHg

N : 60x/menit

P : 22x/menit

S: 370C

Kesadaran : CM

Motorik

1111 1111

0000 0000

Sensorik : dbn


Trisep -/-

Patella -/-




Lapital 2 x 1


Ambroksol tab 3 x 1

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 50 mg

Citicolin 250 mg 3 x 1

Dexametasone 3 x 1

Meloxsicame 3 x 7,5

PEMBAHASAN

Kriteria diagnosis:

Klinis:

Kelemahan ascendens dan simetris

Anggota gerak bawah terjadi lebih dahulu dari anggota gerak atas.

Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot distal kelemahan otot

trunkal, bulbar dan otot pernapasan juga terjadi.

Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan sampai tetraplegi dan

gangguan nafas.

Puncak difisit dicapai 4 minggu

Recovery biasanya dimlai 2-4 minggu

Gangguan sensorik biasanya ringan

Gangguan sensorik bisa parasthesi, baal atau sensasi sejenis

Gangguan n. Cranialis bisa terjadi: facial drop, diplopia, disartria, disfagia

Banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai

Gangguan otonom dari takikardi, bradikardi, flushing paroxysmal, hipertens

ortostatik dan anhidrosis

Retensio urin dan ileus paralitik

Gangguan pernafasan: dyspnoe, nafas pendek, sulit menelan, bicara serak,

gagal nafas.

Gambaran klinis yang perlu diragukan untuk mendiagnosis sebagai GBS antara

lain :

1. Kelemahan asimetris yang nyata dan persisten

2. Disfungsi kandung kencing persisten

3. Disfungsi kandung kencing saat onset terjadi

4. Adanya mononuklear pada CSF ( > 50/µL)

5. Hanya terdapat gejala sensoris

6. Adanya riwayat difteria, intoksikasi logam berat

7. Bukti penyakit lain seperti: poliomielitis, botulisme, dan neuropati toksik

Pemeriksaan fisik:

Kelemahan n. Cranialis VII, VI, III, V, IX, X

Kelemahan ekstremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial

Reflex: absen atau hiporefleksi

Reflex patologi: -

Penunjang:

Laboratorium

1. LCS :

a. Disosiasi sitoalbumin

b. Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS > 0,55 g/l, tanpa

peningkatan dari sel < 10 limfosit/mm3

c. Peningkatan titer dari agent seperti CMV/micoplasma membantu

penegakan etiologi.

2. EMG

Diagnosis banding

a. Hipokalemi

1. Terjadi kelemahan ekstremitas pada hipokalemia berat

2. Terdapat mual dan muntah

3. Faktor pencetus biasanya diare

4. Irama jantung menjadi tidak normal

b. Miastenia gravis

1. merupakan kelainan autoimun yang menyerang sistem neuromuskular

junction berkaitan dengan reseptor asetilkolin

2. terjadi kelemahan ektremitas

3. kelemahan otot ringan pagi hari dan memberat pada siang hari seiring

aktivitas

4. kelemahan hilang dengan istirahat

5. melibatkan kelainan pada ocular, kesulitan menelan dan mengunyah

sampai kelainan pada otot pernapasan.

Penatalaksanaan

1. Tidak ada drug of choice

2. Waspadai memburuknya perjalanan dan gangguan pernafasan

3. Bila ada gangguan pernafasan rawat ICU

4. Roboransia saraf parenteral

5. Perlu NGT bila kesulitan mengunyah/menelan

6. Kortikosteroid masih kontroversial, bila terjadi paralisis otot berat maka

perlu kortikosteroid dosis tinggi

7. Plasmafaresis beberapa pasien memberi manfaat yang besar terutama

kasus akut

8. Imunoglobulin intravena (expert consensus) : IVIG direkomendasikan

untuk terapi GBS 0,4 g/kgBB/tiap hari untuk 5 hari berturut-turut ternyata

sama efektifnya dengan penggantian plasma.

laporan kasus gbs

Documents