1

Luonnos 19.5.2016

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolainmuuttamisesta

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolain erikoissairaanhoidon keskit-tämistä, ensihoitoa ja kiireellistä hoitoa koskevia säännöksiä sekä sosiaalihuoltolain so-siaalipäivystystä ja sosiaalihuollon saatavuutta ja saavutettavuutta koskevia säännöksiä.

Esityksen mukaan päivystysjärjestelmä muutettaisiin siten, että maassa olisi 12 ympäri-vuorokautista laajan päivystyksen yksikköä, joissa olisi useiden erikoisalojen päivystysja sosiaalipäivystys. Laajan päivystyksen yksikössä olisi valmiudet erityistilanteidenhoitamiseen ja mahdollisuus tukea muita päivystysyksiköitä. Muissa keskussairaaloissajärjestettäisiin ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yh-teispäivystys, joka sisältäisi tavallisimmin tarvittavien erikoisalojen päivystyksen ja so-siaalipäivystyksen. Lisäksi lähipalveluina järjestettävää kiireellistä vastaanottotoimintaavahvistetaan.

Asiakasturvallisuuden sekä sosiaalipalvelujen laadun ja vaikuttavuuden takaamiseksisosiaalipalveluja voitaisiin keskittää valtakunnallisesti tai alueellisesti järjestettäviksiterveyspalvelujen tai tarpeen mukaan muiden palvelujen yhteydessä. Saumattoman pal-velun toteuttamiseksi sekä kiireettömän että kiireellisen hoidon yhteydessä tulisi arvioi-da mahdollinen sosiaalihuollon tarve.

Sosiaalipäivystystä olisi järjestettävä sekä laajan ympärivuorokautisen terveydenhuollonpäivystysyksikön yhteydessä että erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksen yhteydessä.Velvoitetta psykososiaalisen tuen järjestämiseen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteis-työnä osana kiireellistä hoitoa selkeytettäisiin. Kaikissa päivystystä toteuttavissa yksi-köissä tulisi olla riittävät voimavarat ja osaaminen.

Esityksessä säädetään erikoissairaanhoidon työnjaosta osoittamalla tiettyjä tehtäviä val-takunnallisesti vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan sekä alueellisesti viiteen yli-opistolliseen sairaalaan tai vastaavan tasoiseen sairaalaan taikka 12 laajaa päivystystäylläpitävään sairaalaan. Leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita jaanestesiaa, koottaisiin niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perustervey-denhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys.

Ensihoitopalvelussa erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtäviä palvelutasopäätök-sen laatimisessa, ohjeistuksen yhteen sovittamisessa ja valmiussuunnittelussa vahviste-taan.

Esitys liittyy valtion vuoden 2017 talousarvioon.Lait on tarkoitettu tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2017.

2

YLEISPERUSTELUT

1 Johdanto

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä aluehallinnon uudistuksen valmistelu on käynnissä.Uudistuksessa valmisteltavien uusien järjestämisrakenteiden on tarkoitus tulla voimaanvuoden 2019 alusta. Tässä esityksessä ehdotettujen muutosten tavoitteena on muuttaaterveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen rakenteita sote-uudistuksessa tavoiteltujen ra-kenteiden suuntaan, vahvistaa integraatiota ja asukkaiden kokonaisvaltaista auttamistasekä poistaa laadullisia eroja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen välillä. Tässä esi-tetyt muutokset kohdistuvat nykyisiin sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteisiin ja lain-säädäntöön, mutta tämän esityksen säännökset tullaan myöhemmin sovittamaan yhteensosiaali- ja terveydenhuollon ja aluehallinnon uudistusta koskevien säännösten kanssa.

Pääministeri Juha Sipilän hallituksen ohjelman liitteen 6 mukaan alueellisen erikoissai-raanhoidon järjestämisen tehostamiseksi säädetään kunnille velvoite ohjata tiettyjä vaa-tivia leikkauksia sairaanhoitopiirissään tai muualla sellaisille terveydenhuollon yksiköil-le, jotka täyttävät tietyt osaamista tukevat vähimmäiskriteerit. Terveydenhuoltolain 45§:n nojalla annetun erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä annet-tua asetusta (336/2011) tarkistetaan siten, että siinä säädetään tarkemmin keskitettävänerityistason sairaanhoidon sisällöstä ja hoitoa antavista yksiköistä. Liitteen mukaan kes-kittämisestä johtuvan kuntien kustannusten säästön karkea arvio vuodesta 2016 lähtienon aluksi 50–100 M€ vuosittain, mutta pidemmällä aikavälillä säästö voi olla merkittä-västi suurempikin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon reformia koskevassa linjauksessaan 7 päivänä marraskuu-ta 2015 hallitus päätti, että laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköitä on 12kappaletta. Muut nykyiset keskussairaalat jatkavat ympärivuorokautisen suppeammanpäivystystoiminnan yksikköinä, joita 12 laajan päivystystoiminnan sairaalayksikön ver-kosto ja ensihoitojärjestelmä tukevat. Yliopistollisina sairaaloina jatkavat nykyiset viisisairaalaa.

Kiireellisen hoidon keskittyminen edellyttää tarkistuksia ensihoidon säännöksiin. Muu-toksilla tavoitellaan sitä, että ensihoitopalveluiden suunnittelua toteutettaisiin suurem-milla alueilla, jotta ensihoito voisi toimia hyvässä yhteistyössä kiireellistä hoitoa antavi-en yksiköiden kanssa.

2 Nykytila

2.1 Lainsäädäntö ja käytäntö

Erikoissairaanhoidon työnjako

Terveydenhuoltolain (1326/2010) 45 §:ssä säädetään erikoissairaanhoidon keskittämi-sestä. Sen mukaan osa erityistason sairaanhoitoon kuuluvista toimenpiteistä ja hoidostavoidaan keskittää valtakunnallisesti joillekin erityisvastuualueille. Terveydenhuoltolain3 §:ssä on määritelty erityistason erikoissairaanhoidoksi sairaanhoito, joka sairauden

3

harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämi-sen asettamien erityisten vaatimusten perusteella on sellaiseksi valtioneuvoston asetuk-sella säädetty.

Terveydenhuoltolain nojalla on annettu valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoi-don järjestämisestä ja keskittämisestä. Asetuksessa on määritelty valtakunnallisesti kes-kitettäväksi erityistason sairaanhoidoksi harvempaan kuin viiteen yliopistosairaalaan taivastaavaan terveydenhuollon toimintayksikköön keskitettävä hoito. Alueellisesti keski-tettävällä erityistason sairaanhoidolla tarkoitetaan erityisvastuualueella yliopistolliseensairaalaan tai muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan keskitettävää hoitoa.

Asetuksen mukaan valtakunnallisesti keskitettävään erityistason sairaanhoitoon kuulu-vat toiminnot, jotka ovat harvinaisia ja vaativat korkeatasoista lääketieteellistä osaamis-ta tai välineistöä taikka erityisen vaativaa monialaista hoitoa ja hoitoon välittömästi liit-tyvää lääkinnällistä kuntoutusta. Asetuksen 5 §:ssä on määritelty diagnooseihin perustu-en tehtävien jako yliopistollisten sairaaloiden kesken.

Asetuksessa on säädetty alueellisesti keskitettävästä erityistason sairaanhoidosta siten,että erityisvastuualueella sovitaan sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien kesken hoitojenkeskittämisestä. Keskittämisen perusteena tulee olla yhtenäiset hoidon perusteet, poti-lasturvallisuus, hoidon laatu sekä henkilöstön saatavuus ja riittävä osaaminen. Erityises-ti tulee ottaa huomioon tutkimukset, toimenpiteet ja hoidot, jotka niissä on sairauksienharvinaisuuden, hoidon vaativuuden tai sen järjestämisen asettamien erityisten vaati-musten perusteella tarkoituksenmukaista keskittää alueellisesti.

Terveydenhuoltolain nojalla laadittavassa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessaon sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien työnjaosta ja toimin-nan yhteen sovittamisesta.

Kiireellinen hoito ja päivystys

Terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään kiireellisestä hoidosta. Kiireellinen sairaanhoi-to, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito japsykososiaalinen tuki, on annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta.

Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairau-den vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoi-toa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista.

Kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on jär-jestettävä ympärivuorokautinen päivystys. Päivystystä toteuttavassa yksikössä on oltavariittävät voimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat.Päivystyspisteistä ja niiden työnjaosta on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunni-telmassa ja erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa.Päivystyspisteistä päätettäessä on otettava huomioon alueen ensihoitopalvelu, päivys-tyspisteiden väliset etäisyydet sekä väestön palvelutarve.

Kiireelliseen hoitoon otettu potilas voidaan siirtää hänen kotikuntansa perusteella mää-räytyvään jatkohoitopaikkaan, kun potilasturvallisuus ja vastaanottavan yksikön mah-dollisuus järjestää tarpeellinen jatkohoito on varmistettu.

4

Kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edel-lytyksistä voidaan tarvittaessa säätää tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön asetuk-sella. Säännöksen nojalla on annettu sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisenhoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (782/2014).

Asetuksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että kiireellistä hoi-toa on saatavilla kaikkina vuorokauden aikoina joko kiireettömän hoidon yhteydessä taierillisessä päivystystä toteuttavassa yksikössä (päivystysyksikössä). Ympärivuorokauti-nen päivystys on järjestettävä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteis-päivystyksenä, ellei saavutettavuus- ja potilasturvallisuusnäkökohdista muuta johdu.

Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää hakemuksesta luvan perusterveydenhuollonympärivuorokautisen erillispäivystyksen järjestämiseen. Sosiaali- ja terveysministeriöon myöntänyt poikkeusluvat perusterveydenhuollon erillispäivystyksen järjestämiseenKolarin, Kittilän ja Muonio-Enontekiön kunnille, Kemijärven kunnalle ja Pellon kun-nalle 31.12.2015 asti sekä Inarin kunnalle, Kuusamon kaupungille, Raahen seudun hy-vinvointikuntayhtymälle, Ylä-Savon sote-kuntayhtymälle (Iisalmi), Rauman kaupungil-le ja Varkauden kaupungille 1.6.2017 asti.

Lisäksi asetuksessa säädetään päivystysyksikön henkilöstöstä, johtamisesta ja toiminta-edellytyksistä sekä päivystysyksikön toiminnasta. Päivystyksen erikoisalakohtaisistaedellytyksistä on säädetty erikoisaloittain.

Asetuksen mukaan synnytyksiä hoitavassa sairaalassa tulee olla vähintään 1000 synny-tystä vuodessa ja sen lisäksi sairaalan tulee täyttää asetuksessa säädetyt laatuvaatimuk-set. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää hakemuksesta luvan poiketa 1000 synny-tyksen määrästä, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää.Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt määräaikaiset poikkeusluvat synnytystenhoitamiseen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirille Porvoon sairaalassa31.12.2016 asti, Etelä-Savon sairaanhoitopiirille Mikkelin keskussairaalassa, Kainuunsosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymälle Kainuun keskussairaalassa, Länsi-Pohjansairaanhoitopiirille Länsi-Pohjan keskussairaalassa 1.6.2017 asti sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirille Salon aluesairaalassa 30.6.2017 asti.

Ensihoitopalvelu

Ensihoitopalvelu on ollut voimakkaan kehityksen kohteena viimeisten 10–15 vuodenaikana. Ennen terveydenhuoltolain voimaantuloa ensihoito - silloisella toimintaa kuvaa-valla nimellä sairaankuljetus - oli terveyskeskusten ja terveyskeskuskuntayhtymien jär-jestämisvastuulla, eli järjestäjiä oli yli 300. Lisäksi palveluntuotanto oli hyvin hajanai-sesti järjestettyä.

Terveydenhuoltolain myötä palvelun viralliseksi nimeksi tuli toimintaa kuvaten ensihoi-topalvelu. Lisäksi järjestämisvastuu siirtyi 20 sairaanhoitopiirille, ja viiden erityisvas-tuualueen sairaanhoitopiirien yhteisille ensihoitokeskuksille tuli velvoitteet toiminnanohjaamisessa ja yhtenäistämisessä. Sairaanhoitopiirit vastaavat ensihoitopalvelun palve-lutason määrityksestä ja määrittävät kriteerit henkilöstön koulutus- ja osaamistasolle.Ensihoitojärjestelmään johtamiseen tuli uudistuksessa uutena elementtinä kenttäjohtaja-järjestelmä, jossa kullakin sairaanhoitopiirillä tulee olla ensihoidon kenttätoiminnan joh-

5

taja ympäri vuorokauden. Terveydenhuoltolain mukaisesti sairaanhoitopiiri voi tuottaaensihoitopalvelua itse, tehdä yhteistoimintasopimuksen alueellisen pelastuslaitoksenkanssa tai kilpailuttaa palvelut yksityissektorilla.

Erityisvastuualueiden ensihoitokeskusten tehtäväksi tuli ensihoitolääkäripäivystyksenjärjestäminen ja ensihoitopalvelun lääketieteellinen johtaminen. Erityisvastuualueen sai-raanhoitopiirien kuntayhtymien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämi-sestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Ensihoitokeskuksen tehtävänä onvastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä, suunnitella ja päät-tää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan, sovittaa yhteen alueensa hoito-laitosten väliset suunnitellut potilassiirrot, vastata sosiaali- ja terveystoimen viranomais-radioverkon aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan viranomaisten kenttätietojärjes-telmän ylläpidosta sekä sovittaa yhteen Hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimenhälytysohjeet.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella ensihoitopalvelusta (340/2011) säädetään tar-kemmin ensihoitopalvelun tehtävistä, ensihoidon palvelutasopäätöksen määrittelyn pe-rusteista ja rakenteesta, ensihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön tehtävien määritte-lyn perusteista ja koulutusvaatimuksista, ensihoitopalvelun perus- ja hoitotason määri-telmistä, ensivastetoiminnasta sekä erityisvastuualueen sairaanhoitopiirin ensihoitokes-kuksen tehtävistä.

Sosiaalipäivystys

Sosiaalipäivystyksellä tarkoitetaan välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen jamuiden tukitoimien järjestämistä siten, että henkilön tarvitsema välitön turva ja huolen-pito voidaan antaa erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokauden ajastariippumatta.

Sosiaalipäivystystoiminta rakentui Suomessa nykyisiin uomiinsa pääosin 2000 -luvunalkupuolella, kun valtioneuvoston periaatepäätös vuodelta 2003 velvoitti kunnat järjes-tämään sosiaalipäivystyksen vuoteen 2007 mennessä. Sosiaalipäivystystä järjestetäänkoko maassa, mutta järjestämistavat vaihtelevat maan eri osissa.

Sosiaalipäivystyksen järjestämisestä säädetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) 29 §:ssä.Velvoitteita ympärivuorokautisen sosiaalipäivystyksen järjestämiseen sisältyy myösuseisiin muihin voimassa oleviin säännöksiin. Sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään jo-kaisen kunnassa oleskelevan henkilön oikeudesta kiireelliseen sosiaalihuoltoon. Sään-nöksen mukaan jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireelli-sessä tapauksessa sosiaalipalveluja oleskelukunnalta siten, ettei hänen oikeutensa vält-tämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapa-uksessa henkilön oikeus saada riittävät sosiaalipalvelut kytkeytyy henkilön kotikuntaantoimeentulotukea lukuun ottamatta. Lain 13 §:ssä säädetään lapsen ja hänen perheensäoikeudesta saada viipymättä lapsen terveyden ja kehityksen kannalta välttämättömät so-siaalipalvelut niinä vuorokaudenaikoina, joina niitä tarvitaan. Sosiaalihuoltolain 36 §:nmukaan kiireellisen sosiaalihuollon avun tarve on arvioitava välittömästi. Muita sosiaa-lipäivystyksen tarvetta perustelevia säännöksiä on muun muassa lastensuojelu-, vam-mais-, päihdehuolto- ja mielenterveyslaissa.

6

Sosiaalipäivystystoiminta painottuu perheiden lastensuojelutilanteisiin, nuorten kriisiti-lanteiden hoitamiseen sekä perheväkivaltatilanteisiin poliisin toimenpiteiden rinnalla.Myös yksinäiset aikuiset muodostavat oman asiakasryhmänsä. Muita työtilanteita ovatesimerkiksi akuutit lapsettomien osapuolten lähisuhde- ja perheväkivaltatilanteet, välit-tömän huolenpidon tarpeessa olevat vanhukset sekä ohjaus ja neuvonta päihde- ja mie-lenterveysasioissa. Avohoidon lisääntyminen on tuonut mukanaan sen, että erilaistaäkillistäkin avuntarvetta tulee kotona useammin kuin ennen, esimerkiksi vanhustenkohdalla. Välittömään turvaan ja huolenpitoon sisältyy myös kiireellisen toimeentulotu-en myöntäminen. Myös onnettomuudet ja muut vaaratilanteet aiheuttavat sosiaalisenavun tarvetta vuorokauden ajasta riippumatta. Tällaisia ovat esimerkiksi tulipalot, lii-kenneonnettomuudet, äkilliset läheisen kuolemat, katoamiset, heitteillejätöt, rikoksenuhriksi joutuminen sekä laajat suuria ihmisryhmiä koskevat häiriötilanteet.

Päivystystyöhön kuuluu jatkopalveluihin ohjaaminen ja näiden palvelujen saatavuudenvarmistaminen. Sosiaalipäivystystä järjestettäessä tulee huolehtia siitä, että välttämät-tömän turvan ja huolenpidon tarpeessa olevalle sosiaalipäivystyksen asiakkaalle pysty-tään turvaamaan hänen sosiaalipäivystyksen yhteydenoton jälkeen tarvitsemansa vält-tämättömän turvan ja huolenpidon turvaavat palvelut tai muut tukitoimet, jos hän ei voiniitä muuta kautta saada. Käytännössä tämä voi tarkoittaa esimerkiksi tilapäisasumisenjärjestämistä.

Sosiaalipäivystystyössä luonteenomaista ja välttämätöntä on se, että päivystäjällä onmahdollisuus lähteä arvioimaan tilannetta ja tuen tarvetta asiakkaan kotiin, eikä asiak-kaan odoteta tulevan sosiaalipäivystykseen, kuten terveydenhuollossa usein on lähtö-kohtana. Usein kotikäynneillä tarvitaan myös poliisin virka-apua. Siksi päivystyspal-velun fyysinen sijainti ja etäisyydet toiminta-alueen rajoille ovat tärkeitä huomioitaviaasioita sosiaalipäivystystyötä organisoidessa. Vaikka sosiaalipäivystystyö määrittyy yk-silöllisesti ja yhteiskunnallisesti laaja-alaiseksi työskentelyksi, sosiaalipäivystyksessäsyntyvät asiakkuudet ovat ajallisesti lyhytkestoisia. Sosiaalipäivystyksen työskentelyssäkeskeistä on asiakkaalle tarjottavien jatkopalvelujen tarpeen arviointi ja niiden sauma-ton järjestäminen esimerkiksi kuntien yleisten sosiaalipalvelujen, kuten lastensuojeluntai toimeentulotuen piiristä. Päivystystyössä edellytetään kykyä tilanteen kokonaisval-taiseen ja ripeään analysointiin ja päätöksentekoon on usein pystyttävä nopeasti ja suh-teellisen vähäisen informaation pohjalta. Myös työssä edellytettävät päätöksenteko-oikeudet ovat laajat.

Sosiaalihuoltolain 29 §:n 2 momentin mukaisesti sosiaalipäivystys on toteutettava yh-teistyössä terveydenhuollon päivystyksen, pelastustoimen, poliisin, hätäkeskuksen jatarpeen mukaan muiden toimijoiden kanssa. Myös sosiaalihuoltolain 41 § monialaisestayhteistyöstä ohjaa sosiaalihuoltoa ja muita toimijoita toteuttamaan palveluja yhteistyös-sä niin, että sosiaalihuollon ja tarvittaessa muiden hallinnonalojen palvelut muodostavatasiakkaan edun mukaisen kokonaisuuden.

Sosiaalipäivystystoimijoiden keskeisimmiksi kokemia yhteistyötahoja ovat poliisi, hä-täkeskus sekä kunnan peruspalvelut, erityisesti lastensuojelu. Ikääntyneiden lisääntynei-den tuen tarpeiden myötä yhteys kotipalveluun ja erityisesti sen yöpartioihin on muo-dostunut tärkeäksi yhteistyökumppaniksi. Etsivää työtä tekevät sosiaali- ja nuorisotyön-tekijät ja nuorisotapahtumien yhteyteen rakennetut erilaiset seurakuntien ja muiden ta-hojen palveluorganisaatiot kuuluvat samoin yhteistyökumppaneiden piiriin. Päivystävän

7

työntekijän tarvitsemista konsultaatiokäytännöistä sovitaan esimerkiksi psykiatrian eri-koisalan kanssa.

Terveyskeskusten ja sairaaloiden kriisiryhmät ovat yksi keskeinen yhteistyökumppanietenkin onnettomuustilanteissa. Myös seurakunnissa ja erilaisilla vapaaehtoisjärjestöilläon valmiutta kohdata hädässä olevia ihmisiä. Välittömästi onnettomuuksien ja muidenkriisitilanteiden jälkeinen kriisityö vaatii sosiaalipäivystäjiltä erityistä psykososiaalisentuen ja akuutin kriisityön osaamista erityisesti silloin, kun erillistä kriisipäivystystä eiole. Sosiaalihuoltolain 25 §:n 2 momentin 2 kohdan mukaisesti sosiaalihuoltoon kuulu-vaan mielenterveystyöhön kuuluu yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteenso-vittaminen äkillisissä järkyttävissä kriisitilanteissa. Pykälän sisältö on vastaava kuin mi-tä terveydenhuoltolaissa säädetään mielenterveystyöstä terveydenhuollon osalta. Psy-kososiaalisen tuen yhteensovittaminen on siten annettu sekä sosiaalihuollon että tervey-denhuollon tehtäväksi.

Kriisi- ja häiriötilanteissa psykososiaalinen tuki on laaja-alaista ihmisten auttamista. Sesisältää psyykkisen tuen ja sosiaalityön tehtävien lisäksi käytännön auttamistoimia, joil-la varmistetaan uhrien ja heidän läheistensä yhteydet ja tiedon kulku sekä huolenpito pe-rustarpeista kuten majoituksesta, ruokahuollosta ja vaatetuksesta. Tutkimusten mukaanlähiyhteisöjen tuki uhreille on kriisitilanteissa usein kaikkein tärkeintä. Kriisitilanteissauhrien ja heidän läheistensä on havaittu olevan vaikea lähestyä mielenterveyspalveluita,koska ne koetaan leimaaviksi.

Vantaan sosiaali- ja kriisikeskus on nimetty terveydenhuoltolain 38 §:n mukaiseksi val-takunnalliseksi toimijaksi vuonna 2012. Sen tehtävänä on tukea kuntia psykososiaalisentuen järjestämisessä kriisi- ja häiriötilanteissa. Sopimuksen kohteena on sosiaali- ja ter-veydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitäminen normaaliolojen häiriötilanteidenosalta ja poikkeusolojen varalta sellaisia tilanteita varten sekä niihin liittyvien erityisti-lanteiden ja -toimintojen hoitamista varten, joissa on perusteltua käyttää terveydenhuol-tolaissa tarkoitettuja valtakunnallisesti nimettyä toimijaa. Vantaan kaupungin psy-kososiaalisen tuen asiantuntemus on käytettävissä valtakunnallisesti konsultaatiota jatuen toteuttamista varten.

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteistyössä Valviran kanssa tekemän sosiaalipäivystys-selvityksen (2016) perusteella osa suurimmista sosiaalipäivystysyksiköistä tarjoaa krii-siapua sosiaalipäivystyksellisten tehtävien ohella, jolloin kriisityö on ammatillista jatyönkuvaan kuuluvaa työtä. Suurin osa sosiaalipäivystyksistä ei kuitenkaan tällä hetkel-lä tarjoa kriisityön palveluja, vaan psykososiaalisen tuen palvelut on kunnassa järjestettymuulla tavoin, esim. kunnan oman terveydenhuollon tuottamana tai ostopalveluina.Myös sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2014 sairaanhoitopiireille ja aluehallintovi-rastoille tekemän kyselyn mukaan psykososiaalisen tuen koordinaatio on järjestetty hy-vin vaihtelevasti ja psykososiaalisen tuen toimijoita on alueilla kymmeniä.

Sosiaalipäivystysten järjestämisen tavoissa on edelleen suurta vaihtelua. Osa suurim-mista kaupungeista (kuten Helsinki ja Vantaa) ovat järjestäneet päivystyksen itse. Ta-vallinen ratkaisu on myös maakunnan keskuskaupungin (esimerkiksi Turku, Tampere)järjestämä sosiaalipäivystys ympäröiville kunnille, jolloin pienemmät kunnat ovat teh-neet keskuskaupungin kanssa toimeksiantosopimuksen sosiaalipäivystyspalvelun tuot-tamisesta. Sosiaalipäivystyspalvelun järjestäminen voi olla myös kuntayhtymän tehtävä.Vain muutamia pieniä kuntia järjestää enää päivystyksen itsenäisesti varallaolopäivys-

8

tyksenä. Kuten järjestämistapakin, myös päivystysyksikön (jos sellainen toimintaa var-ten erillisenä on olemassa) fyysinen sijainti vaihtelee. Ne sosiaalipäivystykset, joilla onomat toimitilat, sijaitsevat useimmiten omina yksiköinään tai poliisilaitoksen yhteydes-sä. Muutama sosiaalipäivystys (Oulu, Espoo, Satakunta, Kouvola) sijaitsee sairaalan yh-teydessä. Sosiaalipäivystystoimintoja on kunnissa keskitetty myös muiden ympärivuo-rokautisten sosiaalihuollon toimintojen, kuten lastenkodin yhteyteen.

Myös sosiaalipäivystysalueiden väestöpohjissa on isoja eroja samoin kuin päivystyksenorganisointitavoissa. Suurimmissa sosiaalipäivystyksissä (Helsinki, Espoo, Vantaa,Tampere, Turku, Oulu, Päijät-Häme, Satakunta) päivystys on aktiivityötä ympäri vuo-rokauden vuoden jokaisena päivänä. Yleisin sosiaalipäivystyksen järjestämistapa on jär-jestää virka-aikainen päivystys normaalin perustyön yhteydessä sekä hoitaa virka-ajanulkopuolinen sosiaalipäivystys osittaisena aktiivityönä yhdistettynä varallaolona toteu-tettavaan päivystykseen. Varallaoloon perustuvalla päivystyksellä tarkoitetaan mallia,jossa työntekijä päivystää kotonaan. Työ muuttuu aktiivipäivystykseksi, kun päivystäjävastaa puhelimeen ja ryhtyy tilanteen edellyttämiin toimenpiteisiin. Mallia käytetäänvarsinkin sellaisissa seudullisissa sosiaalipäivystyksissä, joissa alueen keskuskaupunkipäivystää sekä maantieteellisesti että väestöpohjallisesti laajaa aluetta. Myös täysin va-rallaolona toteutettava virka-ajan ulkopuolinen sosiaalipäivystys on kolmas ja edelleenyleinen järjestämistapa harvaan asutuilla alueilla, painottuen Lounais-Suomen ja La-pin/Pohjois-Suomen alueille. Neljäs järjestämistapa on etupäivystäjä/takapäivystäjä-malli, jossa etupäivystäjä on vastaanottokodin tai vastaavan ympärivuorokautisen yksi-kön sosiaaliohjaaja ja takapäivystäjä sosiaalityöntekijä.

Tällä hetkellä suurimpaan osaan sosiaalipäivystyksistä yhteydenotot tulevat hätäkeskuk-sen tai jonkin muun viranomaisen kautta. Osaan sosiaalipäivystyksistä on yleistynytsuoran asiakasnumeron käyttöönotto, johon yksityishenkilöt voivat soittaa ja muutamal-la päivystyksellä on lisäksi sähköisen asioinnin mahdollisuus. Niissä sosiaalipäivystyk-sissä, joihin yksityishenkilöt saavat itse yhteyden, työtä tehdään poikkeuksetta aktiivi-työajalla. Silloin kun sosiaalipäivystys järjestetään varallaolona, yhteydenotot kanavoi-tuvat hätäkeskuksen kautta.

2.2 Nykytilan arviointi

Erikoissairaanhoidon työnjako

Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat nousseet nopeasti viimeisten vuosien aikana.Kuntaliiton tilastojen mukaan sairaanhoitopiirien toimintakulut nousivat 7,1 % vuonna2011, 5,3 % vuonna 2012, 4,9 % vuonna 2013, 3,1 % vuonna 2014 ja vuonna 2015 yh-teensä 2,7 % samanaikaisesti, kun kansantuote on useamman vuoden ajan pienentynyt.

Hallitusohjelman linjausten toteuttaminen edellyttää sairaalaverkoin tiivistämistä siten,että sairaalarakenne tukee samalla päivystystoiminnan keskittämistä. Lisäksi on tarpeenkehittää yliopistollisten sairaaloiden työnjakoa ja säätää joidenkin toimintojen kohdallasairaaloiden työnjaosta ja joidenkin toimenpiteiden keskittämisestä, etenkin kirurgiassa,koska suurempi toimenpiteiden ja leikkausten määrä yksikössä johtaa systemaattisestiparempaan hoidon laatuun.

Kyseessä ei ole pelkästään esimerkiksi leikkaavan kirurgin osaamisen kasvu, vaan kokohoitotiimin osaamisen ja laadun parantuminen. Suureen toimenpidevolyymiin voidaan

9

helposti rakentaa systemaattinen prosessin kehittäminen, laadun mittaus ja jälkihoidonja kuntoutuksen suunnittelu. Tämä koskee esimerkiksi tekonivel- ja syöpäleikkauksia.

Nyt voimassa olevalla valtioneuvoston asetuksella erityistason sairaanhoidon järjestä-misestä on säädetty lähinnä valtakunnallisesta keskittämisestä, mutta sillä ei ole käytän-nössä ohjattu alueellista erikoissairaanhoidon keskittämistä.

Valtakunnallisesti harvempaan kuin viiteen sairaalaan keskitetyn hoidon määrittely onmonelta osin toiminut hyvin. Esimerkiksi elinsiirtojen ja lasten avosydänkirurgian kes-kittäminen Helsingin yliopistolliseen sairaalaan on mahdollistanut toiminnan kansainvä-lisesti korkean laadun. Samalla lääketiede on kehittynyt nopeasti ja säädökset ovat useinliian kankeita välineitä määrittämään osaamisen kokoamisen tarvetta erityisesti harvi-naisten sairauksien ja toimenpiteiden kohdalla. Harvinaiset sairaudet ja vammat ovatusein monisyisiä ja vakavuudeltaan ja ilmenemismuodoiltaan hyvin erilaisia. Erilaisiaharvinaisia sairauksia ja vammoja arvioidaan olevan tällä hetkellä 6000 - 8000 kappalet-ta. Erilaisia lääketieteellisiä toimenpiteitä ja hoitoja on vielä enemmän. Niiden luettele-minen asetuksessa olisi siten haastavaa. Olisi tarkoituksenmukaisempaa, että säädöksis-sä määriteltäisiin päälinjaukset vähempään kuin viiteen sairaalaan keskittämisestä. Yli-opistosairaalat keskenään voisivat sopia valtakunnallisen keskittämisen yksityiskohdis-ta. Erityisosaamista omaavat yksiköt ja erikoislääkäriyhdistykset ovat usein onnistuneettässä ilman säädöksiä esimerkiksi lastentautien kohdalla.

Terveydenhuoltolain mukaan erikoissairaanhoidon yhteen sovittamiseksi erityisvastuu-alueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämis-sopimus. Sopimuksessa on sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiiri-en kuntayhtymien työnjaosta ja toiminnan yhteensovittamisesta sekä uusien menetelmi-en käyttöönoton periaatteista. Alueellisesti työjaosta sopiminen on usein tarkoittanutnykyisen tilan hyväksymistä eikä työnjako ole kaikilta osin edistänyt terveydenhuollonlaatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Seuraus onusein ollut, että pienissä sairaaloissa on tehty vaativiakin toimenpiteitä harvoin, jolloinmyös toimintayksikössä käytössä olevat taloudelliset ja henkilöstövoimavarat sekäosaaminen on voinut olla puutteellista. Tämä ei ole kaikilta osin turvannut asuinpaikastariippumatta saada parasta mahdollista hoitoa. Lisäksi ympärivuorokautisen päivystyk-sen ylläpito suuremmissa yksiköissä on ollut haasteellista päiväaikaisen toiminnan ja si-ten oman henkilöstön rajallisuuden vuoksi.

Kiireellinen hoito ja päivystys

Suomessa on aikaisemmin ylläpidetty kansainvälisesti katsoen poikkeuksellisen laajaaperusterveydenhuollon yöpäivystystä. Ensihoidon ja akuuttilääketieteen kehitys sekäväestön muuttoliike asutuskeskuksiin ovat vähentäneet perusterveydenhuollon yö-päivystyksen tarvetta. Terveydenhuoltolain nojalla annettu kiireellisen hoidon asetus onosaltaan vaikuttanut myös synnytystoiminnan keskittymiseen. Ympärivuorokautisiapäivystyspisteitä on tällä hetkellä noin 40, kun niitä oli Terveyden ja hyvinvoinnin lai-toksen selvityksen mukaan vuonna 2011 yli 60 toimipistettä.

Kiireellisen hoidon asetuksen asettamista laatuvaatimuksista huolimatta kirurgista elek-tiivistä ja päivystystoimintaa on vähennetty vain harvassa sairaalassa. Usein varautu-mista ja valmiutta on päinvastoin lisätty aiheuttaen lisäkustannuksia. Jatkossa on vält-tämätöntä koota myös elektiivinen kirurginen toiminta vain ympärivuorokautisesti päi-

10

vystäviin sairaaloihin potilasturvallisuuteen, kustannusten hillintään ja työvoiman riittä-vyyteen liittyvistä syistä. Esimerkiksi lonkan tekonivelleikkauksia tehdään vieläkin 55sairaalassa ja vaativia uusintaleikkauksia jopa 35 sairaalassa. Vain ympärivuorokauti-sesti päivystävissä sairaaloissa pystytään ilman lisäkustannuksia tarjoamaan laadukastaleikkauskomplikaatioiden hoitoa. Kun otetaan huomioon sekä tarve keskittää tiettyjä ki-rurgisia toimenpiteitä että vaatimus laajan ympärivuorokautisen päivystyksen suoritus-kyvystä, on seurauksena, että osassa suppeamman ympärivuorokautisen päivystyksenkeskussairaaloita yhteispäivystyksen toiminta ei jatkossa sisällä ympärivuorokautistaoperatiivista päivystystä.

Laajan ympärivuorokautisesti päivystävän sairaalan kriteereitä ei ole tähän mennessä si-tovasti määritelty. Vakiintuneen käsityksen mukaan tällaisen yksikön tulee pystyä hoi-tamaan pehmytosakirurgian ja ortopedian ja traumatologian erikoisalojen lisäksi myösriskisynnytyksiä ja lastentauteja. Keskeisinä tällaisten sairaaloiden palveluvalikoimaankuuluvat myös teho-osasto, tehostettu valvonta/sydänvalvonta sekä vastasyntyneidentehostetun valvonnan osasto. Päivystäviä erikoisaloja näissä yksiköissä olisivat sitenvähintään seuraavat: kirurgia (traumatologian sekä gastroenterologisen kirurgian osaa-minen erikseen), anestesiologia ja tehohoito, naistentaudit ja synnytykset, lastentaudit,sisätaudit, neurologia, psykiatria, radiologia sekä yleislääketiede tai geriatria ja akuutti-lääketiede. Lisäksi kiireellisen hoidon asetuksessa säädettyjen erikoisalakohtaisten jamuiden vaatimusten tulee täyttyä.

Tällä hetkellä laajan päivystysvalmiuden omaavat yliopistolliset sairaalat ja suurimmatkeskussairaalat. Suurin ongelma laajan päivystyksen ylläpidossa on henkilöstön saata-vuus. Yhden päivystysvakanssin hoitaminen omalla työvoimalla edellyttää 10–12 alanerikoislääkärin virkaa päivystyksen järjestävässä yksikössä. Raskaissa aktiivipäivystyk-sissä virkoja tarvitaan tätäkin enemmän. Henkilöstön saatavuuden ongelmat näkyväterityisesti lastentautien ja neurologian päivystyksen järjestämisessä. Useassa pienem-mässä keskussairaalassa on lastentautien erikoislääkärin virkoja vähän ja niiden täyttä-minen on ollut vaikeaa. Vaikka akuutit neurologiset ongelmat kuten aivoverenkiertohäi-riöt ovat tavallisia, eivät nykyisin edes suurempien keskussairaaloiden virkapohjat ainariitä neurologian päivystyksen järjestämiseen. Sairaalaverkon tiivistäminen mahdollistaaosaavan työvoiman saannin sekä päiväaikaiseen toimintaan että laadukkaaseen päivys-tystoimintaan.

Perusterveydenhuollossa erilaiset kiireelliset ja kiireettömät potilastapaukset on hoidettuperinteisesti päiväaikaisena työnä ryhmitellen ja rytmittäen työtä sopivasti erilaisten teh-tävien kesken. Käytössä on myös perusterveydenhuollon ”walk-in” kiirevastaanottoja,joihin voi hakeutua ilman ajanvarausta. Perusterveydenhuollon kiirevastaanottoja on to-teutettu myös iltaisin ja viikonloppuisin päiväsaikaan, jolloin potilaat ovat joko tilanneetajan etukäteen tai tulleet paikalle ilman ajanvarausta. Kiirevastaanotot ovat tarkoitettulievempien sairauksien hoitoon.

Päivystysyksiköiden keskittäminen edellyttää, että väestölle tarjotaan nykyistä helpompipääsy kiireelliseen hoitoon perustason kiireettömän vastaanoton yhteydessä tai ”walkin”- pisteissä. Säädöksiä tulisi kehittää siten, että ne tukevat virka-aikaisen kiireellisenvastaanottotoiminnan lisäksi kehitettäviä ja väestön tarpeisiin vastaavia ilta- ja viikon-loppuvastaanottoja. Tavoitteeksi on myös asetettava suunnittelemattoman kiireellisenhoidon tarpeen vähentäminen muun muassa Kansalliseen terveysarkistoon (Kanta) tule-van yhteisen sote- asiakassuunnitelman avulla.

11

Suun terveydenhuollon ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämistä sairaanhoitopii-reissä on haitannut se, ettei perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksenjärjestämistä ole saatu yhdistettyä kaikissa sairaanhoitopiireissä. Myöskään päivystyk-sen tilaratkaisuja ei ole vielä kaikissa yhteispäivystyspisteissä saatu järjestettyä. Erillääntoimivissa pienissä suun terveydenhuollon päivystyspisteissä ei ole mahdollisuutta tar-peelliseen välittömään lääketieteen eri erikoisalojen konsultaatioihin. Myös kiireelliseenjatkohoitoon pääsyssä on ongelmia. Erillisten päivystystilojen rakentaminen suun ter-veydenhuollon palveluihin lisää myös kustannuksia, joita voidaan vähentää yhteisten ti-lojen ja henkilöstöresurssien käytöllä.

Suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä on käsitelty useaan otteeseen eri viran-omaistahoilla. Suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä koskevien viranomaisselvi-tysten perusteella viiveet päivystykseen pääsyssä ovat eräillä alueilla liian pitkät ja päi-vystykseen pääsyn perusteet eivät ole yhdenmukaisia. Viiveet päivystykseen pääsyssäaiheuttavat potilasturvallisuusriskin.

Suun terveydenhuollossa päivystyskäyntien jatkuva lisääntyminen osoittaa päivystys-toiminnan kehittämisen tarpeellisuuden. Esimerkiksi vakavat hammasperäiset tulehduk-set, jotka usein vaativat pitkäaikaista hoitoa, ovat lisääntyneet viime vuosina. Nämä ti-lanteet ovat ehkäistävissä riittävän varhaisilla toimenpiteillä päivystyspisteissä.

Ensihoitopalvelu

Ensihoitopalvelun tehtävämäärissä on tapahtunut viiden viimeisen vuoden aikana mer-kittävä lisääntyminen, johon ei ole yhtä selittävää tekijää. Tehtävämäärien lisääntymi-seen ovat vaikuttaneet ainakin sekä hätäkeskusuudistus että alueellisesti toteutettu hoito-laitosten vuodenpaikkojen purkaminen, johon liittyy siirtyminen tehostettuun hoitoon jahoivaan potilaiden kotona erityisesti ikääntyneiden ja kroonisesti sairaiden potilasryh-mien osalta. Tämä on myös johtanut siihen, että entistä suurempi osa ensihoitopalveluntehtävistä suuntautuu hoiva- ja hoitolaitoksiin. Näiden potilaiden kohdalla tilannearviovaatii terveydenhuollon ammattihenkilön laajaa koulutusta ja kokemusta.

Osaltaan ensihoitopalvelun tehtävämäärien lisääntymiseen on johtanut myös terveyden-huollon neuvontapuhelinpalveluiden riittämätön koordinointi valtakunnallisesti ja suh-teessa hätäkeskustoimintaan sekä lisäksi ensihoitopalvelun ja muiden kotiin vietyjenpäivystyksellisten palvelujen yhteistyön ja suunnittelun puute.

Suomessa ensihoitopalvelun resursointitarpeet vaihtelevat alueellisesti ja erityisesti ajal-lisesti samallakin alueella. Usein ensihoitopalvelun resursoinnissa ei ole otettu huomi-oon tarpeiden vaihtelua ajallisesti ja alueellisesti. Valviran raportissa (2014) todettiin,että ensihoidon saatavuudessa ja yhdenvertaisuudessa oli huomattavia eroja sairaanhoi-topiirien välillä. Kyseisen raportin mukaan vaihtelevuutta ilmeni myös sekä omaval-vonnan toimivuudessa että ensihoitokeskusten tehtävänä olevassa alueensa sairaanhoi-topiirien ensihoitopalveluiden yhteensovittamisessa

Ensihoidon tiedonhallinta on muun muassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen teke-mässä selvityksessä (2015) todettu olevan pirstaleista. Ei ole saatavissa kansallisesti kat-tavaa ja luotettavaa tietoa ensihoitopalvelun toiminnasta yksinkertaistenkaan tunnuslu-kujen osalta. Uuden hätäkeskustietojärjestelmän (ERICA) ja viranomaisten yhteisen

12

kenttäjohtojärjestelmän (KEJO) sekä siihen liitetyn sähköisen kansallisen ensihoitoker-tomuksen myötä avautuu mahdollisuus kerätä yhteen ensihoidon tietovarantoon kaikkiensihoidon johtamiseen, raportointiin, kehittämiseen, valvontaan ja suunnitteluun liitty-vät tiedot.

Sosiaalipäivystys

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sosiaali- ja terveydenhuollon päivystystoimintaakoskevassa selvityksessä (2011) arvioidaan, että sen lisäksi, että sosiaalipäivystystyö onsisällöiltään raskasta ja vaatii tekijältään paljon, sosiaalipäivystyksen erilaiset järjestä-mistavat ja -mallit tekevät työn valtakunnallisesta kehittämisestä ja valvonnasta haasta-vaa. Sosiaalipäivystystyön suunnitelmallisen kehittämisen puutteet nousivat esiin yhte-nä suurimpana sosiaalipäivystystoiminnan ongelmana myös sosiaali- ja terveysministe-riön yhdessä Valviran kanssa vuonna 2016 toteuttamassa valtakunnallisessa kyselyssä.Pienten toimijoiden mahdollisuudet resursoida päivystystyöntekijöiden työn kehittämis-tä eivät toteudu riittävästi, jolloin sosiaalipäivystystyössä edellytettävä ammatillinen eri-tyisosaaminen ja työn laatu ja turvallisuus ovat uhattuna. Tämä näkyy esimerkiksi krii-sityön osaamisessa. Osaamisen vajeet ovat uhkana varsinkin niissä seudullisena yhteis-työnä järjestetyissä malleissa, joissa päivystystyötä hoidetaan oman virkatyön ohellamahdollisesti harvoin osuvina päivystysvuoroina. THL:n 2011 tehdyn päivystystutki-muksen tuloksissa sekä STM:n ja Valviran kyselyssä nousi selkeästi esiin suuri tarvesosiaalipäivystyksen toimintamallien kehittämiseen, palvelujen riittävään resursointiin,työntekijöiden ammatillisen osaamisen jatkuvaan vahvistamiseen sekä moniammatillis-ten yhteistyökäytäntöjen hiomiseen.

Sosiaali- ja terveysministeriö järjesti helmi-maalikuussa 2016 hallituksen esityksenvalmisteluun liittyen kuulemistilaisuuksia. Resurssien riittävyys ja sosiaalipäivystystyönedellyttämät osaamisvaateet nousivat esiin myös päivystysuudistuksen kuulemiskier-roksella. Seutukunnallisesti järjestetty sosiaalipäivystys on monin paikoin mahdollista-nut seudullisen yhteistyön vahvistumisen ja alueellisten erityispiirteiden huomioimisen.Oman työn ohella toteutettavan varallaolopäivystyksen etuna on ollut se, että työntekijätovat virka-aikaisen perustyönsä vuoksi tunteneet hyvin paikalliset olosuhteet ja palve-lut. Myös osa asiakkaista on ollut entuudestaan tuttuja. Haasteeksi taas nähtiin työnkuormittavuus ja yksin tekeminen. Myös sosiaali- ja terveysministeriön sosiaalipäivys-tyskyselyssä puolet vastaajista ilmoitti, ettei heillä aina ole mahdollisuutta työpariin.Tämä asia koettiin merkittävänä sosiaalipäivystyksen ammatillisuuden ja työturvalli-suuden uhkana.

Viime vuosina lisääntyneet erilliset sosiaalipäivystysyksiköt ovat mahdollistaneet työn-tekijöiden erikoistumisen ja vähentäneet työn kuormittavuutta sekä taanneet työnteki-jöille parempaa ammatillista johtamista ja vertaistukea. Hyvin toimiva sosiaalipäivys-tys on lisännyt kuntalaisten turvallisuutta ja turvallisuuden tunnetta tuomalla päteviensosiaalialan ammattilaisten palvelut kuntalaisten ulottuville myös virka-ajan ulkopuolel-la. Kuulemistilaisuuksissa tuotiin esiin, että myös rekrytointikokemukset keskitettyihinyksiköihin ovat olleet myönteisiä ja päteviä sosiaalityöntekijöitä on löytynyt helpomminkuin oman työn ohella tehtäviin päivystystehtäviin.

Sosiaalipäivystyskyselyn mukaan työssä keskeisimmäksi koetut yhteistyökumppanitovat poliisi ja hätäkeskus. Tärkeimpinä yhteistyötahoina terveydenhuollon puolella so-siaalipäivystyksen työntekijät näkivät ensihoidon. Poliisin rooli vastauksissa painottuu,

13

koska poliisin antama virka-apu sosiaalipäivystäjälle on tärkeä työturvallisuuden takaa-ja. Akuuteissa tilanteissa joustava ja hyvä yhteistyö eri viranomaisten kesken korostuu.

Yhteistyö terveydenhuollon kanssa oli kyselyn perusteella vähäisempää, mutta yhteis-työn kehittäminen nähtiin yleisesti tärkeäksi. THL:n vuoden 2011 selvityksen mukaansosiaalipäivystystoiminta puuttui usein tai oli käyttämätön voimavara somaattisessapäivystystoiminnassa. Nykyisin Oulu, Espoo, Satakunta ja Kouvola järjestävät toimin-taansa samassa toimipisteessä terveydenhuollon kanssa. Myös Vantaalla on kokemuksiayhteisistä tiloista terveydenhuollon kanssa.

Vaikka kaikilla sairaanhoitopiireillä on toiminnassaan mukana myös sosiaalityöntekijöi-tä, vain harvalla sairaanhoitopiirillä on siis kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollonyhteispäivystyksestä. Sosiaalityöntekijöitä työskentelee sairaanhoitopiireissä usein sekäruumiillisista että mielenterveyden sairauksista kärsivien potilaiden hoidon avustami-sessa. Psykiatriassa työskentelevillä sosiaalityöntekijöillä on yleensä terapeuttinen työ-ote ja monilla heistä on terapeutin koulutus. Ruumiillisten sairauksien erikoisaloillatyöskentely keskittyy enemmän potilaan fyysiseen sairauteen, potilaan palvelutarpeenarviointiin ja sen perusteella neuvontaan ja palveluohjaukseen, jotta potilas pystyy par-haalla mahdollisella tavalla elämään sairautensa kanssa. Myös osastoilla työskentelevi-en terveydenhuollon sosiaalityöntekijöiden kokemukset yhteistyöstä sosiaalipäivystys-ten kanssa ovat hajanaisia, koska keskeisimpiä sosiaalihuollon yhteistyökumppaneitaovat olleet sosiaalihuollon virka-aikaisten palvelujen työntekijät. Lähes 80 prosenttiasosiaali- ja terveysministeriön tekemään sairaanhoitopiirien sosiaalityön kyselyyn vas-tanneista terveyssosiaalityön edustajista oli sitä mieltä, että sairaanhoitopiirin hoitotyös-sä ei osata riittävästi hyödyntää sosiaalityön voimavaroja. Vastaajien mukaan sosiaali-työn osaamisalueita ei hoitotyössä tunneta riittävän hyvin eivätkä kaikki sosiaalityötätarvitsevat ohjaudu sosiaalityöntekijän arvioon.

Hallituksen esityksen valmisteluun liittyvissä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissäkuulemistilaisuuksissa erityisesti terveydenhuollon edustajat nostivat vahvasti esiin po-tilaiden tunnistetun tarpeen saada vahvemmin sosiaalihuollon osaamista ja tukea eri-koissairaanhoidon ja muun terveydenhuollon päivystystilanteissa. Asiakkaiden arvioi-tiin hyötyvän erityisesti yhteisistä palvelupisteistä, joista olisi mahdollista saada akuutti-tilanteessa apu moniammatilliselta tiimiltä. Terveydenhuollossa tehtävän sosiaalityön jakunnallisen sosiaalityön välistä raja-aitaa nähtiin tarvetta madaltaa ja tiivistää yhteistyö-käytäntöjä. Sama tarve yhteistyön tiivistämiseen ja kehittämiseen tuli esiin myös sai-raanhoitopiireistä sinne tehdyn sosiaalityötä koskevan kyselyn perusteella (STM 2016).Saumattomasti toimivalla yhteistyöllä ja asiakkaiden hoidon ja palvelutarpeen yhdenai-kaisella kartoittamisella nähtiin olevan suoria kustannusvaikutuksia, jos asiakkaan ajau-tumista sairaalahoitoon pystyttäisiin vähentämään muiden tarkoituksenmukaisten ja no-peasti käynnistyvien palvelujen avulla.

Päivystysasiakkaiden tiedossa ollut tarve sosiaalisen tilanteen kokonaisvaltaisempaanselvittämiseen oli taustalla Keski-Suomen keskussairaalan päivystyksessä (Keski-Suomen SOTE 2020 -hanke, 2016), jossa järjestettiin loppuvuodesta 2015 kolme kuu-kautta kestänyt pilotti parantamaan päivystysasiakkaiden saaman palvelun kokonaisval-taisuutta ja laatua. Pilotin aikana sosiaalityön konsultaatioiden määrä 10-kertaistui.Tärkeimpänä syynä konsultaatioiden lisääntymiseen pidettiin sosiaalityöntekijöiden pa-rempaa tavoitettavuutta ja työskentelyä paikan päällä päivystysryhmän jäsenenä. Sosi-aalityöntekijällä oli mahdollisuus osallistua asiakkaiden tilanteen selvittelyyn samalla

14

kun asiakasta tutkittiin ja hoidettiin muutenkin. Pilotin kokemusten perusteella toimin-taa on jatkettu.

Kevään 2016 kuulemistilaisuuksissa tuotiin esiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon yh-teistyöhön liittyviä haasteita. Asiakkaiden palvelutarvetta ei aina terveydenhuollossaosata tunnistaa eikä asiakasohjaus toimi toivotulla tavalla. Sosiaalipäivystykset toivatmyös esiin, ettei terveydenhuollossa tunnistettu palvelutarve aina ole akuuttia tai kiireel-listä, vaan olisi hoidettavissa virka-aikana normaalien yhteistyökuvioiden kautta. Puut-teeksi yhteistyössä nähtiin se, ettei yhteistä asiakaslähtöistä prosessia toteuteta. Kun yh-teinen palvelutarpeen arviointi ei toteudu, sekä työntekijät että asiakkaat saattavat joutuatilanteisiin, joissa sosiaalipalvelujen edellytetään korvaavan toimimatonta terveyden-huoltoa. Toisaalta terveydenhuollossa koetaan, että kalliita erikoissairaanhoidon vuode-paikkoja joudutaan käyttämään tilanteissa, joissa jätetään arvioimatta mahdollisuus so-siaalipalvelujen käyttämiseen. Vanhusten kotihoidon lisääntyminen on lisännyt myösyhteisen päivystystyön merkitystä. Hyviä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön ko-kemuksia nousi esiin kriisityössä sekä akuuttien päihdepalvelujen yhteistyössä, kutenensisuojapalveluissa tai mielenterveystyössä. Hyvänä koettiin myös esimerkiksi Keski-Uudellamaalla erikoissairaanhoidon tehostetun avohoidon liikkuvan ryhmän kanssa teh-tävät kotikäynnit ja työparityö.

Toimivien palvelujen järjestämiseksi sosiaalipäivystysten, päivystyspoliklinikoiden, en-sihoidon ja pelastusviranomaisten kanssa tulee olla selvät yhteistyömenettelyt erilaistentilanteiden varalle esimerkiksi psykososiaalisen tuen järjestämisestä ja tarjoamisesta.Nykyinen tilanne ei ole riittävän selkeä esimerkiksi suuronnettomuuksiin varautumisenosalta.

Kunnan velvoite tiedottaa palvelujen saannista selkeästi ja helposti tavoitettavalla taval-la ei aina toteudu. Yhteys sosiaalipäivystykseen tulisi saada vuorokauden jokaisena ai-kana, ja kiireelliset sosiaalipalvelut tulee toteuttaa siten kuin laissa säädetään. Virka-aikaisen päivystystilanteen hoitamisen esteenä voi olla työntekijöiden vaikea tavoitetta-vuus, rajatut puhelinajat ja toimistojen vaihtelevat aukioloajat tai vastuutyöntekijän epä-selvät yhteystiedot. Myös hätäkeskuksen kokemusten mukaan yhteydensaanti on osoit-tautunut ajoittain haasteelliseksi. Erityisen ongelmallista viranomaisten välinen yhtey-denpito on ollut niissä yksiköissä, missä virka-aikainen päivystys on toteutettu kunnannormaalin perustyön ohessa.

Virka-ajan ulkopuolella eli iltaisin, öisin ja viikonloppuisin sosiaalipäivystys on useinjärjestetty niin sanotusti korkean kynnyksen palveluna, jolloin yhteyden palveluun saavain hätäkeskuksen kautta. Mikäli yhteys sosiaalipäivystykseen tulee tehdä hätäkeskuk-sen kautta, nostaa se yhteydenottokynnyksen huomattavasti korkeammalle, kuin niissätilanteissa, joissa yksityishenkilö saa itse yhteyden sosiaalipäivystykseen. Vain noin nel-jäsosalla nykyisistä sosiaalipäivystyksistä on suora asiakasnumero, johon asiakas voi it-se olla yhteydessä. Palvelumallin alueellisten ja toiminnallisten erojen vuoksi asiakkaatovat palvelun saatavuuden osalta hyvin eriarvoisessa asemassa.

STM:n tekemässä kuntien sosiaalitoimen valmiussuunnitelmiin liittyvässä selvityksessähavaittiin, että sosiaalitoimen hälytysjärjestelmät sekä virka-aikana että virka-ajan ulko-puolella oli järjestetty puutteellisesti. Erot pienten, alle 20 000 asukkaan alueiden jasuurten yli 20 000 asukkaan sosiaalitoimen alueiden välillä olivat tilastollisesti merkit-seviä. Suurilla alueilla hälytysjärjestelyt on suunniteltu hyvin 34 % suunnitelmista kun

15

pienillä alueilla vastaava luku on 11 %. Päivystys- ja hälytysjärjestelmän organisoimi-nen on keskeinen osa hyvää varautumista kriisi- ja häiriötilanteisiin.

Valvontaviranomaisten rooli

Valvontaviranomaisten toiminta tukee omalta osaltaan lainsäädännön kehittämistä ja johavaittujen epäkohtien korjaamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallinen val-vontaohjelma vuosille 2016–2019 linjaa Valviran ja aluehallintovirastojen valvonnanstrategiset päätavoitteet hallitusohjelmakaudeksi ja valvonnan painopistealueet vuodelle2016. Valvontaohjelman lähtökohtana ovat hallitusohjelman tavoitteet.

Valvontaviranomaiset suuntaavat valvontaohjelmakaudella suunnitelmallista valvontaakolmen kokonaisuuden avulla. Nämä kokonaisuudet ovat palveluiden rakenne, palve-luiden saatavuus sekä palveluiden sisältö ja laatu. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimin-taympäristössä meneillään olevat muutokset tulevat merkittävästi vaikuttamaan sosiaali-ja terveydenhuollon palvelurakenteeseen: keskeinen tavoite on lisätä sosiaali- ja tervey-denhuollon integraatiota. Valvontaviranomaiset tukevat tätä tavoitetta suunnitelmallisel-la valvonnalla. Valvontaohjelmakaudella suunnitelmallisen valvonnan painopiste on so-siaali- ja terveydenhuollon integraation vahvistamisessa palveluiden rakenteiden val-vonnan kautta.

Suunnitelmallista valvontaa suunnataan vuosittain riskinarvioinnin perusteella valituillevalvontakohteille, eli kohteisiin, joiden asiakas- ja potilasturvallisuusriskit arvioidaansuurimmiksi. Yksi vuoden 2016 painopistealue on päivystystoiminta.

Sosiaalipäivystyksen osalta taustalla on myös valvontaviranomaisten valvontahavainnotsosiaalipäivystyksen pirstaleisuudesta ja toistaiseksi hyvin vähäinen yhteistoiminta ter-veydenhuollon päivystyksen kanssa. Päivystystoiminnan valvonnalla pyritään varmis-tamaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteutuminen.

Sosiaalihuollon päivystyksen ohjaus- ja arviointikäynneillä kiinnitetään samoin huomio-ta yhteistyöhön ensihoitopalvelun kanssa. Lisäksi huomioidaan omavalvonta sekä sosi-aalipäivystyksen järjestäminen ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömänavun turvaamiseksi.

3 Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset

3.1 Tavoitteet

Esityksen tavoitteena on varmistaa palvelujen yhdenvertainen saatavuus, riittävä osaa-minen palveluja tarjoavassa yksikössä ja asiakas- ja potilasturvallisuus. Lisäksi uudis-tuksen tavoitteena on hillitä kustannusten kasvua.

Esityksessä ehdotetuilla muutoksilla on tarkoitus ohjata sairaalaverkon ja päivystysyk-siköiden muutosta. Erikoissairaanhoidon rakenteellisilla uudistuksilla, ympärivuoro-kautisen päivystyksen keskittämisellä ja sosiaali- ja terveydenhuollon integraation vah-vistamisella voidaan hillitä erikoissairaanhoidon kustannuskehitystä ja saavuttaa säästö-jä jo ennen sote- ja aluehallintouudistuksen täysimääräistä toimeenpanoa. Tavoitteenaon sairaala- ja päivystysverkon tiivistäminen vastaamaan väestön tarpeeseen valtakun-nallisesti koordinoidusti ja yhtenäisin perustein.

16

Lisäksi ehdotuksen tavoitteena on edistää sosiaalihuollon yhdenvertaista saatavuutta jasaavutettavuutta terveydenhuollon rinnalla, vahvistaa asiakaslähtöisyyttä ja kokonais-valtaisuutta asiakkaan tarpeisiin vastaamisessa sekä turvata tuen saantia ihmisten omissaarkiympäristöissä. Lisäksi tavoitteena on vahvistaa ja edistää monialaista yhteistyötä jasen myötä turvata sosiaalihuollon toimintaedellytyksiä sen vastuulle ja osaamiseen kuu-luvissa asioissa. Sosiaalihuollon päivystyspalvelujen vahvistaminen terveydenhuollonpäivystystoiminnan yhteydessä mahdollistaa tarkoituksenmukaisten ja oikea-aikaistenpalvelujen antamisen. Samalla on kuitenkin kiinnitettävä huomiota virka-aikaisten pal-velujen toimivuuteen ja myös virka-aikaisen päivystystyön sujumiseen.

3.2 Toteuttamisvaihtoehdot

Tässä esityksessä ehdotettujen muutosten tavoitteena on muokata päivystystoiminnanrakenteita kohti tulevia sote- ja aluehallintouudistuksen rakenteita. Hallitus teki marras-kuussa 2015 linjauksia sote- ja aluehallintouudistuksen jatkovalmistelusta. Linjaustenmukaan vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirtyy kunnilta ja kun-tayhtymiltä 18 itsehallintoalueelle. Tässä yhteydessä hallitus päätti, että laajan ympäri-vuorokautisen päivystyksen yksiköitä (keskussairaaloita ja niihin liittyviä sosiaali-päivystyksen yksiköitä) on 12 kappaletta. Muut nykyiset keskussairaalat jatkavat ympä-rivuorokautisen suppeamman päivystystoiminnan yksikköinä, joita 12 laajan päivystys-toiminnan sairaalayksikön verkosto ja ensihoitojärjestelmä tukevat. Näin maan eri osis-sa on etäisyydet ja muut alueelliset erityispiirteet huomioon ottaen saatavilla ympäri-vuorokautisen päivystyksen palveluita ja muita erikoistason palveluita. Yliopistollisinasairaaloina jatkavat Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala Hyks, Tampereenyliopistollinen sairaala Tays, Turun yliopistollinen keskussairaala Tyks, Oulun yliopis-tollinen sairaala OYS ja Kuopion yliopistollinen sairaala KYS.

Laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköiden määräksi valittiin 12 kappaletta,koska sillä määrällä voidaan saavuttaa optimaalinen potilasturvallisuus, vaikuttavuus,taloudellisuus ja palvelujen saatavuus. Osaavan henkilöstön saatavuus on merkittäväseikka. Potilasturvallisuus ja osaavan henkilöstön saatavuus ovat myös taloudellisia ky-symyksiä, sillä kilpailu henkilöstöstä nostaa kustannuksia ja liian pienet täyden palvelunsairaalat johtavat kalliin laiteinfrastruktuurin vajaakäyttöön eivätkä mahdollista osaami-sen kehittämisen ja potilasturvallisuuden kannalta riittävää potilasvirtaa. Saatavuus,saavutettavuus ja potilas- ja asiakasturvallisuus toteutuvat parhaiten silloin kun päivys-tysalueet ovat riittävän suuria ja keskenään riittävän samankaltaisia. Ehdotettua suu-remmalla määrällä osasta päivystysalueita tulisi liian pieniä satunnaisvaihtelujen hallit-semiseksi ja yhdenmukaisten palvelujen saatavuuden turvaamiseksi.

Laajan päivystysyksikön ylläpito edellyttää riittävän laajaa väestöpohjaa (arviolta vähin-tään noin 200 000–250 000 asukasta) ja riittävää omaa henkilökuntaa. Laaja päivys-tysyksikkö on toiminnallisesti integroitu ja tukee olennaisella tavalla peruspalveluidentoimivuutta. Päivystysverkon suunnittelussa on huomioitava myös palveluiden saavutet-tavuus väestön näkökulmasta.

Päivystysyksiköt ovat toiminnan suunnittelussa keskeisessä asemassa, koska ne toimivatväestön palveluiden integraation ja palveluketjujen sujuvuuden solmukohtana. Noinpuolet, joillain erikoisaloilla jopa 70–80 prosenttia sairaaloiden sisäänotosta tapahtuupäivystyksen kautta. Päivystys ja ensihoito on suunniteltava yhtenä kokonaisuutena,

17

koska sairaalan ulkopuolinen ensihoito vie kiireellisen hoidon potilaan kotiin tai tilan-teen tapahtumapaikalle ja voi siten vähentää suunnittelemattomia käyntejä. Toisaaltapäivystystoiminta on tiiviisti kytkettävä muihin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelui-hin, jotta päivystyskäynnin jälkeen potilaan on mahdollista palata tarvittaessa kuntou-tusyksikön kautta kotiin ja avohoitoon mahdollisimman pian. Näin voidaan välttää tar-peettoman pitkäaikaisen erikoissairaanhoidon suuria kustannuksia.

Päivystysvalmiuden ympärivuorokautinen ylläpito, erityisesti laajoissa päivystysyksi-köissä, on kallista, koska kiireellisen hoidon ja muun palvelun tarpeen ja välittömän jat-kohoidon vaihteluihin pitää varautua 24/7. Päivystysyksiköllä tulee olla riittävä suunni-tellun päiväaikaisen toiminnan volyymi, jotta sen toiminta olisi suunniteltavissa voima-varojen (erityisesti henkilöstön ja tukipalveluiden) käytön kannalta joustavaksi ja samal-la tehokkaaksi. Saatujen kokemusten perusteella voidaan arvioida, että laajojen päivys-tysyksiköiden ylläpitämiseksi tarvittava infrastruktuuri olisi mahdollista saada noin 12yksikköön. Erityisesti joidenkin erikoisalojen lääkärityövoiman saatavuus rajoittaa toi-minnallisesti kestävien yksiköiden lukumäärää. Optimaalisella 12 päivystysalueen rat-kaisulla laajoihin päivystysyksikköihin on myös mahdollista saada riittävästi eri erikois-alojen sekä vaativan sosiaalitoimen henkilökuntaa ja osaamista.

Tällä lukumäärällä laajojen päivystysyksiköiden saavutettavuus olisi myös asiakas- japotilasturvallisuuden näkökulmasta hyväksyttävä. Matka-aika lähimpään laajaan päi-vystysyksikköön olisi 50 prosentilla väestöstä alle 30 minuuttia ja 80 prosentilla väes-töstä alle 50 minuuttia. Tällä lukumäärällä laajojen päivystysyksiköiden saavutettavuusolisi yhtä hyvä kuin tilanteessa, jossa niitä olisi muutama yksikkö enemmän. Jos taaslaajan päivystyksen yksikköjä olisi enemmän, silloin päivystysverkon päällekkäisyysaiheuttaisi tehottomuutta ja julkiselle taloudelle merkittäviä ja tarpeettomia lisäkustan-nuksia. Päivystysyksikön ajallinen saavutettavuus huononisi, jos niiden lukumäärä olisialle 12. Potilasturvallisuuden edellyttämä vähimmäismäärä laajoille päivystysyksiköilleolisi selvitysten mukaan 10 kappaletta.

Taloudellisen kestävyyden kannalta on olennaista, että tuleva palvelurakenne toteute-taan pitkän tähtäimen tarpeet huomioiden. Tilastokeskuksen väestöennusteen mukaanvuoteen 2030 mennessä lähes puoli miljoonaa ihmistä muuttaa suuriin kaupunkeihin,niihin joissa on perusteltua ylläpitää laajaa päivystysyksikköä.

Laajan ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämisvelvollisuus on merkittävä tehtä-vä, josta tulee säätää lailla. Nyt ehdotetussa säännöksessä määritellään ympärivuoro-kautisen laajan päivystyksen kriteereitä ja niitä on tarkoitus tarkentaa terveydenhuolto-lain nojalla annettavalla asetuksella. Pelkällä laajan päivystyksen yksikön kriteereidenmäärittelyllä ei olisi kuitenkaan ollut mahdollista määritellä yksiselitteisesti, mitkä 12sairaanhoitopiiriä voivat ylläpitää laajan päivystyksen yksikköä, vaan lisäksi olisi pitä-nyt luoda jonkinlainen päätöksentekomalli 12 yksikön määrittelemiseksi. Jotta uudis-tuksella saataisiin aikaa valtion talouden tasapainottamiseksi tarvittavat säästöt, uudistusedellyttää nopeaa toimeenpanoa. Sen vuoksi päivystysuudistuksen toimeenpanon no-peuttamiseksi valittiin sääntelymalli, jossa laajan ympärivuorokautisen päivystyksenyksiköstä vastaavat sairaanhoitopiirit määritellään laissa.

Erikoissairaanhoidon keskittämistä on ohjattu aikaisemmin valtioneuvoston asetuksellaerityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä. Lääketieteen kehittyessänopeasti keskitettävien hoitojen luettelointi asetuksessa ei ole ollut paras mahdollinen

18

tapa ohjata erikoissairaanhoitoa. Nykyisessä asetuksessa määritellyt valtakunnallisestikeskitettävät hoidot ovat harvinaisia ja vaativat korkeatasoista lääketieteellistä osaamis-ta tai välineistöä taikka erityisen vaativaa monialaista hoitoa ja hoitoon välittömästi liit-tyvää lääkinnällistä kuntoutusta. Pelkästään nykyisen asetuksessa määriteltyjen keskitet-tävien hoitojen listauksen päivittäminen ei olisi tuottanut riittävää ohjausvaikutusta. Senvuoksi säätäminen aikaisempaa täsmällisemmin myös alueellisesta erikoissairaanhoidonkeskittämisestä ja laaja-alaisen osaamisen kokoamisesta oli tarpeen.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyk-sen erikoisalakohtaisista edellytyksistä on pyritty ohjaamaan toimintaa suurempiin yk-siköihin määrittelemällä laatuvaatimuksia. Asetuksen edellyttämistä laatuvaatimuksistahuolimatta kirurgista elektiivistä ja päivystystoimintaa on vähennetty vain harvassa sai-raalassa. Pelkästään leikkaustoiminnan laatuvaatimusten määrittely ei siten ole tuotta-nut riittävää ohjausvaikutusta, minkä vuoksi ehdotetaan säädettäväksi sairaaloiden työn-jaosta ja kaiken leikkaussaliolosuhteita ja anestesiapalveluita edellyttävän operatiivisentoiminnan kokoamisesta sairaaloihin, joissa on vähintään ympärivuorokautinen yhteis-päivystys.

Alueellisella kuulemiskierroksella kuultaville esitettiin vaihtoehtoisia malleja sosiaali-päivystyksen järjestämisestä terveydenhuollon yksiköiden yhteydessä. Esillä oli myösvaihtoehto, jonka mukaan sosiaalipäivystystä tulisi järjestää myös ympärivuorokautises-ti päivystävien terveyskeskusten yhteydessä. Tätä mallia ei ole sisällytetty lausunnollaolevaan luonnokseen, mutta asiaa koskevat kommentit otetaan huomioon. Mahdollistaon myös esittää yksiköiden yhteistyön rajaamista koskemaan vain kahtatoista laajanpäivystyksen yksikköä tai perusteita sille, miksi päivystystä ei tulisi järjestää lainkaanyhteistyössä terveydenhuollon päivystyksen kanssa.

Lausunnolla olevassa lakiluonnoksessa ei ole tarkemmin määritelty, miten sosiaali-päivystystyötä tulisi järjestää, kun päivystystyötä tehdään yhdessä. Ehdotukseen sisältyykuitenkin mahdollisuus toiminnan tarkemmasta sääntelystä asetuksella. Kuulemiskier-roksella esitettiin erilaisia näkökulmia muun muassa siitä, tulisiko päivystys siirtää ko-konaan järjestettäväksi terveydenhuollon päivystyksen kanssa yhteisiin tiloihin vai ai-noastaan osa siitä tai riittäisikö samoissa tiloissa toteutettu virka-aikainen päivystämi-nen. Ehdotuksen lähtökohtana on, ettei sosiaalipäivystyksen järjestäminen yhdessä ter-veydenhuollon päivystyksen kanssa saa vaarantaa yhteistyötä muiden toimijoiden kans-sa ja laissa säädettyjen velvoitteiden täyttämistä. Erityistä huomiota on kiinnitettävä sii-hen, että kotikäynnit ja muut päivystysluonteiset tehtävät kyetään hoitamaan lain edel-lyttämällä tavalla. Hallituksen esityksessä on kuvattu seikkoja, joita palvelua järjestettä-essä on otettava huomioon. Mahdollista olisi myös säätää tarkemmin siitä, millä tavoinsosiaalipäivystys tulisi eri alueilla järjestää. Paikallisista eroista huolimatta, on selvästihavaittavissa, että useamman toimijan yhteistyönä toteutettu sosiaalipäivystys on vä-hemmän haavoittuva kuin päivystys, jossa yhteistoimintaa ei ole tai se on vähäistä.Mahdollista olisi säätää myös siten, että niille kunnille, joissa yhteispäivystys toimii,säädettäisiin koordinointi ja järjestämisvastuu muun alueellisen sosiaalipäivystyksentarkoituksenmukaisesta organisoimisesta.

3.3 Keskeiset ehdotukset

Erikoissairaanhoitoa on tarkoitus keskittää valtakunnallisesti ja alueellisesti. Keskitet-tävää erikoissairaanhoitoa olisivat tutkimukset, toimenpiteet tai hoidot, jotka harvoin

19

esiintyvinä tai vaativina edellyttävät toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittä-vän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi tai jotka edellyttävät merkit-täviä voimavaroja laitteistoihin ja välineisiin, terveydenhuollon laadun ja potilasturvalli-suuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi. Leikkaustoiminta,joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, koottaisiin niihin sairaaloihin, jois-sa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteis-päivystys.

Esityksessä on tarkoitus uudistaa päivystysjärjestelmä ja määritellä uudella tavalla kii-reellistä hoitoa antavat yksiköt. Vaativin erikoisalapäivystys järjestettäisiin 12 ympäri-vuorokautisen laajan päivystyksen yksikössä, joista viisi on kaikkein vaativinta hoitoaantavia yliopistollisia sairaaloita. Ympärivuorokautisen laajan päivystyksen yksikössäolisi vähintään noin kymmenen lääketieteen erikoisalan päivystys ja sosiaalipäivystys.Tällä menettelyllä turvattaisiin valmius erityistilanteiden hoitamiseen ja edistettäisiinyhdenvertaista palvelujen saatavuutta.

Muut nykyiset keskussairaalat jatkaisivat ympärivuorokautista perusterveydenhuollon jaerikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, johon lisättäisiin sosiaali päivystystä. Niissä säi-lyisi myös tavallisimmin tarvittavien lääketieteen erikoisalojen osaaminen. Täsmällises-tä päivystysyksiköiden välisestä työnjaosta kullakin erityisvastuualueella on tarkoitussopia erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Lisäksi joissain muissa sairaaloissasekä joissain terveyskeskuksissa olisi tarpeen järjestää perusterveydenhuollon tai akuut-tilääketieteen päivystystä, jos palvelujen saavutettavuus ja päivystyspisteiden välisetetäisyydet sitä edellyttävät. Myös sosiaalihuollon osalta tarvitaan muita alueellisia rat-kaisuja laajan ympärivuorokautisen päivystyksen ja perusterveydenhuollon ja erikois-sairaanhoidon yhteispäivystysten lisäksi turvaamaan alueen väestön tarkoituksenmukai-nen palvelujen saanti.

Esityksessä vahvistetaan lähipalveluna terveyskeskuksessa toteutettavaa kiireellistä vas-taanottotoimintaa. Kiireellistä vastaanottotoimintaa järjestettäisiin terveyskeskuksissaarkisin sekä iltaisin ja viikonloppuisin sen mukaan kuin väestön tarve edellyttää.

Kun kiireellistä toimintaa ohjataan nykyistä täsmällisemmällä kiireellistä hoitoa koske-valla asetuksella, ohjaus oikean tasoiseen hoitoon vakavissa tapauksissa on nykyistäosuvampaa. Suuremmat toimintavolyymit parantavat hoidon laatua ja mahdollistavattoimivien laatujärjestelmien kehittämisen. Samalla prosesseja voidaan uudistaa siten, et-tä toiminnan tehokkuus paranee ja saavutetaan kustannussäästöjä. Asukkaalla on kui-tenkin aina oikeus hakeutua myös oma-aloitteisesti lähimpään päivystysyksikköön, mis-sä hänen hoidon tarpeensa arvioidaan.

Ensihoitopalvelun osalta on tarkoitus vahvistaa ensihoitokeskuksen tehtäviä siten, ettäensihoitokeskus valmistelee palvelutasopäätökseen kuuluvat väestön tavoittamisajat yh-tenäisesti koko erityisvastuualueella. Lisäksi palvelutasopäätöstä valmistellessa tulee ot-taa huomioon myös alueen muut kotiin viedyt päivystykselliset lähipalvelut ja erityis-vastuualueen ensihoitopalvelun kaikki resurssit, jotta palvelut voidaan tuottaa mahdolli-simman tehokkaasti ja taloudellisesti.

Ensihoitopalvelulle annettavat lääketieteelliset hoito-ohjeet tulee yhdenmukaistaa valta-kunnallisesti, jotta KEJO- järjestelmään kuuluvaan sähköiseen ensihoitokertomukseenvoidaan integroida kansalliset ensihoitopalvelun toimintaohjeet. Näiden ohjeiden avulla

20

päivystävät ensihoitolääkärit voivat vastata ensihoitohenkilöstön hoito-ohjepyyntöihinverkottuneesti, mistä tahansa toimipisteestä tai ensihoitoyksiköstä. Lisäksi ensihoidonvaltakunnallista valmius- ja varautumiskoordinaatiota lisättäisiin siirtämällä ensihoito-keskusten tehtäväksi osaltaan suunnitella alueensa valmius- ja varautumissuunnitteluavaltakunnallisesti yhdessä muiden viranomaisten ja ensihoitokeskusten kanssa.

Asiakasturvallisuuden sekä sosiaalipalvelujen laadun ja vaikuttavuuden takaamiseksiehdotetaan, että sosiaalipalveluja voitaisiin keskittää valtakunnallisesti tai alueellisestijärjestettäviksi terveyspalvelujen tai tarpeen mukaan muiden palvelujen yhteydessä.Sääntely vastaisi terveydenhuollossa jo olevaa sääntelyä ja koskisi kaikkia sosiaalipal-veluja. Terveydenhuollon lisäksi sosiaalipalveluja voitaisiin järjestää yhdessä muiden-kin palvelujen kanssa ja toisaalta säännös edistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon integ-raation nopeuttamista.

Ehdotuksen mukaan sosiaalipäivystystä olisi järjestettävä sekä laajan ympärivuorokauti-sen terveydenhuollon päivystysyksikön yhteydessä että erikoissairaanhoidon ja perus-terveydenhuollon suppeamman yhteispäivystyksen yhteydessä. Samalla velvollisuuttajärjestää psykososiaalista tukea sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyönä osana päivys-tyspalveluja selkeytettäisiin. Kaikissa päivystystä toteuttavissa yksiköissä tulisi ollariittävät voimavarat ja osaaminen. Asetuksella voitaisiin tarvittaessa tarkentaa, millä ta-voin yhteistyö tulisi järjestää. Uudistus ei edellyttäisi koko sosiaalipäivystystoiminnansiirtämistä toteutettavaksi terveydenhuollon yhteydessä, mutta toimivat yhteistyökäy-tännöt tulisi luoda myös niihin terveydenhuollon yksiköihin, joiden osalta yhteistyöstäei ole erikseen säädetty. Rakenteellisten muutosten tekemisen reunaehtona on asiakkai-den oikeusturvan parantaminen uudistuksen avulla.

Saumattoman palvelun toteuttamiseksi sekä kiireettömän että kiireellisen hoidon yhtey-dessä tulisi arvioida mahdollinen sosiaalihuollon tarve. Tavoitteena on, että arvio mah-dollisesta sosiaalipalvelujen tarpeesta tulisi säännönmukaiseksi osaksi terveydenhuollontyötä ja yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon välillä toteutuisi päivittäisessä työssä.Sääntelyn avulla myös ehkäistäisiin sellaisen avuntarpeen kasautumista päivystystyö-hön, joka olisi mahdollista toteuttaa virka-aikaan.

4 Esityksen vaikutukset

4.1 Taloudelliset vaikutukset

Useisiin uudistuksiin sisältyvät ehdotukset hillitsevät kustannusten kasvua tai mahdol-listavat kustannussäästöjä ja näin mahdollistavat kustannuskehityksen hallintaa. Ehdo-tukseen sisältyy myös eräitä tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa kustannusten lisäystä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusrakenne

Kansallisten tilastojen mukaan terveydenhuollon, lapsiperhe-, vanhus- ja vammaispal-veluiden nettokustannukset olivat vuonna 2014 noin 16,7 miljardia euroa. Somaattisetterveyspalvelut, johon kuuluvat somaattisen erikoissairaanhoidon lisäksi perustervey-denhuollon avopalvelut ja akuutti vuodeosastohoito, muodostivat tästä noin 8 miljardiaeuroa. Operatiivisen hoidon toiminnan kustannukset olivat noin 2,5 miljardia euroa,minkä lisäksi operatiiviseen toimintaan liittyvän perusterveydenhuollon osuus oli noin0,7 miljardia euroa, yhteensä 3,2 miljardia euroa. Konservatiivisen hoidon toiminnan

21

kustannukset olivat 3,8 miljardia euroa, päivystyspoliklinikoiden 0,3 miljardia euroa,synnytystoiminnan 0,3 miljardia euroa ja hammashuollon 0,4 miljardia euroa.

Suomessa erikoissairaanhoito on varsin hajaantunutta. Palvelutuotanto perustuu pitkältisiihen, että kaikki yksiköt tekevät lähes kaikkia mahdollisia toimenpiteitä ja hoitoja vas-taten alueensa väestön tarpeisiin. Konservatiivisen hoidon kustannuksista n. 2,2 miljar-dia euroa syntyy erikoissairaanhoidossa ja 1,5 miljardia euroa perusterveydenhuollossa.Operatiivisesta toiminnasta määrillä mitattuna noin 40 % hoidetaan päiväkirurgisesti, 35% elektiivisesti vuodeosastohoidon tuella ja 25 % päivystyksenä vuodeosastojen kautta.Päiväkirurgian osuus on jatkuvasti kasvanut. Vuodeosastohoidon osalta jatkohoitotarvekuntouttavissa yksiköissä koskee lähinnä päivystyskirurgiaa ja erityisesti lonkkamurtu-mia, mutta osittain myös muita murtumia ja elektiivisiä tekonivelleikkauksia. Kustan-nuksista noin 30 % jakautuu päiväkirurgiaan, 40 % elektiiviseen kirurgiaan ja 35 % päi-vystyskirurgiaan. Erikoissairaanhoidossa kustannuksista henkilöstökulujen osuus onnoin 60 % ja materiaalikulujen osuus n. 25 % ja muita kustannuksia on 15 – 20 %.

Terveydenhuollon päivystysuudistuksen taloudelliset vaikutukset

Ehdotuksen mukaan päivystysjärjestelmä ehdotetaan muutettavaksi siten, että maassaolisi 12 ympärivuorokautista laajan päivystyksen yksikköä, joissa olisi useiden erikois-alojen päivystys ja sosiaalipäivystys. Laajan päivystyksen yksikössä olisi valmiudet eri-tyistilanteiden hoitamiseen ja mahdollisuus tukea muita päivystysyksiköitä. Muissa kes-kussairaaloissa järjestettäisiin ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikois-sairaanhoidon yhteispäivystys, joka sisältäisi tavallisimmin tarvittavien erikoisalojenpäivystyksen ja sosiaalipäivystyksen. Vaativan päivystyshoidon tuottaminen suurem-missa sairaaloissa tuo suoria kustannussäästöjä. Vaativan ja monien erikoisalojen yh-teistyötä edellyttävän erikoissairaanhoidon päivystystoiminnan keskittäminen 12 laajanpäivystyksen yksikköön tuottaisi julkiselle taloudelle säästöjä henkilöstön työvuorojentarpeen vähenemisestä, muuttuvien kustannusten vähenemisestä ja osaamisen ja hoito-käytäntöjen kehittymisestä suurissa yksiköissä. Suuremmissa yksiköissä päivystysaiko-jen potilasvirta ja resurssien käyttö on tasaisempaa, mikä johtaa pienempiin kustannuk-siin hoitokertaa kohti. Tietyn erikoisalan päivystyksen poistaminen pienemmästä sairaa-lasta vähentää henkilöstökustannuksia enemmän kuin korvaavan päivystyspalvelun tar-joavan suuremman sairaalan kustannukset kasvavat.

Päivystyspoliklinikka muodostaa päivystyspotilaiden hoidossa tärkeän, mutta kokonais-hoidon ja kustannusten näkökulmasta vain rajatun osan. Päivystystoiminnan välillisetkustannukset ovat huomattavat, kun tiedetään että valtaosa sairaaloiden vuodeosastojensisäänotosta tapahtuu päivystysten kautta. Konservatiivisista vuodeosastojaksoista jopayli 80 % on päivystyksellisiä, joten pääosa kiireellisen hoidon kustannuksista muodos-tuu päivystyksen jälkeen vuodeosastoilla. Päivystystoiminnassa hoidon vaikuttavuuden,laadun ja kustannusten kannalta oleellista on tarkastella kokonaisia päivystyksestä alka-neita hoitokokonaisuuksia. Työnjaolla laajan päivystyksen yksiköiden ja muiden ympä-rivuorokautisen yhteispäivystysyksiköiden välillä on mahdollista jossain määrin vähen-tää päivystyksestä alkaneita vuodeosastojaksoja. Päivystyshoidon laadun paraneminenvähentää komplikaatioita ja uusien hoitokertojen tarvetta ja luo siten myös välillisiäkustannussäästöjä. Suurempi yksikkö mahdollistaa erikoislääkäreiden käytön päivystyk-sen etulinjassa, jolloin hoitoprosessi nopeutuu.

22

Erikoissairaanhoidon päivystyspoliklinikkatoiminnan kustannukset suhteessa väestöönovat keskimäärin 60 euroa/asukas. Siitä laskettuna erikoissairaanhoidon päivystyksenpoliklinikoiden kokonaiskustannukset olisivat arviolta 324 miljoonaa euroa. Selvitystenmukaan lääkäreiden osuus erikoissairaanhoidon päivystyksen kustannuksista on 22 % jahoitajien 23 %. Diagnostiikan ja muiden muuttuvien kustannusten, kuten aineiden jatarvikkeiden osuus on 36 %. Keskittämällä hoitoa suurempiin yksikköihin voidaan arvi-oida kustannusten vähenemisestä tulevien säästöjen potentiaalin olevan noin 35 miljoo-naa euroa vuosina 2017 – 2020. Välineitä toiminnan laadun ja säästöjen saavuttamiselleovat muun muassa käytössä olevien henkilöstövoimavarojen tehokas käyttö, päivystä-vän henkilöstön osaamisen sekä yksikön tutkimusmahdollisuudet, päivystyksen toimin-tamalli ja rakenteet sekä vuodeosastojen toimintamallit. Oikea potilaan ohjaus päivys-tyspalveluihin on keskeistä. Tarjolla tulee olla väestölle myös erilaisia sähköisiä palve-luita.

Osa päivystysuudistuksen säästövaikutuksista vahvistuu sosiaali- ja terveydenhuollonuudistuksella vuodesta 2019 lähtien ja osa säästövaikutuksista sijoittuu vuoden 2020jälkeen. Päivystyksestä alkaneiden vuodeosastohoitojen vähentämiseen tarvitaan koko-naisjärjestelmän toimivuutta, ja se edellyttää keskeisten hoidettavien sairauksien stan-dardiprosesseja ja tehokasta kuntoutusta. Näihin tavoitteisiin pyritään tulevassa sosiaali-ja terveydenhuollon uudistuksessa. Säästöjen toteutuminen edellyttää koko sosiaali- jaterveysjärjestelmän, kuten vanhuspalvelujen, parantunutta kykyä ottaa vastaan asiakkai-ta erikoissairaanhoidon vuodeosastoilta.

Perustason kiireellisen viikonloppu- ja iltavastaanoton taloudelliset vaikutukset

Ehdotuksen mukaan lähipalveluina järjestettävää ilta- ja viikonloppuaikaista kiireellistävastaanottotoimintaa vahvistetaan terveyskeskuksissa. Tämä osaltaan vähentää kalliidenpäivystyspalveluiden tarvetta ympärivuorokautisissa yhteispäivystyspisteissä. Toisaaltase saattaa edellyttää lisävoimavaroja ilta- ja viikonloppuaikaiseen kiireelliseen vastaan-ottotoimintaan. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen loppuvuodesta 2015 toteuttamanterveyskeskusten avosairaanhoidon järjestelyjä kartoittavan kyselyn mukaan (julkaise-maton tieto) valtaosa korkeintaan 50 000 asukkaan terveyskeskuksista tuotti kaikkina taiainakin muutamana arki-iltana akuuttivastaanottoa arki-iltaisin ja yli puolet myös vii-konloppuisin. Sen sijaan yli 50 000 ja yli 100 000 asukkaan terveyskeskuksista akuutti-vastaanottoja tuotti vain pieni osa. Nämä ohjasivat akuuttipotilaat virka-ajan ulkopuolel-la yhteispäivystyksiin tai läheisen alue- tai keskussairaalan päivystykseen. Suurissa jakeskisuurissa keskussairaalakaupungeissa on välttämätöntä lisätä kiirevastaanottopalve-luiden tuottamista iltaisin ja viikonloppuisin, mistä aiheutuu lisäkustannuksia. Toisaaltakalliiden päivystyspalveluiden käyttö vähenee. On kuitenkin odotettavissa, että ilta- javiikonloppupalveluiden tarjonnan lisääminen lisää myös niiden käyttöä. Tämän kustan-nusten kasvun arvioidaan olevan noin 5 miljoonaa euroa.

Operatiivisen toiminnan työnjaon taloudelliset vaikutukset

Useissa tutkimuksissa on havaittu, että operatiivisessa toiminnassa sairaalan ja kirurgintoimenpidekohtaisella laajuudella on merkitystä paitsi tuottavuuden, myös vaikuttavuu-den, laadun ja kustannusten kannalta. Tutkimuksia löytyy laajasti esimerkiksi te-konivelkirurgiasta, syöpäkirurgiasta ja muista vaativaan erikoissairaanhoitoon kuuluvis-ta toimenpideryhmistä. Operatiivisen toiminnan paljoushyödyt tulevat erityisesti työn-jaon ja erikoistumisen sekä oppimisen kautta. Kun saman toimenpideryhmän laajuus

23

kasvaa, voidaan tähän erikoistuneen henkilöstön toistojen määrää kasvattaa, prosessejastandardoida sekä kehittää ja ottaa käyttöön edistyksellisempää teknologiaa. Osittainmyös hankintavoima esimerkiksi materiaalien osalta kasvaa, kun yksiköstä tulee merkit-tävämpi asiakas toimittajan näkökulmasta.

Leikkaustoiminnassa suuri toimenpiteiden määrä mahdollistaa toimintatapojen ja -prosessien standardoinnin. Esimerkiksi tekonivelkirurgiassa paljon toimenpiteitä teke-vissä yksiköissä havaittiin noin 20 % suurempi tuottavuus kuin vähän toimenpiteitä te-kevissä yksiköissä. Ajan myötä oppiminen mahdollistaa prosessien ja jopa toimenpitei-den nopeutumisen, ja useissa tutkimuksissa havaittu kirurgikohtaisen toimenpidemääränyhteys parantuneeseen laatuun ja vaikuttavuuteen liittyy juuri näihin mekanismeihin.Käytännössä tämä johtaa hoitoaikojen lyhenemiseen ja parantuneeseen toiminnan laa-tuun.

Hoidon tarpeen arviossa ja hoitomenetelmien valinnassa suuren toimenpidemäärän yk-sikössä on pienen toimenpidemäärän yksikköä laajempi osaaminen käytössä ajantasai-sen tutkimustiedon soveltamiseen ja yhtenäisten hoitokäytäntöjen sopimiseen ja valvon-taan. Suurimmat suhteelliset poikkeamat esimerkiksi elektiivisten toimenpiteiden suh-teellisessa määrässä ovat tällä hetkellä pienten toimenpidemäärien yksiköissä. Väestöönja sairastavuuteen suhteutettu leikkaustoimenpiteiden määrä on ollut näissä yksiköissäSuomessa suurta vuodesta toiseen, joten kyse ei ole pienten lukujen aiheuttamasta sa-tunnaisvaihtelusta.

Kiireettömässä elektiivisessä vuodeosastokirurgiassa on olemassa lukuisia esimerkkejätoimintaprosessien kehittämisestä. Esimerkiksi tekonivelkirurgiassa on kehitetty toimin-tamalleja, joissa läpimenoaika on lyhentynyt, kustannukset pienentyneet ja laatu ja hoi-don vaikuttavuus parantuneet. Tekonivelkirurgian osalta Terveyden ja hyvinvoinnin lai-toksen sairaaloiden toiminta- ja tuottavuustietojen (Benchmarking) ja hoitoketjun toi-mivuus, vaikuttavuus ja kustannukset - tutkimuksen (Perfect) perusteella suuret yksikötovat noin 16 % tehokkaampia kuin pienet yksiköt. Potilaat kotiutuvat nopeammin jaesimerkiksi uusintaleikkauksia on vähemmän. Hoitojaksojen kestojen vaihtelut selitty-vät pääosin eroilla toimintakäytännöissä: miten potilaat kutsutaan leikkaukseen ja kuin-ka standardoitu hoitoprosessi on.

Päivystyskirurgiassa esimerkkinä hyvästä käytännöstä voidaan käyttää HYKS:ssä käyt-töönotettua lonkkaliukumäki-mallia, jossa lonkkamurtumapotilaiden kokonaishoitoai-kaa kotoa - kotiin lyhennettiin 24 vuorokauteen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksenPerfect-aineistojen mukaan Suomen keskiarvo vuonna 2013 oli 42 vuorokautta. Lonk-kaliukumäkimallissa läpimenoajat lyhenivät kaikissa vaiheissa: ennen leikkausta, eri-koissairaanhoidon vuodeosastolla sekä kuntoutusosastolla. Lonkkaliukumäki edellyttijonkin verran lisäresursointia hoidon alkuvaiheeseen, mutta HYKS:n laskelmien mu-kaan säästö oli n. 3 miljoonaa euroa vuodessa, mikä tarkoittaisi koko maan osalta n. 18miljoonaa euroa. Myös päiväkirurgiassa on esimerkkejä, jotka prosesseja kehittämälläpystyttävän lyhentämään potilaiden hoitoaikaa 20 % suhteessa muihin toimijoihin jakokonaiskustannukset ovat alentuneet samassa suhteessa.

Tutkimustiedon pohjalta sairaalan toimenpidekohtaisen volyymin kasvattaminen vaikut-taa hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseen ja toimintaprosessien standardointiin, laatuun javaikuttavuuteen parantavasti lukuisissa eri toimenpideryhmissä ja hoitojaksojen kestoonlyhentävästi. Kustannusten osalta näyttö ei ole yhtä vahvaa, mutta tätä on tutkittu vä-

24

hemmän. Kustannusajureita ovat leikkausmäärät, vuodeosasto- ja jatkohoidon kesto,leikkaussaliprosessin nopeutuminen, leikkaustiimien käyttöasteiden kasvu sekä hoitota-pahtumiin liittyvät käynnit. Toteutuminen edellyttää paikallista sairaalakohtaista vahvaamuutosjohtamista.

Operatiivisen toiminnan säästöpotentiaalia on arvioitu toimenpideryhmittäin toimin-tayksiköiden Benchmarking- tiedon pohjalta tehokkaammin toimivien yksiköiden jahenkilötuottavuuden mukaan ja toisaalta arvioimalla, mitkä olisivat säästöt koko opera-tiivisessa toiminnassa, jos ne vastaisivat parhaiten käytäntöjen hyödyntämisen vaikutus-ten kautta keskimäärin tulevia säästöjä.Parhaissa käytännöissä voidaan esimerkiksi päiväkirurgiassa kokonaisläpimenoaikaa ja-kustannuksia vähentää 20 %, elektiivisessä kirurgiassa hoitoaikoja lyhentää 15–25 % japäivystyskirurgiassa lyhentää hoitoaikoja 40 % ja alentaa kustannuksia 15 %.

Aluesairaaloissa somaattisen erikoissairaanhoidon kustannukset vaihtelevat tyypillisestivälillä 20–50 miljoonaa euroa. Niiden operatiivisen toiminnan kustannukset vaihtelevatvälillä 10–30 miljoonaa euroa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Kuntaliiton kus-tannustietojen pohjalta arvioidun 16 aluesairaalan operatiivisen toiminnan kustannuksetolivat yhteensä noin 200 miljoonaa euroa. Kustannuksista noin 80–85 % koostuu henki-löstö- ja materiaalikustannuksista, kun huomioidaan sisäiset ostot muita erikoisaloilta.Siten noin 160 miljoonan euron säästö toteutuisi suoraan aluesairaaloiden operatiivisentoiminnan keskussairaaloiden yhteyteen siirtämisen kautta.

Lakimuutoksen edellyttämien säästöjen toteutuminen edellyttää, että toimintoja lakkau-tetaan kokonaan pienemmistä yksiköistä, kuten aluesairaaloista. Tämä koskee niin ope-ratiivista leikkaava toimintaa kuin päivystystoimintaa. Tuottavuushyötyjä ei saavuteta,ellei merkittävää osaa operatiivisesta toiminnasta keskitetä suurten toimenpidemäärienyksiköihin. Säästöjen toteutuminen edellyttää myös toimintayksiköiden prosessien jatoimintamallisen tehostumista ja yhtenäistymistä ja siihen liittyvää jatkohoidon proses-sin tehostumista.

Erikoissairaanhoidon konservatiivisesta vuodeosastotoiminnasta enemmistö on päivys-tyksestä alkanutta, akuuttiluonteista toimintaa, joten suurimmat säästöt on saavutettavis-sa vuodeosastohoitoa tehostamalla. Parhaita käytäntöjä toteuttamalla erikoissairaanhoi-don päivystyksen vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016-2020 on yhteensä n.35 miljoonaa euroa, lisäksi vuodeosastoilla vastaavasti kiireellisen hoidon osalta vaiku-tus julkisen talouden kustannuksiin 2016-2020 on noin 100 miljoonaa euroa €.

Leikkaustoiminnassa volyymin kasvattaminen johtaa hoitokäytäntöjen ja toimintapro-sessien standardointiin. Tämä osaltaan johtaa hoitojaksojen keston lyhenemiseen ja sitäkautta kustannussäästöihin. Toteutettaessa säästöpotentiaalin laskenta THL:n Bench-marking-tiedon pohjalta huomioiden parhaat käytännöt operatiivisen toiminnan osaltavaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016-2020 on noin 185 miljoonaa euroa.

Sote-uudistuksen myötä säästöpotentiaalia tulisi lisäksi mm. integraation ja digitalisaa-tion kautta vuosille 2019–2020 ja näiden jälkeisille vuosille.

25

Ensihoidon uudistamisen taloudelliset vaikutukset

Ensihoidolla ja muilla kentälle viedyillä palveluilla voidaan vähentää yhteispäivystystenkäyttöä ja siten vaikuttaa vuodeosastohoitoon joutumiseen ja sen mukana tuomiin kus-tannuksiin.

Ensihoitopalvelun ja ambulansseilla tehtävien potilassiirtojen kustannuksista vastaavatsuurelta osin sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ja Kela. Sairaanhoitopiirit ovat ilmoitta-neet Kuntaliiton vuonna 2014 tekemää ensihoidon selvitystä varten ensihoitopalvelunkustannuksiksi noin 20–90 € / asukas / vuosi. Luotettavaa tietoa kustannuksista on vai-kea saada, pääasiassa ensihoidon monikanavarahoitukseen liittyvien tekijöiden vuoksi.Kela maksaa vuodessa näitä korvauksia noin 100 miljoonaa euroa. Ensihoitopalvelunkokonaiskustannusten sairaanhoitopiireille ja Kelalle arvioidaan olevan reilu kaksinker-tainen Kelan osuuteen nähden. Ensihoitopalvelun ohjauksen ja ensihoitopalveluun kuu-luvien potilassiirtojen koordinoinnin siirtyessä viiden alueen malliin saadaan päällek-käisiä toimintoja purkamalla myös taloudellista säästöä. Tämä realisoituu asteittain oh-jausrakenteen muuttuessa, ja arvioidaan olevan suuruusluokaltaan muutama prosentinluokkaa eli noin 5 miljoonaa euroa.

Sosiaalipäivystys

Uudistus edistää sosiaalipäivystyksen tarpeessa olevien asiakkaiden saaman palvelunparanemista, tasalaatuisuutta ja alueellista oikeudenmukaisuutta palvelun saamisessa. Separantaa myös sosiaalityön ja sosiaalipalvelujen tarpeessa olevien asiakkaiden tarvear-viointia. Tarvearvioinnin onnistuminen voi pitkällä aikavälillä parantaa paljonkin koh-dentumista ja vähentää myös kalliiden erikoispalvelujen käyttöä ja kustannuksia.

Sosiaali- ja terveysministeriön teettämän selvityksen mukaan sosiaalipäivystystä järjes-tetään tällä hetkellä noin 40 yksikössä ja sen kustannukset ovat yhteensä noin18 miljoonaa euroa. Sosiaalipäivystyksen järjestämistapaa ja voimavaroja koskevat tie-dot on kerätty kaikkiin Suomen sosiaalipäivystyksiin lähetetyllä kyselyllä. Lisäksi teh-tiin sairaanhoitopiireille kysely niiden sosiaalityön resursseista.

Kymmenellä maakunnalla on yksi koko, tai lähes koko maakunnan kattava sosiaali-päivystysyksikkö. Moni maakunta on jakaantunut muutamaan yksikköön. EsimerkiksiEtelä-Savossa on päivystyksen Mikkelin ja Savonlinnan ympärillä sekä Kymenlaaksoon jakaantunut Etelä-Kymenlaakson ja Kouvolan päivystyksiin.Kahdessa maakunnassa on omista erityispiirteistään johtuen kuusi päivystyksen yksik-köä. Uudenmaan alueella Isoilla kaupungeilla Helsingillä, Espoolla ja Vantaalla onomat ympärivuorokautisesti toimivat yksikkönsä. Uudenmaan reuna-alueilla on kolmeosin aktiivityönä osin varallaolona toimivaa alueellista yksikköä.Lapin maakunnassa kolme täysin varallaoloperusteista päivystysyksikköä ja kolme yk-sikköä, jossa on järjestetty etupäivystys omana tai ostopalveluna ja muodollisesti kel-poisen sosiaalityöntekijän takapäivystys.

Ympärivuorokautisena aktiivityönä sosiaalipäivystystä järjestetään pääsääntöisesti suu-rimmissa kaupungeissa, yhteensä kahdeksassa yksikössä, jotka kattavat noin 50 prosent-tia Suomen väestöstä. Niissä asukaskohtainen kustannus on noin 3,5 euroa/asukas ja yk-sikkökustannus noin 135 euroa päivystykseen tullutta tehtävää kohti. Keskisuuret kun-

26

nat ja alueet järjestävät päivystyksen pääosin aktiivityön ja varallaolon yhdistelmänä.Näitä yksiköitä on yhteensä 12 ja ne kattavat noin 30 prosenttia väestöstä. Niissä asu-kaskohtainen kustannus on noin 2,2 euroa/asukas ja yksikkökustannus noin 130 euroapäivystykseen tullutta tehtävää kohti. Väestöltään pienillä alueilla ja muutamassa yksit-täisessä kunnassa päivystys on järjestetty yksinomaan vapaamuotoisena varallaolona.Niissä asukaskohtainen kustannus on noin 2,2 euroa/asukas ja yksikkökustannus 471euroa päivystykseen tullutta tehtävää kohti.

Mahdollisuus yhteyden saamiseen sosiaalipäivystykseen ympäri vuorokauden perustuuvoimassa olevaan lainsäädäntöön. Samoin lainsäädäntö edellyttää, että sosiaalityönteki-jän tulee myös käytännössä vastata niiden päätösten tekemisestä, joissa laki edellyttääsosiaalityöntekijän tekemää päätöstä eli päivystyksen käytettävissä tulee olla kelpoisuu-den osaava sosiaalityöntekijä. Näiden velvoitteiden toteuttaminen niillä alueilla, joissane eivät vielä toteudu, ei ole sellainen uusi kustannus, joka oikeuttaisi valtionosuudenlisäyksiin.

Esityksessä ehdotetaan sosiaalipäivystystä järjestettäväksi terveydenhuollon laajojenpäivystysten sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystysten yh-teydessä. Jo nykyisin lainsäädäntö edellyttää, että sosiaalipäivystys toteutetaan yhteis-työssä terveydenhuollon kanssa ja potilailla on vastaava oikeus saada apua sosiaali-päivystyksen kautta kuin muillakin. Sosiaalipäivystyksen vahvistaminen terveydenhuol-lon päivystyksessä edellyttää uusia järjestelyjä suurimmalta osalta niistä sosiaalipäivys-tyksistä, joita velvoite koskee, koska tällä hetkellä vain kolme sosiaalipäivystystä toimiiosittain tai kokonaan sairaalan yhteydessä.

Ehdotuksen mukaan laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköt olisivat HUS:n,Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Etelä-Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja La-pin sairaanhoitopiireissä. Käytännössä se tarkoittaisi, että Helsingissä, Turussa, Porissa,Tampereella, Lahdessa, Lappeenrannassa, Joensuussa, Kuopiossa, Jyväskylässä, Seinä-joella, Oulussa ja Rovaniemellä tulisi sosiaalipäivystystä järjestää terveydenhuollon laa-jan ympärivuorokautisen päivystyksen yhteydessä. Näistä Porissa ja Oulussa päivystys-tä järjestetään tällä hetkellä terveydenhuollon yksikön yhteydessä.Helsingissä, Turussa, Porissa, Tampereella, Lahdessa ja Oulussa toimii ympärivuoro-kautinen päivystys aktiivityönä. Muissa päivystys järjestetään aktiivityön ja varallaolonyhdistelmänä. Rovaniemellä on etupäivystys turvakodin yhteydessä ja takapäivystys va-rallaolona.

Ehdotuksen mukaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ympärivuorokauti-nen yhteispäivystys olisi Kanta-Hämeen, Kymenlaakson, Vaasan, Etelä-Savon, Keski-Pohjanmaan, Kainuun, Länsi-Pohjan ja Itä-Savon keskussairaaloissa. Siten näillä alu-eilla sijaitsevien Savonlinnan, Hämeenlinnan, Kotkan/ Etelä-Kymenlaakson, Vaa-san/Pohjanmaan, Mikkelin, Kokkolan, Kainuun ja Länsi-Pohjan / Meri-Lapin sosiaali-päivystysten tulisi järjestää esityksen mukainen työ terveydenhuollon päivystyksissä.Missään näistä päivystyksistä ei ole ympärivuorokautista aktiivipäivystystä järjestetty-nä. Pääosassa on aktiivityön ja varallaolon yhdistelmä. Keski-Pohjanmaalla ja Länsi-Pohjassa on varallaoloperusteinen päivystys ja Mikkelissä etupäivystys vastaanottoko-din yhteydessä ja takapäivystys varallaolona. Päivystyspisteet eivät ole sijoittuneet ter-veydenhuollon yhteyteen.

27

Ehdotuksella tarkennettaisiin sitä, miten sosiaalipäivystys tulisi järjestää, jotta sosiaali-ja terveydenhuolto toimisi mahdollisimman saumattomasti päivystystilanteissa. Jottapäivystystyö ei kuormittuisi sen tähden, ettei palveluja anneta saumattomasti virka-aikaan, sisältyy hallituksen esitykseen myös ehdotus, jonka mukaan terveydenhuolto-laissa selkiytettäisiin yhteistyön toteuttamista myös ei-kiireellisissä tehtävissä. Lakiesi-tyksessä ehdotetaan, että toiminta olisi järjestettävä siten, että terveydenhuollon päivys-tyksen yhteydessä sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja arvioisi kiireellisen avun tarpeenja potilas voisi tarvittaessa saada myös kiireelliset ja välttämättömät sosiaalipalvelut.Ehdotuksessa ei edellytetä alueen koko sosiaalipäivystystoiminnan siirtämistä tervey-denhuollon päivystyksen yhteyteen, mutta velvoitteen toteuttaminen vaatii, että sosiaa-lihuollon asiantuntemus on nopeasti ja helposti terveydenhuollon päivystyksessä käytet-tävissä. Käytännössä ehdotus edellyttää, että esitetyissä terveydenhuollon päivystysyk-siköissä olisi sosiaalipäivystys läsnä ainakin virka-aikana.

Tarkoituksena on, että uudistusta lähdettäisiin toteuttamaan siten, että otettaisiin huomi-oon terveydenhuollossa jo nykyisin tehtävä sosiaalityö sekä -ohjaus ja pyrittäisiin sovit-tamaan ne nykyistä paremmin sekä päivystykselliseen työskentelyyn että kunnan sosiaa-litoimessa toteutettavaan työhön. Tämä toteuttamistapa vastaisi sote-uudistuksen tavoi-tetta integroiduista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista ja toiminnan käynnistämi-nen helpottaisi siirtymistä toimimaan tulevan sote-lainsäädännön mukaisesti. Sairaan-hoitopiireissä on terveydenhuollon sosiaalityössä yli 150 sosiaalityöntekijän vakanssiaja sen kustannus on kokonaisuudessaan noin 30 miljoonaa euroa. Tätä resurssia voidaantyötä kehittämällä hyödyntää terveydenhuollossa tehtävän sosiaalipäivystystyön tukena.

Nykyisin sovellettavan lainsäädännön mukaan kunnan sosiaalihuollosta vastaava toi-mielin vastaa sosiaalipalvelujen toteuttamisesta. Tietyissä tehtävissä edellytetään, ettäpäätöksentekijä on virkasuhteessa. Terveydenhuollossa toteutettava nykymuotoinen so-siaalityö sekä sosiaaliohjaus on mahdollista toteuttaa sekä sairaanhoitopiirien omanatoimintana että ostamalla toiminta kunnan sosiaalitoimelta.

Hoitotyöhön osallistumista lukuun ottamatta voimassaoleva lainsäädäntö ei estä sairaa-loissa toimivien sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien työn toteuttamista osanakunnan sosiaalitoimen työtä. Jos sairaalassa tehtävä sosiaalityö järjestettäisiin kunnansosiaalitoimen kautta, mahdollistaa tämä sen, että sairaaloiden sosiaalityöntekijät ja so-siaaliohjaajat voivat muun työnsä ohella tehdä sosiaalihuollon lainsäädännön mukaisiapäätöksiä ja palvelutarpeen arviointeja.Integraatiota on mahdollista edistää vaihtoehtoisesti myös siten, että sairaanhoitopiiriensosiaalityöntekijät ja sosiaaliohjaajat toimivat kunnan sosiaalitoimen kanssa yhteistyös-sä nykyistä tiiviimmin arvioimalla kiireellisen avun tarvetta päivystyksissä sekä osallis-tumalla sosiaalitoimen työntekijän vastuulla olevan palvelutarpeen arvioinnin tekemi-seen. Tässä mallissa terveydenhuollon sosiaalialan ammattihenkilöt toimivat sairaanhoi-topiirien alaisuudessa, eikä heillä ole päivystystyön edellyttämää päätöksenteko-oikeutta eikä mahdollisuutta vastata itsenäisesti koko palvelutarpeen arvioinnin tekemi-sestä.

Laskelmien lähtökohtana nykytilanne huomioon ottaen on, että sosiaalipäivystystä eivoida toteuttaa lainmukaisesti yksinomaan tekemällä henkilöstösiirtoja yksiköstä toi-seen, vaan uudistuksen toteuttaminen edellyttää joko terveydenhuollon työntekijöidentyönkuvien muokkaamista ja/tai uuden henkilöstön rekrytointia. Ottaen huomioon, ettärekrytointitarve johtuu suurelta osin siitä, ettei voimassa olevaa lainsäädäntöä ole nou-

28

datettu, laskelmissa on arvioitu ainoastaan niitä kustannuksia, joita tästä esityksestä kat-sotaan aiheutuvan.

Koska yhteistyö terveydenhuollon kanssa on jo nykyisin sosiaalipäivystyksen lakisää-teinen velvollisuus ja koska kunnilla/alueilla on mahdollisuus organisoida sosiaali-päivystystä vastaamaan esityksen velvoitteisiin, on arvioitu, että virka-aikaisen päivys-tyksen järjestäminen terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä edellyttäisi noin puo-likkaan sosiaalityöntekijän vakanssin lisäämistä niiden päivystysten osalta, joita velvoi-te koskee. Lisäyksen kustannus olisi noin 600 000 euroa. Lisäksi toiminnan uudelleenjärjestämisen organisoinnista, esimerkiksi ICT-hankinnoista, sekä työntekijöiden kou-luttamisesta voidaan arvioida aiheutuvan kustannuksia alkuvaiheessa. Osaan koulutus-tarpeista voidaan vastata tavanomaisella täydennyskoulutuksella, mutta kriisityönosaamiseen voidaan tarvita lisäkoulutusta päivystystyöhön osallistuville. Siitä aiheutu-vien lisäkustannusten arvioidaan olevan noin 100 000 euroa. Asiakastietojärjestelmiinpääsyn varmistamisen ja muiden terveydenhuollon päivystyksen toimipisteeseen tarvit-tavien tietojärjestelmäratkaisujen arvioidaan tuovan lisäkustannuksia noin 400 000 eu-roa. Yhteensä esityksestä aiheutuvat kustannukset olisivat siten noin 1,1 miljoonaa eu-roa, joista 500 000 euroa olisi kertaluonteisia. Asiakasprosesseja tehostamalla ja yhteensovittamalla potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuus saada tarpeensa kokonaisvaltaisestiarvioiduksi ja välittömät kiireelliset sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeensa tyydytettyäsamassa yhteydessä paranevat ja tästä syntyy säästöä, jolla arvioidaan voitavan kattaatoiminnan uudelleenorganisoinnista aiheutuvat kustannukset.

Erityisesti paljon sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluja tarvitsevat moniongel-maiset asiakkaat hyötyisivät integroidusta palvelusta.Esimerkiksi onnettomuus- tai tapaturmatilanteissa tai henkilön jäätyä syystä tai toisestaheitteille, välttämättömiin kiireellisiin tarpeisiin vastaamisella voidaan välttää osastolleottaminen niissä tilanteissa, joissa se ei lääketieteellisistä syistä ole tarpeellista. Myösväkivallan uhrien turvallisesta kotiuttamisesta huolehtimalla sosiaalityön avulla voidaanvälttää tarpeettomia hoitovuorokausia sairaalassa.Sosiaalihuollon osaaminen terveydenhuollon päivystyksessä mahdollistaa sosiaalihuol-lollisen työn ohjaamisen sosiaalialan ammattilaiselle, jolloin voidaan säästää terveyden-huollon resursseja ja työ kohdentuu heti sen parhaiten osaavalle.

Esimerkkejä lyhyen ja pitkän aikavälin kustannusvaikutuksista sosiaalipäivystyk-sen osalta

Toimiva kriisityö ja sosiaalipäivystys voivat vähentää myös niin sanottujen kalliidenasiakasryhmien terveyspalvelujen toistuvaa käyttöä. Leskelän ym. (2013) mukaan eri-laisten asiakasryhmien tunnistaminen on oleellista, että palvelut osataan kohdentaa oi-kein. (Oulun tutkimus,http://docplayer.fi/3294713-Paljon-sosiaali-ja-terveyspalveluja-kayttavat-asukkaat-oulussa.html)

Esimerkiksi asunnottomuuden hoito vähentää kustannuksia. Asunto ensin – tutkimuksenmukaan mielenterveyskuntoutujien osalta kokonaiskustannukset laskivat merkittävästi.Palveluiden käytöstä aiheutuneet kokonaiskustannukset vähenivät 34 prosenttia eli noin10 300 euroa henkilöä kohden vuodessa. Terveyspalveluissa merkittävimmät säästötkoskivat psykiatristen sairaalavuorokausien kustannuksia, jotka vähenivät noin 70 pro-

29

senttia. Taloudellisen säästön lisäksi vaikutukset näkyivät asukkaiden elämänlaadussa,jonka suurin osa koki kohentuneen merkittävästi.(http://www.ym.fi/download/noname/%7B13F1333B-9C45-438D-B9BD-59D0BEE62339%7D/77950)

Esimerkki: Terveyserojen poistaminen sosiaalista tukea lisäämällä, esimerkkejä kustan-nusvaikutuksista (THL,https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/seuranta-ja-vaikuttavuus/vaikuttavuus-ja-kustannukset):

Esimerkki: Rikollisuuden hoidon kustannukset olivat vuonna 2008 lähes 4 mil-jardia euroa. Ainakin osa näistä voitaisiin välttää panostamalla terveyden ja hy-vinvoinnin entistä tehokkaampaan tukemiseen.(http://www.optula.om.fi/material/attachments/optula/julkaisut/rikollisuustilanne/rikollisuustilanne2007/2t31jJCat/2_Rikollisuuden_kustannukset.pdf)

Esimerkki: Masennuksen kustannukset Suomessa ovat noin 2 miljardia euroa.(Niina Junttila; YLE:n tekemä selvitys,http://yle.fi/uutiset/yksinaisyys_tulee_yhteiskunnalle_kalliiksi__paihdeongelmat_tyottomyys_velkaantuminen_masennus/7848270)

Sosiaalityön ohjauksen ensiapuun liitettynä on havaittu vähentävän toistuvien käyntientarvetta. Amerikkalaisen tutkimuksen mukaan päivystystilanteisiin integroitu sosiaali-työn tuki vähensi ensimmäisen neljän kuukauden aikana päivystyskäyntien kustannuk-sia lähes 70 %(http://www.npr.org/sections/health-shots/2015/10/23/451154605/a-hospital-reduces-repeat-er-visits-by-providing-social-workers?utm_campaign=storyshare&utm_source=twitter.com&utm_medium=social).Kustannukset putosivat 1.5 miljoonasta dollarista 440,000 dollariin.

30

Uudistusten vaikutukset matkakustannuksiin

Terveydenhuollon päivystysuudistuksen johdosta matkakustannusten voitaisiin odottaajossain määrin lisääntyvän, sillä sairaankuljetusten keskipituus kasvaisi alueilla, joissavaativia päivystyshoitoja tarjoavien laajojen yksiköiden määrä vähenee kahteentoista.Uudistus voi lisätä kotitalouksien kustannuksia mm. lisääntyvien matka- ja yöpymisku-lujen kautta. Toisaalta siirtokuljetuksen pienemmistä sairaaloista suurempiin vähenisi-vät, kun potilaat voidaan kuljettaa suoraan oikeaan hoitopaikkaan laajan päivystysyksi-kön sairaalaan. Ensihoitopalveluiden tehostuminen ja erilaiset neuvontapalvelut vähen-tävät keskitettyjen päivystyspalveluiden käyttöä. Lähipalveluna tarjottavat perustason il-ta- ja viikonlopun päiväaikaiset palvelut vastaavasti vähentävät pitkiä matkoja. Keskitet-tyjä palveluita tarvitaan hyvin harvoin, usein vain kerran elämässä. Täten niiden merki-tys matkakustannusten näkökulmasta on pieni. Usein kiireettömään hoidon osalta hoito-paikkaan matkustetaan yleisellä kulkuneuvolla, joten matkakustannus potilaalle ja yh-teiskunnalle on suhteellisen pieni. Arvio säästöjen ja lisäkustannusten suuruudesta onyhtä suuri eli ne kompensoivat toisensa.

Taloudellisten vaikutusten kokonaisuus

Lakimuutoksen edellyttämien säästöjen realisointi edellyttää, että eräitä toimintoja lak-kautetaan kokonaan pienemmistä yksiköistä, kuten aluesairaaloista. Tämä koskee niinoperatiivista leikkaava hoitoa kuin päivystystoimintaa. Tuottavuushyötyjä ei saavuteta,ellei merkittävä osa operatiivisesta toiminnasta keskitetä korkean toimenpidevolyyminyksiköihin. Riskinä on jopa kustannusten lisääntyminen, kun pieniin yksiköihin jäljellejääneet resurssit tuottavat lisää palveluita. Tällöin tuottavuusetu tarkoittaa siis koko-naishoidon lisääntymistä, mutta ei kustannusten alenemaa. Harvoin se tarkoittaa myös-kään väestön parantunutta terveydentilaa, vaan vaikutus voi olla päinvastainen.

Tutkimustiedon pohjalta sairaalan toimenpidekohtaisen volyymin kasvattaminen vaikut-taa hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseen ja toimintaprosessien standardointiin, laatuun javaikuttavuuteen parantavasti lukuisissa eri toimenpideryhmissä sekä hoitojaksojen kes-toon lyhentävästi.

Tavoiteltaessa keskitetyn toiminnan säästöpotentiaaleja keskeisiä tekijöitä ovat yhtenäi-semmät hoitokäytännöt, vaikuttavuusperusteinen ohjaus, toimenpidekohtaisen volyyminkasvu standardoi käytäntöjä ja lyhentää läpimenoaikoja, Kustannusajureita ovat leikka-usmäärät, vuodeosasto- ja jatkohoidon kesto, leikkaussaliprosessin nopeutuminen, leik-kaustiimin käyttöasteen kasvu sekä käynnit hoitotapahtumaan liittyen.

Aluesairaaloissa somaattisen erikoissairaanhoidon kustannukset vaihtelevat tyypillisestikokoluokassa 20–50 miljoonaa euroa. Operatiivisen toiminnan kustannukset vaihtelevat10–30 miljoonaan euroon. Noin 16 arvioidun aluesairaalan operatiivisen toiminnan kus-tannukset olivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Kuntaliiton kustannustietojenpohjalta yhteensä noin 200 miljoonaa euroa. Kustannuksista noin 80 – 85 % koostuuhenkilöstö- ja materiaalikustannuksista, kun huomioidaan sisäiset ostot muita erikois-aloilta. Tästä kustannuksesta olisi noin 160 miljoonaa euroa realisoitavissa varsin nope-alla aikataululla. Rakenteelliset muutokset edellyttävät paikallista sairaalakohtaista vah-vaa muutosjohtamista.

31

Sosiaalihuollon osalta esityksestä aiheutuvat kustannukset olisivat yhteensä noin 1,1miljoonaa euroa, joista 500 000 euroa olisi kertaluonteisia. Asiakasprosesseja tehosta-malla ja yhteen sovittamalla potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuus saada tarpeensa ko-konaisvaltaisesti arvioiduksi ja välittömästi tarpeen mukaiset palvelut vähentävät kus-tannuksia.

Yhteenveto julkisen talouden säästövaikutuksista vuosille 2017–2020

1. Terveydenhuollon päivystystoiminnan uudistus -35 miljoonaa euroa.2. Perustason kiireellisen viikonloppu- ja iltavastaanotto. +5 M€3. Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon vähentyminen -100 milj. euroa.4. Hoitokäytäntöjen ja toimintaprosessien standardointiin sekä hoitojaksojen keston ly-heneminen -185 milj. euroa..5. Ensihoidon uudistaminen -5 milj. euroa.6. Sosiaalipäivystyksen uudistaminen 0 euroa (säästöt ja lisäkustannukset yhtä suuret).7. Matkakustannukset 0 euroa (säästöt ja lisäkustannukset yhtä suuret).

Hyöty julkiselle taloudelle yhteensä -320 M€

Hyöty kunnille -238,5 M€

Kustannusvaikutukset ovat sosiaali- ja terveysministeriön arvioita todennäköisestä kus-tannuskehityksestä. Kustannusvaikutuksia ei ole toistaiseksi otettu huomioon valtion201x talousarvioesityksessä eikä valtiontalouden kehyksissä. Sosiaali- ja terveysminis-teriö on tässä vaiheessa arvioinut säästövaikutusten olevan seuraavat:

2017 2018 2019 2020Kuntien menot M€ 125,0 200,0 260,0 320,0Valtionosuus (25,47 %) M€ 31,84 50,94 66,22 81,5

Yhdessä kansallisen ohjauksen, kuten kannustinjärjestelmän kanssa säästövaikutus onyhteensä 350 miljoonaa euroa.

4.2 Vaikutukset viranomaisten toimintaan

Esityksellä on vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöön ja organisaatioihinsekä niiden tehtäviin ja menettelytapoihin.

Kuntaliiton tilastojen mukaan sairaanhoitopiireillä oli 78 690 työntekijää vuoden 2015lopussa. Hoitohenkilökunnasta valtaosa on naisia, kun taas kirurgeista naisia on vainnoin neljäsosa. Osalla henkilöstöä työpaikka siirtyy suurempaan yksikköön ja jossainmäärin työvoiman tarve saattaa pienentyä. Terveydenhuoltoalan työllisyystilanne onhyvä ja työttömyysaste koko terveydenhuollossa on muutaman prosentin luokkaa (lää-käreillä n. 1 %, sairaanhoitajilla n. 2 % ja lähihoitajilla n. 6 % vuonna 2013). Näin ollenterveydenhuoltohenkilöstön työllisyyteen esityksellä ei ole merkittäviä vaikutuksia.

32

Sen sijaan on huomioitava vaikutukset paikalliseen henkilöstövajeeseen ja erityisestilääkärivajeeseen. Erikoislääkärien eläkkeelle siirtymisen huippuvuodet sijoittuvat 2020-luvun alkupuolelle. Tällä hetkellä yliopistosairaaloissa on hyvä työvoimatilanne, muttaosassa keskussairaaloita on rekrytointiongelmia. Muissa kuin yliopistosairaanhoitopii-reissä erikoislääkärit ovat keskimäärin iäkkäämpiä, joten eläkkeelle siirtymisen vaiku-tukset alkavat niissä aikaisemmin ja tuntuvat voimakkaammin. Myös erikoisalojen kes-ken on suuria eroja. Psykiatrian aloille sekä väestön ikääntymisen vuoksi fysiatrian, ge-riatrian, syöpätautien ja reumatologian erikoisaloille tarvitaan lisää erikoislääkäreitä jaon odotettavissa, että erityisesti pieniin sairaaloihin on haastavaa saada osaajia.

Päivystysyksiköllä tulee olla riittävä suunnitellun päiväaikaisen toiminnan volyymi, jot-ta sen toiminta olisi suunniteltavissa henkilöstövoimavarojen käytön kannalta jousta-vaksi ja tehokkaaksi. Tällä hetkellä eräissä pienissä keskussairaaloissa päivystyksen yl-läpito edellyttää ostopalveluhenkilöstön (joidenkin alojen erikoislääkäreiden) käyttöä.Esityksen mukainen osaamisen kokoaminen suurempiin yksiköihin todennäköisesti hel-pottaa lääkärivajetta ja vähentää ostopalveluhenkilöstön käyttöä. Keskittämisellä onvaikutusta myös henkilöstön osaamiseen ja laadukkaan tutkimustyön edellytyksiin.

Esitys tukee terveydenhuollon sosiaalityön uudistamista ja kytkemistä vahvistamaan so-siaali- ja terveydenhuollon integraatiota. Terveydenhuollossa työskentelevien sosiaali-työntekijöiden hallinnollisen vastuun siirtäminen kuntiin parantaisi työn suuntaamista,suunnittelua, koordinointia, kehittämistä ja johtamista. Työntekijöiden sijoituspaikkaa eitarvitsisi vaihtaa. Terveydenhuollon sosiaalityöntekijöiden tehtävänkuvaa olisi mahdol-lista kehittää enemmän asiakkaiden ja heidän omaistensa tueksi.

Uudistuksen onnistuminen edellyttää, että sosiaalipäivystykselle tarjotaan aito rooliosana tiimiä eikä vain työhuonetta sairaalarakennuksessa. Toisaalta terveydenhuollonsosiaalityöntekijöiden siirtyminen vastaamaan osittain sosiaalipäivystyksellisestä työstävaatii myös tämän ammattiryhmän perehdyttämistä sosiaalipäivystystyöhön ja vahvaaperehdyttämistä muun muassa lastensuojelutyöhön.

Uudistus edistää sosiaalipäivystystyön kehittämistä omana työmuotona ja siihen keskit-tyvien työntekijöiden ammatillisen osaamisen kasvattamista ja työyhteisöllisen tuensaamista. Toiminnan työkäytäntöjen vakiintuminen valtakunnallisesti yhtenäisten toi-mintamallien mukaiseksi parantaisi palvelujen laatua ja vähentäisi alueellista vaihtele-vuutta palvelun saatavuudessa ja laadussa.

Terveydenhuollon sosiaalityöntekijöille annettava päätöksenteko-oikeus vahvistaisi so-siaalialan ammatillisen henkilöstön roolia suhteessa terveydenhuollon työhön. Mahdol-lisuus tehdä palvelutarpeen arviointeja terveydenhuollossa poistaisi päällekkäistä työtäja vahvistaisi sosiaalihuoltolain mukaisen saumattoman yhteistyön tekemistä sosiaali- jaterveydenhuollon välillä. Yhdessä tehty työ poistaisi yhteistyön esteitä ja viiveitä ja te-kisi palvelusta entistä asiakaslähtöisempää. Asiakas voitaisiin kohdata kokonaisvaltai-sesti yhdessä palvelupisteessä ja luoda toimiva polku jatkossa tarvittaviin palveluihin.

Sosiaalihuollon osalta muutos liittyy myös hallituksen kärkihankkeisiin, kuten lapsi- japerhepalvelujen muutosohjelmaan, jonka avulla tavoitellaan lasten, nuorten ja perheiden

33

hyvinvoinnin ja omien voimavarojen vahvistumista. Hallitusohjelman mukaisesti lapsi-ja perhepalvelujen nykyään hajanainen palvelujärjestelmä uudistetaan. Kaikki lasten,nuorten ja perheiden palvelut sovitetaan yhteen integroiduksi lapsi- ja perhelähtöiseksipalvelujen kokonaisuudeksi. Tämä edellyttää muun muassa lasten, nuorten ja perheidenparissa työskentelevien ammattihenkilöiden osaamisen ja työvälineiden uudistamistamuutosta tukevaksi. Sosiaalipäivystysten osalta muutosohjelman osana tehtävä kehit-tämistyö tarkoittaa muun muassa lastensuojelutyön käytäntöjen uudistamista ja asiak-kaan palveluprosessien parempaa yhteensovittamista eri toimijoiden kesken.

4.3 Ympäristövaikutukset

Esityksellä ei ole välittömiä ympäristövaikutuksia. Välillisesti voidaan uudistuksen aja-tella jonkin verran lisäävän potilaiden matkoja haja-asutusalueilla asuvien kohdalla.Samoin ensihoidon kuljetusmatkat pitenevät erityisesti harvaan asutuilla alueilla. Toi-saalta ensihoidolliset ja muut potilaskuljetukset sairaaloiden välillä vähenevät akuuteis-sa tilanteissa, kun potilas kuljetetaan suoraan oikeaan hoitopaikkaan.

4.4 Muut yhteiskunnalliset vaikutukset

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan kuntien terveys- ja sosiaalipal-veluissa työskenteli yhteensä 258 567 henkilöä vuonna 2014. Terveyspalveluissa työs-kenteli 132 387 ja sosiaalipalveluissa 126 180 henkilöä. Lisäksi näihin liittyvissä yhtei-sissä hallinnon palveluissa työskenteli 6 143 henkilöä. Luvuissa ei ole mukana ostopal-velua yksityiseltä sektorilta. Kuntaliiton tilastojen mukaan sairaanhoitopiireillä oli78 690 työntekijää vuoden 2015 lopussa. Täten sosiaali- ja terveydenhuolto on merkit-tävä työllistäjä paikallisesti.

Lakimuutokset keskittävät kiireellistä ja kiireetöntä erikoissairaanhoitoa ja sen vaativin-ta osuutta suuremmille paikkakunnille, jotka ovat jo tällä hetkellä kasvukeskuksia. Nii-hin hakeutuu nuori väestö. Koska terveydenhuollossa on henkilöstöpula, on sairaaloillatämän jälkeen helpompi saada koulutettua henkilöstöä. Myös sosiaalipäivystysten osaltakeskittäminen todennäköisesti parantaisi henkilöstön saatavuutta päivystystoimintaan.Usein myös koulutuspaikat kuten yliopistot ja ammattikorkeakoulut sijaitsevat niilläpaikkakunnilla, joihin vaativa hoito keskittyy. Lakiehdotuksella voi siten olla välillisiävaikutuksia alueiden kehitykseen, jos sairaala on ollut merkittävä työnantaja kunnanalueella ja sairaalan työpaikat vähenevät huomattavasti. Lakiehdotus koskee lähinnä ki-rurgista erikoisalaa, joka kuitenkin on usein pienen sairaalan kallein toiminnallinen osaja vaatii ympärivuorokautisen valmiuden takia runsaasti henkilöstöresursseja. Tätenvaikutus pienen sairaalaan työpaikkojen määrään voi olla suhteellisen suuri, ellei henki-löstölle voida osoittaa uudenlaisia työtehtäviä

Vaikutukset fyysiseen terveyteen ja hyvinvointiin

THL:n tilastojen mukaan somaattisen erikoissairaanhoidon palveluita käytti vuonna2013 yhteensä 1,78 miljoonaa potilasta. Vuodeosastohoidossa oli vuoden aikana alle640 000 potilasta ja avohoidon käyntejä oli lähes 1,7 miljoonalla potilaalla. Erikoissai-raanhoidon vuodeosastohoidossa hieman yli kaksi viidestä hoitojaksosta (44 %) alkaa

34

päivystyksenä. Päivystyksenä alkaneen vuodeosastohoidon väestösuhteutetuissa osuuk-sissa on suuria eroja erikoisalojen ja alueiden välillä.

Kansalaisten kannalta tärkeimpiä ovat esityksen vaikutukset fyysiseen terveyteen ja hy-vinvointiin. Useiden kansainvälisten ja erityisesti muissa Pohjoismaissa tehtyjen selvi-tysten mukaan keskittäminen parantaa hoidon laatua ja potilasturvallisuutta. Merkitystäon sekä sairaalan että ammattilaisen potilasvolyymin suuruudella. Esimerkiksi Ruotsissaon arvioitu vuosittain olevan 500 potilaskuolemaa, jotka olisi voitu välttää paremmallahoidon keskittämisellä. Erikoissairaanhoidossa osaamisen kokoamisella on eri tutki-muksissa havaittu laadun ja potilasturvallisuuden paranevan.

Ruotsalaisselvityksen mukaan tieteellinen kirjallisuus osoittaa yksiselitteisesti, että ki-rurgiassa, ortopediassa ja akuuttilääketieteessä paljon toimenpiteistä tekevissä sairaa-loissa ja paljon toimenpiteitä tekevällä henkilöstöllä hoitotulokset ovat paremmat, kuol-leisuus pienempi ja komplikaatioiden määrä pienempi. Eri toimenpiteissä sairaaloidenpitäisi tehdä vähintään 50 - 100 ja yksittäisen ammattilaisen tai tiimin vähintään 30 toi-menpidettä vuodessa hyvän laadun saavuttamiseksi. Muilta lääketieteen aloilta on niu-kemmin tutkimustietoa.

Tanskalaistutkimuksen mukaan synnytysten hoidossa suuren volyymin yksiköissä onvähemmän vakavia potilasvahinkoja kuin pienemmissä. Norjalaisarviointien mukaanohimenevät aivoverenkiertohäiriöt kannattaa hoitaa yksiköissä, joissa tähän on erityis-osaamista. Kuolleisuus vatsa-aortan aneurysman leikkauksiin oli pienempi sekä ennaltasuunnitelluissa että akuuteissa toimenpiteissä, jos kirurgin leikkausmäärät olivat suuret.Maksasyövän hoidossa kuolleisuus on pienempi suuremmissa sairaaloissa. Paksusuoli-kirurgiassa kuolleisuus on merkittävästi pienempi ja 5-vuotiseloonjäänti suurempi pal-jon leikkaavissa sairaaloissa. Vatsa-alueen aortta-aneurysman hoidossa paljon leikkaa-vien kirurgien potilailla on pienempi kuolleisuus sekä akuuteissa että elektiivisissä leik-kauksissa.

Esitys myös lisää palveluiden laadun yhdenvertaisuutta koko maassa, kun sen avullapystytään varmistamaan riittävä osaaminen tietyn sairauden hoidossa tai toimenpiteentekemisessä tai sosiaalihuollon kiireellisten palvelujen järjestämisessä. Esitys myös pa-rantaa erityisesti pienten sairausryhmien ja vammaisten palveluita, kun osaamista voi-daan koota suurempiin yksiköihin ja varmistaa osaaminen myös harvinaisissa tapauksis-sa.

Potilaan matkat hoitopaikkaan voivat lakiesityksen takia pidentyä. Hoidon keskittymi-nen koskee lähinnä toimenpiteitä, jotka tehdään kerran elämässä. Jo tällä hetkellä 80 %miesten yleisimmän syövän eli eturauhassyövän leikkaushoidoista tehdään yliopistosai-raaloissa, vaikka Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan niitä tehdään30 sairaalassa. Rintasyöpäleikkauksia tehdään vuosittain 35 sairaalassa, mutta osassalukumäärät ovat pieniä. Tällä hetkellä puolet rintasyöpäleikkauksista tehdään yliopisto-sairaalassa. Leikkaushoito osana syövän hoitoa on potilaan ennusteen kannalta kaikkeinkeskeisimmässä asemassa. Leikkaus ei ole pelkästään tekninen suoritus, vaan se on osasyövän hoidon kokonaisuutta. Tiimissä on edustettuna kirurgian lisäksi onkologi, radio-

35

logi ja patologi. Pienessä sairaalassa on tällaisen tiimin kokonaisosaamista vaikea pitääyllä. Koska syöpäleikkaukset pääsääntöisesti tehdään vain kerran elämässä, ei potilaankannalta ole kriittinen tekijä pitkä matka hoitopaikkaa. Matkat erittäin harvoin edellyt-tävät erilliskuljetusta esimerkiksi ambulanssilla, vaan matkat voidaan usein tehdä yleisiäkulkuneuvoja käyttäen. Tällöin matkan yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset ovatvarsin pienet.

Ehdotuksilla ei ole välittömiä vaikutuksia tietoyhteiskuntaan. Se kuitenkin edellyttääterveydenhuollon etäpalveluiden ja etäkonsultaatioiden kehittämistä.

Sosiaalipäivystyksen toteuttaminen terveydenhuollon päivystyksen yhteydessähelpottaa yhteydenottoa päivystykseen. Asiakkaiden kannalta yhteydenotonhelppous ja palvelun saamisen mutkattomuus on keskeisessä roolissa onnistu-neeksi koetussa palvelussa. Sosiaalipäivystyksen apua tarvitsevat asiakkaatovat yleensä kriisitilanteessa, jolloin avun löytymisen ja yhteydenoton pitäisiolla erityisen helppoa ja selkeää. Yhteydenoton sosiaalipäivystykseen pitäisivoida tapahtua matalalla kynnyksellä, mikä tarkoittaa, että sosiaalipäivystäjäänpitäisi saada yhteys ilman ylimääräisiä välikäsiä. Esimerkiksi hätänumeroonsoittamiselle voi monella olla korkea kynnys, minkä takia sosiaalipäivystyk-seen pitäisi saada yhteys suoraan tai jonkun muun helpommin lähestyttävän ta-hon, kuten terveyskeskuspäivystyksen numeron kautta. Jos esimerkiksi pa-risuhdeväkivaltaa kokenut nainen päättää lähteä kodistaan keskellä yötä, pitäisihänellä olla joku muu paikka kuin hätäkeskus tai poliisi, johon voisi ottaa yhte-yttä ja pyytää apua ja päästä saman tien keskustelemaan sosiaalialan ammatti-laisen kanssa.

Esimerkiksi Espoossa, jossa päivystykseen voi ottaa yhteyttä suoran numeronkautta, noin puolessa yhteydenotoista yhteydenottajana oli asiakas itse vuosina2009–2010 (Espoon sosiaali- ja kriisipäivystyksen tilastot 2009–2010). Sen si-jaan hätäkeskuksen kautta tuli heille vain 2 prosenttia yhteydenotoista vuonna2010. Asiakkaan jälkeen yleisimmät yhteydenottajat olivat Espoossa vuonna2010 sosiaalitoimi, muu henkilö (läheinen tms.), terveystoimi ja poliisi. Van-taalla vuonna 2010 asiakas otti yhteyttä sosiaalipäivystykseen 31 prosentissatapauksista ja asiakkaan läheinen 13 prosentissa tapauksista. Poliisi oli yhtey-denottajana 24 prosentissa tapauksista, lastensuojelun avopalvelut 7 prosentissaja Hätäkeskus 6 prosentissa tapauksista vuonna 2010 Vantaalla. Jos asiakkaillaon mahdollisuus olla suoraan yhteydessä sosiaali- ja kriisipäivystykseen, tämäon huomattavan paljon yleisempi yhteydenottotapa kuin hätänumeroon soitta-minen. Kuitenkin vielä vuonna 2011 tehdyssä kyselyllä suurimmassa osassakuntia kuntalaisten avuntarve tuli sosiaalipäivystyksen tietoon hätäkeskuksenkautta virka-ajan ulkopuolella (Reissell ym. 2012).

5 Asian valmistelu

Esitys on valmisteltu virkatyönä sosiaali- ja terveysministeriössä. Esityksen valmiste-lussa on otettu huomion sosiaali- ja terveydenhuollon sekä aluehallinnon uudistuksenvalmistelu ja sitä koskevat linjaukset sekä hallituksen kärkihankkeet ja niiden yhteydes-sä tehty selvitystyö.

36

Sosiaali- ja terveysministeriö järjesti helmi-maaliskuussa 2016 viisi kuulemistilaisuuttapäivystysuudistukseen liittyen. Kuulemistilaisuuksia pidettiin Oulussa, Helsingissä,Tampereella, Turussa sekä Kuopiossa. Kuultaviksi pyydettiin alueellisia toimijoitamuun muassa kunnista ja kuntayhtymistä, sairaanhoitopiireistä, maakuntaliitoista, sosi-aalipäivystyksistä, suurimmista etujärjestöistä, Aluehallintovirastoista ja Valvirasta.Kuulemistilaisuuksissa esiteltiin päivystysuudistuksen tavoitteita ja alustavia pykälä-luonnoksia sekä käytiin yhteistä keskustelua päivystysuudistuksen tavoitteista ja huo-mioitavista asioista tilaisuuteen kutsuttujen pitämien kommenttipuheenvuorojen pohjal-ta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö on järjestänyt erilliskuulemisia sosiaali- ja ter-veydenhuollon päivystystoimintaan liittyville toimijoille. Kuulemisia jatketaan myöslausuntokierroksen aikana.

Sosiaalipäivystyksen osalta valmistelussa on käytetty hyödyksi kuulemiskierroksenkautta saatua aineistoa. Lisäksi taustatietona on käytetty sosiaali- ja terveysministeriönkeväällä 2016 tilaaman tietopyyntökyselyä alueellisten sosiaalipäivystysten tilanteesta.Kysely valmisteltiin yhteistyössä Valviran kanssa. Samanaikaisesti kartoitettiin myössairaanhoitopiireissä tehtävän sosiaalityön resursseja ja tilannetta kyselykartoituksenavulla. Muina taustatietoina on käytetty muun muassa Valviran ja aluehallintovirastojenvalvontatyön kautta saatuja tietoja sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemääselvitystä

Esityksen vaikutuksia on selvitetty kansainvälisestä ja kotimaisesta kirjallisuudesta jatilastoista sekä viidellä alueellisella kuulemistilaisuudella, jotka järjestettiin helmi-maaliskuussa 2016. Kuulemisiin osallistui kaikkiaan yli 170 sosiaali- ja terveydenhuol-lon toimijaa sairaanhoitopiireistä, kunnista, maakunnista, erikoislääkäriyhdistyksistä se-kä potilas/asiakasjärjestöistä.

Esitysluonnoksesta pyydettiin lausunnot… (täydentyy myöhemmin)

6 Riippuvuus muista esityksistä

(täydentyy myöhemmin)

37

YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT

1 Lakiehdotusten perustelut

1.1 Terveydenhuoltolaki

3 §. Määritelmät. Pykälän 4 kohta, jossa on määritelty erityistason erikoissairaanhoito,esitetään kumottavaksi. Käytännössä erityistason erikoissairaanhoidolla on tarkoitettuerityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä annetussa valtioneuvostonasetuksessa tarkoitettua hoitoa. Keskitettävästä erikoissairaanhoidosta on tarkoitus sää-tää nykyistä tarkemmin terveydenhuoltolaissa ja käsitteestä erityistason sairaanhoito ontarkoitus luopua tarpeettomana. Sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävästä erikoissai-raanhoidosta on tarkoitus antaa uusi asetus, joka korvaisi nykyisen valtioneuvoston ase-tuksen erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä.

39§. Ensihoitopalvelun järjestäminen. Pykälän 1 momenttia muutettaisiin siten, että en-sihoitopalvelun suunnittelu ja toteuttaminen on toteutettava yhteistyössä päivystävienterveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että ne yhdessä muiden sosiaali- ja ter-veydenhuollon kotiin vietävien palveluiden kanssa muodostavat alueellisesti toiminnal-lisen kokonaisuuden. Säännökseen on lisätty uutena asiana kotiin vietävien palveluidenhuomioiminen kokonaisuuden suunnittelussa. Erilaisten kotiin vietävien palvelujen tar-ve lisääntyy väestön ikääntyessä, jolloin väestön palvelujen tarpeeseen voidaan vastatakotiin vietävien palvelujen, päivystyksen ja ensihoidon muodostamalla kokonaisuudella.

Pykälän 3 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä tekee ensihoidon palvelu-tasopäätöksen. Palvelutasopäätöksessä määritellään ensihoitopalvelun järjestämistapa,palvelun sisältö, ensihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön koulutus, tavoitteet väes-tön tavoittamisajoista erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen valmistelun mukaisesti jamuut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat.

Palvelutasopäätöksen valmistelua muutettaisiin siten, että erityisvastuualueen ensihoito-keskus valmistelisi tavoitteet väestön ja potilaiden tavoittamisajoista koko erityisvas-tuualueella yhtenäisin perustein. Ensihoitokeskus ohjaisi ensihoitopalvelun saatavuuttasiten, että tavoittamiskriteerejä käytetään yhtenäisellä tavalla. Palvelutasopäätöksenmäärittelyssä on otettava huomioon ensihoitopalvelun käytettävissä olevat resurssit laa-jemmalla kuin vain yhden sairaanhoitopiirin alueella. Palvelutasopäätöksessä määritel-lään ensihoitopalvelun sisältö siten, että palvelu on toteutettava tehokkaasti ja tarkoituk-senmukaisesti ja siinä on otettava huomioon ensihoidon ruuhkatilanteet sekä koko eri-tyisvastuualueen resurssit.

40 §. Ensihoitopalvelun sisältö.

Pykälän 1 momentin 1 kohdassa on kuvattu ensihoitopalvelun sisältöä. Kohdan mukaanensihoitopalveluun sisältyy äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidontarpeen arviointi, kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulko-puolella, lukuun ottamatta meripelastuslaissa tarkoitettuja tehtäviä, ja tarvittaessa poti-laan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksik-köön. Ensihoitopalveluun kuuluisivat kaikki tehtävät, joissa potilas tarvitsee kiireellistähoitoa tapahtumapaikalla tai kuljetuksen aikana. Kohtaan lisättäisiin äkillisesti sairas-tuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointi, sillä ensihoitopalvelun ai-

38

van keskeiseksi tehtäväksi on muodostunut potilaan hoidon tarpeen arvio. Merkittäväosa potilaista pystytään arvioimaan ja hoitamaan tapahtumapaikalla, eikä potilasta oletarpeen kuljettaa ensihoitoyksikön toimesta terveydenhuollon toimintayksikköön hoidonarviointia tai hoitoa varten.

41 §. Asetuksenantovaltuus. Ensihoitopalvelua koskevaa asetuksenantovaltuutusta täs-mennettäisiin siten, että asetuksenantovaltuutukseen lisättäisiin ensihoidon johtamisjär-jestelmästä säätäminen asetuksella. Jo nykyinen asetus sisältää säännöksiä ensihoitopal-velun johtamisjärjestelmästä ja näitä säännöksiä on tarpeen tarkentaa ensihoitopalvelus-ta annetussa asetuksessa jatkossa.

45 §. Erikoissairaanhoidon työnjako ja eräiden tehtävien keskittäminen. Pykälän 1momentissa määritellään keskitettävä erikoissairaanhoito. Keskitettävällä erikoissai-raanhoidolla tarkoitetaan tutkimusta, toimenpidettä tai hoitoa, joka harvoin esiintyvänätai vaativana edellyttää toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon jaosaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi tai merkittäviä voimavaroja laitteistoi-hin ja välineisiin terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden,tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi. Suuret toimintavolyymit mahdollistavat laa-tu- ja potilasturvallisuuden paremmat toteutumisen kuin yksittäin ja harvoin tehdyt toi-menpiteet. Hoidon vaikuttavuus on ollut parempi ja haittatapahtuminen määrä pienempiisommissa yksiköissä. Hyvät tulosten saavuttaminen toimenpiteissä edellyttää oppimis-ketjua, jossa opitun vahvistaminen ja toistot ovat keskeistä. Oppimiskäyrä monissa toi-menpiteissä on pitkä. Oppiminen ei koske vain esimerkiksi yksittäistä kirurgia vaanusein koko hoitavaa tiimiä. Tiimin oppiminen ja prosessien kehittäminen antaa mahdol-lisuuden myös luoda potilaalle kustannustehokkaat hoitopolut.

Pykälän 2 momentissa määritellään valtakunnallisesti keskitettävä hoito. Valtakunnalli-sesti keskitettävällä erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan hoitoja, jotka keskitetään vä-hempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Tällaista hoitoa ovat esimerkiksi elin-siirrot ja lasten avosydänkirurgia, joka edellyttävät laajaa erityisosaamista ja laborato-riodiagnostiikkaa. Vastaavasti esimerkiksi selkäydinvammapotilaiden akuuttivaiheenhoito, sen jälkeinen välitön kuntoutus sekä elinikäinen monialainen hoito ja seurantaedellyttävät laajaa moniammatillista ja usean erikoisalan erityisosaamista, ja sen vuoksiselkäydinvammojen hoito tulee keskittää vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan.

Lisäksi toiminnan valtakunnallisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamistakoskevia tehtäviä voidaan antaa yhdelle tai joissakin tapauksissa useammalle valtakun-nalliselle toimijalle. Tällainen tehtävä voisi olla esimerkiksi viiden alueellisen syöpä-keskuksen toiminnan valtakunnallinen yhteensovittaminen.

Pykälän 3 momentissa käsitellään sairaaloiden työnjakoa ja alueellisesti keskitettäväähoitoa. Alueellisesti keskitettävä erikoissairaanhoito tulee keskittää viiteen yliopistolli-seen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan. Muulla vas-taavan tasoisella sairaalalla tarkoitetaan esimerkiksi yliopistosairaanhoitopiirin läheises-sä ohjauksessa olevaa tiettyyn toimintaa erikoistunutta sairaalaa kuten Pirkanmaan sai-raanhoitopiirin konserniin kuuluvaa sairaala Coxaa tai sellaista sairaalaa, jolla on yli-opistotasoisen sairaalan osaaminen ja alaan liittyvä tutkimustoiminta, kuten tiettyjentoimintojen osalta Kuopion yliopistosairaanhoitopiiriin erityisvastuualueeseen kuuluval-la Keski-Suomen keskussairaalalla. Lisäksi erikoissairaanhoitoa keskitetään alueellisesti

39

50 §:n 3 momentissa tarkoitettuihin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköäylläpitäviin sairaaloihin.

Toiminnan yhteen sovittamista varten voidaan nimetä ja valtuuttaa alueellisia toimijoita.Erityisvastuualueella tällainen toimia voi olla tärkeän kansantaudin kuten syövän hoi-toon nimetty alueellinen toimija, jonka ohjauksessa potilaan alueelliset hoitopolut ja yh-tenäinen hoito rakennetaan. Tällainen alueellinen toimija voidaan nimetä, kun sillä saa-vutetaan etuja yhtenäisen laadukkaan alueellisen hoidon näkökulmasta.

Pykälän 4 momentissa säädettäisiin velvoite keskittää sellainen leikkaustoiminta, jokaedellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, niihin sairaaloihin, joissa on vähintäänympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys.Näillä tarkoitettaisiin laajan päivystyksen yksiöiden lisäksi 50 §:n 4 momentissa tarkoi-tettuja sairaaloita, joissa on yhteispäivystysyksikkö ja paikallisen tarpeen mukaisestimääritelty tarpeen mukainen osaaminen erikoisaloilta väestön tavanomaisten kiireellis-ten terveysongelmien hoitoon. Yhteispäivystyksellä tarkoitetaan sellaista päivystysyk-sikköä, jossa on saatavilla sekä perusterveydenhuollon että muiden erikoisalojen lääkä-reiden palveluja kaikkina vuorokauden aikoina ympäri vuoden ja joissa on saatavillariittävät tutkimus- ja hoitomahdollisuudet.

Leikkaustoiminnalla tarkoitettaisiin sellaisia toimenpiteitä, joissa vaaditaan anestesiolo-gian erityisosaamista käytettyjen anestesiamenetelmien takia ja jotka siten edellyttävätanestesiologin mukanaoloa leikkauksessa tai toimenpiteen jälkeisessä seurannassa.Näissä leikkauksissa käytettäviä anestesian menetelminä ovat muun muassa yleisaneste-sia eli nukutus tai muu vahva leikkaukseen liittyvä sedaatio. Samoin laajat puudutuksetkuten selkäpuudutukset (spinaali- eli selkäydinpuudutus ja epiduraalipuudutus) ja har-tiapunospuudutus (plexus) ovat tällaisia. Myös laskimopuudutus verityhjiötä vaativissatoimenpiteissä voidaan rinnastaa näihin menetelmiin. Momentissa tarkoitettuihin leik-kaustoimenpiteisiin eivät kuulu paikallis- tai johtopuudutuksessa tehtävät toimenpiteet,joissa ei tarvita mukana anestesiologia. Tällöin voidaan tarvittaessa käyttää myös lievääsedaatiota rentouttavilla lääkkeillä ja kivun lievitystä toimenpidettä suorittavan lääkärinvalvonnassa. Leikkaustoiminta tarkoittaa tässä yhteydessä sekä vuodeosastohoitoa vaa-tivaa leikkaushoitoa että vajaan vuorokauden mittaisin hoitojaksoin hoidettavissa olevalyhytkirurgiaa (päiväkirurgiaa).

Pykälän 5 momentissa säädetään menettelytavoista, joilla päätetään sairaaloiden työnja-osta ja hoidon keskittämisestä. Yliopistolliset sairaanhoitopiirit sopivat yhdessä valta-kunnallisesti keskitettävää erikoissairaanhoitoa antavista yksiköistä siltä osin kuin niistäei ole säädetty asetuksella. Asetuksella on tarkoitus määritellä niitä keskeisiä hoitoja jatehtäviä, jotka on keskitettävä vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Josyliopistolliset sairaanhoitopiirit eivät pääse sopimukseen siitä, mihin sairaaloihin tai yk-siköihin nämä toiminnot keskitetään tai jos sopimus ei täytä laadun ja potilasturvalli-suuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi tarkoitettuja edelly-tyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä.

Alueellisesta sairaaloiden työnjaosta ja osaamisen kokoamisesta sovitaan terveyden-huoltolain 43 §:ssä tarkoitetussa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Valtio-neuvoston asetuksella on tarkoitus säätää niistä tehtävistä ja hoidoista, jotka ainakin tu-lee keskittää alueellisesti viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai 12 laajaa ympärivuoro-kautista päivystystä ylläpitävään sairaalaan.

40

Valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin valtakunnallisesta ja alueellisesta sairaaloidentyönjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä niiden mää-rällisistä ja muista edellytyksistä. Asetuksella olisi myös mahdollista säätää tarvittaessahoitoa antavista yksiköistä. Toiminnan suunnittelua ja yhteen sovittamista varten ase-tuksella voitaisiin nimetä ja valtuuttaa valtakunnallisia ja alueellisia toimijoita.

46 §. Ensihoitokeskus. Pykälän 1 momentin 1 kohdaksi lisättäisiin ensihoitokeskuksentehtäväksi valmistella ensihoitopalvelun palvelutasopäätöksen väestön tavoittamisaikoi-hin ja saatavuuteen liittyvät tavoitteet yhdenvertaisesti alueellaan. Valmistelussa onotettava aikaisempaa vahvemmin huomioon myös alueen muut lähipalveluna toteutetutterveydenhuollon kotiin viedyt palvelut sekä alueen sairaanhoitopiirien ensihoitopalve-lun resurssien yhteensovittaminen. Nykyisin kaikki sairaanhoitopiirit valmistelevat pal-velutasopäätöksensä itsenäisesti, mikä on johtanut huomattaviin alueellisiin eroihin po-tilaiden tavoittamisajoissa sairaanhoitopiirien välillä. Erityisvastuualueen tasolla tehtäväsuunnittelu mahdollistaa myös koko erityisvastuualueen ensihoitopalvelun resurssiennykyistä tehokkaamman käytön.

Momentin 2, 4 ja 5 kohdat vastaisivat nykyisiä momentin 1,2 ja 5 kohtia.Momentin 3 kohdan mukaan ensihoitokeskuksen tulee sovittaa yhteen ensihoitopalve-luun kuuluvat potilassiirrot. Muutos liittyy päivystävien sairaaloiden muutoksiin ja sii-hen, että laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköitä on jatkossa 12 kappaletta.Kohdassa tarkoitetut potilassiirrot toteutetaan ambulanssilla ja niissä potilas tarvitseekuljetuksen aikana hoitoa tai valvontaa.

Momentin 6 kohdassa säädettäisiin ensihoitokeskuksen tehtäväksi yhdessä muiden eri-tyisvastuualueiden ensihoitokeskusten kanssa valmistella ja yhteen sovittaa ensihoito-palvelun toimintaa koskevat lääketieteelliset hoito-ohjeet ja muut ensihoitopalveluakoskevat valtakunnalliset ohjeet. Säännös on siirretty ensihoitopalvelua koskevan ase-tuksen 3 §:stä lain tasolle ja samalla tarkennettu sen sisältöä. Säännöksellä halutaanvahvistaa ensihoitokeskusten tehtävää toiminnan yhdenmukaistamisessa valtakunnalli-sesti ja toiminnan yhdenmukaista lääketieteellistä johtamista. . Ensihoitokeskusten yh-dessä laatimat kansalliset ensihoitopalvelua koskevat lääketieteelliset hoito-ohjeet tule-vat osaksi kansallista sähköistä ensihoitokertomusta.

Momentin 7 kohdassa tarkoitettu tehtävä vastaa pääosin nykyistä sääntelyä. Säännöksensanamuotoa tarkennetaan siten, että se kattaa rakenteilla olevat vuosina 2017 - 2018käyttöön otettavat ensihoitopalvelun kansalliset viestintä- ja tietojärjestelmät. Niitä ovatviranomaisradioverkko (Virve), hätäkeskustietojärjestelmä (ERICA) ja kenttäjohtojär-jestelmä (KEJO).

Momentin 8 kohdan mukaan ensihoitokeskuksen tehtävänä olisi osallistua alueellistenvarautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen yhdessä muiden viranomaisten ja eri-tyisvastuualueiden kanssa. Varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatiminen on nykyisinhajautunutta alueellisesti ja toimialoittain. Säännöksellä on tarkoitus yhdenmukaistaavarautumis- ja valmiussuunnittelua eri erityisvastuualueilla ja lisätä eri viranomaistenvälistä yhteistyötä valmiussuunnittelussa ja yhteen sovittaa eri viranomaisten varautu-mis- ja valmiussuunnittelua.

Ensihoitokeskuksen tehtävistä voidaan antaa tarkempia säännöksiä tarvittaessa sosiaali-ja terveysministeriön asetuksella.

41

50 §. Kiireellinen hoito.

Pykälässä on tarkoitus määritellä kokonaan uudelleen päivystysjärjestelmän rakenne jakiireellistä hoitoa antavat yksiköt.

Päivystysyksiköllä tarkoitetaan erillistä päivystyksen toteuttamista varten suunniteltuayksikköä, joka tarjoaa päivystyspalveluita ympärivuorokautisesti ja pääsääntöisesti pe-rusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä. Yhteispäivystyksessäon sekä perusterveydenhuollon (mukaan lukien suun terveydenhuolto) että muiden eri-koisalojen lääkäreiden palveluja. Myös suun terveydenhuollon päivystyksen järjestämi-nen osana yhteispäivystyksiä parantaa näiden palvelujen saatavuutta yhteistyönä. Yh-teispäivystyksen erikoislääkäripalvelut voivat muodostua esimerkiksi sisätautien ja ki-rurgian erikoisalojen palvelusta, mutta usein on päivystyspotilaiden hoitoon käytettävis-sä useamman erikoisalan osaamista.

Laajan ympärivuokautisen päivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon jaerikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita useal-la lääketieteen erikoisalalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavaratterveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitami-seen. Laajan ympärivuorokautisen päivystyspisteen tulee tukea muita päivystysyksiköi-tä esimerkiksi antamalla konsultaatioapua. Yksiköiden sijoittumisessa tulee ottaa huo-mioon sairaalan voimavarojen ja infrastruktuurin lisäksi maantieteelliset olosuhteet javaltakunnallisen palveluverkon kokonaisuus, jotta tavoite koko maan kattavista, väestöntarvitsemista päivystyspalveluista toteutuu.

Laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköissä tulisi olla edustettuna vähintäänkymmenen erikoisalan päivystys sekä sosiaalipäivystys. Tarvittavia erikoisaloja olisivatesimerkiksi akuuttilääketiede, anestesiologia ja tehohoito, gastroenterologinen kirurgia,hammaslääketiede, kardiologia, lastentaudit, naistentaudit ja synnytykset, neurologia,ortopedia ja traumatologia, psykiatria, radiologia, sisätaudit sekä yleislääketiede tai ge-riatria.

Päivystysleikkaukset keskitettäisiin pääsääntöisesti laajojen ympärivuorokautisten päi-vystysten yksiköihin. Näin valmius vaativien tilanteiden laadukkaaseen ja turvalliseenhoitoon olisi aina paikalla. Laajan päivystyspalvelun sairaaloiden ytimen muodostavatviisi yliopistosairaalaa, jossa on edustettuna pääosin yli 20 eri lääketieteen erikoisalaaympärivuorokautisesti.

Poikkeuksellisesti voidaan erikoisalan päivystystä hoitaa myös etälääketieteen keinoin.Tämä koskee erityisesti neurologiaa, jossa aivoinfarktin hoitoon on käytettävissä koetel-lut menetelmät päätöksentekoon siitä, milloin on syytä nopeasti toteuttaa liotushoito.Etälääketieteessä voidaan vastaavalla tavalla ottaa arvioinnin jälkeen käyttöön myösmuita toimintatapoja, jos potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta voidaan varmistua.

Kiireellistä perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa voidaan toteuttaa osana perus-terveydenhuollon tavanomaista vastaanottotoimintaa tai erikoissairaanhoidon polikli-nikkatoiminnan tai yhteispäivystyksen yhteydessä, sen mukaan kuin on väestön palvelu-

42

tarpeen näkökulmasta tarkoituksenmukaista. Kiireellistä vastaanottoa järjestävässä yk-sikössä tulee olla riittävät edellytykset taudinmääritykseen.

Pykälän 1 momentti vastaisi nykyistä sääntelyä. Sen mukaan kiireellinen sairaanhoitoon annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoi-tetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimin-takyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilmansairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista.

Pykälän 2 momentissa täsmennettäisiin kunnan ja kuntayhtymän velvollisuutta järjestääkiireellisen hoidon antamista varten vastaanottotoimintaa lähipalveluna arkipäivisinpäiväaikaan sekä tarpeen mukaan iltaisin ja viikonloppuisin päiväaikaan.Terveyskeskuksissa järjestettävän kiireellisen vastaanottotoiminnan tarkoituksena onturvata lähipalveluna kiireellisen hoidon saaminen tavanomaisissa terveysongelmissa,joiden hoito ei edellytä päivystysyksiköihin koottua osaamista. Kiireellistä vastaanotto-toimintaa olisi mahdollista toteuttaa tarvittaessa myös erikoissairaanhoidon poliklinik-katoiminnassa poliklinikan aukioloaikana. Kiireellistä vastaanottoa järjestävässä yksi-kössä tulee olla riittävät edellytykset taudinmääritykseen ja ohjeistus siitä, mihin potilason tarvittaessa lähetettävä taudinmääritystä tai hoitoa varten, jos potilasta ei ole tarkoi-tuksenmukaista hoitaa kyseisessä yksikössä.

Tällä hoidon porrastuksella ja kiireellisen vastaanottotoiminnan vahvistamisella paran-netaan asukkaiden palvelukokemusta samalla kun turvataan päivystysyksiköiden suju-vaa toimintaa ja estetään päivystysyksiköiden ruuhkautumista. Tavoitteena on myösturvata väestölle lähipalveluna apua tavanomaisissa terveysongelmissa, jotka edellyttä-vät nopeaa hoitoon pääsyä. Tämä edellyttää, että alueen väestölle annetaan ohjeistus sii-tä, minkälaisissa terveysongelmissa on tarkoituksenmukaista hakeutua kiireellisen vas-taanottotoiminnan piirin ja missä tilanteissa tulee hakeutua päivystysyksikköön.

Pykälän 3 momentissa lueteltaisiin ne 12 sairaanhoitopiiriä, joiden tulee järjestää laajanympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö. Säännöksen mukaan Helsingin ja Uuden-maan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Etelä-Karjalan,Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiirien on järjestettävä laajan ympärivuorokautisenpäivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Pykälän 3. momentilla määritelläänedelleen, mitä näiltä laajan päivystyksen yksiköiltä edellytetään. Tavoitteen on, että laa-jan päivystyksen yksiköt pystyisivät vastaamaan laajasti terveydenhuollon ja sosiaali-päivystyksen tarpeeseen eri erityiskysymysten osalta. Pienimmät näistä yksiköistä tule-vat silti tarvitsemaan yliopistollisen keskussairaalan tukea ja sopimusperusteista yhteis-työtä muiden ympärivuorokautisesti päivystävien sairaaloiden kanssa.

Laajan päivystysvastuun toimipisteverkko on suunniteltava valtakunnallisena koko-naisuutena. Mikään yksittäinen kriteeri (yliopistollisia sairaaloita lukuunottamatta) eimäärää yksittäisen sairaalan statusta. Kokonaisarvioinnissa on käytetty seuraavia kri-teereitä:

1. Osaaminen ja voimavarat. Käytettävissä tulee olla teho-osasto, tehostettu valvon-ta/sydänvalvonta sekä vastasyntyneiden tehostetun valvonnan osasto. Päivystäviä eri-koisaloja ovat vähintään seuraavat: kirurgia (traumatologian sekä gastroenterologisenkirurgian osaaminen erikseen), anestesiologia ja tehohoito, naistentaudit ja synnytykset

43

(myös riski-), lastentaudit, sisätaudit (sisältäen kardiologian), neurologia, psykiatria, ra-diologia sekä yleislääketiede tai geriatria ja akuuttilääketiede. Lisäksi kiireellisen hoi-don asetuksessa säädettyjen erikoisalakohtaisten (mukaan lukien suun terveydenhuolto)ja muiden vaatimusten tulee täyttyä.

2. Väestöpohja. Edellä kuvattu ympärivuorokautinen, laadukas ja kustannustehokastoiminta edellyttää maassamme kokemusperäisesti noin 200 000 asukkaan väestö-pohjaa osaavan henkilöstön saatavuuden ja muun infrastruktuurin näkökulmista.

3. Saavutettavuus ja luontaiset kulkusuunnat väestön näkökulmasta. Sosiaali- ja terve-ysministeriön selvityksen (2010:4) mukaan päivystyssairaaloiden sijoittelun tavoite olisiyhden, haja-asutusalueilla kahden tunnin ajoaika. Koko väestön näkökulmasta 12 sai-raalan järjestelmässä matka vaativiin palveluihin olisi keskimäärin 26 km (ajoaika 25min, 80% väestöstä alle 50 minuuttia). Vain 10 % asukkaista ajomatka olisi 110 km taipidempi (ajoaika 1 tunti 27 min). Ehdotetussa mallissa lähes koko väestö saavuttaa 24/7yhteispäivystävän sairaalan alle 2 tunnissa.

4. Erityisvastuualueen (tulevaisuudessa yhteistyöalueen) sisäinen työnjako. Ympärivuo-rokautisesti yhteispäivystävien keskussairaaloiden palveluvalikoimaa ei ole tarkoitusyksityiskohtaisesti säädellä. Tarkoitus on, että siitä sovitaan erikoissairaanhoidon järjes-tämissopimuksessa väestön palvelutarpeen mukaisesti päivystysasetuksen ja eräissä ta-pauksissa toistaiseksi stm:n poikkeusluvan puitteissa (koskee myös ympärivuorokautistaperusterveydenhuollon/akuuttilääketieteen päivystystä). Tarvittaessa voidaan tehdä ym-pärivuorokautisesti päivystävien sairaaloiden sopimusperusteista yhteistyötä myös eri-tyisvastuualueen rajan yli, jos se on palvelutarpeen ja henkilöstön saatavuuden näkö-kulmista tarkoituksenmukaista.

5. Sairaalaverkon valtakunnallinen kattavuus ja valmiuden ylläpito. Kiireellinen hoitoon annettava potilaan asuinpaikasta riippumatta. Päivystysverkko on suunniteltava siten,että maan eri osissa on valmius eriasteisiin häiriötiloihin ja myös poikkeusoloihin. Uh-kakuvat ja viranomaisten yhteistyön tarpeet ovat muuttuneet kuntien ja sairaanhoitopii-rien/maakuntien rajat ylittäviksi. Yliopistolliset sairaalat pystyvät muihin laajan päivys-tyksen yksiköihin verrattuna selvästi kattavampaan vaikeiden päivystysongelmien jasuurten potilasmäärien hoitoon omalla vastuualueellaan, ja niiden kesken on tarkoitussopia aikaisempaa kattavammin työnjaosta myös vaativimpien päivystyspotilaiden jamuiden valtakunnallisten vastuiden hoidossa. Näistä syistä erilaisten päivystyspisteidenverkosto on suunniteltava kunkin alueen väestön palvelutarpeet ja valtakunnallinen ko-konaisuus tasapainottaen.

Yliopistosairaalat tarjoaisivat laajasti eri lääketieteen erikoisalojen palveluita ympäri-vuorokautisesti. Osa erityisosaamista vaativasta päivystyksestä olisi keskitetty vainosaan yliopistosairaaloista. Osa päivystyksestä esimerkiksi elinsiirtovalmiuteen ja lastensydänleikkauksiin on vain Helsingin yliopistollisessa sairaalassa. Muilta laajan päivys-tyksen ei-yliopistollisilta sairaaloilta edellytetään päivystystä noin kymmeneltä lääketie-teen erikoisalalta. Nämäkin sairaalat olisivat päivystyksen suhteen jonkin verran erilai-sia johtuen niiden käytössä olevista resursseista. Tavoite olisi kuitenkin, että niiden toi-mintamahdollisuudet olisivat suhteellisen samanlaisia, jolloin väestöllä olisi suhteellisenhelppo saavuttaa laajan päivystyksen sairaala koko valtakunnan alueelta.

44

Helsingin yliopistollisella sairaalalla (sairaanhoitopiirin asukasluku vuoden 2014 lopus-sa oli 1 599 390) (käsittäen Meilahden, Töölön, Jorvin, Peijaksen ja Kätilöopiston ko-konaisuuden) on lähes sata erilaista erityisosaajan päivystysrinkiä käsittäen myös valta-kunnallisia päivystyksiä kuten elinsiirrot ja lasten sydänkirurgian. Suuren kokonsa jaosaamisensa takia ja sijaitessaan maan suurimmassa väestökeskittymässä sille tuleemyös valtakunnallista vastuuta erityisen vaativan erikoissairaanhoidon päivystyksen jär-jestämisen osalta.

Neljä muuta yliopistosairaalaa (Tampere (524 447 asukasta), Turku (475 842 asukasta),Oulu (405 635 asukasta), Kuopio (248 407 asukasta) päivystävät noin 30 erikoisalaa.Ne ovat hyvin samalla tavalla varustautuneet vaativan kiireellisen hoidon antamiseen,vaikka niiden kokonaisresursseissa ja erityistoiminnoissa on eroja. Tampereen yliopis-tollisen sairaalan toiminta-alueella asuu Helsingin yliopistosairaalan jälkeen eniten vä-estöä. Oulun yliopistosairaalalle on tyypillistä, että sen alueella etäisyydet ovat pitkät.Oulun osalta tämä vaikeuttaa muun muassa potilaan siirtoa etelän suuriin sairaaloihin,joten se joutuu varautumaan laajan alueen päivystyksen hoitamiseen.

Muiden seitsemän laajan päivystyksen keskussairaalan edellytykset tarjota päivystys-palveluita vaihtelevat, vaikka niiden resursseissa on myös samanlaisuutta. Tämä johtaasiihen, että väestöltään pienimmät tarvitsevat tukea laajan päivystyksen ylläpitoon omanerityisvastuualueensa yliopistosairaalalta. Samalla niiden mahdollisuudet tukea muitapäivystysyksiköitä ovat suhteellisen pienet; pikemmin tarvitaan sopimusperusteista yh-teistyötä muiden ympärivuorokautisesti päivystävien sairaaloiden kanssa.

Keski-Suomen keskussairaala on Suomen suurin ei-yliopistollinen sairaala. Väestöä onsen sairaanhoitopiirin alueella paljon (251 178 asukasta), ja sairaalassa on paljon eri-tyisosaamista. Vaikka sairaala sijaitsee sairaanhoitopiirin eteläosassa, niin sairaalan ym-pärillä on suuri väestökeskittymä. Sairaalassa on jo nyt laaja eri erikoisalojen päivystys.

Satakunnan keskussairaala on toiseksi suurin (223 983 asukasta) ei-yliopistollinen sai-raala. Sairaala on kehittänyt laajasti yhteispäivystystoimintaa käsittäen myös sosiaali-päivystyksen. Keskussairaalasta etäisyydet Turun ja Tampereen yliopistosairaaloihinovat suhteellisen lyhyet.

Päijät-Hämeen keskussairaala (212 957 asukasta) sijaitsee keskellä suurta asutuksen tii-vistymää. Tämä mahdollistaa tehokkaan ensihoidon ja päivystyksen toiminnan. Tarvit-taessa kuljetusmatka Helsinkiin tai Tampereelle on suhteellisen lyhyt.

Etelä-Pohjanmaan (Seinäjoen) keskussairaala (198 242 asukasta) sijaitsee suuren maa-kuntansa keskellä hyvien maantiekulkuyhteyksien päässä. Ympärivuorokautinen päi-vystystoiminta on keskitetty koko maakunnan alueelta uuteen keskussairaalan yhteydes-sä toimivaan päivystysyksikköön. Alueella on terveyskeskuksissa ilta- ja viikonlopunpäiväaikaisia kiirevastaanottoja, jolla on turvattu lähipalveluita. Vaikka keskuskaupun-gin väkiluku kasvaa, niin maakunnan väkiluku pienenee. Sairaalassa on laaja erikoisalo-jen päivystys. Kardiologian oma akuuttitoiminta on ollut vähäistä ja sairaala on turvau-tunut päivystysaikaisissa kajoavissa sydäntutkimuksissa ja hoidoissa Vaasan keskussai-raalaan, samoin kuin onkologiassa. Tarvittaessa kuljetusmatka yliopistolliseen sairaa-laan Tampereelle on suhteellisen lyhyt.

45

Pohjois-Karjalan keskussairaala (168 896 asukasta) vastaa laajan mutta harvaanasutunalueen väestön ympärivuorokautisesta päivystyksestä ainoana paikkana maakunnassa.Sairaala on tehokas palveluiden tuottaja ja ensihoito on hyvin integroitu palvelukoko-naisuuteen. Väestön määrä on suhteellisen pieni ylläpitämään laajan päivystyksen sai-raalaa. Toisaalta pitkät etäisyydet ja laaja harvaan asuttu alue tukee sitä, että Pohjois-Karjalan keskussairaalassa tulisi olla laaja päivystys.

Etelä-Karjalan keskussairaala (131 764 asukasta) on resurssien suhteen ja väestöpohjal-taan pieni sairaala laajan päivystyksen sairaalaksi. Väestöä on liian vähän laajan päivys-tyksen aiheuttamien kustannusten kattamiseen ja riittävän osaavan henkilöstön turvaa-miseen. Sairaala tulee tarvitsemaan vahvaa tukea yliopistosairaalasta pyrkiessään toi-mimaan laajan päivystyksen sairaalana. Kaakkois-Suomella on haasteena se, että alueon vesistöjen rikkomaa eikä alueella ole selkeää suurta keskuskaupunkia. Kaakkois-Suomeen tarvitaan etäisyyksien ja liikenneolosuhteiden takia kuitenkin yksi laajan päi-vystyksen sairaala, johon Etelä-Karjalan keskussairaalalla olisi tuettuna edellytykset.

Lapin keskussairaala (118 145 asukasta) palvelee maantieteellisesti harvaan asutuintaaluetta Suomessa. Väestön määrä on pieni ylläpitämään laajan palvelun sairaalaa. Sai-raalalla on lisäksi ollut vaikeuksia rekrytoida henkilökuntaa. Resurssien, riittävän vo-lyymin ja osaamisen näkökulmista se tarvitsee vahvaa tukea yliopistosairaalalta ja muu-ta alueellista yhteistyötä voidakseen toimia laajan päivystyksen sairaalana. Kun turva-taan laajat päivystyspalvelut koko maan alueella, Lappi tarvitsee laajaan palveluun pys-tyvän sairaalan.

Suun terveydenhuollon päivystys toteutettaisiin laajan päivystyksen yksiköiden yhtey-dessä yöpäivystystä lukuun ottamatta. Yksikössä tulisi olla valmius kiireellisen suunhoidon tarpeen tunnistamiseen ja taudin määritykseen sekä tarpeelliseen hammaslääkä-rin antamaan kiireelliseen hoitoon. Tämä mahdollistaa voimavarojen yhdistämisen pe-rusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksen järjestämisessä yhteistyönä.Kunnan ja kuntayhtymän velvollisuus järjestää kiireellisen hoidon antamista varten vas-taanottotoimintaa lähipalveluna arkipäivisin päiväaikaan ja tarpeen mukaan iltaisin sekäviikonloppuna päiväaikaan tukee suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä yhteis-päivystysyksiköissä. Terveyskeskuksissa järjestettävän kiireellisen vastaanottotoimin-nan tarkoituksena on turvata lähipalveluna kiireellisen hoidon saaminen tavanomaisissasuun terveysongelmissa, joiden hoito ei edellytä päivystysyksiköihin koottua osaamista.

Nykyisin voimassa olevan asetuksen mukaan suun terveydenhuollon päivystys tulee jär-jestää virka-ajan ulkopuolella, yöaikaa lukuun ottamatta, sairaanhoitopiriin alueella kes-kitetysti yhteispäivystyksen yhteydessä. Osalla sairaanhoitopiireistä on ollut vaikeuksiasaada suun terveydenhuollon päivystys järjestettyä. Uudet säädökset edellyttävät suunterveydenhuollon päivystyksen järjestämistä vain laajan päivystyksen keskussairaaloil-ta. Tämä helpottaisi pienten päivystysyksiköiden henkilöstöpulaa. Muut kuin laajan päi-vystyksen yksiköt voivat järjestää suun terveydenhuollon päivystystä väestön tarpeethuomioiden haluamassaan muodossa yhteispäivystyksen yhteydessä.

Yliopistollisten sairaanhoitopiirien tulisi järjestää suun terveydenhuollon yöpäivystyssopien yhteistyöstä muiden sairaanhoitopiirien kanssa. Yöpäivystyksessä hoidetaan niinperusterveydenhuollon kuin erikoissairaanhoidon päivystys. Erityisvastuualueen sai-raanhoitopiirien on sovittava yhdessä muiden erityisvastuualueiden sairaanhoitopiirienkanssa, miten päivystykselliset konsultaatiot ja päivystyksellinen hoito toteutetaan.

46

Pykälän 4 momentin mukaan muiden keskussairaaloiden tulee jatkaa ympärivuoro-kautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, jossa on val-mius väestön tavanomaisten kiireellisten terveysongelmien hoitoon. Yhteispäivystyk-sessä tulee olla riittävä osaaminen tarvittavilta erikoisaloilta väestön tavanomaisten kii-reellisten terveysongelmien hoitoon. Nämä nykyiset kahdeksan sairaanhoitopiiriä ovatväestöltään ja resursseiltaan erilaisia. Osassa on jo tällä hetkellä laajan päivystyksenosaaminen. Pienimmässä niistä (Itä-Savo) on lopetettu synnytystoiminta ja siten päivys-tyksen resurssit ovat supistuneet.

Kunkin suppeampaa yhteispäivystystä jatkavan keskussairaalan tulee pystyä tarjoamaanpäivystyksellistä hoitoa akuuttilääketieteen ja yleislääketieteen/geriatrian erikoisalojenlisäksi usein myös sisätaudeissa, yleiskirurgiassa ja anestesiologiassa. Mikäli erityisvas-tuualueella katsotaan tarkoituksenmukaiseksi ja muut päivystysasetuksen mukaiset edel-lytykset täyttyvät riittävällä tavalla, niissä on myös synnytystoimintaa ja siten lastentau-tien ja gynekologian päivystys sekä hätäleikkaustoiminnan valmius. Tarkoitus on, ettänäiden sairaaloiden palveluiden laajuudesta sovittaisiin erityisvastuualueen puitteissa ot-taen huomioon muutkin päivystysasetuksen asettamat erikoisalakohtaisen päivystyksenedellytykset. Tulevaisuudessa näissä yksiköissä tulisi olla tarjolla myös mahdollisuussosiaalipäivystyksen palveluihin.

Kanta-Hämeen keskussairaala (175 350 asukasta) on asukasluvultaan suuren väestönsairaala. Se sijaitsee keskellä valtakunnallista Helsingin - Turun - Tampereen kolmionväestökeskittymää. Sairaala on kehittänyt akuuttilääketieteen osaamista, päivystää noin8 erikoisalaa ympärivuorokautisesti ja voi siirtää vaativaa hoitoa tarvitsevat potilaat no-peasti yliopistolliseen sairaalaan. Toisaalta sairaanhoitopiirin alue on maantieteellisestija asiointisuunniltaan hajanainen, mikä voi pidemmällä aikavälillä vähentää sairaalanpalveluiden kysyntää.

Kymenlaakson keskussairaala (172 908 asukasta) palvelee varsin suurta väestömäärää,mutta väestöennusteen mukaan asukkaiden määrä vähenee 7,0 % vuoteen 2040 mennes-sä. Keskussairaala on sijoittunut maakunnan eteläosaan ja sen saavutettavuus kokomaakunnan näkökulmasta ei ole paras mahdollinen. Osittain tästä syystä Pohjois-Kymen sairaalassa Kouvolassa on toiminut perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoi-don yhteispäivystys.

Vaasan keskussairaala (169 652 asukasta) on ainoa keskussairaala, joka sijaitsee sai-raanhoitopiirissä, jonka enemmistökieli on ruotsi. Keskussairaala on kauimpana yliopis-tosairaalasta kuin mikään muu Suomen keskussairaaloista. Pitkien etäisyyksien ja kie-lellisten syiden takia Vaasan keskussairaalan palvelut ovatkin laajat, vaikka väestönmäärä on suhteellisen pieni ja se on keskimääräistä terveempää. Sairaalassa on ylläpi-detty noin 10 erikoisalan ympärivuorokautista päivystystä. Maantieteellisesti Vaasankeskussairaala sijaitsee kuitenkin rannikolla, jolloin saavutettavuus ei ole paras mahdol-linen.

Etelä-Savon (Mikkelin) keskussairaalan (103 873 asukasta) väestö on iäkästä ja alueenväestö vähenee hyvin nopeasti. Tilastokeskuksen ennusteen mukaan koko Etelä-Savonasukasmäärä vähenee vuoteen 2040 mennessä 11,2 %. Etäisyydet ovat kuitenkin suh-teellisen pitkät joka suuntaan, joten sairaalaan tarvitaan suhteellisen kattavaa päivystystäyliopistollisen sairaalan tuella. Synnytysmäärä oli vuonna 2015 yhteensä 887.

47

Keski-Pohjanmaan keskussairaalan (78 395 asukasta) oman sairaanhoitopiirin väestönmäärä on suhteellisen pieni. Sairaala tarjoaa palveluita huomattavasti omaa vastuualet-taan laajemmalle alueelle. Ulkopuolisten kuntien erikoissairaanhoidon ostot ovat huo-mattavat. Synnytysten määrä oli yli 1500 vuonna 2015, jolla sairaala on noin kymme-nen suurimman synnytyssairaalan joukossa Suomessa. Jos synnytyssairaaloiden määräedelleen vähenee, niin Keski-Pohjanmaan synnytysten määrä lähestynee noin 2000 syn-nytystä. Etäisyydet muihin sairaaloihin ovat pitkät; omaan erityisvastuualeen yliopisto-sairaalaan (Oulu) 200 kilometriä. Sairaala on integroinut hyvin yhteen perusterveyden-huollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon.

Kainuun keskussairaalan (76 119 asukasta) alueen väestö ikääntyy ja vanhenee nopeas-ti. Tilastokeskuksen ennusteen mukaan väestö vähenee 13,7 % vuoteen 2040 mennessä.Etäisyydet ovat alueella pitkät ja väestö asuu hajallaan. Sairaala tarvitsee selkeästi yli-opistosairaalan apua päivystyksen resursseja ja osaamista ajatellen.

Länsi-Pohjan keskussairaalan (63 603 asukasta) alueen väestö vanhenee nopeasti. Yh-teydet Ouluun ovat suhteellisen lyhyet ja nopeat. Synnytysten määrässä kyseessä onSuomen pienin yksikkö ja synnytyksiä oli 566 vuonna 2015. Päivystystoiminnan laajuusjoudutaan arvioimaan tulevina vuosina, kun sote-uudistus etenee. Sairaalalla ei ole rea-listisia edellytyksiä jatkaa ympärivuorokautisia kirurgisia palveluita tarjoavana yhteis-päivystyksenä. Lapin olosuhteita ajatellen olisikin tarkoituksenmukaista, että Länsi-Pohjan keskussairaalan, Lapin keskussairaalan ja Oulun yliopistollisen keskussairaalankesken sovittaisiin sairaaloiden työnjaosta yksityiskohtaisesti vuoden 2019 alkuun men-nessä. Kemissä jatkuisi seudun väestön tarpeita vastaava riittävä konservatiivisten alo-jen yhteispäivystys ja hätäleikkausvalmius, mutta Lapin maakunnan alueella ylläpidet-täisiin laajaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystystä vain Ro-vaniemellä.

Itä-Savon (Savonlinnan) keskussairaalan (44 051 asukasta) alueen väki vähenee jaikääntyy. Sairaala on aikaisemmin tarjonnut hyvin laajasti palveluita ja ollut siten toi-minnan suhteessa Suomen kalleimpia keskussairaaloita. Sairaalassa on jo pidempään ol-lut menossa rakennemuutos. Synnytysten loppuessa puolet synnyttäjistä siirtyi Mikke-liin, mutta toinen puoli siirtyi pääosin Kuopioon ja Joensuuhun. Edellytykset eri eri-koisalojen päivystyksen ylläpitoon ovat hyvin rajalliset väestön pienuudesta johtuen.Sairaalassa tullaan kuitenkin tarvitsemaan akuuttilääketieteen ja yleislääketie-teen/geriatrian ympärivuorokautinen päivystys myös jatkossa. Sote-uudistuksen edetes-sä on erityisvastuualueella ratkaistava, onko tarkoituksenmukaista ylläpitää jonkunmuun erikoisalan ympärivuorokautista päivystystä tässä sairaalassa.

Pykälän 5 momentin mukaan kunta tai sairaanhoitopiiri voi järjestää ympärivuoro-kautista perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen päivystytä silloin, kun palvelujensaavutettavuus ja päivystysyksiköiden väliset etäisyydet sitä edellyttävät ja sosiaali- jaterveysministeriö on myöntänyt siihen luvan, eikä väestön tarvitsemia palveluja voidariittävästi turvata ensihoitopalvelun avulla.

Nykyisten keskussairaaloiden lisäksi palvelujen saavutettavuus ja päivystysyksiköidenväliset etäisyydet saattavat edellyttää perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen ym-pärivuorokautista päivystystä nykyisessä aluesairaalassa tai terveyskeskuksessa. Useinväestön tarvitsemia kiireellisiä palveluja pystytään hoitamaan ensihoitopalvelun kautta,

48

mutta joillain alueilla tarvitaan kuitenkin tässä tarkoitettuja ympärivuorokautisia päivys-tysyksiköitä. Näissä päivystysyksiköissä tulee olla mahdollisuus taudinmääritystä vartentarvittaviin laboratoriotutkimuksiin ja kuvantamiseen kaikkina vuorokauden aikoina se-kä etälääketieteen avulla mahdollisuus konsultoida laajan ympärivuorokautisen päivys-tyksen yksikköä. Näissä yksiköissä ei olisi muiden erikoisalojen päivystystä, eikä niissätehtäisi leikkaustoimintaa. Nämä päivystysyksiköt tulisi sijoittaa toimipisteeseen, jossaon virka-aikana käytettävissä muiden erikoisalojen palveluita joko tavanomaisena päi-väaikaisena toimintana, konsultaatioina tai etälääketieteen keinoin.

Pykälän 6 momentin mukaan päivystystä toteuttavissa yksiköissä on oltava riittävätvoimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Päivystyk-sestä ja sen laajuudesta on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa ja eri-koissairaanhoidon järjestämissopimuksessa ottaen huomioon alueen ensihoitopalvelu,päivystyspisteiden väliset etäisyydet sekä väestön palvelutarve.

Sosiaalipäivystyksen järjestämisestä terveydenhuollon päivystyksen ja kiireellisen vas-taanottotoiminnan yhteydessä säädettäisiin sosiaalihuoltolaissa. Pykälän 7 momentissaolisi viittaus sosiaalihuoltolakiin sekä säännös, joka koskisi sosiaalihuollon tarpeen ar-viointia. Kiireellisen hoidon edellyttämän arvion yhteydessä arvioitaisiin potilaan mah-dollinen sosiaalihuollon tarve ja potilaalle olisi tarvittaessa annettava sosiaalihuoltolain29 §:ssä tarkoitettu kiireellinen ja välttämätön apu. Sosiaalihuoltolain 29 §:n mukaansosiaalipäivystys on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömänavun turvaamiseksi. Päivystys on toteutettava siten, että palveluun voi saada yhteydenympäri vuorokauden ja kiireelliset sosiaalipalvelut voidaan toteuttaa siten kuin tässä taimuussa laissa säädetään. Sosiaalipäivystystä toteutettaessa on toimittava yhteistyössäterveydenhuollon päivystyksen, pelastustoimen, poliisin, hätäkeskuksen ja tarpeen mu-kaan muiden toimijoiden kanssa.

Säännöksellä halutaan korostaa jo nykyisin voimassa olevaa, sosiaalihuoltolain 35 §:äänperustuvaa terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuutta ohjata potilas sosiaalihuol-lon palvelujen piiriin. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö on tehtävässään saanut tie-tää henkilöstä, jonka sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava henkilö ha-kemaan sosiaalipalveluja tai henkilön antaessa suostumuksensa otettava yhteyttä kun-nallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin.Säännösten sisältöä on kuvattu tarkemmin 53 a §:n kohdalla.

Kiireellisen hoidon perusteista, päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edelly-tyksistä ja päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyöstä sekä kiireellisen vastaanotto-toiminnan, laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautisesti päi-vystävän yhteispäivystysyksikön, ympärivuorokautisen akuuttilääketieteen tai yleislää-ketieteen päivystysyksikön tehtävistä, sekä sosiaali- ja terveysministeriön myöntämistäpoikkeusluvista voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

53 a §. Sosiaalihuollon tarpeen arviointi. Säännöksellä halutaan korostaa terveyden-huollon ammattihenkilön jo nykyisin voimassa olevaa velvollisuutta ohjata henkilö so-siaalihuollon palveluihin, jos hänen palvelujen tarpeensa on ilmeinen. Vastaava velvoiteehdotetaan lisättäväksi terveydenhuollon päivystyspalveluja koskevaan 50 §:ään.

Mahdollinen sosiaalihuollon tarve olisi arvioitava myös tässä luvussa säädetyn kiireet-tömän hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihen-

49

kilöiden velvollisuudesta toimia, kun henkilön sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, sääde-tään sosiaalihuoltolain 35 §:ssä. Henkilön oikeudesta saada palvelutarpeen arviointisäädetään sosiaalihuoltolain 36 §:ssä.

Lain lähtökohtana on ohjata sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon ammattilaisiatoimimaan mahdollisimman asiakaslähtöisesti. Potilaan edun mukaista on, että hänenhakiessaan yhtä palvelua hänet voidaan samanaikaisesti ohjata saamaan muita tarvitta-via palveluja. Ehdotuksen tavoitteena on, että kiireettömän hoidon tarpeen arvioinninyhteydessä aina muistettaisiin ottaa huomioon myös mahdollinen sosiaalipalvelujen tar-ve. Toimintatapa vähentäisi päivystysluonteisen avun tarvetta.

Terveydenhuollon ammattihenkilö tekee arvion mahdollisesta sosiaalipalvelujen tar-peesta oman osaamisensa pohjalta. Sosiaalihuoltolain 35 §:n mukaisesti ensisijaisesti onpyrittävä toimimaan siten, että potilaan luvalla ollaan yhteydessä kunnallisesta sosiaali-huollosta vastaavaan viranomaiseen, joka huolehtii siitä, että asiakkaan palvelutarve ar-vioidaan sosiaalihuoltolain 36 §:n mukaisesti. Ainoastaan siinä tapauksessa, että potilason ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turval-lisuudestaan tai lapsen etu sitä vaatii, terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinentekemään sosiaalihuoltoon ilmoituksen vaikka henkilö ei antaisi siihen suostumustaan.Terveydenhuoltolain 32 §:n 2 momentin mukaisesti terveydenhuollon ammattihenkilöon velvollinen osallistumaan palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen, jos arvioinnin te-kemisestä vastaava sosiaalihuollon työntekijä sitä pyytää.

Vaikka sosiaalihuollon tarpeiden arviointi määritellään sosiaalihuoltolaissa, sen ei oletarkoitus ohjata tekemään tarvearviointia vain sosiaalihuollon toimesta. Ehdotetut muu-tokset edesauttavat kokonaan uusien moniammatillisten käytäntöjen luomisessa. Tarkoi-tuksena on, että avun/tuen/hädän tilanteessa ihmisen ei tarvitsisi selvitellä monimutkai-sia sektorikohtaisia palvelujen hakemisen käytäntöjä, vaan olisi yksi palvelu, jonkakautta saadaan kiireellinen tarvearviointi ja joko asian selviäminen päivystyksen yhtey-dessä tai ohjaus toisaalla toteutettavaan tai virka-aikaiseen palveluun. Esimerkiksi Hol-lannissa on kehitetty matalan kynnyksen moniammatillinen tarvearviointi (SocialCommunity Teams) ja sen on havaittu vähentävän muun muassa terveydenhuollon jamuiden kalliimpien palvelujen käyttöä.

Uudistuksen onnistuminen parhaalla mahdollisella tavalla edellyttää, että terveyden-huollon henkilöstöä perehdytetään siihen, millaisiin tarpeisiin sosiaalipalveluissa vasta-taan. Näin vältetään turhaa papereiden siirtelyä eri ammattiryhmien välillä. Erityistähuomiota on kiinnitettävä haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden tunnistamiseenja huomioimiseen.

1.2 Sosiaalihuoltolaki

29 §. Sosiaalipäivystys. Pykälän 1 momentti vastaisi pääosin voimassa olevan 29 §:n 1momenttia, jonka mukaan sosiaalipäivystyksellä tarkoitetaan välttämättömien ja kiireel-listen sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämistä siten, että henkilön tarvit-sema välitön turva ja huolenpito voidaan antaa erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisiti-lanteissa vuorokauden ajasta riippumatta.

50

Sosiaalipäivystystoiminta painottuu perheiden lastensuojelutilanteisiin, nuorten kriisiti-lanteiden hoitamiseen sekä perheväkivaltatilanteisiin poliisin toimenpiteiden rinnalla.Myös yksinäiset aikuiset muodostavat oman asiakasryhmänsä. Avohoidon lisääntymi-nen on tuonut mukanaan sen, että erilaista äkillistäkin avuntarvetta tulee kotona use-ammin kuin ennen, esimerkiksi vanhusten kohdalla. Välittömään turvaan ja huolenpi-toon sisältyy myös kiireellisen toimeentulotuen myöntäminen. Myös onnettomuudet jamuut vaaratilanteet aiheuttavat sosiaalisen avun tarvetta vuorokauden ajasta riippumat-ta. Tällaisia ovat esimerkiksi tulipalot, liikenneonnettomuudet, äkilliset läheisen kuole-mat, katoamiset, heitteillejätöt, rikoksen uhriksi joutuminen sekä laajat suuria ihmis-ryhmiä koskevat häiriötilanteet. Vaikka sosiaalipäivystystyö määrittyy yksilöllisesti jayhteiskunnallisesti laaja-alaiseksi työskentelyksi, sosiaalipäivystyksessä syntyvät asiak-kuudet ovat ajallisesti lyhytkestoisia. Sosiaalipäivystyksen työskentelyssä keskeistä onasiakkaalle tarjottavien jatkopalvelujen tarpeen arviointi ja niiden saumaton järjestämi-nen esimerkiksi kuntien yleisten sosiaalipalvelujen, kuten lastensuojelun tai toimeentu-lotuen piiristä.

Päivystystyöhön kuuluu jatkopalveluihin ohjaaminen ja näiden palvelujen saatavuudenvarmistaminen. Sosiaalipäivystystä järjestettäessä tulee myös huolehtia siitä, että vält-tämättömän turvan ja huolenpidon tarpeessa olevalle sosiaalipäivystyksen asiakkaallepystytään turvaamaan hänen sosiaalipäivystyksen yhteydenoton jälkeen tarvitsemansavälttämättömän turvan ja huolenpidon turvaavat palvelut tai muut tukitoimet, jos hän eivoi niitä muuta kautta saada. Käytännössä tämä voi tarkoittaa esimerkiksi tilapäisasumi-sen järjestämistä. Pykälän 1 momentin mukaan päivystys on toteutettava siten, että kii-reelliset sosiaalipalvelut voidaan toteuttaa siten kuin sosiaalihuoltolaissa tai muussalaissa säädetään. Esimerkiksi sosiaalihuoltolain 13 § edellyttää, että lapsen terveyden taikehityksen kannalta välttämättömät sosiaalipalvelut on järjestettävä tarvittavassa laa-juudessa niinä vuorokauden aikoina, joina niitä tarvitaan. Tämä voi hätätapauksessa tar-koittaa kotipalvelun tai muun perhepalvelun järjestämistä yöaikaan. Lastensuojelulain13 §:n 1 momentissa puolestaan edellytetään, että päätöksen kiireellisestä sijoituksestatekee virkasuhteinen sosiaalityöntekijä.

Vastaavasti kuin terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään, ehdotetaan, että sosiaalihuol-tolaissa säädettäisiin, että myös sosiaalipäivystystä toteuttavissa yksiköissä tulisi ollariittävät voimavarat ja osaaminen, jotta palvelun laatu ja asiakasturvallisuus toteutuvat.Sosiaalipäivystys on kriisitilanteissa työskentelemistä, jolloin työntekijällä on oltava pe-rusammattitaidon lisäksi riittävä kriisityön osaaminen. Päivystystyössä edellytetään ky-kyä tilanteen kokonaisvaltaiseen ja ripeään analysointiin, ja päätöksentekoon on useinpystyttävä nopeasti ja suhteellisen vähäisen informaation pohjalta. Arvioitaessa mitäovat riittävät voimavarat ja osaaminen tietyssä yksikössä on otettava huomioon sekälaissa säädetyt tehtävät että eri päivystysyksiköiden muodostama päivystyksen kokonai-suus. Laki edellyttää, että päivystystyö järjestetään siten, että palveluun voi saada yh-teyden ympäri vuorokauden. Esimerkiksi poliisi ja hätäkeskus ovat tahoja, jotka voivatvälittää sosiaalipäivystykseen tiedon avun tarpeesta. Poliisi on myös tärkeä yhteistyö-kumppani käytännön työssä ja poliisilta on oikeus saada virka-apua sosiaalipäivystys-tehtävien suorittamiseen. Henkilön mahdollisuus saada ympäri vuorokauden yhteys po-liisiin tai hätäkeskukseen ei kuitenkaan vielä tarkoita, että laissa säädetty edellytys saadayhteys sosiaalipäivystykseen täyttyisi. Lainvalmistelun yhteydessä järjestetyssä kuule-mistilaisuudessa hätäkeskuslaitos toi esiin, että heillä on usein vaikeuksia toimittaa vies-tiä oikealle taholle kunnan sosiaalitoimeen. Ongelma saattaa olla jopa pahempi virka-aikaan kuin ilta- tai yöaikaan. Sosiaalihuoltolain 33 §:n 4 momentin mukaan tiedot siitä,

51

minkälaisia sosiaalipalveluja on mahdollista saada, miten niitä voi hakea ja mitkä ovatpalvelun saamisen perusteet, on julkaistava helposti saavutettavalla ja ymmärrettävällätavalla. Sosiaalipäivystyksen osalta ei riitä, että kyseiset tiedot olisivat ainoastaan hätä-keskuslaitoksen tiedossa, vaan 33 § velvoittaa julkaisemaan tiedot siten, että ne ovatkaikkien kuntalaisten saatavilla. Laki edellyttää siis, että kuntalaiset voivat saada hel-posti tiedon siitä, mihin numeroon he voivat milloinkin soittaa saadakseen yhteyden so-siaalipäivystykseen tai mihin he voivat mennä apua tarvitessaan. Vaatimus koskee kaik-kia ikäryhmiä. Kiireellisten lastensuojeluasioiden lisäksi kuntalaisilla on oltava tietomyös siitä, mihin ottaa yhteyttä muissa kiireellisissä sosiaalipäivystysasioissa. Arvioita-essa sitä, täyttyykö laissa säädetty mahdollisuus saada yhteys sosiaalipäivystykseenympäri vuorokauden, on arvioitava, onko henkilöllä tosiasiallisesti mahdollisuus saadayhteys päivystykseen siten, että kiireellinen ja välttämätön apu on mahdollista saada.Jos suoraa yhteyttä ei ole ja hätäkeskuslaitos ei saa viestejä heti perille, ei päivystystäole järjestetty lain edellyttämällä tavalla. Päivystyksen järjestäminen ei täytä lain edelly-tyksiä myöskään silloin, jos tieto siitä, että sosiaalipäivystys on järjestetty ainoastaankotona nukkuvan päivystäjän kautta tai tieto siitä, että päivystys on muulla tavoin ali-resursoitu, tosiasiassa ohjaa toimimaan siten, että päivystysasioita ohjataan mieluumminterveydenhuollon päivystykseen tai se vaikuttaa arvioon asioiden kiireellisyydestä.

Laki edellyttää myös, että kiireelliset sosiaalipalvelut voidaan toteuttaa siten kuin sosi-aalihuoltolaissa tai muussa laissa säädetään. Jotta palvelut olisi mahdollista toteuttaalainmukaisesti, edellytyksenä on, että sosiaalipäivystyksessä on riittävästi resursseja jase on alueellisesti järjestetty siten, että päivystäjän on mahdollista päästä tarvittaessakiireellisesti esimerkiksi kotikäynnille arvioimaan tilannetta. Kunnallisille sosiaali-päivystyksille lähetetyn kyselyn vastausten mukaan yleinen arvio on, että matka koti-käynnille saisi kestää korkeintaan tunnin. Jokaisessa tilanteessa on kuitenkin pyrittävätoimimaan tilanteen edellyttämällä nopeudella. Harvaan asutuilla seuduilla palvelun jär-jestäminen voi edellyttää niin sanotun takapäivystysjärjestelmän käyttämistä, jolloin ak-tiivityössä oleva päivystäjä voi tarvittaessa hälyttää paikalla takapäivystäjän, jolla onmahdollisuus ehtiä ajoissa paikalle.

Niissä tehtävissä, joissa laki edellyttää virkasuhteisen sosiaalityöntekijän tekemää pää-töstä, on toiminta järjestettävä siten, että sosiaalityöntekijä käytännössä vastaa päätök-sen tekemisestä. Toisen työntekijän tosiasiallisesti tekemän päätöksen jälkikäteinen hy-väksyminen ja päätösasiakirjan kirjoittaminen esimerkiksi seuraavana arkipäivänä vir-ka-aikaan ei täytä laissa säädettyä edellytystä päätöksen tekemisestä. Toisaalta sosiaa-liohjaajia voidaan käyttää päivystystilanteissa, jotka eivät edellytä sosiaalityöntekijäntekemää päätöstä esimerkiksi kotihoidon päivystyksellisillä kotikäynneillä.

Pykälän 2 momentti vastaisi sisällöltään voimassa olevaa 29 §:n 2 momenttia, jossasäädetään yhteistyöstä sosiaalipäivystystä toteutettaessa. Poliisin ja hätäkeskuksen li-säksi yhteistyötä tehdään terveydenhuollon ja muun sosiaalitoimen kanssa. Ensiapupo-liklinikoiden, ensihoidon ja pelastusviranomaisten kanssa tulee olla selvät yhteistyöme-nettelyt erilaisten tilanteiden varalle esimerkiksi psykososiaalisen tuen järjestämisestä jatarjoamisesta. Kotipalvelu – erityisesti yöpartiot – kohtaavat tilanteita, joissa voidaantarvita sosiaalipäivystyksen palveluja. Etsivää työtä tekevät sosiaali- ja nuorisotyönteki-jät ja nuorisotapahtumien yhteyteen rakennetut erilaiset seurakuntien ja muiden tahojenpalveluorganisaatiot kuuluvat yhteistyökumppaneiden piiriin. Päivystävän työntekijäntarvitsemista konsultaatiokäytännöistä sovitaan esimerkiksi psykiatrian erikoisalankanssa. Terveyskeskusten ja sairaaloiden kriisiryhmät ovat yksi keskeinen yhteistyö-

52

kumppani etenkin onnettomuustilanteissa. Myös seurakunnissa ja erilaisilla vapaaeh-toisjärjestöillä on valmiutta kohdata hädässä olevia ihmisiä.

Pykälän 3 momentissa ehdotetaan säädettäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteis-työstä päivystystä järjestettäessä. Pykälässä ei edellytettäisi koko alueen sosiaalipäivys-tystoiminnan siirtämistä toteutettavaksi terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä,mutta toiminta olisi järjestettävä siten, että terveydenhuollon päivystyksen yhteydessäsosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja arvioisi kiireellisen avun tarpeen ja potilas voisitarvittaessa saada myös kiireelliset ja välttämättömät sosiaalipalvelut. Harkittaessa millätavoin alueen sosiaalipäivystys tulee jatkossa järjestää, on huolehdittava siitä, että sosi-aalipäivystys kyetään kaikkien asiakkaiden osalta järjestämään siten kuin lainsäädäntöedellyttää. Päivystystyön luonteesta johtuen jokaisen päivystysyksikön käytettävissä onoltava virkasuhteinen sosiaalityöntekijä, jolla on laajat oikeudet päätösten tekemiseen.Päivystystyö on myös organisoitava siten, että tarpeen mukaan on mahdollista tehdä ko-tikäyntejä.

Ehdotuksen mukaan sosiaalipäivystystä olisi järjestettävä sekä terveydenhuoltolain mu-kaisen laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön yhteydessä, että perusterveyden-huollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksen yhteydessä. Laki ei velvoittaisi jär-jestämään sosiaalipäivystystä ympärivuorokautisesti päivystävien terveyskeskusten yh-teydessä, mutta vastaavasti kuin muissa palveluissa olisi huolehdittava, että asiakkaillaon tosiasiallinen mahdollisuus saada tarvittaessa kiireellistä ja välttämätöntä apua. Eri-tyistä huomiota tulisi kiinnittää siihen, että ohjaus, neuvonta ja palvelutarpeen arviointitoteutuisivat riittävästi jo virka-aikaan, jotta ilta- ja yöaikainen päivystys ei turhaankuormittuisi.

Tarkoituksena on, että uudistusta lähdettäisiin toteuttamaan siten, että otettaisiin huomi-oon terveydenhuollossa jo nykyisin tehtävä sosiaalityö sekä -ohjaus ja pyrittäisiin sovit-tamaan ne nykyistä paremmin sekä päivystykselliseen työskentelyyn että kunnan sosiaa-litoimessa toteutettavaan työhön. Tämä toteuttamistapa vastaisi sote-uudistuksen tavoi-tetta integroiduista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista ja toiminnan käynnistämi-nen helpottaisi siirtymistä toimimaan tulevan sote-lainsäädännön mukaisesti. Nykyisinsovellettavan lainsäädännön mukaan kunnan sosiaalihuollosta vastaava toimielin vastaasosiaalipalvelujen toteuttamisesta. Tietyissä tehtävissä edellytetään, että päätöksentekijäon virkasuhteessa. Terveydenhuollossa toteutettava nykymuotoinen sosiaalityö sekä so-siaaliohjaus on mahdollista toteuttaa sekä sairaanhoitopiirien omana toimintana että os-tamalla toiminta kunnan sosiaalitoimelta. Hoitotyöhön osallistumista lukuun ottamattalainsäädäntö ei estä sairaaloissa toimivien sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajientyön toteuttamista osana kunnan sosiaalitoimen työtä. Tämä malli mahdollistaa sen, ettäsairaaloiden sosiaalityöntekijät ja sosiaaliohjaajat voivat muun työnsä ohella tehdä sosi-aalihuollon lainsäädännön mukaisia päätöksiä ja palvelutarpeen arviointeja. Päätöksen-teko-oikeus vahvistaa sosiaalialan ammatillisen henkilöstön roolia suhteessa terveyden-huollon työhön. Mahdollisuus tehdä palvelutarpeen arviointeja terveydenhuollossa pois-taa päällekkäistä työtä ja vahvistaa sosiaalihuoltolain mukaisen saumattoman yhteistyöntekemistä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä. Yhdessä tehty työ poistaa yhteistyön es-teitä ja viiveitä ja tekee palvelusta entistä asiakaslähtöisempää. Asiakas voidaan kohdatakokonaisvaltaisesti yhdessä palvelupisteessä ja luoda toimiva polku jatkossa tarvittaviinpalveluihin.

53

Integraatiota on mahdollista edistää vaihtoehtoisesti myös siten, että sairaanhoitopiiriensosiaalityöntekijät ja sosiaaliohjaajat toimivat kunnan sosiaalitoimen kanssa yhteistyös-sä nykyistä tiiviimmin arvioimalla kiireellisen avun tarvetta päivystyksissä sekä osallis-tumalla sosiaalitoimen työntekijän vastuulla olevan palvelutarpeen arvioinnin tekemi-seen. Tässä mallissa sosiaalialan ammattihenkilöt toimivat sairaanhoitopiirien alaisuu-dessa, eikä heillä ole päivystystyön edellyttämää päätöksenteko-oikeutta eikä mahdolli-suutta vastata itsenäisesti koko palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä.

Ehdotuksen mukaan pykälässä viitattaisiin myös terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädet-tyyn kiireelliseen hoitoon, jolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäai-kaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arvio-ta ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumis-ta. Kiireelliseen hoitoon sisältyy terveydenhuoltolain mukaan myös psykososiaalinentuki, jota sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt yhdessä toteuttavat. Sosiaali-huoltolain 25 §:n 2 momentin mukaan osana mielenterveystyötä on järjestettävä tar-peenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki ja mielenterveystyöhön kuuluumyös yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttä-vissä tilanteissa. Psykososiaalisen tuen antaminen äkillisissä kriisitilanteissa voidaan or-ganisoida annettavaksi kriisi- ja sosiaalipäivystyksen kautta ja monissa kunnilta tulleissapalautteissa arvioitiin, että näiden palvelujen keskittäminen voisi olla toimiva ratkaisu.

Psykososiaalinen työ tarkoittaa laajimmillaan kaikkea sellaista sosiaali- ja terveyden-huollon työtä, jota tehdään yksilöiden, perheiden tai ryhmien kanssa ja jossa työn koh-teena ovat sekä sosiaaliset että psyykkiset kysymykset. Psykososiaalisessa työssä ihmi-nen on nähtävä yhteyksissään, eli äkillisessäkin tilanteessa on paikannettava yksilön si-säisten ja ulkoisten tekijöiden keskinäinen vuorovaikutus. Ulkoisista tekijöistä otetaanhuomioon ne verkostot ja systeemit, joissa ihminen elää, kuten asunto, perhe, työ jatoimeentulo, elinympäristö ja niihin liittyvät uhat ja mahdollisuudet, sekä mahdollisuu-det liikkua ja käyttää palveluita. Sisäisistä tekijöistä tunnistetaan ihmisen psyykkinen ti-la, kokemus ja ymmärrys omasta tilanteestaan ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Ulkoisettekijät kartoitetaan, koska ne vaikuttavat esimerkiksi kriisitilanteen syntymiseen ja siitätoipumiseen. Kriisi- ja päivystystyössä psykososiaalisen työn tavoitteena on tasapainonpalauttaminen ihmisen tilanteeseen (välittömän turvan takaaminen) ja jatkotoimien löy-täminen yhdessä asiakkaan tai hänen omaistensa kanssa. Psykososiaalisessa työssä tue-taan yksilön ymmärrystä ja kykyä käsitellä tilannettaan, kartoitetaan tukea tuottavatverkostot ja sen lisäksi ne olosuhdetekijät, joita tulee korjata kriisin jatkohoidon ja –tuentakaamiseksi. Sosiaalipäivystysyksiköissä psykososiaalinen ja terapeuttinen orientaatiovoivat olla osa tehostettua moniammatillista työtä välittömän kriisin jälkeen.

Pykälän 4 momentin mukaan sosiaalipäivystysyksiköiden tehtävistä, sosiaalipäivystyk-sen järjestämisen tavoista, yhteistyöstä muiden toimijoiden kesken sekä päivystysyksi-köiden alueellisesta yhteistyöstä voitaisiin säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksel-la. Asetuksella olisi mahdollista säätää tarkemmin esimerkiksi siitä, miten sosiaali-päivystystä tulisi järjestää terveydenhuollon yksiköiden yhteydessä. Esimerkiksi tulisikososiaalipäivystyksen olla myös siellä ympärivuorokautista vai riittäisikö iltaisin ja öisintiiviimpi yhteistyö muualla toimivan sosiaalipäivystyksen kanssa.

33 a §. Sosiaalipalvelujen järjestäminen muiden palvelujen yhteydessä. Vastaavastikuin terveydenhuoltolain 45 §:ssä säädetään erikoissairaanhoidon keskittämisestä, pykä-lässä ehdotettaisiin säädettäväksi niistä edellytyksistä, joilla sosiaalipalveluja voitaisiin

54

järjestää muiden palvelujen yhteydessä. Palveluja voitaisiin keskittää alueellisesti taivaltakunnallisesti, jos se olisi tarpeen asiakasturvallisuuden ja sosiaalipalvelujen laadunja vaikuttavuuden takaamiseksi. Keskittäminen voitaisiin katsoa tarpeelliseksi riittäväntaidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi, jos palvelu luonteeltaan vaa-tivana ja harvoin esiintyvänä edellyttäisi toistettavuutta, tai jos palvelu vaatisi useanalan erityisosaamista. Ehdotuksen mukaan sosiaalipalvelujen keskittämisestä voitaisiintarvittaessa säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Päivystyksen lisäksi voitai-siin säätää muistakin sosiaalipalveluista sekä keskittämisestä muiden toimijoiden kanssayhteistyössä. Asetusten mahdollista sisältöä selostetaan edellä kohdassa 3.2 Toteutta-misvaihtoehdot.

2 Tarkemmat säännökset ja määräykset

Esityksen mukaan tarkempia säännöksiä annettaisiin valtioneuvoston ja sosiaali- ja ter-veysministeriön asetuksilla.

Terveydenhuoltolain 41 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annettai-siin tarkempia säännöksiä ensihoitopalvelun tehtävistä, ensihoidon palvelutasopäätök-sen määrittelyn perusteista ja rakenteesta, ensihoitopalvelun johtamisjärjestelmästä, en-sihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön tehtävien määrittelyn perusteista ja koulutus-vaatimuksista, ensihoitopalvelun perus- ja hoitotason määritelmistä sekä ensivastetoi-minnasta.. Asetuksenantovaltuutusta olisi tarpeen täsmentää nykyisestä lisäämällä sii-hen maininta ensihoitopalvelun johtamisjärjestelmästä säätämisestä asetuksella, jotta sevastaisi paremmin asetuksen sisältöä. Terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan ensihoito-keskuksen tehtävistä voidaan antaa tarkempia säännöksiä tarvittaessa sosiaali- ja terve-ysministeriön asetuksella. Nykyiseen ensihoitopalvelusta annettuun sosiaali- ja terve-ysministeriön asetukseen on tarkoitus tehdä joitakin täsmennyksiä.

Terveydenhuoltolain 45 §:n mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnal-lisesti ja alueellisesti keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta, sekä tar-vittaessa hoitoa antavista yksiköistä, keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoi-tojen määrällisistä ja muista edellytyksistä. Toiminnan valtakunnallisen kokonaisuudensuunnittelua ja yhteen sovittamista koskevia tehtäviä voidaan antaa valtioneuvoston ase-tuksella yhdelle tai useammalle valtakunnalliselle toimijalle. Toiminnan yhteen sovit-tamista varten voidaan valtioneuvoston asetuksella nimetä ja valtuuttaa alueellisia toi-mijoita. Aikaisempi valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä jakeskittämisestä olisi tarkoitus uusia kokonaisuudessaan.

Terveydenhuoltolain 50 §:n mukaan kiireellisen hoidon perusteista ja kiireellisen vas-taanottotoiminnan, laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautises-ti päivystävän yhteispäivystysyksikön sekä ympärivuorokautisen perusterveydenhuollontai akuuttilääketieteen päivystysyksikön tehtävistä sekä päivystyksen järjestämisen eri-koisalakohtaisista edellytyksistä ja päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyöstä voi-daan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Nykyinen kiireellistä hoitoa ja päi-vystystoimintaa koskeva terveydenhuoltolain 50 §:n nojalla annettu asetus on sosiaali-ja terveysministeriön asetus. Se olisi tarkoitus muuttaa valtioneuvoston asetukseksi.Asetuksessa on tarkoitus kuvata tarkemmin laissa määriteltyjen päivystysyksiköidentehtäviä ja päivystysyksiköiltä edellytettyjä vaatimuksia. Päivystyksen erikoisalakohtai-sia edellytyksiä olisi tarpeen täsmentää joiltakin osin nykyiseen verrattuna.

55

Sosiaalihuoltolain 29 §:n mukaan sosiaalipäivystysyksiköiden tehtävistä, sosiaalipäivys-tyksen järjestämisen tavoista, yhteistyöstä muiden toimijoiden kesken sekä päivystysyk-siköiden alueellisesta yhteistyöstä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksel-la. Asetuksella voitaisiin säätää tarkemmin esimerkiksi siitä, miten sosiaalipäivystystätulisi järjestää terveydenhuollon yksiköiden yhteydessä. Kyseessä olisi uusi asetuk-senantovaltuus.Sosiaalihuoltolain 33a §:n mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessavaltakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin sosiaalipalveluihin sisältyvistä toimenpi-teistä sekä niiden määristä ja edellytyksistä. Toiminnan yhteen sovittamista varten ase-tuksella voidaan nimetä valtakunnalliset toimijat. Ehdotettu asetuksenantovaltuus olisiuusi.

3 Voimaantulo

Säännösten on tarkoitus tulla voimaan 1 päivänä tammikuuta 2017.

Uudistus edellyttää merkittäviä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia sairaaloissa jauutta ohjeistusta väestölle, terveydenhuollon toimijoille, joten säännösten toimeenpa-noon tarvitaan 1-2 vuoden siirtymäaika…(täydentyyy myöhemmin)

56

4 Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys

Hallituksen esitystä on arvioitava erityisesti perustuslaissa säädettyjen perusoikeuksienja kunnallisen itsehallinnon toteutumisen näkökulmasta.

Perustuslain 1 §:n 2 momenttiin sisältyy valtiosäännön taustalla olevina perustavanlaa-tuisina arvoina ihmisarvon loukkaamattomuus, yksilön vapaus ja oikeudet sekä oikeu-denmukaisuuden edistäminen yhteiskunnassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana ar-vioitaessa julkisen vallan velvollisuuksia. Yksilön vapauden ja oikeuksien turvaaminenkorostaa myös perusoikeuksien keskeistä asemaa valtiosäännössä. Perusoikeuksista onsäädetty perustuslain 2 luvussa. Perusoikeuksien tulkintaan vaikuttavat ihmisoikeustoi-mielinten päätökset ja perustuslakivaliokunnan lausunnot, jotka muuntavat ja muokkaa-vat perustuslain 2 luvun säännösten tulkintaa ja soveltamista.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapaan ja palvelujen saatavuuteen vaikuttavatvälillisesti useat perusoikeudet, keskeisimmin yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (6 §),oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (7 §), yk-sityiselämän suoja (10 §), uskonnon ja omantunnon vapaus (11 §), tallennejulkisuus (12§), itseään koskevaan päätöksentekoon osallistumisoikeus (14.3 §), oikeus kieleen jakulttuuriin (17 §), oikeus sosiaaliturvaan (19 §) sekä julkisen vallan velvollisuus turvataperus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen (22 §). Perusoikeussäännökset määräävät osal-taan tapaa, jolla sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuus on täytettävä. Sosi-aali- ja terveyspalvelujen osalta asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus tulee arvioi-tavaksi niin riittävien palvelujen turvaamisen, palvelujen alueellisten erojen kuin palve-lujen käyttäjiltä perittävien maksujen kannalta. Perustuslakivaliokunta ei ole esimerkiksipitänyt pelkkää maantieteellistä kriteeriä hyväksyttävänä erotteluperusteena perustuslain6 §:n 2 momentin kannalta (PeVL 59/2001 vp, 2).

Perustuslain 19 §:n 1 momentissa on turvattu oikeus välttämättömään toimeentuloon jahuolenpitoon. Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalvelu-ja. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa on julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jo-kaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä. Perustuslain 19§:n 3 momenttia täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännön, kutensosiaalihuoltolain (1301/2014), vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista jatukitoimista annetun lain (380/1987), terveydenhuoltolain (1326/2010), kansanterveys-lain (66/1972), erikoissairaanhoitolain (1062/1989), tartuntatautilain (583/1986) ja usei-den muiden erityislakien säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaali- ja ter-veydenhuollon palvelut. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään sel-laista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnantäysivaltaisena jäsenenä. Riittävät palvelut eivät perustuslain 19 §:n 3 momentissa tar-koitetussa mielessä samaistu kuitenkaan 19 §:n 1 momentin viimesijaiseen turvaan. So-siaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä säännös asettuu keskeiseen asemaan ratkais-taessa kysymystä siitä, kuinka riittävät, mutta myös välttämättömät, sosiaali- ja terveys-palvelut pystytään toteuttamaan koko maassa. Sosiaalihuollon palvelujen laatua ja riit-tävyyttä tulee tarkastella koko perusoikeusjärjestelmän kannalta, kuten esimerkiksi yh-denvertaisuuden ja syrjinnän kiellon näkökulmasta (HE 309/1993 vp).

57

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle asetettu velvoite väestön terveydenedistämiseen viittaa säännöksen perustelujen mukaan yhtäältä sosiaali- ja terveyden-huollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseenjulkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan.

Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön to-teutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan tässä sekä valtiota että kuntia. Erityislainsää-dännöllä kunnille on säädetty velvollisuus järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto asuk-kailleen ja eräissä tapauksissa kunnassa oleskeleville ja muille henkilöille. Julkisen val-lan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseksi.Valtion tulee lainsäädäntötoimin, asianmukaisella rahoituksella ja voimavarojen koh-dentamisella sekä toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että riittävät sosiaali- ja ter-veyspalvelut tulevat turvatuiksi. Toiminnan edellyttämä rahoitus ja voimavarat toteute-taan nyt pääosin valtion kunnille myöntämillä valtionosuuksilla ja kuntien verotusoi-keudella.

Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perus-tuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuudenvuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17§:n 2 momentin mukaan ”Julkisen vallan on huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkie-lisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteidenmukaan”. Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaanmuun muassa kielen perusteella. Molemmat säännökset ilmentävät lainsäätäjän pyrki-mystä varmistaa kansalliskielten tosiasiallinen yhdenvertaisuus.

Kielelliset oikeudet liittyvät myös hyvän hallinnon varmistamiseen. Perustuslain 21 §:nmukaan jokaisella on oikeus hyvään hallintoon, josta säädetään tarkemmin lailla. Kieli-lain mukaan valtion ja kaksikielisten kuntien viranomaisilta edellytetään, että hallintotoimii ja palvelua annetaan niin suomen kuin ruotsin kielellä. Näissä viranomaisissa pe-rustuslain voidaan katsoa edellyttävän, että hallinnon on oltava laadullisesti yhtä hyvääsekä käytännössä saatavissa suomen- ja ruotsinkieliselle väestölle samanlaisin perustein.

Perustuslain 122 §:n mukaan hallintoa järjestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin alueja-otuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada pal-veluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 122 §:n tarkoi-tuksena ei ole ensisijaisesti varmistaa yksikielisten yksiköiden muodostaminen, vaanennen kaikkea turvata palvelut niin suomen kuin ruotsinkin kielellä. Kielilaki(423/2003) sisältää yksityiskohtaiset säännökset oikeudesta käyttää suomea ja ruotsia.Kielilakia sovelletaan valtion ja kuntien viranomaisissa ja itsenäisissä julkisoikeudelli-sissa laitoksissa. Laki koskee myös valtion liikelaitoksia, valtion ja kuntien yhtiöitä sekäyksityisiä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä.

Esityksessä ehdotetut säännökset turvaavat perusoikeuksien toteutumisen.

Kunnallisen itsehallinnon perusteista säädetään perustuslain 121 §:ssä. Sen 1 momentinmukaan kuntien hallinnon on perustuttava kunnan asukkaiden itsehallintoon. Kuntienhallinnolle on siten asetettu kansanvaltaisuusvaatimus. Pykälän 2 momentti edellyttää,että kuntien hallinnon yleisistä perusteista ja kunnille annettavista tehtävistä säädetäänlailla. Itsehallinnon periaatteen mukaisesti lailla on turvattava kunnan päätöksentekojär-

58

jestelmän kansanvaltaisuus, mikä sisältää ennen muuta kunnan asukkaiden oikeuden va-litsemiinsa hallintoelimiin sekä sen, että päätösvalta kunnissa kuuluu asukkaiden valit-semille toimielimille (hallituksen esitys Eduskunnalle perustuslaiksi, HE 1/1998 vp).Lailla säätämisen vaatimus ulottuu mainitun säännöksen nojalla myös kunnille annetta-viin tehtäviin. Kunnan itsehallinnon periaatteisiin kuuluu, että kunnan tulee voida itsepäättää tehtävistä, joita se itsehallintonsa nojalla ottaa hoidettavakseen (yleinen toimi-ala), ja ettei kunnalle voida antaa tehtäviä lakia alemmanasteisilla säädöksillä (HE1/1998 vp, s. 176). Lisäksi perustuslain 121 §:n 3 momentissa vahvistetaan kunnille ve-rotusoikeus ja edellytetään, että verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteistasekä verovelvollisen oikeusturvasta säädetään lailla. Kunnallisen itsehallinnon keskei-seksi ominaispiirteeksi on katsottu myös se, että annettaessa kunnille tehtäviä on samal-la huolehdittava niiden riittävästä rahoituksesta (rahoitusperiaate).

Esitys sisältää säännöksiä kuntien ja sairaanhoitopiirien yhteistoiminnasta ja työnjaostasekä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta. Terveydenhuollossa useita tehtäviä ontähänkin asti järjestetty jo varsin laajasti ylikunnallisena. Myös sosiaalihuollon tehtävis-tä monet toteutetaan jo nykyään ylikunnallisena. Perustuslain 19 pykälän 3 momentinperusoikeuksien turvaamisen keskeisenä keinona on sosiaali- ja terveydenhuollon tehtä-vien kokoaminen suurempiin yksiköihin. Tällä tavoin varmistetaan myös perustuslain22 §:n edellyttämällä tavalla perusoikeuksien toteutuminen yhdenvertaisesti maan eriosissa.

Perustuslain 80 §:n 1 momentin mukaan tasavallan presidentti, valtioneuvosto ja minis-teriö voivat antaa asetuksia perustuslaissa tai muussa laissa säädetyn valtuuden nojalla.Lailla on kuitenkin säädettävä yksilön oikeuksien ja velvollisuuksien perusteista sekäasioista, jotka perustuslain mukaan muuten kuuluvat lain alaan. Esityksessä on useitaasetuksenantovaltuuksia valtioneuvostolle ja sosiaali- ja terveysministeriölle. Ehdote-tuilla asetuksenantovaltuuksilla mahdollistettaisiin laissa olevien säännösten perusteellatarkempien säännösten antaminen terveydenhuoltolaissa ensihoitopalvelusta ja ensihoi-tokeskuksesta (41 ja 46 §), valtakunnallisesta ja alueellisesta sairaaloiden työnjaosta jakeskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidoista ja niiden antamisen edellytyk-sistä sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä (45 §), kiireellisen hoidon perusteita,päivystysyksiköistä ja kiireellisestä vastaanottotoiminnasta sekä niiden tehtävistä ja päi-vystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (50 §) . Sosiaalihuoltolaissamahdollistettaisiin valtioneuvoston asetuksella säädettäväksi tarkemmin sosiaalipäivys-tysyksiköiden tehtävistä ja sosiaalipäivystyksen järjestämisen tavoista ja yhteistyöstä(29 §) sekä valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettävistä sosiaalipalveluista (33a§).Ehdotetut asetuksenantovaltuudet ovat perustuslain edellyttämällä tavalla tarkkarajaisia.Ehdotettujen valtuutussäännösten voidaan tämän vuoksi katsoa täyttävän perustuslainvaatimukset.

Hallituksen käsityksen mukaan lakiehdotukset voidaan säätää tavallisen lain säätämis-järjestyksessä.

Edellä esitetyn perusteella annetaan eduskunnan hyväksyttäviksi seuraavat lakiehdotuk-set:

59

LAKIEHDOTUKSET

Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisestikumotaan terveydenhuoltolain (1326/2010) 3 §:n 4 kohta,muutetaan 39 §:n 1 ja 3 momentti, 40 §:n 1 momentin 1 kohta, 41, 45, 46 ja 50 §,lisätään uusi 53 a §, seuraavasti:

39 §Ensihoitopalvelun järjestäminen

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Ensihoito-palvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollontoimipisteiden kanssa siten, että nämä ja muut sosiaali- ja terveydenhuollon kotiin vie-dyt palvelut yhdessä muodostavat alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden.

-----

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä tekee ensihoidon palvelutasopäätöksen. Palvelutasopää-töksessä määritellään ensihoitopalvelun järjestämistapa, palvelun sisältö, ensihoitopal-veluun osallistuvan henkilöstön koulutus, tavoitteet väestön tavoittamisajoista erityis-vastuualueen ensihoitokeskuksen valmistelun mukaisesti ja muut alueen ensihoitopalve-lun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat. Palvelutasopäätöksessä on määriteltäväensihoitopalvelun sisältö siten, että palvelu on toteutettava tehokkaasti ja tarkoituksen-mukaisesti ja siinä on otettava huomioon ensihoidon ruuhkatilanteet sekä erityisvastuu-alueen resurssit.

40 §Ensihoitopalvelun sisältö

Ensihoitopalveluun sisältyy:

1) äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointi, kiireelli-nen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella lukuun ottamattameripelastuslaissa (1145/2001) tarkoitettuja tehtäviä ja tarvittaessa potilaan kuljettami-nen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön;

-----

60

41 §

Asetuksenantovaltuus

Ensihoitopalvelun tehtävistä, ensihoidon palvelutasopäätöksen määrittelyn perusteista jarakenteesta, ensihoitopalvelun johtamisjärjestelmästä, ensihoitopalveluun osallistuvanhenkilöstön tehtävien määrittelyn perusteista ja koulutusvaatimuksista, ensihoitopalve-lun perus- ja hoitotason määritelmistä sekä ensivastetoiminnasta säädetään sosiaali- jaterveysministeriön asetuksella.

45 §

Erikoissairaanhoidon työnjako ja eräiden tehtävien keskittäminen

Osa erikoissairaanhoitoon kuuluvista tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta tuleekoota suurempiin yksiköihin ja yksiköiden työnjaosta tulee sopia valtakunnallisesti taialueellisesti. Keskitettävällä erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan tutkimusta, toimenpidet-tä tai hoitoa, joka harvoin esiintyvänä tai vaativana edellyttää toistettavuutta tai useanalan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämisek-si tai merkittäviä voimavaroja laitteistoihin ja välineisiin terveydenhuollon laadun ja po-tilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi.

Valtakunnallisesti keskitettävä erikoissairaanhoito tulee koota vähempään kuin viiteenyliopistolliseen sairaalaan. Toiminnan valtakunnallisen kokonaisuuden suunnittelua jayhteen sovittamista koskevia tehtäviä voidaan antaa valtioneuvoston asetuksella yhdelletai useammalle valtakunnalliselle toimijalle.

Alueellisesti keskitettävä erikoissairaanhoito tulee koota viiteen yliopistolliseen sairaa-laan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan. Lisäksi sairaaloidentarkoituksenmukaista työnjakoa varten erikoissairaanhoitoa keskitetään 50 §:n 3 mo-mentissa tarkoitettuihin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköihin. Toimin-nan yhteen sovittamista varten voidaan valtioneuvoston asetuksella nimetä ja valtuuttaaalueellisia toimijoita.

Leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonai-suudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveyden-huollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys.

Sairaanhoitopiirien kuntayhtymät, joissa on yliopistollinen sairaala, sopivat yhdessä val-takunnallisesti keskitettävää erikoissairaanhoitoa antavista yksiköistä. Jos kuntayhty-mät, joissa on yliopistollinen sairaala, eivät pääse sopimukseen siitä, mihin sairaaloihintai yksiköihin toiminto keskitetään tai jos sopimus ei täytä laadun ja potilasturvallisuu-den, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi tarkoitettuja edellytyk-siä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä. Alueellisesti keskitettävästä hoi-dosta ja toiminnan yhteen sovittamisesta sovitaan 43 §:ssä tarkoitetussa erikoissairaan-hoidon järjestämissopimuksessa.

61

Valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnallisesta ja alueellisesta sairaaloidentyönjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta, sekä tarvittaessahoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojenmäärällisistä ja muista edellytyksistä.

46 §Ensihoitokeskus

Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on sovittava ensihoitokeskuksentehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Ensihoitokes-kuksen tehtävänä on:

1) valmistella ensihoidon palvelutasopäätökseen kuuluvat väestön tavoittamisajat eri-tyisvastuualueellaan huomioiden väestön ennakoitu palvelutarve, alueen sosiaali- jaterveystoimen päivystysrakenne ja erityisvastuualueen ensihoidon voimavarat

2) vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä;3) sovittaa yhteen ensihoitopalveluun kuuluvat potilassiirrot;4) suunnitella ja päättää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan;5) sovittaa yhteen Hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimen hälytysohjeet;6) yhdessä muiden erityisvastuualueiden kanssa valmistella ja yhteen sovittaa ensihoi-

topalvelun toimintaa koskevat lääketieteelliset hoito-ohjeet ja muut ensihoitopalve-lua koskevat valtakunnalliset ohjeet;

7) vastata sosiaali- ja terveystoimen kansallisten ensihoitopalvelun viestintä- ja tieto-järjestelmien aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan ylläpidosta;

8) osallistua alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen suuronnet-tomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viran-omaisten, toimijoiden ja erityisvastuualueiden kanssa siten että ne muodostavat kan-sallisen kokonaisuuden

Ensihoitokeskuksen tehtävistä voidaan antaa tarkempia säännöksiä tarvittaessa sosiaali-ja terveysministeriön asetuksella.

50 §

Kiireellinen hoito

Kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenter-veyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki, on annettava potilaalle hänen asuinpai-kastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vam-man, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää vä-litöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vammanvaikeutumista.

Kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai tarvittaessa kuntayhtymän on järjestet-tävä vastaanottotoiminta siten, että potilas saa arkipäivisin ilmoitettuna aikana välittö-mästi terveydenhuollon ammattihenkilön arvion ja hoidon kiireellisissä tapauksissa lä-hellä asukkaita paitsi, jos potilasturvallisuuden ja palveluiden laadun turvaaminen edel-

62

lyttää arvion ja hoidon keskittämistä päivystysyksikköön. Kunnan tai tarvittaessa kun-tayhtymän on järjestettävä terveydenhuollon ilta-ajan ja viikonlopun päiväaikainen pe-rusterveydenhuollon kiireellinen vastaanottotoiminta silloin, kun palvelujen saavutetta-vuus sitä edellyttää.

Helsingin ja Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen,Etelä-Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan,Pohjois-Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiirien on järjestettävä laajan ympärivuoro-kautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Laajan ympärivuokautisenpäivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yh-teispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita usealla lääketieteen erikois-alalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavarat terveydenhuollossa tar-vittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitamiseen. Laajan ympärivuo-rokautisen päivystysyksikön tulee tukea muita päivystysyksiköitä.

Muiden kuin 3 momentissa tarkoitettujen sairaanhoitopiirien tulee ylläpitää ympärivuo-rokautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, jossa onvalmius väestön tavanomaisten kiireellisten terveysongelmien hoitoon. Yhteispäivys-tyksessä tulee olla riittävä osaaminen tarvittavilta erikoisaloilta väestön tavanomaistenkiireellisten terveysongelmien hoitoon.

Kunta tai sairaanhoitopiiri voi järjestää ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon taiakuuttilääketieteen päivystyksen silloin, kun palvelujen saavutettavuus ja päivystyspis-teiden väliset etäisyydet sitä edellyttävät ja sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänytpäivystyksen järjestämiseen luvan, eikä väestön tarvitsemia palveluja voida riittävästiturvata ensihoitopalvelun avulla. Poikkeusluvasta säädetään tarkemmin valtioneuvostonasetuksella.

Päivystystä toteuttavissa yksiköissä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen, jottahoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Päivystyksestä ja sen laajuudesta on sovit-tava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa ja erikoissairaanhoidon järjestämisso-pimuksessa ottaen huomioon alueen ensihoitopalvelu, päivystyspisteiden väliset etäi-syydet sekä väestön palvelutarve.

Kiireellisen hoidon edellyttämän arvion yhteydessä arvioidaan potilaan mahdollinen so-siaalihuollon tarve ja potilaalle on tarvittaessa annettava sosiaalihuoltolain 29 §:ssä tar-koitettu kiireellinen ja välttämätön apu. Sosiaalipäivystyksen järjestämisestä terveyden-huollon päivystysyksikön ja kiireellisen vastaanottotoiminnan yhteydessä säädetään so-siaalihuoltolaissa.

Kiireellisen hoidon perusteista ja kiireellisen vastaanottotoiminnan, laajan ympärivuo-rokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikönsekä ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen päivystysyksi-kön tehtävistä, sosiaali- ja terveysministeriön myöntämistä poikkeusluvista sekä päivys-tyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä ja päivystysyksiköiden alueelli-sesta yhteistyöstä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

63

53 a §Sosiaalihuollon tarpeen arviointi

Mahdollinen sosiaalihuollon tarve on arvioitava myös tässä luvussa säädetyn kiireettö-män hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenki-löiden velvollisuudesta toimia, kun henkilön sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, sääde-tään sosiaalihuoltolain 35 §:ssä. Henkilön oikeudesta saada palvelutarpeen arviointisäädetään sosiaalihuoltolain 36 §:ssä.

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2017. Säännöksiä on sovellettava päi-västä kuuta 201 lukien.

Laki Sosiaalihuoltolain muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisestimuutetaan sosiaalihuoltolain (1301/2014) 29 §,lisätään uusi 33 a §, seuraavasti:

29 §

Sosiaalipäivystys

Sosiaalipäivystys on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömänavun turvaamiseksi. Päivystys on toteutettava siten, että palveluun voi saada yhteydenympäri vuorokauden ja kiireelliset sosiaalipalvelut voidaan toteuttaa siten kuin tässä taimuussa laissa säädetään. Päivystystä toteuttavissa yksiköissä on oltava riittävät voima-varat ja osaaminen, jotta palvelun laatu ja asiakasturvallisuus toteutuvat.

Sosiaalipäivystystä toteutettaessa on toimittava yhteistyössä terveydenhuollon päivys-tyksen, pelastustoimen, poliisin, hätäkeskuksen ja tarpeen mukaan muiden toimijoidenkanssa.

Psykososiaalisesta tuesta sekä muusta kiireellisen hoidon sisällöstä säädetään tervey-denhuoltolain 50 §:ssä. Sosiaalipäivystystä on järjestettävä terveydenhuoltolain 50 §:n 3momentissa tarkoitetun laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön yhteydessä sekäterveydenhuoltolain 50 §:n 4 momentissa tarkoitetun perusterveydenhuollon ja erikois-sairaanhoidon yhteispäivystyksen yhteydessä.

Sosiaalipäivystysyksiköiden tehtävistä, sosiaalipäivystyksen järjestämisen tavoista, yh-teistyöstä muiden toimijoiden kesken sekä päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyös-tä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

64

33 a §

Sosiaalipalvelujen järjestäminen muiden palvelujen yhteydessä

Sosiaalipalveluja voidaan keskittää valtakunnallisesti tai alueellisesti järjestettäviksi ter-veyspalvelujen ja tarpeen mukaan muiden palvelujen yhteydessä, jos se on tarpeen asia-kasturvallisuuden ja sosiaalipalvelun laadun ja vaikuttavuuden takaamiseksi. Keskittä-minen on tarpeellista, jos sosiaalipalvelu harvoin esiintyvänä tai vaativana edellyttäätoistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttami-seksi ja sen ylläpitämiseksi.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa valtakunnallisesti ja alueellisesti kes-kitettäviin sosiaalipalveluihin sisältyvistä toimenpiteistä sekä niiden määristä ja edelly-tyksistä. Toiminnan yhteen sovittamista varten asetuksella voidaan nimetä valtakunnal-liset toimijat.

Erikoissairaanhoidon työnjaosta ja keskittämisestä säädetään terveydenhuoltolaissa.

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2017. Säännöksiä on sovellettavapäivästä kuuta 201 lukien.