1

Management of Exsanguinating hemorrhage

in trauma patient

นพ.ฐตภทร ถาวรพฒนพงศ

อ.นพ.โกเมศวร ทองขาว : ทปรกษา

Introduction

Exsanguination มรากศพทมาจากภาษาละตน 2 ค า คอ Ex แปลวา out of หรอ หมด และ Sanguis หมายถงเลอด ดงนนค าวา Exsanguination hemorrhage จงมความหมายถง ภาวะเลอดออกจนหมด ในทางการแพทย Asensio ไดอธบายไวในปค.ศ.1990 วา “exsanguination hemorrhage is the most extreme form of

hemorrhage, with an initial blood loss of >40% and ongoing bleeding that if not surgically controlled,

will lead to death”1

สวน Geeraedts et al ไดกลาวไววา “ผ ปวยอบตเหตทมภาวะชอกจากการเสยเลอด ทตอบสนองตอการรกษาดวยสารน าเพยงชวคราวหรอไมตอบสนองเลยหรอมความจ าเปนตองใหสารประกอบของเลอดถอ

วาม exsanguinating injuries.”2

สวนใน Advance trauma life support(ATLS) ไดแบง hemorrhage

classification ไว 4 class เพอประเมนปรมาณเลอดทเสยไปพรอมทงเปนแนวทางในการรกษา Class I Hemorrhage : มเลอดออก นอยกวา 15% ของเลอดทงหมด และไมมการเปลยนแปลงของสญญาณ

ชพ ไมจ าเปนตองไดรบสารน าทดแทน

Class II Hemorrhage : เลอดออก 15-30% ผ ปวยจะเรมมหวใจเตนเรว (tachycardia) หายใจเรว (tachypnea) narrow pulse pressure ผ ปวยควรไดรบสารน าทดแทน แตอาจไมจ าเปนตองไดสารประกอบของเลอด

Class III Hemorrhage : เลอดออก 30-40% ผ ปวยจะเรมมอาการรของเลอดไปเลยงอวยวะตางๆไมเพยงพอ ระดบความดนโลหตต าลง หวใจเตนเรวขน ระดบความรสกตวเปลยนแปลงไป ผ ปวยตองไดรบสารประกอบของเลอดและไดรบการหามเลอดทนท

Class IV Hemorrhage : เลอดออกมากกวา 40% เปนระดบทท าใหผ ปวยเสยชวตได ดงตารางท 1.3

ตารางท 1. Hemorrhage classification as ATLS

Class I Class II Class III Class IV

Blood loss (mL) Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood loss (% blood volume)

Up to 15% 15-30% 30-40% >45%

Pulse rate <100 100-120 120-140 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure Normal or increased

Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35

Urine output (mL/hr) >30 20-30 5-15 Negligible

CNS/Mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confulsed Confused, lethargic

Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood

Crystalloid and blood

2

จากการส ารวจขององคการอนามยโลกในปค.ศ. 2011 พบวาอบตเหตเปนสาเหตการตายอนดบตนๆทวโลก4,5

Murray และคณะ ไดตพมพใน Lancet ป 1997 โดยประมาณการวาการเสยชวตจากอบตเหตทวโลกจะเพมขนจากปละ

กวา 5 ลานคน ในป ค.ศ.1990 เปนกวา 8 ลานคนในป ค.ศ.20206

Kauvar และคณะ ไดศกษาถงผลของภาวะเลอดออกในผ ปวยอบตเหต พบวา 30-40% ของการตายในผ ปวยอบตเหตมสาเหตมากจากภาวะเลอดออกมาก ซงถอเปนสาเหตการตายทสามารถปองกนได โดย 50%ของผ ปวยมกเสยชวตภายใน 24 ชวโมงแรก หลงจาก 24 ชวโมงแรกแลว

สาเหตการตายของผ ปวยอบตเหตมกจะมาจากสาเหตอน เชน sepsis หรอ multi-organ failure7 ดงนนหลกการดแล

ผ ปวยอบตเหตเบองตนจงจ าเปนตองตระหนกถงภาวะเลอดออก สามารถวนจฉยและหาจดเลอดออกไดอยางรวดเรว รวธในการหามเลอด และการใหสารน าและสารประกอบของเลอดทดแทน รวมถงเขาใจในกลไกการเกดพยาธสภาพ

Physiologic change

ภาวะเลอดออกสงผลใหเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาและชวเคมภายในรางกายดวย ในปค.ศ. 1982 Kashuk และคณะ ไดพดถง Lethal triad ซงประกอบดวยภาวะอณหภมกายต า (hypothermia), ภาวะเลอดเปนกรด (acidosis) และ ภาวการณแขงตวของเลอดผดปกต (coagulopathy) โดยท าการศกษาผ ปวยทไดรบบาดเจบในชองทอง พบวามผ ปวยจ านวนหนงเสยชวตถงแมวาจะสามารถหามเลอดไดแลวกตาม เปนผลมาจากภาวะ hypothermia , acidosis และ coagulopathy โดยกลไก

นเรยกวา “The bloody vicious cycle”8,9,10

Hypothermia

ในผ ปวยอบตเหตทเลอดออกจนอยในภาวะชอก อตราการเมตาบอลซมในรางกายจะลดลงและมการสญเสยกลไกการควบคมอณภมของรางกาย ท าใหรางกายไมสามารถสรางความรอนขนมาได นอกจากนแลวในการใหสารน าอยางรวดเรวเพอชวยชวตผ ปวยนน สารน ามกจะมอณหภมทต า

กวาอณหภมรางกาย ท าใหอณหภมแกนของรางกายลดต าลง 11 ภาวะ hypothermia นนท าใหเกดการเปลยนแปลง

ตางๆเพอพยายามรกษาอณหภมของรางกาย เชน เสนเลอดสวนปลายหดตว , การเกด metabolic acidosis Watts

และคณะพบวา อณหภมรางกายทลดลง 1 องศาเซลเซยส ท าใหการท างานของ coagulation factor ลดลง 10%12

สวน Wolberg AS และคณะ พบวา หากอณหภมรางกายลดลงถง 33 องศาเซลเซยส จะท าใหคาการแขงตวของเลอด

ผดปกตไป 13

Coagulopathy

ในอดตเชอวาการแขงตวของเลอดผดปกตในผ ปวยอบตเหต เปนผลมาจากการเจอจางของปจจยในการแขงตว

ของเลอด(dilutional event) จากการใหสารน าและสารประกอบของเลอด 14,15 แตจากการศกษาในระยะตอมาพบวา

การแขงตวผดปกตของเลอดนเกดขนอยางรวดเรวตงแตหลงไดรบบาดเจบ 16 และยงพบวามปจจยหลายๆปจจยรวมดวย

รปท 1 The bloody vicious cycle

3

เชน ภาวะ hypothermia, acidosis , ความรนแรงของการบาดเจบ , ปรมาณเลอดทเสย รวมถงการตอบสนองและการ

เปลยนแปลงทางชวภาพของผ ปวยแตละราย 17,18,19 การแขงตวผดปกตยงพบวาสมพนธกบการไดรบบาดเจบทสมอง ,

กระดก และมดลกขณะตงครรภอกดวย20 Hulka และคณะไดศกษาในผ ปวยทไดรบบาดเจบทางศรษะ พบวา 41%ของ

ผ ปวยทไดรบบาดเจบทางสมอง เกดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy(DIC) ตามมาใน 1-4 ชวโมง

หลงเกดอบตเหต และท าใหมอตราการตายมากขน 21

การเกด DIC ในผ ปวยอบตเหตนเกดจาก ไขมนและ phospholipid จากเนอเยอทไดรบบาดเจบเขาสกระแสเลอด

, การทผวหลอดเลอดไดรบบาดเจบ รวมถงมกระบวนการ fibrinolysis ทงหมดเหลานกระตนใหมการหลง cytokine

TNF-α , IL1-β , IL-6 และกระตนกระบวนการแขงตวของเลอด ซงกระบวนการเหลานคลายคลงกบการเกด DIC ใน

ผ ปวย sepsis22,23 Brohi K ไดศกษาโดยเกบตวอยางเลอดจากผ ปวยอบตเหตภายใน 10 นาทหลงมาถงโรงพยาบาล

พบวา ภาวการณแขงตวของเลอดผดปกตในชวงแรกจะเกดขนในผ ปวยทมเลอดไปเลยงเนอเยอรางกายไมเพยงพอ

(tissue hypoperfusion) และสมพนธกบระดบ thrombomodulin ทเพมขน และ C-protein ทลดลง โดย thrombomodulin บนผวเซลลจะจบกบ thrombin ในกระแสเลอด ซงกระตน protein-c ยบยงการแขงตวของเลอด นอกจากนยงลดการยบยง tissue plasminogen activator(tPA) ผานการลดลงของ plasminogen activator

inhibitor และเรงกระบวนการ fibrinolysis กระบวนการนเรยกวาภาวะเลอดออกผดปกตเฉยบพลนในผ ปวยอบตเหต (Acute Coagulopathy of Trauma: ACoTS) ปจจบนมการศกษาพบวาการวเคราะห thromboelastometry

สามารถน ามาใชเปนเครองชวดความรนแรงในผ ปวยอบตเหตได 24,25

Metabolic acidosis

ผ ปวยทไดรบบาดเจบ มการเสยเลอดเปนปรมาณมาก ปรมาณออกซเจนทไปเลยงเนอเยอตางๆไมเพยงพอ ท าให เซลลเปลยนไปใชกระบวนการเมตาบอลซมแบบไมใชออกซเจนแทน ท าใหเกดภาวะกรดแลกตกคงในเลอด (lactic

acidosis) ตามมา ซง Huckerbee ไดกลาวถงความสมพนธระหวางปรมาณกรดแลกตกและภาวะชอกจากการเสย ตงแต

ป ค.ศ. 195826

ตอมาในป ค.ศ.1964 Broder และ Weil ไดแสดงใหเหนถงความส าพนธระหวางปรมาณกรดแลกตก

และอตราการตายทเพมขน27 หลงจากนนมการศกษาอกหลายชนทแสดงใหเหนวาภาวะ metabolic acidosis เปน

ปจจยส าคญทท าใหผ ปวยมโอกาสเสยชวตสงขน โดยใชคา Base deficit , pH ในเลอด และปรมาณกรด แลกตกเปน

ตวชวด28,29,30,31,32,33,34,35

รปท 2 Acute Coagulopathy of Trauma

4

Clinical presentation

ผ ปวยอบตเหตสามารถแบงออกไดเปนสองกลมใหญๆตาม กลไกการเกดการบาดเจบ คอ บาดแผลถกของมคม (penetrating trauma) และ การบาดเจบจากการกระแทก (blunt trauma) ผ ปวยทมบาดแผลถกของมคมแทง บรเวณหนาอกและทองจะมความเสยงตอการไดรบบาดเจบของหลอดเลอดใหญ ซงเปนสาเหตท าใหเกดเลอดออกมาก

และเปนสาเหตการตายทส าคญตงแตชวงแรกของการไดรบบาดเจบ 36,37 โดยสวนใหญแลวการไดรบบาดเจบจาก

บาดแผลถกแทงทท าใหเสยเลอดมาก สามารถวนจฉย และระบต าแหนงของการบาดเจบของหลอดเลอดไดงายและรวดเรวกวาการบาดเจบจากแรงกระแทก ทอาจจ าเปนตองใชเครองมอในการตรวจวนจฉยเพมเตม เชน CT scan ,

ultrasound หรอ angiography ซงจะกลาวตอไป นอกจากจะแบงตามกลไกการไดรบบาดเจบแลว การแบงตามต าแหนงเลอดออกกสามารถชวยใหการชวยเหลอผ ปวยเบองตนกอนน าสงโรงพยาบาลเปนไปอยางถกตองเหมาะสม

การประเมนผ ปวยเรมตงแตการตรวจรางกาย ตาม primary survey : ABCDE ใน ATLS guideline เพอหา life

threatening injury ในทนจะกลาวถงในสวนของ Circulation and hemorrhage control การหาจดเลอดออกถอเปนสงส าคญในการดแลผ ปวยอบตเหตเพอหามเลอด โดยสาเหตต าแหนงเลอดออกทส าคญทสามารถท าใหผ ปวยเสยชวต

ไดม 6 ต าแหนงดงน 38,39

1. Scalp and external source 2. Chest injury : massive hemothorax , cardiac tamponade, aortic injury 3. Abdominal injury 4. Long bone fracture 5. Pelvic 6. Retroperitoneum

Scalp and external source บาดแผลฉกขาดบรเวณหนงศรษะเปนการบาดเจบเลอดออกทสามารถท าใหผ ปวยเสยชวตได หากไมไดรบการหามเลอด ในป ค.ศ. 1988 Lemos

ไดรายงานผ ปวยทไดรบบาดเจบเฉพาะบรเวณหนงศรษะ เปนบาดแผลฉกขาด เสยเลอดจนกระทงอยในภาวะ Hemorrhagic

shock40

การหยดเลอดจากบาดแผลฉกขาดทศรษะ สามารถท าไดโดยการเยบแผล แตในบางกรณการเยบแผลอาจใชเวลานานและไมเหมาะสม ป ค.ศ. 1989 Sykes ไดน า Raney

clips มาใชในการหยดเลอดทหนงศรษะ จากนนจงเยบแผลฉก

ขาดหลงจากทผ ปวยพนจากภาวะวกฤตแลว 41 นอกจากนบาดแผลฉกขาดเลอดออกภายนอกอนๆ สามารถตรวจพบได

จากการตรวจรางกายเบองตน ซงบาดแผลฉกขาดภายนอกนสวนใหญแลวสามารถหามเลอดไดโดยงายดวยวธการกด

โดยตรงทบาดแผล (direct manual pressure) โดยใชนวมอ 1 นวกดลงบนต าแหนงเลอดออก3 ปจจบนมการผลตอปกรณเสรมส าหรบการหามเลอดมากขน ท าใหผชวยเหลอสามารถละมอจากบาดแผลเพอท าการรกษาขนตอนอน เชน

ผาพนแผล elastic adhesive dressing ซงพบวาสามารถใหแรงกดไดถง 88 มลลเมตรปรอท เทยบกบการใชมอกด

(direct manual pressure) ทใหแรงกดได 180 มลลเมตรปรอท ซงถอวาเปนความดนทเพยงพอในการหามเลอด ได 42

สวนการใช tourniquets นนยงเปนทถกเถยงกนอย โดยสวนใหญแลวไมแนะน าใหใช เนองจากปญหาเรองอวยวะสวนปลายขาดเลอดและเสนประสาทไดรบบาดเจบ แตในทางทหารยงมการใช tourniquets อยบางเนองจากสามารถท าได

รปท 2 แสดงการใช Raney clamp หามเลอด

5

งายและรวดเรว โดยมการศกษาเรองการใช tourniquets ส าหรบหามเลอดในสมรภมพบวาสามารถปองกนการเสยเลอดไดผลดถง 94% ในแผลเลอดออกทแขน และ 71% ในบาดแผลทบรเวณขา พบภาวะแทรกซอนได 5.5% ซงเวลาทเนอเยอ

สามารถทนตอการขาดเลอดไดโดยไมมภาวะแทรกซอนเฉลย 78นาท43 ดงนนการใช tourniquets อาจจะสามารถ

น ามาใชไดใน prehospital care ทใชเวลาไป trauma center ไมมากได ซงสามารถหามเลอดไดเรว งายและไดผลด

นอกจากน ปจจบนมการผลตวสดหามเลอด เพอใชในบางบรเวณทไมสามารถกด , ใชผาพนแผลหรอใช tourniquets ได เชน Chitosan dressing ซงเปน polysaccharide polymer ชวยใหแผลยดตดกน และชวยเพมความเขมขนของเมด

เลอดแดงและเกรดเลอดบรเวณรอบแผล ท าใหเลอดหยดเรวขน สวน Quickclot® เปน granular zeolite ชวยดดซบน าและเพมความเขมขนของเกรดเลอดบรเวณแผลเชนกน จากการศกษาพบวาทงสองผลตภณฑสามารถน ามาใชหามเลอด

ไดด แต Quickclot® นนอาจมปญหาเรองความรอนท าใหเกดเปนบาดแผลเพมขนได 44 อยางไรกตามวสดและอปกรณ

เหลานใชไดผลดใน prehospital care เทานน ผ ปวยยงคงตองการ definite wound care อยเมอรบผ ปวยในโรงพยาบาล

Chest injury การไดรบบาดเจบบรเวณอกสามารถท าใหเกดเลอดออกในชองอกมาก (massive hemothorax)

Massive hemothorax หมายถง การทมเลอดออกในชองอกมากกวา 1500 มลลลตรในครงเดยวหรอ มากกวา 200

มลลลตรใน 1ชวโมงตอเนองกนเปนเวลา 3 ชวโมง ซงสามารถตรวจพบไดตงแตการตรวจรางกายฟงเสยงปอดไดลดลง

(decrease breath sound) และ เคาะปอดไดทบ (dullness on percussion)3 และสามารถเหนไดจากภาพถายรงส

วทยาทรวงอก (chest x-ray) สาเหตสวนใหญของ massive hemothorax มกพบในบาดแผลถกของมคมทมการ

บาดเจบของขวหลอดเลอด แตอาจจะพบในบาดแผลถกกระแทกไดเชนกน 45 การดแลเบองตนคอการใหสารน าทดแทน

และการใสทอระบายเลอดในทรวงอก หากสงสยวาผ ปวยมภาวะ massive hemothorax ควรมการเตรยมเกบเลอดจาก ทอระบายเลอดเพอ autotransfusion ดวย ส าหรบการ autotransfusion ถกน ามาใชครงแรกตงแตป ค.ศ. 1818 ใน

ผ ปวยหลงคลอดทเสยเลอดมาก46 แตมไดแพรหลายนก จนกระทงมความตองการใชสวนประกอบของเลอดออยางมากใน

ผ ปวยอบตเหต การน าเลอดของผ ปวยเองกลบมาใชจงเรมอยในความสนใจอกครง 47,48,49 อยางไรกตามจากการศกษา

ของ Salhanick M และคณะ พบวาเลอดจาก hemothorax นนมปรมาณ coagulation factor และ hemoglobin

นอยกวาใน venous blood50

รปท 4 Coagulation of pleural blood รปท 3 components of pleural and venous blood

6

ผ ปวยทไดรบบาดเจบบรเวณอกสวนใหญแลวสามารถดแลรกษาโดยวธการไมตองผาตด แตมผ ปวย 10-15%

จ าเปนตองท าการผาตดเปดชองอก (thoracotomy) เพอหยดเลอด หนบเสนเลอดแดงใหญ เอาลมเลอดออกจากเยอบหวใจ หรอนวดหวใจโดยตรง (control bleeding, cross clamping aorta, evacuation of pericardial blood ,

internal cardiac massage)51

การท า Emergency thoracotomy หรอ resuscitative thoracotomy หมายถง

การท า thoracotomy ไมวาจะเปนในทเกดเหตหรอทแผนกผ ปวยฉกเฉนกตาม 52 ตาม ATLS guideline ไดระบ

indication ในการท า resuscitative thoracotomy ในผ ปวย “penetrating thoracic injury who arrive

pulseless, but with myocardial electrical activity, but not for blunt injury with electrical cardiac

activity in a pulseless patien”3 มหลายการศกษาพบวาการท า resuscitative thoracotomy ในผ ปวย blunt

injury นนไมไดประโยชน 53,54,55,56 โดยการศกษาของ Lorenz และคณะพบวาอตราการรอดชวตเพยง 2% ในกลม

blunt injury57 การศกษาของ Brown และคณะไมพบผรอดชวตหลงท า resuscitative thoracotomy ในกลม blunt

injury สวนผ ปวยในกลม penetrating injury นนพบวาผทรอดชวตนนมาถงโรงพยาบาลในคณะทยงมสญญาณชพ

อย58 Bleetman และคณะท าการศกษาในสหราชอาณาจกรเปรยบเทยบระหวางการท า thoracotomy ในหองผาตด

เทยบกบในหองฉกเฉนพบวา ผ ปวยทท าทหองฉกเฉน 18 ราย มผรอดชวตเพยงรายเดยว แตผ ปวยทท า thoracotomy

ในหองผาตด 7 ราย รอดชวตทงหมด59 แตทงนกมขอแยงวาสภาพความรนแรงของกลมทตองผาตดในหองฉกเฉนนนแย

กวา60 ดงนนการท า emergency thoracotomy จงมขอบงชในผ ปวย penetrating injury ทยงมสญญาณไฟฟา

หวใจ

รปท 5 Indication for ER thoracotomy

การสงตรวจทางรงสวนจฉยทรวงอกสามารถชวยวนจฉยการบาดเจบในชองอกอนๆทอาจท าใหเกดอนตรายถงชวต

ได เชน พบเงาของ mediastinum กวาง หรอม midline shift ส าหรบความผดปกตทพบใน chest x-ray ในทนจะพด

ถงเรองหลอดเลอดแดงใหญฉกขาด (traumatic aortic disruption) ซงเปนการไดรบบาดเจบทอาจท าใหมเลอดออกจน

7

เสยชวตได โดย 90%ของผ ปวย blunt aortic injury มกจะเสยชวตกอนมาถงโรงพยาบาล61 ทาของผ ปวยทเหมาะสม

ในการถายภาพรงสทรวงอกควรเปนทานงหรอยน เนองจากพบวาการตรวจพบ mediastinum กวางสามารถพบไดในทา

นอน โดยทไม เกยวของกบการบาดเจบของหลอดเลอดแดงใหญ เมอใหผ ปวยถายภาพรงสใหมในทานงหรอยนกลบไมพบ

mediastinum กวาง62 อยางไรกตามภาพรงสทรวงอกไมสามารถเปนตววนจฉยการบาดเจบของหลอดเลอดแดงใหญได

แตเปนเพยงเครองมอชวยแยกโรคนเทานน63 ลกษณะภาพถายทางรงสทรวงอกทสงสยเลอดออกในชอง mediastinum

ไดแก mediastinal widening, abnormal contour , indistinctness of the aortic knob, apical pleural cap,

rightward deviation of the nasogastric tube within the esophagus, rightward deviation of the

trachea, down ward displacement of the left mainstem bronchus , thickening of the right

paratracheal stripe61,64,65 ปจจบนไดมการท าเอกซเรยคอมพวเตอร (Computed tomography) ในผ ปวยทสงสย

การบาดเจบของหลอดเลอดแดงใหญ ซงสามารถบอกรายละเอยดความผดปกตของหลอดเลอดแดงใหญไดเลย เชน พบ

รอยฉกขาด, พบสารทบรงสรวออกจากหลอดเลอด (extravasation of contrast), พบกระเปาะหลอดเลอดแดงเทยม

(pseudoaneurysm) หรอพบแผนเนอเยออนทมา (intimal flap)66 การท า CT scan มความแมนย าสง พบวาม

sensitivity ถง 100% แต specificity 81.7% เมอเทยบกบการฉดสารทบรงสเขาหลอดเลอดแดงใหญ (aortography)

ซงเปน goal standard ม sensitivity 94.4% specificity 96.3%67,68 อยางไรกตาม aortography ซงในอดตเคย

เปน goal standard investigation จากการศกษาของ American Association for Surgery of Trauma (AAST2)

ในป ค.ศ.2007 พบวา sensitivity ลดลงเหลอเพยง 8% เทานน69 ดงนนหากผลตรวจ CT scan ไมพบผดปกต จงไม

จ าเปนตองตรวจวนจฉยเพมเตม นอกจากนยงมการใช Transesophageal echocardiography มาใชเพอชวยวนจฉย

การบาดเจบของหลอดเลอดแดงใหญอกดวย70,71,72 การใช aortography จงมการใชนอยลง และแนะน าใหใช CT

scan เปน first line investigation แทน73

รปท 7 แนวทางการวนจฉยหลอดเลอดทรวงอกไดรบบาดเจบ รปท 8

8

การรกษาผ ปวยทหลอดเลอดแดงใหญไดรบบาดเจบสามารถท าไดทงผาตดเยบซอม หรอตดสวนทไดรบบาดเจบ

ออก แลวใชเปน interposition graft ในปจจบนการท า endovascular repair เรมมบทบาทมากขน74 AAST2 พบวา

ผลของการท า endovascular stent graft มอตราการตายทลดลงอยางมนยส าคญเมอเทยบกบ open repaired

ชวงเวลา ทเหมาะสมในการผาตดพบวา delayed surgery ลด overall mortality จาก 16.5% เหลอ 5.8%

รปท 9 ตารางเปรยบเทยบผลการรกษาระหวาง Operative repair และ Endovascular stent graft

รปท 10 ตารางเปรยบเทยบชวงเวลาในการผาตด

9

Abdominal injury ชองทองสามารถแบงตามกายวภาคไดเปน 3 ชองใหญๆ คอ 1.peritoneal cavity อวยวะภายในไดแก กระบงลม ตบ มาม กระเพาะอาหาร และล าไส 2.retroperitoneal space เปนสวนทอยหลงเยอบ peritoneal ไดแก หลอดเลอดด าและแดงใหญ ส าไสเลกสวนตน ตบออน ไต และบางสวนของล าไสใหญ 3.pelvic

cavity ไดแก ล าไสตรง กระเพาะปสสาวะ หลอดเลอด iliac และอวยวะสบพนธภายใน

ดงทไดกลาวมาแลวขางตน ในผ ปวย penetrating injury ต าแหนงของบาดแผลทางเขา/ออกสามารถชวยบอกต าแหนงอวยวะในชองทองทไดรบบาดเจบได แตใน blunt injury การตรวจรางกายอาจไมสามารถบอกไดอยางแนชด นอกจากนแลวในสวนของ retroperitoneal space injury อาจไมสามารถตรวจพบ peritonitis ได จงจ าเปนตองอาศยการตรวจเพมเตม

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) เปนเครองมอทมความรวดเรวและแมนย าในการ

ตรวจภาวะเลอดออกในชองทอง75 โดยเรมมการอางองครงแรกในป ค.ศ. 1971 โดย Kristensen และคณะ ใช

เครองตรวจความถสง (ultrasonography) ในการตรวจพบการไดรบบาดเจบทตบ ตบออน และไต76 หลงจากนนมการศกษาหลายชนพบวาการใช ultrasound สามารถบงบอกถงการไดรบบาดเจบของอวยวะและมเลอดออกในชองทอง

ไดอยางรวดเรวและแมนย า ทงในผ ปวยเดกและผใหญ 77,78,79,80 และจากการศกษาเปรยบเทยบกบการท า

Diagnostic peritoneal lavage(DPL) พบวา FAST ม sensitivity และ specificity ทด แต FAST สามารถท าไดงาย

รวดเรว ประหยด และสามารถท าซ าเพอประเมนผ ปวยอยางตอเนองได 81,82 อยางไรกตาม FAST อาจมขอจ ากดในผ ปวย

ทผนงหนาทองหนามาก มลมในเนอเยอชนใตผวหนง รวมถงขนอยกบความสามารถของผปฏบตดวยเชนกน 83 การตรวจ

พบ FAST positive ในผ ปวยท hemodynamic unstable, หรอพบ sign peritonitis เปนขอบงชในการผาตดผ ปวย

ในผ ปวยท FAST ไมชดเจน การท า DPL อาจจะไดประโยชน84

Computed Tomography(CT scan) สามารถชวยวนจฉยอาการบาดเจบไดอยางมประสทธภาพ แตมขอจ ากดเนองจากกระบวนการในการท า CT ใชเวลาคอนขางมาก ทงขนตอนการยายผ ปวย การฉดสารทบแสง รวมถงเวลาในการ scan ของเครอง ดงนนในผ ปวยทม unstable hemodynamic จงไมเหมาะทจะท า CT scan การลดระยะเวลาและขนตอนตางๆในการท า CT scan จะชวยใหสามารถน า CT scan มาใชไดอยางมประสทธภาพมากยงขน Hilbert และคณะไดรายงานผลของการตดตงเครอง CT scanner ไวในหอง resuscitation และใหการรกษาและวนจฉยผ ปวยใน

หองๆเดยวกน ท าใหลดระยะเวลาทผ ปวยตองอยในหองฉกเฉนได 85

Lab investigation Serum lactate and base deficit

ระดบกรด lactic ในเลอด สามารถน ามาใชเปนตววดความรนแรงของภาวะเลอดออกได โดย Broder G ไดศกษาตงแตปค.ศ.1964 พบวาระดบกรดแลกตก เปนตวชวดภาวะขาดออกซเจนของเนอเยอได ซงเปนผลมาจากการเมตาบอลซมแบบไมใชออกซเจน ในภาวะขาดเลอด และพบวาระดบของกรดแลกตก ในผ ปวยวกฤตทมากกวา 4 mmol/L ม

อตราการรอดชวตเพยง 11%เทานน86 นอกจากน ในการศกษาระยะหลงยงพบวาระดบของกรด lactic สามารถน ามาใช

เพอตดตามผลการรกษาและพยากรณโรคอกดวย 87,88,89 จากการศกษาของ Abramson และคณะพบวา หลงจาก

ตดตามระดบกรดแลกตก ของผ ปวยหลง 24 ชวโมงแรก ผ ปวยทมระดบกรดแลกตก ลดลงอยในเกณฑปกตรอดชวตทงหมด ขณะทหลง 48ชวโมงแลว ผ ปวยทระดบกรด lactic ลดลงมาอยในเกณฑปกต มอตราการรอดชวต 77% แตใน

10

กลมทระดบกรดแลกตก ยงมากกวา 2 mmol/L มอตราการรอดชวตเพยง 13.6% เทานน ในปจจบนระดบกรดแลกตกจงสามารถใชเปนตวชวดหนงในผ ปวยอบตเหต อยางไรกตามในผ ปวยทดมสรา การแปลผลระดบกรดแลกตก อาจ

คลาดเคลอนได ดงนนการใชคา base deficit ในผ ปวยทดมสราจะมความแมนย ามากกวา 90

คา base deficit เปนตวชวดความเปนกรดของเลอด (acidosis) จากภาวะขาดเลอด91 และสมพนธกบอตรา

การเกดอวยวะลมเหลวและอตราการตาย Davis JW และคณะไดแบงคา base deficit เปน 3 กลม คอ mild(-3 ถง -5mEq/L) , moderate(-6 ถง -9mEq/L) severe(<-10mEq/L) และพบวาอตราการตาย ภาวะแทรกซอน จ านวนวนทตองนอนในโรงพยาบาล รวมถงจ านวนสวนประกอบของเลอดทตองให แปรผนตามระดบความรนแรงของ base

deficit92

ดงนนทงระดบ serum lactate และ base deficit สามารถน ามาใชเปน early predictor ส าหรบผ ปวยทก าลงอยในภาวะชอกขาดเลอดได

Coagulation status

ผ ปวยอบตเหตสามารถเกดการแขงตวของเลอดผดปกต ไดดงทไดกลาวมาแลวขางตน ดงนนจงแนะน าใหตรวจเลอดเพอหาความผดปกตของการแขงเลอด โดยทวไปแลวการตรวจตามมาตรฐานไดแก prothrombin time(PT),

activated partial thromboplastin time(APTT), fibrinogen และ platelets ซงผลทออกมาอาจบอกไดภาวะการแขงตวของเลอดไดเพยงบางสวน คาทปกต มไดบอกวาผ ปวยไมมภาวการณแขงตวของเลอดผดปกต อกทงการตรวจใช

เวลาคอนขางนาน เฉลยประมาณ 1 ชวโมง93 ปจจบนมการตรวจความยดหยนหนดของเลอด (Viscoelastic

haemostatic assay; VHA) เพอหาความผดปกตของการแขงตวของเลอดและเปนแนวทางในการบรหารสารน าทดแทน

เนองจากสามารถท าไดรวดเรวไมเสยเวลา 94

VHA เปนการตรวจโดยอาศยหลกการทเมอมกระบวนการแขงตวของเลอด เลอดจะมความหนดและยดหยน ซงลมเลอดกจะถกสลายไปในภายหลงดวยกระบวนการ fibrinolysis การตรวจ VHA จะเปนการบนทกอตราการแขงตวของเลอด เวลาทลมเลอดจบตวกนไดแขงแรงมากทสด สามารถบอกการท างานและปรมาณของปจจยในการแขงตวของเลอดได ในขณะนมเครองตรวจอย 2 ชนด คอ Thromboelastography (TEG®) และ Rotational Thromboelastometry

(RoTEM) ทงสองใชหลกการคลายคลงกนเบองตน

รปท 11 ตารางแสดงความสมพนธระหวาง Base deficit และอตราการรอดชวตของผ ปวย

11

Management Damage control surgery

ในผ ปวยอบตเหตทมการเสยเลอดอยางมาก การผาตดเปนการรกษาทไดผลอยางด แตหากผาตดเพอรกษาอวยวะทกสวนทเสยหายใหสมบรณ (definite surgery) เลยนน อาจใชเวลาในการผาตดทนานมากรวมกบการเปลยนแปลงทางพยาธวทยา ทงเรองของภาวะ hypothermia , acidosis และ coagulopathy จะท าใหผ ปวยเสยชวตได แนวคดเรอง damage control surgery จงเขามบทบาทส าคญในการดแลผ ปวยอบตเหต

ในป ค.ศ.1983 Stone และคณะ ไดรกษาผ ปวยทมภาวะเลอดออกมากโดยการผาตดเปดหนาทอง

(laparotomy) ท า abdominal packing เพอใหเกดภาวะ abdominal tamponade หลงจากนนจงรกษาภาวะ coagulopathy ของผ ปวยใหกลบมาเปนปกตกอน จงท าการผาตด definite surgery ในภายหลง โดย Stone ศกษาภาวะ coagulation ในขณะท าการผาตดพบวาการท าใหเกด abdominal tamponade จะชวยท าให coagulopathy

ดขน และท าใหอตราการตายลดลง95.

ป ค.ศ.1993 Rotondo และคณะไดอธบายการรกษาโดยวธการนและใหค าจ ากดความวา “ Damage control

surgery as initial control of hemorrhage and contamination followed by intraperitoneal packing and rapid closure, allows for resuscitation to normal physiology in the intensive care unit and subsequent

definitive re-exploration.”96 ดงนน Rotondo จงไดแบงการดแลผ ปวยออกเปน 3 ระยะ ระยะแรกคอ การผาตดเพอ

เขาไปหยดเลอดทออกและจ ากดการปนเปอนของบาดแผลอยางรวดเรว จากนนจงท า abdominal packing และปดผนงหนาทองชวคราวไว ระยะทสองคอการดแลผ ปวยในหนวยผ ปวยวกฤต (Intensive care unit) เพอใหสารน าและสารประกอบของเลอด ดแลเพอใหภาวการณแขงตวของเลอดกลบมาเปนปกตโดยเรว ตลอดจนการตรวจผ ปวยซ าเพอหาการบาดเจบรวมอยางอน ระยะสดทายคอการผาตดผ ปวยขนตอนสดทายเมอผ ปวยอยในสภาพปกตแลว

การพจารณาวาผ ปวยรายใดควรท า damage control surgery หรอท า definite surgery เปนเรองส าคญ จากการเปลยนแปลงทางพยาธสรรวทยาดงทไดกลาวมาขางตน ท าใหมผน าผลเหลานมาพจารณาการรกษาผ ปวย เชน คา

lactate ในเลอด, อณหภมกาย, ปรมาณเลอดทเสยไป, ปรมาณเลอดทไดรบ หรอคาการแขงตวของเลอด ดง

ตาราง97,98,99,100 Asensio และคณะไดศกษาตวแปรตางๆ หาความสมพนธกบอตราการตายพบวาคา pH<7.2 ,

อณหภมกาย <34 C , ไดรบเลอดมากกวา 4L หรอไดสารน าทดแทนทงหมดมากกวา 10 L มความสมพนธกบอตราการตายทเพมขน ดงนนจงแนะน าใหใชคาเหลานเปนตวบงชในการท า damage control surgery

ตารางท 2 แสดง indication for damage control surgery

Author Indication

Morris et al. ;1993 - temperatures of <35C

- base deficit greater than 14

- presence of coagulopathy

Cosgriff et al. ;1997 - systolic blood pressure <70mmHg)

- pH<7.10, temperature <34 C

- Injury Severity Score (ISS) _25 Johnson et al. ;2001 - pH<7.30,

- transfusion of 10 or more units of packed red cells

- an estimated blood loss of >4 l

- temperature 35C.

Asensio et al. ;2001 - pH of 7.2 or less

- operating-room temperature of <34C

- operating-room blood replacement of >4 l

- total operating-room fluid replacement of more than 10 l.

12

การลงแผลผาตดในผ ปวยอบตเหต แนะน าใหลงแผลตงแต xiphoid process จนถง pubic symphysis แตตองเตรยมผ ปวยตงแตคอจนถงขา เพอใชในกรณตองการ saphenous vein graft และเขาสชองทองดวยความรวดเรว จากนนน าเลอดทคงอยออก ตดตง mechanical abdominal retractor เพอให exposure ทด แลวจงส ารวจความเสยหายของอวยวะในชองทองและวาง packing ลงในชองทองทง 4 สวน การ packing อาจแบงได 2 อยาง คอ resuscitative packing และ therapeutic packing โดย resuscitative packing เปนการ packing เพอหยดเลอดออกชวคราว เพอท าใหงายในการส ารวจความเสยหายและซอมแซม สวน therapeutic packing หมายถงการ

packing ไวเพอรอใหภาวะ coagulopathy ของผ ปวยดขนแลวจงมาผาตดซ าอกครง การส ารวจความเสยหายจะท าทละสวน โดยเรมจากบรเวณทสงสยวาจะมการบาดเจบมากทสด โดยวตถประสงคหลกในการผาตดคอเพอหามเลอด

เทคนคและวธการหามเลอดมหลายวธ ขนอยกบอวยวะหรอหลอดเลอดทไดรบบาดเจบ ซงในทนจะขอไมกลาวในรายละเอยด เชน การผกหลอดเลอดหรออดหลอดเลอดดวย balloon catheter, ซอมหลอดเลอด หรอใช temporary

shunt ในหลอดเลอดส าคญๆ เชน superior mesenteric artery, renal artery หรอ common iliac artery สามารถ

ใช temporary shunt แทนกอน101 การท า abdominal packing, การตดตบ มาม หรอปอดทไมสามารถซอมหาม

เลอดได หลกการส าคญในการหามเลอดทออกจากหลอดเลอดคอการควบคมสวนตนและสวนปลายของบรเวณทมการบาดเจบ (proximal and distal control) แตหากเลอดออกมามากจนเกนไปอาจจ าเปนตองหนบหลอดเลอดแดงใหญ

aorta สวนการบาดเจบของหลอดเลอดด าสามารถใชวธการกดโดยตรง หรอหนบหลอดเลอดด า vena cava กได102

การใชวสดชวยหามเลอด (topical hemostasis agent)เชน Fibrin glue , collagen หรอ FloSeal ซงเปน gelatin

matrix กถกน ามาใชมากขนเพอใหเลอดแขงตวเรวขนและพบวาไดผลด 103,104,105 เชนเดยวกบ GIA stapler ไดถก

น ามาใชมากขน เพอความรวดเรวในการปองกนการปนเปอนในรายทมการบาดเจบของทางเดนอาหาร

ส าหรบภาวะกระดกเชงกรานแตก สามารถท าใหเลอดออกไดมาก และพบวา 86%ของการตายทสามารถปองกน

ได เกดจากความลาชาในการวนจฉยภาวะกระดกเชงกรานแตก 106 แนะน าใหท า pelvic stabilization ผ ปวยในเบองตน

ดวย C-clamp หรอ pelvic binder107

สวนการท า angiography embolization พบวามเพยง 10-20% เทานนทเกดจาก arterial bleeding และเปนการท าทใชเวลามากพอสมควร ดงนนการท า embolization จงแนะน าใหท าเฉพาะใน

รายท hemodynamic stable สวนในรายท hemodynamic unstable ควรเขาหองผาตดเพอ packing กอน108

สรป Damage control surgery คอการผาตดเพอควบคมการเสยเลอด ควบคมการปนเปอนของบาดแผล ปดแผลหนาทองชวคราว จากนนรอการรกษาเรองภาวะแขงตวของเลอดทผดปกตรวมกบการใหสารน าอยางเหมาะสม สดทายจงเขาผาตดอกครง Fluid resuscitation

การใหสารน าทดแทนในระยะตนเพอฟนฟการไหลเวยนของเลอดสเนอเยอ ส าหรบชนดของสารน าทเหมาะสมทควรจะใหยงเปนทถกเถยงอย ซงสามารถใหไดทง crystalloid และ colloid แตจากการศกษา meta-analysis ใน Cochrane review เปรยบเทยบ crystalloid และ colloid ประเภทตางๆ เชน Dextran , albumin , plasma protein

fraction, Hydroxyethyl starch(HES) และ gelatin ไมพบวา colloid solution มประโยชนเหนอ crystalloid แต

อยางใด109 นอกจากนยงมการศกษาการใช hypertonic solution พบวาอตราการเกด ARDs และอตราการตายลด

นอยลง110

13

อยางไรกตาม การใหสารละลาย crystalloid เปนปรมาณมาก สงผลใหเกดผลเสยตามมา เชน pulmonary

edema, abdominal compartment และ coagulopathy เปาหมายการใหสารน าเปนการท าใหสามารถรกษาความดนโลหตใหเพยงพอส าหรบการสบฉดเลอดไปเลยงอวยวะส าคญเทานน และควรระมดระวงมใหมากเกนไป จนกวาผ ปวยจะไดรบการผาตดหามเลอด เนองจากปรมาณสารน าทมากเกนไปจะท าใหมเลอดออกมากยงขนจากกระบวนการ reverse vasoconstriction, clot ทหลอดเลอดหลด, dilutional effect หรอท าใหรางกายเกด hypothemia เรยก

หลกการนวา Permissive hypotension หรอ Balanced resuscitation111

ส าหรบผ ปวยทมการเสยเลอดมาก

(exanguination) ยงคงจ าเปนตองไดรบสารน าและสวนประกอบเลอดในปรมาณมาก (massive

transfusion) เพอคงระดบความดนโลหตไว

พบวาในชวง 20 ปทผานมาการดแลผ ปวยดวย aggressive fluid ท าใหอตราการเสยชวตของ

ผ ปวยลดนอยลง112 การใหสวนประกอบของเลอด

ไดแก PRC , plasma , platelet นยมใหใน

อตราสวน 1:1:1113 จากการศกษาในกองทพ

สหรฐ ในอรกพบวาการใหดวยอตราสวนน ท าใหอตราการตายลดลง นอกจากนการศกษาอนๆอกหลายการศกษากสนบสนนการใหอตราสวนประกอบเลอดเชนน แตอยางไรกตามการศกษาเหลานยงมขอจ ากด และอคต

ทางงานวจยอย114 การศกษาในปค.ศ.2011 ของDavenport และคณะไดท าการศกษาภาวะ coagulation โดยใช

RoTEM ทดสอบ พบวาการให FFP:PRC ในอตราสวนทสงขนกวา 1:2 หรอ 3:4 ไมชวยใหการแขงตวของเลอดดขน115

นอกจากนแลวการตรวจพบความผดปกตของปจจยในการแขงตวของเลอดโดยการตรวจความยดหยนหนด (VHA) จะชวยท าใหสามารถรกษาไดอยางตรงจด เชน การให fibrinogen หรอยาตานการสลาย fibrinogen เชน tranxemic

acid เปนตนเนองจากในผ ปวยอบตเหตมอตราการสลาย fibrinogen สงมากขน เปนตน จากการศกษา CRASH-2 trial

ซงเปนการศกษาแบบ Randomize control trial ขนาดใหญในป ค.ศ.2007 พบวาการให Tranxemic acid สามารถลดอตราการเสยชวตจากการเสยเลอดไดถง 15% (RR=0.85, 95%CI 0.76 to 0.96; p=0.0077) โดยไมม

ภาวะแทรกซอนจากลมเลอดอดตนในหลอดเลอด และพบวามประสทธภาพมากกวาหากใหภายใน 3 ชวโมงแรก 116

รปท 12 แสดงอตราการรอดชวตทมากขนในชวงปค.ศ.1988-1997

14

รปท 13 แสดงคาการแขงตวของเลอดหลงไดรบ FFP และ PRC ทอตราสวนตางๆ

สรป ภาวะเสยเลอดมาก (exsanguinating hemorrhage) เปนภาวะทตองระลกถงเสมอในการดแลผ ปวยอบตเหต การวนจฉยสามารถอาศยลกษณะทางคลนกได รวมกบการตรวจทางรงสวทยาและหองปฏบตการอนๆ การรกษาผ ปวยเรมดวยการใหสารน าในปรมาณทเหมาะสม การหาจดเลอดออกและการหามเลอด ตามหลกการ damage

control surgery

15

References

1. Asensio JA. Exsanguination from penetrating injuries. Trauma Quarterly1990;6(2):1–25. 2. L.M.G. Geeraedts Jr., H.A.H. Kaasjager , A.B. van Vugt , J.P.M. Frolke. Exsanguination in trauma :A review of diagnostics and treatment options. Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 11–20 3. Fildes J, et al. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (8th edition), American College of Surgeons 2008. 4. World Health Organisation: World Health Statistics 2009: Cause-specific mortality and morbidity.[http://www.who.int/whosis/whostat/ EN_WHS09_Table2.pdf]. 5. World health organization: Top 10 causes of death 2011 [http://who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/] 6. Murray CJ, Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997,349:1498-1504. 7. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of haemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60:S3–11. 8. Kashuk J, Moore EE, Milikan JS, Moore JB. Major abdominal vascular trauma-aunified approach. J Trauma 1982;22:672-679) 9. Moore EE , Thomas G . Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome . Am J Surg . 1996 ; 172 ( 5 ): 405 - 410 . 10. McKinley BA , Gonzalez EA , Balldin BC , et al . Revisiting the ‚Bloody Vicious Cycle‛ . Shock . 2004 ; 21 ( suppl 2 ) : 47 . 11. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion.Chest 2010;137:209–20 12. Watts DD , Trask A , Soeken K , Perdue P , Dols S , Kaufmann C . Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fi brinolytic activity . J Trauma . 1998 ; 44 ( 5 ): 846 - 854 . 13. Wolberg AS , Meng ZH , Monroe DM III , Hoffman M . A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function . J Trauma .2004 ; 56 ( 6 ): 1221 - 1228 . 14. Collins JA. Massive transfusion and current bloodbanking practices. In: Preservation of Red Blood Cells. National Academy of Sciences: Washington, DC; 1973:39-40. 15. Hess JR . Blood and coagulation support in trauma care . Hematology Am Soc Hematol Educ Program . 2007 : 187 - 191 . 16. Hess JR , Brohi K , Dutton RP , et al . The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms . J Trauma . 2008 ; 65 ( 4 ): 748 - 754 . 17. Brohi K , Cohen MJ , Davenport RA . Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identifi cation and effect . Curr Opin Crit Care . 2007 ; 13 ( 6 ): 680 - 685 . 18. Brohi K , Cohen MJ , Ganter MT , Matthay MA , Mackersie RC , Pittet JF . Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? Ann Surg . 2007 ; 245 ( 5 ): 812 - 818 . 19. Hess JR , Lawson JH . The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation . J Trauma . 2006 ; 60 ( suppl 6 ) : S12 - S19 . 20. Levi M, ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med. 1999;341:586-592. 21. Hulka F, Mullins RJ, Frank EH. Blunt brain injury activates the coagulation process. Arch Surg 1996;131:923-8. 22. Roumen RMH, Hendriks T, van der Ven-Jongekrijg J, et al. Cytokine patterns in patients after major vascular surgery, hemorrhagic shock, and severe blunt trauma: relation with subsequent adult respiratory distress syndrome and multiple organ failure. Ann Surg 1993;6:769-76. 23. Gando S, Nakanishi Y, Tedo I. Cytokines and plasminogen activator inhibitor-1 in posttrauma disseminated intravascular coagulation: relationship to multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 1995;23: 1835-42. 24. Carroll RC, Craft RM, Langdon RJ, et al. (2009) Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography. Transl Res 154(1):34–39 25. Tauber H,Innerhofer P, Breitkopf R, et al. (2011) Prevalence and impact of abnormal ROTEM(R) assays in severe blunt trauma: results of the ‘Diagnosis and Treatment of Trauma-Induced Coagulopathy (DIA-TRE-TIC) study’ Br J Anaesth 107(3):378–387. 26. Huckabee W. Relationships of pyruvate and lactate during anaerobic metabolism: Effects of infusion of pyruvate or glucose and of hyperventilation. J Clin Invest 1958;37:244-264. 27. Broder G, Weil MH. Excess lactate: An index of reversibility of shock in human patients. Science 1964;1431457-1459. 28. Abramson D, Scalea T, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993;35:584-589

16

29. Davis JW, Shackford SR, Mackersie RC, Hoyt DB. Base deficit as a guide to volume resuscitation. J Trauma 1988;28:1464-1467. 30. Falcone RE, Santanello SA, Schulz MA, Monk J, Satiani B, Carey LC. Correlation of metabolic acidosis with outcome following injury and its value as a scoring tool. World J Surg 1993;17:575-579. 31. Moore FA, Haenel JB, Moore EE, Whitehill TA. Incommensurate oxygen consumption in response to maximal oxygen availability predicts postinjury multiple organ failure. J Trauma 1992;33:58-67. 32. Siegel JH, Rivkind Al, Dala S, Goodarzi S. Early physiologic predictors of injury severity and death in blunt multiple trauma. Arch Surg 1990;125:498-508. 33. Rutherford EJ, Morris JA, Reed GW, Hall Ks. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma 1992;33:417-422. 34. Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998;44:114-118. 35. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O’Donnell-Nicol S. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma 1996;4:764-774. 36. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma. 1995;38:185–193. 37. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, et al. Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg. 1998;186:528 –533. 38. Trunkey DD. Priorities in trauma management. Mil Med 1990;155:217-9 39. Heetveld MJ, Harris I, Schlaphoff G, et al. Hemodynamically unstable pelvic fractures: Recent care and new guidelines. World J Surg 2004;28:904-9 40. Lemos MJ, Clark DE. Scalp lacerations resulting in hemorrhagic shock: case reports and recommended management. J Emerg Med. 1988 Sep-Oct;6(5):377-9 41. Sykes LN Jr, Cowgill F. Management of hemorrhage from severe scalp lacerations with Raney clips. Ann Emerg Med. 1989 Sep;18(9):995-6. 42. Naimer SA, Anat N, Katif G. Rescue team. Evaluation of techniques for treating the bleeding wound. Injury 2004;35:974–9. 43. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Tourniquets for haemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003;54:S221–5. 44. Pusateri AE, Holcomb JB, Kheirabadi BS, et al. Making sense of the preclinical literature on advanced haemostatic products. J Trauma 2006;60:674–82. 45. Kemmer WT, Eckert WG, Gathright JB, et al. Patterns of thoracic injuries in fatal traffic accidents. J Trauma 1961; 1: 595. 46. Blundell J. Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med Chir Trans 1818;9:56 –92. 47. Schaff HV, Hauer JM, Bell WR, et al. Autotransfusion of shed mediastinal blood after cardiac surgery: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:632– 41. 48. Eng J, Kay PH, Murday AJ, et al. Postoperative autologous transfusion in cardiac surgery. A prospective, randomised study. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4:595– 600. 49. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. J Trauma 2009;67:1439–42. 50. Salhanick M, Corneille M, Higgins R, Olson J, Michalek J, Harrison C, Stewart R, Dent D. Autotransfusion of hemothorax blood in trauma patients: is it the same as fresh whole blood?.Am J Surg.2011 Dec;202(6):817-21 51. Kish G, Kozloff L, Joseph WL, Adkins PC. Indications for early thoracotomy in the management of chest trauma. Ann Thorac Surg 1976;22:23. 52. Hunt PA, Greaves I, Owens WA.Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury 2006;37(1):1-19 53. Bodai BI, Smith JP, Ward RE, et al. Emergency thoracotomy in the management of trauma: a review. JAMA 1983;249: 1891—6. 54. McManus KG, McGuigan JA. Management of chest injuries. Bailliere’s Clin Anaesthesiol 1992;6:349. 55. Harnar TJ, Oreskovich MR, Copass MK, et al. Role of emergency thoracotomy in the resuscitation of moribund trauma victims: 100 consecutive cases. Am J Surg 1981;142: 96—9. 56. Mattox KL, Espada R, Beall AC. Performing thoracotomy in the emergency centre. JACEP 1974;3:13—7. 57. Lorenz HP, Steinmetz B, Lieberman J, et al. Emergency thoracotomy: survival correlates with physiological status. J Trauma 1992;32:780—8.

17

58. Brown SE, Gomez GA, Jacobson LE, et al. Penetrating chest trauma: should indications for emergency room thoracotomy be limited? Am Surg 1996;62:530—4 [and discussion]. 59. Bleetman A, KasemH, Crawford R. Review of emergency thoracotomy for chest injuries in patients attending a UK Accident and Emergency Department. Injury 1996;27(2):129—32. 60. Balkan ME, Oktar GL, Kayi-Cangir A, et al. Emergency thoracotomy for blunt thoracic trauma. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8(2):78—82. 61. Groskin SA. Selected topics in chest trauma. Semin Ultrasound CT MRI 1996; 17:119–41. 62. Schwab CW. Aortic injury: a comparison of supine and upright portable chest films to evaluate the widened mediastinum. Ann Emerg Med 1984; 13:896–9. 63. Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, et al. Value of chest radiography in excluding traumatic aortic rupture. Radiology 1987; 163:487–93. 64. Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, et al. Imaging diagnosis of traumatic aortic rupture: a review and experience at a major trauma center. Invest Radiol 1987; 22:187–96. 65. Marnocha KE, Maglinte DDT, Woods J, et al. Blunt chest trauma and suspected aortic rupture: reliability of chest radiograph findings. Ann Emerg Med.1985;14(7)644-649. 66. Zinck SE, Primack SL. Radiographic and CT findings in blunt chest trauma. J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):87-96. 67. Gavant ML, Menke PG, Fabian TC, et al. Blunt traumatic aortic rupture: detection with helical CT of the chest. Radiology 1995;197:125-133. 68. Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, et al. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 1997;42:374-383. 69. Demetriades D, Velmahos G, Scalea T, et al. Operative repair or endovascular stent/graft in blunt traumatic thoracic aortic injuries. Results of an AAST multicenter study, J Trauma. 2008;64:561–570; discussion, 570–571. 70. Mattox KL, Wall MJ Jr. Newer diagnostic measures and emergency management. Chest Surg Clin N Am. 1997 May;7(2):213-26. 71. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, et al. The role of echocardiography in blunt chest trauma: a transthoracic and transesophageal echocardiography strudy. J Trauma.1994.;36(1):53-58. 72. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med.1995;332:356-362. 73. Mattox KL. The use of enhanced computerized CT scanning to diagnose injury to the thoracic aorta. J Trauma. 1999;46:742–745. 74. Demetriades D, Velmahos GC,Scalea TM, et al. Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries :changing perspectives. J Trauma.2008 Jun;64(6):1415-8 75. Rozycki GC. Abdominal ultrasonography in trauma. Surg Clin North Am. 1995;75:175-191. 76. Kristensen JK, Buemann B, Kuehl E. Ultrasonic scanning in the diagnosis of splenic hematomas. Acta Chir Scand. 1971;137:653. 77. Asher WM, Parvin S, Virgilio RW, et al. Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma. Radiology. 1976;118:411. 78. Hoelzer DJ, Brian MB, Balsara VJ, et al. Selection of nonoperative management of pediatric blunt trauma patients: the role of quantitative crystalloid resuscitation and abdominal ultrasonography. J Trauma. 1986;26:57. 79. Filiatrault D, Longpre D, Patriquin H, et al. Investigation of childhood blunt abdominal trauma: a practical approach using ultrasound as the initial diagnostic modality. Pediatr Radiol. 80. Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma. 1991;31:20-23. 81. Tso P, Rodriguez A, Cooper C, et al. Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma.1992 Jul;33(1):39-43 82. Fernandez L, McKenney MG, McKenny KL, et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma.1998 Oct;45(4):841-8 83. Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al: Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 39:375, 1995. 84. Kuncir EJ, Velmahos GC. Diagnostic peritoneal aspiration—the foster child of DPL: a prospective observational study. Int J Surg 2007;5:167–71. 85. Hilbert P, zur Nieden K, Hofmann GO, et al. New aspects in the emergency room management of critically injured patients: a multi-slice CT-oriented care algorithm. Injury 2007;38:552–8. 86. Broder G, Weil MH: Excess Lactate: An Index of Reversibility of Shock in Human Patients. Science 1964, 143:1457-1459

18

87. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J:Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993,35:584-588, discussion 588-589. 88. Manikis P, Jankowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL: Correlation of serial blood lactate levels to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995, 13:619-622. 89. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Haenel JB, Read RA, Lezotte DC. Early predictors of post-injury multiple organ failure. Arch Surg 1994;129:39–45. 90. Herbert HK, Dechert TA, Wolfe L, Aboutanos MB, Malhotra AK, Ivatury RR, Duane TM: Lactate in trauma: a poor predictor of mortality in the setting of alcohol ingestion. Am Surg 2011, 77:1576-1579. 91. Wilson M, Davis DP, Coimbra R: Diagnosis and monitoring of hemorrhagic shock during the initial resuscitation of multiple trauma patients: a review. J Emerg Med 2003, 24:413-422. 92. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O’Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications.J Trauma 1996, 41:769-774. 93. Davenport R, Manson J, De’Ath H, Platton S, Coates A, Allard S, Hart D, Pearse R, Pasi KJ, MacCallum P, Stanworth S, Brohi K: Functional definition and characterization of acute traumatic coagulopathy. Crit Care Med 2011, 39:2652-2658. 94. Leemann H, Lustenberger T, Talving P, Kobayashi L, Bukur M, Brenni M, Bruesch M, Spahn DR, Keel MJ.The role of rotation thromboelastometry in early prediction of massive transfusion. J Trauma.2010;69(6):1408-9. 95. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983;197:532–535. 96. Rotondo M, Schwab CW, McGonigal M, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375–383. 97. Morris JA Jr, Eddy VA, Blinman TA, et al. The staged celiotomy for trauma. Ann Surg 1993; 217:576–586. 98. Cosgriff N,Moore EE, Sanaia A, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidosis revisited. J Trauma 1997; 42:857–862. 99. Johnson JW, Gracias VH, Schwab W, et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 2001; 51:261–271. 100. Asensio JA, McDuffie L, Petrone P, et al. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage control and predict outcome. Am J Surg 2001; 182:743–756. 101. Reilly P, Rotondo M, Carpenter J, et al. Temporary vascular continuity during damage control: intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury. J Trauma. 1995;39:757–760. 102. Asensio JA, Forno W, Roldan G, et al. Visceral vascular injuries. Surg Clin North Am.2002 Feb;82(1):1-10. 103. Schexneider KI. Fibrin sealants in surgical or traumatic haemorrhage. Curr Opin Haematol 2004;11:323–6. 104. Stacey MJ, Rampaul RS, Rengaragan A, et al. Use of FloSeal matrix haemostatic agent in partial splenectomy after penetrating trauma. J Trauma 2008;64:507-508. 105. Pursifull NF, Morris MS, Harris RA, Morey AF. Damage control management of experimental grade 5 renal injuries: further evaluation of FloSeal gelatin matrix. J Trauma 2006;60:346–50. 106. Tien HC, Spencer F, Tremblay LN, et al. Preventable deaths from haemorrhage at a level I Canadian trauma center. J Trauma 2007;62:142–6. 107. Gansslen A, Giannoudis P, Pape HC. Haemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? Curr Opin Crit Care 2003;9:515–23. 108. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, et al. Preperitonal pelvic packing for haemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. J Trauma 2007;62:834–9. 109. Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2011, 28;2:CD000567. 110. Bulger EM, Jurkovich GJ, Nathens AB, Copass MK, Hanson S, Cooper C, Liu PY, Neff M, Awan AB, Warner K, Maier RV: Hypertonic resuscitation of hypovolemic shock after blunt trauma: a randomized controlled trial. Arch Surg 2008, 143:139-148, discussion 149. 111. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007 Feb;62(2):307–310. 112. Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, et al. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999;134:964–8. 113. Malone DL, Hess JR, Fingerhut A. Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol. J Trauma 2006;60:S91–6.

19

114. Spahn DR, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17(2):R76. 115. Davenport R, Curry N, Manson J, De’Ath H, Coates A, Rourke C, Pearse R, Stanworth S, Brohi K: Hemostatic effects of fresh frozen plasma may be maximal at red cell ratios of 1:2. J Trauma 2011, 70:90-95, discussion 95-96. 116 Roberts I. The CRASH-2 trial of an antifibrinolytic agent in traumatic haemorrhage: an international collaboration. Indian J Med Res 2007;125:5–7.