leucemii canine

7/26/2019 Leucemii canine

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TRABAJO FINAL

Institucin: Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Veterinarias.

Carrera: Especializacin en Diagnstico de Laboratorio Veterinario

Ttulo: Aproximacin diagnstica a los distintos tipos de leucemias en caninos

Alumno: Mg Med Vet Cora Colla

Nombre del Director:Dra Sandra Arauz

Nombre del Director: Dra Graciela Mira

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Agradecimientos:

A la Dra Sandra Arauz por ser mi tutora y ayudarme en la realizacin de este

trabajo

A las Dra Marcela Pereyra y Dra Mercedes Fidanza por brindarme sus

conocimientos y contribuir a mi formacin

A la Dra Graciela Mira por ser codirectora en este trabajo, ser mi maestra y

amiga, y por compartir siempre su sabidura e impulsarme a crecer.

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Indice Pgina

Introduccin 5

Breve recordatorio fisiolgico 5

Neoplasias hematopoyticas 9

Leucemias 9

*Clasificacin de las leucemias 10

*Etiologia 11

*Patogenia 12

Leucemias Agudas 14

*Caractersticas Clnicas 14

*Caractersticas Hematolgicas 15

*Diagnstico 16

*Clasificacin 19

*Tratamiento 20

Leucemias Crnicas 22

*Caractersticas Clnicas 23

*Caractersticas Hematolgicas 24

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*Diagnstico 25

*Clasificacin 28

*Tratamiento 31

Desarrollo del Trabajo

*Objetivos 33

*Hiptesis de Partida 33

*Materiales y Mtodos 34

*Resultados 35

*Discusin 38

*Conclusiones 40

Bibliografa 43

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INTRODUCCIN

Las leucemias son enfermedades progresivas de la mdula sea caracterizadas por

una proliferacin y desarrollo anormal de las clulas hematopoyticas y sus

precursores. En la prctica de pequeos animales, las leucemias no son undiagnstico frecuente, sin embargo el incremento en el uso de la evaluacin

hematolgica del paciente enfermo ha conducido a la apreciacin de que las

leucemias son una causa significante de morbilidad y mortalidad en perros y gatos.

En Medicina Veterinaria las leucemias en caninos son patologas poco frecuentes que

representan el 10% de las neoplasias hematopoyticas, muchas veces pueden estar

mal caracterizadas, por lo cual su diagnstico resulta un desafo.

En relacin al diagnstico, son fundamentales la historia clnica del paciente, el

examen hematolgico completo, los estudios a nivel de medular as como las tinciones

citoqumicas.

Breve recordatorio fisiolgico:

La hematopoyesis es el proceso de proliferacin, diferenciacin y maduracin de las

clulas madre en clulas sanguneas diferenciadas. Para poder entender cmo se

clasifican las neoplasias hematolgicas es importante recordar brevemente la

hematopoyesis normal.

La mdula sea es el principal rgano hematopoytico del organismo. En los animales

jvenes, el tejido hematopoytico activo se encuentra tanto en los huesos largos como

en los huesos planos. Cuando cesa el crecimiento, disminuye la actividad

hematopoytica en el rea central de los huesos largos. En los individuos adultos, la

mayor parte de la actividad hematopoytica se produce en los huesos planos y en los

extremos de los huesos largos. El rea central de los huesos largos contiene

principalmente grasa con escaso tejido hematopoytico activo.(2)

El tejido hematopoytico activo es muy vascular y consiste en islas de tejido

hematopoytico rodeadas por senos vasculares. Las islas de tejido hematopoytico se

componen de: series celulares eritroides, granulocticas, monocticas y trombocticas;

clulas estructurales de la mdula sea (clulas adventicias), clulas grasas y algunos

macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos. Las islas de tejido

hematopoytico se encuentran limitadas por el recubrimiento endotelial de los senos

vasculares. (2)

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Bsicamente, el tejido hematopoytico est constituido por clulas precursoras en

distintos estadios de maduracin y por el llamado microambiente hematopoytico, que

es una amalgama de estirpes celulares. (5)

Dentro de la mdula sea, aparecen al menos tres tipos diferentes de Stem cells(HSCs) (clulas progenitoras). Las HSCs son clulas progenitoras pluripotenciales,

que dan origen a clulas maduras de componentes de la sangre (ej: eritrocitos,

neutrfilos, monocitos, plaquetas, etc). Los componentes del estroma de la mdula

sea, como hueso, cartlago, grasa y tejido conectivo derivan de clulas progenitoras

mesenquimticas (MSCs), tambin son conocidas como clulas del estroma de la

mdula. Finalmente, los precursores de las clulas endoteliales (EPCs) son una

poblacin de clulas derivadas de la mdula sea con funciones de angiognesis. Las

EPCs son movilizadas desde la mdula hacia la sangre perifrica, para localizarse en

sitios de neovascularizacin que estn presentes en reas de inflamacin, tumores

muy vascularizados o cicatrizacin de heridas.(41)

A las HSCs se las considera clulas pluripotenciales hematopoyticas por dos

propiedades: pluripotencialidad, o capacidad de dar origen a las distintas estirpes

celulares, y autorrenovacin, o propiedad de perpetuarse generando clulas iguales en

todo a s mismas. Esta ltima capacidad es esencial para el mantenimiento de la

hematopoyesis a lo largo de la vida, ya que sin la autorrenovacin se agotara

rpidamente el pool disponible de clulas pluripotenciales. Las dimensiones de este

pool estn estrechamente reguladas, probablemente por el microambiente

hematopoytico. Existen nichos formados por clulas estromales en ntimo contacto

con las clulas progenitoras. Estos nichos acogeran a las clulas pluripotenciales

inactivas, impidindoles entrar en la cascada de la diferenciacin. El nmero y la

calidad de estos nichos condicionara el nmero de clulas pluripotenciales, por lo

que el aumento o la reduccin de los mismos podra explicar la expansin o extincin

de la hematopoyesis que se observa en ciertas enfermedades hematolgicas.

(5)

La clula pluripotencial pierde la capacidad de autorreplicarse cuando entra en el

proceso de diferenciacin. Hasta hoy no se ha conseguido probar la capacidad

autorreplicativa de progenitores que ya han emprendido la diferenciacin a una

determinada estirpe (unidad formadora de colonias CFU-C). A medida que el

progenitor hematopoytico se va diferenciando pierde su potencial proliferativo. El

nmero de clulas terminales generado por un tipo de progenitor est determinado por

el tiempo de diferenciacin, es decir, el perodo necesario para la adquisicin de

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estructuras de clulas funcionales, y en consecuencia, con el nmero de posibles

mitosis dentro de ese perodo. Se sabe que el programa de diferenciacin y la prdida

de la capacidad del ncleo para proliferar, corren paralelas con el aumento de la

sntesis protenica necesaria para la funcin de la clula madura. Por otro lado, la

pluripotencialidad, se pierde a medida que el progenitor hematopoytico adquiere

receptores para factores de crecimiento especficos de la estirpe y de forma

concomitante, pierde receptores para factores de las otras estirpes.(5)

Los estudios en animales indican que todas las clulas sanguneas derivan de una

clula estaminal pluripotencial comn. Las clulas estaminales se presentan dentro de

la mdula sea y sangre, se pueden autorreplicar y/o diferenciar en un microambiente

inductivo hematopoytico favorable bajo la influencia de factores de crecimiento. La

granulopoyesis o granulocitopoyesis es un mecanismo por el cual se producen en

forma secuenciada y ordenada los neutrfilos, eosinfilos y basfilos. La clula

involucrada en la produccin de neutrfilos y monocitos es conocida como unidad

formadora de colonias granuloctica-monoctica (UFC-GM); esta clula en un estadIo

temprano, es una clula bipotencial que con una estimulacin apropiada

posteriormente se diferencia en dos clulas comisionadas unipotenciales UFC-Gy

UFC-M encargadas de producir clulas precursoras de neutrfilos y monocitos

respectivamente.(46) Dentro de la serie linfoide existen clulas progenitoras comunes

para natural killer (NK) linfocitos B y linfocitos T.

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Figura 1: Modelo general de hematopoyesis.

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NEOPLASIAS HEMATOPOYTICAS

Los tumores hematopoyticos se dividen en dos grandes grupos:

1)- TUMORES LINFOPROLIFERATIVOS:

A) Linfoma

B) Leucemia Linfoide (aguda y crnica)

C) Tumores de clulas plasmticas

2)- TUMORES MIELOPROLIFERATIVOS:

Leucemias: *mieloide (o neutroflica)

*monoctica

*mielomonoctica

*mielosis eritremica

*eritroleucemia

*megacarioctica

Los trastornos linfoproliferativos representan el 84% de las neoplasias

hematopoyticas en el perro y el 69% en el gato. Dentro de los trastornos

linfoproliferativos el Linfoma es el ms frecuente tanto en caninos (90%) como en

felinos (60-70%) (46)

LEUCEMIAS

Las leucemias son enfermedades progresivas de la mdula sea caracterizadas por

una proliferacin y desarrollo anormal de las clulas hematopoyticas y sus

precursores.

Esta proliferacin de clulas tumorales hematopoyticas causa la destruccin de los

precursores celulares de las lneas hematopoyticas normales (eritrocitos, leucocitos y

plaquetas), Las clulas tumorales tienen un doble mecanismo de accin sobre los

precursores normales de las series hematopoyticas; 1) al multiplicarse muy

rpidamente las clulas tumorales compiten por los nutrientes y el espacio fsico con

los precursores normales hematopoyticos quitndoles parte de los elementos

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necesarios para su multiplicacin; 2) las clulas tumorales producen sustancias

inhibidoras de los precursores normales de cada lnea celular.(46)

CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS:

Las leucemias pueden clasificarse desde distintos puntos de vista. Pueden tener o no

expresin en sangre perifrica. Por ello, se las clasifica en leucemias aleucmicas,

aquellas en las que no se observan clulas tumorales en sangre perifrica; leucemias

subleucmicas, slo son evidentes escasas clulas tumorales en frotis sanguneos; y

leucemias leucmicas, se encuentra un porcentaje muy elevado de clulas tumorales

en sangre perifrica.

Las leucemias son ampliamente categorizadas segn su origen, mieloide o linfoide.

Las neoplasias mieloides (tambin llamados desrdenes mieloproliferativos) han sido

clasificadas segn el linaje celular implicado, en cuatro grandes categoras, incluyendo

granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) monocitos, eritrocitos y

megacariocitos. Al tener una stem cell comn las neoplasias mieloides pueden

comenzar afectando a una lnea celular y al progresar la enfermedad puede

comprometer otro linaje. Por ej. la mielosis eritrmica (neoplasia que compromete al

eritrocito) puede extenderse e involucrar a la progenie del neutrfilo dando lugar a la

llamada eritroleucemia (neoplasia que compromete al eritrocito y al neutrfilo). Las

leucemias linfoides se dividen segn el tipo de linfocito comprometido en linfocitos B,

linfocitos T o a linfocitos NK (natural killer o citotxicos), siendo estas ltimas

leucemias de muy mal pronstico por la agresividad de las clulas NK.

A su vez, tanto las leucemias mieloides como las linfoides, han sido divididas en

agudas y crnicas basados en la presentacin clnica y en las caractersticas

madurativas de la clula comprometida. El elemento celular que caracteriza a las

leucemias agudas es el blasto, mientras que las formas crnicas presentan clulas

morfolgicamente diferenciadas pero afuncionales.

En caninos las leucemias constituyen menos del 10% de las neoplasias

hematopoyticas, por lo que se consideran enfermedades raras. En lneas generales

se considera que las leucemias linfoides en caninos, son ms comunes que las

mieloides.

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ETIOLOGIA

Los orgenes de la leucemia son tan misteriosos como el resto de las formas de

cncer. No hay un factor etiolgico nico que pueda adaptarse a todos los tipos de

leucemias.

Factores ambientales como la exposicin a radiaciones, a drogas o a ciertos agentes

txicos y las alteraciones genticas jugaran un importante rol como agentes

etiolgicos. (10,40,32,33,36,37,38)

Aunque los cambios genticospueden producirse espontneamente en el transcurso

de la vida del animal, varios agentes ambientalespueden contribuir en la lesin del

ADN y acelerar la progresin de la neoplasia. Experimentalmente, la exposicin a

radiacin ionizante induce lesin en el ADN y provoca enfermedades

mieloproliferativas en los perros.

En Medicina Humana, se ha estudiado el poder leucemgeno de las radiaciones

ionizantesen la poblacin japonesa que estuvo expuesta a las bombas atmicas de

Hiroshima y Nagasaki, la cual experiment un incremento en la frecuencia de

leucemias agudas con respecto a la esperada. El pico de leucemia radiognica se

produjo a los cinco aos de la exposicin. Otro caso, fue el accidente nuclear de

Chernobyl (antigua URSS) donde se observ un aumento de la incidencia de

leucemias en la poblacin expuesta. El riesgo de que se desarrolle una leucemia en

personas expuestas a radiaciones, adems de la susceptibilidad individual est en

relacin directa con la dosis, el tiempo de exposicin y la superficie corporal expuesta,

persistiendo dicho riesgo durante muchos aos.(5)

En cuanto a la exposicin a sustancias txicas, algunos productos qumicos

(derivados del benceno) y medicamentos (cloranfenicol y agentes alquilantes) tiene un

potencial leucemgeno evidente. El riesgo se incrementa en pacientes que reciben

simultneamente quimioterapia y radioterapia.(5)

En felinos, el retrovirus oncognico Virus de la Leucemia Felina (ViLeF) , es conocido

por ser importante en el desarrollo de enfermedades mieloproliferativas y

linfoproliferativas, mediante la insercin del provirus en el genoma del gato y la

consecuente alteracin de la funcin de los genes. (9)En felinos tambin se encontr

una asociacin positiva entre el Virus de la Inmunodeficiencia Felina (VIF)y el

desarrollo de leucemias mieloides.(46)

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En humanos, muchas leucemias, surgen cuando el genoma se interrumpe por

reordenamiento estructurales de los cromosomas, por ejemplo, translocaciones e

inserciones. En muchos casos, una redisposicin cromosmica nica, est

consistentemente identificada con un tipo particular de leucemia. En la leucemia

mieloide crnica (LMC), una translocacin recproca entre el cromosoma 9 y 22

conduce a un cromosoma 22 ms corto, ya que est identificado citogenticamente y

se llama cromosoma Filadelfia, presente en el 95% de los pacientes. Los genes all

ubicados dan como resultado un gen quimrico ABL/BCR y la produccin de una

nueva protena de fusin BCR/ABL p210, con actividad tirosn-quinasa intrnseca que

provoca la alteracin de los mecanismos reguladores de: proliferacin, diferenciacin

y muerte celular programada. Convirtindose estas lneas celulares en inmortales. El

gen BCR/ABL puede ser detectado mediante tcnicas de biologa molecular como la

de PCR y su hallazgo equivale a encontrar el CrPh1.(5,10,22,26,27)

Algunas investigaciones reportan un equivalente, en Medicina Veterinaria, al

cromosoma Filadelfia que involucra la translocacin entre los cromosomas 9 y 26

llamado cromosoma Raleigh que genera una nueva protena anloga a la producida

en humanos.(7,9)Sin embargo estos hallazgos necesitan mayores estudios.

En las leucemias linfoides muchas de las translocaciones, afectan al loci que codifica

las inmunoglobulinas y receptores de las clulas T y B, ya que varias subunidades de

los receptores de cromosomas diferentes se reordenan. Los estudios citogenticos de

leucemia en el perro son limitados y aunque se han identificado translocaciones,

todava no se han detectado cambios consistentes.(9)

PATOGENIA

Las leucemias son consideradas un proceso hematopoytico aberrante, iniciado en

una leucemia de clulas progenitoras, las cuales mantienen la capacidad de

proliferacin indefinida a travs de la acumulacin de mutaciones o de producir

cambios epigenticos. En la hematopoyesis normal, la diferenciacin escalonada de

las clulas hematopoyticas progenitoras (stem cells) genera una jerarqua de la

poblacin de progenitores, cada uno con una progresiva restriccin del potencial de

desarrollo, hasta que finalmente se producen todas las clulas maduras de la sangre.

De manera similar, a la hematopoyesis normal, las leucemias tienen una capacidad

ilimitada de replicacin de las stem cells y aparecen progenitores leucmicos

clonognicos. Experimentalmente, las leucemias probablemente se inicien con una

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serie de eventos de transformaciones que toman lugar en la poblacin de stem cells,

como mutaciones, cambios epigenticos o la expresin de ciertos genes que

aumentan la capacidad de replicacin. De hecho, la desregulacin del mecanismo de

autorreplicacin, parece ser el camino ms comn usado por las leucemias mieloides

agudas asociado a la fusin de genes para transformar la poblacin de clulas

progenitoras.(41)

Dentro de los estudios de las bases moleculares de la leucemia, el ms avanzado es

el de la leucemia mieloide crnica (LMC). Basados en la patogenia molecular de la

LMC en humanos, se ha postulado que las leucemias en general resultan de una

mutacin de genes que codifican molculas claves que desregulan el control

dependiente de receptores de citoquinas que deciden la expansin proliferativa de las

clulas hematopoyticas. Para el desarrollo de las leucemias, una ventaja de

crecimiento selectiva basta que ocurra en la mutacin de una sola clula, para que

permita someter a su progenie a una expansin proliferativa, lo que conduce en ltima

instancia a la acumulacin y diseminacin de las clulas de la leucemia. En el caso de

las LMC de humanos, la mutacin BCR/ABL provee esa ventaja de crecimiento

selectiva que genera una perturbacin en el receptor de citoquinas, una expansin

proliferativa y subsecuentemente una acumulacin de mutaciones mltiples

adicionales y la transformacin de las clulas blsticas. (41)

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LEUCEMIAS AGUDAS

Las leucemias agudas se caracterizan por tener un curso rpido (pocas semanas) y

agresivo, de presentacin abrupta y que en caso de no tratarse conduce a falla

orgnica y muerte en poco tiempo. Si bien el origen de la leucemia est en mdulasea y las mismas pueden liberarse a sangre, no es infrecuente que se observe

infiltracin de las clulas tumorales en hgado, bazo y linfondulos.

La edad de los enfermos vara de 1 a 12 aos, con una mediana de 6 aos; el

paciente presenta signos clnicos inespecficos y en general la sobrevida es corta. (6,21)

Caractersticas clnicas:

Generalmente, los signos clnicos y hallazgos de la exploracin fsica en perros con

leucemia aguda son vagos e inespecficos. La mayora de los dueos solicita atencin

veterinaria cuando observan que sus perros estn letrgicos o anorxicos, o cuando

presentan fiebre persistente o recurrente, prdida de peso, cojera u otros signo

inespecfico; ocasionalmente aparecen alteraciones neurolgicos. Algunos de estos

sntomas pueden aparecer de forma aguda (en das) y la duracin de las

manifestaciones clnicas rara vez es mayor de 1 mes y muchas veces es menor de 2

semanas.(18) Durante la exploracin fsica, los hallazgos ms frecuentes son

esplenomegalia, hepatomegalia, palidez de mucosas, fiebre y una ligera linfadenopata

generalizada.(6,10,21,35,) Generalmente, el bazo est muy aumentado de tamao,

presentando una superficie lisa a la palpacin. Una inspeccin cuidadosa de las

mucosas de perros con leucemia aguda revela, con frecuencia, la presencia de

petequias y/o equimosis, adems de la palidez. Puede aparecer ictericia si se ha

producido una infiltracin leucmica heptica masiva. En la mayor parte de los perros

con leucemia aguda, la linfadenopata generalizada es ligera, a diferencia de lo

observado en casos de linfoma, que cursan con aumento masivo del tamao

ganglionar. En otras palabras, la hepatoesplenomegalia es ms evidente que lalinfadenopata. La mayora de los perros con leucemia presentan signos clnicos (estn

clnicamente enfermos), mientras que la mayora de los perros con linfoma son

asintomticos. Aunque generalmente es imposible diferenciar entre leucemia aguda

mieloide y linfoide basndose slo en los hallazgos de la exploracin, existen algunas

diferencias sutiles: sntomas como la cojera, fiebre y lesiones oculares son ms

frecuentes en perros con Leucemia Mieloide Aguda (LMA), mientras que los signos

neurolgicos lo son en perros con Leucemia Linfoide Aguda (LLA).(7)

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Es importante explicar el porqu de los signos clnicos y datos del examen del

paciente. Los signos clnicos inespecficos como letargo, anorexia, decaimiento,

palidez de las mucosas son las anormalidades ms frecuentes notadas por los

propietarios y estn asociadas a la anemia, producto de una disminucin de los

precursores eritroides en mdula sea.(6,18,35)La presencia de petequias y equimosis

estn relacionadas con la trombocitopenia, por disminucin de los precursores

plaquetarios en mdula sea. La fiebre y los cuadros infecciosos se presentan por la

disminucin de neutrfilos funcionales, por disminuir los precursores en mdula. Esta

disminucin de los precursores de todas las lneas hematopoyticas, est asociado,

por un lado a la competencia de las clulas tumorales por los nutrientes y el espacio

fsico en mdula y por el otro, a la sntesis de factores inhibidores de los precursores

hematopoyticos normales.(46)

En un estudio, ms de un tercio de perros tuvieron claudicacin intermitente en forma

alterna en distintos miembros, esto puede estar asociado a la infiltracin de las clulas

neoplsicas a nivel subperistico o por infartos seos o lesiones neuronales mediadas

por reacciones inmunolgicas.(6)Los signos neurolgicos son inespecficos, y no son

frecuentes de ver, salvo en pacientes que cursen con leucemias leucmicas donde el

exagerado recuento leucocitario provoca un espesamiento de la sangre con

enlentecimiento de la circulacin, lo cual a nivel de SNC puede traer como

consecuencia manifestaciones neurolgicas.(46)

Los cambios oculares comprenden desprendimiento de retina, a menudo con

sangrado; hifema, glaucoma, corioretinitis, quemosis y conjuntivitis. Estos cambios se

presentan en aproximadamente el 30% de los perros con LMA. (6,21)

Caractersticas hematolgicas:

Generalmente, los perros con leucemia aguda presentan alteraciones hematolgicas

evidentes. Las clulas anormales (leucmicas) se observan en sangre perifrica en la

mayora de los perros con LMA y LLA, aunque es ligeramente ms frecuente en lasegunda (algunos perros con LMA no presentan blastos circulantes). Casi todos los

perros con LMA y LLA presentan citopenias aisladas, bicitopenias o pancitopenias

(disminucin importante de los elementos celulares normales, ya sea de dos lneas o

de las tres de ellas) Se detectan reacciones leucoeritroblsticas en,

aproximadamente, la mitad de los perros con LMA, pero son raras en perros con LLA.

El recuento leucocitario y de blastos es ms elevado en perros con LLA. (6,18) La

mayora de los perros con LMA y LLA presentan anemia, de tipo arregenenerativa

normoctica, normocrmica, severa. Generalmente, las leucemias agudas se

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acompaan de trombocitopenia severa. Tanto la anemia como la trombocitopenia

sern siempre severas y sintomticas en las leucemias agudas por la rapidez y masiva

invasin de las clulas tumorales en mdula sea. (46)

Figura 2 Leucemia Mieloide Aguda. Mieloblastos: clulas grandes, ncleo con cromatina laxa,

nuclelos evidentes, basofilia citoplasmtica, zona clara del aparato de Golgi

Figura 3 . Leucemia Linfoide Aguda. Linfoblastos: nuclelos, cromatina laxa, basofilia

citoplasmtica, zona clara del aparato Golgi

Diagnstico:

Normalmente, los datos de la anamnesis, los signos clnicos y los hallazgos de la

exploracin fsica permiten establecer un diagnstico presuntivo de leucemia aguda,

que se confirma con la evaluacin del hemograma; sin embargo, los cambios

hematolgicos en perros con leucemia aleucmica pueden ser similares a los de la

ehrlichiosis u otras alteraciones de mdula sea. Est indicado realizar un aspirado o

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biopsia de mdula sea para evaluar la extensin de la enfermedad. Tambin es

sencillo obtener aspirados de bazo, hgado o ganglios para su estudio citolgico,

aunque la informacin que proporcionan no siempre es til para establecer el

diagnstico o el pronstico.(7)

En cuanto a la puncin aspiracin de mdula sea, en condiciones normales cuando

se realiza una citologa de mdula cualquiera sea la lnea que se evale podra

representarse a la progenie como un tringulo donde en el vrtice superior se

encuentran los blastos (o sea la clula ms inmadura de cada serie) y a medida que

esas clulas se van multiplicando y madurando cada vez habr mayor cantidad de

clulas. Por lo tanto, cuando se realiza una citologa medular y se encuentra que el

30% o ms de las clulas halladas son blastos, se confirma que el paciente padece

una leucemia aguda. (46)

Ahora bien, cuando en una citologa (sea medular o sangunea) se encuentran blastos,

nunca se puede asegurar a travs de las tinciones de rutina (tipo Romanowsky) si ese

blasto es mieloide o linfoide dado que es imposible reconocerlos. La nica forma de

establecer el linaje del mismo es a travs de una tincin citoqumica:

Mieloperoxidasa. Esta enzima est presente en el citoplasma de las clulas

mieloides (neutrfilos) pero no en las linfoides. Por lo tanto si se encuentran en sangre

perifrica y/o en mdula sea blastos, se hace la tincin de mieloperoxidasa y si es

positiva se confirma que los blastos son mieloblastos; pero si es negativa, se confirma

el origen linfoide de los mismos. Es importante realizar esta tincin y determinar el

origen de los blastos ya que si bien las leucemias son patologas de pronstico malo y

de corta sobrevida, est comprobado que cuando la leucemia es linfoblstica o LLA,

existe la posibilidad de instaurar un tratamiento y se puede lograr una sobrevida del

paciente que podr variar entre 6 meses a un ao o ao y medio, con buena calidad

de vida. Pero tambin es sabido que si la leucemia es mieloblstica o LMA, no existe

en medicina veterinaria protocolos como para poder controlar la enfermedad. (46)

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Figura 4.Tincin de mieloperoxidasa positiva. Mieloblastos

Figura 5 Tincin de mieloperoxidasa negativa. Linfoblastos

Hoy en da, existen nuevas tecnologas en base de citometra de flujo y coloraciones

inmunohistoqumicas que han permitido establecer el tipo de leucemia analizando, la

sangre perifrica, incluso en perros sin leucemia evidente.(13,42) La inmunotincin

utilizando marcadores (anticuerpos) de grupos de diferenciacin (CD) puede colaborar

diferenciando entre LMA y LLA. Las clulas de la LMA se colorean con CD1c, CD11

CD14, o DM-5; las clulas de la LLA lo hacen con CD3 (clulas T) CD79a (clulas B) o

CD8(27)Aunque estas tcnicas estn restringidas debido al acceso a infraestructura

adecuada, en los prximos aos, sin lugar a dudas se producir la aplicacin creciente

de estas metodologas.(41)

Dentro de los diagnsticos diferenciales de la leucemia aguda, adems del linfoma, se

deben considerar otras alteraciones de los sistemas mononuclear-fagocitario o

hematopoytico, como la histiocitosis maligna o sistmica, el mastocitoma sistmico

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(leucemia de mastocitos) y enfermedades infecciosas como ehrlichiosis, bartonelosis,

micoplasmosis y micobacteriosis

Clasificacin

En Medicina Humana, al igual que en Medicina Veterinaria, las LLA se clasifican de

acuerdo al sistema FAB (French-American- British system) basado en los rasgos

morfolgicos de las clulas en mdula sea y en sangre perifrica cuando se utilizan

los colorantes de rutina. Distingue tres formas de LLA: LLA-L1, LLA-L2 y LLA-3. Esta

clasificacin se hace teniendo en cuenta la edad del paciente, los rasgos del ncleo y

del citoplasma de las clulas y la presencia o no de prominentes nucleolos. No tiene

valor pronstico ni teraputico.

Criterios que se incluyen para la clasificacin:

Relacin ncleo-citoplasma.

Presencia de nucleolos prominentes.

Membranas nucleares irregulares.

Tamao celular.

Criterio Puntos

Relacin ncleo-citoplasma alta en >=75% de clulas las leucmicas. +1

Relacin ncleo-citoplasma baja en >=25% de clulas las leucmicas. -1

0 o 1 pequeo nucleolo en >=75% de las clulas. +1

1 o ms prominentes nucleolos en >=25% de las clulas -1

Membranas nucleares irregulares en >=25% de las clulas -1

Grandes clulas >50% de las clulas -1

Interpretacin:

Score mnimo:-4

Score mximo:+219


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Score de 0 a 2 indica L1

Score de 1 a 4 indica L2

El sistema de clasificacin para las LMA en caninos fue desarrollado por American

Society for Veterinary Clinical Pathology Animal Leukemia Study Group.(20) Es una

adaptacin del sistema de clasificacin FAB, en donde se subdivide en 6 subtipos (M1-

M6) basados en un recuento mayor al 30% de clulas blsticas, cambios celulares

morfolgicos y citoqumicos, en mdula sea y sangre perifrica. Este porcentaje fue

disminuido a un 20% en Medicina Humana en un sistema de clasificacin reciente de

la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), y parece que hay un consenso para

hacerlo en la Medicina Veterinaria.(25).

Tratamiento:

Generalmente, el tratamiento de perros con leucemias agudas es infructuoso. La

mayora de los perros responden mal al tratamiento, y las remisiones prolongadas son

raras. El fracaso del tratamiento se debe a uno o varios de los siguientes factores:

1. Fracaso en inducir la remisin (ms frecuente en LMA que en LLA)

2. Fracaso en mantener la remisin

3. La presencia o desarrollo de una insuficiencia funcional como consecuencia de la

infiltracin leucmica del rgano, que impide la administracin de una quimioterapia

combinada agresiva (porque se incrementa la toxicidad)

4. El desarrollo de sepsis y/o hemorragia como consecuencia de las citopenias ya

existentes o inducidas por el tratamiento (7)

El tratamiento de las LLA est dirigido hacia la destruccin de las clulas leucmicas y

al restablecimiento de la hematopoyesis normal. Las respuestas al tratamiento y los

tiempos de supervivencia son muchos menos significativos que en los casos de

linfoma. Las tasas de remisin son del 20-40% en contraste del 90% que presentan los

perros con linfoma. Los tiempos de supervivencia tambin son ms cortos (media 1-3meses) que los de perros con linfoma (media de 12 a 18 meses). Los perros no

tratados viven menos de 2 semanas. Los protocolos antiblsticos suelen combinar

vincristina, ciclofosfamida, prednisolona y L-asparaginasa.

Las remisiones prolongadas en perros con LMA tratados con quimioterapia son

extremadamente raras. En la mayora de los casos, no suele observarse respuesta a

los protocolos. Si el animal responde, la remisin suele ser muy corta, con tiempos de

supervivencia que difcilmente superan los 3 meses. Los protocolos que se han

empleado para la LMA son similares a los empleados para la leucemia mieloide

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crnica (LMC) con agudizacin para eliminar los blastos de sangre y medula, estos

tratamientos combinan arabinosido de citosina con prednisolona. El pronstico de los

pacientes con LMA es malo debido a la falta de eficacia probada con los agentes

quimioterpicos y la ausencia del soporte adecuado con transfusiones especializadas

(por ej. granulocitos) y cobertura antimicrobiana. El empleo de algn factor

estimulante de colonia para sostener los elementos medulares normales es

controvertido, porque estos productos tambin fomentan el crecimiento de las clulas

malignas. No obstante, el crecimiento estimulado puede hacer que las clulas

tumorales sean ms susceptibles a la quimioterapia .(46)

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LEUCEMIAS CRNICAS

Las leucemias crnicas son neoplasias hematopoyticas originadas en mdula sea,

caracterizadas por la presencia de clulas morfolgicamente bien diferenciadas pero

afuncionales. Estas patologas, a diferencia de las leucemias agudas, llevan muchotiempo de evolucin generalmente meses o aos, y dado que las mismas muchas

veces son asintomticas, muchos de los casos (ms del 50%) son diagnosticados

accidentalmente durante una evaluacin clnica y exmenes de laboratorio de rutina,

sobre todo teniendo en cuenta que la mayora de los pacientes son seniles y llegan a

la consulta muchas veces por otras patologas (insuficiencia renal, alteraciones

traumatolgicas, insuficiencia cardaca, entre otras) y es el hemograma el que va

hacer sospechar de dicha patologa.

A diferencia de las leucemias agudas que pueden ser leucmicas, subleucmicas o

aleucmicas, las leucemias crnicas son generalmente leucmicas o sea en la

mayora de los pacientes va a haber clulas tumorales en sangre perifrica.(46)

Al igual que en las leucemias agudas, las leucemias crnicas pueden afectar tanto a la

serie de granulocitos como a los linfocitos. La Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)es

una neoplasia hematolgica caracterizada por la proliferacin y acumulacin de

pequeos linfocitos con apariencia madura, de pequeo tamao pero

inmunoincompetentes. Es la forma de leucemia ms frecuente, e incide en animales

adultos o seniles. Las manifestaciones clnicas se deben a la acumulacin progresiva

de linfocitos en mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos as como a las

alteraciones inmunolgicas que invariablemente acompaan a este proceso.

La Leucemia Mieloide Crnica (LMC) se caracteriza por la proliferacin anormal de

neutrfilos con morfologa aparentemente normal pero afuncionales en mdula sea y

en sangre perifrica. Es comn observar en estos pacientes clulas ms inmaduras

que el neutrfilo segmentado (en banda, metamielocitos, mielocitos) perogeneralmente no se observan promielocitos ni mieloblastos. Puede aparecer a

cualquier edad, pero es ms frecuente en edades medias y avanzadas de la vida. El

curso evolutivo de la LMC puede presentarse como bifsico, con un primer perodo

prolongado, la fase crnica, en el que la enfermedad resulta fcil de controlar, y una

fase aguda o crisis blstica, que se comporta como una leucemia aguda resistente.

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Caractersticas clnicas:

Como en las formas agudas, la sintomatologa de perros con LLC o LMC es vaga e

inespecfica; aproximadamente la mitad de los perros con leucemia crnica presentan

una historia de signos crnicos (meses) poco evidentes. Muchos casos sediagnostican de forma accidental durante una exploracin fsica o analtica realizada

por otros motivos (perros asintomticos).

En Medicina Humana, al igual que en Medicina Veterinaria, el diagnstico se realiza en

forma casual. La exploracin fsica puede ser completamente normal, aunque pueden

hallarse datos patolgicos, incluso en pacientes asintomticos, como adenopatas,

esplenomegalia, hepatomegalia; y en ocasiones los principales signos pueden

asociarse con infecciones bacterianas o vricas.(1)

Los signos clnicos de perros con LLC incluyen letargia, anorexia, vmitos, ligero

aumento de tamao de los ganglios, diarrea y prdida de peso. Los hallazgos de la

exploracin fsica en perros con LLC incluyen linfadenopata ligera generalizada,

esplenomegalia, hepatomegalia, palidez de mucosas y pirexia.(45)

Un hecho terminal que se produce en perros con LLC es el desarrollo de un linfoma de

clulas grandes, denominado sndrome de Ritcher; en Medicina Humana este

sndrome tambin incluye leucemia prolinfoctica, leucemia aguda y linfoma

Hodking.(7)En humanos, el sndrome de Ritcher surge de la transformacin del propio

clon leucmico; este sndrome puede asentar en rganos extraganglionares, como el

tubo digestivo o el pulmn.(1) En perros se caracteriza por una linfadenopata

generalizada y hepatoesplenomegalia masiva. Una vez que se desarrolla el linfoma

multicntrico, es difcil conseguir remisiones prolongadas con quimioterapia y los

tiempos de supervivencias son cortos.(7)

La LMC, en Medicina Humana, presenta tres fases con pronstico y respuesta

diferente.(5,11,19,26,27)La fase crnica presenta leucocitosis, menos del 2% de blastos en

sangre perifrica y mdula sea y disminucin de precursores. El 80-85% de los

pacientes son diagnosticados en esta fase la cual es asintomtica en el 40% de los

casos. La fase acelerada presenta leucocitosis, un 10-19% de blastos en sangre

perifrica y mdula sea; anemia y trombocitopenia importante y nuevas alteraciones

citogenticas y moleculares. Hay un deterioro progresivo del estado general. La fase

blstica o crisis blsticaes la agudizacin, con un 20% o ms de blastos en sangre

perifrica y mdula sea con signos de leucemia aguda. (5,11,19,26,44)

En Medicina Veterinaria tambin se reconocen tres fases. La mayora de los pacientes

se presentan en fase crnica y acelerada, siendo la fase crnica la de mayores

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posibilidades teraputicas y supervivencias con mejor calidad de vida. (22,32,33,36,37,38,41)

Los signos clnicos son inespecficos e incluyen decaimiento, prdida de peso,

disminucin del apetito, palidez en membranas mucosas e hipertermia y signos

especficos en relacin al rgano u rganos afectados, como signos neurolgicos,

disfuncin heptica y claudicacin intermitente.(22,32,33,36,37,38,41)

Caractersticas hematolgicas

El hemograma es el mtodo complementario que va a permitir sospechar de una

leucemia crnica. Las LLC suelen ser tpicamente leucmicas, con recuentos

leucocitarios elevados a expensas de un importante incremento del nmero de

linfocitos pequeos, aparentemente normales pero afuncionales.

En Medicina Humana se ha determinado que la mayora de las LLC corresponden a

linfocitos tipo B con un fenotipo caracterstico.(1)La LLC de clulas B en caninos al

igual que en humanos, es una enfermedad primaria de mdula sea. Tanto en las

personas, como en los perros la LLC de clulas B normalmente se caracteriza por una

significativa proliferacin de pequeos linfocitos maduros en mdula sea. En

contraste, la LLC de clulas T del tipo de linfocitos granulares grandes (LGL) no

parece ser una enfermedad primaria de mdula sea sino ms bien una enfermedad

esplnica primaria.(30,45)En las personas, la LLC de clulas B representa ms del 95%

de los casos de LLC; a diferencia de lo que ocurre en caninos, donde la LLC de

clulas T parece ser mucho ms comn que la de clulas B (39; 45)

Otros hallazgos hematolgicos pueden ser anemia arregenerativa normoctica

normocrmica y el recuento de plaquetas suele ser normal o algo disminuido. (41)

El estudio citolgico de aspirados de mdula sea en perros con LLC revela la

presencia de muchos linfocitos morfolgicamente normales (valor de referencia de

linfocitos en mdula sea de caninos es menor a 10%).

Las gammapatias monoclonales constituyen un sndrome paraneoplsico que sepresenta en casi dos tercios de los pacientes. El componente monoclonal por lo

general es IgM pero tambin se han comunicado componentes IgA e IgG. Esta

gammapata puede inducir hiperviscocidad sangunea. A veces los caninos con LLC

tienen hemopatas inmunomediadas paraneoplsicas tales como anemia hemoltica,

trombocitopenia, neutropenia, hipercalcemia.(41)Es importante destacar la

hipercalcemia, en la cual, las clulas linfoides neoplsicas pueden producir factores

humorales/citosinas aparte de la protena relacionada con la parathormona, (por

ejemplo, interleucina 1, factor de necrosis tumoral y factores de crecimiento de

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transformacin), que estimulan la reabsorcin osteoclstica del hueso y provocan una

hipercalcemia maligna. La hipercalcemia tiene efectos sistmicos serios, al reducir la

conduccin neuromuscular y deprimir la excitabilidad de las membranas celulares. La

hipercalcemia tambin tiene un efecto directo sobre los tbulos renales, inicialmente a

travs de la inhibicin de la hormona antidiurtica, causando incapacidad de

concentrar la orina. El calcio tambin puede causar dao directo a los tbulos

renales.(9)

Las caractersticas hematolgicas de la LMC en perros, incluyen leucocitosis a

expensas de una neutrofilia con un marcado desvo hacia la izquierda. El desvo a la

izquierda se refiere a la aparicin en sangre perifrica de clulas de la serie del

neutrfilo ms inmaduras que el neutrfilo segmentado. Puede observarse una leve

anemia arregenerativa normoctica normocrmica y el recuento de plaquetas suele ser

normal o algo disminuido.(46)

Este cuadro hematolgico no solo se presenta en LMC, sino tambin puede aparecer

en procesos infecciosos con una reaccin leucemoide, en esta reaccin la mdula

sea no registra si el proceso est controlado y sigue mandando a sangre clulas de la

serie del neutrfilo pero ms inmaduras ya que no tiene tiempo para generar

neutrfilos segmentados por la excesiva demanda. Por lo tanto, el desafo es

diferenciar si el cuadro sanguneo corresponde a una reaccin leucemoide o a una

LMC.(41)

Diagnstico

La presencia de linfocitosis absoluta es el principal criterio diagnstico de LLC en

perros. Aunque la lista de diagnsticos diferenciales de perros con linfocitosis ligera

(7.000-20000/l) incluye otras enfermedades (ehrlichiosis, babesiosis, leishmaniosis,

enfermedad de Chagas, enfermedad de Addison), la linfocitosis marcada (> 20.000/l)

es prcticamente patognomnica de LLC.(41)Las alteraciones fsicas y hematolgicas

descritas anteriormente (ligera linfadenopata, esplenomegalia, gammapata

monoclonal, anemia) apoyan el diagnstico de LLC en perros con linfocitosis, aunque

hay que tener en cuenta que tambin pueden estar presentes en perros con

ehrlichiosis crnica.(7) La LLC como cualquier otro tipo de leucemia requiere para

terminar de confirmar el diagnstico una evaluacin de la mdula sea por medio de la

citologa medular. En condiciones normales, el porcentaje de linfocitos que se pueden

encontrar en mdula sea es en caninos hasta un 10% de los elementos celulares de

mdula. Por lo tanto, si al hacer la citologa medular se encuentran porcentajes

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superiores a los esperados normalmente, sumado a la linfocitosis de sangre perifrica

se confirma el diagnstico de LLC.(46)

Foto 6. Leucemia Linfoctica Crnica

El diagnstico de LMC es ms complicado, que el de la LLC, sobre todo porque este

sndrome est mal definido en perros. En Medicina Humana para el diagnstico es

fundamental la historia clnica y un completo examen clnico y hematolgico que

incluyen puncin y biopsia medular.

(5,11,19,26,27)

Hay disminucin de la actividad deFosfatasa Alcalina Leucocitaria (FAL). Los estudios citogenticos ponen en evidencia

al cromosoma Filadelfia y las tcnicas de biologa molecular identifican el gen

ABL/BCR. Los estudios por imgenes permiten hacer una valoracin general del

estado del paciente.(5,11,19,26,27) En Medicina Veterinaria el diagnstico se basa en la

historia clnica del paciente; en el examen objetivo general y en las alteraciones

hematolgicas; donde se destaca la leucocitosis la cual debe diferenciarse de una

reaccin leucemoide que acompaa a importantes procesos infecciosos. (32,33,36,37,38,41)

En esta entidad se reconoce un patrn madurativo ordenado, con signos de toxicidadcelular y con respuesta a la teraputica antibitica implementada. En la LMC en

cambio, se observa un patrn madurativo desordenado sin presencia de cambios

celulares txicos salvo en aquellos pacientes que presenten conjuntamente cuadros

infecciosos debido a la mielosupresin, casos en los cuales se observar una mejora

transitoria con la terapia antibitica.(32,33,36,37,38,41)La puncin medular refleja hiperplasia

mieloide, disminucin de precursores eritroides y plaquetarios y la relacin

mieloide/eritroide aumentada, cuadro similar al que se observa en medulogramas de

pacientes con reaccin leucemoide.(17,22,24) Por lo tanto el diagnstico definitivo se

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realiza a travs de la tincin citoqumica de FAL Fosfatasa Alcalina Leucocitaria,

en sangre perifrica y mdula sea. En la especie canina es positiva en los casos de

LMC a diferencia de lo que ocurre en humanos en donde se negativiza en los

pacientes leucmicos.(10,15,22,41)

Se ha demostrado que en los neutrfilos no neoplsicos del hombre hay actividad de

fosfatasa alcalina, pero no, en los del perro, gato y ratn. La actividad de la fosfatasa

alcalina del canino, disminuye con la maduracin celular, de modo que est ausente

en la mayora de los metamielocitos, y en todas las formas en banda;

independientemente del recuento total de leucocitos y de la desviacin a la izquierda

en sangre perifrica. Sin embargo, en los frotis sanguneos y de mdula sea de

pacientes con LMC, teidos con FAL se prob la presencia de la enzima en algunos

neutrfilos, tanto maduros como inmaduros. Estos hallazgos se interpretan como

indicadores de la utilidad de las tinciones de FAL en el diagnstico diferencial de los

casos dudosos de LMC y reaccin leucemoide. (24)

Foto 7. Leucemia Mieloide Crnica

Foto 7. Tincin de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria Positiva en sangre perifrica y en mdula sea

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Existen tcnicas de diagnstico ms avanzadas para aquellos pacientes en los que no

puede establecerse un diagnstico de leucemia definitivo. Por ejemplo, en pacientes

con linfocitosis con diagnstico presuntivo de LLC, puede realizarse una PCR de

clonalidad que muestra si las clulas son de origen clonal. Las leucemias son

consideradas patologas clonales u oligoclonales, por lo tanto, la demostracin de una

poblacin de clulas clonales en sangre o en mdula sea es una prueba para el

diagnstico de leucemia. La clonalidad de la poblacin de clulas linfoides puede ser

determinada usando PCR basado en el anlisis de inmunoglobulinas y en un

reordenamiento gentico del receptor de clulas T.(4)Un test diagnstico similar no es

til para demostrar la clonalidad de las leucemias mieloides. Un test de clonalidad

negativo de inmunoglobulinas o del gen del receptor de clulas T, puede hacer

sospechar de una leucemia mieloide, pero no es diagnstico.(41)

La citometria de flujo usada en conjunto con un panel de marcadores celulares podra

ser utilizada para identificar y caracterizar poblaciones de clulas malignas en sangre y

en mdula sea.(14,39,43) El inmunofenotipo de clulas leucmicas provee informacin

respecto de un linaje celular presuntivo, un componente crtico de la clasificacin

correcta. Los anticuerpos disponibles para el inmunofenotipo de las clulas

hematopoyticas en perros son ms limitados que en humanos. Desafortunadamente,

sigue habiendo una escasez de marcadores de linaje mieloide validados de manera

que la subclasificacin de las leucemias mieloides es difcil.(41)

Hasta el momento este tipo de tcnicas complejas no estn disponibles en nuestro

pas.

Clasificacin:

En la mayora de los cnceres, la clasificacin por etapas (estadios) es un proceso

para determinar el grado de propagacin de un cncer. A menudo, las etapas son

tiles ya que pueden ayudar a guiar el tratamiento y a determinar el pronstico de un

paciente. Generalmente est en toda la mdula sea, y en muchos casos cuando se

detecta, ya se ha propagado a otros rganos como el bazo, el hgado y los ganglios

linfticos.

Clasificacin por etapas de la Leucemia Linfoctica Crnica

Un sistema de estadificacin es una manera estandarizada que los especialistas en el

tratamiento del cncer utilizan para resumir la informacin sobre cunto se ha

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propagado un cncer. Existen dos sistemas diferentes para clasificar por etapas la

LLC:

Sistema de Rai: se usa con ms frecuencia en Estados Unidos.

Sistema Binet: se usa ms ampliamente en Europa.

* Sistema de clasificacin de Rai

Este sistema divide la LLC en cinco etapas:

Estadio 0: linfocitosis absoluta (ms de 15000 por mm3) sin linfoadenopatia,

hepatomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio I: linfocitosis absoluta (ms de 15000 por mm3) con linfoadenopatia, sin

hepatomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio II: linfocitosis absoluta (ms de 15000 por mm3) con hepatomegalia o

esplenomegalia con o sin linfoadenopatia.

Estadio III: linfocitosis absoluta (ms de 15000 por mm3) con anemia (hemoglobina


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IV linfocitosis absoluta (ms de 15000 por mm3) con trombocitopenia

(


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Comparacin entre ambas clasificaciones:

Clasificacin de Binet:

Estadio Clnico

Clasificacin de Rai

A 0,I y II

B I y II

C II y IV

En Medicina Humana, en la actualidad la LMC se clasifica de acuerdo a los estudios

citogenticos y de biologa molecular. En Medicina Veterinaria aun no se cuenta con

este tipo de tcnicas para el diagnstico y clasificacin de la enfermedad.

Tratamiento:

La LLC es uno de los tumores hematopoyticos de mejor pronstico, con largos

perodos de sobrevida, muchos de los pacientes mueren de otra patologa y no de la

LLC.

Si bien los pacientes con LLC son muy sensibles al tratamiento para los casos

asintomticos, se debe considerar un perodo de observacin durante el cual se

realizan evaluaciones hematolgicas seriadas cada 3 meses.(34)

La presencia o emergencia de signos clnicos debera motivar la implementacin de

quimioterapia. Est indicado el tratamiento con un alquilante (con o sin corticoides) si

el perro es sintomtico, tiene organomegalia o presenta alteraciones hematolgicas

asociadas. Si no hay sndromes paraneoplsicos (hemlisis o trombocitopenia

inmunomediada, gammapata monoclonal), se recomienda el empleo de Clorambucilo

como frmaco nico 2mg/m2 por va oral cada 24 horas por 1 semanas, y luego cada

48 hs, en caso contrario, es til la adicin de corticoides como Metilprednisolona 40

mg/m2 cada 24 horas va oral durante 1 semana, 20 mg/m2 cada 48 horas

posteriormente. (7)

Pueden emplearse una teraputica con protocolos de quimioterapia combinadas, en

casos de una gran compromiso medular u orgnico, que determine un mal estado del

paciente o cuando se produzca agudizacin del proceso, o sea cuando empiecen a

aparecer blastos en sangre perifrica y/o mdula sea, en estos casos la terapia es

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similar a la LLA, se emplea L-Asparaginasa, Vincristina, Ciclofosfamida y

Metilprednisolona; este tratamiento slo se realiza hasta normalizar al paciente o hasta

que desaparezcan los blastos y luego se sigue slo con controles sanguneos y

medulares.(46)

En la LMC el objetivo inmediato del tratamiento es reducir la masa leucocitaria

mientras que el objetivo final es alcanzar la remisin citogentica. La quimioterapia

convencional con agentes mielosupresores como la Hidroxiurea y el Busulfn es eficaz

para inducir respuesta hematolgica pero muy limitada para alcanzar la respuesta

citogentica. La Hidroxiurea y el Busulfn son efectivas para disminuir el nmero de

clulas mieloides circulantes y para suprimir la produccin de las mismas en la mdula

sea. Se usan bajo un estricto control mdico debido a la accin mielosupresora

prolongada que presentan, pudindose llegar hasta incluso la aplasia medular. El

inconveniente es que estas drogas no previenen contra una posible crisis blstica

(o sea una agudizacin de la leucemia), la cual lleva indefectiblemente a la muerte del

paciente. Debido a este posible desenlace, es que en general se dice que el

pronstico es reservado. Durante la fase blstica la eleccin teraputica es la

poliquimioterapia. La incorporacin del Interferon Alfa induce respuesta hematolgica y

citognica en el 40-50% y prolonga la mediana de supervivencia comparada con la

obtenida con Hidroxiurea o Busulfn pero estos agentes no son selectivos para el clon

leucmico.

En Medicina Humana el nico tratamiento que ha logrado la curacin de una

proporcin importante de enfermos es el trasplante alognico de progenitores

hematopoyticos pero no todos renen los requisitos para tal tratamiento siendo

accesible en menos del 20% de los pacientes, razn por la que se deben emplear

alternativas teraputicas farmacolgicas. El conocimiento de los aspectos moleculares

involucrados en la patogenia de la LMC condujo al desarrollo de drogas

selectivamente dirigidas a un blanco especfico presente en las clulas neoplsicas

como lo son los inhibidores de la protena tirosin-quinasa por bloqueo de las sealesde transduccin. El Mesilato de Imatinib es un potente inhibidor de un gran grupo de

protenas con actividad quinasa. Esta estrategia teraputica ha revolucionado el

tratamiento de la LMC, ya que adems de incidir sobre el defecto especfico causante

del desorden mieloproliferativo, no altera de manera significativa el funcionamiento de

las clulas normales, reduciendo los efectos asociados y mejorando la expectativa y

calidad de vida de los pacientes. En Medicina Veterinaria ya se cuenta con este tipo de

drogas aunque las mismas no se comercializan todava en el pas. (46)

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DESARROLLO DEL TRABAJO

Objetivos:

El objetivo de este trabajo final fue realizar un estudio retrospectivo y

prospectivo de la aproximacin diagnstica de leucemias mieloides y linfoides en

pacientes caninos que asistieron y asisten al Hospital de la FCV UBA o derivados para

su diagnstico y/o atencin por colegas que se desempean en el mbito privado.

Objetivos particulares:

*Contribuir al diagnstico hematolgico de los distintos tipos de leucemias caninas

desde una perspectiva fundada en la experiencia del laboratorio clnico veterinario.

*Describir los principales hallazgos clnicos, hematolgicos asociados con la leucemia

mieloide y linfoide canina en el rea de estudio.

*Realizar un algoritmo que contribuya a la orientacin del mdico clnico al diagnstico

de las leucemias, en relacin a los hallazgos clnicos del paciente.

Hiptesis de Partida

La hiptesis de partida, se bas en que las leucemias en caninos son

enfermedades de baja incidencia, que estn subdiagnsticadas, y de las cuales no hayinformacin epidemiolgica especfica.

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Materiales y Mtodos

El trabajo se realiz recopilando datos a travs de la revisin de las historias clnicas

de 24 caninos con diagnstico de leucemias, pacientes del Hospital Escuela de la

Facultad de Ciencias Veterinarias-UBA o derivados para su diagnstico y/o atencinpor colegas que se desempean en el mbito privado, en el perodo comprendido

entre el ao 2011 y 2014.

Los pacientes fueron sometidos al siguiente esquema de evaluacin:

1 -Examen fsico general y particular

2 -Mtodos complementarios rutinarios de laboratorio:

a) Estudios hematolgicos: determinacin de parmetros rutinarios: Hematocrito,

recuento de glbulos rojos, recuento de glbulos blancos, hemoglobina, lectura

de frotis (frmula leucocitaria relativa y absoluta). Mtodo Manual

b) Estudios de bioqumica sangunea:

Mtodos colorimtricos: urea, creatinina, protenas totales, albminas, calcio y

fsforo

Mtodos cinticos: AST, ALT, FAS

c) Pruebas de hemostasia:

Recuento plaquetario relativo, realizado a travs del frotis

Tiempo de Tromboplastina parcial activado

Tiempo de Protrombina

d) Estudios citolgicos: puncin y lectura de mdula sea.

e) Puncin y lectura de ganglios

Las muestras de mdula sea fueron tomadas de la regin del esternn (tercio anterior

o medio), previa infiltracin de la zona con lidocana, utilizando agujas 25/12, 40/12

50/12 (segn el tamao del paciente) y jeringas de 5ml. Las muestras de linfonodulos

se obtuvieron a travs de una puncin aspiracin con aguja fina.

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3 -Mtodos complementarios especiales:

Estudios con tcnicas histoqumicas:

Tincin con coloracin tipo Romanowsky (Giemsa o Tincin 15)

Tincin citoqumica de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria por el mtodo de

Kaplow (3,38,39)

Tincin citoqumica de Mieloperoxidasa por el mtodo de Washburn (3)

Se realiz un anlisis estadstico descriptivo de la situacin con medidas de posicin y

con el estudio de las distribuciones.(40)

Resultados:

Los resultados fueron los siguientes: 24 pacientes fueron diagnosticados con

leucemia: 10 (42%) con LLC y 14 (58%) con LMC. Durante el perodo en estudio no

se presentaron pacientes con leucemias agudas.

En relacin al sexo; de los 10 pacientes con LLC 4 (40%) fueron machos; de los

cuales 1 solo estaba castrado y 6 (60%) hembras; 2 castradas. En cuanto a los 14

pacientes con LMC, 8 (57%) fueron machos enteros y 6 (43%) hembras, 5 castradas.

Para estudiar la asociacin entre el sexo y la presentacin de leucemias linfoides o

mieloides, se realiz una prueba Chi-cuadrado de independencia (GraphPad Instat). A

partir de este anlisis se concluy que la probabilidad de presentar LL o LM no est

asociada al sexo (p=1)

Machos Hembras Total

LLC 4 (17%) 6 (25%) 10 (42%)

LMC 8 (36%) 6 (27%) 14 (64%)

Total 12 (50%) 12 (50%) 24 (100%)

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Con respecto a la edad, la LLC se present en pacientes entre los 6 y los 14 aos con

una mediana de 10 aos. En cuanto a la LMC el grupo etario de pacientes enfermos

estuvo entre los 2 y los 12 aos con una mediana de 8 aos

En cuanto a la distribucin racial, los pacientes con LLC fueron 6 (60%) mestizos detalla media (entre 12 y 20 kilos de peso), y 4 (40%) de distintas razas (Siberian Huski,

Airdale Terrier, Beagle y Doberman). Para la LMC, la distribucin racial fue: 5 (36%)

mestizos de talla media (entre 8 y 15 kilos de peso), 4 (28%) caniches, 5 (36%) de

distintas razas (Cocker, Rottweiler, Beagle, Boyero de Berna, Shih-tzu).

Clnicamente, los pacientes con LLC o LMC, al momento de la consulta se presentaron

con signos clnicos inespecficos: el 8% presento decaimiento, el 4% apetito

disminuido, un 21% mucosas plidas, y un 50% presentaban una historia de

antibioticoterpia de larga data y sin mejora clnica, adems se presentaron pacientes

con procesos infecciosos que involucraban dermatitis, otitis, enfermedades

periodontales, pimetra, gastroenteritis y cistitis. Algunos pacientes se presentaron con

otros tipos de procesos neoplsicos (7%) como tumores de mamas, donde la leucemia

fue un hallazgo casual.

De los 10 caninos con LLC, 7(70%) de estos pacientes estaban en fase de

agudizacin (presencia de blastos en sangre perifrica y/o mdula sea).

Los valores hematolgicos hallados en los pacientes con LLC fueron: valor

medio de hematocrito 32% con un rango entre 13% y 43% (Normal 37-55%), tambin

se observ una leucocitosis persistente en un rango entre 38000 y 147200

leucocitos/mm3, con una media de 51090 leucocitos/mm3 (Normal 6000-17000

leucocitos/mm3) En los extendidos de sangre perifrica se observ en todos los

pacientes una marcada linfocitosis con una media de 32698 linfocitos/mm3 (Normal:

1000-4800 linfocitos/mm3);.

Recuento plaquetario:5 (50%) pacientes presentaron una trombocitopenia relativa (3plaquetas/campo, siendo el valor de referencia mnimo 6 plaquetas/campo), pero que

no manifestaron signos clnicos de sangrado.

Pruebas de hemostasia: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado y Tiempo de

Protrombina se encontraron dentro del rango considerado normal en la totalidad de los

pacientes.

Pruebas bioqumicas: los valores de media obtenidos fueron: Urea 27 mg/dl (Normal

15-50 mg/dl); Creatinina 1 mg/dl (Normal hasta 1,5 mg/dl); GPT 55 UI/L (Normal hasta

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80 UI/L); GOT 42 UI/L (Normal hasta 60 UI/L); FAS 373 UI/L (hasta 250 UI/L);

Protenas Totales 6,8 g/dl (Normal 5,7-7,5); Albminas 2,4 g/dl (Normal 2,4-4,6);

Calcio 10,67 mg/dl (Normal: 8-12); Fsforo 4 mg/dl (Normal: 2,1-5,6).

Citologa medularse observ un infiltrado de linfocitos superior al 10%, de morfologaen apariencia normal, en todos los pacientes. En 5 (50%) de los pacientes en fase de

agudizacin se observaron formas blsticas con un valor de media del 12% (rango

entre 2% y 40%), tanto en mdula sea como en sangre perifrica. En aquellos

pacientes donde se observaron blastos se realizo la tincin de Mieloperoxidasa para

confirmar el linaje de los mismos.

Puncin de ganglios: No se efecto puncin ganglionar, ya que ningn paciente

presento linfadenopata

Los 14 pacientes con LMCpresentaron un curso crnico de la enfermedad.

Los valores hematolgicos hallados en los pacientes con LMC fueron:El 93% de

los pacientes present una anemia moderada normoctica, normocrmica

arregenerativa con un valor medio de hematocrito 30% con un rango entre 22 y 41.%

(Normal 37-55%), tambin se observ una leucocitosis persistente en un rango entre

58000 y 121000 leucocitos/mm3, con una media de 38350 leucocitos/mm3 (Normal:

hasta 17000 leucocitos/mm3), neutrofilia media de 31830 neutrfilos/mm3(Normal:

hasta 12000 neutrfilos/mm3). De los 14 pacientes con LMC, 10 (71%) presentaron

desvo a la izquierda regenerativo

Recuento plaquetario:Slo 2 pacientes presentaron trombocitopenia relativa con un

recuento plaquetario medio de 4 plaquetas/campo (Normal: 6 plaquetas/campo), sin

manifestacin clnica de sangrado.

Pruebas de hemostasia: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado y Tiempo de

Protrombina se encontraron dentro del rango considerado normal en la totalidad de los

pacientes.

Pruebas bioqumicas: los valores de media obtenidos fueron: Urea 66 mg/dl (Normal

15-50 mg/dl); Creatinina 1 mg/dl (Normal hasta 1,5 mg/dl); GPT 93 UI/L (Normal hasta

80 UI/L); GOT 57 UI/L (Normal hasta 60 UI/L); FAS 620 UI/L (hasta 250 UI/L);

Protenas Totales 6,83 g/dl (Normal 5,7-7,5); Albminas 2 g/dl (Normal 2,4-4,6).

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Citologa medular: el medulograma revel distintos grados de hiperplasia mieloide a

expensas en algunos casos de un tipo celular (por ejemplo mielocito o promielocito),

con disminucin de precursores eritroides y plaquetarios y una relacin

mieloide/eritroide aumentada. El diagnstico se bas en la positividad de la reaccin

de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria en extendidos de sangre perifrica y mdula sea

Puncin de ganglios: No se efecto puncin ganglionar, ya que ningn paciente

presento linfadenopata

Discusin:

Segn la bibliografa consultada en Medicina Humana la LMC tiene una incidencia que

va de uno a dos casos cada 100.000 personas por ao representando el 15 al 20 % de

todas las leucemias (1,9,10,17,26). En cuanto a las LLC, en los pases occidentales su

incidencia es de alrededor de 3 casos nuevos por 100 000 habitantes y por ao. En

Europa y en Estados Unidos de Amrica representa el 0,8 % de todas las neoplasias y

cerca del 30 % de la totalidad de las leucemias. Su incidencia tiene una gran variacin

de acuerdo con el rea geogrfica.(1)En Medicina Veterinaria las leucemias en caninos

son patologas poco frecuentes que representan el 10% de las neoplasias

hematopoyticas.(11,22,27,32,33,36,38)

No se ha podido determinar la incidencia que esta enfermedad presenta en la

poblacin canina en un rea geogrfica determinada, debido a que el Hospital Escuela

de la Facultad de Ciencias Veterinarias recibe gran cantidad de pacientes los cuales

son derivados en su mayora por colegas que trabajan en el mbito privado dentro y

fuera de la Ciudad de Buenos Aires. A su vez el hecho de recibir pacientes con

derivacin no permite poder realizar una tasa de prevalencia de la enfermedad.

Con respecto a las causas que predisponen a la presentacin de las leucemias, laexposicin a radiaciones o a ciertos agentes qumicos, como as tambin las

alteraciones genticas podran ser responsables tanto en Medicina Humana como en

Medicina Veterinaria de esta patologa. (1,9,10,11,17,22,26,27,32,33,36,38). En este estudio se ha

observado que muchos pacientes provienen de familias en donde un integrante incluso

sus propios dueos padecen o han padecido alguna enfermedad neoplsica. Podra

existir algn factor ambiental que aumente la predisposicin pero estos son supuestos

que debern ser objeto de mayores y ms profundos estudios.

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En Medicina Humana la incidencia de LMC, es ligeramente mayor en la poblacin

masculina que en la femenina, se da en todas las razas y puede presentarse a

cualquier edad aunque el mayor nmero de casos aparece en pacientes de 40 a 60

aos y no se da con frecuencia en nios.(1,9,10,17,26)

La bibliografa consultada en Medicina Veterinaria indica que no se ha observado

hasta el momento una predisposicin mayor en un sexo o raza en particular y que se

presenta entre los 5 a 8 aos.(11,22,27,32,33,36,38)

En este trabajo, se ha observado pacientes con LMC, con una ligera predisposicin

en machos al igual que en Medicina Humana y a diferencia de los autores consultados

de Medicina Veterinaria. En cuanto a la edad de los caninos afectados, el grupo etario

promedio es de 8 aos al igual que en otras publicaciones En relacin a las razas

afectadas tambin se encontraron diferencias en relacin a la bibliografa consultada

con una mayor predisposicin en pacientes mestizos. Estos datos deben ser tomados

cuidadosamente ya que es posible que la mayor prevalencia en una raza en particular

presente correlacin con la popularidad de esa raza entre la poblacin normal.

En cuanto a los pacientes que padecen LLC, en Medicina Humana existe un ligero

predominio del sexo masculino (1,5/1). Es el tipo de leucemia ms frecuente en los

individuos caucsicos y resulta raro en los asiticos. Se presenta generalmente en

personas de edad avanzada y es la ms comn despus de los 50 aos. Se ha

sealado que slo el 10 % de los enfermos tiene menos de esa edad en el momento

del diagnstico.(3;31).Su incidencia depende de la edad, pues aumenta de 5,2 a 30,4

casos por 100 000 personas por encima de las edades de 50 y 80 aos,

respectivamente.(12)

En Medicina Veterinaria, segn la bibliografa consultada, la LLC aparece en perros de

avanzada a mediana edad. Este dato coincide con lo observado, donde la edad media

de los animales enfermos fue de 10 aos. La relacin de machos a hembras es 2:1,pero no se ha descrito una predisposicin racial (9). En los resultados obtenidos

relacionados al sexo, hubo una mayor predisposicin en hembras, siendo esta una

diferencia con la bibliografa consultada. Con respecto a las razas afectadas, se

encontr una mayor predisposicin en pacientes mestizos, sin embargo, al igual que

ocurre con las LMC, estos resultados pueden deberse a una mayor popularidad de la

raza.

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Por otro lado las diferencias encontradas, tanto para los pacientes con LMC como los

pacientes con LLC, debern ser sujetas a estudios posteriores que involucren nuevas

series de pacientes que ayuden a corroborar o refutar dichas diferencias.

En relacin al diagnstico en Medicina Humana la historia clnica del paciente, elexamen hematolgico completo, los estudios a nivel medular as como las tinciones

citoqumicas son importantes, pero los estudios citogenticos y las tcnicas de

biologa molecular son fundamentales en el diagnstico de los diferentes tipos de

leucemias.(1,9,10,17,26)

Ante la imposibilidad por el momento de investigaciones citogenticas y de estudios de

biologa molecular, la tincin citoqumica de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria result

fundamental para el diagnstico de LMC junto a la historia clnica de los pacientes, sus

estudios hematolgicos y medulares. Para el diagnstico de LLC fue importante, al

igual que para LMC, la historia clnica, los datos de laboratorio, la citologa medular y

la tincin citoqumica de Mieloperoxidasa.

Dentro de los anlisis de laboratorio, las pruebas bioqumicas fueron importantes para

determinar el funcionamiento de rganos que podran haber estado infiltrados de

clulas neoplsicas y haber generado complicaciones metablicas. Se evalu la

concentracin de urea y creatinina para la funcin renal, enzimas hepticas, protenas

totales y albminas. Tanto para los pacientes con LMC y LLC no se detectaron valores

con diferencias significativas con respecto a los valores considerados normales. Un

dato relevante es la medicin de calcio por los efectos sistmicos serios que tiene una

alteracin de este. Segn la bibliografa consultada, la hipercalcemia se produce en el

10-20% de los casos de leucemia mieloide y linfoide (9),en este estudio no se present

ningn paciente con valores de calcemia por encima de lo normal.

Las pruebas de laboratorio para el diagnstico y pronstico de las leucemias son

indispensables para el clnico, sobre todo por el gran avance en el estudio de labiologa de esta enfermedad. Existen tcnicas de diagnsticos con alta sensibilidad

como son los estudios de citomorfologa, inmunofenotipos, citogentica y las tcnicas

de biologa molecular que pueden ofrecer un diagnstico certero, con perspectivas a

dar un pronstico de la enfermedad y favorecer la teraputica; en un futuro sern

herramientas que podrn estar disponibles para su empleo en Medicina Veterinaria.

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Conclusiones

De acuerdo a los casos estudiados y los resultados obtenidos en este trabajo se

sugieren los siguientes pasos para el diagnstico de LLC, LMC y leucemias agudas.

El algoritmo indispensable para realizar el diagnstico de LLC

Historia Clnica:

Los pacientes suelen llegar asintomticos a la consulta y en general se descubre la

patologa a partir de exmenes de rutina o de control por alguna otra enfermedad. Slo

cuando la infiltracin medular, sangunea u orgnica es importante puede manifestar

alguna signologa (letargia, anorexia parcial, diarrea, palidez de las mucosas)

Es importante considerar en la anamnesis y ante la posible sospecha de esta

enfermedad si existe o no en el grupo familiar alguna persona que padezca neoplasia.

Estudios hematolgicos: Las LLC suelen ser tpicamente leucmicas con

leucocitosis persistente a expensas de una linfocitosis marcada, con linfocitos

pequeos aparentemente normales pero afuncionales. En casos de reagudizacin de

la enfermedad podran hallarse formas blsticas.

Puede observarse una anemia leve normoctica normocrmica.

Recuento de plaquetas: Trombocitopenia relativa

Bioqumica sangunea: comprobar la afectacin o no de otros rganos.

Citologa medular: se observa un recuento de linfocitos superior al 10%, de

morfologa en apariencia normal o de formas blsticas en caso de agudizacin de la

enfermedad. Se debe realizar la tincin citoqumica de Mieloperoxidasa para

determinar el linaje de los blastos.

El algoritmo indispensable para realizar el diagnstico de LMC

Historia Clnica:

Los pacientes suelen presentarse asintomticos a la consulta, y en general se los trae

por otra patologa. Se observa una neutrofilia sin signos de infeccin en el paciente y

la cual no revierte con antibiticos. Slo en casos excepcionales pueden presentar

alguna signologa inespecfica.

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Estudios hematolgicos: Puede observarse una leve anemia arregenerativa

normoctica, normocrmica. Generalmente se observa una leucocitosis persistente a

expensas de una neutrofilia con desvo a la izquierda regenerativo.


Citologa medular: la citologa medular revelar una Hiperplasia Mieloide pero para

confirmar el diagnstico de leucemia, debe realizarse la tincin de Fosfatasa Alcalina

Leucocitaria, la cual ser positiva en caso de leucemia o negativa en caso de una

reaccin leucemoide

El algoritmo indispensable para realizar el diagnstico de Leucemia Aguda

Historia Clnica:

Los signos clnicos son generalmente inespecficos como letargo, decaimiento

anorexia, prdida de peso, fiebre, claudicacin intermitente, o signos neurolgicos

inespecficos. Es frecuente encontrar hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata,

palidez de las mucosas, petequias. La mayora de las leucemias agudas se presentan

con signos de enfermedad sistmica.

Estudios hematolgicos: En el hemograma puede encontrarse una anemia

arregenerativa normoctica normocrimica severa, trombocitopenia severa. En cuanto

al recuento leucocitario podr ser normal, cursar con leucocitosis o con leucopenias.


Citologa medular: Cuando se realiza una citologa medular y se encuentra que el

30% o ms de las clulas halladas son blastos, se confirma que el paciente padece de

una Leucemia Aguda. Nunca se puede asegurar a travs de las tinciones de rutina si

ese blasto es mieloide o linfoide, dado que es imposible reconocerlo. La nica forma

de establecer el linaje del mismo es a travs de la tincin de Mieloperoxidasa.

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