PRESENTASI KASUS

Guillain barre syndrome

DIPRESENTASIKAN OLEH :Bahrun 1102009053 

PEMBIMBING :Dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, M.Kes, Sp.S

 

Identitas Pasien

Nama : Tn. wJenis Kelamin : laki lakiUsia : 42 TahunAlamat : gegesik kulonPekerjaan : pedagangAgama : Islam Status Perkawinan : Menikah

Anamnesa

Keluhan Utama : kaki dan tangan tidak bisa digerakanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan kedua kaki dan tangan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 1 hari SMRS. Kedua kaki dan tangan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba saat pasien pualang sholat jumat,sebelum pasien pergi sholat jumat merasakan kedua kaki keram dan seperti kesemutan dan dirasakan kakinya terasa berat tetapi masih bisa dipakai berjalan dan setelah sholat jumat kaki pasien dirasakan semakin memberat hingga tidak bisa digerakan. 1 hari sebelum kejadian,pasien merasakan seluruh badan terasa lemas terutama pada kedua kaki dan tangan ,kelemahan terjadi perlahan yang diawali terlebih dahulu pada kedua kaki

• Kelemahan tersebut dirasakan tidak berkurang saat istirahat . Keesokan harinya pasien merasakan kedua tangan lemas tetapi masih dapat digerakan .

• Pada 3 bulan SMRS pasien mengaku sering kesemutan, kesemutan dirasakan seperti memakasi kaos kaki dan sarung tangan, kesemutan sering dirasakan pasien pada kedua kaki yang biasanya timbul setelah pulang dari berdagang dan dalam 2 bulan SMRS keluhan kesemutan drasakan lebih sering terjadi terkadang muncul ketika pasien sedang istiraha dan terkadang kaki pasien kram

Pasien mengalami sesak napas yang di alami sejak +/- 3 hari SMRS, keluhan sesak nafas yang pada awalnya dapat berkurang dengan istirahat, sesak nafas dirasakan semakin hari semakin memeberat dan dengan istirah sesak nafas tidak berkurang.keluhan sakit kepala, penurunan kesadaran, kejang, demam , mual muntah batuk , bicara pelo disangkal pasien buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Keluhan tidak bisa mencium bau- bauan, gangguan penglihatan, gangguan penderangan, gangguan keseimbangan disangkal oleh pasien.rasa tebal didaerah wajah juga disangkal oleh pasien, pasien juga menyangkal tidak ada kesulitan dalam menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat hipertensi ( - )• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ( - )• riwayat DM ( - )• riwayat penyakit jantung ( - )• riwayat penyakit paru ( - )• riwayat alergi (-) 

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal oleh pasien.

  Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit beratTanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 88x/menitPernafasan : 26 x/menit Suhu : 36.5oC

Kepala :Bentuk : normocephal Simetris : simetris Nyeri tekan : tidak ada

Mata:Exoftalmus +/+, edema palpebra -/-, Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RL -/-, RTL -/-

Leher : Limfanodi : tidak teraba membesar

Thorax : normochestJantung : iktus cordis teraba di pertengahan

axillaris anterior kiri sela iga 5, bunyi jantung I- II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-Abdomen : supel, datar, nyeri tekan -, BU+Hepar : tidak teraba pembesaran hepar Lien : tidak teraba pembesaran lien Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time kurang dari 2

detik, edema (-), sianosis (-).

Status neurologis

Kesadaran : composmentisGCS 9 : (E4M6V5) Sikap tubuh : semi fowler Cara berjalan : sulit dinilaiGerakan abnormal : tidak ada

Gejala rangsang meningeal:

Kaku kuduk : -/-Laseque : -/-Kernig : -/-Brudzinsky I : -/-Brudzinsky II : -/-

Nervus Kranialis

Nervus PemeriksaanNervus 1 (Nervus Olfactorius) baik

Nervus II (N. opticus) •Ketajaman penglihatan : baik•Pengenalan warna : baik•Lapang pandang : baik•Funduskopi : tidak dilakukan

Nervus III (N. occulomotorius/ trochlearis/ abdusens)

Ptosis : -/-Strabismus : -/-Nistagmus : -/-Eksoftalmus : -/-Enoptalmus : -/-Gerakan bola mata : baik kesegala arah

Nervuss Pemeriksaan Pupil:Bentuk pupil : bulat/ bulatIsokor/ anisokor : isokorPosisi : di tengah/ di tengah Refleks cahaya langsung : -/-Refleks cahaya tidak langsung : -/-Refleks akomodasi/ konvergensi : baik

Nervus IV (N. Trochlearis) Gerakan bola mata (bawah lateral) : baik

Nervus V (N. trigeminus) Motorik•Menggigit : baik •Membuka mulut : simetris

Sensorik•Rasa nyeri : baik•Rasa raba : baik•Rasa suhu : baik

Refleks•Refleks masseter :baik•Refleks kornea : +/+

Nervus Pemeriksaan

Nervus VI (N. Abdusen) Pergerakan bola mata (lateral) : baik

Nervus VII (N. fasialis) PasifKerutan kulit dahi : simetris Kedipan mata : simetris Lipatan nasolabial : tidak simetrisSudut mulut : tidak simetris

Aktif Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata : simetris senyum : tidak simetris 

Nervus Pemeriksaan

Nervus VIII (N. acusticus) Tes rinne : baikTes weber : baikTes swabach : tidak memanjang

Nervus IX (N. glossopharyngeus)

Daya pengecap lidah 1/3 belakang : sulit dinilaiRefleks muntah : sulit dinilai

Nervus X (N. vagus) Sulit dinilai

Nervus Pemeriksaan

Nervus XI (N. assesorius) Memalingkan kepala : baik Sikap bahu : simetris Mengangkat bahu : baik

Nervus XII (N. hipoglosus) Menjulurkan lidah : deviasi (-)Tremor lidah : tidak ada

Motorik

Kekuatan : 3 3 2 2Tonus otot : Normotonus Normotonus Normotonus NormotonusTrofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis:

Refleks tendon: Refleks biseps : +menurun/+mrnurunRefleks triseps : +mrnurun/+menurunRefleks patella : +menurun/+mrnurunRefleks archilles: +menurun/+ menurun

 Refleks Patologis:

Hoffman Trommer : -/-Babinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaefer : -/-Gorda : -/-

Sensibilitas:

Eksteroseptif:Nyeri : +/+Suhu : +/+ Taktil : +/+

Propioseptif: Posisi : sulit dinilai Vibrasi : sulit dinilai Tekanan dalam : sulit dinilai

Koordinasi dan keseimbangan:

Tes Romberg : baikDisdiadokinesis : baikRebound phenomen : baikTes telunjuk hidung : baikTes tumit lutut : baik

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium• Hematologi Rutin

– WBC : 10.1 (4 - 12 103 /μL)– LYM : 1,5 (1 - 5 103 /μL)– MON : 0.5 (0.1 - 1 103 /μL)– GRA : 8. (2 - 8 %)– LYM% : 28,5(25 - 50 %)– MON% : 4.7 (2-10 %)– GRA% : 68 (50 - 80 %)

•  – RBC : 4.66 (4 - 6.2 103 /μL)– HGB : 12,6 (11 - 17 g/dl)– HCT : 39,1 (35 - 55%)– MCV : 83,2 (80 - 100 µm3)– MCH : 27,4 (26 - 34 pg)– MCHC : 34,8 (31 - 35.5 g/dl)– RDW : 13,0 (10 – 16 %)

•  – PLT : 340 (150 – 400 103 /μL)– MPV : 7,5 (7 – 11 μm3)– PCT : 0.255 (0.200 - 0.500 %)– PDW : 14.8 (10 – 18 %)

 

ResumePasien 42 tahun, dengan keluhan tidak bisa menggerakan kedua kaki dan tangan sejak 1 hari SMRS. Kelemahan dirasakan terkebih dahulu pada tungkai yaitu 1 hari smrs, kemudian disusul oleh kelemahan pada kedua lengan pada. Keluhan disertai dengan sesak nafas, Keluhan kesemutan diakui pasien sering terjadi sejak 3 bualn SMRS . Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal. Kesadaran compos mentis, GCS = 15, TD = 130/80 mmHg, nadi = 88 x/menit, RR = 26 x/menit dan suhu = 36,5 C. Dari pemeriksaan neurologis ditemukan : reflex fisiologis menurun dan kekuatan motorik menurun dan adanya paresis n VII 

• Kesadaran : composmentis• GCS 9 : (E4M6V5) • Tanda vital: – Tekanan darah : 130/80 mmHg– Nadi : 88 x/menit– Pernafasan : 26 x/menit – Suhu : 36.5oC

• Tanda rangsang meningeal : (-)• Nervus Kranialis :• Nervus VII : lipatan nasolabial (tidak simetris)• Sudut mulut (tidak simteris)• Tersenyum (tidak simetris) 

• Motorik :Kekuatan : 3 3

2 2• Hasil Lab : dalam batas normal• Cek elektrolit : dalam batas normal

DiagnosisDiagnosis Klinis :

TetraparesisSesak nafasGloves and stokes phenomenParase N VII (bells palsy)

Diagnosis Topis : radiks spinalis Diagnosis Etiologi : guillain barre syndrome

Diagnosa Banding

Mistenia gravis hipokalemia

Mielitis transversa

Penatalaksanaan

• Medikamentosa• IVFD RL• Ranitidine 3x1• Dexametason 3x2• Antrain 3x1• Levoflokasisn 2x1• Rehabilitasi• Fisioterapi

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonam

Terimakasihwassalam