le renouveau des traceurs oublies: de la
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LE RENOUVEAU DES
TRACEURS OUBLIES: DE LA
LYMPHOSCINTIGRAPHIE AU
GANGLION SENTINELLE
71ième Réunion scientifique de l’ACOMEN
Montpellier 28-29 mars 2014
F Rezungles, B Nicol
introduction
La médecine nucléaire regroupe les applications
médicales diagnostiques et expérimentales des radio-
éléments en sources non scellées.
Les actes diagnostics in vivo nécessitent
l’administration d’un radiopharmaceutique,
permettant d’étudier, par comptage externe, sa
distribution dans l’organisme, son transit dans
l’organe étudié, la valeur fonctionnelle de l’organe
étudié.
Renouveau d’anciens
traceurs
Quelques exemples de scintigraphies courantes pour
illustrer l’évolution de l’utilisation de
radiopharmaceutiques anciens.
Évolution liée aux pratiques médicales.
Évolution liée à la technologie de détection ou de
reconstruction.
Évolution liée aux progrès des connaissances
médicales.
Des radiopharmaceutiques invariables.
lymphoscintigraphie
Exploration du drainage du système lymphatique
fondée sur l’étude du drainage de particules injectées
en sous-cutané sans passage dans le réseau des
capillaires sanguins.
Méthode développée dès les années 70
Les premiers traceurs peu performants et irradiants :
- Au198 colloïdal, sérum albumine-I131, puis le
phytates-Tc99m
Lymphoscintigraphie 2
Indications multiples des lymphoedèmes, par obstruction
veineuse, obstacle lymphatique propre, post-traumatique,
héréditaire (maladie de Milroy), secondaire radiothérapie
ou chirurgie oncologique, perméabilité (test de Landis),…
Et déjà évoqué l’envahissement ganglionnaire dans le
cancer du sein, mais avec des résultats peu probants,
mauvaise qualité de détection et connaissances médicales
mal afirmées.
À tel point que le précis de médecine nucléaire en 1988, la
lymphoscintigraphie est classée parmi «autres examens
scintigraphiques » et qualifié de « très peu
d’intérêt………surtout avec la montée en charge des
scanner X…… »
Lymphoscintigraphie et
ganglion sentinelle
De fait si l’idée d’utiliser la lymphoscintigraphie
germe dès la fin des années 70, la formalisation du
ganglion sentinelle, premier relais, s’impose dans les
années 2000-2001 (Cox, Guilano, Verosini,…)
comme une méthode de référence dans la stratégie de
traitement des cancers de petite taille
Lymphoscintigraphie « moderne
»
Sulfure de rhénium colloïdal marqué par le
Technétium99m (nanocolloïdes)
Particules de nanocolloïdes d’albumine humaine
marquées par le Tc99m
Diamètre suffisant grand pour ne pas passer dans
le réseau vasculaire, suffisamment petit pour une
migration rapide (de 80 à 100 nanomètres), selon
le traceur utilisé les temps d’acquisition seront à
adapter, mais aussi selon l’indication
(antécédents, agressivité)
Indications ganglions
sentinelles
Cancers mammaires
Mélanome
Prostate
Pénis
Vulve
Cancers tête et cou
…
Imagerie du ganglion
sentinelle
Imagerie importante…ou pas…
Plusieurs protocoles sont utilisés
quotidiennement avec succès, que soit utilisé une
détection sous caméra, hybride ou non,
l’utilisation de caméra au bloc ou seulement de
la sonde per-opératoire, …(expertise Clermont-
Ferrand en France)
Seul est important la qualité des relations et
apprentissage des équipes de médecine nucléaire
et chirurgicales
Tout repose sur la qualité physiologique de la
méthode
métaiodométhylguanidine
Développement à la fin des années 70 et introduite
en en clinique en 1981 pour la recherche des
Phéochromocymes (marqué par Iode 131 puis I 123)
Visualisation des tumeurs adrénergiques
(paragangliome, carcinoïdes, médullaire
thyroïdien,…)
À partir des années 80 en thérapie pour les
neuroblastomes
Analogue de la noradrénaline, mécanisme de fixation
medullaire adrénergique et transporteur épiphérine
mibg
Très rapidement, utilisation pour des pathologies
non tumorale, à l’étude de dysinnervation
sympathique, en neurologie et cardiologie
Dès 1992 étude de Merlet, puis Nakata et autres
japonais, jusqu’aux résultats de l’étude ADMIRE,
qui évalue la valeur pronostic de la dysinnervation
sympathique dans l’insuffisance cardiaque.
Mibg cardio
Ce qui a changé en cardiologie entre les années 1990
et 2010:
- les succès de la prise en charge des
cardiopathies ischémiques aigues
(USIC,thrombolyse, angioplasties, éducation
thérapeutique,…)
- la survie des patients
- détournement du pôle d’intérêt du
vasculaire vers les aspects arythmogène
- les connaissances médicales des
cardiologues
- et…
Insuffisance cardiaque
Des critères bien connus par les équipes cardiologiques,
FEV G < 35%, score NYHA
Mais patients dans la zone grise
Mais patients avec un risque arythmogène particulier
Mais faible nombre de déclenchement des boitiers
implantés
Mais coût élevé des DAI
=> intérêt d’une meilleure évaluation du risque
MIBG et insuffisance
cardiaque
Tout repose sur un rapport
MYOCARDE/MEDIASTIN
Réalisation d’acquisition tomographique seule pour
l’évaluation de discordance avec la perfusion
myocardique chez les antécédents d’IDM
Mebrofenine généralités hépato-
biliaires
Explorations hépato-biliaires utilisées dès la
naissance de la médecine nucléaire
Premier traceur : rose bengale I131 dès les années 60
avant l’apparition des dérivés amino-acides marqués
par le Tc99m en 1972
La Mébrofénine s’installe dans les années 80
Longuement utilisés avant les progrès de l’imagerie
Mebrofenine et dysfonction
du sphincter d’oddi
Nombreuses indications théoriques :
-recherche de tumeur, cholestase
chronique,cholecystite aiguë,dystonie
vésiculaire,post-traumatisme,…
Mais l’intérêt clinique s’est perdu, ou jamais installé
en France
Regain d’intérêt chez les patients traités, avec une
imagerie normale qui souffrent, notamment
dysfonction du sphincter d’Oddi
Mebrofenine en oncologie
Renouveau de l’utilité de ce traceur en oncologie
depuis les années 2010, avec les publications
hollandaise (de Graff..) et japonaise (Ymoto…) en
particulier, montrant l’intérêt de la technique dans
l’évaluation en cas d’hépatectomie majeure, travail
proposé également en France par l’équipe lilloise
S’inscrit dans une démarche de médecine
personnalisée qui est particulièrement d’actualité en
oncologie
Se rapproche de la quantification avant chirurgie
thoracique
Leucocytes marqués
Méthode très ancienne, développée dès le début des années 80
Toujours réputée comme « élitiste », marquage difficile et long
(pas de notion de radiopharmacie)
Débat sans fin sur « inflammation-infection »
Débat sur la technique avec ou sans séparation lymphocytaire
Le recours « facile » au Gallium67
Les progrès des TDM et des IRM versus la mauvaise
localisation spatiale de la scintigraphie
Au total: autant de technique que de centre, une conviction
limitée de la part des médecins nucléaires, peu de centre, et
donc une faible diffusion de cette scintigraphie
Leucocytes marqués
Renouveau de l’intérêt diagnostic grâce à l’évolution
des techniques de détection hybride tant en
infectiologie ostéo-articulaire que les foyers
profonds, vasculaires et les localisations sur matériel
(prothèses et matériels implantés)
TEP-FDG est extrêmement sensible (trop?)
Granulocytes marqués par le FDG…
Réactualisation du citrate de Gallium 67->68 ?
Leucocytes marqués et MICI
Méthode utilisée dans les années 70 à visée
diagnostic
Mais très mauvaise détection et analyse d’image
difficile
Apparition et progrès de la coloscopie qui
s’impose logiquement comme « gold standard »
Demeure les diagnostics difficiles, les
surveillances d’efficacité thérapeutique par
méthode non invasive
Les progrès de détection hybride sont décisifs
Patient de 35 ans porteur d’une MICI; acquistion Tc99m-HMPAO planaire (A) montre
une accumlation iliaque droite, la TEMP-TDM (B) révèle une fixation supplémentaire
sigmoïdienne supra-vésicale (Scillachi et coll, Sem Nucl Med 2007)
INFECTIONS ABDOMINO-PELVIENNES
• n =12 maladies de Crohn, images 30 min et 2h, SPECT-CT à 2 h
• 11 + ; précision anatomique ++ ; 3/11 identification de foyers peri-vésicaux ou proche
de la moelle
Sérum albumine marquée et
MICI
Autre traceur efficace dans la détermination des MICI,
connu également depuis les années 80, AMM en 1986
Fait partie de la longue liste des colloïdes, dont le choix
dépend du compartiment à étudier, de sa diffusion et de la
taille de la molécule(nanocolloïdes, magroagrégats,
albumine,…)
Inconvénient de la traçabilité (dérivés d’albumine
humaine)
Indications identiques aux leucocytes
Profite de la même façon de la meilleure détection et
localisation grâce au TEMP-TDM
Les « intemporels »
Iode : à tout seigneur tout honneur
131,123
Premier vecteur-traceur de la MN
Bientôt 70 ans et toujours incoutournable en
diagnostic différentiel hyperthyroïdie et thérapie
hyperfonctionnel et oncologique
Représente toute la valeur de l’étude
physiopathologique in vivo
diphosphonate
AMM en 1983
La « scinti osseuse » utilisée de façon multiple et
variée, toujours en concurrence (ou
complémentarité) avec l’évolution des imageries,
toujours annoncée comme perdue et qui se
renouvelle sans cesse dans ses indications, grâce à
l’hybride mais aussi aux points d’intérêt des
traitements
Valeur fondamentale de
l’exploration fonctionnelle in
vivo
Le Ioflupane marqué par l’I123, ou DatSCAN,
traceur de la fonction dopaminergique pré-
synaptique
Récent, AMM en 2000 pour la perte de terminaisons
neuronales fonctionnelles du striatum
Très rapide diffusion auprès des neurologues qui
adoptent la technique en routine clinique dans des
délais particulièrement court
Grand succès de la médecine nucléaire
Et pourtant au niveau de la qualité d’image….
CONCLUSIONS 1
La pratique de la médecine nucléaire est
éminemment pluridisciplinaire où la biologie,la
radiopharmacie, la radiophysique et la médecine,
dans sa culture et son expertise, sont strictement
indissociables.
Il n’y a pas de place pour la séparation des
équipes ou l’opposition entre le temps
biologique et le temps de détection.
L’amélioration de la détection (hybride) sublime
la biodistribution du radiopharmaceutique, ne le
remplace en aucun cas.
CONCLUSIONS 2
La médecine nucléaire, dans sa composante imagerie, scintigraphie, ne se résume pas au temps de traitement d’image dans la salle d’interprétation
La « vie » d’un radiopharmaceutique peut-être longue, chaotique, mais son potentiel de renseignement médical fondamental reste important
CONCLUSIONS 3
La recherche, les nouveaux pôles d’intérêt en
médecine, l’importance du risque fonctionnel, le
développement d’une médecine personnalisée
(oncologie et…,) font que la place de l’exploration
fonctionnelle in vivo (médecine nucléaire) demeure
fondamentale et évolutive, à partir du moment où
elle reste forte sur ses fondamentaux et son esprit
Commentaire perso et
mégalo…
Un médecin nucléaire est un cocktail assez
particulier, un fond de physiologie, un zest de
biologie, une pincée de physique, une cuillère
d’informatique, une dose d’imagerie et un grand
volume de culture médicale….. Au total un médecin
moderne, et le radiopharmaceutique est sa raison
d’être