májbetegségek klinikai laboratóriumi vizsgáló módszerei
DESCRIPTION
Májbetegségek klinikai laboratóriumi vizsgáló módszerei. Általános és orális patofiziológia szeminárium 2010/2011 (Prof. Simon György után) Kálló Karola. A m ájbetegségek felosztása. Csoportosítás. Univerzális teszt nem létezik. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Májbetegségek klinikai Májbetegségek klinikai laboratóriumi vizsgáló laboratóriumi vizsgáló
módszereimódszereiÁltalános és orális patofiziológia szeminárium Általános és orális patofiziológia szeminárium
2010/20112010/2011(Prof. Simon György után)(Prof. Simon György után)
Kálló KarolaKálló Karola
A mA májbetegségek felosztásaájbetegségek felosztása
OkOk Klinikai megjelenésKlinikai megjelenés
hepatocelluláris hepatocelluláris (parenchymás)(parenchymás)
akut májkárosodásakut májkárosodás
- atrophia hepatis flava- atrophia hepatis flava
krónikus hepatitiskrónikus hepatitis
cirrhosiscirrhosis
hepatobiliáris hepatobiliáris (cholestasis)(cholestasis)
obstrukciós icterusobstrukciós icterus
vaszkuláris, egyébvaszkuláris, egyébvaszkuláris, szisztémás, vaszkuláris, szisztémás, tárolási stb. betegségektárolási stb. betegségek
CsoportosításCsoportosítás Univerzális teszt nem létezik. Univerzális teszt nem létezik. Ún. májfunkciós próbák mindig egy bizonyos funkciót vizsgálnak Ún. májfunkciós próbák mindig egy bizonyos funkciót vizsgálnak
és nem zárják ki a többi funkció kóros voltát.és nem zárják ki a többi funkció kóros voltát.
A fontosabb pathomechanizmusokra vonatkozó vizsgálati A fontosabb pathomechanizmusokra vonatkozó vizsgálati módszerek:módszerek:
A máj gyulladásos reakcióinak vizsgálataA máj gyulladásos reakcióinak vizsgálata Icterusok differenciálásaIcterusok differenciálása Cirrhosisok laboratóriumi vizsgálataCirrhosisok laboratóriumi vizsgálata Máj carcinomák kimutatásaMáj carcinomák kimutatása Konjugáció és detoxifikációKonjugáció és detoxifikáció Máj coma és encephalopathiák kimutatásaMáj coma és encephalopathiák kimutatása
1. A máj gyulladásos reakcióinak 1. A máj gyulladásos reakcióinak vizsgálatavizsgálata
Ebbe a csoportba egymástól nagyon eltérő kórképek Ebbe a csoportba egymástól nagyon eltérő kórképek tartoznaktartoznak
Közös tulajdonságuk, hogy (feltehetően citokin Közös tulajdonságuk, hogy (feltehetően citokin felszabadulást követően) májsejt károsodás: májsejt felszabadulást követően) májsejt károsodás: májsejt hipoxia és sejtmembrán permeabilitás fokozódás lép fel. hipoxia és sejtmembrán permeabilitás fokozódás lép fel.
A májsejt károsodás kimutatására a sejtekből kilépő A májsejt károsodás kimutatására a sejtekből kilépő fehérjék mérése szolgálfehérjék mérése szolgál
HepatitisekHepatitisek Májspecifikus virus fertőzés: hepatititis A,B,C,D,EMájspecifikus virus fertőzés: hepatititis A,B,C,D,E Más kórokozók okozta fertőzések cytomegalia virus, leptospirosis stbMás kórokozók okozta fertőzések cytomegalia virus, leptospirosis stb
Congestiv májbetegségek jobb szívfél elégtelenségbenCongestiv májbetegségek jobb szívfél elégtelenségben MérgezésekMérgezések
– Foszfor, oldószerekFoszfor, oldószerek– GombamérgezésekGombamérgezések– Aflatoxin Aflatoxin
Hepatitisek vizsgálata - aspecifikus próbákHepatitisek vizsgálata - aspecifikus próbák
Hipoxia - fokozott sejtpermeabilitás - számos fehérje a Hipoxia - fokozott sejtpermeabilitás - számos fehérje a májból kikerül előbb a nyirokba, majd a vérbemájból kikerül előbb a nyirokba, majd a vérbe
Célszerű ezek közül a fehérjék közül az Célszerű ezek közül a fehérjék közül az enzimeketenzimeket vizsgálni (mert ezek mérése egyszerű) éspedig olyan vizsgálni (mert ezek mérése egyszerű) éspedig olyan enzimeket, amelyek enzimeket, amelyek többé kevésbé specifikusan csak a többé kevésbé specifikusan csak a májsejtekbenmájsejtekben fordulnak elő. fordulnak elő.
Ezen enzimeknek a Ezen enzimeknek a plazmában nincsen funkciójukplazmában nincsen funkciójuk, , szubsztrátjuk sincs-, megjelenésük indikátora a májsejt-szubsztrátjuk sincs-, megjelenésük indikátora a májsejt-permeabilitás, vagy sejtszétesés növekedésénekpermeabilitás, vagy sejtszétesés növekedésének
Ilyenek enzimek:Ilyenek enzimek:
ASAT, ALAT, γ-GT (GGT) esetleg LDH 5. izoenzimASAT, ALAT, γ-GT (GGT) esetleg LDH 5. izoenzim
ASAT - aszpartát transzaminázASAT - aszpartát transzamináz (régebben GOT) (régebben GOT) Nem teljesen specifikus, izomsejtek, szívizom stb Nem teljesen specifikus, izomsejtek, szívizom stb
tartalmazzáktartalmazzák egyszerű és olcsóegyszerű és olcsó meghatározásával ki lehet zárni a hepatitist (ha aktivitása meghatározásával ki lehet zárni a hepatitist (ha aktivitása
normális), illetve a betegség lefolyása követhetőnormális), illetve a betegség lefolyása követhető ASAT izoenzimjei külön is meghatározhatók (a ASAT izoenzimjei külön is meghatározhatók (a
mitochondriális izoenzim nagyfokú emelkedése sejt mitochondriális izoenzim nagyfokú emelkedése sejt szétesésre utal)szétesésre utal)
Normál értéke 37Normál értéke 37°°C n 40 U/L alatt vanC n 40 U/L alatt van
ALAT - alanin transzaminázALAT - alanin transzamináz (régebbi röviditésben GPT) (régebbi röviditésben GPT) Nagyjából májspecifikus ( bár vérsejtekben is jelen van), így Nagyjából májspecifikus ( bár vérsejtekben is jelen van), így
diagnosztikai célra is alkalmas. Meghatározása az ALAT-nál diagnosztikai célra is alkalmas. Meghatározása az ALAT-nál pontatlanabbpontatlanabb
Normális értéke: 40 U/L alatt vanNormális értéke: 40 U/L alatt van Szokás a De Ritis hányadost is kiszámolni: ASAT/ALATSzokás a De Ritis hányadost is kiszámolni: ASAT/ALAT Normálisan 1 körül (1 alatt) van, májbetegségek nagy Normálisan 1 körül (1 alatt) van, májbetegségek nagy
részében jóval 1 alatt. Alkoholos betegségek esetén ( mivel részében jóval 1 alatt. Alkoholos betegségek esetén ( mivel ilyenkor izomkárosodás is van) 1 feletti értéket kapunk.ilyenkor izomkárosodás is van) 1 feletti értéket kapunk.
LDHLDH (tejsavdehidrogenáz (tejsavdehidrogenáz), szokás az összaktivitást, illetve az ), szokás az összaktivitást, illetve az v. izoenzimet mérni, Nincsen mérésének különösebb előnye v. izoenzimet mérni, Nincsen mérésének különösebb előnye Összaktivitás normál értéke 200 U/L alatt vanÖsszaktivitás normál értéke 200 U/L alatt van
γ-GT vagy γ-GT vagy GGT GGT (gamma glutamil transzpeptidáz)(gamma glutamil transzpeptidáz) katalizálja a májsejtekben peptid csoportok kötését a katalizálja a májsejtekben peptid csoportok kötését a
glutaminsav gamma helyéhez. Minden májbetegség esetén glutaminsav gamma helyéhez. Minden májbetegség esetén felszabadul és növekszik az aktivitása a szérumban, felszabadul és növekszik az aktivitása a szérumban, hasonlóan a transzaminázokhoz. hasonlóan a transzaminázokhoz.
eliminációja az epeutakon keresztük - cholesthasisban is eliminációja az epeutakon keresztük - cholesthasisban is erősen emelkedikerősen emelkedik
induktiv enzim, aktivitása -induktorai biz. Máj tumor feh. , induktiv enzim, aktivitása -induktorai biz. Máj tumor feh. , alkohol) hatására- igen nagy mértében emelkedik. alkohol) hatására- igen nagy mértében emelkedik.
Normál értéke: 50 U/L alatt van. Normál értéke: 50 U/L alatt van. Májrák, vagy alkoholos cirrhosis esetén akár >1000 U/LMájrák, vagy alkoholos cirrhosis esetén akár >1000 U/L
ALPALP (alkalikus foszfatáz). (alkalikus foszfatáz). Számos szövet termeli, a máj is, az Számos szövet termeli, a máj is, az epeutakepeutak
Emelkedett aktivitása elsősorban epeút elzáródásra utal: Emelkedett aktivitása elsősorban epeút elzáródásra utal: májbetegségek esetén elsősorban az intrahepatikus epeutak májbetegségek esetén elsősorban az intrahepatikus epeutak kompresszióját jelzikompresszióját jelzi
Normál értéke a szérumban 280 U/L alatt vanNormál értéke a szérumban 280 U/L alatt van
ASAT és ALAT aktivitásaASAT és ALAT aktivitása a vírus hepatitis A és B icterusos a vírus hepatitis A és B icterusos
időszakában nagy mértékben időszakában nagy mértékben emelkedikemelkedik, de ez az emelkedés , de ez az emelkedés fokozatosan elkezdődik már a fokozatosan elkezdődik már a lappangási időszakban islappangási időszakban is
Maximumát Hepatitis A esetén még Maximumát Hepatitis A esetén még az IgM emekedés csúcsa előtt éri el, az IgM emekedés csúcsa előtt éri el, az icterusos szak közepén, míg az icterusos szak közepén, míg hepatitis B esetén az s antigén hepatitis B esetén az s antigén koncentráció csúcsa hamarabb koncentráció csúcsa hamarabb jelentkezikjelentkezik
Vírus hepatitisek kimutatása specifikus Vírus hepatitisek kimutatása specifikus próbákkalpróbákkal
Hepatitis B vírusHepatitis B vírus nagyon nagyon gyakori fertőzőgyakori fertőző betegség - a vér és a semen fertőz, betegség - a vér és a semen fertőz,
tehát szexuális úton is terjed. (ld. HIV)tehát szexuális úton is terjed. (ld. HIV) Fogászati jelentőség!Fogászati jelentőség! Az 1950-es években Kínából EurópábaAz 1950-es években Kínából Európába egészséges/nek látszó/ egészséges/nek látszó/ vírus-hordozó személyekvírus-hordozó személyek, akik , akik
közvetíti a fertőzéstközvetíti a fertőzést a vírus 20-30 percen át 100a vírus 20-30 percen át 100°°C melegítést kibír - az első C melegítést kibír - az első
időkben a fogorvosi működés is forrása lehetett a időkben a fogorvosi működés is forrása lehetett a fertőzésnek (iatrogén infekció)fertőzésnek (iatrogén infekció)
Új sterilizációs módszerek, egyszer használatos tűk, Új sterilizációs módszerek, egyszer használatos tűk, fecskendők és felszerelések éppen a Hepatitis B miatt fecskendők és felszerelések éppen a Hepatitis B miatt terjedtek elterjedtek el
kidolgozták a vér transzfúziós donorok vizsgálati módszerét kidolgozták a vér transzfúziós donorok vizsgálati módszerét egyes leukémia vírusokhoz hasonlóan retrovírus, állatokban egyes leukémia vírusokhoz hasonlóan retrovírus, állatokban
nem fordul előnem fordul elő A fertőzés után a vírus DNS humán sejtekben megjelenik., A fertőzés után a vírus DNS humán sejtekben megjelenik.,
transzformációja és sokszorozódása először tünetmentes, a transzformációja és sokszorozódása először tünetmentes, a tünetek hónapok múlva jelentkeznek- A fertőzés után 8-14 tünetek hónapok múlva jelentkeznek- A fertőzés után 8-14 héttel kezdődik a vírusok szignifikáns sokszorozódása. héttel kezdődik a vírusok szignifikáns sokszorozódása.
Hepatitis BHepatitis B TünetekTünetek: a máj duzzadt, fájdalmas, sárgaság, emésztési zavarok – : a máj duzzadt, fájdalmas, sárgaság, emésztési zavarok –
hányás, hasmenés, izomfájás, néha láz lép fel. - citotoxikus T8 hányás, hasmenés, izomfájás, néha láz lép fel. - citotoxikus T8 killer limfociták támadják meg a fertőzött hepatocitákat és ez killer limfociták támadják meg a fertőzött hepatocitákat és ez váltja ki a gyulladásos tüneteket, és a B vírus elterjedését. váltja ki a gyulladásos tüneteket, és a B vírus elterjedését.
a fertőzött májsejtekből - a fertőzött májsejtekből - vírus-felszini fehérjékvírus-felszini fehérjék (surface proteins) (surface proteins) így a így a HbsAgHbsAg = hepatitis B felületi antigén (másnéven Australia = hepatitis B felületi antigén (másnéven Australia antigen) - valamint a gyulladásos enzimek kiszabadulásaantigen) - valamint a gyulladásos enzimek kiszabadulása
2 további antigén is kiszabadul2 további antigén is kiszabadul (később) (később) HbcAgHbcAg (hepatitis B core antigén = a vírus capsid antigénje) (hepatitis B core antigén = a vírus capsid antigénje) HbeAgHbeAg (-envelope antigen) (kis molekulatömegű fragmentje a (-envelope antigen) (kis molekulatömegű fragmentje a
HbcAg-nek) HbcAg-nek) ellenanyagszintézis beindulását jelzik: 1. anti-Hbc-IgM 2. anti-Hb-ellenanyagszintézis beindulását jelzik: 1. anti-Hbc-IgM 2. anti-Hb-
IgG IgG (jóval később)(jóval később)
A B vírus okozta hepatitisek nagy része 2 hónapon belül A B vírus okozta hepatitisek nagy része 2 hónapon belül gyógyul. Egy részük azonban átalakul krónikus gyógyul. Egy részük azonban átalakul krónikus hepatitisek valamelyik fajtájává, majd cirrhosissá illetve hepatitisek valamelyik fajtájává, majd cirrhosissá illetve primer máj carcinomává.primer máj carcinomává.
A B vírusok biztos felismerése és izoformáinak A B vírusok biztos felismerése és izoformáinak megkülönböztetése (PCR-ral, vagy DNS chippel)megkülönböztetése (PCR-ral, vagy DNS chippel)
>30 B vírus variánst ismertek fel (2005 adat). >30 B vírus variánst ismertek fel (2005 adat).
Ezek megkülönböztetésének klinikai jelentősége és Ezek megkülönböztetésének klinikai jelentősége és ennek tisztázása a közeljövő feladata. A B vírus ellen ennek tisztázása a közeljövő feladata. A B vírus ellen aktív immunizálás létezik és ajánlatos.aktív immunizálás létezik és ajánlatos.
Hepatitis B vírus hatásaHepatitis B vírus hatásaFertőzés vér vagy testváladék útján
Nyirokcsomó
Hepatocyta
Retrovírus DNS-é alakul
DNS sokszorozódik a hepatocytákban Citotoxikus T8 killer indukálódik
HepatocytaCytokin felszaporodás
HbeAg
Sejt permeabilitás nő
HbcAgHbsAg (Australia)
gyulladás
vizelet, nyálSzérum HbsAg
HbsAg-antitest komplex a
hepatocyta felszínén
Anti HbsAg
anti Hbc IgM anti Hbc IgG
Anti HbcIgG-HbcAg
Felesleg a szérumban
gyógyulás
Májenzimek
Szérumba(ALAT)
Hepatitis A vírusHepatitis A vírus RNS vírusRNS vírus faeco-orális úton (elsősorban mosatlan gyümölcs, faeco-orális úton (elsősorban mosatlan gyümölcs,
zöldség stb útján, illetve nyállal terjed)zöldség stb útján, illetve nyállal terjed) Lappangási ideje 15-30 nap.Lappangási ideje 15-30 nap. A betegség klinikai tünetei a B vírus fertőzéshez A betegség klinikai tünetei a B vírus fertőzéshez
hasonlóak, a láz itt gyakoribb és arthralgia nem hasonlóak, a láz itt gyakoribb és arthralgia nem lép fellép fel
Virus hordozó, illetve krónikus A hepatitis nincs Virus hordozó, illetve krónikus A hepatitis nincs (Vissszaesés előfordul.)(Vissszaesés előfordul.)
Szerológiai kimutatási módszerei a B vírussal Szerológiai kimutatási módszerei a B vírussal azonosak, bár a rövid inkubációs periódus miatt azonosak, bár a rövid inkubációs periódus miatt itt elsősorban az itt elsősorban az ellenanyagokatellenanyagokat vizsgálják. A vizsgálják. A vírus PCR és DNS chippel történő direkt vizsgálata vírus PCR és DNS chippel történő direkt vizsgálata is szokásos aktív immunizálás lehetségesis szokásos aktív immunizálás lehetséges
Hepatitis C vírusHepatitis C vírus inkubációs ideje közepesen hosszúinkubációs ideje közepesen hosszú fertőzés B vírussal együtt történik.fertőzés B vírussal együtt történik. Terhességben az anyára és a magzatra is különösen Terhességben az anyára és a magzatra is különösen
veszélyes. veszélyes. igen sokszor krónikus perzisztáló hepatitist, vagy igen sokszor krónikus perzisztáló hepatitist, vagy
tünetmentes vírus hordozást okoz és nehezen tünetmentes vírus hordozást okoz és nehezen ismerhető fel.ismerhető fel.
Enzim aktivitások a betegség aktív szakában a B vírus Enzim aktivitások a betegség aktív szakában a B vírus betegséghez hasonlóak.betegséghez hasonlóak.
A direkt vírus kimutatás azért fontos, mert a A direkt vírus kimutatás azért fontos, mert a tünetmentes fertőzés is cirrhosist vagy tünetmentes fertőzés is cirrhosist vagy májrákotmájrákot okozhat okozhat
szerológiai módszerekkel és direkt vírus szekvencia szerológiai módszerekkel és direkt vírus szekvencia meghatározással mutatható ki meghatározással mutatható ki
aktív immunizálás a gyakorlatban nincsenaktív immunizálás a gyakorlatban nincsen
Hepatitis D vírusHepatitis D vírus
RNS vírusRNS vírus gyakran B vírussal egyszerre történik (talán gyakran B vírussal egyszerre történik (talán
szexuális úton, vagy vérrel)szexuális úton, vagy vérrel) A kombinált vírusfertőzés fulmináns A kombinált vírusfertőzés fulmináns
hepatitist (igen heveny tünetekkel járó) hepatitist (igen heveny tünetekkel járó) okozhat, mintegy 5% mortalitással. okozhat, mintegy 5% mortalitással.
Van krónikus hepatitis D, és vírushordozás Van krónikus hepatitis D, és vírushordozás isis
Kimutatása leginkább direkt vírus Kimutatása leginkább direkt vírus analízissel történikanalízissel történik
Hepatitis E vírus Hepatitis E vírus
Eddig: „A” vírushoz hasonlóan, Eddig: „A” vírushoz hasonlóan, kombinálvakombinálva faeco orális úton történik, faeco orális úton történik, kb 1 hónapos lappangási idővel. kb 1 hónapos lappangási idővel.
tünetei súlyosak, a mortalitás is tünetei súlyosak, a mortalitás is valamivel magasabb, mint az A vírus valamivel magasabb, mint az A vírus fertőzés eseténfertőzés esetén
Kimutatása leginkább direkt vírus Kimutatása leginkább direkt vírus analízissel történik.analízissel történik.
A vírushepatitisek áttekintéseA vírushepatitisek áttekintése
A fertőzés A fertőzés fő módjafő módja
Fulmináns Fulmináns lefolyás lefolyás %%
KrKrónikussá ónikussá válik válik %%
MegelMegelőzésőzés
AA feco-orálisfeco-orális 0.10.1 sohasoha IG, vakcinaIG, vakcina
BB percutanpercutanperinatalisperinatalisszexuálisszexuális
0.1-10.1-1 1-101-10 IG, vakcinaIG, vakcina
CC percutanpercutan 0.10.1 50-7050-70 nincsnincs
DD l. HBVl. HBV 5-205-20** l. HBVl. HBV HBV vakcinaHBV vakcina
EE vízvíz 1-21-2**** sohasoha nincsnincs
* : koinfekció esetén alacsony, szuperinfekció esetén magas**: terhes nőkben 10-20%
Más kórokozó fertőzések, illetve más úton Más kórokozó fertőzések, illetve más úton kiváltott gyulladásos tünetek kimutatásakiváltott gyulladásos tünetek kimutatása
A hepatociták sejtmembránjának A hepatociták sejtmembránjának permeábilitásfokozódását okozza:permeábilitásfokozódását okozza:
mikrobiológiai fertőzés, jobb szív elégtelenség miatt mikrobiológiai fertőzés, jobb szív elégtelenség miatt létrejött congestio okozta hipoxia, bizonyos mérgezések létrejött congestio okozta hipoxia, bizonyos mérgezések - májsejt szétesés- májsejt szétesésIlyenkor a hepatitis vírusok okozta károsodáshoz Ilyenkor a hepatitis vírusok okozta károsodáshoz hasonlóan hepatocita eredetű fehérjék, enzimek a vérbe hasonlóan hepatocita eredetű fehérjék, enzimek a vérbe (ld Hepatitis vírusok)(ld Hepatitis vírusok) Közvetlen májsejt szétesés: Közvetlen májsejt szétesés: Gombamérgezés, Gombamérgezés, foszformérgezésfoszformérgezésaflatoxin – rozsos pékáru!!!aflatoxin – rozsos pékáru!!!A gyors sejtszétesés halálhoz vezet(het), de a korábban A gyors sejtszétesés halálhoz vezet(het), de a korábban említett májenzimek aktivitása növekszik (kisfokú említett májenzimek aktivitása növekszik (kisfokú mérgezéseknél). Aflatoxin igen kis koncentrációban mérgezéseknél). Aflatoxin igen kis koncentrációban primer máj carcinómát okoz. primer máj carcinómát okoz.
Mérési módszerekMérési módszerek
Bilirubin meghatározását diazo-reakcióval végzik. Bilirubin meghatározását diazo-reakcióval végzik.
szérumban a konjugált, bilirubin-glucuronid szérumban a konjugált, bilirubin-glucuronid koncentrációját, koncentrációját,
felszabadítják a bilirubint az albumin kötésből felszabadítják a bilirubint az albumin kötésből (szerves oldószerrel, vagy koffeines kisózással) és (szerves oldószerrel, vagy koffeines kisózással) és megmérik a minta össz-bilirubin tartalmát. megmérik a minta össz-bilirubin tartalmát.
A két meghatározás különbsége a bilirubin-albumin A két meghatározás különbsége a bilirubin-albumin komplex koncentrációja.komplex koncentrációja.
Normál érték:Normál érték: Össz bilirubin cc normális felső határa: 17 μM/LÖssz bilirubin cc normális felső határa: 17 μM/L Direkt bilirubin cc normális felső határa: 5 μM/LDirekt bilirubin cc normális felső határa: 5 μM/L
A bilirubin metabolizmusaA bilirubin metabolizmusa
Hemszintézis
Hemoglobin
Bilivertin
Bilirubin
Globin szintézis
Vas-porfirin fehérjék
Bilirubin- albumin
Bilirubin2
3
Bilirubin-diglukoronid
Urobilinogén
45
Bilirubin-diglukoronid
Urobilin
UDP-glukuronil transzferáz
Spec. transzport
Sterkobilinogén
Sterkobilin
1
Mesobilileucan
Bilifuscin 2H
8H12H
2H
Spec. transzport
Szervek
Vér
Máj
Epeutak
Bél
1: Haemolitikus icterus 3: Konjugációs icterus 5: Obstruktív icterus
2: Transzport icterus (Gilbert-kór) 4: Excretoros icterus
Össz B (ncB): <17 µmol/l
Direkt B (cB, cB+ncB): <5µmol/l
Icterusok differenciálásaIcterusok differenciálása
A bilirubin transzportjának, metabolizmusának zavara A bilirubin transzportjának, metabolizmusának zavara sárgaságot – icterust okozhat. sárgaságot – icterust okozhat.
A sárgaság tehát a vérben és a bőrben megnőtt A sárgaság tehát a vérben és a bőrben megnőtt bilirrubin koncentráció miatt jön létre.bilirrubin koncentráció miatt jön létre.
Bilirubin a lépben keletkezik. A hemoglobin lebomlása Bilirubin a lépben keletkezik. A hemoglobin lebomlása egy oxidációs lépéssel kezdődik, egy oxidációs lépéssel kezdődik, verdoglobinverdoglobin képződik. Ebből a vas és a globin kilép és képződik. Ebből a vas és a globin kilép és biliverdinbiliverdin keletkezik, amely a következő lépésben keletkezik, amely a következő lépésben bilirubinnábilirubinná alakul.alakul.
Mivel a bilirubin apoláros molekula, a keringésbe csak Mivel a bilirubin apoláros molekula, a keringésbe csak fehérjéhez kötve tud belépni. Kialakul egy bilirubin-fehérjéhez kötve tud belépni. Kialakul egy bilirubin-albumin komplex, amit indirekt bilirubinnak is albumin komplex, amit indirekt bilirubinnak is neveznek (mivel a bilirubin kimutatási reakcióját neveznek (mivel a bilirubin kimutatási reakcióját közvetlenül nem adja, csak a komplex elhasítása közvetlenül nem adja, csak a komplex elhasítása után).után).
A szérumban albuminnal keringő bilirubin a májsejtek A szérumban albuminnal keringő bilirubin a májsejtek felszínére is eljut, ahol elbomlik. Bilirubin beoldódik a felszínére is eljut, ahol elbomlik. Bilirubin beoldódik a hepatocita membránba, az albumin visszakerül a hepatocita membránba, az albumin visszakerül a keringésbe.keringésbe.
A BR entero-hepaticus körfolyamataA BR entero-hepaticus körfolyamata A hepatocita membrán enzimjei a bilirubint oxidálják és 2 A hepatocita membrán enzimjei a bilirubint oxidálják és 2
alkoholos OH alakul ki rajta. A hepatociták citoplazmájába kerülve alkoholos OH alakul ki rajta. A hepatociták citoplazmájába kerülve a bilirubin oxiszármazék glucuronsavval konjugálódik és bilirubin-a bilirubin oxiszármazék glucuronsavval konjugálódik és bilirubin-diglucuronid alakul ki, ami már poláros, kis molekula.diglucuronid alakul ki, ami már poláros, kis molekula.
A hepatocytákból a bilirubin-diglucuronid (direkt bilirubin) - A hepatocytákból a bilirubin-diglucuronid (direkt bilirubin) - epekapillárisokba jutepekapillárisokba jut
a direkt bilirubin az epével együtt a duodenumba ürüla direkt bilirubin az epével együtt a duodenumba ürül
bélbaktériumokból illetve a bélfalból származó β-glukuronidáz bélbaktériumokból illetve a bélfalból származó β-glukuronidáz enzim lebontja róla a glucuronidot - az újból hidrofób bilirubin a enzim lebontja róla a glucuronidot - az újból hidrofób bilirubin a bélhámsejtek felszínére kenődikbélhámsejtek felszínére kenődik
Direkt Bilirubin – konjugált típusú B >40% (cB, cB+ncB)Direkt Bilirubin – konjugált típusú B >40% (cB, cB+ncB)Indirekt Bilirubin – konjugált típusú B < 20% (ncB)Indirekt Bilirubin – konjugált típusú B < 20% (ncB)
A bélfalon levő bilirubin egy oxido-redukciós reakcióval A bélfalon levő bilirubin egy oxido-redukciós reakcióval urobilinogénné (UBG)urobilinogénné (UBG) alakul. Az alakul. Az urobilinogénurobilinogén kisebb része a kisebb része a bélfalból a székletbe kerül és mint szterkobilinogén a széklet bélfalból a székletbe kerül és mint szterkobilinogén a széklet barna színéért felelős. Egy másik, kis rész barna színéért felelős. Egy másik, kis rész urobilinnéurobilinné oxidálódik oxidálódik és kiürül.és kiürül.
Az UBG legnagyobb része felszívódik, a portális vénákba és a Az UBG legnagyobb része felszívódik, a portális vénákba és a májba kerül – nagy részét a májsejtek felveszik, visszaoxidálódik májba kerül – nagy részét a májsejtek felveszik, visszaoxidálódik bilirubinná, ami glukuron-savval konjugálva ismét az epével ürülbilirubinná, ami glukuron-savval konjugálva ismét az epével ürül
A felszívódott UBG nagyrésze, mint láttuk, a májsejtekbe lép be, A felszívódott UBG nagyrésze, mint láttuk, a májsejtekbe lép be, de egy kis része áthalad a májon és a v. hepatican át a de egy kis része áthalad a májon és a v. hepatican át a szisztémás keringésbeszisztémás keringésbe kerül kerül
Ez az UBG a glomerulusokon filtrálódik, nem szívódik vissza és Ez az UBG a glomerulusokon filtrálódik, nem szívódik vissza és a a vizeletbevizeletbe kerül. Ez normál esetben igen kis mennyiség, de kerül. Ez normál esetben igen kis mennyiség, de állandóan jelen van a vizeletben.állandóan jelen van a vizeletben.
Prehepaticus icterusPrehepaticus icterus
Két fajtája van:Két fajtája van:
A) A) FokozottFokozott hemolizishemolizis esetén az indirekt esetén az indirekt bilirubin képzés is megnő. Mivel a máj és bilirubin képzés is megnő. Mivel a máj és az epeutak is épek, az UBG képzés is az epeutak is épek, az UBG képzés is növekszik.növekszik.
B) normálisan képződött indirekt bilirubint B) normálisan képződött indirekt bilirubint a máj valamely enzim zavar miatt nem a máj valamely enzim zavar miatt nem képes felvenni, illetve konjugálni. Pl. képes felvenni, illetve konjugálni. Pl. Gilbert kór, Gilbert kór, sárgasággal, fokozott szérum sárgasággal, fokozott szérum indirekt bilirubin szinttel jár, de más tünete indirekt bilirubin szinttel jár, de más tünete nincs, szérum indirekt bilirubin nő, vizelet nincs, szérum indirekt bilirubin nő, vizelet UBG kissé csökken UBG kissé csökken
Haemolyticus icterus
Hepaticus icterusHepaticus icterus
Májgyulladások esetén Májgyulladások esetén fokozott májsejt szétesés fokozott májsejt szétesés direkt bilirubin kerül a vérbe direkt bilirubin kerül a vérbe a duzzadt májsejtek kevesebb indirekt bilirubint a duzzadt májsejtek kevesebb indirekt bilirubint
vesznek fel, - szérum-szintje is növekszik. vesznek fel, - szérum-szintje is növekszik. A gyulladt máj az entero-hepaticus körfolyamat A gyulladt máj az entero-hepaticus körfolyamat
révén révén visszakerült UBG-t nem veszivisszakerült UBG-t nem veszi fel, hanem fel, hanem átfolyik rajta és a vizeletbe jut. átfolyik rajta és a vizeletbe jut.
Vizelet UBG nő, vizeletben direkt is bilirubin van.Vizelet UBG nő, vizeletben direkt is bilirubin van.
Hepatocellularis icterus
Posthepaticus vagy obstructios icterusPosthepaticus vagy obstructios icterus Epekő, daganat, vagy gyulladás okozta Epekő, daganat, vagy gyulladás okozta obstructio (ha teljes) elzárjaobstructio (ha teljes) elzárja az utat az utat
a direkt bilirubin transzportja elől, így a a direkt bilirubin transzportja elől, így a bélben UBG egyáltalán nem bélben UBG egyáltalán nem képződikképződik. .
A pangó epeút óriásira tágul, A pangó epeút óriásira tágul, megnő benne a nyomásmegnő benne a nyomás és a tartalmának és a tartalmának egyrésze diffuzióval kikerül, a nyirokutakba, majd a vérbe jut (direkt egyrésze diffuzióval kikerül, a nyirokutakba, majd a vérbe jut (direkt bilirubin, ALP, GGT). bilirubin, ALP, GGT). UBG nincsen a vizeletbenUBG nincsen a vizeletben. (A nagyméretű bilirubin-. (A nagyméretű bilirubin-albumin komplex nem filtrálódik.)albumin komplex nem filtrálódik.)
Ugyancsak Ugyancsak epesavakepesavak sem ürülnek az epével és sem ürülnek az epével és szintjük a szérumban szintjük a szérumban jellegzetesen emelkedikjellegzetesen emelkedik. Amig a bélben és a szérumban a bilirubin csak . Amig a bélben és a szérumban a bilirubin csak indikátor szerepet játszik, az epesav, mint detergens részt vesz a indikátor szerepet játszik, az epesav, mint detergens részt vesz a zsíremésztésben és zsíremésztésben és hiányában eméstési zavarok vannakhiányában eméstési zavarok vannak..
Részleges elzáródásRészleges elzáródás: amikor az epeút valamely ága záródik el és a direkt : amikor az epeút valamely ága záródik el és a direkt bilirubin és az említett enzimek aktivitásának növekedése csak kisebb bilirubin és az említett enzimek aktivitásának növekedése csak kisebb mértékűmértékű
Szérumban a direkt bilirubin emelkedése és ugyanakkor a vizeletben az Szérumban a direkt bilirubin emelkedése és ugyanakkor a vizeletben az UBG teljes hiánya. UBG teljes hiánya.
Enzimek nem tudnak az epével ürülni, emelkedik a vérben a szintjük: Enzimek nem tudnak az epével ürülni, emelkedik a vérben a szintjük: γ-GT, az alkalikus foszfatáz (ALP),γ-GT, az alkalikus foszfatáz (ALP), amely az epeutak falában is keletkezik amely az epeutak falában is keletkezik
(ALP számos szövetben is keletkezik, de aktivitásának nagyfokú emelkedése (ALP számos szövetben is keletkezik, de aktivitásának nagyfokú emelkedése a vérben, leginkább epeút elzáródástól, esetleg a Paget-kór nevű a vérben, leginkább epeút elzáródástól, esetleg a Paget-kór nevű csontbetegségtől jött létre).csontbetegségtől jött létre).
Obstructios icterus
Icterusok összefoglalvaIcterusok összefoglalva
Szérum Szérum indirekt indirekt
SzérumSzérum direkt direkt
VizeletVizelet direkt direkt
Vizelet Vizelet
bilirubinbilirubin bilirubinbilirubin bilirubinbilirubin UBGUBG
PrehepaticusPrehepaticus ++++ 00 00 +(n)+(n)
HepaticusHepaticus ++ ++ ++ ++++
PosthepaticusPosthepaticus 00 ++ ++++ 00
Cirrhosisok laboratóriumi Cirrhosisok laboratóriumi vizsgálatavizsgálata
irreverzibilis, progresszív májpusztulással járó kórképek.irreverzibilis, progresszív májpusztulással járó kórképek. specifikus vizsgálati módszerei nincsenekspecifikus vizsgálati módszerei nincsenek, (szövettan), (szövettan) korai stádiumában: fokozott permeabilitást jelző enzimek aktivitása Se-ban nőhetkorai stádiumában: fokozott permeabilitást jelző enzimek aktivitása Se-ban nőhet a hepatocita állomány pusztul, a hepatocita állomány pusztul, a kevesebb hepatocitábol már csak normál a kevesebb hepatocitábol már csak normál
mennyiségű narker enzim (ASAT,ALAT) szabadul fel.mennyiségű narker enzim (ASAT,ALAT) szabadul fel.
A máj A máj fehérjeszintetizálófehérjeszintetizáló kapacitása viszont megfelelő jelzője a működő hepatociták kapacitása viszont megfelelő jelzője a működő hepatociták számára és működésére.számára és működésére.
A szérumban két fehérje koncentrációját szokás cirrhosis esetén vizsgálni:A szérumban két fehérje koncentrációját szokás cirrhosis esetén vizsgálni:Se albumintSe albumint és a és a Se pszeudokolineszteráztSe pszeudokolineszterázt. . Albumin:Albumin: (brómkrezilbibor) norm Se-ban: 35-60 g/L (brómkrezilbibor) norm Se-ban: 35-60 g/L PszeudokolineszterázPszeudokolineszteráz, vagy butirilkolineszteráz (EC 3.1.1.8., pChE) aktivitás számos , vagy butirilkolineszteráz (EC 3.1.1.8., pChE) aktivitás számos
szövetben (agyban, bélben stb) megtalálható, de a szérumban lévő aktivitás szövetben (agyban, bélben stb) megtalálható, de a szérumban lévő aktivitás gyakorlatilag teljes mértékben a májból származik, az enzimaktivitás normál értéke is gyakorlatilag teljes mértékben a májból származik, az enzimaktivitás normál értéke is igen nagy variációt mutat - nagyfokú aktivitás csökkenés diagn. értékű (2 kU/L alatt), de igen nagy variációt mutat - nagyfokú aktivitás csökkenés diagn. értékű (2 kU/L alatt), de a prognosztikai jelentősége nagy. Azonos személyen mért pChE aktivitás csökkenése a a prognosztikai jelentősége nagy. Azonos személyen mért pChE aktivitás csökkenése a cirrhosis előrehaladásával szigorúan arányos.cirrhosis előrehaladásával szigorúan arányos.
a a véralvadás kaszkádbanvéralvadás kaszkádban résztvevő faktorok mennyiségének csökkenése megerősíti a résztvevő faktorok mennyiségének csökkenése megerősíti a cirrhosis diagnózisát, de önmagában nem alkalmas diagnosztikai célra.cirrhosis diagnózisát, de önmagában nem alkalmas diagnosztikai célra.
Ugyancsak megerősítheti a diagnózist a Ugyancsak megerősítheti a diagnózist a direkt bilirubin koncentrációdirekt bilirubin koncentráció növekedése is. növekedése is.
Májcarcinomák kimutatásaMájcarcinomák kimutatása Májcarcinomák (primer és metasztazis) - UH, CT, NMR, biopsiaMájcarcinomák (primer és metasztazis) - UH, CT, NMR, biopsia carcinoma gyanújának felkeltésére illetve a diagnózis carcinoma gyanújának felkeltésére illetve a diagnózis
megerősítésére:megerősítésére:
vvt süllyedésvvt süllyedés (norm: 10 mm/óra)>100, (norm: 10 mm/óra)>100, γ-GTγ-GT (1000U/L is lehet) (1000U/L is lehet) a valamivel specifikusabb alfa-foetoprotein (a valamivel specifikusabb alfa-foetoprotein (AFPAFP) ) carcinoembrionális antigén (carcinoembrionális antigén (CEACEA) Se cc meghatározása ) Se cc meghatározása
esetén – ha valamennyi vizsgálat pozitiv, indokolttá teszi a esetén – ha valamennyi vizsgálat pozitiv, indokolttá teszi a drága képalkotó vizsgálatokat. drága képalkotó vizsgálatokat.
Specifikusabb a tumor sejtekből származó máj-tumor Specifikusabb a tumor sejtekből származó máj-tumor antitestek mérése, pl. Ca 19-9antitestek mérése, pl. Ca 19-9
A kémiai vizsgálatok és a képalkotók leletei alkalmasak a A kémiai vizsgálatok és a képalkotók leletei alkalmasak a májcysták és esetleg a májmetasztázisokjelzésére is. májcysták és esetleg a májmetasztázisokjelzésére is.
Konjugáció és detoxifikáció Konjugáció és detoxifikáció vizsgálatavizsgálata
vizsgálata nem tartozik a rutin vizsgálata nem tartozik a rutin klinikai kémiai vizsgálatok közé. klinikai kémiai vizsgálatok közé.
szerepelhet a citokróm P 450 szerepelhet a citokróm P 450 mérése, amely arányos lehet a mérése, amely arányos lehet a konjugáló képességgelkonjugáló képességgel
Májcoma és máj eredetü Májcoma és máj eredetü encephalopathiákencephalopathiák
Előrehaladott cirrhosis, Előrehaladott cirrhosis, mérgezések - a megmaradt sejtek urea mérgezések - a megmaradt sejtek urea
ciklusa nem elegendő a ciklusa nem elegendő a bélbaktériumokból felszabaduló ammonia bélbaktériumokból felszabaduló ammonia megkötéséremegkötésére
A Se ammónia és néhány más, toxikus A Se ammónia és néhány más, toxikus anyag felszabadulása központi anyag felszabadulása központi idegrendszeri tüneteket, encephalopathiát idegrendszeri tüneteket, encephalopathiát esetleg májcomát okozhat esetleg májcomát okozhat
Köszönöm a figyelmet!