Lösemi:

Tanı ve ayırıcı tanı

Prof. Dr. Lebriz Yüksel Soycan

Lösemi tanımı ve epidemiyolojisi

Lösemiler, kemik iliğindeki hematopoietik öncül

hücrelerin neoplastik değişimi sonucu ortaya

çıkan klonal hastalıklardır

Çocukluk çağında lösemiler kanserlerin

%30-35’ini oluşturur (ülkemizde % 31.3)

Sıklık batı ülkelerinde 15 yaş altındaki

çocuklarda yaklaşık 100.000’de 3-4’tür

ALL %80-85, en sık görüldüğü dönem 2-5 yaştır

Lösemilerin dağılımı

Akut lösemiler %97

ALL %75

AML (ANLL) %20

Akut indifferansiye lösemi <%0,5

Mikst fenotipik akut lösemi %2

Kronik lösemiler %3

Ph kromozomu pozitif KML

Juvenil miyelomonositik lösemi (JMML)

Klinik bulgular

Klinik bulgular kemik iliğinin ve ekstra-

medüller organların infiltrasyonuna bağlıdır

Blast infiltrasyonu sonucu ortaya çıkan

kemik iliği yetersizliği, anemi, kanama ve

enfeksiyonlara neden olur

Organ infiltrasyonları ise boyut artışı ve

fonksiyon bozukluğu ile kendini gösterir

Tanıda semptomlar

Üçte iki olguda süresi 4 haftadan kısa

En sık ateş %60

Halsizlik, yorgunluk %50

Solukluk %40

Kanama %48

Kemik ve eklem ağrıları, basamama %23

İştahsızlık, karın ağrısı, baş ağrısı, kusma

Organ bulguları

StJude, 2209 ALL olgusu

Hepatomegali %71

Splenomegali %61

Lenfadenopati %50

Mediastinal kitle %10

SSS tutulumu %5

BFM,1600 ALL olgusu

Hepatomegali %80

Splenomegali %70

Lenfadenopati %60

Mediastinal kitle %10

SSS tutulumu %5

Diğer organ bulguları

Ürogenital: testiste ağrısız büyüme, priapizm, over ve böbrek tutulumu

Gastrointestinal: Mikulicz sendromu, tiflit

Cilt: subkutan nodüller

Kardiak

Akciğer

Göz

Laboratuar bulguları Lökosit sayısı

<10.000/mm3 %53 10.000-49.000/mm3 %30 >50.000 %17

Hemoglobin < 7 g/dL %43

7-11 g/dL %45 >11 g/dL %12

Trombosit sayısı <20.000/mm3 %28 20.000-99.000/mm3 %47 >100.000 %25

Pediatri pratiğinde lösemi

Retrospektif bir incelemede %50 olguda tanıda

hepatosplenomegali ve lenfadenomegali birlikte

Ek olarak %25 olguda hepatosplenomegali

Sadece %15 olguda salt lenfadenomegali

Olguların %50’sinde kemik iliği yetersizliğine

bağlı semptomlar

%5’inde hiçbir bulgu ve belirti yok, tanı rutin

incelemede rastlantısal olarak konmuş

Ayırıcı tanıya giren hastalıklar

İnfeksiyöz mononükleoz, CMV gibi viral enf.

Pertussis, kala-azar, lökomoid reaksiyon

İmmün trombositopenik purpura

Juvenil romatoid artrit

Aplastik anemi, megaloblastik anemi

Miyelodisplaziler, miyeloproliferatif hast.

Metastatik nöroblastom ve diğer tümörler

non-Hodgkin lenfoma

Önerilen yaklaşım

Şüpheli her olguda tam kan sayımı

istenmesi

Kan sayımında yaşa uyan değerlerden

sapma olduğunda deneyimli bir gözün

yaptığı mikroskopik inceleme

Gereğine göre kemik iliği aspirasyon ve

biyopsisi

Tanı yöntemleri

Hücre morfolojisi ve sitokimya: en az 5-6 çevresel kan ve kemik iliği yayması, doğrudan yapılmalı veya EDTA’lı olmalı

İmmünfenotip (akım sitometrisi), EDTA’lı

Klasik sitogenetik, heparinli

FISH

Moleküler biyoloji

Lösemi tanısı

Kanda veya kemik iliğinde, bazen de ekstramedüller dokulardaki anormal infiltratın fenotip ve olgunlaşma derecesinin tespitine dayanır .

İmmatür yani blastik hücrelerin varlığı ve lenfositik veya miyelositik hücre dizisine ait olarak tanımlanması ile lösemi tanısı konur.

Olgunlaşma derecesinin belirlenmesi yani blast tanımının yapılabilmesi için morfolojik ve immünolojik özellikler kullanılır

Blastların özellikleri

Hücre tipine göre değişebilmekle birlikte, blastların morfolojik özellikleri gevşek kromatin, az veya çok belirgin nükleol ve sınırlı miktarda sitoplazmik granüller veya diğer farklılaşma bulgularının varlığıdır.

Olgunlaşma derecesi, her bir hücre dizisinde normalde tipik olarak immatür hücrelerde bulunan antijenlerin immünfenotipik incelemede gösterilmesi ile belirlenir. Bu antijenlere örnek olarak terminal deoksinükleotidil transferaz (TDT) ve CD34 gösterilebilir.

Morfolojik değerlendirme

May-Grünwald-Giemsa (MGG) gibi Romanowsky boyalı çevresel kan ve kemik iliği yaymaları incelenir

Sitolojik özellikler lenfoid veya miyeloid farklılaşmaya işaret edebilmekle birlikte, Auer cismi dışında hücre tipine özgü bulgu yoktur.

Lenfoblastlar tipik olarak görece küçük (küçük bir lenfositin yaklaşık iki katı) hücreler olup, genellikle dar açık mavi sitoplazma içinde yuvarlak, girinti veya çentikli nüve, ince- gevşek veya hafif kabalaşmış kromatin ve belirgin olmayan nükleol ile karakterizedir.

Bazı lenfoblastların sitoplazmasında vakuoller veya granüller olabilir. Bu granüller primer veya sekonder miyeloid granüllerden farklı, açık tondadır.

FAB sınıflamasına göre ALL (1976)

Nüve, sitoplazma ve nükleol özelliklerine göre:

ALL L1

ALL L2

ALL L3 (morfolojinin yanısıra sIgM pozitifliği)

Eğer ön planda kitlesel bir lezyon var ve kemik iliği ve çevresel kan tutulumu minimal ise hastalık lenfoma olarak tanımlanır. Bu durumda kemik iliğinde %25’in üzerinde blast lösemi/lenfoma ayırımı için sınır olarak kabul edilir.

Normal B-hücre öncüleri yani hematogonlar daha yüksek nüve/sitoplazma oranı, daha homojen kromatin ve nükleol görülmemesi ile ayırt edilir.

ALL’nin AML’den ayırımı

MPO, Sudan black B (SBB) ve NSE’den yararlanılır.

MPO az veya çok farklılaşmış miyeloblastlar, miyelomonoblastlar ve bazı monoblastlarda pozitiftir.

MPO için blastlarda %3 veya üzeri pozitif reaksiyon sınır olarak kabul edilir.

İndifferansiye miyeloblastlar, megakaryoblastlar ile bazı monoblastlar MPO ile lenfoblasttan ayırt edilemez .

Tespit edilmemiş yaymaların bekletilmeden MPO için boyanması gerekir, zira 7-10 günde MPO kaybolur.

SBB MPO ile paralellik gösterir ve aylarca reaktivitesini kaybetmez, granül membranlarındaki fosfolipidleri boyar, MPO’dan daha yoğun reaksiyon verir.

Granüler ALL’deki lizozomal granülleri boyaması nedeni ile hafif + olabilir.

NSE boyaları ile gösterilen esteraz enzimleri ise monositik öncülerin tanınması için kullanılır.

ALL ve AML’nin ayırıcı tanısında morfoloji ve sitokimya

Özellikler Akut Lenfoblastik Lösemi Akut myeloid Lösemi

Morfolojik özellikler

Nukleo/sitoplazmik oran

Nükleer kromatin

Nükleolus

Granül

Auer rod

Sitoplazma

Sitokimyasal reaksiyonlar

MPO

SB

PAS

ACP

NSE

DE(double esteraz)

Yüksek

İnce

1-3 belirsiz

Genellikle yok, nadiren mevcut

(-)

Dar

(-)

(-)

+ (%75)

± (T-ALL)

± (fokal)

(-)

Düşük

Granüler

2-4 belirgin

+

±

Geniş

+

+

±

+

+ (monositik, difuz)

+

FAB sınıflamasına göre AML (1976)

Akut myeloid lösemi (minimal diferansiasyonlu) (M0)

Akut myeloblastik lösemi (maturasyonsuz) (M1)

Akut myeloblastik lösemi (maturasyonlu) (M2)

Akut myelomonositer lösemi(M4)

Akut monositik lösemi (M5)

Akut eritroid lösemi (M6)

Akut megakaryositik lösemi (M7)

WHO 2008 Sınıflamasına göre

Akut Lösemiler

Akut miyeloid lösemi ve ilgili neoplaziler

Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler

Prekürsör lenfoid neoplaziler

B lenfoblastik lösemi/lenfoma

T lenfoblastik lösemi/lenfoma

Burkitt lösemi/lenfoma

AML ve ilgili prekürsör neoplaziler-1

WHO 2008

Tekrarlayan genetik anomaliler gösteren AML AML, t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 ile

AML, inv(16)(p13.1;q22) veya t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

Akut promiyelositik lösemi, t(15;17)(q22;q12); PML-RARA ile

AML, t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL ile

AML, t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214 ile

AML, ile inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1

AML (megakaryoblastik), ile t(1;22)(p13;q13); RBM15-MLK1

AML, NPM1 mutasyonu ile

AML, CEBPA mutasyonu ile

Miyelodisplazi ile ilişkili değişiklikler gösteren AML

Tedavi ile ilişkili miyeloid neoplaziler

AML ve ilgili prekürsör neoplaziler-2

WHO 2008

AML, ayrıca tanımlanmamış AML, minimal farklılaşmış

AML, olgunlaşma göstermeyen

AML, olgunlaşma gösteren

Akut miyelomonositik lösemi

Akut monoblastik ve monositik lösemi

Akut eritroid lösemi

Akut megakaryoblastik lösemi

Akut bazofilik lösemi

Akut panmiyeloz, miyelofibroz ile

Miyeloid sarkom

Down sendromu ile ilişkili miyeloid proliferasyonlar Geçici anormal miyelopoez

Down sendromu ile ilişkili miyeloid lösemi

Blastik plazmositoid dendritik hücre neoplazmı

Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler-

WHO 2008

Akut indifferansiye lösemi

Mikst fenotipik akut lösemi, t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 ile birlikte

Mikst fenotipik akut lösemi, t(v;11q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte

Mikst fenotipik akut lösemi, B/miyeloid, ayrıca tanımlanmamış

Mikst fenotipik akut lösemi, T/miyeloid, ayrıca tanımlanmamış

Doğal öldürücü (NK) hücre lenfoblastik lösemi/lenfoma

Mikst fenotipik akut lösemiler (MFAL)

Birden fazla hücre dizisine ait antijenler taşıması nedeni ile tek bir hücre dizisi ile kesin bağlantısı kurulamayan lösemilerdir iki ayrı hücre dizisine ait farklı blast toplulukları (eski tanıma göre bilineage veya

bilineal)

tek bir blast topluluğunda farklı hücre dizilerine ait çok sayıda antijen taşıyan lösemiler (eski tanıma göre bifenotipik)

İkisinin karışımı olabilir

Miyeloid, T-lenfoid ve B-lenfoid komponentleri tanımlamak için kullanılacak kriterler önemli derecede değiştirilmiştir: CD13, CD33 ve CD117 MFAL tanısı için miyeoid seriye özgü kabul edilmemektedir.

İmmünfenotipik özelliklerine göre birden fazla hücre dizisine özgü antijenleri taşıyan bazı miyeloid lösemiler eğer genetik veya klinik olarak tekrarlayan t(8;21), t(15;17) gibi başka bir kategoriye giriyorsa MFAL kabul edilmez.

Kronik miyeloid löseminin blastik fazı da MFAL’ye dahil edilmez

Mikst fenotipik akut lösemide bir hücre popülasyonunda

birden fazla hücre dizisi tanımı için gereken özellikler

Miyeloid diziMiyeloperoksidaz (akım sitometrisi, immün histokimya veya sitokimya ile)

veya

Monositik farklılaşma (nonspesifik esteraz, CD11c, CD14, CD64 ve lizozimden en az ikisi)

T hücre dizisiSitoplazmik CD3

veya

Yüzey CD3 (mikst fenotip akut lösemide nadir)

B hücre dizisi (birden fazla antijen gerekir)Kuvvetli CD19 ile CD79a, sitoplazmik CD22 veya CD10’dan en az biri kuvvetli olarak

veya

Zayıf CD19 ile CD79a, sitoplazmik CD22 ve CD10’dan en az ikisi kuvvetli olarak

Prekürsör lenfoid neoplaziler-

WHO 2008

B lenfoblastik lösemi/lenfoma, ayrıca tanımlanmamış

B lenfoblastik lösemi/lenfoma, tekrarlayan genetik anomaliler ile birlikte t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 ile birlikte

t(v;11q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte

t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) ile birlikte

Hiperdiploidi ile birlikte

Hipodiploid ile birlikte

t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH ile birlikte

t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1 ile birlikte

T lenfoblastik lösemi/lenfoma

Burkitt lösemi/lenfoma-WHO 2008

Çocuklarda ALL’nin %2’sini oluşturur

Olgun B-hücreli neoplaziler arasında Burkitt lenfoma ile birlikte sınıflanmaktadır

Lenfoma ve lösemi, aynı blastik hücrenin kemik iliğindeki oranı için gelişigüzel saptanmış bir sınır olan %25’in altında veya üzerinde hücre varlığı ile ayırt edilmektedir

Bu blastik hücre klasik olarak FAB L3 morfolojisi gösterir,

Yüzey membran immünglobulini eksprese eden olgun bir B-hücresidir

8. kromozomdaki myc protoonkogeninin en sık 14., daha nadiren de 2. veya 22. kromozomlardaki immünoglobulin zincir geni bölgelerine translokasyonu söz konusudur