lapsus sna

LAPORAN KASUS SINDROM NEFRITIK AKUT

Siti Pratiwi Tuna10542 0243 10

PEMBIMBINGdr. Hj. ANDI TENRISANNA, Sp.A

Kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit dalam

Fakultas kedokteranUniversitas muhammadiyah makassar

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Rh No. Register RS : 39.75.13 Tanggal Lahir : 01 Oktober 2008 Umur : 6 Tahun 8 Bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Bonto Ala Tanggal MRS : 17 – Juni - 2015 Ruangan : Perawatan II kelas III D

ANAMNESIS

Keluhan utama : Bengkak pada wajah dan palpebra sejak 5 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang : Seorang anak laki-laki berumur 6 tahun 8 bulan, masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak pada wajah dan palpebra yang sudah dialami sejak 5 hari yang lalu yang lalu. Bengkak disertai muntah sejak 1 hari yang lalu, berisi air, frekuensi 3-4x. Buang air kecil berwarna coklat seperti teh sejak kemarin. Anak malas makan, minum kuat. BAB : baik, dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Composmentis / Sakit

sedang / Gizi BaikStatus Gizi : BaikBerat Badan : 22 kg kurangi 10% karena

udem palpebral = 20 kgTinggi Badan : 117 cmUmur : 6 Tahun 8 bulanTanda Vital : Tekanan Darah : 130/80 mmHgPernafasan : 36 x/mnt Nadi : 92 x/menitSuhu : 36.9 oC

Kepala Kesan Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Muka Tampak bengkak

Mata Edema palpebra (+)/(+)

Telinga Otorea (-)

Hidung Rinorea (-)

Tenggorokan Hiperemis (-)

Bibir Bibir kering, tidak ada sianosis dan stomatitis, lidah tidak kotor

Leher Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening, tenggorok tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Thoraks / CV Inspeksi : tampak simetris kanan dan kiriAuskultasi : bunyi pernafasan vesicular, ronkhi -/- wheezing -/- bunyi jantung I/II murni regularPalpasi : massa tumor (-)Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra Batas jantung kanan : linea parasternalis kanan Perkusi : sonor

Abdomen Inspeksi : datar, mengikuti gerakan napasAuskultasi : peristaltik (+) Kesan normal, Ascites (-)Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-)Perkusi : timpani

Anggota gerak Scoliosis (-), Gibbus (-) Akral hangatReflex tendon patella (KPR) : N/NReflex tendon Achilles (APR) : N/NReflex patologis : Babinski (-), Chadok (-)Edema Pretibial (+)

Alat Kelamin Tidak ada kelainan

Diagnosis kerja : sindroma nefritik akut

Diagnosis banding : sindrom nefrotik

Penatalaksanaan : IVFD AseringFurosemide 25 mg/12 jam/ivCaptopril 12.5 mg 2x1/2 tabTampung urin 24 jamFollow up TTV / 4 jam

Pemeriksaan penunjang Urin RutinDarah RutinUreum, Kreatinin, Albumin darah

Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter

17 / 06 / 2015Perawatan hari ke 1

Subjektif :Anak laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak pada wajah dan palpebra yang sudah dialami sejak 5 hari yang lalu yang lalu disertai muntah sejak 1 hari yang lalu, berisi air, frekuensi 3-4x. Buang air kecil berwarna coklat seperti teh sejak kemarin. Anak malas makan, minum kuat. BAB : belum hari ini. Objektif : KU : LemahTTV : TD = 130/80 mmHg N = 92 x/menit P = 36 x/menit S = 36.9c Paru : BP : Vesiculer BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (+), udem pretibial (+)

IVFD AseringFurosemide 25 mg/12 jam/ivCaptopril 12.5 mg 2x1/2 tabTampung urin 24 jamFollow up TTV / 4 jamAwasi tanda-tanda ensefalopati (kejang, sakit kepala, kesadaran menurun)

Tanggal Perjalan penyakit Instruksi dokter


TTV / 4 Jam00.00 TD 130/70 mmHg N 86x/m P 32x/m S 36.8c04.00 TD 130/70 mmHg N 82x/m P 24x/m S 34c08.00 TD 130/70 mmHg N 84x/m P 28x/m S 36c

Subjektif :Bengkak pada wajah (+) Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Mual (-) Muntah (-) Sakit kepala (-) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-) Anak malas makan, minum kuat.BAB : belum 2 hariBAK : warna coklat teh, volume 700 cc / 24 jam Objektif : TTV : TD = 130/70 mmHg N = 84 x/menit P = 28 x/menit S = 36cParu : BP : Vesiculer BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (+), udem pretibial (+)

IVFD Dextrose 5% 6 tpmFurosemide 25 mg/12 jam/ivCaptopril 12.5 mg 2x1/2 tabTirah baring Makanan rendah garamFollow up TTV / 6 jam

Tanggal Perjalanan penyakit instruksi dokter


TTV / 6 Jam18.00 TD 120/70 mmHg N 82x/m P 24x/m S 36c00.00 TD 130/70 mmHg N 84x/m P 30x/m S 36c06.00 TD 140/70 mmHg N 80x/m P 24x/m S 35.7c

Subjektif :Bengkak pada wajah (+) Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Mual (-) Muntah (-) Sakit kepala (-) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-) Anak malas makan, minum kuat.BAB : baikBAK : warna coklat teh, volume 750 cc / 24 jamObjektif : TTV : TD = 140/70 mmHg N = 80 x/menit P = 24 x/menit S = 35,7cParu : BP : Vesiculer BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (+) , udem pretibial (+)

IVFD Dextrose 5% 250 cc / 24 jamFurosemide 30 mg/12 jam/ivCaptopril 12.5 mg 2x3/4 tabB.comp / Vit. CTirah baringMakanan rendah garamFollow up TTV / 6 jamAwasi tanda ensefalopati

Tanggal Perjalan penyakit Instruksi dokter20 / 06 / 2015Perawatan hari ke 4

TTV / 6 Jam18.00 TD 150/90 mmHg N 90x/m P 24x/m S 36.3c 00.00 TD 150/80 mmHg N 96x/m P 24x/m S 36c06.00 TD 150/100 mmHg N 98x/m P 26x/m S 36.8c

Subjektif :Bengkak pada wajah (+) Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Mual (-) Muntah (-) Sakit kepala (+) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-) Anak malas makan, minum kuat.Anak malas makan, minum kuat.BAB : baikBAK : warna coklat teh, volume 750 cc / 24 jam Objektif : TTV : TD = 150/100 mmHg N = 98 x/menit P = 26 x/menit S = 36.8cParu : BP : Vesiculer BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (+) , udem pretibial (+)

IVFD Dextrose 5% 250 cc / 24 jam Furosemide 30 mg/12 jam/ivCaptopril 12.5 mg 2x3/4 tabB.comp / Vit. CTirah baringMakanan rendah garamFollow up TTV / 6 jam



Subjektif :Bengkak pada wajah (+) Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Mual (-) Muntah (-) Sakit kepala (+) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-). Anak malas makan dan minum. BAB : Baik. BAK : warna coklat teh, volume 750 cc / 24 jamObjektif : TTV : TD = 130/100 mmHg N = 56 x/menit P = 26 x/menit S = 36.5cParu : BP : Vesiculer. BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (+) , udem pretibial (-)

Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter22 / 06 / 2015Perawatan hari ke 6

TTV / 6 Jam18.00 TD 150/90 mmHg N 96x/m P 24x/m S 36.3c 00.00 TD 140/90 mmHg N 90x/m P 24x/m S 36c06.00 TD 130/100 mmHg N 56x/m P 26x/m S 36.8c12.00 TD 130/90 mmHg N 80x/m P 24x/m S 36.3c18.00 TD 110/80 mmHg N 88x/m P 24x/m S 37.3c00.00 TD 120/80 mmHg N 90x/m P 23x/m S 36.5c

06.00 TD 100/70 mmHg N 100x/m P 24x/m S 36.4c

Subjektif :Bengkak pada wajah (+) Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Mual (-) Sakit kepala (-) sakit bagian leher (-) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-) Muntah (+) bila setelah makan.Anak malas makan, minum kuat.BAB : belum hari iniBAK : warna merah, volume 700 cc / 24 jam Objektif : TTV : TD = 100/70 mmHg N = 100 x/menit P = 24 x/menit S = 36.4cParu : BP : Vesiculer. BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (+) , udem pretibial (-)

Stop infusFurosemide 2x3/4 tabCaptopril 12.5 mg 2x3/4 tabB.comp / Vit. C Tirah baringDiet rendah garamKontrol urin rutin



Subjektif :Bengkak pada wajah (-) Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Mual (-) Muntah (-) Sakit kepala (-) sakit bagian leher (-) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-) tangan & kaki terasa kram (+)Anak malas makan, minum kuat.BAB : belum hari iniBAK : warna merah, volume 700 cc / 24 jam Objektif : TTV : TD = 100/70 mmHg N = 84 x/menit P = 24 x/menit S = 36.3cParu : BP : Vesiculer. BT : Rh -/-, Wh -/- CV : BJ I/II Murni reguler Bising (-)Abd : Peristaltik (+) kesan normal Ascites (-)Met : udem palpebra (-) , udem pretibial (-)

Obat Oral LanjutBoleh pulangKontrol poli anak

PEMERIKSAAN LAB Pemeriksaan darah rutin, 17 Juni 2015

PEMBAHASAN Sindrom Nefritik Akut (SNA)

merupakan kumpulan kelainan klinis yang timbul mendadak berupa oliguria, edema, hipertensi yang disertai adanya kelainan urinalisis (proteinuria < 2 gram/hari, hematuria serta silinder eritrosit).

ETIOLOGIEtiologi dari SNA antara lain :

1) Faktor Infeksi: GNAPS, Nefritis yang berhubungan dengan infeksi sistemik lain misal endokarditis bakterialis subakut.

2) Penyakit multisistemik antara lain : Lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch Schnolein, vaskulitis,

3) Penyakit Ginjal Primer : Nefropati IgA, nefritis herediter (Sindrom Alport).2.9

MANIFESTASI KLINIKHematuria baik secara makroskopik maupun

mikroskopik. OliguriaEdema (perifer atau periorbital), 85% ditemukan

pada anak-anak; edema bisa ditemukan sedang sampai berat.

Sakit kepala, jika disertai dengan hipertensi.Dyspnea, jika terjadi gagal jantung atau edema

pulmo; biasanya jarang.Kadang disertai dengan gejala spesifik; mual

dan muntah, purpura pada Henoch- Schoenlein, artralgia yang berbuhungan dengan Systemic Lupus Erythematosus (SLE).

Diagnosis Kriteria KlinikLaboratoriumRadiologi

Penatalaksanaan Tirah baring Diet Medikamentosa :

Antibiotik

Anti Hipertensi

Prognosis Penyembuhan sempurna muncul

pada lebih dari 95% anak-anak dengan sindrom nefritik akut. Kematian pada fase akut dapat dihindarkan dengan manajemen pengobatan yang baik dan tepat.

TERIMA KASIH

lapsus sna

Documents