ANÁLISIS DEL ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEALLÍQUIDO PERITONEAL

Líquidos de Punción

• LCR • Líquidos de derrame: - Pleural -Ascítico - Pericárdico -Líquido articular -Líquido de diálisis peritoneal -Líquido Amniótico

Etapa pre-analíticaLíquidos de derrame • Preparación del paciente:

Rotación adecuada para evitar la sedimentación de los componentes celulares

• Punción con anticoagulante:

• Heparina: 5-10 U/ml de líquido • Citrato de Sodio 3,8% 1ml/10 ml de líquido • EDTA 1mg/ml de líquido • Tomar simultáneamente una muestra de sangre • Determinación de pH del líquido

• En anaerobiosis • Refrigerar • Enviar de inmediato al laboratorio

Laboratorio

1) Examen macroscópico: • Color • Aspecto 2) Examen microscópico 3) Examen químico 4) Examen bacteriológico 5) Otros

Derrame de Serosas

Trasudado Exudado • Proteínas < 3 g% > 3 g% • L/S < 0,5 > 0,5 • LDH • L/S < 0,6 > 0,6

Química de los líquidos serosos

Examen Químico

Trasudados Exudados Grad. Albúmina > 1,1 < 1,1 *(en liq ascitico) Colesterol L/S < 0,4 > 0,4

Otros parámetros

• Amilasa • glucosa • pH • ADA • Bilirrubina • Marcadores oncológicos

¿Trasudado o exudado?

• TRASUDADO, ello indica que la membrana está intacta y que la patología reside en otro órgano, de manera que no se justifica continuar haciendo exámenes dirigidos a la misma.

• EXUDADO, el estudio debe seguir su curso.

TRASUDADO -Límpido, traslúcido -Baja celularidad

EXUDADO -Turbio, purulento, rojizo, lechoso, verdoso, viscoso -Alta celularidad

Aspecto Homogeinización

Recuento celular

Resuspensión del sedimento

Realizar 2 extendidos Coloraciones

Giemsa PAP

10´

Cels./mm ³= N x D x 10 Donde: N = número de células contadas D = inversa de la dilución empleada 10 = para llevar a mm3

Cámara de Neubauer

Puntos de corte de la celularidad

• Líquido Pleural: Mayor 500 células x mm3 – Exudado

• S: 79%, E: 100% • Líquido Ascítico: Mayor 300 células x mm3 -

Exudado • S: 73% , E: 98%

Pleural parietal

Mesoteliales normales en un líquido de punción

Célulasmesoteliales

Giemsa 400X

Celulas mesoteliales- Col PAP

Mesoteliales reactivas

Cel. Mesotelial reactiva

Giemsa 400X

Giemsa 400X

macrófago

linfocito C mesotelial

neutrófilos

Linfocitos en líquidos de punción

macrófago neutrófilo

linfocito

Giemsa 400X

macrófago

Célula mesotelial

Células necróticas

Giemsa 400X

Consideraciones anatómicasConsideraciones anatómicasPERITONEO: Membrana serosa que recubre el abdomen y sirve de envoltura y sostén a la mayor parte de las vísceras abdominales

El peritoneo se estructura en dos capas:

1- Capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal

2- Capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal.

El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre si.

Composición del líquido peritoneal normal

Aspecto: límpido

Color: amarillo claro

Coagulación: negativa

Leucocitos: menos de 300 por mm³

Eritrocitos: negativo

Glucosa: 70 a 100 mg/dl

Proteínas: 0.3 a 4.1 g/dl

Amilasa: 138 a 404 mg/dl

Lactato: <25 mg/dL

pH: > 7.35

ASCITIS

DEFINICION:

Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal

FISIOPATOLOGÍA

1. Aumenta la permeabilidad capilar

2. Aumenta la presión hidrostática

3. Disminuye la presión coloidosmótica

4. Se obstruye el drenaje linfático

ASCITIS ETIOLOGIA

1) Procesos con hipertensión portal (HTP)Cirrosis hepáticaHepatitis aguda alcohólicaObstrucción de la vena porta

2) Procesos sin HTPProcesos peritoneales (carcinomatosis peritoneal, peritonitis infecciosa)Procesos ginecológicosProcesos que cursan con hipoalbuminemia (S.nefrótico, desnutrición).Procesos pancreáticos (pancreatitis)

1. Hipertensión Portal (cirrosis)

2. Carcinomatosis peritoneal

3. Insuficiencia cardiaca

4. Ascitis tuberculosa

5. Síndrome nefrótico

15 - 20 %

80 - 85 %

15 - 20 %

ASCITIS ETIOLOGIA

Ascitis-Fisiopatología

Tradicionalmente, el concepto “EXUDADO - TRASUDADO” se ha utilizado para clasificar las ascitis

EXUDADO: Líquidos inflamatorios (aumento de la permeabilidad capilar) PT> 25-30 g/l

TRASUDADO: Líquido no inflamatorio que se origina por factores sistémicos que afectan a la formación o reabsorción del líquido (↑ Ph o ↓ Pc) PT< 25-30 g/l

GRADIENTE DE ALBÚMINA

ASCITIS ETIOLOGIA

GRADIENTE DE ALBÚMINA

Cuando la hipertensión portal es la causa de la ascitis, el

gradiente osmótico entre suero y el líquido ascítico está

incrementado para compensar la gran Ph que está

impulsando líquido a la cavidad peritoneal

ASCITIS ETIOLOGIA

GRADIENTE DE ALBÚMINAASCITISASCITIS

SIN HIPERTENSION PORTALSIN HIPERTENSION PORTAL

SAAG ≤ 11 g/l

“BAJO GRADIENTE

DE ALBÚMINA”

CON HIPERT PORTALCON HIPERT PORTAL

SAAG ≥ 11g/l

“ALTO GRADIENTE

DE ALBÚMINA”

ASCITIS ETIOLOGIA

PARACENTESIS PARACENTESIS ABDOMINALABDOMINAL Limpiar la zona con antiséptico adecuado

Extracción mediante jeringa heparinizada

Transferencia a los tubos adecuados

OBTENCION DEL LIQUIDO

Heparinade

Litio

EDTA

Estudio bioquímico Estudio microbiológico

Tubos de recolección

La Comisión de Magnitudes Biológicas dela SEQC recomienda que...

Estudio InicialAspectoConcentración de eritrocitosConcentración y % diferencial de leucocitosConcentración de albúmina en LIAS y sueroCultivo

Estudio AdicionalConcentración de proteínasConcentración de glucosa en LIAS y sueroLDH en LIAS y sueroAmilasa en LIAS y sueroTinción de Gram

1.1.Análisis macroscópico del líquidoAnálisis macroscópico del líquido

Normal: Transparente o levemente amarillento

• Turbio o purulento Abundantes leucocitos

• Hemorrágico Hematíes

• Lechoso Alta concentración de TG

• Verdoso Contaminación biliar

Estudio Inicial

2. Recuento celularRecuento celular

Eritrocitos

Sugiere acontecimiento traumático, proceso maligno...

Debe conocerse si se deben a parecentesis traumática

Contaje se realiza en cámara y, si estimamos que es superior al límite de detección del contador automático podrá ser analizado en el mismo.

Estudio Inicial

2. Recuento celular2. Recuento celular

LeucocitosLeucocitos

Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrófilos > 50% : diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana espontánea

Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinofílica

Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, peritonitis tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

Estudio Inicial

3. Gradiente de albúmina (SAAG)3. Gradiente de albúmina (SAAG)SAAG= albúmina (s) – albúmina (lias)

Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%)

Gradiente de albúmina alto

Causa más frecuente: cirrosis

Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%)

Gradiente de albúmina bajo

Causa más frecuente: carcinomatosis peritoneal

Estudio Inicial

3. Gradiente de albúmina (SAAG)3. Gradiente de albúmina (SAAG)El SAAG puede ser útil para predecir la respuesta terapeútica

• Pacientes con H. portal → Responden a la restricción de sodio

• Pacientes sin H. portal → Refractarios a la terapia diurética

Estudio Inicial

1. Concentración de proteínas1. Concentración de proteínasDiagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea y la perforación intestinal (>10 g/l perforación intestinal)

Estudio Adicional

2. Concentración de glucosa2. Concentración de glucosa Poco útil para el diagnóstico La cc de glucosa en lias es similar a la del suero

Excepciones:Peritonitis bacteriana espontanea: cc glu lias ↓Perforación intestinal: Cglulias↓↓ (< 50 mg/dl)

Estudio Adicional

4. Cociente de amilasa4. Cociente de amilasaÚtil en diagnóstico de ascitispancreática y perforación intestinalLa Camil-lias 42-50 U/l (mitad de los valores séricos)Amil-lias /Ami-s 0.44 ± 0.33Ascitis pancreáticas Amil-lias 2000 U/l yAmillias /Amis 5.59 ± 0.02

Lípidos• TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl

→ Ascitis quilosa– Deben ser diferenciadas de lasascitis pseudoquilosas (TGs bajos)• COLESTEROL: > 45 mg/dl yfibronectina >10 Asmg/dl →citismaligna (S= 90% y E= 82%)

Estudio Adicional

Adenosina desaminasa (ADA)• Marcador de peritonitis tuberculosa(S= 100% y E=95, cuando es superior a33 UI/l )– La determinación de INF-γ presentaS y E cercanas al 100% para valores>3.2 UI/ml

pHpH <7.35 y diferencia pHart y pHlias> 0.10son diagnósticos de una peritonitisbacteriana y la ausencia de amboshallazgos prácticamente la excluye

¿Cómo podemos diferenciar la orina del líquido ascítico?ORINA• Crea urinaria > 2 veces el nivel sérico• Nitrógeno ureico mayor que en suero y LIAs

LIAS• Crea en LIAs < 2 veces el nivel urinario• Nitrógeno ureico es menor que en la orina

Liquido Cefalorraquídeo

LCR

Toma de muestra

Tubos remitidos

Química ySerologia

Hematología

Microbiología

Tubos remitidos

Aspecto del LCR

Análisis Físico-Químico

• Aspecto y color• Análisis químico:Proteínas totales LCRGlucosaClorurosOtros : Tinta chinaVDRL

Cryptococcus Neoformans