LE-F-PA-02-02LABORATORIO DE ENSAYOS SOLICITUD DE TRABAJO - ENSAYOS ANALTICOSHoja N 1 de 1Edicin: 02 N SOLICITUD DE TRABAJO (*):FECHA:

IDENTIFICACIN DEL CLIENTE

INTERNOEXTERNO

ENTIDAD/EMPRESA:REPRESENTANTE:CARGO:RUC/C.C.:DIRECCIN:TELFONO:FAX:CASILLA:CORREO:

FACTURAR:SINOA:RUC/C.C.:DIRECCIN:

PEDIDO - CLIENTE INTERNO

DOCUMENTO:FECHA:

OBJETOS DE ENSAYO

CANTIDADCDIGO - LABORATORIOCDIGO - CLIENTE/ LOTEDESCRIPCINMARCA COMERCIALFECHA DE ELABORACINFECHA DE EXPIRACINLUGAR Y FECHAMUESTREONo. REGISTRO SANITARIOENSAYO SOLICITADOMTODO DE ENSAYONORMA DE REQUISITOS

OBSERVACIONES:

ACUERDO DEL CLIENTE

Estoy de acuerdo con todos los trminos establecidos en la presente Solicitud de Trabajo. Para constancia de lo expuesto, firmo el presente documento.NOMBRE:FIRMA:FECHA:OBSERVACIONES:

REVISIN Y ASIGNACIN DEL TRABAJO (*)

REVISADO POR:FECHA:FIRMA:DELEGADO A:FECHA DE ENTREGA AL TCNICO:FECHA ESTIMADA DE ENTREGA DE INFORME DE RESULTADOS:APROBADO POR:FIRMA:

&"Times New Roman,Normal"&10LE-F-PA-02-02&"Times New Roman,Normal"&10*Espacio exclusivo del Laboratorio de Ensayos