le système tnm: 3 lettres pour un langage riche mais parfois ambigu

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Mise au point

Accepté pour publicationle 5 octobre 2006.

Tirés à part : G. Belleannée voir adresse en début d’article. e-mail : [email protected]

Le système TNM : 3 lettrespour un langage riche mais parfois ambigu

Geneviève Belleannée

Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Hôpital du Haut Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Pessac Cedex.

Belleannée G. Le système TNM : 3 lettres pour un langage riche mais parfois ambigu. Ann Pathol 2006 ; 26 :435-44.

SummaryThe TNM system : only 3 letters for a rich but sometimes ambiguous language

The T (tumor), N (node) and M (metastasis) stagingsystem classifies tumors according to the anatomicextent. Since its first publication in 1940, the TNMclassification has been periodically updated. This arti-

cle reviews the main changes of the last edition andpotential practical difficulties in interpretation of pN0status, residual tumor, definition and classification ofmicrometastases and isolated tumoral cells, yTNM,use of X classification. ✦

Key words: TNM, tumor classification, prognostic factors,residual tumor (R) classification, isolated tumor cells,micrometastasis, cancer staging.

Résumé

Le système TNM décrit l’extension d’unetumeur en rapportant précisément et sépa-rément l’extension tumorale au niveau dusite primitif (T), des ganglions (N) et desorganes à distance (M). La classification TNMactuelle est le fruit de nombreux ajustementsqui la rendent plus adaptée mais moinsintuitive. Dans cet article sont commentéesdes définitions un peu complexes ou des

règles d’application parfois ambiguës concer-nant essentiellement le statut pN0, l’évalua-tion de R, la définition et la classification desmicro-métastases et des cellules tumoralesisolées, l’utilisation du préfixe y et du suffixeX. Les principales modifications apparuesdans la dernière édition de la TNM sontdétaillées. ✦

Mots-clés : TNM, classification des tumeurs, facteurspronostiques, tumeur résiduelle (R), micro-métastases,cellules tumorales isolées.

Introduction

Jusqu’aux années 1980, l’analyseanatomo-pathologique des cancers sefaisait dans une relative indifférence.Depuis la démonstration de l’efficacitéd’une chimiothérapie adjuvante pour laplupart des cancers, comme le 5FU pourles cancers colo-rectaux, les donnéesanatomo-pathologiques que sont letype histologique et l’extension anato-mique de la tumeur sont devenuesessentielles [1]. Cette extension est aumieux décrite à l’aide du système TNM,développé sur l’idée qu’elle est un desfacteurs pronostiques les plus puissantspour la majorité des cancers [2]. La clas-sification TNM actuelle est le fruit denombreux ajustements qui la rendent

plus adaptée et plus utile mais aussimoins intuitive. Dans cet article, desdéfinitions un peu complexes ou desrègles d’application parfois ambiguëssont commentées et les principalesmodifications apparues dans la der-nière édition de la TNM sont détaillées.

Historique de la classification TNM

Le système TNM, développé dans lesannées 1940 par un chirurgien français,Pierre Denoix [2], a évolué à travers deséditions consécutives (tableau I). Lagénéralisation de son utilisation datedes années 1980 [3]. Depuis 1992, les

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classifications TNM publiées sous l’égidede l’Union Internationale Contre le Cancer(UICC) et de l’American Joint Committee onCancer (AJCC) sont, en théorie, strictementidentiques et harmonisées avec la classifi-cation de la Fédération Internationale deGynécologie et d’Obstétrique (FIGO), résul-tat d’un remarquable effort internationald’unification. La classification actuelle, publiéeen 2002, est applicable depuis janvier 2003[4, 5].

Les principes de la classification TNM

Pour maintenir une certaine stabililité et per-mettre d’accumuler des données de façonordonnée sur une période de temps raison-nable, les règles générales du système TNMchangent rarement [6]. Elles sont listées dansles chapitres « Introduction » des ouvragespubliés par l’AJCC et l’UICC [4, 5].Le système TNM a des principes identiquespour tous les sites anatomiques à l’exceptiondes tumeurs primitives du SNC pour les-quelles aucun système acceptable n’a étédéveloppé. Les tumeurs pédiatriques ne sontpas incluses dans le système TNM.L’extension anatomique des cancers est décriteen séparant l’extension tumorale (T), le statut

ganglionnaire (N) et le statut métastatique (M).Des indices numériques croissants exprimentl’extension de la tumeur au niveau de chacunde ces sites : T est habituellement divisé en4 catégories (T1 à T4) ; N et M comportent aumoins 2 catégories chacune (0 et 1 qui indi-quent l’absence ou la présence de tumeur).Certains sites peuvent comporter des sous-catégories (pT1a à pT1d pour les cancers dusein, par exemple). Une tumeur comme lecôlon, avec 4 degrés de T, 3 degrés de N et2 degrés de M, a 24 catégories !Pour stratifier les patients, les catégories T, Net M sont condensées en groupes ou stadesTNM. Chaque stade doit être relativementhomogène quant à la survie et la survie doitêtre différente pour chaque stade. Généra-lement, les cancers in situ sont des stades 0alors que les cancers avec des métastases àdistances sont des stades IV et les patientsavec un stade I survivent à leur maladie alorsque ceux avec un stade IV en meurent leplus souvent [4, 7]. Cette possibilité dedécrire individuellement chaque paramètreT, N et M et de les regrouper en stadess’oppose aux autres classifications qui nerapportent souvent que des groupes résu-més (comme la classification de Dukes pourles cancers colo-rectaux).En cas de doute concernant l’évaluation deT, N ou M, ou du stade, par exemple à causede mesures imprécises, il faut choisir la caté-gorie la plus faible [4, 5].

TABLEAU I. — Principales étapes évolutives du système TNM [4, 5, 44].TABLE I. — Main evolutive steps of the TNM system.

1929 Classification clinique du cancer (league of nations health organization)

1943 à 1952 Pierre Denoix, chirurgien français développe le système TNM [2]

1958 Publication des 1e recommandations pour la classification clinique des cancers du sein et du larynx (UICC)

1960 à 1967 Publication de 9 brochures avec classifications pour 23 sites (UICC)

1974 et 1978 2e et 3e éditions avec nouveaux sites et amendements aux classifications précédentes

1977 1e édition du « cancer staging manual » (AJCC)

1982 4e édition de la classification TNM (UICC) : unification et mise à jour des classifications existantes

1987 3e édition de la classification TNM (AJCC)

1992 Révision des classifications UICC et AJCC, harmonisées avec la classification FIGO

1993 et 2001 « Supplément TNM » : notes explicatives pour une utilisation uniforme des nouvelles classifications (UICC)

1995 et 2001 « Prognostic factors in cancer » : compilation et discussion des facteurs pronostiques pour chaque site tumoral

1997 5e édition de la TNM

1998 CDrom « le TNM interactif » : combinaison de la classification TNM, des figures de l’Atlas et de notes explicatives du « Supplément TNM », permet aussi classification et stadification électronique

2002 6e édition de la TNM, applicable depuis janvier 2003

Actuellement 7e édition en préparation

Le système TNM

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Pour éviter toute ambiguïté, il faut citerl’année de publication de la TNM utilisée [5].Une classification TNM, même clinique,nécessite une confirmation histologique [4, 5].Une tumeur de primitif inconnu sera classéesur la suspicion clinique d’origine primitive enT0N1M0 [4].Une fois enregistrées, les catégories T, N etM ou pT, pN et pM, ainsi que le stade ne doi-vent pas être modifiés [5].Des préfixes et suffixes viennent préciser laclassification TNM :– cTNM (ou TNM) : TNM clinique ou pré-thérapeutique ;– pTNM : TNM anatomo-pathologique, leplus souvent post-chirurgical ;– rTNM : récidive tumorale sur le mêmesite, après un intervalle libre de maladie ;– yTNM : TNM faite après traitement néo-adjuvant (yet treated) ;– aTNM : TNM faite sur pièce autopsique ;– R : évaluation du Reliquat tumoral outumeur Résiduelle après traitement. Ceparamètre R, applicable à la maladie loco-régionale et aux métastases, se définit en :• RX : reliquat tumoral non évaluable ;• R0 : pas de reliquat tumoral ;• R1 : reliquat tumoral microscopique ;• R2 : reliquat tumoral macroscopique, par-fois subdivisé selon qu’il existe (R2b) ou non(R2a) une confirmation histologique [8].– L ou V : envahissement Lymphatique ouVeineux, décrits en LX, L0, L1 et en VX, V0,V1, V2 (V1 si invasion microscopique ou V2si le nodule est macroscopiquement visi-ble). Ces classifications optionnelles sem-blent rarement utilisées ;– S : marqueurs Sériques testiculaires ;– G : Grade histologique ;– T(m) : indicateur de cancers multiplessimultanés (synchrones) dans un organe.Pour l’ovaire, la thyroïde et le foie, la multipli-cité est un critère de classification T. Si destumeurs bilatérales surviennent simultané-ment dans un organe pair comme le poumon,chaque tumeur est classée individuellement.Sinon, la tumeur avec le T le plus élevé estclassée et, entre parenthèses, on signalel’indicateur de multiplicité ou le nombre detumeurs. Ainsi, un colon avec 2 tumeurs dontune atteint la musculeuse, l’autre la sous-séreuse sera pT3(2) ou pT3(m) ;– N(sn) : pour sentinel node, codé en pN1(sn)ou pN0(sn) selon qu’il est métastatique ounon ;– N(mi) : micro-métastase : un ou plusieursfoyers tumoraux de moins de 0,2 cm ;– N0(i+ ou i–) ou pM0(i+ ou i–) : décrit laprésence (i+) ou l’absence (i-) d’un ou plu-sieurs « Isolated tumoral cells » qui sont des

foyers tumoraux de moins de 0,2 mm détec-tés par des techniques morphologiques(HES ou immuno-histochimie) ;– N0(mol+ ou mol–) ou M0(mol+ ou mol–) :décrit la présence (mol+) ou l’absence (mol–) de cellules tumorales isolées recherchéespar méthodes moléculaires (PCR).Ces différents préfixes et suffixes peuvent êtrecombinés. Ainsi, une tumeur rectale rypT2N1est une récidive tumorale sur le même site (r)qui a bénéficié d’un traitement néo-adjuvant(y) et qui s’avère sur la pièce de résection (p)envahir la musculeuse (T2) et entre 1 et 3 gan-glions régionaux (N1) ; pN0(i+)(sn) signifieque dans le(s) ganglion(s) sentinelle(s), il y aun (ou plusieurs) foyer tumoral de moins de0,2 mm.

Principales modifications apparues dans la dernière édition du système TNM

La plupart des changements apparus témoi-gnent des progrès diagnostiques et thérapeu-tiques qu’il a fallu intégrer pour conserverau système TNM son utilité pour la pratiquemédicale [6]. Ici, seules sont recenséesles principales modifications concernant lespTNM et pas celles concernant les classifica-tions TNM cliniques ou les stades.

Changements applicables à tous les sites

yTNM

Le développement des traitements nonchirurgicaux a considérablement augmentél’importance du préfixe y qui existe depuis1978 et rend compte de l’extension tumoraleaprès traitement pré-chirurgical (néo-adjuvant),quel qu’il soit (radiothérapie, chimiothérapie,radiofréquence, chimio-embolisation, alcooli-sation…) [9]. Cette classification semble avoirune grande importance pronostique [10-13].Comme elle ne reflète pas forcément l’exten-sion tumorale initiale, seule la classificationpré-thérapeutique devrait être recueillie àvisée épidémiologique [9]. Souvent réaliséesur pièce de résection (ypTNM), elle peut aussil’être cliniquement (ycTNM). Il est maintenanttrès clairement précisé qu’une classificationypTNM ne doit prendre en compte que latumeur résiduelle et pas les signes de régres-sion tumorale tels que nécrose, fibrose, tissude granulation, flaques de mucus (figure 1) [9].


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Nombre de ganglions dans un curage ganglionnaire [4, 5]

Un curage ganglionnaire régional comportehabituellement un nombre minimum de gan-glions (12 pour le colon-rectum). Il s’agit d’unerecommandation mais pas d’une exigence.C’est pourquoi, si, après recherche minu-tieuse, aucun ganglion n’est métastatique,même si ce nombre n’est pas atteint, la tumeurdoit être classée pN0 et pas pNX comme descommentaires ambigus dans la précédenteédition pouvaient le laisser entendre [4-6].L’objectif déclaré est de ne pas sur traiter despatients N0 et de pouvoir leur appliquer unstade afin qu’ils ne soient pas exclus des étu-des ou des registres [14]. La désignation pNXn’est donc appropriée que s’il n’y a aucun gan-glion réséqué ou examiné [14].

Caractérisation des métastases [4, 5]

Une extension tumorale directe dans un gan-glion régional est maintenant considéréecomme une métastase ganglionnaire. Unemétastase dans un ganglion qui n’est pasdéfini comme régional est une métastase àdistance (M). Un ganglion sentinelle estcodé pN1(sn) s’il est tumoral, pN0(sn) sinon.Une micro-métastase se définit comme un(ou plusieurs) foyer tumoral compris entre0,2 mm et 0,2 cm sauf pour le mélanome. Lescas avec seulement des micro-métastasessont rapportés pN1(mi) ou pN2(mi). A l’ori-gine cette définition était réservée auxtumeurs du sein. Son apparition dans l’intro-

duction de la dernière édition de la TNMUICC montre bien qu’elle doit être appli-quée à tous les organes, sauf le mélanomeoù une micro-métastase est un « envahisse-ment ganglionnaire pas repéré cliniquementet sans extension extra-capsulaire macrosco-pique ». Les cellules tumorales isolées oufoyers tumoraux de moins de 0,2 mm sontconsidérés comme pN0 ou pM0 puisqueleur signification pronostique est encoreimprécise. Il faut repérer ces cas pour lesévaluer [15, 16].

Changements spécifiques à certains sites [4, 5, 17]

Lèvres, cavité buccale, pharynx, larynx, sinusmaxillaire, glandes salivaires principales :nouveaux critères pour les pT4 et les stadesIV pour mieux définir, dans ces groupes, lespatients potentiellement curables (= T4a etstades IVA).Thyroïde : tous les cancers anaplasiquessont maintenant des T4.Côlon : La « règle des 3 mm » pour classer lesnodules tumoraux adventiciels disparaît.Maintenant un nodule tumoral adventiciel sanstrace de tissu lymphatique résiduel est consi-déré comme adénopathie régionale métasta-tique (pN) s’il a des contours arrondis etcomme extension tumorale (pT3) s’il a descontours irréguliers. Il faut remarquer quel’appréciation de la forme d’un nodule tumo-ral peut être subjective (figure 2). De façonsurprenante, si les contours sont irréguliers, ilpeut aussi être codé en invasion veineuse (V1

FIG. 1. — Classification ypTNM : Résection rectale après traitement néo-adjuvant dépourvue de glandes tumorales évidentes mais présence de flaques de mucus jusque dans les tissus adventiciels (a). Flaques de mucus ne contenant que des cellules inflammatoires mais pas de cellules carcinomateuses (b). Puisque les signes de régression tumorale tels que nécrose, fibrose, tissu de granulation, flaques de mucus ne doivent pas être pris en compte, il s’agit d’une tumeur ypT0.

FIG. 1. — ypTNM classification: Resection specimen after previous (neoadjuvant) treatment with mucus lakes in perirectal tissues and without obvious residual carcinomatous glands (a). There are no carcinomatous cells in mucus lakes (b). As ypTNM should consider only viable tumor cells and not signs of regressed tumor tissue as scars, fibrotic areas, fibrotic nodules, granulation tissue, or mucin lakes, this tumor has to be classified ypT0.

a b

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si invasion vasculaire microscopique ou V2 sice nodule est macroscopiquement visible…)car il y aurait une forte probabilité pour qu’ils’agisse d’une invasion veineuse ! Dans laTNM AJCC, cette « règle des contours » estseulement décrite dans le chapitre destumeurs colo-rectales [4]. Dans la TNM UICC,elle est aussi décrite dans l’introduction, ilsemble donc qu’il faille l’appliquer à tous lessites [5, 6]. Les nodules tumoraux sur la séreusesont toujours considérés comme une exten-sion tumorale (= pT4) s’ils sont sur la séreusepéri-tumorale. Par contre, s’ils sont sur laséreuse d’un autre organe, ils sont mainte-nant clairement définis comme une extensionmétastatique (= M1), en clair, comme de lacarcinose. Foie : toutes les tumeurs solitaires sansangio-invasion sont classées pT1, quelle quesoit leur taille, en raison de leur pronosticidentique.Vésicule biliaire, voies biliaires extra-hépatiques, pancréas : la catégorie T est sim-plifiée pour séparer les tumeurs localementévoluées mais potentiellement résecables(T3), des tumeurs théoriquement nonrésecables (T4).Mésothéliomes pleuraux : la classificationproposée par l’IMIG (International Meso-thelioma Interest Group) est adoptée.GIST et Ewing : ils peuvent être classés selonla TNM des sarcomes des tissus mous.Mélanomes : il faut prendre en comptel’épaisseur plutôt que le niveau d’infiltra-tion. Tout envahissement ganglionnaire cli-niquement occulte est une micro-métastase.Une augmentation de LDH est considéréecomme M1.

Sein : les petites catégories de pT et pN, cli-niquement hétérogènes, ont justifié la créa-tion de sous-catégories. La catégorie pN3 estredéfinie en « 10 ou plus ganglions axillairesmétastatiques, ou ganglions sous-claviculai-res métastatiques (3a) ou ganglions mam-maires internes ipsi-latéraux métastatiquescliniquement décelables associés à de 1 à3 ganglions axillaires métastatiques ou plusde 3 ganglions axillaires métastatiques etganglions mammaires internes détectés parla procédure du ganglion sentinelle, métas-tatiques à l’examen microscopique, maisnon décelables cliniquement (3b) ou gan-glion sus-claviculaires ipsilatéraux métastati-ques (3c) » ! ! Cette complexification descatégories pN dans le cancer du sein sou-lève beaucoup de commentaires [15, 18-23].Tumeurs trophoblastiques gestationnelles :un indice pronostique intégrant des facteursanatomiques et non anatomiques est pro-posé.Il y a des changements mineurs pour l’esto-mac (subdivision de T2), l’ampoule de Vater,l’os, les sarcomes des tissus mous et la prostate(on revient à la 4° édition en subdivisant T2).Pour tous les autres sites, il n’y a pas dechangement.

Différences entre les classifications TNM AJCC et UICC

Entre les dernières éditions des TNM AJCC etUICC existent quelques différences mineures.Elles concernent la définition de T4a et b pour

FIG. 2. — Nodule tumoral dans le tissu adventiciel : Maintenant un nodule tumoral sans trace de tissu lymphatique résiduel s’il a les contours arrondis d’un ganglion est classé dans la catégorie pN (= adénopathie régionale métastatique) (a). Si le nodule a des contours irréguliers, il est considéré dans la catégorie pT (b). L’appréciation de la forme d’un nodule tumoral est assez subjective : ici il s’agit des 2 moitiés d’un même nodule !

FIG. 2. — Extramural nodule: Smooth nodules in the extramural fat are considered lymph nodes metastases and classified as pN (a). An extramural nodule with irregular contours (ie, not smooth and round) has to be regarded as discontinuous transmural extension and clas-sified pT (b). This appreciation is quite subjective: these 2 photos represent the 2 parts of the same nodule !

a b


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les lèvres, l’existence d’un facteur C (facteurde certitude diagnostique) pour l’UICC et ladéfinition du suffixe (i) qui signifie « immuno-histochimie » pour l’AJCC et « cellules tumo-rales isolées » pour l’UICC. En fait, un articlede clarification publié depuis fait s’alignerl’AJCC sur les définitions de l’UICC : pN0(i+) =foyer tumoral < 0,2 mm qu’il soit détecté enHES ou immuno-histo-chimie [16].

L’utilisation de la TNM en pratique

Glissements de stade

Un changement de règles de classification oul’amélioration des techniques de détectiondes métastases peut se traduire par un glisse-ment de stade (phénomène de Will Rogers)[24]. Ainsi, l’extension directe de la tumeurdans un ganglion régional, maintenant consi-dérée comme métastase ganglionnaire, peutconvertir un pN0 en un pN1.

Classifications TNM pirates ou aménagées

Il existe des classifications « TNM » copiéessur le principe des classifications TNM offi-cielles mais pas décrites dans les manuels del’AJCC ou l’UICC. Certaines sont confiden-tielles, d’autres d’usage courant, comme laclassification échographique (ultra-sound)usTNM ou uTNM [25] qui concerne en parti-culier le rectum et l’œsophage et est un deséléments qui permet de réaliser une classifi-cation cTNM. Régulièrement, des utilisateursintroduisent des variations dans les règles declassification officielle, antithèse de la stan-dardisation [5]. Quelques-unes sont mêmesoutenues par des experts UICC ou AJCC,comme, pour les cancers colo-rectaux, lasubdivision de pT3 en pT3a à pT3d en fonc-tion de la profondeur de l’invasion [26] et depT4 en pT4a (envahissement des structuresadjacentes par contiguité) et pT4b (perfora-tion du péritoine viscéral) [26-28]. Même sices propositions peuvent se justifier, elles nefont pas (encore ?) partie des définitions deréférence [4, 5].

Une tumeur doit être décrite avec plusieurs TNM

cTNM est utilisé pour choisir le traitement etpTNM pour estimer le pronostic et détermi-

ner un éventuel traitement adjuvant.ycTNM ou ypTNM témoigne du résultat d’untraitement néo-adjuvant. Exemple : unetumeur rectale montre à l’imagerie initialeune extension dans la graisse péri-rectale, ungros ganglion satellite et pas de métastase àdistance. Le traitement néo-adjuvant se tra-duit par une réponse clinique complète car iln’y a plus de tumeur visible à l’examen clini-que et à l’imagerie. L’analyse de la pièced’exérèse révèle quelques foyers tumorauxrésiduels dans la musculeuse, pas de localisa-tion tumorale dans 16 ganglions mais une fla-que de mucus dans un ganglion. Pour cettemême tumeur, la classification TNM est :– avant traitement : cT3N1M0 ;– après traitement néo-adjuvant : ycT0N0M0 ;– après résection ypT2N0M0.

Micro-métastases et cellules tumorales isolées

Leurs définitions paraissent extrêmementprécises mais il n’existe toujours pas deconsigne sur la manière de couper et d’exa-miner un ganglion [15, 23] et certains cas res-tent difficiles à classer : faut-il considérer unganglion diffusément envahi par des cellu-les tumorales isolées de carcinome lobu-laire infiltrant comme un ganglion pN0(i+)en appliquant strictement la classificationTNM ou plutôt comme une authentiquemétastase ganglionnaire (pN1) comme lesuggère le bon sens ? ; devant un ganglionavec 2 foyers tumoraux de 0,1 mm et distantsde 3 mm, certains pathologistes hésitent à leclasser en pN0(i+) et le considèrent commeun pN1, en s’éloignant des définitions de laTNM [18, 23]. L’évaluation de ces ambiguïtésa même fait écrire que « les définitions nesont pas assez spécifiques pour permettre àdes pathologistes expérimentés de classerl’envahissement ganglionnaire en cellulestumorales isolées ou en micrométastasesde façon reproductible » [29]. En pratique, lerisque est de surestimer ou de sous-estimerl’atteinte ganglionnaire et donc d’entraînerune prise en charge différente [23].

L’utilisation du suffixe X ne doit pas être abusive

X sert à signaler l’absence de certitude dansla détermination d’une catégorie quand tou-tes les manœuvres raisonnables, c’est-à-direbasées sur les recommandations officielles,ont été mises en œuvre [14]. Puisque le

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stade d’une tumeur TX, NX ou MX ne peutêtre déterminé, X ne doit pas être utilisépour remplir les « blancs » laissés parquelqu’un qui disposait des informationspertinentes ! Les données manquantes doi-vent rester manquantes, témoins que leregistre ou le médecin n’a pas complète-ment rempli sa tâche [14]. La catégorie TXsignifie que la tumeur initiale n’a pu êtreévaluée correctement (résection partielle).Elle ne sert pas à caractériser une tumeurmétastatique sans primitif évident qui doitêtre classée T0 : une métastase ganglion-naire cervicale d’un carcinome épidermoïdeavec un bilan ORL négatif est T0N1. La caté-gorie NX s’utilise quand aucun ganglion n’aété examiné. Son utilisation lorsque le nom-bre optimal de ganglions n’a pu être évaluéet qu’aucun n’est métastatique est excessiveet injustifiée [4, 5, 14, 30]. La désignation MXdoit être exceptionnelle, réservée auxtumeurs pour lesquelles le statut métastati-que n’a pu être évalué correctement. Il estabusif de l’appliquer à toute tumeur sansmétastases évidentes, en supposant qu’onne peut jamais être tout à fait sûr del’absence de métastases infra-cliniques. Selonce principe, il n’y aurait aucune tumeur M0 !S’il n’y a pas de maladie métastatique évi-dente au terme d’un bilan raisonnable, latumeur doit être classée M0 [14]. La catégo-rie RX s’applique en général aux tumeursenlevées en plusieurs fragments, ce qui nepermet pas de préciser avec certitude l’étatdes limites.

L’évaluation de R justifie aussi quelques commentaires [8]

La classification R – à ne pas confondre avec lepréfixe « r » qui signale une récidive tumoraleaprès un intervalle sans maladie – définit laquantité de maladie résiduelle, loco-régionaleou à distance, après traitement quel qu’ilsoit. Son usage, initialement optionnel, estdevenu obligatoire [31]. R est le reflet de l’effi-cacité du traitement initial, influence l’indica-tion de traitements complémentaires et est unindicateur pronostique fort, indépendant dustade : dans le groupe R0, il peut y avoir desM1 (tumeur rectale métastatique au foie pourlaquelle les métastases et la tumeur primitiveont été éradiquées) et dans le groupe R2, ilpeut y avoir des M0 (tumeur rectale nonmétastatique mais dont l’exérèse complète n’apu être réalisée). Il faut donc pouvoir analyserle paramètre R séparément dans les études desurvie. R est aussi considéré comme un élé-ment du contrôle de qualité du traitementoncologique. On comprend donc que les

chirurgiens n’aiment pas qu’on applique RX,voire R2, sur une tumeur réséquée en entierlocalement… La définition de la maladie rési-duelle devrait peut-être être affinée et subdi-visée en 2 : un paramètre pour décrire lamaladie résiduelle loco-régionale, reflet dela qualité de l’exérèse loco-régionale, et l’autrepour caractériser la maladie métastatique.Qu’est-ce qu’une tumeur R1 ? L’AJCC etl’UICC précisent clairement qu’une tumeurne peut être considérée R1 que si la tumeurest observée sur la tranche de section chi-rurgicale, c’est-à-dire avec une marge à0 mm [8]. En pratique, cette recommanda-tion semble peu appliquée, en particulier,en pathologie colo-rectale [27, 32] et unetumeur est souvent codée R1 (reliquatmicroscopique) si elle est à moins de 1 mmde la limite de résection, voire à 2 mm [26].Pour compliquer un peu plus les choses, descellules tumorales dans le sinus d’un gan-glion ou dans vaisseau sur une limite derésection mais sans contact avec l’endothé-lium sont à classer R0 alors que s’il existeune adhésion à la paroi, la classification R1s’applique [8] ! En tout cas, la catégorie R1ne doit pas servir pour des tumeurs qui per-forent le péritoine viscéral en supposantque l’ensemencement péritonéal seraitalors possible [8]. Du carcinome in situ surune limite d’exerèse, en l’absence de carci-nome infiltrant peut être codé avec le suf-fixe « is » en R1(is) [8]. Enfin, R1 (cy+) décritdans l’AJCC et pas dans l’UICC, signifie quela présence de cellules tumorales dans unépanchement est la seule base pour R1 [4].R0 peut-il être déterminé par les pathologis-tes ? Systématiquement, certains d’entrenous appliquent RX à une tumeur qui n’estni R1, ni R2 en loco-régional pour signifierque les limites de résection sont libresd’infiltration tumorale, mais qu’il existepeut-être une maladie métastatique [14].Selon cette logique, nous ne devrions pasnon plus pouvoir caractériser une tumeurR1 en loco-régional ! En fait, une classifica-tion RX ne doit pas être utilisée pour signi-fier que les données communiquées sontincomplètes mais l’évaluation de R doit êtrefaite par quelqu’un qui a accès aux donnéescomplètes cliniques et pathologiques [14]. Ilpeut s’agir du pathologiste s’il dispose, avecla pièce opératoire, d’un accès au dossiercomplet du patient ou d’un formulaire rem-pli par le chirurgien précisant clairementl’existence d’une maladie résiduelle (R2)métastatique ou loco-régionale avec salocalisation exacte. En pratique, le compterendu anatomo-pathologique de tumeurprimitive ou de métastase doit toujoursdécrire la présence ou l’absence de tumeur


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sur les limites de résection. Ensuite, le statutR est souvent évalué au décours d’une réu-nion pluri-disciplinaire.Devant l’importance pronostique d’une mala-die résiduelle, de nouvelles techniques sontparfois utilisées pour la rechercher (lavagespéritonéaux [33, 34], cytométrie en flux outechniques moléculaires [35, 36]) qui peuventse traduire par des glissements de stade [24].On peut préciser, à l’aide du suffixe « conv »,lorsque seules des techniques « convention-nelles » sont utilisées, en opposition au suffixe« spe » pour « spécialisé » (une tumeur peutdonc être R0(conv) et R1(spe) !)… Les tauxsériques des marqueurs tumoraux n’entrentpas en compte dans l’évaluation de R [8].

Aides en ligne

Des services en ligne existent pour répon-dre aux questions qui peuvent se poserpour appliquer la TNM : le « TNM hel-pdesk » (http://www.uicc.org) et l’« AJCCinquiry and response system » (http://www.cancerstaging.org). Exemples :Q : – Comment classer un patient avec unemétastase unique d’un mélanome dans unganglion cervical de moins de 3 cm sans pri-mitif retrouvé ?R : – T0N1M0, stade III. Le site métastatiqueganglionnaire est supposé être régional.Q : – Dans le cas d’une tumeur colique,quelle catégorie T choisir en cas d’embolesdans la musculeuse alors que la tumeurn’infiltre que la sous-muqueuse ?R : – la catégorie T1(sous-muqueuse). Eneffet, la présence d’emboles ne répond pasà la définition d’extension tumorale locale(T) sauf pour les tumeurs du rein et du foie.Dans ce cas, les symboles L et V peuventêtre utilisés.

Mises à jour de la classification TNM et perspectives

Le système TNM ne sera jamais définitif. Ilévolue avec les avancées diagnostiques etthérapeutiques. En fait, c’est le résultat decompromis d’une part entre les cliniciensqui souhaitent une classification utile pouridentifier les options thérapeutiques etadaptable, en adéquation avec leur pratiquedu moment et d’autre part les services desanté et les registres du cancer qui ontbesoin de classifications stables pour accu-

muler des données sur une période detemps raisonnable.Jusqu’alors, les mises à jour étaient le faitd’initiatives individuelles suivies d’un con-sensus obtenu par les membres des groupesde travail. L’UICC vient d’établir une procé-dure complexe qui repose sur des groupesd’experts « site spécifique » équilibrés enterme d’expertise et de régions du mondeet sur des initiatives individuelles, l’implica-tion des comités nationaux et des groupesde consensus. L’objectif avoué de cetteimplication est d’améliorer la compréhen-sion et la diffusion de la TNM [37].Pour améliorer la TNM, il est question d’yadjoindre des paramètres non anatomiquespuisque leur prise en compte est nécessairepour estimer le pronostic et planifier le trai-tement de certaines tumeurs [28, 38]. Il peuts’agir de marqueurs pronostiques (mar-queurs indépendamment corrélés à la sur-vie ou à la survie sans maladie : béta HCGpour les tumeurs germinales) ou de mar-queurs prédictifs (marqueurs prédisant laréponse à certaines thérapies : récepteurs àl’œstrogène ou statut Her2-neu pour lestumeurs du sein). Ainsi, sont maintenantpris en compte l’âge pour le stade des can-cers thyroïdiens, le grade histologique pourles tumeurs des os, des tissus mous et de laprostate, les marqueurs sériques pour lestumeurs trophoblastiques et les tumeursgerminales testiculaires ainsi que le délaientre l’antécédent de grossesse et le dia-gnostic de tumeur trophoblastique. Desindices pronostiques sites spécifiques quiintègrent des facteurs anatomiques et nonanatomiques, sans pour autant modifier lescatégories ou les stades TNM sont proposés[39-42]. Le challenge le plus important quedoit maintenant relever le système TNM estde réussir à prendre en compte ces facteurspronostiques non anatomiques, de plus enplus nombreux, sans que la TNM n’étouffesous une telle quantité de données et sansperdre les principes de bases sur lesquels lesystème TNM s’est développé [43, 44].

Conclusion

La prise en charge multidisciplinaire destumeurs rend indispensable un langagecommun entre cliniciens, pathologistes etpatients. Cela suppose des terminologiesinternationalement reconnues, scientifique-ment validées, précises et non ambiguës. Laclassification histologique OMS des tumeurs[45] et le système TNM répondent à ces exi-gences. Même si le système TNM est en évo-

Le système TNM

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lution constante et se complique (apparitionde préfixes, de suffixes, de sous-catégories),son caractère consensuel – puisqu’il est main-tenant commun à l’UICC et à l’AJCC – doit faci-liter une large diffusion et permettre une priseen charge rationnelle de chaque patient can-céreux. A l’origine, le système TNM est un lan-gage basique et ses principes de base doiventrester inchangés, garants d’une relative stabi-lité et d’une compréhension à travers lesgénérations d’utilisateurs [28]. ■

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le système tnm: 3 lettres pour un langage riche mais parfois ambigu

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