BAB IIILAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PENDERITA

Nama: Tn.SJenis kelamin: Laki-lakiTempat, Tgl Lahir: Pasuruan, 1 Januari 1963Usia: 52 tahunPekerjaan: KuliAlamat: Dsn. Gembyang RT 2 RW 3 Ds. Sungi Kulon Kec. PohjentrekAgama: IslamStatus: Sudah MenikahTanggal MRS: 31 April 2015No.Med-Reg : 26-34-70Ruangan: Zal Penyakit Dalam I1

2.2. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 juni 2015, pukul 14.00 WIBKeluhan Utama : Muntah darahRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh muntah darah sejak 2 hari. Muntah pertama saat pagi sebelum berangkata kerja 1 kali darah segar bercampur makanan. Malamnya pasien muntah darah 3x, darah berwarna gelap bercampur makanan. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien sempat muntah lagi 2 kali. Pasien juga merasa sering merasa mual-mual 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa bliyur-bliyur. Pasien mengatakan BAB hitam 2-3 kali sehari sebelum masuk rumah sakit. BAB hitam seperti petis. Pasien juga mengeluhkan terkadang sering nyeri pada bagian ulu hatinya. Pasien mengatakan nafsu makan tidak mrnurun dan merasa tidak berat badannya juga menurun. Pasien mengatakan terkadang sering merasa letih. Pasien juga menyangkal demam sebelumnya. Pasien mengatakan riwayat sering mengkonsumsi jamu pegal linu 3 5 kali dalam seminggu dan sudah sejak kurang lebih 35 tahun. Pasien menyangkal tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan sering mengkonsumsi ikan laut, tahu tempe dan nasi namun jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien mengatakan merokok kurang lebih 35 tahun namun sekarang dikurangi. Riwayat penyakit dahuluPasien tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hati atau kuning, TBC paru, kencing manis, sakit ginjal, sakit jantung, darah tinggi, dan alergi. Pasien juga meyangkal mempunyai riwayat pendarahan, kelainan darah, penggunaan jarum suntik, maupun transfusi.

Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti iniRiwayat Psikososial Ekonomi dan LingkunganPasien tinggal serumah dengan istri, anak laki-laki, menantu dan 1 cucu. Hubungan antar anggota keluarga baik. Pasien bekerja sebagai kuli angkut, dan istrinya berjualan di pasar. Biaya pengobatan dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

2.3. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 2 Juni 2015, pukul 14.00 WIBKeadaan umum: tampak lemasKesadaran : komposmentis, GCS E4M6V5

TV: T: 120/70 mmHg (berbaring) N:84x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup RR : 18 x / menit, regulerSuhu: 36,8C (aksiler) BB: 55 Kg TB: 165 cm BMI : 20,20 kg/m2 (normal 18,5-24,9kg/m2)Kepala: bentuk mesosefal, rambut hitam, turgor dahi cukupKulit: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-), petekie (-), ekimosis (-) Mata: konjungtiva palpebra pucat (+/+). sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), xanthelasma (-), exophthalmus (-/-)Hidung: deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: deformitas (-), sekret (-/-), odem (-/-), nyeri ketok mastoid (-)Mulut: bibir pucat(-),sianosis (-), stomatitis angularis (-), oral thrush (-), faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingival (-)Leher: JVP R-2 cmH20, hepatojugular refluks (-), deviasi trachea (-) , kelenjar getah bening leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.Dada: bentuk normal, emfisematus (-), sela iga tidak melebar, retraksi intercosta dan supraclavicula (-), nyeri tekan sternum (-), spider nevi (-), ginekomasti (-), bulu ketiak (+/+)JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavikula sinistra, kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill tidak adaPerkusi: Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextraBatas kiri jantung ICS IV 2 cm medial linea midclavicularis sinistraBatas pinggang jantung ICS III linea sternalis sinistraAuskultasi: HR 87x/menit, reguler Bunyi jantung I-II : tunggal; murmur (-), gallop (-). Paru-paru (depan-belakang)Inspeksi: simetris statis dinamis, sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)Palpasi: fremitus raba dan suara paru kanan sama dengan kiriPerkusi: sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen Inspeksi: cembung,venektasi (-), kelainan kulit (-)Auskultasi:bising usus normal, bruit aorta abdominalis (-)Perkusi: Area troube timpani, abdomen timpani Palpasi: Supel, hepar tak teraba, lien tidak teraba nyeri tekan epigastrium (-) Pulsasi Aorta Abdominalis tdk teraba, pulsasi aorta abdominalis tak terabaDaerah perianal tidak dievaluasiEkstremitas:SuperiorInferior- Edema-/--/-- Sianosis-/--/-- Pucat-/--/-- Motorik5/55/5- Sensorik+/++/+- Perabaan dingin-/--/-- Hiperpigmentasi-/--/-- Palmar eritema+/+-/-- White nail-/--/-Didapatkan adanya tato pada lengan kanan belakang

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG2.4.1 LABORATORIUMDARAH RUTIN DAN KIMIA KLINIK

10/3/2015Nilai Normal /satuan

WBC9,8x1034,3-10,5 x103

LYM1,4x1031,2-3,4 x103

MID1,8x1030,1-0,6 x 103

GRA1,4x1031,4-6,5 x 103

LYM %18,3,0%20,5-51,1 %

MID %19,8%1,7-9,3 %

GRA %61,9%42,2-75,2%

RBC1,67x1064,00-6,00 x 106

HGB4,86 g/dL11,0-16,0 g/dL

HCT38,2%35,0-60,0%

MCV94,3 fL80,0-99,0 fL

MCH29,3 pg27,0-31,0 pg

MCHC31,2 g/dL33,0-37,0 g/dL

RDW14,4 %11,6-13,7%

PLT367x103150-450 x 103

MPV7,9 fL7,8-11,0 fL

PCT0,417%0,100-0,600%

PDW13,9%8,0-25,0%

BUN20 mg/dl6-20 mg/dL

Albumin3 mg/dl3,8-5,1 g/dL

Kreatinin Serum1,1 mg/dlL&P: