MALNÜTRİSYON

Dr. Tülay Erkan

Bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik durumdur.

Malnütrisyon; çocuğun büyüme, gelişme ve sağlık durumunun standartların altında olmasıdır.

Çocuklar yeterli enerjilerini alsalar bile, yapı taşlarını oluşturacak olan proteinleri yetersiz almaları durumunda yine malnütrisyon gelişecektir.

Çocukların en fazla büyüyüp geliştiği dönem olan 0-1 yaş arasında sık görülür.

Ülkemizde de oldukça sık görülmektedir. Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunudur.

Esas nedenler Hazırlayıcı nedenler Nedeni etkileyen etmenler

Malnütrisyonun Nedenleri

Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler

Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması,

Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler,

Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler

Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması,

Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler,

Alım yetersizliği Pişirme hataları Anne sütünün verilmemesi veya

erken kesilmesi

Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler

Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması,

Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler,

Olumsuz çevre koşulları enfeksiyon riskini arttıracağından sık hastalanan ve hastalığı uzun seyreden çocuklarda beslenme güçleşir ve malnütrisyon gelişir.

Hasta olan kişide alınan besinler anabolizma (yapımda) işlerinde kullanılamazlar.

Bağırsak parazitleri ve diğer etmenler de olumsuz yönde etkiler.

Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler

Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması,

Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler,

Beslenme alışkanlıklarıUzun süre sadece anne sütü ile

beslenme, Nişasta, şeker mamaları, Çok erken veya çok geç memeden

kesme gibi etmenler

Malnütrisyonun NedenleriHazırlayıcı Nedenler

Erken doğum, SGA doğum Sindirim sisteminin anatomik bozuklukları

(yarık damak, yarık dudak) Kalp, dolaşım, bb ve sinir sistemi

bozuklukları Metabolizma ve endokrin hastalıklar

(diyabet, hipotiroidi…) Emilim bozuklukları (Çölyak hast, kistik

fibroz)

Malnütrisyonun Nedenleri

Kötü sosyo-ekonomik durum İşsizlik Besin maddelerinin azlığı Yetersiz çevre sağlığı hizmeti Köyden şehire göçler Kalabalık yaşama Ailelerin eğitim düzeylerinin düşük olması Geleneksel hatalar Ailede hastalık (Tbc, parazit…) Sık doğumlar Annenin malnütrisyonlu olması Annenin dışarda çalışması Gebelikte bakımın yetersiz olması

Malnütrisyon Çeşitleri

Protein-kalori yetersizliği ile olan tablo (düşük kilolu çocuk)

Marasmus (enerji yoksunluğu, tüm elemanlarda eksiklik)

Kwashiorkor (protein eksikliği belirgin)

Marasmik-kwashiorkor

Marasmus

Esas olarak kalori eksikliği sonucu görülür. Ancak, kalori eksikliği yanısıra protein ve diğer besin öğelerinin eksikliği de vardır.

Çocuk kendi yaşı için belirlenmiş düzeyin çok altındadır. Kaşektik (zayıf) görünümdedir.

Bunlar genellikle, ya çok erken anne sütünden kesilmiş veya çok uzun süre anne sütü ile beslenmişlerdir. Diğer yiyecekler yeterince verilmemiştir.

Marasmus Çocuklar uzun süren enfeksiyonlar geçirmiş

olabilirler. Özellikle uzun devam eden ishaller başlıca nedendir. İshal geliştikten sonra oluşan ikincil laktoz entoleransı nedeniyle bebeklerin sütten yararlanmaları da engellenmektedir.

Marasmik bebeklerin yüzleri ihtiyar görünümündedir. Ödem yoktur.

En önemli bulgusu ödem olmadan, belirgin gelişme geriliği olmasıdır

Deri ve saç değişiklikleri sık değildir.

Vitamin eksiklikleri olabilir.

Kwashiorkor

Hastalığın başlangıcı genellikle sinsidir, araya giren bir enfeksiyon hastalığı hızlandırır

Kalorisi yeterli fakat proteinsiz diyetle beslenen çocukların hastalığıdır.

Saf veya safa yakın karbonhidratla beslenen çocuklarda görülür. Büyüme ve gelişme durmuştur.

En önemli belirti ödemdir. Kandaki albümin ve serbest amino asitler azalmıştır.

Çoğu apatik ve çevresine kayıtsızdır.

Kwashiorkor

Deride kuruluk ve pul pul pigmentasyon vardır

Saçlar ince ve kurudur

Saç uzunluğunca her iyileşme ve hastalanma dönemlerine ait depigmentasyon-pigmentasyon alanları görülür. Buna bayrak işareti denir.

Fe eks. anemisi sıktır

Nörolojik olarak kaba tremorlar, rijidite, KVR’de artma, miyoklonusda artma görülür.

Marasmik-Kwashiorkor Her ikisinin de belirtisinin birarada

görüldüğü durumdur.

Genelde ülkemizde görülen budur.

Genellikle üst ekstremite kasları erirken, alt ekstremite ödemlidir.

Bodur kalma bu çocuklarda daha sıktır.

Psikolojik değişiklikler, saç ve deri değişiklikleri bu çocuklarda sıktır.

Gomez sınıflaması

Olması gereken ağırlığın yüzde olarak bulunması ile hesaplanır.

% 75-89'u ise I. derecede % 61-74'i ise II. derecede% 60 ve altında ise III. derecede

Welcome-Trust sınıflaması Standart olması gereken ağırlıkla birlikte

ödemin olup olmaması da dikkate alınmaktadır.

İdeal ağırlık: Standart ağırlığın (%50) 50. persantilindeki ağırlıktır.

Düşük kilolu çocuk: Standart ağırlığın %60-80'inde olan ve ödemi olmayan çocuktur.

Kwashiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60-80'i olan, ödemli çocuk.

Marasmus: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az olan ödemsiz çocuk.

Marasmik kwashiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az ve ödemli çocuk.

3-48 Ay Arası Çocuklarda Kol Çevresi/Baş Çevresi Oranına Göre Sınıflama

Oran Sınıflama

>0,31 Normal

0,28-0,31 Hafif

0,25-0,279 Orta

<0,25 Ağır

6 ay-5 yaş Arası Çocuklarda Üst Kol Çevresi

Oran Sınıflama

11-12,5 cm Orta

<11 cm Ağır

Waterlaw sınıflaması

Yaşa göre boy hesaplandığında <%95 ise kronik malnütrisyonu gösterir.

Boya göre ağırlık hesaplandığında <%90 ise akut malnütrisyonu gösterir.

Her ikisi bir arada ise kronik malnütrisyona akut bir atağın eklendiğini gösterir.

Malnütrisyonla Beraber Görülen Diğer Beslenme Sorunları

Mineral eksiklikleri: Demir ve bakır eksikliğine bağlı anemiler, magnezyum, çinko eksikliği ve diğer eser element eksikliği tabloları, vücudumuzdaki kan elektrolitlerin yeterince sağlanamaması, kalsiyum azlığı gibi birçok sorun sayılabilir.

Vitamin eksiklikleri: D vitamininden yeterince yararlanmayan ve kemik gelişimi yeterince tamamlanmamış çocuklarda ortaya çıkan raşitizm, A, B, C vitamini ve folik asit eksiklikleri sonucu gelişen hastalıklar.

Malnütrisyonla Beraber Görülen Diğer Beslenme Sorunları

Esansiyel lipit alınamaması: Lipit eksikliğine bağlı vitamin eksiklikleri ve cilt sorunları gözlenecektir.

Diğer: Diş çürüklüğüÇocukluk çağı beslenmesinde şekerli

yiyecekler çok alınıyor, sulardaki florid oranı az

Malnütrisyonun Sonuçları

Çocukların ölüm nedenlerinden biridir. Malnütrisyonlu bebeklerin tedavileri mali

yük getirmektedir.

Malnütrisyonlu çocuklar ileri yıllarda yeterli büyüme standardına ulaşamazlar.

Ağır seyreden malnütrisyon zeka gelişimde geriliğe yol açar.

Ölüm Oranını Artıran Durumlar

Beslenmeye başlamada gecikme Parenteral sıvı tedavisindeki hatalar Hastane enfeksiyonları

Erken dönemdeHipoglisemiMevcut

enfeksiyonlar

Geç dönemdeAraya giren

enfeksiyonlarRefeeding

sendromu ile ilişkili kalp yetersizliği

Fizik Muayene

Ağırlık, boy, baş çevresi, deri kıvrım kalınlığı

Ateş, nabız, SS Dehidratasyon bulgularının kontrolü Ödem ve aneminin kontrolü Fotofobi ve gözde A vitamini yetersizliğine

ait diğer bulguların kontrolü Deri bulgularının değerlendirilmesi KBB ve akciğerlerin dinlenmesi

Laboratuvar Tetkikleri

Kan sayımı TİT KŞ, serum elektrolitleri Serumda t. protein, alb Kan gazı Boğaz, kan, idrar, dışkı kültürleri Dışkıda parazit PPD

Laboratuvar Tetkikleri

Serum transferrin değeri Serum retinol bağlayan protein değeri Serum tiroksin bağlayan prealbümin

değeri Lenfosit sayısı

Akut malnütrisyonu değerlendirirken anlamlıdır.

Tedavi

Ağır malnütrisyonu var, ağızdan yeterli beslenemiyorsa

Yaygın ödemleri varsa Ciddi enfeksiyonu varsa Elektrolit bozukluğu varsa Ağır deri bulguları varsa Ağır anemisi varsa

Hasta hastanede izlenmelidir

Dünya Sağlık Örgütü

1) Başlangıç evresi (2-7 gün)

2) Rehabilitasyon evresi (2-4 hafta)

3) İzlem

Genel Bakım Esasları

Hipoglisemi tedavisi/önlenmesi Hipotermi tedavisi/önlenmesi Dehidratasyon tedavisi/önlenmesi Elektrolit dengesini sağlamak Enfeksiyon tedavisi/önlenmesi Eser element eksikliğini düzeltmek Beslemeye başlamak Büyümeyi yakalama Fiziksel ve psikolojik destek sağlamak İyileşme sonrası izlem

Hipoglisemi tedavisi/önlenmesi

Bilinç normal ve KŞ<54 mg/dl: %10 glc 50 cc (veya 3-4 yemek kaşığı su içine 1 çay kaşığı şeker) ağızdan veya NGS ile

Bilinç değişikliği, letarjik veya nöbet geçirmişse: %10 glc 5 cc/kg IV, 50 cc %10 glc veya sükroz NGS ile

İki saatte bir beslenme

Antibiyotik

Hipotermi tedavisi/önlenmesi

Önlem:FM ve grafi gibi nedenlerle uzun süre

çıplak kalmamalıSık yıkanmamalıYıkandıktan sonra hemen kurulanmalı

ve sarılmalıGece ısının düştüğü dönemlerde ek

önlemler alınmalı

Hipotermi tedavisi/önlenmesi

Tedavi:Koltukaltı<35°C ise, düşük ısıları ölçebilen

derece ile rektal ısı alınırRektal ısı <35,5°C ise bebek ısıtılmalıdır

Baş kısmı dahil tüm vücut battaniye ile sarılabilir

Lamba veya ısıtıcılar kullanılabilir Anne cildine temasla ısıtılabilir

Isı 36,5°C olana kadar iki saatte bir ısı izlemi yapılır

Varsa hipoglisemi ve enfeksiyon tedavi edilir

Dehidratasyon tedavisi/önlenmesi

Hasta “rehidrate” edilir Beslenmesi sürdürülür Orta derecede dehidrate olanlarda

8-12 saatte 70-100 ml/kg ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition)

İçerik ReSoMal WHO-ORS Değiştirilmiş-ORS

Glc 125 111 75

Na 45 90 75

K 40 20 20

Cl 70 80 65

Sitrat 7 10 20

Mg 3

Zn 0,3

Cu 0,045

Osmolarite

300 311 245

IV Tedavi ve Elektrolit Dengesi

Şiddetli dehidratasyon ve şok durumlarında Ringer laktat ve %0,45 NaCl verilebilir

K ve Mg eksikliği genellikle vardır ve düzelmesi 2 hafta alabilir

K eklenebilir (5 mmol/kg/gün) Mg eklenmeli (0,4-0,6 mmol/kg/gün)

Kan ve plazma gerektiğinde yavaş verilmeli (10 ml/kg, 3 saatte gidecek şekilde)

K, Mg ve Fosfat Desteği

K: En az 5 mmol/kg/gün dozunda diyete eklenmeli (elma, portakal, havuç, muz)

Mg: K’un hücreye girişi için gerekli, diyete eklenmeli

Fosfat: Hipofosfatemi ölüm riskini artırır, diyete mutlaka eklenmelidir (süt)

Enfeksiyon tedavisi/önlenmesi

Geniş spektrumlu ab’ler

Ek olarak metronidazol verilebilirBağırsak mukoza tamirine yardımcı olmakOksidatif hasarı azaltmak İnce bağırsaklarda aşırı anaerobik bakteri

çoğalması nedeniyle gelişmesi olası sistemik enfeksiyonları önlemek

• Demir

• Iyot

• A vitamini

• Çinko

Mineral ve Vitamin Desteği

• Fe: 3-4 mg/kg/gün• Kilo alımı başladığında ve rehabilitasyon

döneminde verilir

Folik asit:İlk doz 5 mg, daha sonra 1 mg/gün

• Cu: 0,3 mg/kg/gün

• İyot’lu tuz

Mineral ve Vitamin Desteği

A vitamini<6 ay 50 000 IU6-12 ay 100 000 IU>1 yaş 200 000 IU (retinol palmitat) ağızdan verilmeli

Diğer seçenek: 5 000 IU/gün

Mineral ve Vitamin Desteği

• Zn: 2 mg/kg/gün (10-20 mg/gün)• Ağırlık artışı ve bağışıklık sistemine katkısı

var• Yüksek doz zararlı (2-6 hafta süre ile 6

mg/kg/gün ölüm oranını artırmış)

• D vitamini• 400-600 IU

Mineral ve Vitamin Desteği

Diyet Tedavisi

Ozmolaritesi ve laktoz oranı düşük diyet ile az ve sık beslenme

Ağızdan veya NG yol Kalori: 100 kcal/kg/gün Protein: 1-1,5 gr/kg/gün Miktar: 130 cc/kg/gün (belirgin

ödem varsa 100 cc/kg/gün)

Diyet Tedavisi Diyet her hastaya göre farklı

ayarlanmalıdır.

DSÖ malnütrisyonlu hastalar için F-75 ve F-100 diyet öneriyor.

<80 kcal/kg/gün verilirse metabolik gereksinimler karşılanamaz.

>100 kcal/kg/gün verilirse refeeding send. riski yüksektir.

F-75 ve F-100 Diyet İçeriği

Enerji

0,75 kcal/ml 1 kcal/ml

Süt tozu (gr) 25 80

Şeker (gr) 70 50

Un (gr) 35 -

Bitkisel yağ (gr) 27 60

Mineral karışımı (mg)

20 20

Vitamin karışımı (mg)

140 140

Toplam hacim (cc) 1000 1000

Diyet Tedavisi Enerji yoğunluğu 75-100 kcal/kg/gün

Ozmolaritesi<350-400 mOsmol/L

Kalorinin %6-12’si proteinden gelmeli ve bu proteinin bir kısmı da hayvansal protein içermelidir

Kalorinin %50 veya daha fazlası yağdan gelmeli

Na 2 mmol/kg/gün’ü aşmamalı

K 5-7 mmol/kg/gün eklenmeli

Günlük gereksinimin 2-3 katı kadar günlük vitamin ve mineral eklenmelidir.

Rehabilitasyon

Çocuğun genel durumunda düzelme vardır.

İştah artar, apati azalır, düzelmeyi gösteren diğer belirtiler görülür

Kwashiorkor’da bu aşamada ağırlık artışı olmaz, ödem azaldığı için çok az bir düşme olabilir.

Rehabilitasyon Düzelme belirtileri varsa

rehabilitasyon aşaması başlamalı (2-4 hafta)

Amaç:Kaybolan ağırlığı yeniden

kazandırmakİyileşmeyi sağlamaktır

Rehabilitasyon

Eğer çocukta düzelme belirtileri yoksa, belirgin bir neden olmaksızın ödem düzelmiyorsa

Gizli bir enfeksiyonK’un yerine konmasında yetersizlikFosfat eksikliği olabilir.

Sorun yoksa;4 saatte bir beslenmeKalori: 150-220 kcal/kg/günProtein: 4-6 g/kg/gün

Ağırlık artışı<5 g/kg/gün: Az5-10 g/kg/gün: Orta derecede>10 g/kg/gün: İyi

Vücut ağırlığı normalde boyu için olması gerekenin %90’ına ulaştığı zaman çocuğun iyileştiği kabul edilir

Üst orta kol çevresi >125 mm ise taburcu olabilir

Rehabilitasyon

İyileşme Sonrası İzlem

Düzenli kontroller

Aşılar

Her 6 ayda bir vitamin A verilebilir

İlk kontrol hasta taburcu olduktan bir hafta sonra Daha sonra ikinci hafta, Birinci, üçüncü ve altıncı ay,Sonra yılda iki kez kontrole çağrılmalı

Hasta süt çocuğu ise izlem üç yaşa kadar devam etmelidir.

İyileşme Sonrası İzlem

Annenin sağlıklı ve dengeli beslenmesi de önemli.

%39’sında Fe%43’ünde riboflavin%36’sında B6 vitamini

%60’ında B12 vitamini%73’ünde folik asit eksikliği saptanmış

Pekcan G, Karaoğlu N. State of nutrition in Turkey. Nutr Health 2000; 14: 41-52.

Refeeding Sendromu

Açlık sonrası aşırı kalori alımı ile ortaya çıkan ölümcül bir tablodur.

Protein ve yağ katabolizması ↓; →KH metabolizması ↑; →İnsülin ↑

Refeeding Sendromu

Glc, P, Mg ve K hücre içine girer ve düzeyleri düşer (serum düzeyleri düşer)

Na birikimi olur ve sonucunda hücre içine su girişi artar

Refeeding Sendromu

Kalorisi yüksek diyetle beslemekten kaçın

Na kısıtla

K, Mg ve P desteği sağla.