leishmaniose visceral paula maciel santos dip unic
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Leishmaniose Visceral
Paula Maciel Santos
DIP UNIC
Distribuição geral no mundo
Estima-se a existência de 12 milhões de casos no mundo todo. Dois milhões de casos novos ocorrem a cada ano e 350 milhões de pessoas estão sob risco
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
visceral
cutânea
mucosadifusa
88 países são endêmicos – apenas 32 fazem notificação compulsória
90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo 90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudãoocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
Distribuição da leishmaniose visceral no Brasil
Distribuição Geográfica
• Expansão da doença no país
• Número estável de casos no nordeste com aumento em outras regiões: norte, sudeste e centro-oeste
• Urbanização da doença atingindo grandes centros urbanos
• Em Várzea Grande, casos desde 1994
LEISHMANIOSE VISCERAL
Agente etiológico
Promastigota (flagelada): tubo digestivo do inseto vetor
–Amastigota: tecidos dos vertebrados (homem, cão, raposa, animais silvestres
etc).
Leishmania L. chagasiParasita intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear
Formas Evolutivas
LEISHMANIOSES - VETOR
Inseto hematófago, pequeno, cor de palha, com grandes asas pilosas para trás e para cima, cabeça fletida para baixo.
Flebótomo: gênero Lutzomya
Mosquito palha, cangalha, cangalhinha
Fêmeas antropofílicas sangue desenvolvimento dos ovos.
O inseto, se infectado, introduz através de sua saliva, as formas promastigotas que infectam o homem.
Vetor
LEISHMANIOSE VISCERAL RESERVATÓRIOS
CãesCãesRaposaRaposa
Marsupial
Etapas para Infecção - Doença
• Internalização da Leishmanias pelos macrófagos teciduais
• Transformação em amastigotas• Multiplicação por divisão binária• Rotura de macrófagos com liberação de
amastigotas• Fagocitose das amastigotas por outros
macrófagos
LV – Período de Incubação – 2 a 24 meses, em média 2 a 6 meses
Vetor parasitado
Homem são
Ciclo biológico da Leishmania
Tropismo?
• Baço• Medula Óssea• Fígado• Linfonodos• Intestino• Outros
A função esplênica na LV
• Parasitismo intenso• Hiperplasia• Seqüestro• Hiperesplenismo
A medula óssea
• Parasitismo intenso• Recrutamento de
células inflamatórias• Diminuição da
produção
Macrófago parasitado
Macrófago rompido
O fígado
• Parasitismo menos intenso
• Hiperplasia de células de Küppfer
• Infiltrado inflamatório • Diminuição da produção
de albumina
LV- Outros Órgãos
Parasitismo –macrófagos
pulmonares: pneumonite (tosse)
–das placas de Payer do intestino diarréia
• Proteinúria• Cilindrúria• Hematúria
Síndrome Clínica
• Esplenomegalia• Hepatomegalia• Febre• Pancitopenia
Leishmaniose visceral
QUADRO CLÍNICO
Infecção sempre evolução para doença?
1.Inaparente ou Assintomático (Infecção)
2.Período Inicial• Variável
• Febre (< 4 semanas)• Palidez cutâneo-mucosa• Esplenomegalia (< 5 cm)• Hepatomegalia (às vezes)• Diarréia, Tosse e
Micropoliadenopatia*Área Endêmica - Crianças• febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e
VHS elevada
Leishmaniose VisceralQUADRO CLÍNICO
Período Inicial
3.Período de Estado (> 2 meses evolução)• Febre irregular• Emagrecimento progressivo• Palidez cutâneo-mucosa• Hepato-esplenomegalia evidente
4.Período Final• Febre contínua estado geral• Desnutrição (cabelos, pele, cílios)• Hemorragias, Icterícia, Ascite, Infecções
Leishmaniose VisceralQUADRO CLÍNICO
Período de Estado
Período de Estado
Período Final
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
LEISHMANIOSE VISCERAL
Padrão-ouro: visualização de amastigotas
• Estruturas– Núcleo– Cinetoplasto– Membrana
• Localização – Intracelular– Extracelular
Padrão-ouro: cultura de promastigotas
• Formas móveis– Núcleo– Cinetoplasto– Membrana– Flagelo
Material para diagnóstico• medula óssea• baço• fígado• linfonodos• locais menos freqüentes (pele, sangue, trato gastrointestinal, líquido
pleural, líquor, etc)
Como obter o material?• Aspiração• Biópsia• Sangue – centrifugação (VIH)
Aspirado de Medula Óssea
Esterno
Crista ilíaca
Aspirado de Medula Óssea
Esfregaço de aspirado de medula
Exames que complementam o diagnóstico
• Hemograma completo
• VHS
• Proteínas totais (albumina/globulina)
• Coagulograma
• Provas de funcionamento hepático e renal
• EAS
IRM - Aplicação do Antígeno
- Face anterior do antebraço direito- Leitura em 72 horas- Mede-se a enduração
- Face anterior do antebraço direito- Leitura em 72 horas- Mede-se a enduração
Não reator na doençaViragem após a cura Não reator na doençaViragem após a cura
TRATAMENTO
LEISHMANIOSESLEISHMANIOSES
Tratamento
• A relação entre o parasito e o hospedeiro humano é complexa e caracteriza-se pela persistência da infecção e espectro clínico de gravidade variável
• O tratamento é realizado com drogas de difícil administração, toxicidade elevada e alto custo
• Os critérios de resposta ao tratamento estão baseados em aspectos clínicos
Desafio – encontrar droga ideal
• Via oral• Dose única diária• Baixa toxicidade• Baixo custo• Que não estimule o desenvolvimento de
resistência• Que possua boa correlação entre os testes
de sensibilidade in vitro e a resposta in vivo
-Parasitismo intracelular
-Indução de imunodepressão
-Infecção pelo HIV
Problemas
• Conhecimento parcial sobre o metabolismo do parasito
• Conhecimento parcial sobre os mecanismos de ação das drogas disponíveis
• Toxicidade elevada / vias de administração parenteral / custo elevado
Problemas
• Primeira escolha– Antimoniais pentavalentes
• Alternativas– Anfotericina B– Pentamidina
Drogas Recomendadas
Antimoniais pentavalentes
• Não se absorvem pela V.O.• Aplicação I.V. ou I.M. com cinéticas similares• Eliminação rápida seguida de eliminação
lenta• Doses repetidas produzem aumento discreto
dos níveis séricos mínimos• Dose: 20 mg/Kg/dia (20 a 40 dias)
81 mg/ml-Glucantime
Toxicidade
• Febre, cefaléia, dor abdominal• Reações de hipersensibilidade
– Eritema– Uiticária
• Osteomuscular: mialgias e artralgias• Hematológica: anemia, leucopenia e
trombocitopenia
Toxicidade
• Cardíaca– Dose dependente– Duração do tratamento– Similar à toxicidade dos trivalentes
• ECG– QTc prolongado e achatamento ou
inversão da onda T– Arritmias ventriculares
Toxicidade
• Renal: perda da capacidade de concentração urinária e insuficiência renal
• Pancreática: elevação de amilase
• Hepática: elevação de transaminases
Pentamidina
• Aplicável pela via intramuscular ou intravenosa
• Não existe aumento da concentração sérica com doses sucessivas
• Excreção renal• Concentra-se no rim
Pentamidina - toxicidade
• Depende da via de administração e da velocidade da infusão
• Reações imediatas 75%(I.V.) versus 9% (I.M.)
• Imediata– Hipotensão 9,6 %– Náusea e/ou vômitos 2,4 %– Síncope 0,02%
• Sistêmica– Azotemia 23,0%– Leucopenia
14,5%– Aumento de TGO e TGP
11,0%– Hipoglicemia 8,4%– Hiperglicemia 5,0%
Pentamidina - toxicidade
Anfotericina B
• Antibiótico poliênico• Mecanismo de ação - união aos
esteróis neutros da membrana• A mais potente das drogas de
primeira linha• Não depende da resposta imune• Administração I.V
• Relacionados com a infusão– Febre e calafrios– Flebite– Contraturas musculares– Cefaléia– Arritmias ventriculares e morte
súbita
Anfotericina B - toxicidade
Anfotericina B - toxicidade
• Fatores envolvidos na toxicidade associada à infusão– Diluição– Velocidade– Pré-medicação
• Relacionados com a dose acumulada– Azotemia– Hipocalemia e hipomagnesemia– Anemia
Leishmaniose Visceral – proposta MS
• Critérios de gravidade para indicar internação
• Critérios de gravidade para proposta terapêutica
há
SEGUIMENTO CALAZAR
• 3, 6, e 12 meses• Avaliação clínica laboratorial• Restabelecimento das funções• Controle dos exames• Periodicidade individual
CRITÉRIOS DE CURA DO CALAZARCRITÉRIOS DE CURA DO CALAZAR Regressão dos sinais clínicos: - febre: geralmente desaparece em torno do 5º dia do
tratamento– regressão da hepatoesplenomegalia: pelo menos
40% (exceto nas formas extensas onde o baço pode permanecer palpável)
– melhora do estado geral: apetite, disposição, ganho de peso
Melhora dos parâmetros hematológicos a partir da 2ª semana
- alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses- surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de bom prognóstico- provas sorológicas negativam-se tardiamente- seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses- IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)
- alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses- surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de bom prognóstico- provas sorológicas negativam-se tardiamente- seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses- IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)