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L’outcome a lungo termine del bambino in dialisi peritoneale.
Il bambino uremico che diventa adulto: aspetti clinico-
metabolici.A. Edefonti, S. Testa, M. Belingheri
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica
Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico
Milano
XV Convegno del GdS di Dialisi Peritoneale
della SIN
Bari 18 – 20 Marzo, 2010
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Introduzione
Importanza di acquisire conoscenze sui giovani
adulti che hanno iniziato RRT in età pediatrica (<
18 anni):
per i nefrologi pediatri: specchio dei risultati a
lungo termine delle cure
prestate
per i nefrologi dell’adulto: influenza di peculiari
caratteristiche clinico -
metaboliche su mortalità e
morbidità
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Incidenza annua dei giovani adulti – ex
bambini in RRT – nei Centri di NDT dell’adulto
in Europamedia: 1,5%
1985 – 1989: 2,1%
2000 – 2004: 1,2%
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Aumento del
numero di giovani
adulti ex-bambini in
IRT tra il 1985 e il
2005.
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
Aumento dei casi
con inizio precoce
(< 10 anni) della
RRT
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Outcome in età adulta del bambino in DP
1) Mortalità
2) Morbidità
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One-, two- and five-year adjusted survival rates and hazard ratios since the age of 18 years (for young adults
on RRT)
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
La sopravvivenza ad 1, 2 e 5 anni è leggermente inferiore in DP
rispetto a Tx ed ED
Il rischio di morte è 5 volte più alto nei giovani adulti che sono in
dialisi (e ancor più in DP) rispetto a coloro che hanno un Tx
funzionante, al 18° anno.
NstartNdeat
h1-yr survival
(95% CI)2-yrs survival
(95% CI)5-yrs survival
(95% CI)HR
(95% CI)Treatment modality
at the age of 18 yrs
Dialysis 690 5798,2(97,2-99,2)
96 (94,5-97,6) 90,7(88,3-93,2) 4,7(2,73-8,1)
Haemodialysis 517 4298,4(97,3-99,5)
96,5(94,9-98,2) 91(88,3-93,8)4,53(2,58-
7,96)
Peritoneal Dialysis
173 15 97,5(95,2-100) 94,3(90,6-98) 89,8(84,8-95)5,32(2,63-
10,8)
Transplantation 1074 19 99,8(99,6-100) 99,2(98,7-99,8) 98(97,1-98,9) 1(ref)
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Average life-expectancy for young
adults on RRT who started RRT
during childhood
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
Functioning graft: 63,2
yrs
Remaining in dialysis:
38,2 yrs
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Coorte LERIC: tutti i casi che hanno iniziato RRT
cronica tra il 1972 e il 1992, ad un’età inferiore a 15
anni, e che erano nati prima del 1979.
in DP 7 (11,1%)
Mortalità: 63 su 249 casi (25%) in ED 31
(49,2%)
in RTx 25 (39,%)
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Risk factors with respect to overall mortality in the LERIC cohort
Group A(with risk factors)
Group B(without risk
factors)RR
Age start RRT<6 yrs (A) vs age start RRT>5 yrs (B)
12/19 51/230 3,4
Dialysis as last mode of RRT (A) vs Tx (B) 38/78 25/171 3,3
Primary disease with other vital organs affected (A)
9/19 54/230 2,4
Duration dialysis (A) vs duration Tx (B) 47/73 16/176 7,2
Duration HD (A) vs duration Tx (B) 41/61 22/188 5,7
Duration HD (A) vs PD (B) 57/186 6/63 2,1
Relatively long period of hypertension (A) 25/63 31/177 3,1
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Causes of death
PatientsN (%)
PD at time of death
Cardiovascular 26 (41)
- cerebrovascular accident 15 1
- others 11 0
Complications of treatment 5 (8)
- peritonitis 3 3
- sclerotic peritonitis 1 1
- others 1 0
segue
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Causes of death
PatientsN (%)
PD at time of death
Infections 13 (21)
- septicemia 7 1
- CMV 2 1
- others 4 0
Malignancies 6 (10) 0
Others 6 (9)
- cachexia 1 1
- others 5 0
cont.
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Mortality and causes of death by calendar period of RRT initiation
Deaths1972-1981
Deaths1982-1992
RR1972-1981
RR1982-1992
Cardiovascular 20 6 1 0,4
Infections 6 71 1 1,6
Complication treatment
5 01 1 0
Malignancy 4 20 1 0,67
Stop treatment 3 40 1 1,78
Others 6 0 1 0
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Survival rates of children on chronic RRT
5 years 87 – 95% (LERIC)
10 years 79 – 82%
(LERIC)
20 years 66 – 78%
(LERIC)Mortality 30 times as high as expected for age
Mc Donald SP, NEJM (2004) Groothoff JW, Kid Int (2002) Van der Heijden BJ, Pediatr Nephrol (2004) Kramer A, NDT (2009)
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Sopravvivenza dei giovani adulti con
inizio della RRT in età pediatrica
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
altrettanto buona (o anche superiore) rispetto ai
pari età con inizio RRT dopo i 18 anni e in
miglioramento negli anni
(in)dipendente dall’età di inizio della RRT e dalla
storia dei trattamenti sostitutivi ricevuti
dipendente da malattie multisistemiche, dal tipo di
RRT (dialisi o trapianto) in atto al 18° anno e da
ipertensione e dialisi di lunga durata
mortalità legata soprattutto a complicazioni
cardiovascolari () e infezioni severe (- o )
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Outcome in età adulta del bambino in DP
1) Mortalità
2) Morbidità
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*irrespective of treatment
modality Pediatric Nephrology (2005)
1. Asymptomatic CV disease ( sudden death)
2. Disabilities from metabolic bone disease and
short stature
3. Chronic fatigue
5. Cognitive and learning impairment
4. Malignancy
*
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Prevalence of asymptomatic CV disease
Groothoff JW, JASN (2002)
Moderate to severe LVH
in
nearly 50 % of males
and 40% of females
aged between 20
and 42 years
(75% with
functioning Renal
TX)
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Prevalence of asymptomatic CV
disease
Aortic valve calcification (Braun, AJKD, 1996)
Coronary calcifications in 16-year-old dialysis
patients (Eifinger, NDT, 2000)
Coronary calcifications in 92% of young adults
with childhood ESRD (Oh, Circulation, 2002)
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Criteri di selezione della popolazione
Popolazione di partenza: 217 pz pediatrici con trapianto
renale
Criteri di Inclusione• Pz attualmente seguiti presso il nostro Centro• Età attuale > 18 anni• Inizio DP < 18 anni • Durata DP > 3 mesi
32 pazienti
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Caratteristiche della popolazione
N° pz 32
M/F 22/10
Età ultima oss. (aa) 23.7 (18-35.3)
Età inizio dialisi* (aa)
11.3 (0.4-18.7)
Durata dialisi* (aa) 2.0 (0.4-8.9)
- Durata DP (aa)
1.7 (0.4-7.8)
Età al Tx (aa) 13.6 (3.5-28)
Durata Tx (aa) 10.9 (1.5-20.5)
N° Tx I/II 29/3* ED±PD
mediana e range
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Pressione arteriosa
PAS (mmHg) 120 (100-160)
PAD (mmHg) 75 (60-105)
Ipertesi 3/32 (9%)
Non ipertesi 29/32 (91%)
di cui in terapia 21/29 (72%)
In terapia steroidea 29/32 (90%)
mediana e rangeUOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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N° farmaci antipertensivi
Zero25%
Uno22%Due
25%
Tre19%
Quattro9%
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Apparato Cardiovascolare
FEVs (%) > 60% 21/21 (100%)
Ipertrofia VS 3/21 (14%)
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Pazienti/Controlli sani (n°) 25/16Età (aa) 23.7 (18 – 43.9)Durata Dialisi (mesi) 28 (1 – 199) Durata Tx (mesi) 83 (13 – 216)
Ecocardiogramma: Diametri interni VS – Massa VS – Spessore setto e parete posteriore – Riserva flusso coronarico
(CFR) dopo dipiridamolo.Ecografia: Spessore della intima e della media del segmento
distale della carotide comune (IMT).
Risultati Il 50% dei pz presenta una ridotta riserva di flusso coronarico (p=0.01)
L’Intima-Media Thickness è maggiore rispetto alla popolazione generale (p<0.05)
Viganò S. - Nephrol Dial Transplant. 2007 Aug;22(8):2328-33.
Pazienti e Metodi
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Viganò S. - Nephrol Dial Transplant. 2007 Aug;22(8):2328-33.
Fattori determinanti la ridotta CFR
Analisi statistica - Multivariata: Variabile dipendente CFR
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Prevalence of growth retardation
(LERIC study)
> 2/3 of young adults with short final
stature
Groothoff JW, Pediatric Nephrology (2005)
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Altezza
Altezza finale (cm) 161.2 (135-182)mediana e range
0
2
4
6
8
10
12
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1H sds
31% HSDS < 2 DS:
2
3° 50° 97°
N°
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Peso
Peso (kg) 58 (44-92.5)
BMI (kg/m2)
Sovrappeso
22.7 (17.2-37)
4/32
Sottopeso 3/32
mediana e range
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Stato Nutrizionale
Reattanza () 62 (45-77)
Resistenza () 529 (436-740)
ABNscore (vn 10.33-
15)
10.6 (8-13.5)
0
1
2
3
4
5
6
7
7 8 9 10 11 12 13 14ABNscore
10.33
37.5%<10.33
mediana e range
N°
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Prevalence of disabilities related
to metabolic bone disease
>30% of young adults with daily complaints or
minor disabilities (Groothoff JW, Kidney
International, 2003)
18% disabled (Groothoff JW, Kidney International,
2003)
> 50% of young adults with BMD < -2.5 SDS
(El-Husseini, Int Urol Nephrology, 2004)
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Prevalence of malignancy in young
adults with childhood ESRD
Ten times more frequent than expected for
age (12% malignancies after 13 yrs follow
up)
Non-Hodgkin linfomas and skin cancer more
frequent
Cumulative dose of > 20 mg/kg
cyclophosphamide as a risk factor.Bartosh, Transplantation 2003Coutinho, Arch Diseas Child 2001
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Morbidity of young adults with
childhood ESRD (irrespective of
treatment modality)
Groothoff JW, Pediatric Nephrology (2005)
1. Asymptomatic CV disease ( sudden death)
2. Disabilities from metabolic bone disease and
short stature
3. Chronic fatigue
4. Malignancy
5. Cognitive and learning impairment
6. Morbidity related to Encapsulating Sclerosing Peritonitis
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Presenza di Peritonite Sclerosante*
(da database di pz pediatrici trapiantatitrattati con almeno 1 ciclo di DP)
N° pz 7/192 (3.6%)
M/F 7/0
Età inizio RRT (aa) 3.75 (0.04-18.4)
Durata DP (aa) 5.6 (3.3-8.5)
Età al Tx (aa) 9.7 (6.6-24.7)
N° Tx I/II/III 2/4/1
mediana e range
* Definita sulla base di sintomi occlusivi intestinali e imaging compatibile
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Exitus 2
HD 1
Trapianto funzionante 4 CCr(ml/min/1.73m2): 72.8 (45.5-119)
Necessità di sbrigliamento chirurgico
Exitus dopo intervento chirurgico
4/7
2
Stato attuale dei giovani adulti con Peritonite Sclerosante
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
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Take-home message per il nefrologo
pediatra Attenzione al rischio CV trattamento aggressivo dell’HT e
dei fattori che la determinano sostituzione dei chelanti del P a
base di calcio prevenzione dello stato
infiammatorio
Trapianto renale entro 24 mesi dall’inizio della RRT
Dialisi intensificata nei pazienti iperimmunizzati o con difficoltà al trapianto
Attenzione agli immunosoppressori nel periodo pre-dialisi per la cura della malattia di base
nel post-Tx (farmacogenomica per individualizzazione del
dosaggio)
![Page 36: Loutcome a lungo termine del bambino in dialisi peritoneale. Il bambino uremico che diventa adulto: aspetti clinico-metabolici. A. Edefonti, S. Testa,](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/5542eb4c497959361e8b9a8d/html5/thumbnails/36.jpg)
La lunga durata della RRT fa già parte
dell’esperienza del nefrologo e non vi è differenza
(o semmai a favore) tra chi inizia RRT prima dei
18 anni ed i pari età che iniziano dopo i 18 anni.
Una differenza importante esiste invece, sia per
mortalità che per morbidità, tra il giovane adulto
ancora in dialisi o trapiantato.
Oltre alla morbidità CV e ossea ed al rischio
infettivo e tumorale, occorre prestare attenzione,
in chi ha eseguito DP, ai sintomi di occlusione,
indicativi di peritonite sclerosante.
Take-home message per il nefrologo
dell’adulto