Läkemedelsinformation från Läkemedelsverket, Finland Drug information from the National Agency for Medicines, Finland

2|2007

Lääketietoa Lääkelaitokselta

TABU 2.2007 | 15. vuosikerta

Pääkirjoitus

Uutta lääkkeistä

Haittavaikutuksista

Lääkekäyttö

Biologiset lääkkeet

Ex tempore

Eläinlääkkeistä

Lääkemarkkinointi, mielikuvat ja medikalisaatioHannes Wahlroos

Lastenreuman lääkehoito tänäänPekka Lahdenne | Visa Honkanen

Lääkemarkkinoinnin valvonnan vuosi 2006Tiina Kostiainen | Erkki Palva

Timotein siitepölyuuteJaana Joensuu

Haittavuosi 2006Annikka Kalliokoski | Leena Sommarberg

Biologisten reumalääkkeiden haittavaikutuksistaRadhakrishnan Rajaratnam | Marja Forsell

EMEA suosittaa telitromysiinin käytön rajoittamista

Neuroleptioireyhtymä ja venlafaksiiniJanne Hukkanen | Hanna Ansakorpi

Vanhukset ja peruskorvatut psyykenlääkkeetAnna Koski-Pirilä

Lääkemyynnin kasvu pysähtynytTinna Voipio | Pirkko Paakkari

Nanoteknologia lääketieteessä vaatii ohjeistojen uudistamista

Kudoslaitosten valvontaEeva Leinonen | Jussi Holmalahti

WHO:n suosittelemien kansainvälisten yleisnimien luettelot 55-56Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ohjaa ja valvoo Tutkijat tyytyväisiä kliinisten lääketutkimusten ilmoitusmenettelyynLääkelain patenttipykälät ja lääkevaihtoUusia julkaisuja

TrilostaaniTita-Maria Muhonen

Cephlopex-rokotteen käyttö päättyy

3

4

7

10

12

15

18

19

21

26

28

29

31

3334

3535

36

37

Lue TABUa myös Lääkelaitoksen verkkosivuiltawww.laakelaitos.fi/julkaisut/TABU tai etsi vapaa sana -haulla TABUista artikkeleita Terveysportistahttp://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.koti?p_db=tab

TABU 2. 2007

PääkirjoitusHannes WahlroosYlijohtaja, professoriLääkelaitos

Lääkemarkkinointi, mielikuvat ja medikalisaatio

Lääketeollisuutta on luonnehdittu innovatiiviseksi jamarkkinointi-intensiiviseksi toimialaksi. Tämä pitäävarmasti paikkansa. On myös sanottu, että mitä vä-häisempi innovaatio on, sitä suurempaa tai mieliku-via herättävämpää tulee markkinoinnin olla, jos lää-kevalmistetta halutaan myydä. Tällekin väittämällelöytyy kokemusperäistä taustaa.

Tuntuu myös siltä, että “maailmassa mikään eimuutu”. Tämän lehden pääkirjoituksessani

1toivoin

14 vuotta sitten lääketeollisuuden pääsevän eroonmarkkinoinnin ylilyönneistä vuotta aiemmin anne-tun EY-direktiivin määräysten seurauksena. Lääke-teollisuus oli tuolloin juuri uudistanut omat sisäisetvalvontasääntönsä, joita on sittemmin korjailtuuseampaankin kertaan. Lääkelaitoksen näkökulmas-ta odotin – ehkä sinisilmäisesti – että lääkevalvon-nan painopistettä ei tarvitsisi siirtää lääkemarkki-noinnin ohjaukseen. Tiina Kostiaisen ja ErkkiPalvan katsaus viime vuoden lääkemarkkinoinninvalvontatapauksista kertoo siitä, että valvonta-tarpeesta ei päästä eroon.

Vaikka tiettyä pelisääntöjen ja toimintakulttuurinselkiintymistä onkin tapahtunut esimerkiksi lääke-teollisuuden, lääkärien ja apteekkarien välisessäkanssakäymisessä, ovat ongelmat siirtyneet muualle.Yhtäkkiä näyttää siltä, että lääketeollisuuden ensisi-jaisena tavoitteena on päästä kaikin tavoin “kulut-tajan iholle”, myös reseptilääkkeiden markkinoin-nissa. Hyvää tarkoittavan sairaus- ja oirelähtöisenviestinnän avulla kuluttajat ohjataan lääkeyhtiöidennettisivuille ja lääkäreiden vastaanotoille; lääkehänlöytyy melkein oireeseen kuin oireeseen. Mielikuvatlääkkeiden arkipäiväisestä tarpeesta normaalissa elä-mässä ovat osa yhteiskunnan medikalisoitumista.Voi olla, että erektiohäiriöiden lääkkeet ovat tässäsuhteessa tunnetuin esimerkki. Muitakin on.

Luulen, että kuvatulle kehitykselle löytyy useam-pia syitä. Lääkealan kilpailu on kiristynyt, mikämerkitsee yleensä yritystasolla kustannusten karsin-taa ja/tai markkinoinnin terävöittämistä. Nopeakinpikavoitto myynnin lisäyksessä saattaa houkutellamarkkinointipäällikköä, vaikka myöhemmin tulisi-

kin kolhuja oikaisutoimien tai sakkomaksujen muo-dossa.

Toinen syy liittyy nähdäkseni lääkeyritysten joh-tamiskulttuuriin ja Corporate Governanceen ts. hy-vään hallintotapaan. “Vanhaan hyvään aikaan”, sil-loin kuin Suomessa oli vielä useita merkittäviä suo-malaisia lääketeollisuusyrityksiä, yritysten toimitus-johtajien, muiden johtajien ja omistajien kunnia-asiana oli olla jäämättä kiinni säännösten, määräys-ten ja hyvien tapojen vastaisesta lääkemarkkinoin-nista. Tänään näyttää valitettavasti siltä, että monis-sa Suomessa toimivissa lääkeyrityksissä lääkemark-kinoinnin kikkailut ovat yritystoiminnan pääasialli-nen sisältö. Lääkkeethän on suurelta osin tutkittu,kehitetty ja valmistettu muualla kuin Suomessa.

Kolmas syy saattaa liittyä terveydenhuollossa val-litsevaan empowerment-ilmiöön, millä tarkoitetaanpotilaiden ja kuluttajien täysivaltaistumista heitä it-seään koskettavissa asioissa. Markkinoinnin ammat-tilaiset ovat todennäköisesti havainneet, että myynti-ponnisteluja kannattaa suunnata myös täysivaltais-tuneille potentiaalisille potilaille, joiden odotetaanitse vaikuttavan hoitopäätöksiin. Hiljattain julkais-tun väitöstutkimuksen

2mukaan potilaiden vaikutus

lääkemääräyspäätökseen on usein suuri. Potilaidenosallistuminen on yleistä etenkin sellaisten sairauk-sien kohdalla, jotka ovat olleet paljon esillä tiedotus-välineissä tai mainonnassa.

Niin tai näin, reseptilääkkeiden markkinointi väestölle on kiellettyä. Lääkkeiden esittely ja mark-kinointi lääkäreille – lainsäädännön rajoissa – onriittävän haastava tehtävä kaikille lääkeyrityksille.

1Wahlroos H: Lääkemarkkinointi uusille urille. TABU 1993:2; 3.

2Jaakkola E: Problem Solving within Professional Services. A Study of Physicians’ Prescribing Decisions. Turun kauppakorkeakoulun julkaisuja. Sarja A-2:2007. www.tse.fi/julkai-sut/vk/Ae2_2007.pdf

3

Lastenreuman lääkehoito tänään

Lastenreumassa nivelkalvolle ke-hittyy pitkittynyt tulehdus. Jatku-essaan tulehdus vaurioittaa rus-toa ja jopa luuta. Nivelkalvon tu-lehdusprosessi on samankaltai-nen kuin aikuisten sairastamassanivelreumassa. Ruston kannaltatilanne lapsilla on sekä parempiettä huonompi. Lapsen rustokorjaantuu paremmin, ja toisaal-ta kasvuiässä ruston vaurio joh-taa helpommin virheasentoihin.Lastenreuma (=lasten idiopaatti-nen artriitti) jaetaan nykyisinseitsemään alaryhmään (tau-lukko).

Vaikka lastenreuma on melkoharvinainen tauti, on sillä pitkä-kestoisuutensa takia suurikansanterveydellinen merkitys.Vielä 70-luvulla sairastuneistalapsista jopa 19 prosenttia eikoskaan päässyt työelämään, jamuillakin tauti aiheutti usein py-syvää toimintakyvyn alenemaa.Nykyisillä lääkehoidoilla taudinennuste on parantunut merkittä-västi.

Hoitolinjat

Lastenreuman hoidon tavoitteenaon nykyisin remissio. Hoidossapyritään siihen, että aktiivista ni-veltulehdusta ei ole havaittavissaja lapsi on oireeton ja kasvaanormaalisti. Taudin täyttä remis-siota tavoiteltaessa on kuitenkinnoudatettava tervettä kaupunki-

laisjärkeä. Silloin tällöin vihoitte-leva sorminivel ei ole syy lisätälääkehoitoa.

Lastenreuman hoidon perus-työkaluja ovat olleet Suomessa joparikymmentä vuotta metotrek-saatti ja paikalliset glukokortikoi-di-injektiot, ja tarvittaessa otetta-va tulehduskipulääke. Itse asiassamonet 1–4 niveltä koskettavattaudit (oligoartriitit) pysyvät hy-vin kurissa pelkillä paikallishoi-doilla (1). Jos kuitenkin paikallis-hoitoja joudutaan toistamaan taa-jaan (useammin kuin puolivuosit-tain) tai niiden vaste ei ole riittä-vä, aloitetaan rinnalle pienian-noksinen metotreksaattihoito. Seon jo muutaman vuosikymmenenkokemuksen perusteella osoittau-tunut tehokkaaksi, turvalliseksi jahyvin siedetyksi. Mikäli yksittäi-nen nivel jää tästä huolimattakiusaamaan potilasta, voidaanharkita nivelkalvon puhdistusleik-kausta. Näiden leikkausten tarveon tehokkaiden lääkehoitojenmyötä merkittävästi vähentynyt.HUS:in lasten ja nuorten sairaa-lassa, joka vastaa noin 400lastenreumapotilaan hoidosta, onviime aikoina tehty korkeintaan2–3 tällaista leikkausta vuodessa.

Yli neljää niveltä koskettavas-sa taudissa eli moniniveltulehduk-sessa (polyartriitti) aloitetaanyleensä välittömästi metotreksaat-tihoito. Jos tästä tulee siedettä-vyysongelmia, voidaan kokeilla

joko atsatiopriinia, sulfasalatsii-nia tai leflunomidia. Jos taas tehoei ole riittävä, voidaan menetelläkahdella tavalla: 1) käytetäänusean reumalääkkeen yhdistel-mää tai 2) suurennetaan meto-treksaattiannosta ja siirrytään tar-vittaessa suun kautta annostuk-sesta ihonalaiseen antotapaan.Lapsilla jälkimmäistä vaihtoehtoakäytetään enemmän, koska useansuun kautta otettavan lääkkeenoton lapsi ja perhe kokevat useinepämiellyttäväksi ja hankalaksi.Mikäli tämäkään ei johda toivot-tuun lopputulokseen, harkitaanbiologisten lääkkeiden käyttöä.

Yleisoireinen lastenreuma onedelleen hankala tauti. Onneksitämä lastenreuman tautimuoto onharvinainen, ja vain noin puolellasairastuneista tauti muuttuu pysy-väksi. Näistä suurimmalla osallataudin pitkäaikaisilmenemä onniveltulehdus, mutta pienelläosalla potilaista myös yleisoireet,kuten kuume, ihottuma ja sydän-pussin tulehdus, ilmestyvät yhäuudestaan. Taudin alussa ainoatehokas hoito on suuri-annoksi-nen systeeminen glukokortikoidi,jota sitten vähennetään mahdolli-simman pian, kun potilas on saa-tu kuumeettomaksi ja sydänpus-sin tulehdus rauhoittumaan. Kunyleisoireet ovat kurissa, niveltu-lehdusta hoidetaan kuten muissa-kin lastenreuman tautimuodoissa.Glukokortikoidihoidolle huonosti

TABU 2. 20074

Pekka Lahdenne Visa HonkanenDosentti, osastonylilääkäri Dosentti, lastenreumatologiHUS Lasten ja nuorten sairaala Lääketieteellinen johtajapekka.lahdenne@hus.fi UCB Pharma Oy Finland

visa.honkanen@fimnet.fi

Lastenreumaan sairastuu 150–200 lasta Suomessa vuodessa. Alle 16-vuotiaita lastenreumaa sairas-tavia potilaita on tällä hetkellä noin 1 500 ja kaikenikäisiä yhteensä noin 5 000. Sairauden hoito onviime vuosina uusien lääkehoitojen myötä edennyt pitkin harppauksin. Nykyisin tavoitteena on mah-dollistaa jokaiselle lastenreumaan sairastuvalle lapselle normaali kasvu, kehitys ja toimintakyky. Hoi-don peruskivet ovat edelleen metotreksaatti, nivelten paikallishoidot kortisoni-injektioilla ja fysiotera-pia. Vaikeimpien tapausten hoidossa tuumorinekroositekijää estävät aineet ovat olleet käänteenteke-vä uudistus. Kirjoituksessa käsittelemme ensin hoitolinjoja ja käymme sitten läpi eri lääkkeiden eri-tyispiirteitä.

reagoiviin yksittäisiin sairausta-pauksiin on viime aikoina käytet-ty myös biologisia lääkkeitä, en-nen kaikkea interleukiini-1:n taiinterleukiini-6:n vastavaikuttajia.Kokemukset näistä lääkkeistäovat tällä hetkellä vielä varsin ra-jallisia.

Seronegatiivinen (=reumateki-jänegatiivinen) entesoartriitti ai-heuttaa lapsilla ja nuorilla useinkivuliaita jänteiden ja ligament-tien luukiinnityskohtien tulehduk-sia, entesiittejä. Nämä ovat useinhankalasti hoidettavissa paikalli-sin kortisoni-injektioin, ja ne tot-televat huonosti myös varsinaisia

reumalääkkeitä. Näillä potilaillajoudutaan joskus turvautumaanpitkäaikaiseen tulehduskipulääk-keiden käyttöön, joka on muu-toin nykyisin lastenreumassa har-vinaista.

Reumalääkkeet

Reuman lääkehoito jaetaan niinkutsuttuihin tautiprosessiinvaikuttaviin lääkkeisiin (disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs) ja oireenmukaisiinlääkkeisiin. Jako on osin keinote-koinen. Tärkein ryhmä on tauti-prosessiin vaikuttavat lääkkeet.

Oireenmukaisella lääkityksellätarkoitetaan lähinnä tavanomai-sia tulehduskipulääkkeitä(NSAIDs), joita tässä katsaukses-sa ei tarkemmin käsitellä.

Tautiprosessiin vaikuttavatlääkkeet

Metotreksaatti on käytetyin lääkesekä aikuistyypin nivelreumassaettä lastenreumassa. Sen teho ni-veltulehduksessa perustuu enem-män tulehdusta hillitseviinominaisuuksiin kuin foolihaponestoon. Aloitusannos lapsilla on10–15 mg/m2 viikossa suun kaut-ta. Annosta voidaan tarpeen mu-kaan suurentaa jopa tasolle 30mg/m2 viikossa. Yli 20 mg/m2 an-nokset pyritään yleensä antamaanihonalaisina injektioina, sillälääkkeen imeytyminen suun kaut-ta suuria annoksia käytettäessävaihtelee. Yleisin haittavaikutuson pahoinvointi lääkkeen otonjälkeen. Joillakin hoito aiheuttaasuuhun kipeitä haavaumia, afto-ja. Tämä on kuitenkin harvinais-ta, jos potilas saa tukihoitonafoolihappoa. Maksaentsyymiennousu on sangen yleistä. Usein tä-mä johtuu samanaikaisesta virus-infektiosta. Maksa-arvoja seura-taankin tilanteen mukaan 2–8 vii-kon välein. Entsyymiarvojensuuretessa lääkkeen annostapienennetään tai lääkehoidossapidetään tauko.

Pysyvää maksavauriota ei me-totreksaatti tiettävästi ole reuma-lapsilla aiheuttanut. Kansainväli-sen monikeskustutkimuksen mu-kaan ainakin kaksi kolmasosaamoniniveltulehdusta sairastavistasaa metotreksaatista kelvollisenhoitovasteen, eli tautia kuvaavatkeskeiset arvot paranevat vähin-tään 50 prosentilla (2).

Leflunomidi on dihydro-oro-taattidehydrogenaasi-inhibiittori.Tämän reuman hoitoon kehite-tyn lääkkeen vaikutuskohteenaovat erityisesti T-lymfosyytit. An-nos on 20 mg suun kautta 1–3päivän välein potilaan painostariippuen. Leflunomidi on lasten-reumassa yhtä tehokas kuin me-totreksaatti (3). Sen haittavaiku-tusprofiili on hyvin lähellä meto-treksaattia, mutta sen käytöstälastenreuman hoidossa ei ole yhtä

TABU 2. 2007 5

Lasten pitkäaikaisen niveltulehduksen (juveniili idiopaattinen artriitti = JIA) tyypit

1. Yleisoireinen lastenreuma (M08.2)Alle 10 % potilaista. Kaikki ikäluokat.Alkuoireina korkea 1–2 kertaa vuorokaudessa nouseva kuume, ihottuma kuumeen noustessa,usein sydänpussin tulehdus.Taudin pitkittyessä moniniveltulehdus.

2. Pienen lapsen harvoihin niveliin kohdistuva tauti eli oligoartriitti (M08.4)a) oligoartriittina pysyvä tautimuoto.40–45 % potilaista. Tyypillinen potilas on leikki-ikäinen tyttö. 1–4 sairastunutta niveltä. Yleisoireet ovat harvinaisia. Oligoartriittiin liittyy usein krooninen uveiitti, joka hoitamattomana voi vahingoittaa näköä.

b) leviävä tautimuoto: viides (tai useampi) nivel tulehtuu yli 6 kuukautta taudin alusta.

3. Moniin niveliin kohdistuva tauti eli polyartriitti ilman reumatekijää (M08.3)20 % potilaista.Viides nivel alle 6 kuukautta taudin alusta.Tauti on yhtä yleinen tytöillä ja pojilla. Suuren tulehtuneen nivelkalvomassan takia tautiin liit-tyy usein yleisoireita, kuten väsymystä, ja joskus myös kuumeilua. Tautiin voi liittyä krooninen uveiitti.

4. Reumatekijäpositiivinen moniniveltulehdus (M08.0)Alle 10 % lastenreumaan sairastuneista.Tyypillinen potilas on teini-ikäinen tyttö. Tauti käyttäytyy paljolti kuten vastaava aikuisten tauti (nivelreuma) eli nivelsyöpymien(eroosioiden) vaara on suuri.

5. Psoriaasiartriitti (M09.0,L40.5). 10 % potilaista.Yleensä taudinkuvaltaan lievä. Iho-oireet usein vähäisiä. Taudissa nähdään usein koko sormen kattava turvotus eli daktyliitti.

6. Niveltulehdus yli kuusivuotiaalla lapsella, johon liittyy jänteiden ja ligamenttien luu-kiinnityskohtien tulehdus (entesiitti) tai selkärangan tai ristiluunivelten tulehdus (M08.4, M08.1)10 % potilaista. Tyypillinen potilas on teini-ikäinen poika; spondyloartropatia (M08.1), jos muutaman nivelentulehdus entesiitein, aiemmin nimitettiin myös SEA-oireyhtymäksi (seronegatiivinen entesoart-riitti). Tautiin voivat liittyä niin oireiset akuutit uveiittiepisodit kuin oireeton krooninen uveiitti.

7. Yllä oleviin määritelmiin sopimaton muu artriitti (M08.9)

Lisäksi myös tulehdukselliseen suolistotautiin voi liittyä artriitti. Lapsilla esiintyy lähinnä kahtamuotoa: 1) harvojen isojen nivelten tauti, johon saattaa liittyä daktyliittia. Oireet vaihtelevatsuolistotaudin aktiivisuuden myötä. 2) selkärankareuman kaltainen tauti, joka ei myötäile suo-listotaudin kulkua, ja voi jatkua haavaisessa paksusuolen tulehduksessa tulehtuneen suolenpoiston jälkeen.

pitkää seurantakokemusta.Sulfasalatsiinia käytetään lä-

hinnä kouluikäisillä lapsilla taiyhdistelmähoitojen osana. Se onteholtaan metotreksaatin luokkaaainakin aikuisilla, mutta se ei oleyhtä hyvin siedetty kuin meto-treksaatti lapsilla (4). Lisäksikahdesti päivässä tapahtuva an-nostus koetaan joskus hankalak-si. Vatsavaivojen lisäksi lääke voiaiheuttaa ihoreaktioita, verisolu-määrien laskua ja maksaentsyy-mien nousua.

Atsatiopriinin annos on 2–3mg/kg vuorokaudessa suun kaut-ta. Se ei ole yhtä tehokas kuinmetotreksaatti. Se ei yleensä ai-heuta vatsavaivoja. Potilaille,joilla on synnynnäinen 5-tiopurii-nimetyylitransferaasin puute, voiatsatiopriini aiheuttaa syvän japitkittyvän verisolujen määränvä-henemisen. Atsatiopriini on ainatoissijainen valinta.

Hydroksiklorokiini onpitkään reuman hoidossa käytet-ty lääke, vaikka sen tarkkaa vai-kutusmekanismia ei tunneta. An-nos on 5–6 mg/kg per päivä.Lääke on hyvin siedetty. Haitta-vaikutuksia ovat lievät vatsavai-vat, ihottuma, ja joskus unihäi-riöt. Lastenreuman hoidossa lää-ke on teholtaan heikompi kuinmuut reumalääkkeet. Sitä käyte-tään lähinnä osana lääkeaineyh-distelmiä ja joskus paikallishoi-detun taudin remission ylläpi-toon.

Biologiset lääkkeet

Biologisia lääkkeitä on lastenreu-man niveltulehduksen hoitoonkäytössä kolme. Ne estävät tuu-morinekroositekijän (TNF) vai-kutusta. TNF-modulaattorit ovatosoittautuneet tehokkaiksi lääk-keiksi konventionaaliselle reuma-lääkitykselle reagoimattomientautitapausten hoidossa. Etaner-septi on liukoinen TNF-reseptori,joka sitoo vapaata TNF:a kudok-sissa. Infliksimabi ja adalimuma-bi ovat TNF-vasta-aineita. Inflik-simabi on kimeeri eli sitoutuvaosa on hiirestä ja suurin osa lää-kemolekyylin rungosta on ihmis-peräistä. Lääkettä infusoidaanlaskimoon 4–8 viikon välein.Adalimumabi on ihmisen

valkuaisen osista kokoonpantuTNF-vasta-aine, joka annetaanihonalaisina injektioina 1–2viikon välein. Etanerseptia injek-toidaan ihon alle kerran tai kah-desti viikossa. Näihin parenteraa-lisesti annettaviin lääkkeisiin voiliittyä paikallisia ihoreaktioita jajoskus myös anafylaksiaa.

Suomalaisessa aineistossa in-fliksimabin ja etanerseptin tehois-sa ei lapsipotilailla havaittu suu-ria eroja (5). Aikuisilla adalimu-mabi on todettu yhtä tehokkaaksikuin edellä mainitut. Lapsilla asi-aa selvitetään. Kaikki biologisetaineet lisäävät jonkin verran poti-laiden vaaraa sairastua tulehdus-tauteihin. Toistaiseksi ei ole osoi-tettu selvää yhteyttä pahanlaa-tuisten kasvainten ja TNF:n vai-kutusta vähentävien lääkkeidenvälillä. Joitakin raportteja tosinon infliksimabihoidon aikananuorilla kroonista suolistotuleh-dusta sairastaville potilailleilmaantuneista pahanlaatuisistaimukudoksen kasvaimista (6).Tietämys näistä asioista kasvaapitkäaikaisseurantarekisterien ra-porttien myötä.

Anakinra on interleukiini-1-reseptorin antagonisti. Sitä injek-toidaan päivittäin ihon alle. Senteho niveltulehdukseen näyttäävähäisemmältä kuin TNF-modu-laattoreiden. On kuitenkin viitet-tä siitä, että anakinra saattaa toi-mia hyvin joissakin yleistyneissäauto-inflammatorisissa sairauksis-sa, kuten yleisoireisessa lasten-reumassa ja NOMID:ssa (neo-natal onset multisystem inflam-matory disease). Interleukiini-6-reseptorin vasta-aine, tosilitsuma-bi on myös osoittautunut lupaa-vaksi yleisoireisen lastenreumanhoidon alustavissa tutkimuksissa.

TNF-modulaattoreille huonos-ti reagoivien, moniniveltulehdustasairastavien potilaiden hoitoon onkokeiltu myös rituksimabia, jokaon anti-CD20-vasta-aine javaikuttaa B-lymfosyytteihin. Tuo-reimpana tulokkaana näihin ti-lanteisiin on tutkittu myös abata-septia, jonka vaikutusmekanismion T-lymfosyyttien stimulaationesto. Biologisten lääkkeiden käyt-töaiheet ja asema lastenreumanhoidossa selkiintynevät lähivuosi-na tutkimustiedon myötä.

Yleistä

Lastenreumatulehdus on tärkeääsaada nopeasti kuriin. Tämä eikuitenkaan merkitse sitä, että kal-lis biologinen lääke olisi ensim-mäinen lääke, vaan hoito aloite-taan metotreksaatilla ja paikallis-hoidoilla. Mikäli biologistalääkettä joudutaan käyttämään,taloudellisesti on todennäköisestisuurempi ongelma hoidon jatka-minen näillä kalliilla lääkkeillä,kun potilas jo itse asiassa selviäisiilman niitä, kuin lääkkeen varhai-nen aloitus. Potilaalle onkin syytäbiologisen lääkkeen aloituksenyhteydessä selvittää, että kyseessäon hoito, jonka tavoitteena ontulehdusprosessin sammuttami-nen, jonka jälkeen pyritään jatka-maan perinteisillä lääkehoidoilla.

Lastenreuman hoito on mullis-tunut viimeisen 10 vuoden aika-na. Kun ennen lastenreumaa sai-rastavan lapsen perhettä oli useinvalmistettava ajatukseen jatkuvas-ta sairastamisesta ja toimintaky-vyn mahdollisesta alenemisesta,nykyään voi aina lähteä siitä, ettälapselle voidaan turvata normaalikehitys, täysipainoinen lapsuus janormaali työkyky.

Kirjallisuus

1. Honkanen V ym. Intra-articularglucocorticoids in early juvenile chro-nic arthritis. Acta Paediatr 1993; 82:1072-74.2. Ruperto N ym. A randomized trialof parenteral methotrexate comparingintermediate dose with higher dose inchildren with JIA who failed torespond to a standard dose of methot-rexate. Arthritis Rheum 2004; 50:2191-201.3. Silverman ED ym. Leflunomide ormethotrexate for juvenile rheumatoidarthritis. N Engl J Med. 2005; 352:1655-66.4. Dougados ym. Combination thera-py in early rheumatoid arthritis: a ran-domized controlled double-blind 52week clinical trial of sulphasalazineand me-thotrexate compared withsingle components. Ann Rheum Dis1999; 58: 220-25.5. Lahdenne P ym. Infliximab or eta-nercept in the treatment of childrenwith refractory juvenile idiopathicarthritis: an open label study. AnnRheum Dis 2003; 62: 245-47.6. Mackey AC ym. Hepatosplenic Tcell lymphoma associated with inflixi-mab use in young patients treated forinflammatory bowel disease. J PediatrGastroenterol Nutr 2007; 44: 265-67.

TABU 2. 20076

TABU 2. 2007 7

Lääkemarkkinoinnin valvonnan vuosi 2006

Lääkelaitoksessa on vuoden 2006aikana tullut vireille yhteensä 38markkinoinnin valvontaa koske-nutta asiaa. Noin puolet asioistaon tullut Lääkelaitoksen tietoontoisen yrityksen kantelun perus-teella. Myös yksityiset henkilötovat tehneet lääkemarkkinointiakoskevia kanteluita. Osa tapauk-sista on tullut vireille Lääke-laitoksen aloitteesta.

Taulukossa 1 on lueteltuvuonna 2006 Lääkelaitoksessakäsitellyt markkinointia koske-neet, joissa Lääkelaitos on katso-nut markkinoinnissa olleen lää-kelain ja -asetuksen nojalla huo-mautettavaa. On otettava huomi-oon, että asiat ovat tulleet vireilleja Lääkelaitoksen tietoon eri syis-tä, eivätkä käsitellyt tapauksetole kattava otos lääkemarkki-noinnin ongelmista.

Taulukkoon ei ole otettu mu-kaan eläinlääkkeiden markki-nointia koskeneita asioita, joitaLääkelaitos on käsitellyt kulu-neen vuoden aikana neljä. Taulu-kossa ei ole mainittu myöskäänniitä viittä tapausta, joissa Lää-kelaitos on katsonut markkinoin-nin lainmukaisuutta koskevankantelun tai selvityksen olleen ai-heeton. Tässä kirjoituksessa eikäsitellä sellaisia markkinoinninvalvontaan liittyviä tapauksia,joiden käsittely on kesken.

Markkinoinnin valvontaa kos-kevan asian käsittely ja ratkaisu

vievät yleensä aikaa useita kuu-kausia. Asianomaisella yritykselläon aina mahdollisuus esittää kan-tansa käsiteltävään asiaan. Valta-osassa tapauksia markkinoinninkorjaamisesta sovitaan hyvässäyhteisymmärryksessä lääkeyritys-ten kanssa. Päätös kiellostajatkaa tai uusia lainvastainenmarkkinointi tehdään pääsään-töisesti niissä tapauksissa, joissaasian käsittelyssä on viranomai-sen ja asianomaisen yrityksen vä-lillä erimielisyys, tai jos asianluonteen takia kieltopäätös muu-ten katsotaan tarpeelliseksi. Tau-lukossa esitetyissä tapauksissayritystä on kehotettu kiinnittä-mään huomiota lainsäädännönnoudattamiseen tai markkinoin-tia on muutettu, eikä tapauksissaole katsottu olleen aihetta jatko-toimenpiteisiin.

Kaksi kieltopäätöstä

Lääkelaitos teki kahden markki-noinnin valvontaa koskevan sel-vityksen seurauksena vuonna2006 markkinointikieltopäätök-set, joita tehostettiin uhkasakoilla(taulukko 2). Antula HealthcareAb:n markkinoiman Eeze spraygel -lääkevalmisteen mainonnassaesitettiin mm, ettei valmisteenkäyttöön liity haittavaikutuksia.Lääke myös asetettiin väestöllesuunnatussa mainonnassa muihinvalmisteisiin nähden edullisem-

paan asemaan, mikä on lääkease-tuksen mukaan kiellettyä. Eezespray gel on diklofenaakkia sisäl-tävä paikallisesti käytettävätulehduskipulääke.

Pfizer Oy:n markkinoiman Li-pitor-valmisteen markkinointi-kielto oli seurausta lääkäreillesuunnatusta kirjeestä, jossa refe-roitiin julkaistua tutkimusta jät-täen mainitsematta lääketurvalli-suuden kannalta oleellinen seik-ka. Atorvastatiinia sisältävän Li-pitor-valmisteen käyttöaihe onsydän- ja verisuonitautitapahtu-mien ehkäisy potilailla, joilla onsuureksi arvioitu riski saada en-simmäisen kerran jokin sydän- javerisuonitautitapahtuma. Lääke-laitos katsoi, että Lipitor-valmis-teen markkinointi ei vastannuttäysin hyväksyttyä käyttöaihetta.Pfizer Oy:ltä edellytettiin markki-noinnin oikaisua.

Useimmat vuoden 2006 aika-na käsitellyistä lääkemarkkinoin-tiselvityksistä koskivat itsehoito-lääkkeiden markkinointia väes-tölle. Tyypillinen virhe oli mark-kinointimateriaalin poikkeamavalmisteyhteenvedon tiedoista.Lääkelain ja -asetuksen mukaankaikkien markkinoinnissa esitet-

Tiina Kostiainen Erkki PalvaYliproviisori Professori, osastopäällikköLääketurvaosasto LääketurvaosastoLääkelaitos Lääkelaitos

Lääkelaitos valvoo lääkelain ja -asetuksen nojalla lääkemarkkinoinnin asianmukaisuutta. Lääkelaki ja-asetus ohjaavat yksityiskohtaisesti lääkemarkkinoinnin sisältöä – mitä tietoja lääkevalmisteidenmarkkinoinnissa on esitettävä ja millaisen materiaalin käyttäminen ei ole sallittua. Säädösten tarkoi-tuksena on edistää lääkevalmisteiden oikeaa ja turvallista käyttöä.

Lääkelaki 395/1987 91-93§Lääkeasetus 25§ 25 a-i§

www.finlex.fi

TABU 2. 20078

Taulukko 1. Lääkelaitoksessa vuonna 2006 käsiteltyjä markkinointivalvonta-asioitaYritys Valmiste / Asia Selvityksen ja huomautuksen syyActavis Oy Fludent imeskelytabletti Lääkevalmisteen käyttötarkoituksen ja turvallista ja oikeaa käyttöä koskevien

tietojen esiin tuominen.

Antula Healthcare Ab Recrea liuos Lääkevalmisteen käyttötarkoituksen ja turvallista ja oikeaa käyttöä koskevientietojen esiin tuominen.

AstraZeneca Oy Crestor tablettiApteekeille suunnattu, kolesterolilääkkeidenKela-korvausmuutoksia koskeva tiedote.

Lääkemarkkinoissa edellytettävien tietojen puutteellisuus lääkkeen toimittami-seen oikeutetuille henkilöille suunnatussa markkinoinnissa.

Boehringer Ingelheim Lapsi Sairastaa -kirjanen Lääkevalmisteen markkinointi lapsille suunnatulla materiaalilla.

GlaxoSmithKline Panadol Zapp tabletti Valmisteiden vertailu väestölle suunnatussa mainonnassa.

Rotavirusrokote Reseptilääkkeen markkinointi väestölle. Hepatiittirokotteet Reseptilääkkeen markkinointi väestölle.

Harmonia Life Oy Esbericum kapseli Valmisteyhteenvedosta poikkeava markkinointi. Lääkemarkkinoinnissa edellytettävien tietojen puutteellisuus. Valmisteiden vertailu kuluttajille suunnatussa markkinoinnissa.

Esberitox tabletti Valmisteyhteenvedosta poikkeava markkinointi. Lääkemarkkinoinnissa edellytettävien tietojen puutteellisuus..

MSD Oy Fosavance tablettiInformaatiolehtinen potilaille.

Reseptilääkkeen markkinointi väestölle.

Novartis Oy Voltaren emulgel Lääkevalmisteiden vertailu väestölle suunnatussa markkinoinnissa.

Orion Oyj Orion Pharma Colon Soft rakeet Valmisteyhteenvedosta poikkeava markkinointi.

Ketorin geeli Turvalliseen käyttöön liittyvien tietojen ilmoittaminen ja valmisteiden vertailuväestölle suunnatussa markkinoinnissa.

Pfizer Oy Lipitor tablettiPotilaille suunnattu, kolesterolilääkkeiden Kela-korvausmuutoksia koskeva tiedote.

Reseptilääkkeen markkinointi väestölle.

Sabora Pharma Movicol jauhe Valmisteyhteenvedosta poikkeava markkinointi.Lääkemarkkinoinnissa edellytettävien tietojen puutteellisuus.

Schering Oy Tiedote hormonikierukan käytöstä. Reseptilääkevalmisteen markkinointi väestölle. Sirowa Helsinki Septocaine injektioneste Reseptilääkkeen markkinointi väestölle avoimilla internetsivuilla. Stragen Nordic A/S Cefuroxim Stragen

Tarjoukset sairaanhoitopiireille.Myyntiluvattomien lääkkeiden markkinointi.

Vitabalans Oy Paramax Rap tabletti Valmisteyhteenvedosta poikkeava markkinointi.Lääkevalmisteiden vertailu väestölle suunnatussa markkinoinnissa.

Turun VIII apteekki Berocca Lääkelain edellyttämien oikeaa ja turvallista käyttöä koskevien tietojen puutteel-lisuus.

Nicorette lääkepurukumiNicotinel lääkepurukumi

Lääkelain edellyttämien oikeaa ja turvallista käyttöä koskevien tietojen puutteel-lisuus.

Porin VI apteekki Multipore Lääkemarkkinoinnissa edellytettävien tietojen puutteellisuus.K-Citymarketit Turku(Länsikeskus, Ravattula,Kupittaa)

Nicorette lääkepurukumiSanomalehtimainos

Lääkelain edellyttämien oikeaa ja turvallista käyttöä koskevien tietojen puutteel-lisuus.

Taulukko 2. Markkinointikieltoja 2006Yritys Valmiste / Asia Selvityksen ja huomautuksen syy

Antula Healthcare Ab Eeze spray gelTV-mainokset ja apteekeille toimitettu mai-nosmateriaali.

Markkinointikielto, uhkasakko 200 000 euroa. Lääkelaitos kielsi AntulaHealthcare Ab:tä markkinoimasta valmistetta valmisteyhteenvedostapoikkeavilla tiedoilla tai materiaalilla, joka on lääkeasetuksen 25 b §:n mukaan kiellettyä.

Pfizer Oy Lipitor tablettiLääkäreille lähetetty tiedote, joka referoiSPARCL-tutkimuksen tuloksia.

Markkinointikielto, uhkasakko 2 miljoonaa euroa. Markkinoinnin oikaisu.Lääkelaitos kielsi Pfizer Oy:tä markkinoimasta valmistetta materiaalilla,joka ei ole hyväksytyn valmisteyhteenvedon mukaista, tai jättää mainitse-matta valmisteen lääkkeellisen merkityksen kannalta oleellisen seikan taiviittaa kliinisiin tutkimuksiin siten, että viittaus antaa virhellisen kuvantutkimuksen loppupäätelmästä, laajuudesta tai merkityksestä.

TABU 2. 2007 9

tyjen tietojen tulee olla täsmälleenvalmisteyhteenvedon mukaisia.Toinen tyypillinen puute käsitel-lyissä tapauksissa liittyi lääke-markkinoinnissa edellytettävientietojen, kuten käyttötarkoitus jakehotus tutustua pakkausselostee-seen, esittämiseen. On kiinnitettyhuomiota myös siihen, ettänäiden valmisteen oikean ja tur-vallisen käytön kannalta merkit-tävien tietojen tulisi olla esitettymainonnassa riittävän selkeästi,jotta tieto välittyy kuluttajalle.

Sairauslähtöinen informaatiolisääntyy

Lääkeasetuksen määritelmän mu-kaan lääkemarkkinoinniksi eikatsota ihmisen terveyttä tai sai-rauksia käsitteleviä kirjoituksia.Lääkkeen myynnin, käytön taimääräämisen edistämiseen pyrki-vän materiaalin yksiselitteisestikatsotaan olevan markkinointia.Reseptilääkkeiden markkinointiväestölle on kielletty.

Lääkelaitos on kiinnittänythuomiota lääkeyritysten lisäänty-neeseen kiinnostukseen edistää re-septivalmisteiden käyttöä väestöl-le suunnatulla sairauslähtöiselläinformaatiolla. Lääkelaitos huo-mautti asiasta lääkeyrityksille lä-hetetyllä kirjeellä viime vuodenlopulla. Alkaneen vuoden aikanaLääkelaitos tulee tehostetustikiinnittämään huomiota resepti-lääkkeiden kuluttajamainonnankiellon noudattamiseen.

Merkittävä osa myös vuoden2006 aikana käsitellyistä yksittäi-sistä markkinoinninvalvonta-asioista koski kuluttajillesuunnattua reseptilääkkeidenmarkkinointia lääkevalmistettakoskevien tiedotteiden avulla taisairauslähtöisen informaationkautta.

Apteekkien on omassa lääke-markkinoinnissaan noudatettavalääkelainsäädäntöä ja apteekitvastaavat tuottamastaan markki-nointimateriaalista. Kuluneenvuoden aikana käsitellyistä

tapauksista kolme koski apteek-kien tuottamaa itsehoitolääkkei-den markkinointimateriaalia.

Myös apteekkien farmaseutti-selle henkilöstölle suunnatun, niinitsehoito- kuin reseptilääkemai-nonnan on sisällettävä kaikki tie-dot, jotka edellytetään lääkkeidenmääräämiseen ja toimittamiseenoikeutetuille henkilöille suunna-tussa mainonnassa. Lääkeyritys-ten tuottaman informaation jamainosmateriaalin edelleen jake-lussa apteekin asiakkaille on syy-tä pitää mielessä erilaiset vaati-mukset väestölle tai lääkkeidenmääräämiseen ja toimittamiseenoikeutetuille henkilöille suunna-tun mainonnan suhteen. Esimer-kiksi potilasohjeiksi tarkoitetutreseptilääkettä koskevat tietopa-ketit voidaan tulkita reseptilääke-markkinoinniksi väestölle, jos nii-tä käytetään markkinointitarkoi-tuksessa.

Nikotiinivalmisteiden markkinointi maltillista

Nikotiinivalmisteiden myynti va-pautui helmikuussa 2006 aptee-keista myös päivittäistavara-kauppoihin ja muihin tupakkaamyyviin liikkeisiin. Silmällä pitä-en sitä, että lääkelainsäädännönmarkkinoinnille asettamat vaati-

mukset eivät useimmille näistälääkemarkkinoinnin uusista toi-mijoista olisi tuttuja, Lääkelaitoslähetti lainsäädännön muutoksenyhteydessä tiedotteen, jossamarkkinoinnin säännöistämuistutettiin. Lääkelaitoksen tie-toon on tullut vain yksittäinenpäivittäistavarakaupan nikotiini-valmisteen markkinointiin liitty-vä lääkelainsäädännönlaiminlyönti.

Nikotiinikorvaushoitoon tar-koitettujen itsehoitovalmisteidenlisäksi myös rekisteröityjä perin-teisiä kasvirohdosvalmisteita sekäeräitä myyntiluvallisia rohdosval-misteita voidaan myydä muuallakuin apteekeissa. Koska ostopai-kassa ei ole saatavilla farmaseut-tista lääkeinformaatiota avuksilääkevalmisteen valintaan jakäyttöön, näiden valmisteidenmarkkinoinnissa on erityisestivalmisteen oikeaan ja turvalliseenkäyttöön liittyvien tietojenkertominen on ensiarvoisen tär-keää. Rohdosvalmisteiden mark-kinointiin Lääkelaitos puuttui vii-me vuoden aikana kaksi kertaa.

Lääke-esittelyn laatukriteeritjulkaistu

TABUn edellisessä numerossaLääkelaitos julkaisi suosituksetlääke-esittelyjen laatukriteereiksi,joiden huomioimista lääke-esitte-lytoiminnassa tullaan seuraa-maan. Laatukriteerien laatimi-seen ei ollut syynä tieto tai epäilylääke-esittelyiden epäasiallisuu-desta. Kriteereillä on haluttumuistuttaa lääkeyrityksiä sekälääke-esittelyihin osallistuvia am-mattilaisia siitä, että lääke-esitte-ly on (määritelmänsä mukaan)luonteeltaan lääkkeiden markki-nointia. Lisäksi on haluttu koros-taa sitä, että yksittäistenlääkelain ja -asetuksen pykäliennoudattamisen lisäksi on tärkeäähuomioida lääkemarkkinointiakoskevan lainsäädännön tarkoi-tus – pyrkimys lääkkeiden oike-aan ja turvalliseen käyttöön.

Markkinointia 90 vuoden takaa.

Timotein (Phleum pratense) siitepölyuuteGRAZAX kielenalustabletti, 75000 SQ-T, ALK-Abello A/S, Tanska

Grazax tabletti sisältää timotei-heinän (Phleum pratense) siitepö-lyn allergiauutetta 75 000 SQ-T(Standardised Quality units Tab-let) yhtä kylmäkuivattua tablettiakohden.

Lääkevalmiste on tarkoitettusiitepölyn aiheuttaman nuhan jasidekalvotulehduksen hoitoon 18vuotta täyttäneillä aikuisilla, joil-la on todettu kliinisesti merkittä-viä oireita ja joilla on määritettypositiivinen tulos heinän siitepö-lystä valmistetulla ihotestilläja/tai erityisellä IgE-testillä. Klii-nistä kokemusta lasten hoidossaon vielä liian vähän. Vaikka Gra-zax on tutkimuksissa havaittuturvalliseksi, varsinkin lievät al-lergiset reaktiot ovat mahdollisiaja siksi hoidon aloittamiseen onliitetty ehto, jonka mukaan aino-astaan allergisten sairauksienhoitoon perehtyneen erikoislää-kärin tulee aloittaa hoito.

Hoito suositellaan aloitetta-vaksi lääkärin vastaanotolla.Suositeltu annos on yksi tablettipäivittäin. Hoito tulee aloittaavähintään neljä kuukautta ennenodotettua heinän siitepölykaudenalkua.

Taustaa

Siedätyshoito on IgE-välitteisenallergian spesifistä immunomo-dulaattorista hoitoa. Hoidolla

pyritään vähentämään oireita nii-tä allergeeneja kohtaan, joille po-tilas on herkistynyt. Kohteena onreaktion taustalla oleva immuno-loginen vaste, ei vain oireita ku-ten tavanomaisia allergialääkkeitäkäytettäessä. Siedätyshoidolla py-ritään vähentämään oireita ja al-lergialääkityksen tarvetta (1, 2).On myös merkittävää, että siedä-tyshoidon on arvioitu vähentävänastmariskin kolmasosaan allergis-ta nuhaa sairastavilla potilailla(3).

Atooppista IgE-välitteistäallergista nuhaa on 20–30 %:llasuomalaisesta nuoresta aikuisvä-estöstä. Epidemiologisten tutki-musten mukaan maassamme onarvioitu olevan 500 000 henkilöä,joille siedätyshoidosta voisi ollaapua. Kuitenkin vain noin 7 000–8 000 saa nykyään siedä-tyshoitoa. Yleisimmät siedätys-hoidon kohteet ovat koivuallergia(65 %) ja timoteiallergia (29 %).

Siedätyshoito on Suomessa ai-emmin annettu injektoina (1, 4).Hoito aloitetaan viikottaisilla in-jektioilla 3–4 kuukauden ajan jasitten harventaen 6–8 viikon vä-lein annettaviin pistoksiin. Hoitokestää yleensä vähintään kolmevuotta ja toteutetaan valvotuissaja osaavissa yksiköissä mahdollis-ten välittömien haittavaikutustentakia.

Päivittäin otettava kielenalus-

tabletti Grazax on uusi hoitovaih-toehto timotein siitepölyn aiheut-taman nuhan hoitoon. Tämäkinhoito tulee aloittaa asiaan pereh-tyneen erikoislääkärin toimesta,mutta hoitoa voidaan jatkossa to-teuttaa kotona. Kummallakinhoitomuodolla on osoitettuolevan tehoa sekä allergiseen nu-haan että astmaan. Uuden antota-van toivotaan lisäävän siedätys-hoidon käyttöä (1).

Teho

Grazaxin tehoa tutkittiin kolmes-sa kliinisessä faasien II–III tutki-muksessa, joihin osallistui 18–65-vuotiaita potilaita. Ensimmäisessätutkimuksessa verrattiin kolmeaeri lääkeannosta (2 500, 25 000ja 75 000 SQ-T) plaseboon. Tut-kimukseen osallistui 855 potilas-ta. Tutkimuksessa seurattiin rino-konjunktiiviittioireiden ja lääki-tystarpeen vähenemistä. Tutki-muksessa todettiin 75 000 SQ-T:nannoksella siedätyshoitoa saaneil-la oireiden lievittyminen (ero pla-seboon 16 %) ja muun allergia-lääkitystarpeen väheneminen (eroplaseboon 28 %), mutta ero ei ol-lut tilastollisesti merkittävä. Syyk-si osoitettiin, että vain osa poti-laista aloitti hoidon tutkimus-suunnitelman mukaisesti kahdek-san viikkoa ennen siitepöly-kauden alkua eli suurin osa liian

TABU 2. 200710

Jaana JoensuuYlilääkäriMyyntilupaosastoLääkelaitos

Euroopan unionin alueella sai viime vuoden lopulla myyntiluvan timoteiallergian siedätyshoitoon tar-koitettu kielenalustabletti Grazax. Antotavasta johtuen etu perinteiseen injektoitavaan siedätyshoi-toon on, että tablettihoito voidaan toteuttaa kotona.

Uutta lääkkeistä

TABU 2. 2007 11

myöhään (5). Oikean aloitusajan-kohdan tärkeys ja vaikutustehoon todettiin toisessa 114 po-tilaan tutkimuksessa (6).

Kolmannessa plasebokontrol-loidussa tutkimuksessa, johonosallistui 634 potilasta ja jossaGrazax-lääkitys (75 000 SQ-T)aloitettiin 4–6 kuukautta ennensiitepölykauden alkua, sekä oirei-den lievittyminen (ero plaseboon30 %) ja lääkitystarpeen vähene-minen (ero plaseboon 38 %) olitilastollisesti merkittävä ensim-mäisenä siitepölykautena.Seurantatutkimukset jatkuvat se-kä tehon että turvallisuuden osal-ta (7).

Turvallisuus

Grazaxin turvallisuutta on tutkit-tu noin 1 400 henkilöllä, joistaGrazaxia on saanut 720 henki-löä. Haittoja ilmeni noin 70%:lla tutkituista. Yleisimmät hai-tat olivat paikalliset, lievästäkohtalaiseen ilmenevät allergisetreaktiot suussa ja nenänielussa,kuten suun kutina ja turvotus,nielun ärsytys ja nenän tukkoi-suus. Suurimmalla osalla potilais-ta reaktiot ilmenivät ensimmäisenhoitoviikon aikana ja kestävätminuuteista tunteihin tabletin ot-tamisen jälkeen ja rauhoittuvatyleensä itsestään (5, 6, 7).

Anafylaktisista reaktioista eiole raportoitu, mutta varovai-suutta tulee noudattaa potilailla,joilla ilmenee voimakkaita oireitalääkkeenoton jälkeen. Jotta mah-dollisten välittömien haittojenseuranta ja arvioiminen olisimahdollisimman asiantuntevaa,Grazax-hoito tulee aloittaa aino-astaan allergisten sairauksien hoi-toon perehtyneen erikoislääkärintoimesta. Hoito suositellaan aloi-tettavaksi lääkärin vastaanotolla.

Grazax hoito on vasta-aihei-nen henkilöille, joilla on jokin

suuontelon tulehdussairaus, im-muunijärjestelmään vaikuttavavakava sairaus, tai potilaille, joil-la on vaikeaksi luokiteltu astma.

Kirjallisuus

1. Toskala-Hannikainen Elina. Siedä-tyshoitoa kielen alle. Duodecim 2007;123: 639-40.2. Ruoppi Pirkko. Allerginen nuha.Duodecim 2005; 121:961-62.3. Novembre E, Galli E, Landi F, ym.Coseasonal sublingual immunothera-py reduces the development of asthmain children with allergic rhino-conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol2004; 114:851-57. 4. Siedätyshoito. Käypä hoito -suosi-tus. Suomalaisen LääkäriseuranDuodecimin ja Suomen Allergologi- jaImmunologiyhdistys ry:n asettamatyöryhmä. Helsinki: SuomalainenLääkäriseura Duodecim (10.5.2002).5. Durham SR, Yang WH, PedersenMR, ym. Sublingual immunotherapywith once daily grass allergen tablets: a randomised controlled trial in sea-sonal allergic rhinoconjuntivitis. J Al-lergy Clin Immunol 2006; 117: 802-09.6. Dahl R, Stender A, Rak S. Specificimmunotherapy with SQ standardizedgrass allergen tablets in asthmaticswith rhinoconjunctivitis. Allergy2006; 61: 185-90.7. Dahl R, Kapp A, Colombo G, ym.Efficacy and safety of sublingual im-munotherapy with grass allergen tab-let for seasonal allergic rhinocon-junctivitis. J Allergy Clin Immunol2006; 118:434-40.

Haittavuosi 2006

Terveydenhuollon ammattilaistenilmoituksista 20 % saatiin säh-köisesti, internetissä täytettävälläilmoituksella. Loppuvuodesta2005 järjestelmään tulivat mu-kaan uutena ilmoittajaryhmänäfarmaseutit ja proviisorit. Heiltäsaatiin viime vuonna 59 ilmoitus-ta.

Vuonna 2006 ilmoituksia saa-tiin 362 lääkeaineesta, joista suu-rimmasta osasta tuli vain muuta-ma ilmoitus: 237 lääkeaineestailmoituksia oli kaksi tai vähem-män. Taulukossa on lueteltu nelääkeaineet, joista saatiin 10ilmoitusta tai enemmän. Näistäsuurin osa oli myös vuoden 2005useimmin ilmoitettujen lääkeai-neiden luettelossa. Uusia lääkkei-tä luettelossa ovat jodivarjoaineetjopromidi ja jobitridoli, muistalääkkeistä duloksetiini, fluvasta-tiini, adrenaliinia ja artekaiiniasisältävä paikallispuudute, olant-sapiini, sulfasalatsiini ja aripi-pratsoli.

Taulukko ei suinkaan ole luet-telo vaarallisimmista lääkkeistä,eikä ilmoitusten määrän perus-teella voi vertailla eri lääkeainei-den turvallisuutta keskenään.Lääkkeiden käyttäjämäärissä onhuomattavaa vaihtelua, ja run-saasti käytetyistä lääkkeistä saa-taneen enemmän ilmoituksiakuin niistä, joita käytetään vainvähän. Lisäksi Lääkelaitos kehot-taa ilmoittamaan mm. kaikki sel-laiset haittavaikutukset, joidenepäillään liittyvän vähemmänkuin kaksi vuotta markkinoilla

olleen lääkkeen eli uuden lääk-keen käyttöön. Näin uusistalääkkeistä tehdään todennäköi-sesti enemmän ilmoituksia kuinvanhoista, tutuista lääkkeistä.Muutkin tekijät saattavat vaikut-taa ilmoitustiheyteen, esimerkiksitiedotusvälineissä tai muuten esil-lä olleisiin lääkkeisiin liittyväthaitat saattavat tulla kattavam-min ilmoitetuksi.

Kun tarkastellaan enitenilmoitettuja yksittäisiä haittavai-kutuksia, ovat ihoon kohdistu-neet haitat tavallisimpia: nokkos-rokosta saatiin 69 ilmoitusta jamuista erityyppisistä ihottumista59. Vakavammat ihohaitat olivathuomattavasti harvinaisempia,esimerkiksi erythema multifor-mesta saatiin 6, epidermaalisestanekrolyysistä 6 ja Stevens-John-sonin oireyhtymästä 2 ilmoitusta.Muita tavallisia haittoja olivatmm. pahoinvointi ja oksentelu(60 ilmoitusta) sekä kuume (31).

Jodivarjoaineet

Jodivarjoaineista saatiin yhteensä66 ilmoitusta, eniten jomeprolista(38), jopromidista (12) ja jobitri-dolista (10). Ilmoituksista 41 tulisamalta alueelta, mikä kuvasta-nee paikallista ilmoitusaktiivi-suutta. Kaikista ilmoituksista 26arvioitiin vakaviksi, joskaan eivoida varmuudella sanoa, täyttyi-vätkö vakavuuden kriteerit todel-la jokaisessa ilmoituksessa, koskapotilas siirtyi usein röntgenosas-tolta muualle jatkoseurantaan ja

-hoitoon. Eniten ilmoitettuja hait-taoireita olivat urtikaria (37) jamuut iho-oireet (12), kuten ihonpunoitus sekä pahoinvointi taioksentelu (12). Myös vaikeam-mista oireista, kuten anafylakti-sesta reaktiosta tai shokista (5) il-moitettiin.

Psykoosilääkkeet, masennus-lääkkeet sekä bupropioni

Psykoosilääkkeistä (ATC-luokkaN05A) saatiin yhteensä 78 ilmoi-tusta. Klotsapiini on ollut pitkäänilmoitetuimpien lääkeaineiden lis-tan kärkipäässä. Viime vuonnasiitä saatiin ilmoituksia 28, näistä15:ssa kuvattiin eriasteisia valko-solujen vähenemisiä, neljässäkeuhkoveritulppaa ja yhdessä sy-vä laskimotukos. Ketiapiinistasaatiin 14 ilmoitusta, tavallisim-mat haitat olivat maksa-arvojennousu (4) ja pahanlaatuinen neu-roleptioireyhtymä (3). Olantsapii-nista saatiin 11 ilmoitusta, rispe-ridonista ja aripipratsolista kum-mastakin 10. Aripipratsolin käyt-töön liittyen ilmoitettiin vapinastakahdesti, mutta muuten näidenlääkkeiden kohdalla ei noussutesiin yksittäisiä haittoja, joistaolisi tullut useampia ilmoituksia.

Masennuslääkkeistä (N06A)saatiin yhteensä 59 ilmoitusta.Eniten ilmoituksia (18) tuli uu-dehkosta serotoniinin ja noradre-naliinin takaisinoton estäjästä du-loksetiinista, jonka käyttöaiheenaon masennuksen lisäksi naistenponnistusinkontinenssin hoito.

TABU 2. 200712

Annikka Kalliokoski Leena SommarbergYlilääkäri TutkijaLääketurvaosasto LääketurvaosastoLääkelaitos Lääkelaitos

Vuonna 2006 Lääkelaitoksen haittavaikutusrekisteriin saatiin 1 045 ilmoitusta lääkevalmisteesta(muista kuin rokotteista). Ilmoituksista 617 koski vakavia haittavaikutuksia, joista kuolemaan johti 28.Ilmoituksien määrä oli ensimmäistä kertaa 2000-luvulla pienempi kuin edeltävänä vuotena.

Sähköisen ilmoituksen voi tehdä Ter-veysportin kautta ilman tunnuksia(https://hava.nam.fi/hava/do/index) taiosoitteessa http://hava.nam.fi (FiMnet-tunnukset tarvitaan). Lääkelaitoksenkotisivulta voi tulostaa myös postitselähetettävän lomakkeen.

Kolmessatoista ilmoituksessamainittiin jokin keskushermos-toon tai psyykeen kohdistunuthaitta, kuten huimaus, päänsär-ky, lihasnykäykset, kouristukset,puhehäiriö, agitaatio ja seka-vuus, lisäksi vieroitusoireista oliyksi ilmoitus. Ruoansulatuseli-mistön haitasta ilmoitettiin nel-jästi. Masennuslääkkeistä venla-faksiini pysyi ilmoitetuimpienlääkeaineiden listalla 10 ilmoi-tuksellaan. Ainoat haitat, joistailmoitettiin useammin kuin ker-ran, olivat vieroitusoireet (3) jahypertensio (2). Bupropionistasaatiin 11 ilmoitusta, joissa kuu-dessa kuvattiin ihottumaa. Muitayksittäisiä haittavaikutuksia oli-vat sekavuus, huimaus, kouris-tukset ja päänsärky.

Ehkäisyvalmisteet

Etonogestreelia ja etinyyliestra-diolia vapauttavasta emättimeenasetettavasta ehkäisyrenkaasta

saatiin 20 ilmoitusta. Enitenilmoitettiin ei-toivotusta raskau-desta (12 tapausta, joista yksi olituulimunaraskaus). Keuhkoveri-tulppa oli mainittu kahdessailmoituksessa, syvä laskimotukosja sinustromboosi kumpikin yh-dessä. Ehkäisypillereistä saatiinyhteensä 36 ilmoitusta, eniten(18) drospirenonia ja etinyyli-estradiolia sisältävästä valmistees-ta. Näistä 7 koski keuhkoveri-tulppaa (lisäksi kolme syvää las-kimotukosta) ja 6 ei-toivottuaraskautta. Kohdunsisäisestälevonorgestreeliä vapauttavastaehkäisimestä saatiin 9 ilmoitusta,joista kuudessa oli kyseessä ras-kaus (yksi sijaitsi munanjohtimes-sa). Norelgestromiinia ja etinyyli-estradiolia vapauttavasta ehkäisy-laastarista tuli 9 ilmoitusta (6 ei-toivottua raskautta).

Statiinit

Statiineista saatiin ilmoituksia yh-teensä 54, eniten fluvastatiinista(16), rosuvastatiinista (15) ja sim-vastatiinista (14). Ilmoituksetkoskivat tavallisimmin lihaksiinkohdistuneita haittoja, kuten li-haskipuja ja kreatiinikinaasinnousua (22), näistä ilmoituksissayhdessä oli mainittu rabdomyo-lyysi. Toiseksi eniten ilmoitettiinmaksa-arvojen nousuista (15).Haimatulehduksesta oli 4 ilmoi-tusta, joista kaksi rosuvastatiininja kaksi fluvastatiinin käyttäjillä,jälkimmäisistä ilmoituksista toi-sessa oli myös atorvastatiiniepäiltynä lääkkeenä.

Selektiiviset immunosuppres-santit, solunsalpaajat ja mo-noklonaaliset vasta-aineetSelektiivisistä immunosuppressan-teista (L04AA) saatiin yhteensä51 ilmoitusta, eniten adalimuma-bista (14), jonka ilmoituksista 5kuvasi ihohaittoja, tuberkuloosis-ta oli ilmoitettu neljästi. Etaner-septistä saatiin 13 ilmoitusta,joista kolme koski pahanlaatuistakasvainta, kolme infektiota, kah-dessa ilmoituksessa oli mainittupsoriaasi ja yhdessä tuberkuloosi.Infliksimabin ilmoituksista(yhteensä 13) 4 koski infektiotaja kaksi melanoomaa, tuberku-

loosista ei saatu yhtään ilmoitus-ta. Muut ilmoitukset kuvasivatyksittäisiä haittoja.

Solunsalpaaja kapesitabiinistasaatiin 12 ilmoitusta, joista kaksikoski laskimoveritulppaa. Lisäksiaortan tromboosista ja keuhko-veritulpasta oli kummastakin il-moitettu kerran. Äkkikuolemaoli ilmoitettuna haittana kolmes-ti, yhdessä näistä tapauksistahaittana oli mainittu myös sepel-valtimotauti, lisäksi kammioväri-nästä oli yksi ilmoitus. Monoklo-naalisista vasta-aineista saatiinyhteensä 21 ilmoitusta, joista 12koski syövän hoitoon käytettyäangiogeneesi-inhibiittoria beva-sitsumabia. Bevasitsumabinilmoituksista kolmessa kuvattiinaortan tromboosi, sydäninfark-tista ilmoitettiin kerran samoinkuin aivoinfarktista, sinustrom-boosista ja tarkemmin määritte-lemätömästä tromboosista.

Pregabaliini ja lamotrigiini

Vuonna 2005 ensimmäistä ker-taa ilmoitetuimpien lääkeainei-den listalle nousseesta pregabalii-nista saatiin nyt 19 ilmoitusta,joista 9 kuvasi erilaisia keskus-hermoston ja psyyken haittoja.Perifeerisestä turvotuksesta il-moitettiin kahdesti samoin kuinihottumasta. Muut ilmoituksetkoskivat yksittäisiä haittoja. La-motrigiinista saatiin 12 ilmoitus-ta, joista 9 koski erilaisia ihottu-mia.

Mikrobilääkkeet

Mikrobilääkkeistä ilmoitetuim-pia olivat tuttuun tapaan fluoro-kinolonit. Niistä saatiin 33 ilmoi-tusta, joista 22 koski akillesten-diniittiä tai -ruptuuraa. Levoflok-sasiini oli fluorokinoloneista kär-jessä 20 ilmoituksellaan (17 akil-lestendiniittiä tai -ruptuuraa).Sienilääke terbinafiinista saatiin15 ilmoitusta, joista 8 koski ma-kuaistin menetystä tai muutosta.Ihohaittoja ilmoitettiin 4, joukos-sa yksi erythema multiforme,haimatulehduksesta saatiin yksiilmoitus.

Vuonna 2006 useimmin ilmoitetut lääkeaineet

kpl

jomeproli 38klotsapiini 28etonogestreeli + etinyyliestradioli 20levofloksasiini 20tsoledronihappo 19pregabaliini 19drospirenoni + etinyyliestradioli 18duloksetiini 18fluvastatiini 16rosuvastatiini 15terbinafiini 15etorikoksibi 15simvastatiini 14adalimumabi 14ketiapiini 14etanersepti 13infliksimabi 13kapesitabiini 12bevasitsumabi 12adrenaliini + artikaiini 12lamotrigiini 12jopromidi 12olantsapiini 11bupropioni 11sulfasalatsiini 10risperidoni 10aripipratsoli 10venlafaksiini 10jobitridoli 10

TABU 2. 2007 13

Muut lääkkeet

Bisfosfonaateista ilmoitettiin 23kertaa, ilmoituksista 19 koskitsoledronihappoa ja leuan osteo-nekroosia.

Koksibeista saatiin yhteensä17 ilmoitusta, joista 15 koskietorikoksibia. Viidessä ilmoituk-sessa mainittiin sydän- ja veren-

kiertoelimistöön kohdistuva hait-ta (2 sydäninfarktia). Perforoitu-neesta mahahaavasta ja munuais-ten vajaatoiminnasta oli kum-mastakin yksi ilmoitus.

Adrenaliinia ja artikaiinia si-sältävästä paikallispuudutteesta,jota käytetään hammastoimenpi-teiden yhteydessä, saatiin yhteen-sä 12 ilmoitusta, joista 7 perät-

täistä tuli samasta lähteestä. Ta-vallisimmat oireet olivat sydä-mentykytys, pahoinvointi, hui-maus ja hypoestesia. Anafylakti-sesta reaktiosta ilmoitettiinkerran.

Sulfasalatsiinista saatiin 10 il-moitusta. Valkosolujen vähäisyy-destä ja ihohaitasta saatiin kum-mastakin 3 ilmoitusta.

TABU 2. 200714

Immuunijärjestelmä

3 % Raskaus

3 %

Infektiot

3 %

Veri

4 %

Psykiatriset oireet

4 %

Silmä ja korva

4 %

Maksa ja sappi

5 %

Tutkimukset

5 %

Sydän ja verisuoni

6 %

Tuki- ja liikuntaelimet

6 %

Hengityselimet

7 % Muut

8 %

Ruuansulatuselimet

9 %

Yleiset haitat

11 %

Hermosto

10 %

Iho

12 %

Ilmoitetut haitat kohde-elinryhmittäin v. 2006

Lääkelaitos kiittää kaikkia lääkehaitan ilmoittaneita terveydenhuollon ammattilaisiaHaittavaikutuksesta ilmoittaminen on tärkeää, koska erityisesti harvinaiset haitat ja yhteisvaikutukset voivat tulla esiin vastalaajemman lääkekäytön yhteydessä ja erilaisia potilasryhmiä hoidettaessa.

Lääkelaitos ilmoittaa kaikki vakavat haitat Euroopan lääkeviraston haittavaikutustietokantaan, johon kerätään haittailmoituk-sia kaikista EU/ETA-maista. Lisäksi kaikki haitat ilmoitetaan WHO:n haittavaikutustietokantaan, johon yli 90 maata lähettäähaittavaikutustietoja. Tällä toiminnalla pyritään lisäämään potilaan lääketurvallisuutta.

TABU 2. 2007 15

Nivelreuma on krooninen tuleh-dustila, joka aiheuttaa niveltenturvotusta, kipua ja rustotuhoa.Sairauden lääkehoidolla pyritäänkivun ja tulehduksen hallintaan,vähentämään niveltuhoa sekä pa-rantamaan toimintakykyä ja elä-mänlaatua. Nykyisiin hoitoihinkuuluvat oireenmukainen lievitystavanomaisilla tulehduskipulääk-keillä tai kipulääkkeillä sekä rus-totuhon estämiseksi tautiproses-siin vaikuttavilla lääkkeillä(disease-modifying antirheumaticdrugs, DMARD) annettava hoito.Lisäksi lääkehoidossa käytetäänglukokortikoidia ja muita reuma-lääkkeitä.

Vaikka DMARD-lääkkeitä pi-detään nykyisin ensi linjan hoito-na vasta diagnosoidussa nivel-reumassa, biologisten DMARD-lääkkeiden käyttö on viime aikoi-na yleistynyt. Biologisten lääkkei-den vaikutus kohdistuu sytokii-neihin, joiden uskotaan olevantulehduksen (tuumorinekroosi-tekijä, TNF) ja niveltuhon (inter-leukiini-1) välittäjiä reumaattisis-sa nivelissä. Infliksimabi, etaner-septi ja adalimumabi estävätTNF-alfaa, kun taas anakinra oninterleukiini-1:n estäjä. Myös ri-tuksimabi, kimeerinen anti-CD20-monoklonaalinen vasta-ai-ne on hyväksytty nivelreumanhoitoon. Tiedot näiden uusienbiologisten lääkkeiden turvalli-suudesta ovat rajallisia, mutta li-sätietoja saadaan jatkuvasti lää-keturvaseurannan avulla (1).

Lääkelaitoksen haittavaikutus-

rekisteriin oli tehty 15.3.2007mennessä 186 haittavaikutus-ilmoitusta biologisista lääkkeistä(taulukko 1).

Injektiokohtaan ja infuusioonliittyneet reaktiot

Antotapaan liittyvät oireet ovatyleensä biologisten lääkkeidenhaittavaikutuksia. Noin 12 %Lääkelaitokselle ilmoitetuista

haittavaikutuksista kuuluvat tä-hän ryhmään (taulukko 2). Ihon-alaisesti annettavien lääkkeiden(adalimumabi, etanersepti ja ana-kinra) haittoja ovat injektiokoh-taan rajoittuvat ihottumat ja pau-kamat. Nämä reaktiot ovat lieviäeivätkä vaadi erityistä hoitoa lu-kuun ottamatta oireenmukaistahoitoa.

Anafylaktiset infuusioreaktiotovat yleisiä infliksimabin ja rituk-

Biologisten reumalääkkeiden haittavaikutuksista

Radhakrishnan Rajaratnam Marja ForsellYlilääkäri Lääketurva-assistenttiLääketurvaosasto LääketurvaosastoLääkelaitos Lääkelaitos

Vuodesta 1999 lähtien infliksimabia ja muita biologisia lääkkeitä on käytetty nivelreuman hoidossa.Suomen lääkemyyntirekisterin mukaan infliksimabia myytiin viime vuonna 0,31, etanerseptia 0,22,adalimumabia 0,19 ja anakinraa 0,01 DDD/1 000 as./vrk. Käytön lisääntyessä on ilmennyt uusia lää-keturvallisuuden huolenaiheita. Lääkelaitokselle on ilmoitettu 265:stä biologisten lääkkeiden käyt-töön liittyneestä haittavaikutuksesta 186 reumapotilaalla. Infektiot ja antotapaan liittyneet oireetovat eniten ilmoitettuja haittoja.

* näistä viisi on johtanut kuolemaan** mukana rituksimabin haitat vain reuman hoidossa

Haittavaikutuksista

Taulukko 1. Biologisten reumalääkkeiden eniten raportoidut haittavaikutuksetkohde-elinryhmittäin.

Lääke Potilaidenlukumäärä

Haittaoi-reiden lkm

Vakavienhaittaoirei-den lkm

MedDRAn termit kohde-elinryhmittäin (SOC)

Haitta-oi-reiden lkm

Infliksimabi 100 139 72 * Infektiot 14

Kasvaimet 9

Ihohaitat 9Etanersepti

47 70 28 Infektiot 12

Antopaikan reaktiot ja muutyleisoireet 8

Hermosto 8

Iho 8Adalimumabi

32 45 24 Infektio 8

Antopaikan reaktiot ja muutyleisoireet 5

Iho 5Anakinra

4 6 3 Haitat jakautuvat eri SOCeihin

Rituksimabi **3 5 3 Haitat jakautuvat eri SOCeihin

Yhteensä 186 265 130

simabin käyttöön liittyneitä hait-tavaikutuksia. Nämä reaktiotovat ohimeneviä ja niitä voi vä-hentää pienentämällä infuusio-nopeutta ja tarvittaessa antihista-miinilla tai kortikosteroidilla. En-nen rituksimabi-infuusiota poti-laan tulisi saada metyylipredni-solonia akuutin infuusioreaktionvähentämiseksi.

Infektiot

Vakavista infektioista on rapor-toitu anti-TNF-hoitoa koskeneis-sa kliinissä tutkimuksissa, ja jot-

kut niistä ovat liittyneet TNF-es-täjien käyttöön. Lääketurvaseu-rannassa sekä meta-analyyseissäon myös osoitettu infektioriskinlisääntymistä TNF-estäjillä hoi-detuilla nivelreumapotilailla (1,2) ja tämän riskin on osoitettulisääntyvän potilailla, jotka ovatsamanaikaisesti saaneet anakin-ra- tai etanerseptihoitoa.

British Society for Rheumatolo-gy Biologics Registerin tuoreet tu-lokset osoittivat, että aktiivistanivelreumaa sairastaville potilail-le TNF-hoitoon liittyi ihon japehmytkudosinfektion lisäänty-

nyt vaara, mutta ei vakavanyleisinfektion riskiä.

TNF-alfa on tärkeä osa my-kobakteerin vastaista immuuni-järjestelmää erityisesti granuloo-mien muodostumisessa. TNF:nesto näyttää lisäävän tuberkuloo-sin ja muiden granulomatoottis-ten sairauksien, kuten listerioosintai histoplasmoosin vaaraa.Useimmat tuberkuloositapauk-set ilmenivät melko pian lääke-hoidon aloittamisen jälkeen, mi-kä viittaa pikemminkin latentinsairauden aktivoitumiseen kuinuuteen tartuntaan. EMEA antoiinfliksimabia koskevan tiedot-teen vuonna 2000 arvioituaan 28infliksimabihoitoon liittynyttätuberkuloositapausta. Suositel-laan, että potilaat seulotaanlatentin tuberkuloosin varalta.Lisäksi potilaita tulee tarkkaillamahdollisten bakteeri- tai oppor-tunististen infektioiden varalta.Tämä koskee erityisesti leikkauk-seen menossa olevia potilaita.

Lääkelaitoksen haittavaiku-tustietokannassa on 20 biologi-siin lääkkeisiin liittynyttä tuber-kuloositapausta. Latenssiaikavaihteli potilailla yhdestä 27kuukauteen. Yhteenveto infek-tioista on taulukossa 3.

Kasvaimet

Tuumoririskin, erityisesti hema-tologisten maligniteettien, mah-dollisesta lisääntymistä on rapor-toitu viime aikoina, vaikka näyt-tö on ristiriitaista. Kliinisissä tut-kimuksissa TNF-estäjiä saaneillapotilailla on raportoitu lymfoo-man ja muiden ihosyöpien kuinmelanoomien määrän lisäänty-mistä. Toisaalta muun tyyppistenmaligniteettien ilmaantumisenTNF-antagonistihoitoa saaneillapotilailla todettiin olevan samaatasoa tai vähäisempää kuin väes-töllä yleensä (3). Tuoreen tutki-muksen mukaan näyttää siltä, et-tä biologisten lääkkeiden käyttä-jillä ei ole hematologisten kasvai-mien ja kiinteiden kasvaimienmerkittävää riskiä verrattunametotreksaatin käyttäjiin (4).Biologisten lääkkeiden melko ly-hyen käyttökokemuksen vuoksion vaikea arvioida, lisäävätkö nekasvainten riskiä. Varovaisuutta

TABU 2. 200716

T a u l u k k o 2 . I n j e k t i o k o h t a a n j a i n f u u s i o o n l i i t t y n e e t r e a k t i o t

Infliksimabi Etanersepti Adalimumabi Anakinra Rituksimabi

Allerginen reaktio ja ihottuma 12 3 1

Anafylaktoidinenreaktio 4 2

Anafylaktinen reaktioja sokki 2+2 1

Injektiopaikan reaktio3 1

T a u l u k k o 3 . I n f e k t i o t a p a u k s e t

Infliksimabi Etanersepti Adalimumabi Anakinra Rituksimabi

Pneumonia2 1

Pneumocystis carinipneumonia 2

(Keuhkoinfiltraatio)2 1 1

(Sydänpussitulehdus)2 1

(Keuhkopussitulehdus)1

Bakteriaalinen/septi-nen niveltulehdus 2 2

Enkefaliittinen herpes1

Sytomegalovirusin-fektio 2

Herpes zoster 1

Varicella zoster1

Infektio2 1

Tuberkuloosi-infektio10 2 8

Sepsis1 2

Erysipelaasi 1 1

Lintutuberkuloosibak-teeri 1

tulee kuitenkin noudattaa, kunTNF-hoitoa suunnitellaanpotilaalle, jolla on aikaisemminollut syöpä tai kun harkitaanjatkohoitoa syöpää sairastavallepotilaalle.

EMEA totesi vuonna 2005 tu-pakointiin liittyneiden maligni-teettien lisääntyneen infliksima-billa hoidetuilla potilailla, joillaoli krooninen obstruktiivinenkeuhkosairaus ja jotka olivat ai-emmin tupakoineet paljon. Inflik-simabin valmisteyhteenveto päivi-tettiin sen mukaisesti. KaikkiLääkelaitokselle ilmoitetut TNF-estäjiin liittyneet syöpätapaukseton lueteltu taulukossa 4.

Sydämen vajaatoiminta

Infliksimabipotilailla todettiin sy-dämen vajaatoiminnasta johtuvaasairaalahoidon ja kuolleisuudenlisääntymistä, varsinkin suurtenannosten yhteydessä. Adalimuma-billa ja etanerseptilla hoidetuillapotilailla on myös raportoitu sy-dämen vajaatoiminnan pahene-mista. Infliksimabi ja adalimuma-bi ovat vasta-aiheisia potilaille,joilla on kohtalainen tai vaikeasydämen vajaatoiminta. Haitta-vaikutusrekisteriin on ilmoitettuyhdestä sydämen vajaatoimintata-pauksesta infliksimabipotilaalla.

Hematologiset vaikutukset

Biologista lääkkeistä on raportoi-tu muutamista hematologisistahaitoista, joihin on liittynyt kliini-sesti merkittävää sytopeniaa(taulukko 5). Pansytopeniaa jaaplastista anemiaa on raportoituharvoin etanerseptipotilailla. Jot-kut tapauksista ovat olleet fataa-leja. Jos verenkuvamuutoksia tode-taan, biologinen lääkehoito tuleelopettaa.

Maksan toiminnan häiriöt

Biologisten lääkkeiden käyttöönon liittynyt muutamia ikteruksenja ei-tarttuvan hepatiitin tapauk-sia. Yksittäisiä maksansiirtoon taikuolemaan johtaneita maksan va-jaatoiminnan tapauksia on ha-vaittu. Hepatiitti B:n oireita onilmennyt infliksimabipotilailla,jotka olivat viruksenkantajia.Lääkelaitoksen haittavaikutusre-kisteriin on ilmoitettu 12 maksa-haitasta (taulukko 6).

Lupus erythematosus ja vaskuliitti

Kliinisissä tutkimuksissa niistäinfliksimabipotilaista, joilla olialunperin ei ollut tumavasta-aineita, noin puolelle kehittyitutkimuksen aikana vasta-aineita.Lupuksen tapaiseen oireyhtymäänviittaavia kliinisiä oireita on ollutharvoin. Lääkelaitoksen tietokan-taan on ilmoitettu kahdesta Lu-pus eryhematosus -potilaasta,joista toinen sai infliksimabia jatoinen adalimumabia. Yhdelläinfliksimabia saaneella potilaallaon raportoitu tumavasta-aineita.Vaskuliitteja on raportoitu kah-della infliksimabi- ja yhdellä ada-limumabipotilaalla.

Neurologiset vaikutukset

TNF-alfa-estäjien käytön yhtey-dessä on todettu demyelinisoivansairauden kliinisiä tai röntgenolo-gisia oireita, jotka voivat viitataesimerkiksi MS-tautiin tai näkö-hermon tulehdukseen. Hyödyt jahaitat on arvioitava huolellisestimäärättäessä näitä lääkkeitä poti-laalle, jolla on demyelinisoiva sai-raus. Lääkelaitokselle on ilmoitet-

TABU 2. 2007 17

T a u l u k k o 6 . M a k s a a n l i i t t y n e e t r e a k t i o t

Infliksimabi Etanersepti Adalimumabi Anakinra Rituksimabi

Hepatiitti2 1

Maksaentsyymiennousu 7 1

Rasvamaksa 1

T a u l u k k o 4 . K a s v a i m e t

Infliksimabi Etanersepti Adalimumabi Anakinra Rituksimabi

Rintasyöpä1 1

Hepatosellulaarinenkarsinooma 1

Lymfooma1

Melanooma1 1

Meningiooma1

Akuutti/krooninenmyeloidinen leukemia 2

Munasarjasyöpä1 1

Haimasyöpä1

Eturauhassyöpä 1

T a u l u k k o 5 . H e m a t o l o g i s e t h a i t a t

Granulosytopenia1

Leukopenia2

Neutropenia1 1

Trombosytopenia1

Pansytopenia1 1

tu yhdestä demyelinisoivasta oi-reistosta etanerseptipotilaalla.

Ihoreaktiot

Kansallisesta biologisten reuma-lääkkeiden rekisteristä (NationalRegister of Biological Treatmentin Finland, ROB-FIN) viideltävuodelta julkaistu tieto osoitti,että raportoiduista 308 vaikutuk-sesta 35 % oli ihovaikutuksia.Lääkelaitokselle on ilmoitettu yh-destä vakavasta infliksimabiinliittyneestä nokkosihottumasta jayhdeksästä ei-vakavasta ihottu-masta, joista kuusi liittyi etaner-septin, yksi infliksimabin ja kaksiadalimumabin käyttöön.

Johtopäätöksiä

Siitä huolimatta, että reumasai-rauksien hoidossa biologisialääkkeitä on käytetty yli seitse-män vuoden ajan, lääkkeidenturvallisuusprofiilia ei ole vieläkokonaan selvitetty.

Käytön lisääntyessä on ilmen-nyt uusia lääketurvallisuudenhuolenaiheita, kuten mykobak-teeri- ja opportunistiset infektiot,sytopeniat, lymfooma, lupus, de-myelinisoivat sairaudet, sydämenvajaatoiminta ja maksatoksisuus.Näitä koskevat turvallisuustiedoton päivitetty biologisten valmis-teiden valmisteyhteenvetoihin japakkausselosteisiin.

Lääkelaitokselle on ilmoitettu265 biologisten lääkkeiden käyt-töön liittyneestä haittavaikutuk-sesta 186 potilaalla. Valtaosa il-moituksista on luokiteltu vaka-viksi. Koska haittavaikutuksetovat yleensä aliraportoituja, ovatkauppaantulon jälkeinen valvon-ta ja huolellinen monitorointivälttämättömiä potilasturval-lisuuden vuoksi. Lääkehoitoa to-teuttavan käytännön lääkärin onaina punnittava näistä lääkkeistäsaatavat hyödyt mahdollisia hait-toja vastaan. Potilaita tulee seu-rata säännöllisesti.

TABU 2. 200718

EMEA suosittaa telitromysiinin käytön rajoittamista

Euroopan lääkevirasto esittänyt rajoituksia Ketekin käyttöön. Keuh-koputkitulehduksen, sivuontelotulehduksen ja nielutulehduksen hoi-dossa suositellaan Ketekin käyttöä vain silloin, kun infektion aiheut-tanut bakteerikanta on todistetusti tai oletettavasti resistentti muillebakteerilääkkeille tai mikäli infektiota ei voida hoitaa muulla mak-rolidi- tai beetalaktaamiantibiootilla.

Neljänteen käyttöaiheeseen eli sairaalan ulkopuolelta hankittuunkeuhkokuumeeseen ei käyttörajoituksia esitetä.

EMEAn lääkevalmistekomitea suosittaa myös, että telitromysiiniäei saa käyttää potilailla, joilla on halvausmainen lihasheikkous,myastenia gravis. Lisäksi CHMP voimistaa ohimeneviintajuttomuuskohtauksiin sekä näköhäiriöihin liittyviä varoituksia.

CHMP on arvioinut laajasti telitromysiinin tehoa ja turvallisuut-ta tammikuusta 2006 lähtien. Lopullinen arvio valmistui viimekuussa. CHMP toteaa, että telitromysiinin teho on osoitettu kaikis-sa hyväksytyissä käyttöaiheissa. Kuitenkin sen käyttöön liittyy tietty-jen haittavaikutusten riski, joista osa voi olla vakavia. Näihin vaka-viin haittoihin kuuluvat myastenia graviksen paheneminen (voi ollahenkeä uhkaava), ohimenevät tajunnanmenetyskohtaukset ja ohime-nevät näköhäiriöt. Vakavista maksahaitoista on raportoitu harvoin,eikä niitä ilmene useammin kuin muilla vastaavilla antibiooteilla.

CHMP toteaa, että telitromysiinin hyödyt ovat edelleenkin senhaittoja suurempia keuhkoputkitulehduksen, sivuontelotulehduksenja nielutulehduksen hoidossa, mikäli noudatetaan päivitettyä valmis-teyhteenvetoa.

Lääkäreitä kehotetaan ottamaan huomioon sekä mikrobilääkkei-den käyttösuositukset että paikallinen antibioottiresistenssitilanne.

Marko Luhtala

61-vuotias mies, jonka nivelpsoriaasiin liitty-nyttä tulehdusta hoidettiin infliksimabilla jametotreksaatilla, sai valtavan hematoomankaaduttuaan pallo-ottelussa . Potilas ei ollutvielä toipunut 3 kuukautta tapahtuman jäl-keen, jolloin tapauksesta ilmoitettiin Lääke-laitokselle. Hematoomasta on raportoituharvoin biologisten lääkkeiden käytön yh-teydessä.

Haitan on raportoinut lääkäri Pirkko Ahokas-Tuohinto. Kuva julkaistaan potilaanluvalla.

Kirjallisuus

1. European public assessement re-ports for authorised medicinal pro-ducts for human use. http://emea.eu.int.2. Bongartz T ym. Anti-TNF antibo-dy therapy in rheumatoid arthritisand the risk of serious infections andmalignancies. JAMA. 2006:295:2275. 3. Askling J ym. Risk of solid cancersin patients with rheumatoid arthritisand after treatment with tumornecrosis factor antagonists. AnnRheum Dis. 2005;64:1421.4. Setoguchi S ym. Tumor necrosisfactor alpha antagonist use andcancer in patients with rheumatoidarthritis. Arth Rheum 2006;54:2757.5. Konttinen L ym. Biological treat-ment in rheumatic diseases: resultsfrom a longitudinal surveillance:adverse events. Rheumatol Int.2006;26:916.

Oma lääkehaittahavaintomme

Neuroleptioireyhtymä ja venlafaksiini 58-vuotiaalla naisella on perus-sairautena hyvässä hoitotasapai-nossa oleva ohimolohkoalkuinenepilepsia. Hän on ollut eläkkeellä10 vuotta konversio-oireidenvuoksi. Ne ilmenevät mm. koh-tauksittaisena kävelyvaikeutena,kaatuilemisena ja epilepsiakoh-tausten simulaationa. Lisäksi hänsairastaa masennusta, paniikki-häiriötä, ja v. 1997 häneltä hoi-dettiin rintasyöpä. Psyykkistenoireiden vuoksi hän asuu palve-lukodissa.

Potilaalla oli ollut 4–6.10.2006hoitojakso yliopistollisessa sai-raalassa diabeteksen puhkeami-sen vuoksi, matalan C-peptidipitoisuuden perusteella epäiltiinlähinnä tyypin I diabetestä. Oi-reina oli ollut voimakasta laihtu-mista muutaman kuukauden ai-kana (55–38 kg) sekä janontun-netta. Hänelle oli ilmennytjäykistelykohtauksia, joiden aika-na hän kykeni puhumaan. Koh-tauksia pidettiin simuloituinaepilepsiakohtauksina. Potilaallealoitettiin glargin- ja aspartinsu-liinihoidot ja hänet siirrettiinjatkohoitoon terveyskeskukseen.

Jäykistelykohtauksia alkoi il-metä enenevästi, ja 8.10.2006 il-maantui kuumetta 39,5 °C ja hy-poglykemiaa 1,4 mmol/l, minkävuoksi potilas siirrettiin takaisinyliopistosairaalaan. Tässä vai-heessa lääkityksenä oli glarginin-suliini 8 ky x 1, aspartinsuliini 2ky aterioiden yhteydessä, klonat-sepaami 1 mg x 2 + 1 + 1, karba-matsepiini 200 mg x 3, mirtatsa-piini 15 mg x 1, venlafaksiini150 mg + 75 mg, tarvittaessa ok-satsepaami 15 mg x 1–3 tsopik-loni 7,5 mg 1/2–1 x 1 ja parase-tamoli 500 mg x 1–3 .

Päivystyspoliklinikalla potilassai jälleen jäykistelykohtauksia,hänellä todettiin metabolinen asi-

doosi pH 7,31 ja BE –9,6 jahypoglykemia 2,2 mmol/l, jokakorjaantui 5 %:lla glukoositipu-tuksella. Leukosytoosia 18,7 x109/l, ja kreatiniinin nousua (160µmol/l) pidettiin kuivumisenaiheuttamina. CRP oli normaali.Potilaalle aloitettiin runsas nes-teytys ja siirrettiin tarkkailuosas-tolle, jossa kuume nousi yli 40°C ja potilas oli jäykkä ja hikoilirunsaasti. Meningismiä ei todet-tu, yleisestä lihasjäykkyydestähuolimatta leuka taipui rintaan.

Tarkkailuosastolla kreatiiniki-naasi (CK) oli hiukan koholla250 U/l ja todettiin selkeä lakta-temia 5,09 mmol/l. Potilas oli ta-kykardinen (144/min) ja hyper-tensiivinen (178/82 mmHg). Tho-rax-rtg ja natiivivatsa olivat nor-maalit, mutta virtsassa leukosyy-tit, erytrosyytit ja glukoosi +++,albumiini ++, nitriitti ja keto-aineet negatiiviset, näytteestä to-dettiin myöhemmin kasvavan kai-kille tutkituille lääkkeille herkkäE. coli. Heräsi epäily urosepsik-sestä ja potilas siirrettiin sisätauti-teho-osastolle ja hän sai sipro-floksasiinia ja kefuroksiimia.

Teho-osastolla jäykkyys edel-leen lisääntyi ja kuume nousi 41°C, tajunnan taso aleni ja hengi-tys kävi katkonaiseksi, joten hap-peutuminen turvattiin muutamantunnin ajan nieluputkella jaCPAP-hoidolla. Asidoosi, laktate-mia, kreatiniinin nousu (ad 277µmol/l) ja lievä hyperkalemiakorjaantuivat nesteytyksellä no-peasti, mutta CK nousi ad 1246U/l. Vatsan ultraääni- ja päänCT-tutkimuksissa ei todettu poik-keavaa. Potilaalta otettiin likvor-näyte, joka oli artefakta-verta lu-kuun ottamatta normaali. Likvo-rin bakteerivärjäys ja viljely oli-vat negatiivisia, kuten sairaalaantullessa otetut veriviljelytkin. Sy-

dämen ultraäänitutkimuksessa eitodettu poikkeavaa. EEG-tutki-muksessa todettiin lievä epäspesi-finen yleishäiriö, mutta ei epilep-tistä toimintaa, eikä enkefaliittiinviittaavaa. Pään CT uusittiin,koska tajunnantaso oli edelleenalentunut ja ensimmäisessäCT:ssä oli ollut runsaasti liikear-tefaktaa. Uudessakaan CT:ssä eihavaittu poikkeavaa, lukuun ot-tamatta nesteretentiota sfenoidaa-li- ja etmoidaalisinuksissa.

Venlafaksiini ja mirtatsapiinitauotettiin teho-osastolle siirrettä-essä, laskimonsisäinen diatsepaa-mi helpotti jäykkyyttä. Yleistila jakuumeilu korjaantuivat nestey-tyksin. CRP nousi vain ad 14mg/l, lasko oli normaali. Neuro-login tutkimuksessa potilas oli ta-junnantasoltaan normaali, asialli-nen ja orientoitunut, kakektisenlaiha nainen. Hänellä todettiinvoimakkaasti koholla oleva lihas-tonus lyijyputkimaisena jäykkyy-tenä. Lihakset olivat myös pal-paatioarat. Jännevenytysheijasteetolivat vaimeat ja symmetriset, jaBabinskin merkki negatiivinenmolemmin puolin. Vapinaa taimyoklonioita ei havaittu, ja muuneurologinen status oli normaali.Lihasjäykkyyden vuoksi potilas eipäässyt itse nousemaan vuoteesta.CK oli reilusti koholla ottaenhuomioon potilaan vähäisenlihasmassan. Neurologisen tutki-muksen perusteella heräsi epäilyvenlafaksiinin aiheuttamasta pa-hanlaatuisesta neuroleptioireyhty-mästä (MNS) ja oraalinenbromokriptiini 5 mg x 3 aloitet-tiin noin vuorokauden kuluttuasairaalaan tulosta.

Tajunnantason korjaannuttuapotilas siirrettiin vuodeosastollereilun vuorokauden tehohoitojak-son jälkeen. Jaloissa oli edelleenjäykkyyttä ja bromokriptiini-

Janne HukkanenLT, sisätautien erikoistuva lääkäriOulun yliopistollinen sairaala

Hanna AnsakorpiLT, neurologian erikoislääkäriOulun yliopistollinen sairaala

TABU 2. 2007 19

Haittavaikutuksista

TABU 2. 200720

annos suurennettiin ad 15 mg x3. Vuodeosastolla maksa-arvotsuurenivat; S-ALAT ad 1412 U/l,S-ASAT ad 1403 U/l, S-GT ad660 U/l. Bilirubiini, S-AFOS jaINR pysyivät normaalina. Vatsanultraäänitutkimuksessa todettiintällä kertaa pieni määrä vapaatanestettä ja jonkin verran pleura-nestettä molemmin puolin.Esomepratsoli, parasetamoli jakarbamatsepiinilääkityksetkeskeytettiin ja maksa-arvot pie-nenivät. Maksareaktion vuoksikarbamatsepiini vaihdettiin leveti-rasetaamiksi 500 mg x 2.

Potilas siirrettiin jatkohoitoonterveyskeskusvuodeosastolle kym-menen päivän sairaalajakson jäl-keen, tässä vaiheessa CK oli vieläkoholla 455 U/l. Lihasjäykkyysoli selvästi lievittynyt eikä lihaski-pua enää ollut. Bromokriptiini-hoitoa jatkettiin annoksella 10mg x 3. Terveyskeskuksessa CKnormalisoitui 169 U/l, bromo-kriptiinihoito voitiin lopettaa japotilas siirrettiin yhdeksän päivänkuluttua palvelukotiin.

Venlafaksiini oli aloitettu poti-laallemme noin vuotta ennen sai-raalajaksoa 75 mg x 1 ja annostaoli suurennettu noin puoli vuottamyöhemmin annokseen 150 mg +75 mg. Ilmeisesti annos oli liiansuuri ottaen huomioon potilaanpienen koon ja diabeteksen puh-keamisen aiheuttaman kuivumi-sen ja laihtumisen. Myös virtsa-tieinfektio ja sinuiitti saattoivatolla laukaisevina tekijöinä. Var-mistimme terveyskeskuksesta, et-tei potilas ollut saanut neurolep-tiä edeltävän hoitojaksonsa aika-na.

Valmisteyhteenvedon mukaanvenlafaksiini (serotoniinin ja no-radrenaliinin takaisinoton estäjä)voi aiheuttaa neuroleptioire-yhtymän harvinaisena haittana (> 0.01% ja < 0.1%). Tähän so-pivat potilaalla olleet hyperter-mia, lihasjäykkyys CK-nousui-neen, asidoosi, tajunnanhäiriö, ta-kykardia ja korkea verenpaine.Erotusdiagnostisena vaihtoehtonaolevaa serotoniinioireyhtymäävastaan puhuu agitaation, vilk-kaiden heijasteiden ja ripulinpuuttuminen sekä lihasjäykkyys-painotteinen oirekuva tajunnanta-son laskuineen.

Potilas oli käyttänyt ainakinvuoden ajan myös mirtatsapiinia15 mg. Se on presynaptinen alfa2-antagonisti, joka lisää noradre-nergistä ja serotonergistä neuro-transmissiota. Sen valmiste-yhteenvedossa ei ole mainintaaMNS:n mahdollisuudesta, eikäkirjallisuudesta löydy kuin yksitapaus (1), jossa MNS oli aiheu-tunut alle kahdessa vuorokaudes-sa haloperidolin vaihtamisestarisperidoniin ja mirtatsapiiniin.Tässäkin tapauksessa epäiltiin ha-loperidolin ja risperidonin yhteis-vaikutuksen aiheuttaneen MNS:n.

Venlafaksiinin aiheuttamiaMNS-tapauksia on kirjallisuudes-sa kuvattu kaksi. 44-vuotiaallemiehelle liitettiin aiempaan tri-fluoperatsiini 1 mg x 3 -lääkityk-seen venlafaksiini (annos 75 mg).12 tuntia ensimmäisen venlafak-siiniannoksen jälkeen alkoi oirei-lu, joka diagnosoitiin MNS:ksi(2). Tässä tapauksessa potilaallaoli siis jo käytössä neurolepti, jakirjallisuuden perusteella on mah-dollista, että kyseessä oli seroto-niinioireyhtymä, eikä MNS (3).Lisäksi on julkaistu tapaus, jossa68-vuotiaalle miehelle aloitettiinaiemman buspironi- ja tratsodo-nilääkityksen lisäksi amantadiinija venlafaksiini ja molempien an-nosnoston jälkeen ilmaantuiMNS:ksi diagnosoitu tila (4). Li-säksi on julkaistu yliannostukses-ta johtuneita MNS-tapauksia,joissa venlafaksiinia on käytettymuiden lääkeaineiden kanssa (5,6, 7). Näissäkin tapauksissa käy-tössä on ollut myös neuroleptitoisin kuin potilaallamme. Venla-faksiinilla ei ole havaittu dopa-miinireseptoriantagonismia kutenneurolepteillä, mutta tuoreessatutkimuksessa (8) todettiinSPECT-menetelmällä terveillä va-paaehtoisilla venlafaksiinin 150mg:n annoksella lisäävän dopa-miinitransportterien tarjolla oloaaivojen corpus striatumissa. Tä-mä voi mahdollisesti laskea dopa-miinipitoisuutta synaptisessa raossa ja altistaa MNS:lle. Myösselektiivisellä serotoniinin takai-sinoton estäjällä, paroksetiinillaon raportoitu muutama MNS-ta-paus ilman neuroleptiä (9), joistaosa on julkaistu ei-englanninkieli-sessä kirjallisuudessa (10, 11).

Vaikka MNS:n mahdollisuuson mainittu venlafaksiinin valmis-teyhteenvedossa, siitä on syytämuistuttaa käytettäessä venlafak-siinia ja muita lääkkeitä, jotka ei-vät ole neuroleptejä, kutenmetoklopramidia. Ainakin poti-laalla, jolla annos on kokoonnähden suuri ja ilmaantuu altista-via tekijöitä, kuten laihtumista,kuivumista ja infektioita, tuleeMNS:n mahdollisuus pitää mie-lessä.

Kirjalllisuus1. Reeves RR, Mack JE, Torres RA. Neu-roleptic malignant syndrome during achange from haloperidol to risperidone.Ann Pharmacother 2001;35:698-701.2. Nimmagadda SR, Ryan DH, Atkin SL.Neuroleptic malignant syndrome aftervenlafaxine. Lancet 2000;354:289-290.3. Cassidy EM, O’Kearne V. Neurolepticmalignant syndrome after venlafaxine.Lancet 2000;355:2164-2165.4. Lu TC, Chu PL, Wu CS, Tsai KC,Chen WJ. Neuroleptic malignant syndro-me after the use of venlafaxine in a pa-tient with generalized anxiety disorder. JFormos Med Assoc 2006;105:90-93.5. Ferioli V, Manes A, Melloni C, NanniS, Boncompagni G. Atypical neurolepticmalignant syndrome caused by clozapineand venlafaxine: early brief treatmentwith dantrolene. Can J Psychiatry2004;49:497-498.6. Precourt A, Dunewicz M, Gregoire G,Williamson DR. Multiple complicationand withdrawal syndrome associatedwith quetiapine/venlafaxine intoxication.Ann Pharmacother 2005;39:153-156.7. Kaufman KR, Levitt MJ, Schiltz JF, Sun-derram J. Neuroleptic malignant syndromeand serotonin syndrome in the critical caresetting: case analysis. Ann Clin Psychiatry2006;18:201-204.8. Shang Y, Gibbs MA, Marek GJ, Stiger T,Burstein AH, Marek K, Seibyl JP, RogersJF. Displacement of serotonin and dopami-ne transporters by venlafaxine extended re-lease capsule at steady state: a [123I]2‚ -carbomethoxy-3‚ -(4-iodophenyl)-tropanesingle photon emission computed tomog-raphy imaging study. J Clin Psychopharma-col 2007;27:71-75.9. Tanii H, Ichihashi K, Inoue K, Fujita K,Okazaki Y. Possible neuroleptic malignantsyndrome related to concominant treatmentwith paroxetine and alprazolam. Prog Neu-ropsychopharmacol Biol Psychiatry2006;30:1176-1178.10. Nishimura H, Kashima N. A case ofprobable neuroleptic malignant syndromeinduced by monotherapy with paroxetine.Seishin Shinkeigaku Zasshi 2004;106:723-726.11. Hamada Y, Miyamoto K, Inatsugi Y,Suzuki H, Kusunoki S. A case of Parkinso-n's disease with neuroleptic malignantsyndrome induced by paroxetine. RinshoShinkeigaku 2006;46:575-578.

TABU 2. 2007 21

Vanhukset ja peruskorvatut psyykenlääkkeet

Avohoidon osuus psyykenlääk-keiden kulutuksesta on viimevuosina kasvanut. Vuonna 2005 83 % psykoosilääkkeistä ja93 % masennuslääkkeistä käytet-tiin avohoidossa [1]. Tuolloinlääkekorvauksia saivat masen-nuslääkkeistä eniten 85–94-vuo-tiaat (miehistä 12 %, naisista 17 %) [2] ja psykoosilääkkeistäeniten 90 vuotta täyttäneet(naisista 8,6 % ja miehistä 7,2%) [3]. Myös dementialääk-keiden käyttö on yleisintä van-huksilla [4] ja on yleistynytnopeasti: sekä dementialääkkei-den kulutus että niistä lääkekor-vauksia saaneiden määrä onkymmenkertaistunut vuodesta1999 vuoteen 2005 [1, 5].

Vanhusten lääkkeiden käyttöä1990-luvulla selvittäneessä Lie-don iäkkäät -tutkimuksessa 64vuotta täyttäneillä toiseksi ylei-simpiä lääkkeitä (heti sydän- javerisuonitautien lääkkeiden jäl-keen) olivat keskushermostoonvaikuttavat lääkkeet, joista suu-rin osa oli psyykenlääkkeitä [6].Eniten psyykenlääkkeitä käytti-vät kotona asuvista vanhuksistakaikkein iäkkäimmät.

Kuopiolaisten 75 vuotta täyt-täneiden henkilöiden lääkekäyt-töä selvittäneessä tutkimuksessa[7, 8] useampi kuin joka kolmaskotona asuneista vanhuksistakäytti vähintään yhtä ja jokakahdeksas vähintään kahta psyy-kenlääkettä [7]. Käyttö oli sitäyleisempää mitä iäkkäämmistähenkilöistä oli kyse. Dementoitu-neilla oli käytössään kuusi kertaauseammin psykoosilääkkeitä jakaksi kertaa useammin masen-

nuslääkkeitä kuin muilla kotonaasuvilla vanhuksilla, mutta rau-hoittavien ja unilääkkeiden käyt-tö oli molemmissa ryhmissä jok-seenkin yhtä yleistä. Ei-dementoi-tuneista kotona asuvista psykoo-silääkkeitä käyttäneistä vanhuk-sista kaksi kolmasosaa käyttimyös muita psyykenlääkkeitä [8].

Vaikka vanhusten psyyken-lääkkeiden käyttöä on viime vuo-sina tarkasteltu useasta eri näkö-kulmasta, on syytä tarkentaa ku-vaa niiden kotona asuvien ikäih-misten osalta, joilla ei perussai-rautena ole ollut vaikeaa mielen-terveyden häiriötä. Tämän tutki-muksen tarkoitus oli kuvata kat-tavasti peruskorvattujen psykoo-si- ja masennuslääkkeiden käyt-töä 75 vuotta täyttäneillä avohoi-don potilailla. Tarkasteluun otet-tiin mukaan myös dementialääk-keet, sillä psyykenlääkkeidenkäyttö on erilaista dementoi-tuneilla ja ei-dementoituneilla [8,9]. Vertailukohtana käytettiin so-veltuvin osin peruskorvattujenpsyykenlääkkeiden käyttöä työ-ikäisessä aikuisväestössä. Erityis-korvausoikeustietojen avulla ra-jattiin tutkimuksen ulkopuolellekehitysvammaiset ja vaikeistamielenterveyden häiriöistä kärsi-vät psyykenlääkkeiden käyttäjät.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto poimittiin Kelan tiedos-toista. Reseptirekisteristä haettiinlääkeostotiedot niille henkilöille,joille oli vuonna 2005 maksettulääkekorvauksia psykoosilääk-keistä (N05A), masennuslääkkeis-tä (N06A, N06C) tai dementia-

lääkkeistä (N06D). Henkilötun-nuksista otettiin 50 %:n otos,jolle haettiin erityiskorvaus-oikeustietokannasta tiedotdementia- ja psyykenlääkkeetkattavista korvausoikeuksista(112, 113, 188 ja 307). Kelan re-kisterien perusteella muodostet-tuihin muuttujiin sisältyi ATC-luokkiin N05 ja N06 kuuluvienlääkevalmisteiden ostot eriteltyi-nä (ostopäivämäärä, ATC-koodi,valmistenumero, toimitettu mää-rä sekä korvausoikeuden alkami-nen ja päättyminen. Muut tässätutkimuksessa käytetyt muuttujatolivat sukupuoli, syntymävuosija sairaanhoitopiiri. Nämä tiedotsaatiin henkilötunnuksen perus-teella Tilastokeskuksesta, jossamyös muutettiin henkilötunnuk-set tutkimusnumeroiksi. Väestö-tiedot ovat vuoden 2004 lopusta.

Psyykenlääkkeillä tarkoite-taan tässä psykoosilääkkeitä(ATC-luokitus N05A), neuroosi-lääkkeitä ja rauhoittavia aineita(N05B), unilääkkeitä (N05C),masennuslääkkeitä (N06A) japsyykenlääkkeiden yhdistelmä-valmisteita (N06C). Psykoosi-lääkkeitä koskevissa tarkasteluis-sa on N05A-ryhmästä jätettypois litium, jota käytetään pää-asiassa kaksisuuntaisen mieliala-häiriön hoitoon, proklooriperat-siini (pahoinvointi- ja migreeni-lääke) sekä diksyratsiini. Psyy-kenlääkkeiden yhdistelmävalmis-teiden (N06C) käyttäjiä oli mui-den psyykenlääkkeiden käyttäjiinverrattuna erittäin vähän, jotenvain niitä käyttäneet henkilöt jä-tettiin tarkastelun ulkopuolelle.

Aineisto ei kata avohoidon

Avohoidon psyykenlääkkeiden käyttö on väestöön suhteutettuna yleisintä vanhimmissa ikäluokissa.Vanhuksilla valtaosa avohoidon psyykenlääkekulutuksesta on lääkekorvaustietojen perusteella muutakuin vaikeiden ja pitkäaikaisten mieleterveyden häiriöiden hoitoa.

Anna Koski-PiriläTutkijatohtoriLääkehuollon yleinen suunnitteluLääkelaitos

Lääkekäyttö

TABU 2. 200722

psyykenlääkkeiden koko kulutus-ta, koska kaikki valmisteet, vah-vuudet ja/tai pakkauskoot eivätole korvausjärjestelmän piirissä.Tästä syystä aineiston kattamaalääkekulutusta verrattiin Lääke-laitoksen avohoidon lääkemyynti-rekisterin tietoihin. Aineisto kat-toi psykoosi- ja masennuslääkkei-den avohoidon kulutuksesta yli90 %. Dementialääkkeiden kulu-tuksesta aineisto kattoi keskimää-rin 86 %. Neuroosilääkkeiden jarauhoittavien aineiden (N05B)avohoidon kulutuksesta aineistokattoi keskimäärin 47 % ja uni-lääkkeiden (N05C) 33 %, muttamidatsolaamin ja triatsolaaminkulutusta ei sisältynyt aineistoonlainkaan.

Edellä kuvatusta otoksestapoimittiin tarkasteluun vain nehenkilöt, joilla ei ollut vuonna2005 tai aiemmin ollut psyyken-lääkkeiden erityiskorvausoikeut-ta. Tällaisia henkilöitä oli 75vuotta täyttäneistä käyttäjistä72 % ja masennuslääkkeidenkäyttäjistä 92 %. Vertailuaineistomuodostettiin 25–64-vuotiaista(työikäiset), joista korvausoikeut-ta ei ollut koskaan ollut 73 pro-sentilla psykoosilääkkeiden ja 13prosentilla masennuslääkkeidenkäyttäjistä. Korvattujen psykoosi-lääkkeiden kulutuksesta perus-korvatun käytön osuus oli van-huksilla 51 % ja työikäisillä 10%. Korvattujen masennuslääk-keiden kulutuksesta peruskorva-tun käytön osuus oli vanhuksilla90 % ja työikäisillä 92 %.

Vanhusaineisto muodostui 30 474 henkilöstä, joiden jakau-tuminen lääkeryhmittäisiin osa-aineistoihin on esitetty iän ja su-kupuolen mukaan taulukossa 1.Vertailuaineisto (n=99 150) koos-tui työikäisistä, joista 9 072 olikäyttänyt psykoosilääkkeitä, 95 633 masennuslääkkeitä ja 351dementialääkkeitä.

Tulokset ja pohdinta

Aineiston perusteella voidaan ar-vioida, että vuonna 2005 Suomenkoko vanhusväestöstä käytti pe-ruskorvattuja psykoosilääkkeitänoin 4 %, masennuslääkkeitänoin 11 % ja dementialääkkeitänoin 5 % (taulukko 2). On huo-

Psykoosilääkkeiden käyttäjät Miehet (n) Käyttäjiä / 1 000 vanhusta***

Naiset (n) Käyttäjiä / 1 000 vanhu