LAZER RADYOFREKANS KÖPÜK VE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLAR

Dr. Cengiz Türkay

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kalp-Damar Cerrahisi AD

CEAP II Trunkal VarislerCEAP II Trunkal Varisler

SıklıkSıklık

KadınKadın ErkekErkek

%2%2

55%15%15

(Br J Surg 81:167-73,1994)

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

MedikalCerrahi RadyofrekansLazerKöpük

Kasık infeksiyonu

Hematom

Diz altında uyuşukluk

Sinir yaralanması

DVT PEMI Tromboflebit

Diz altı infeksiyon

Seroma

n=198

33

184

14

13

342

Cerrahi TedaviKlasik cerrahi tedavi (yüksek ligasyon ve stripping)

Niçin endovenöz yöntemler?

MİNİMAL İNVAZİV ETKİLİ GÜVENLİ KOZMETİK

Varislerde Tedavi Yöntemleri

0

50

100

150

200

250

300

350

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Surgery

RF

Laser

Kaynak: Millennium Research Group, Nov 2005 & MedTech Insight, Oct 7, 2005

Radyofrekans ablasyon

RADYOFREKANS

Obliterasyon Oranları (%)

Phelebology 2003;18;52, J Vasc Surg 2002;35:1190-96, J Vasc Surg 2005;42:502-9, J Vasc Surg

2008;47:151-56, Phlebolymphology 2009;16(2):237-45

1 hft 1 yıl 2 yıl 5 yıl35 merkez (US,EU,Avstrl)

1000 bacak(2002)

93 85

20 merkez

117 bacak (2005)

(Cl plus)

87,2

770 perf.ven (2003)

(Cl plus) 79 76Multimerkez 223 bacak(2008)

(Cl fast)

100 96,7

The Reno vein Clin. 131 bacak (2009) (Cl fast)

100

RFA Komplikasyonları

Anz J Pheleb 2003;7:5-8, J Vasc Surg 2005;42:502-9, Int Angiol 2006; 25(2)209-15,

Phlebolymphology 2009;16(2):237-45

RFA Komplikasyonları (%)

İşle

m s

ayıs

ı

Fle

bit

He

ma

tom

En

du

rasy

on

Pa

rast

ezi

Ya

nık

Öd

em

DV

T

PE

RFA (erken) 1297 hasta 10 seri

0,3 - 6 5 - 4 - 23 2,1 - 4 1 1,3 - 16,4 0,3 -10

RFA (son yıllar)

0,4 - 2,1 - - 3,9 - 15 0 - 4,2 - 1 -

ENDOVENÖZ LAZER ABLASYON

Ven oklüzyon oran 5 yılda %95-97Ven oklüzyon oran 5 yılda %95-97Anz J Pheleb 2003;7:5-8, J Vasc Surg 2005;42:502-9, Int Angiol 2006; 25(2)209-15,

Phelebology 2002;17:13-18, Anz J Pheleb 1999;3:49- 50

EVLT Komplikasyonları (%)

Anz J Pheleb 2003;7:5-8, J Vasc Surg 2005;42:502-9, Int Angiol 2006; 25(2)209-15,

Eur J Vasc Endovasc Surg 2008

35, 88-95

Flebit Hematom Indurasyon Parestezi Yanık Ödem Vizüel

problem DVT PE

EVLT(erken) (1200hasta) 11 seri

1,7-12 2,1-46 34-100 0,2-36,5 2 18 0,5-7,7 0

EVLT(son yıllar) 3594 hasta

1,6-5 0,8 34-100 0,02 0,05 18 0,02 0,03

Enjektörler arası 20 defa pasajlanıp karıştırılır (Tessari yöntemi)

KÖPÜK SKLEROTERAPİ

Ortalama %1-3 oranında

Ortalama 10-12 ml

Maksimum 20 ml köpük sklerozan

Primer başarı oranı yan dal ve 5mm den ince varislerde en yüksektir

SonuçlarSonuçlar

(Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:116-21)

Tüm venlerde primer başarı oranı 3. yılda %52,4 dür

SonuçlarSonuçlar

(Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:116-21)

Köpük Skleroterapi Komplikasyonları (%)

Flebit Hematom Hiperpig. Noro-sens

Ülser Ödem Vizüel

problem DVT PE

KÖP. SKL. (4206 hst)

0,4-3 7 10 <1 0,2-0,9

4 0,5-1 0,02-0,1

-

1994-2007 119 çalışma 64’ü uygun1994-2007 119 çalışma 64’ü uygun12,320 bacak12,320 bacak ort tkp süresi 32,2 ayort tkp süresi 32,2 ay randomize kontrollürandomize kontrollüprospektifprospektif retrospektif vaka serileriretrospektif vaka serileriklinik çalışmalarklinik çalışmalar

Çalışmanın ÖzellikleriÇalışmanın Özellikleri

Stripping 2804 (%23)Stripping 2804 (%23)

UGFSUGFS 2126 (%17)2126 (%17)

EVLAEVLA 4876 (%40)4876 (%40)

RFARFA 2514 (%20)2514 (%20)

Çalışmaya dahil olma kriterleriÇalışmaya dahil olma kriterleri

Sadece USG ile tanımlanmış venöz Sadece USG ile tanımlanmış venöz yetmezlik olanyetmezlik olan

Cerrahi Cerrahi (SFJ+GSV veya SPJ+SSV stripping)(SFJ+GSV veya SPJ+SSV stripping)

EVLA EVLA (tüm dalga boyları ve enerji parametreleri)(tüm dalga boyları ve enerji parametreleri)

RFARFAUGFS UGFS (konsantrasyon ve tipi önemsenmedi)(konsantrasyon ve tipi önemsenmedi)

Çalışmaya dahil edilmeme Çalışmaya dahil edilmeme kriterlerikriterleri

Sadece SFJ veya SPJ ligasyonuSadece SFJ veya SPJ ligasyonu

Nontrunkal varislerNontrunkal varisler

Likid sklerozan kullanımıLikid sklerozan kullanımı

Sonuçların StandardizasyonuSonuçların StandardizasyonuTedavi başarısıTedavi başarısı

Anatomik; yetersiz damarın tamamen Anatomik; yetersiz damarın tamamen uzaklaştırılması veya obliterasyonuuzaklaştırılması veya obliterasyonu

USG’deUSG’de akımakım reflüreflü rekanalizasyonrekanalizasyon venin açık olmasıvenin açık olması rekurren veya yeni varis görülmemesirekurren veya yeni varis görülmemesi

HER TEDAVİ İÇİN BAŞARI ORANLARI

Takip süresinden bağımsız olarak EVLA (%93,3) ve RFA’ın (%87,5) başarı oranı stripping ve UGFS’den yüksek

Takip süresi uzadıkça Stripping, UGFS ve RFA’nın tedavi etkinliği azaldı, (3ay ≥ %80, 5.yıl ˂%80)

EVLA’nın başarı oranı ≥ %92,9

TEDAVİLERİN KARŞILAŞTIRILMASITEDAVİLERİN KARŞILAŞTIRILMASI

Stripping ile karşılaştırıldığı zaman Stripping ile karşılaştırıldığı zaman -UGFS benzer etkinliğe sahip-UGFS benzer etkinliğe sahip

-EVLA ve RFA daha efektif tedaviler-EVLA ve RFA daha efektif tedaviler

Takip süresine göre düzeltildikten sonra stripping ve RFA Takip süresine göre düzeltildikten sonra stripping ve RFA arasında önemli fark bulunmadıarasında önemli fark bulunmadı

EVLA, UGFS(p=0,013) ve RFA (p=0,016) dan daha üstündüEVLA, UGFS(p=0,013) ve RFA (p=0,016) dan daha üstündü

UGFS ve RFA arasında önemli fark yoktu (p=0,27)UGFS ve RFA arasında önemli fark yoktu (p=0,27)

ÇALIŞMANIN ÇALIŞMANIN LİMİTASYONLARILİMİTASYONLARI

Vaka serileri heterojenVaka serileri heterojen

Karşılaştırmalı çalışmalar azdırKarşılaştırmalı çalışmalar azdır

Ekolojik bias Ekolojik bias

SONUÇSONUÇ

Karşılaştırmalı, randomize kontrollü Karşılaştırmalı, randomize kontrollü çalışmaların yokluğunda EVLA çalışmaların yokluğunda EVLA cerrahi, UGFS ve RFA’dan daha cerrahi, UGFS ve RFA’dan daha efektif bir tedavi olarak efektif bir tedavi olarak görünmektedirgörünmektedir

Daha büyük karşılaştırmalı Daha büyük karşılaştırmalı randomize kontrollü çalışmalara randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardırihtiyaç vardır

AmaçAmaç

GSV’nin tedavisinde yeni teknikleri cerrahi GSV’nin tedavisinde yeni teknikleri cerrahi ile karşılaştırmak için randomize kontrollü ile karşılaştırmak için randomize kontrollü çalışmaları gözden geçirmekçalışmaları gözden geçirmek

AmaçAmaçGSV’nin tedavisinde yeni teknikleri cerrahi ile GSV’nin tedavisinde yeni teknikleri cerrahi ile karşılaştırmak için randomize kontrollü karşılaştırmak için randomize kontrollü çalışmaları gözden geçirmekçalışmaları gözden geçirmek

ÇALIŞMA ÖZELLİKLERİÇALIŞMA ÖZELLİKLERİ

Darwood 2008Darwood 2008Rautio 2002Rautio 2002 tek merkezli klinik tek merkezli klinik Subramonia 2010Subramonia 2010

Ramussen 2007Ramussen 2007 iki merkezli RKÇiki merkezli RKÇEVOLVeS 2005EVOLVeS 2005 multimerkezli propektif multimerkezli propektif

RKÇRKÇ

ÇALIŞMAYA ALINAN HASTA ÇALIŞMAYA ALINAN HASTA ÖZELLİKLERİÖZELLİKLERİ

Toplam 450 hastaToplam 450 hasta Katılımcılar; UK, Austria, USA, France, Denmark ve FinlandKatılımcılar; UK, Austria, USA, France, Denmark ve Finland

USG ile SFJ dan GSV ye reflüUSG ile SFJ dan GSV ye reflü Varisleri olanVarisleri olan C2-C4 hastalarC2-C4 hastalar

Yüksek ligasyon yapılmış fakat rekurren (SFJ veya GSV Yüksek ligasyon yapılmış fakat rekurren (SFJ veya GSV reflüsü) olanlarreflüsü) olanlar

ÇALIŞMAYA ALINMAYAN ÇALIŞMAYA ALINMAYAN HASTALARHASTALAR

C5-6 daki hastalarC5-6 daki hastalar Endovenöz tedaviye uygun olmayanEndovenöz tedaviye uygun olmayan

12mm’den geniş 12mm’den geniş

İleri düzeyde tortuöz GSVİleri düzeyde tortuöz GSV SSV reflüsü SSV reflüsü Warfarin kullanımıWarfarin kullanımı KoagulopatiKoagulopati Aberran anatomiAberran anatomi GebelerGebeler DVT hikayesi olan hastalarDVT hikayesi olan hastalar

PRİMER SONUÇLARPRİMER SONUÇLAR

USG ile gösterilmiş rekurrens veya USG ile gösterilmiş rekurrens veya rekanalizasyon, neovaskülarizasyonrekanalizasyon, neovaskülarizasyon

Yeni girişim gerektiren teknik yetersizlikYeni girişim gerektiren teknik yetersizlik İşlem öncesi ve sonrası yaşam kalite İşlem öncesi ve sonrası yaşam kalite

skorlamasıskorlamasıPostop komplikasyonlarPostop komplikasyonlar

SEKONDER SONUÇLARSEKONDER SONUÇLAR

İşlem için gereken anestezi İşlem için gereken anestezi

İşlem süresiİşlem süresi

Hastanede kalış süresiHastanede kalış süresi

Operasyon gideriOperasyon gideri

GİRİŞİMLERGİRİŞİMLER Cerrahi tedaviCerrahi tedavi (SFJ’dan diz’e kadar GSV’nin stripping’i)(SFJ’dan diz’e kadar GSV’nin stripping’i)

RFARFA ( 5-8 Fr VNUS sistemi kullanımı)( 5-8 Fr VNUS sistemi kullanımı)

EVLAEVLA (dizüstü devamlı veya pals tekniği)(dizüstü devamlı veya pals tekniği)

Köpük tedavisiKöpük tedavisi (randomize kontrollü karşılaştırmalı bir (randomize kontrollü karşılaştırmalı bir çalışma çalışma yok) yok)

Konkomitan flebektomi Konkomitan flebektomi (sadece bir çalışmada (sadece bir çalışmada yapılmamış)yapılmamış)

SONUÇLARSONUÇLARrekanalizasyonrekanalizasyon

İlk 4 ay cerrahi tdv. yapılanlarda rekanalizasyon yok, İlk 4 ay cerrahi tdv. yapılanlarda rekanalizasyon yok, EVLA’da 5 bacaktaEVLA’da 5 bacakta

Cerrahi tdv.’de yok, RFA’da 4 hastada rekanalizasyonCerrahi tdv.’de yok, RFA’da 4 hastada rekanalizasyon

SONUÇLARSONUÇLARrekurrensrekurrens

Yeni nontrunkal varisler rekurrens olarak tanımlandıYeni nontrunkal varisler rekurrens olarak tanımlandı

Sadece 3 çalışmada rekurrens sonuçları verilmişSadece 3 çalışmada rekurrens sonuçları verilmiş

Cerrahi yapılanlarda 8/42 rekurrens, RFA’da 10/51Cerrahi yapılanlarda 8/42 rekurrens, RFA’da 10/51

SONUÇLARSONUÇLARneovaskülarizasyonneovaskülarizasyon

Üç çalışma raporunda 5/42 cerrahi, 2/51 RFA hastasında Üç çalışma raporunda 5/42 cerrahi, 2/51 RFA hastasında

Darwood 2008’de cerrahi yapılanların 1/12’inde, EVLA tdv. alanlarda Darwood 2008’de cerrahi yapılanların 1/12’inde, EVLA tdv. alanlarda neovaskülarizasyon yokneovaskülarizasyon yok

SONUÇLARSONUÇLARteknik yetersizlik yada tekrar işlemteknik yetersizlik yada tekrar işlem

EVLA-Cerrahi tedaviEVLA-Cerrahi tedaviCerrahi 6, EVLA sonrası 1bacaktaCerrahi 6, EVLA sonrası 1bacakta

RFA-Cerrahi tedaviRFA-Cerrahi tedaviCerrahi 7, RFA sonrası 2 bacakta Cerrahi 7, RFA sonrası 2 bacakta

SONUÇLARSONUÇLARmajor ve minor problemlermajor ve minor problemler

Cerrahi sonrası Cerrahi sonrası

6/341 (%18) hastada major , 6/341 (%18) hastada major , 135/192(%70) hastada minor problem135/192(%70) hastada minor problem

EVLA sonrası 25/149(%17) hastada minörEVLA sonrası 25/149(%17) hastada minör

RFA sonrası 76 (%72) hastada erken(3ay) RFA sonrası 76 (%72) hastada erken(3ay) dönemde minör problemler dönemde minör problemler

SEKONDER SONUÇLARSEKONDER SONUÇLARanestezi tipianestezi tipi

Anestezi operatörlerin tercihine göre verildiAnestezi operatörlerin tercihine göre verildi

SEKONDER SONUÇLARSEKONDER SONUÇLARoperasyon süresioperasyon süresi

SEKONDER SONUÇLARSEKONDER SONUÇLARhastanede kalış süresihastanede kalış süresi

Sekonder sonuçlarSekonder sonuçlaroperasyon giderioperasyon gideri

Herhangi bir tedavi yönteminin ekonomik olarak avantajlı olduğunu gösteren Herhangi bir tedavi yönteminin ekonomik olarak avantajlı olduğunu gösteren güvenilir bir bilgi yokturgüvenilir bir bilgi yoktur

DİĞER SONUÇLARDİĞER SONUÇLARçalışma ve normal aktiviteye dönüşçalışma ve normal aktiviteye dönüş

İŞLEM SONRASI AĞRIİŞLEM SONRASI AĞRI Analjezik alımı EVLA’da 12,9, cerrahi sonrası 12Analjezik alımı EVLA’da 12,9, cerrahi sonrası 12

İki grup arasında VAS skorları arasında önemli bir fark İki grup arasında VAS skorları arasında önemli bir fark yoktuyoktu

Analjezik alımı Cerrahi uygulananlara göre RFA’da daha Analjezik alımı Cerrahi uygulananlara göre RFA’da daha düşüktü(p=0,001)düşüktü(p=0,001)

VAS skoru 1. hft’da RFA yapılanlarda cerrahi VAS skoru 1. hft’da RFA yapılanlarda cerrahi uygulananlara göre önemli derecede daha düşüktüuygulananlara göre önemli derecede daha düşüktü

SONUÇLARCerrahi tedavi ile karşılaştırıldığı zaman

Endovenöz ablasyon yapılanlarda GSV’nin erken rekanalizasyon ve rekurrens oranları benzerdir

- neovaskülarizasyon daha az

Endovenöz tedavide yaşam kalitesi ve hasta memnuniyeti açısından fark yok

EVLA ve RFA’nu takiben normal aktiviteye dönüş daha hızlı olmaktadır

EVLA ve RFA’da major komplikasyonlar daha azdır

Ekonomik gider iş gücü kaybı göz önünde bulundurulmadan hesaplandığı için güvenilir değil

Erken rekanalizasyon ve teknik yetersizlik işlemin değil operatörün yetersizliğine bağlıdır

500 hasta 580 bacak -EVLA (980,1470), 144 -RFA(C fast), 148 -Köpük (%3 Aeth.), 145 -Stripping, 143

1 yıl sonra patent ve reflüEVLA 7 (%5,8)RFA 6 (%4,8)Köpük 20 (%16,3) p˂0,001Stripping 4 (%4,8)

Tüm grupların hastalığa bağlı yaşam kalite skorları daha iyi

SONUÇLAR GSV’ni etkileyen varislerin tedavisinde RFA ve

EVLT gibi minimal invaziv teknikler en az cerrahi tedavi kadar etkilidir

Endovenöz tedavi yöntemleri ağrı, normal günlük aktiviteye dönüş açısından daha üstün tedavi yöntemleridir

TEŞEKKÜRLER !!! TEŞEKKÜRLER !!!