49

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangSindrom nefritik akut merupakan kumpulan gambaran klinik yaitu oligouria, kelainan urinalisis (proteinuria sedang kurang dari 2 gr/hari dan hematuria disertai silinder eritrosit), azotemia, hipertensi, bendungan sirkulasi dan edema. Sindrom nefritik akut (SNA) merupakan salah satu keadaaan darurat medik bidang nefrologi dan dicurigai penyakit gijal hipertensif. Keterlambatan diagnosis klinik dan pengelolaan adekuat sering menyebabkan kematian. Sedangakan Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Miokarditis penyakit yang tak dapat diduga karena disfungsi jantung bersifat subklinis, asimtomatik dan sembuh sendiri. Maka data epidemiologi biasanya merupakan berasal dari penelitian postmortem, sehingga miokarditis diduga merupakan penyebab kematian mendadak. Ditinjau dari kedua penyakit tersebut maka penulis akan menjelaskan tentang seorang pasien yang didiagnosa febris viral, miokarditis dan sindrom nefritis akut. 1.2 TujuanTujuan yang ingin dicapai dari penulisan laporan ini adalah mengetahui perjalanan penyakit salah seorang pasien, sehingga dapat menilai kondisi pasien dari awal terjadinya penyakit hingga post diberikan tindakan.1.3 ManfaatAdapun manfaat yang diperoleh dari penulisan laporan ini adalah menjadikan calon dokter terlatih untuk menangani pasien serta mengetahui dan mengawasi perkembangan penyakit pasien dari hari ke hari. Di samping itu, melatih skill berkomunikasi baik secara verbal maupun non-verbal demi mencapai hasil perawatan yang maksimal bagi kesembuhan pasien.

BAB IILAPORAN KASUSII.1. Identitas pasien Nama: Sdr. R Usia: 17 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat : Kaliampa, Kel kebumen, Kabupaten Temanggung Pekerjaan: Pelajar Status: Belum Menikah Agama: Islam Datang ke Rumah Sakit pada Tanggal : 25 November 2012 pkl 11.20 WIB Bangsal: Bougenvile Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 25 November 2012 pkl 11.20 WIB di ruang UGD Rumah Sakit Tingkat II Dr. Soedjono, Magelang.II.2. Anamnesa Pasien baru datang dengan keluhan panas sejak 1 hari yang lalu timbul saat malam pukul 23.00, terus menerus, tiba-tiba panas tinggi pukul 03.00 panas menurun. Berobat ke mantri namun tidak ada perubahan. Pasien muntah 6x/hari berupa makanan atau minuman, berbau asam, yang timbul berbarengan dengan panas dan nyeri, hilang jika perut terasa sudah kosomg. mual (+), nyeri perut kiri tembus hingga pinggang timbul bersamaan dengan muncul panas sererti disayat-sayat, diare (), nafsu makan menurun, minum sedikit,BAB tidak lancar, BAK sedikit, anyan-anyangan (+),RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), sering flu,batuk,panas timbul saat stres atau kecapekan.RPK : Ayah pernah nefrolihiasisRiwayat sosial dan pribadi: biasa membeli makanan dan minuman kemasanII.3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 November 2012 di ruang UGD Keadaan Umum: lemah Kesadaran/GCS: Compos Mentis / 15 Tanda Vital : Tekanan Darah: 150/100 mmHg Nadi: Kuat 100x/min Suhu: 37.5C Ax Respirasi: 20x/menit Kepala dan Leher Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Pembesaran KGB : - JVP : - Kulit : kulit wajah dan leher dalam batas normal Mulut : Dalam batas normal Thorax Paru : I : simetris kanan dan kiri P : taktil fremitus hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regular Kulit : Dalam batas normal Abdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium sinstra dan inguinal sinistra, hepar dan lien tidak teraba P : timpani Ekstremitas Akral dingin (-), edema (-)Hasil Pemeriksaaan Penunjang tanggal 25 november 2012:Jenis PemeriksaanHasilReferensi

Glucose149 mg/dl70 115

Urea35 mg/dl0 50

Creatinine1,7 mg/dl0 1,3

SGOT21 U/l3 35

SGPT14 U/l8 41

Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC9.7x103/ul

Lym %9.6%4-10

Mid %1.7%1-5

Gran% 88.7%50-70

Lym #0.9x103/ul50-70

Mid#0.2 x103/ul0.1-1.8

Gran #8.6 x103/ul0.2-7.8

RBC5.28 x106/ul3.5-5.5

HGB12.3g/dl11-15

HCT38%36-48

MCV72.1fl80-99

MCH23.2pg26-32

MCHC32.3g/dl32-36

RDW_CV10.8%11.5-14.5

RDW_SD23.4fl39-46

PLT211 x103/ul150-390

MPV11fl7.4-10.4

PDW15.4fl10-14

PCT0.23%0.10-0.28

P_LCR20.9%13-43

P_LCC44 x103/ul19-167

II.4. Assessement D: Observasi febris viral hari ke-1Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Sistema urinary : ISK Sindrom nefritis Gromerulonefritis Nefrolitiasis Observasi hipertensi II.5. Planning Planning Diagnostik Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, ureum-creatinin, SGPT-SGOT, urinalisa USG Abdomen Rontgen thorax Planning Terapi Simptomatik Ranitidin 2x1 Ekstra injeksi ondensatron 4mg 1 ampul Domperidone 3x1 Paracetamol 3x1 Sukralfat 3x2 cth Suportif Infus RL 20 tpmII.6. Follow up26 November 2012a. Subjektif :KU: Panas RPS: sejak 2 hari yang lalu timbul saat malam pukul 23.00, terus menerus, tiba-tiba panas tinggi pukul 03.00 panas menurun. KT: Pasien mual-mual yang timbul berbarengan dengan panas dan nyeri, nyeri perut kiri tembus hingga pinggang timbul bersamaan dengan muncul panas seperti disayat-sayat, diare (), nafsu makan menurun, minum sedikit, BAB tidak lancar, BAK sedikit, anyan-anyangan (+).b. Objektif :GCS E4V5M6, Tampak lemahVS: TD : 110/80 mmHg N : 96 x/mnt S : 36.7 C RR: 20 x/mntKepala dan leher : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Pembesaran KGB : -Thorax : Paru : I : simetris kanan dan kiri P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regularAbdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan (+) regio epigastrium, hipokondrium sinistra, umbilikalis, iliaka sinistra.hepar dan lien tidak teraba P : timpaniEkstremitas :Akral dingin (+) c. Assessment :D: Observasi febris viral hari ke-2Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Sistema urinary : ISK Sindrom nefritis Gromerulonefritis Nefrolitiasis d. Planning Planning diagnostik : Darah Lengkap Ureum-creatinin, urinalisa Test Widal USG AbdomenPlanning terapi: Infus RL 20 tpm Ranitidin 2x1 Ekstra injeksi ondansetron 4mg 1 ampul Domperidone 3x1 Parasetamol 3x1 Sukralfat 3x2 cth

27 November 2012a. Subjektif :KU: Nyeri perutRPS: Di kiri bawah tembus hingga ke pinggang seperti disayat-sayat, nyeri saat dipakai berbaring timbul setelah BAB.KT: mual/muntah (-), nafsu makan menurun, minum sedikit, BAB cair 3x/hari, darah (-), lendir (-), BAK sedikit. Demam (-)b. Objektif :GCS E4V5M6.; ku : Tampak lemahVS: TD : 140/100 mmHg N : 80 x/mnt S : 37,1 C RR: 16x/mntKepala dan leher : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Pembesaran KGB : -

Thorax : Paru : I : simetris kanan dan kiri P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regularAbdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan (+) regio epigastrium, hipokondrium sinistra,umbilikalis, iliaka sinistra.hepar dan lien tidak teraba P : timpaniEkstremitas :Akral dingin (-)c. Assessement :D: Observasi febris viral hari ke-3Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Problem : gastroenteritis Sistema urinary : ISK Sindrom nefritis Gromerulonefritis Nefrolitiasis Observasi hipertensi d. Planning: Planning diagnostik : Darah Lengkap Ureum-creatinin Urinalisa USG Abdomen Rontgen thorax Test widalPlanning terapi: Infus RL 20 tpm Ranitidin 2x1 Domperidone 3x1 Parasetamol 3x1 Sukralfat 3x2 cth Diaform 3x2

28 November 2012a. Subjektif KU: Nyeri perutRPS: nyeri berkurang di kiri bawah tembus hingga ke pinggang seperti disayat-sayat, nyeri hilang jika minum obat, timbul saat dipakai berbaringKT: mual (-) muntah (-) diare (), nafsu makan menurun, minum sedikit, BAB (-), BAK lancar gumpalan darah warna hitam, disuria (-).

b. Objektif :GCS E4V5M6; KU: Tampak lemahVS: TD : 120/80 mmHg N : 60 x/mnt S : 37,1 C RR: 24x/mntKepala dan leher : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Pembesaran KGB : -Thorax : Paru : I : simetris kanan dan kiri P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regularAbdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan (+) regio epigastrium.Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok (+) pinggang sinistra P : timpaniEkstremitas :Akral dingin (-)c. Assessement :D: Observasi febris viral hari ke-4Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Sistema urinary : ISK Sindrom nefritis Gromerulonefritis Nefrolitiasis Observasi hipertensi d. Planning :Planning diagnostik : Darah lengkap Ureum- creatinin Urinalisa USG Abdomen Rontgen thorax

Hasil pemeriksaaan penunjang Tanggal 28 November 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC7x103/ul4-10

Lym %29.6%20-40

Gran% 63.1%50-70

Lym #2x103/ul50-70

Gran #4.5 x103/ul0.2-7.8

RBC5.81 x106/ul3.5-5.5

HGB13.9g/dl11-15

HCT41.5%36-48

MCV71fl80-99

MCH24pg26-32

MCHC33.6g/dl32-36

RDW_CV13.4%11.5-14.5

PLT214 x103/ul150-390

MPV8.1fl7.4-10.4

PDW13.4fl10-14

PCT17.4%0.10-0.28

USG

Berdasarkan hasil USG abdomen didapatkan hasil tanda-tanda nefritis sinistra, tak tampak gambaran kalsifikasi, dan lithiasis.

Planning Terapi : Infus Ringer Laktat 20 tpm Inj.Ranitidin 2x1 Domperidone 3x1 Paracetamol 3x1 Sukralfat 3x2 cth Diaform 3x2 Inj.ciprofloxacin 2x1 Inj.ketorolac 2x1

29 November 2012a. Subjektif :KU: Nyeri perutRPS: berkurang, tadi pagi kambuh kembali Di kiri bawah tembus hingga ke pinggang seperti disayat-sayat, KT: mual (-) muntah (-) diare (), panas (-), nafsu makan membaik, minum (n) BAB (-) 2 hari, BAK lancar warna bening, kaki kiri kesemutan sejak kemarin sore.b. Objektif :GCS E4V5M6: KU: Tampak lemahVS: TD : 120/80 mmHg N : 58 x/mnt S : 36,8 C RR: 28x/mntKepala dan leher : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Pembesaran KGB : -Thorax : Paru : I : simetris kanan dan kiri P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regularAbdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan (-)hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok (+) pinggang sinistra P : timpaniEkstremitas : Edem (-) Akral dingin (-)

c. Assessement :D: Observasi febris viral hari ke-5Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Sistema urinary : ISK Sindrom nefritis Gromerulonefritis Nefrolitiasis Observasi hipertensi

d. Planning :Planning diagnostik : Darah lengkap Ureum- creatinin Urinalisa Rontgen thorax ASO

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 29 November 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC6.8x103/ul4-10

Lym %20.3%20-40

Mid %2.6%1-5

Gran% 77.1%50-70

Lym #1.4x103/ul50-70

Mid#0.2x103/ul0.1-1.8

Gran #5.2 x103/ul0.2-7.8

RBC5.61 x106/ul3.5-5.5

HGB12.9g/dl11-15

HCT40.5%36-48

MCV72.3fl80-99

MCH22.9pg26-32

MCHC31.8g/dl32-36

RDW_CV9.9%11.5-14.5

RDW_SD23.4fl39-46

PLT189 x103/ul150-390

MPV14.4fl7.4-10.4

PDW15.4fl10-14

PCT0.21%0.10-0.28

P_LCR22.1%13-43

P_LCC41 x103/ul19-167

Urinalisa Leu -Neg

Nit -Neg

Uro -Umol/L

Prot -Neg

Ph 6

Blood 3 (+)200 ery/ul

Sg 1.015

Ket -Neg

Bil -Neg

Glu -Neg

Planning Terapi : Infus Ringer Laktat 20 tpm Inj.Ranitidin 2x1 Domperidone 3x1 Paracetamol 3x1 Sukralfat 3x2 cth Diaform 3x2 Inj.ciprofloxacin 2x1 Inj.ketorolac 2x1

30 November 2012a. Subjektif :KU: Nyeri pinggangRPS: Tadi malam kambuh kembali saat tidur seperti disayat-sayat, KT: sesak (+) timbul bila sedang nyeri, epistaksis (+) pukul 07.00 pagi, kesemutan pada kaki kiri (+), mual (-),muntah (-) diare (),panas (-), nafsu makan membaik, minum (n) BAB (+), BAK lancar warna bening, kaki kiri kesemutan sejak kemarin sore.RPD: mudah epistaksis biasanya didahului pusing sejak kecilb. Objektif :GCS E4V5M6; KU: Sakit sedangVS: TD : 140/100 mmHg N : 80 x/mnt S : 37,4 C RR: 20x/mntKepala dan leher : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Pembesaran KGB : -Thorax : Paru : I : simetris kanan dan kiri P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung :I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regularAbdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan pinggang sinistra (+) hepar dan lien tidak teraba. P : timpaniEkstremitas : Edem (-)Akral dingin (-)c. Assssement :D: Observasi febris viral Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Sistema urinary : ISK Sindrom nefritis Gromerulonefritis Observasi hipertensi Problem : dyspneu

d. Planning :Planning diagnostik : Darah lengkap Elektrolit Cholesterol lengkap Ureum- creatinin Urinalisa Rontgen thorax EKG ASO CKMBHasil pemeriksaan penunjang Tanggal 30 Desember 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

Glucose113 mg/dl70 115

Urea28 mg/dl0 50

Creatinine2 mg/dl0 1,3

SGOT12 U/l3 35

SGPT4 U/l8 41

Planning Terapi : Infus D5 20 tpm Inj.Ranitidin 2x1 Domperidone 3x1 Paracetamol 3x1 Sukralfat 3x2 cth Diaform 3x2 Inj.cepraz 2x1 Captopril 2x6,25

1 Desember 2012a. Subjektif :KU: Keadaan pasien membaik, sesak (-) epistaksis (-), kesemutan pada kaki kiri (-), mual (-) muntah (-) diare (), panas (-), nafsu makan membaik, minum (n) BAB (+), BAK lancar warna bening, b. Objektif :GCS E4V5M6: KU: Sakit sedangVS: TD : 100/80 mmHg N : 64 x/mnt S : 36,2 C RR: 24x/mntKepala dan leher : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Pembesaran KGB : -Thorax : Paru : I : simetris kanan dan kiri P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung membesar A : bunyi jantung I dan II regularAbdomen: I : soefl A : bising usus (+) normal P : nyeri tekan hipokondrium sinistra (+) hepar dan lien tidak teraba. P : timpaniEkstremitas : Edem (-)Akral dingin (-)c. Assssement :D: Observasi febris viral Diferensial diagnose: Observasi abdominal pain : GIT : Dispepsia Sistema urinary : Sindrom nefritis akut Gromerulonefritis pasca infeksi streptococcus Observasi hipertensi

d. Planning :Planning diagnostik : Darah lengkap Elektrolit Cholesterol lengkap Ureum- creatinin EKG ASO CKMB

Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal 1 Desember 2012Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC4.2x103/ul4-10

Lym %28.2%20-40

Mid %5.6%1-5

Gran% 66.2%50-70

Lym #1.2x103/ul50-70

Mid#6.2x103/ul0.1-1.8

Gran #2.8 x103/ul0.2-7.8

RBC5.21 x106/ul3.5-5.5

HGB13.2g/dl11-15

HCT37.4%36-48

MCV71.8fl80-99

MCH25.3pg26-32

MCHC35.2g/dl32-36

RDW_CV10%11.5-14.5

RDW_SD23.4fl39-46

PLT204 x103/ul150-390

MPV10.8fl7.4-10.4

PDW16.2fl10-14

PCT0.22%0.10-0.28

P_LCR21.6%13-43

P_LCC44 x103/ul19-167

ASOHasilSatuan Nilai rujukan