NEUROLOGADEFINICIN Es la ciencia encargada del sistema nervioso, tanto central como perifrico, as como su anatoma, fisiologa y patologa. Tambin estudia los sntomas y los signos que comprenden los diversos sndromes neurolgicos con el propsito de llegar a un buen diagnstico.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Encfalo. Mdula espinal.

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO 12 Pares de nervios craneales. 31 Pares espinales: o 8 Cervicales. o 12 Dorsales. o 5 Lumbares. o 5 Sacros. o 1 Coccgeo.

1

FORMACION EMBRIONARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALAparece al comienzo de la 3 semana de desarrollo, da 18 el embrin empieza a desarrollar clulas neuroectodrmicas de donde vienen el SNC y SNP. En la lnea media, en la porcin axial, estn las formaciones de donde se desarrolla el sistema nervioso: La lnea primitiva, el blastoporo (conducto que comunica la cavidad celmica con la cavidad amnitica) y el nodo de hensen. A partir del ectodermo se desarrollan clulas que se van multiplicando hasta formar el primer primordio de sistema nervioso llamado placa neural. Esta aparece como una placa alargada y en forma de zapatilla de ectodermo engrosado (situada en regin dorsal media).

-

-

Poco despus las clulas de los bordes laterales de la placa neural se empiezan a desarrollar ms rpidamente y empiezan a elevarse y evaginarse y forman el surco neural (2 primordio).

-

Luego la seguir evaginndose, se elevan y se acercan a la lnea media y se fusionan formando el tubo neural. A partir del 4 par de somitas se empieza a fusionar.

+ -

2

-

La fusin de los pliegues neurales comienza en la regin cervical y sigue en direccin ceflica y caudal. Temporalmente los neuroporos craneal (anterior) y caudal (posterior) del embrin comunican la luz del tubo neural con la cavidad amnitica. El cierre del neuroporo craneal se da en embriones de 18-20 somitas (da 25). El cierre del neuroporo caudal se da en embriones de 24 26 somitas (da 27). Ambos terminan en sitios distantes uno del otro. Sus remanentes forman diferentes estructuras. El anterior la lmina terminalis (arriba del quiasma ptico, como porcin fibrosa del tercer ventrculo), el posterior como una porcin afuncional en la regin cervical de la mdula espinal.

-

Somitas: Formaciones o estructuras pares mesodrmicas cuyas divisiones dan origen a otras estructuras: 1. Esclerotoma (Hueso de vrtebras). 2. Miotoma (Msculos de la columna vertebral). 3. Dermatoma (Piel que migra de la porcin mesodrmica a la ectodrmica). Notocorda: Se encuentra debajo del tubo neural, a todo lo largo y es de origen mesodrmico. Su remanente final termina entre una vrtebra y otra, formando el ncleo pulposo o disco intervertebral. Comienza a desarrollarse en la porcin ventral del ectodermo. Sin notocorda el tubo neural se deforma y engrosa demasiado. Se cree que su principal funcin es empujar a las clulas para formar el tubo neural. Vesculas enceflicas primarias: Conforme se cierra el tubo neural, tendr flexuras; 2 anteriores ms dilatadas y una posterior. Junto con las flexuras aparecen dilataciones del tubo neural, que son las vesculas enceflicas primarias. Las dilataciones del extremo ceflico del tubo neural son 3: 1. Prosencfalo o cerebro anterior. 2. Mesencfalo o cerebro medio 3. Rombencefalo o cerebro posterior.

-

-

-

Plegamientos que se forman al mismo tiempo: 1. Pliegue cervical: en unin d cerebro post y medula espinal. 2. Pliegue ceflico: en regin del mesencfalo.

Al trmino de la 3 semana se inicia la divisin de estas vesculas primarias, y a la 4 semana (da 21) se subdividen para formar 5 vesculas secundarias:

3

(Proscencfalo: 1 2) 1. Telencfalo Hemisferios cerebrales. Cuerpo estriado. Putamen. Ncleo caudado. Ncleo ventricular. Ncleo amigdalino. Cuerpo calloso. Comisura anterior. Bulbo olfatorio. Tlamos pticos.

2. Diencfalo: Hipotlamo: Anterior, posterior y lateral. Tubrculos mamilares. Neurohipfisis. Infundbulo o tallo hipofisiario. Tlamo. Subtlamo: Ncleos subtalmicos de Louis. H. de Farel. Zona inserta. Epitlamo: Glndula pineal. Vnula. Ganglio avenular. Metatlamo: Forma la porcin dorsal del mesencfalo. Forma el tubrculo superior (ptico) e inferior (auditivo). 3. Mesencfalo: Pednculos cerebrales. Lmina cuadrigmina. (Rombencfalo 4 5) 4. Metencfalo: Deriva por delante del puente de Varolio o protuberancia anula, y por detrs el cerebelo. 5. Mielencfalo: Deriva de la mdula oblonga o bulbo raqudeo.

4

-

Prosencfalo: Cuando el embrin tiene 5 semanas se forma por: a) Telencfalo o cerebro terminal constituido por: 1.- Parte media 2.- Dos evaginaciones laterales: Hemisferios cerebrales primitivos. b) Diencfalo: caracterizado por evaginacin de vesculas pticas. El Mesencfalo est separado del Rombencefalo por el Istmo del rombencfalo o Istmo de His Rombencefalo esta formado por dos partes: 1. Metencfalo: que forma la Protuberancia y el Cerebelo 2. Mielencfalo. El limite entre ambas porciones esta marcado por el Pliegue protuberancial. Conforme avanza el desarrollo, al cerrarse el tubo neural, se forman las porciones laterales llamadas crestas neurales, a partir del cul se forman el sistema nervioso perifrico. La porcin ms distal del tubo neural, forma la mdula espinal cervical. En la porcin anterior dienceflica se forma la copa ptica (globo ocular) y el conducto cervical. La cavidad celmica es el primordio inicial de la cavidad abdominal. En un principio, el interior del tubo neural es una cavidad uniforme, pero conforme avanza, las porciones anteriores se deforman. La cavidad que al final queda fuera del crneo es una cavidad virtual, el conducto del epndimo de la mdula espinal. La cavidad que queda dentro del crneo da lugar a las cavidades ventriculares. 1. Cavidad del telencfalo: Ventrculos laterales. 2. cavidad del diencfalo: Tercer ventrculo en sus profundidades. 3. cavidad del rombencfalo: Cuarto ventrculo. Craneal: El sistema nervioso perifrico da lugar a los cuerpos neuronales que dan lugar a los nervios motores. Espinal: da lugar a las races nerviosas (ganglios de la raz espinal), al neurilema (clulas de shuwan) y a las clulas cromafines (en mdula suprarrenal). Bveda craneana: Formada por huesos, compuestos de tabla interna y diploe (tejido esponjoso).

-

-

-

5

Base: Formada por fosas, existen 6 lbulos cerebrales: 1. Lbulo lmbico. 2. Lbulo frontal. 3. Lbulo parietal. 4. Lbulo temporal. 5. Lbulo occipital. 6. Lbulo de la nsula.

MEDULA ESPINAL Capas neuroepitelial, del manto y marginal: Despus de cerrarse la pared del tubo neural esta formada por Clulas neuroepiteliales que en conjunto se les denomina Capa neuroepitelial o neuroepitelio. Una ves cerrado el tubo neural, las clulas neuroepiteliales originan otro tipo celular llamado Neuroblastos que forman una zona que rodea la capa neuroepitelial y es la Capa del manto la cual mas adelante forma la Sustancia gris de la medula espinal. La capa mas externa de la medula espinal contiene las fibras nerviosas que salen de los neuroblastos en la capa del manto, la Capa marginal, la cual por la mielinizacin de las fibras nerviosas adquiere color blanco y se le llama Sustancia blanca de la medula espinal.

PLACAS BASALES, ALARES DEL TENCHO Y DEL PISO Como consecuencia de aumento de neuroblastos en capa del manto, a cada lado del tubo neural se observan dos engrosamientos:

6

1. Ventral o Placas Bsales: incluyen clulas motoras le las astas ventrales y forman las reas motoras de la medula espinal. 2. Dorsal o Placas alares forman a las reas sensitivas.

-

El Surco limitante forma el lmite entre ambas zonas.

-

Las porciones dorsal y ventral de la lnea media del tubo neural se denomina Placas del techo y del piso sirven como vas para las fibras nerviosas que cruzan de un lado a otro de la medula espinal. DIFERENCIACION HISTOLOGICA Clulas nerviosas: los neuroblastos o clulas nerviosas primitivas se originan por divisin de las clulas neuroepiteliales. 1 tienen una Dendrita pasajera que se extiende a la luz, pero al emigrar a la zona del mato desaparece y adquieren forma redonda pasajera y se llama Neuroblastos apolares. Despus aparecen dos prolongaciones citoplasmticas en dos lados opuestos y se denominan ahora Neuroblastos bipolares; La prolongacin de un lado se alarga y forma el Axn primitivo y el otro lado se arboriza formando las Dendritas primitivas; en esta etapa se denomina Neuroblasto multipolar y con desarrollo se denomina Neurona. Clulas de la glia: Glioblastos son formados por las clulas neuroepiteliales cuando cesa la produccin de neuroblastos.

-

Los Glioblastos migran a: 1. Capa del manto: forma Astrocitos protoplasmaticos y Astrocitos fibrosos. 2. Capa marginal. Forman a la Clula de oligodendroglia forma vainas de mielina que rodean a los axones ascendentes y descendentes de esta capa. Clulas de microglia: clulas fagocitica derivada del mesenquima. Clulas de la cresta neural: durante el plegamiento de la placa neural aparecen; y forman una capa intermedia entre el tubo neural y el ectodermo superficial. Algunas clulas originan los Ganglios sensitivos o Ganglios de la raz dorsal de los nervios raqudeos. Despus presentan dos prolongaciones centrpetas, las races sensitivas dorsales de los nervios raqudeos que penetran en la porcin dorsal del tubo neural, y se unen a las fibras de la raz motora ventral y contribuyen a la formacin del tronco del nervio raqudeo o espinal y estn prolongaciones terminan en los rganos

7

receptores sensitivos. Adems las clulas de la cresta neural se diferencian en Neuroblastos simpticos, Clulas de Schwann, Clulas pigmentarias, Odontoblastos, Meninges y Mesenquima de los arcos farngeos.

NERVIOS ESPINALES O RAQUIDEOS Las fibras nerviosas motoras aparecen en 4 semana y se originan en clulas nerviosas localizadas en placas bsales de medula espinal. Se renen en haces que forman las Races nerviosas ventrales. Las Races nerviosas dorsales forman un grupo de fibras que se originan en clulas de los ganglios de la raz dorsal, (ganglios espinales o raqudeos). Las prolongaciones dstales se unen a las races ventrales para formar un Nervio espinal o raqudeo, casi inmediatamente se dividen en: 1. Ramos 1 dorsales (inervan la musculatura axial dorsal, articulaciones intervertebrales y la piel de la espalda) 2. Ramos 1 ventrales (inervan miembros y la pared ventral del cuerpo, y forman los plexos nerviosos -craneal, braquial y lumbosacro-). MIELINIZACION Llevada a cabo por las Clulas de Schwann originadas en la cresta neural, emigran a periferia, y se disponen alrededor de los cilindro ejes formando la vaina de Schwann o Neurilema. A partir del 4 mes muchas fibras nerviosas adquieren aspecto blanquecino como consecuencia del depsito de mielina (sustancia que se forma por enrollamiento repetido de la membrana de la clula de Shwann alrededor del cilindro eje), la vaina de mielina tiene origen diferente, dado que es formada por clulas oligodendroglia.

8

Algunas fibras motoras que descienden de los centros cerebrales superiores a la medula espinal, no se mielinizan hasta el 1 ao de la vida postnatal. MODIFICACIONES DE LA POSICION DE LA MEDULA ESPINAL En el 3 mes de desarrollo la medula se extiende en toda la longitud del embrin y los nervios raqudeos atraviesan los agujeros intervertebrales en nivel de origen. En adulto la medula espinal termina a la altura de L2- L3. Por debajo de este sitio una prolongacin filiforme de piamadre forma el filum terminale que seala camino d retroceso de medula espinal y esta unida al periostio del a 1 vrtebra coccgea. Las fibras nerviosas que se encuentran por debajo del extremo terminal de la medula forman la cola de caballo cuando se extrae liquido cefalorraqudeo por medio de una puncin lumbar la aguja se introduce a nivel lumbar bajo de modo de respetar el extremo inferior de la medula espinal. ENCEFALO Rombencfalo: formado por mielencfalo y el metencfalo. Mielencfalo. Esta vescula origina el bulbo raqudeo se distinguen el: 1. Placa alar: contiene 3 grupos de ncleos sensitivos de relevo: - Aferente somtico: recibe impulsos del odo y la superficie de la cabeza por medio de los nervios vestbulo coclear y trigmino. - Aferente visceral especial recibe impulsos de los botones gustativos de la lengua y el paladar, bucofaringe y epiglotis. - Aferente visceral general recibe informacin del aparato gastrointestinal y del corazn. 2. Placa basal: esta contiene los 3 ncleos motores : - Medial o eferente somtico: representa las neuronas del nervio hipogloso que se distribuye en los msculos de la lengua. - Intermedio o eferente visceral especial: sus neuronas se distribuyen en los msculos estriados de los arcos farngeos. - lateral o eferente visceral general: contiene las neuronas motoras que se distribuyen en los msculos lisos del aparato respiratorio, tracto intestinal, corazn. Metencfalo. Se caracteriza por sus placas alares y bsales. Sin embargo se forman dos nuevos componentes: 1. Cerebelo que acta como centro de coordinacin de postura y movimiento. 2. Protuberancia que sirve de gua para las fibras nerviosas entre medula espinal y corteza cerebral y cerebelosa. 3. Placa basal contiene tres grupos de neuronas motoras: - Grupo eferente somtico medial. - Grupo eferente visceral especial. - Grupo eferente visceral Gral. 4. Placa alar. que poseen tres grupos de ncleos sensitivos: - aferente somtico lateral - aferente visceral especial - aferente visceral general.

-

-

9

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSOSe producen a partir de cualquier proceso patolgico en el tubo neural. Son defectos importantes desde el punto de vista clnico. Es la 2 causa de muerte en nios de menos de un ao de edad. 3 nios de cada 100 nacidos tienen malformacin congnita, aunque no todos son del SNC.

ETIOLOGA Sus causas no se conocen bien pero existen mltiples factores: Infecciones maternas: Virales (Rubola, Citomegalovirus), Parasitarias (Toxoplasma). Desnutricin materna: Principalmente en los 3 primeros meses. Una deficiencia de folatos puede ser causante de anomalas del tubo neural. Rayos X: Sobre todo en el primer trimestre. Medicamentos teratgenos: Antimetabolitos, Qumicos: Txicos, Venenos, Herbecidas y Fungicidas. Enfermedades maternas: Como la Diabetes. Anomalas cromosmicas hereditarias.

DEFECTOS DE LA PIELY ELCRANEO Seno dermal congnito (Se presenta casi siempre con espina bfida y dricotematomielia. Esto ocasiona prdida del tono muscular y de esfnteres as como prdida de fuerza. La dricotematomielia es la espina sea o tejido conjuntivo que atraviesa la mdula espinal de adelante hacia atrs). Crneoestenosis o craneosinostosis (Cierre prematuro de suturas que da como consecuencia microcefalia. Si este padecimiento est limitado a algunas suturas solamente, el crneo se deforma solo de cierta parte. La plagiocefalia es cuando la sutura coronal se cierra de algn lado y se deforma del lado contrario).

DEFECTOS DEL RAQUIS Siringomielia (Afeccin de la mdula espinal caracterizada anatmicamente por la presencia de una o ms cavidades llenas de lquido). Diastematomiella (Separacin congnita de las mitades laterales de la mdula espinal). Platibasia (Deformidad de desarrollo en la que el suelo o porcin inferior del occipital parece empujado hacia arriba por la columna vertebral, aumento de la anchura de la base craneal). Platibasia (Deformidad del desarrollo en la que el suelo o porcin inferior del occipital parece empujado hacia arriba por la columna vertebral). Espina bfida (Que puede se abierta como en el meningocele y el mielomeningocele; o cerrada, que es una malformacin de la columna que no se ve a simple vista). Sndrome de Klippel Feil (Anomala congnita de la columna cervical en la que hay fusin anormal de una o ms vrtebras, lo que hace que el movimiento sea limitado y con algn traumatismo leve puede haber fractura. Cortedad manifiesta del cuello, limitacin de los movimientos propios de la cabeza y desarrollo piloso en el cuello en el mal suboccipital de Pott). Sndrome de Sprengels.

-

Las causas son mltiples desde radiaciones solares, hasta uso de rayos x, infecciones virales principalmente por toxoplasmasis (citomegalovirus, rubola, varicela, herpes), exposicin a qumicos, por desnutricin o avitaminosis (se tiene que dar complejo B, folato o cido flico), factores predisponentes como la trisoma 21. DEFECTOS DEL CIERRE DEL CANAL NEURAL

10

-

Espina bfida (meningocele y mielomeningocele). Esta puede se abierta o cerrada (tambin llamada oculta, esta es cuando el desarrollo de los huesos es anormal y faltan las apfisis espinosas, las laminas vertebrales o la carilla articular, va a ocasionar dolor frecuentemente lumbrosacro). Crneo bfido (encefalocele).

DEFECTOS CEREBRALES Anencefalia (Ausencia del cerebro). Hidroanencefalia Hidrocefalia Porocefalia o porencefalia (Presencia de cavidades o excavaciones profundas en la corteza cerebral, debidas a una detencin del desarrollo de la misma o a una afeccin congnita productora de atrofia. Se comunica el sistema ventricular con los espacios aracnoideos). Microcefalia (De cabeza pequea, se asocia a Idiocia o debilidad mental). Idiocia: Forma extraa de deficiencia mental en la que el sujeto es incapaz de adquirir leguaje y valerse por si mismo. Coeficiente intelectual menor. Macrocefalia o megalocefalia (Calidad de crneo o la cabeza excesivamente grandes). Lisencefalia (Estado de cerebro liso sin circunvoluciones. Hay falta de desarrollo de las circunvoluciones cerebrales). Agenesia de cuerpo calloso. Holoprosencefalia (Presencia de una sola cavidad ventricular amorfa). Sndrome de Moebius o Mbius (Acinesia lgera Parlisis o supresin voluntaria del movimiento, producida por el intenso dolor que ocasionan los movimientos voluntarios. Se observa a menudo en los estados histricos).

HIDROCEFALIA Acumulo de lquido cefalorraqudeo en las cavidades ventriculares lo que ocasiona dilatacin de las mismas y como consecuencia aumenta la presin intracraneal, y hay una deformacin del crneo. Es congnito 2 de cada 1000 nios nacen con hidrocefalia. Es ms frecuente en prematuros. ETIOLOGIA CONGENITA Estenosis del acueducto de Silvio (Causa ms frecuente). Dandy Walter (Agenesia del desarrollo del Agujero de Magendie y de Luska). Arnold Chiari (Malformacin congnita de la base del crneo con enclavamiento del bulbo y del cerebelo, asociado a otros defectos como espina bfida, hidrocefalia, etc. Anomala congnita que presenta hidrocefalia con una de las 3 malformaciones siguientes: encefalocele, meningocele, mielomeningocele). ADQUIRIDA Tumoral cerebelo III IV Ventrculos, acueducto Postinflamacin, meningitis Citomegalovirus, toxoplasmosis Cisticercosis Hemorragias, hipoxia, trauma Infeccin, infarto, malformacin. EN ADULTOS Exceso de produccin de LCR. Defectos de absorcin del LCR. Defectos en la circulacin del LCR.

-

-

11

SINTOMAS Aumento del permetro ceflico (El permetro normal es de 35 + - 2) Retraso del desarrollo y del crecimiento Fontanelas amplias (Abombadas y tensas) Suturas separadas (A la palpacin) Red venosa colateral (Dilatadas) Olla rajada o de Mc Ewen (Sonido ms timpnico de lo que es normal a la percusin) Piel lustrosa (Por la distensin del crneo) Signo del sol naciente (Slo se ve la mitad del iris o menos y casi toda la esclertica. Como consecuencia de la dilatacin ventricular, las estructuras cerebrales se comprimen. La lmina cuadrigmina y otras estructuras que tienen que ver con la inervacin y movimientos conjugados del globo ocular.) Transiluminacin. DIAGNOSTICO Clnico. Ultrasonido (primero). Tomografa axial computarizada (Veremos si es simtrica, asimtrica, generalizada, etc.). Resonancia magntica. Ventrculografa. Amniocentesis (buscando alfa ceto proteinuria)

-

-

DEFECTOS DEL CIERRE DEL CANAL NEURAL: Como consecuencia de mltiples anomalas en el desarrollo embrionario del cierre normal de los neuroporos puede haber las siguientes malformaciones: Anencefalia: Es la ausencia del cerebro. Es la ms grave porque es incompatible con la vida. Hidroanencefalia: La cavidad intracraneal se encuentra conteniendo solo lquido cefaloraqudeo (LCR). Si es compatible con la vida porque los ganglios basales y el tallo cerebral son funcionales. Encefalocele: Hernia del encfalo a travs de una abertura congnita o traumtica del crneo. Es la ms representativa con hidrocefalia. Puede haber crneo bfido. Se presenta generalmente en la lnea media y en la regin occipital, contiene tejido cererebeloso, si es ms alto tendr tejido cerebral occipital. Tambin puede aparecer en las porciones parietales, frontales y hasta en la nariz, generalmente siguiendo la lnea media. En cuanto a su clnica, presenta condrodisplasia cerebral, microceflia, etc. Esto provoca en el nio dficits del desarrollo psicomotor.

ESPINA BFIDA Esta puede ser cerrada y no observarse a simple vista, o abierta y causar 2 anomalas como el meningocele y mielomeningocele. Si hay Raquisquisis (Fisura congnita parcial o total de la columna vertebral) no hay desarrollo del tejido nervioso ni meninges y la columna est mal cerrada, adems no est cubierta de piel y se ve a simple vista. Meningocele: Tumor formado por la protrusin o hernia de las meninges, de origen fetal. Es una protrusin de las meninges a travs de la columna vertebral. Es una tumoracin blanda y remitente con un saco herniario que contiene LCR y cubierta por piel normal. Permite que el nio crezca. Mielomeningocele: Espina bfida con hernia de la mdula espinal y sus meninges. A diferencial del meningocele, el saco herniario contiene adems del LCR, tejido nervioso. La piel que recubre al saco herniario est mal desarrollada (es anmala), no tiene sus 3 estratos, slo la epidermis. Casi siempre est abierto y a travs pasa LCR. Esto es peligroso porque a travs de la piel mala pueden transitar bacterias que infecten el SNC.

12

-

Meningocele y mielomeningocele: Junto con estos defectos generalmente hay hidrocefalia, con el mielomeningocele hasta en un 100%.De localizacin lumbosacra, presentan tambin dficits como consecuencia del mal desarrollo de la placa neural y nervios espinales. Dficits motoros, sensitivos, sexuales, esfinterianos (anal y vesical), etc. Presentan parestesias o paraplejia de extremidades, luxaciones de cadera, rodilla, tobillo, hipoanestesia o anestesia, pie equino varo, hipotona vesical o anal, incontinencia, disfuncin sexual, etc. En cuanto a su tratamiento, es necesario el cierre del defecto a travs de la extirpacin de la piel y el saco herniario, cerrando bien las meninges para evitar el paso hacia fuera de LCR o hacia adentro de bacterias. Si no se trata la hidrocefalia conjuntamente, esta se va a incrementar y acaba por atrofiar el cerebro, sobre todo la sustancia blanca que termina por desmielinizarse.

CRNEO BFIDO Malformacin congnita en la que existe protrucin de las meninges formando un saco herniario que contiene LCR y tejido cerebral. Se presenta a lo largo de la lnea media, pero es ms frecuente en la regin occipital y columna cervical. Tiene una alta proporcin de hidrocefalia. Si se revienta viene el sndrome de hipotensin intracraneal, el cul produce hemorragias que matan al nio por lo que hay que cerrar la abertura urgentemente. Hay presencia de encefalocele.

PERMETRO CEFLICO En el recin nacido es de 35 + - 2 Durante los 3 primeros meses de nacido, aumenta 2 cm. por mes. Del 4 mes al 6 solo aumenta 1 cm. por mes. Del 7 mes al ao solo aumenta 0.5 cm. Despus del ao no aumenta muy rpidamente. Para los 12 aos de edad deja de aumentar.

13

MEDULA ESPINALEs el resultado del desarrollo embrionario de las porciones ms distales del tubo neural de la 4 vescula. Es la continuacin del bulbo raqudeo y tiene un tamao de 45 46 cm., mientras que la columna vertebral mide aproximadamente 70 cm. Se extiende desde el borde superior del atlas hasta terminar en el cono medular en el borde inferior de la 5 vrtebra lumbar. Desde el cono se prolonga un hilo fibroso en la lnea media que se adelgaza progresivamente el filium terminale, el cual llega hasta el cccix. Esta compuesto de tejido fibroso que se contina con la piamadre. Esta cubierta por tres capas: 1. La duramadre. Es la ms externa, desciende hasta la segunda vrtebra sacra donde termina en un fondo de saco. El espacio epidural separa la dura madre de la columna vertebral, contiene tejido areolar laxo y plexos venosos. El espacio subdural es un estrecho espacio entre la dura madre y la aracnoides subyacente. 2. La aracnoides es una membrana transparente, delgada. Se extiende hasta la segunda vrtebra sacra. El espacio subaracnoideo separa la aracnoides de la piamadre, contiene liquido cefalorraqudeo. 3. La piamadre se adosa ntimamente a la medula espinal y enva tabiques a la sustancia de la medula. Emite una serie de 22 procesos triangulares los ligamentos dentados. La medula muestra dos engrosamientos: 1. El cervical corresponde a los segmentos medulares comprendidos entre la 4 vrtebra cervical y la 2 vrtebra dorsal o torcica. Y corresponde a la inervacin de los miembros superiores (plexo braquial). 2. El lumbar corresponde a los segmentos medulares de L3-S3. Correspondiente a la innervacin de los miembros inferiores. (Plexo lumbosacro) - Para fines quirrgicos de anestesia o bloqueo epidural se realiza la puncin por debajo de L2 en L3 y L4. (L1-S2) - La medula espinal contiene un surco medio posterior y un surco medio exterior. El surco medio anterior es relativamente profundo y contiene un pliegue de piamadre. Su suelo esta formado por sustancia blanca, la comisura blanca anterior. Este surco la divide en dos mitades simtricas (derecho e izquierdo). Del surco paramedio anterior, es de donde emergen las races nerviosas motoras. El surco medio posterior es un surco poco profundo, por el que corre la arteria espinal posterior. Surco paramedio posterior. Aparece solo en las regiones cervical y dorsal superior. Las races posteriores de los nervios sensitivos emergen a la medula espinal a lo largo del surco colateral posterior surco paramedio posterior.

La correlacin entre vrtebra y segmento medular se efecta de la siguiente forma: - Para las vrtebras cervicales se restar uno. - Para las dorsales hasta D6 se restaran dos. - De D6 a D9 se restaran tres. - La D 10 se relaciona con los segmentos L1-L2. - La D11 con L3 y L4. - La D12 con L5-S1 (epicono medular) - Y la vrtebra L1 con S2-S5. - A partir de L2 ya no hay medula espinal sino las races que componen la cola de caballo.

14

NERVIOS ESPINALESSon 31 pares (8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo). Se encuentran fijados a la medula por raicillas o filamentos nerviosos ventrales y dorsales, que se unen para formar races nerviosas. Cada raz espinosa dorsal posee un engrosamiento oval, el ganglio espinal (sensitivo). Es comn localizarlos a nivel de las apfisis espinosas. En la regin cervical inferior, las apfisis vertebrales son inferiores en un numero al de los correspondientes segmentos medulares; en la regin torcica superior, tienen dos nmeros menos y en la regin torcica inferior tres nmeros menos. Los nervios espinales estn conectados con las cadenas ganglionares simpticas adyacentes mediante ramos comunicantes. Estos ramos aportan fibras simpticas eferentes y aferentes a los nervios espinales. Poco despus de salir de los nervios intervertebrales, los nervios espinales emiten pequeos ramos menngeos recurrentes que inervan las meninges y sus vasos. Luego se dividen en ramos ventrales y en ramos dorsales. 1. Ramos ventrales. Inervan las porciones lateral y anterior del cuello y tronco y constituyen los nervios de perin y miembros. Excepto en la regin dorsal en donde conservan sus identidades individuales como nervios intercostales y subcostales. Forman el plexo cervical a partir de los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales: - Plexo braquial es originado a partir de los ramos ventrales de los cuatro nervios cervicales inferiores y el primer dorsal. - Plexo lumbar de los ramos ventrales de los 3 primeros nervios lumbares y de la mayor parte del ramo ventral del 4 nervio lumbar. - Plexo sacro a partir del resto del ramo ventral del 4 nervio lumbar y de los ramos ventrales del 5 nervio ventral y de los 3 primeros nervios sacros. - Y el pequeo plexo sacro coccgeo a partir de los nervios ventrales de los nervios sacros 4 y 5 y el nervio coccgeo. 2. Ramos dorsales. Giran hacia atrs y se distribuyen en los territorios cutneos msculos y otras estructuras de la parte dorsal del cuello y del tronco. Sus ramos no forman verdaderos plexos. Todos los ramos dorsales, salvo los derivados de los nervios I cervical, IV y V sacros y coccgeo, se dividen en ramos medial mayor y lateral menor. La mayora de los ramos mediales inervan los msculos y la piel. Los ramos laterales terminan en los msculos. Tienden a aumentar de tamao de arriba debajo de forma que los de los ltimos nervios torcicos, los 5 lumbares y los 5 sacros emiten filamentos musculares y cutneos.

MEMBRANAS Y RAICES NERVIOSAS ESPINALESMeninges: La duramadre envaina las races espinales ventrales y dorsales a las cuales est unida cuando las perfora. Luego las races se unen casi inmediatamente para formar un nervio espinal, y la vaina dural, se fusiona con el epineuro. Las races espinales, hasta los puntos en que penetran en la duramadre, estn incluidos en la aracnoides. - Los filamentos nerviosos, o raicillas estn fijados a la medula a lo largo de sus porciones anterolateral y posterolateral. - Los filamentos ventrales (anteriores). Estn compuestos de fibras eferentes, que son los axones de las clulas o astas ventrales, de sustancia gris, y transportan impulsos motores hacia los msculos voluntarios. En las regiones torcica y lumbar superior, los filamentos contienen tambin fibras preganglionares, que son los axones de las clulas columnares laterales. - Los filamentos dorsales (posteriores). Son cmulos de prolongaciones centrales de clulas nerviosas seudo unipolares localizados en los ganglios espinales de las races nerviosas dorsales -

15

relacionadas. Conducen impulsos aferentes hacia la medula espinal desde los distintos puntos somticos, viscerales y vasculares.

SUSTANCIA GRISEs el acumulo de clulas nerviosas que forman una H o alas de mariposa, dentro de la mdula. Forma las astas medulares: anteriores (motoras) y posteriores (sensitivas). Se une su mitad derecha o izquierda a travs de dos comisuras que se encuentran alrededor del conducto del epndimo: la comisura gris anterior y la comisura gris posterior (solo hay una comisura blanca anterior). Consta de los cuerpos celulares y dendritas de las neuronas medulares y de los axones y terminaciones axonales procedentes de ellas o que terminan a este nivel. Esta mas desarrollada en los engrosamientos cervical y lumbar, donde se encuentra constituida por las neuronas de las que dependen las neuronas motoras sensitivas de los brazos y las piernas.

PRINCIPALES HACES DE FIBRAS DE LA MEDULA ESPINAL (Sustancia Blanca)La medula espinal consta de un ncleo central de neuropilo, la sustancia gris, rodeado por una capa de fibras externa, la sustancia blanca. La sustancia blanca esta compuesta por los axones de los haces de fibras que discurren longitudinalmente. Es relativamente masiva en la regin cervical y disminuye progresivamente de volumen en niveles inferiores. Vas ascendentes. Incluyen: 1. Los fascculos delgado (gracilis) y cuneiforme que forman parte del sistema lemnisco medial y conducen la sensibilidad discriminativa fina desde los pares inferior y superior del cuerpo, respectivamente. 2. Las sensaciones menos discriminativas, de umbral mas alto, son transportadas por los tractos espinotalmicos anterior y lateral. 3. El tracto espinotalmico lateral es particularmente importante en la conduccin de la sensibilidad trmica y dolorosa. 4. Otras fibras ascendentes se encuentran implicadas en la actividad refleja y el control motor, incluyen los tractos espinocerebelosos anterior y posterior y los tractos espino olivar, espinotectal y espino reticular Vas descendentes. 1. El primer grupo incluye los tractos corticospinales y el tracto rubrospinal. Terminan en las regiones dorsolaterales, que contienen las clulas que controlan los msculos distales de los miembros. Las lesiones de estas vas originan una perdida del control selectivo de las extremidades. 2. El segundo grupo incluyen los tractos reticuloespinales anterior y lateral, el tracto tectospinal, los tractos vestbuloespinales lateral y medial y termina preferentemente en las regiones ventromediales de la medula espinal. Estas regiones contienen las neuronas que controlan los msculos proximales de los miembros, as como los axiales. Las lesiones de estas vas originan trastornos de la posicin y el mantenimiento de la bipedestacin. Incluyen tambin fibras que modulan la transmisin sensitiva de las vas medulares. Vas propospinales. 1. Son importantes en la mediacin de reflejos espinales y en la coordinacin de la actividad a los distintos niveles de la medula espinal.

-

-

-

16

FASCCULO De Goll (Gracilis) y De Bourdach (Cuneiforme)

CARAC. Cordn posterior. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Fascculo descendent e motor. Va piramidal.

FUNCIN Sensibilidad propioceptiva, vibratoria y de presin (pesos).

Corticoespinal cruzado o piramidal

Movimientos distales de las extremidades.

Espinocerebeloso anterior

Cordn lateral. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal. Cordn lateral. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal. Cordn anterior. Fascculo descendente motor. Va piramidal. Cordn anterior. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn anterior. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal. Cordn anterior. Fascculo descendent e motor. Va extrapirami dal. Cordn anterior. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal.

Sensibilidad profunda, propiocepcin y tono muscular.

Espinocerebeloso posterior Espinotalmico lateral

Sensibilidad profunda, propiocepcin y tono muscular. Sensibilidad superficial, dolorosa y trmica. Movimientos distales de las extremidades (Auxilia al piramidal cruzado). Movimientos axiales y proximales de las extremidades. Tiene un papel secundario en los movimientos distales de las extremidades. Tiene un papel secundario en la sensibilidad a la presin y al tacto. Movimientos axiales y proximales de las extremidades. Movimientos axiales y proximales de las extremidades.

Rubroespinal

TRAYECTO Ambos ascienden del mismo lado y al llegar al bulbo raqudeo, en los ncleos de Goll y Bourdach se cruzan al otro lado por medio de fibras arciformes y se juntan as con la otra va de la sensibilidad superficial formando la cinta de reil media y llegan al ncleo ventral del tlamo y luego va la corteza cerebral a la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva primaria). Nace en el rea 4 de Brodman (Circunvolucin frontal ascendente), sus axones forman la porcin semioval anterior y posterior (corona radiada), se condensan en fibras del brazo posterior de la cpsula interna, que a su vez formarn los pednculos cerebrales que en el bulbo se cruzan a nivel de las pirmides bulbares. Termina en las neuronas de la lmina 9 de Rexel, estableciendo contacto con la neurona motora inferior. Va de un lado a otro de la mdula atravesando la comisura blanca, cuando asciende llega al bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo y se cruza al otro lado, formando el pednculo cerebeloso superior o braquium conjunto, finalmente llega la porcin anterior e inferior del cerebelo en la porcin paleocerebelosa. Asciende directo, no cruza. Al llegar al bulbo penetra al cerebelo por el pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme, para juntarse con las fibras del fascculo cerebeloso anterior, en las porciones paleocerebelosas. Lleva informacin de la periferia al cerebelo, haciendo relevo en el tlamo ptico, en el ncleo ventral posterolateral del tlamo, y terminan en la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva o somatostsica). Del ncleo rojo descienden fibras que se entrecruzan al salir de l y terminan en neuronas del asta anterior (lmina 8 de Rexel), donde est la neurona gamma (coordinar movimientos y tono muscular).

Retculoespinal lateral

Corticoespinal directo

Siguen el mismo trayecto que el corticoespinal cruzado, pero solamente el 90% de estas fibras se entrecruzan, el otro 10% desciende de forma directa y se cruza ya en la mdula espinal en 31 segmentos, este es el fascculo piramidal directo.

Espinotalmico anterior. Tectoespinal.

Vestbuloespinal.

Retculo espinal anterior.

Movimientos axiales y proximales de las extremidades.

17

-

Cordn posterior: Se encuentra entre la entrada de la raz posterior y el surco medio posterior. Cordn lateral: Se encuentra entre la emergencia de la raz anterior y la entrada de la posterior. Cordn anterior: Se encuentra entre la emergencia de la raz anterior y el surco medio anterior.

NCLEOS EXTRAPIRAMIDALES: Se encuentran en las regiones subcorticales: - Ganglios Basales: Cuerpo estriado. Ncleo caudado. Putamen. - Sustancia negra. - Ncleo rojo. - Ncleos reticulares del tallo cerebral. - Ncleos vestibulares. - Ncleos que forman las olivas bulbares. FUNCIN DE LA MDULA ESPINAL En el sistema motor todas las fibras son cruzadas. Unas a nivel del bulbo raqudeo en las pirmides, y otras a lo largo de la mdula espinal. La neurona motora superior se cruza y conecta con la inferior. Por lo tanto si se lesiona la mdula en el lado izquierdo habr una hemiplejia, pues solo se paraliza el cuerpo del lado izquierdo. El sistema sensitivo en la mdula espinal es ms complejo que el motor porque tiene dos componentes, uno cruzado y uno directo. Todas las variedades de sensibilidad profunda son directas en la mdula espinal y la superficial es cruzada. Esto interesa a la clnica. Si se lesiona el lado derecho de la mdula espinal, se pierde la sensibilidad dolorosa, trmica y superficial de la piel del miembro izquierdo (haz cruzado), y se pierde la sensibilidad profunda y propioceptiva de la pierna derecha (haz directo). En concreto, la lesin de un lado de la mdula me dar un componente cruzado de prdida de la sensibilidad superficial del otro lado y la sensibilidad profunda y propioceptiva del mismo lado. En cuanto a la funcin motora se pierde del lado de la lesin (hemiplejia).

CONCEPTOS: Cuadripleja: Parlisis de los cuatro miembros (Tetrapleja). Parapleja: Parlisis ms o menos compleja de miembros simtricos (cervical o superior; o crural o inferior). Hemipleja: Parlisis de un lado del cuerpo. Total es de la mitad del cuerpo y de la mitad de la cara; Parcial slo de la mitad del cuerpo. Monopleja: Parlisis de un miembro o de un solo grupo muscular. Braquial o superior derecha o izquierda; o Crural o inferior izquierda o derecha. Hipoestesia: Disminucin de la sensibilidad, sobre todo dolorosa. Parestesia: Sensacin anormal, rara, alucinatoria, tctil, trmica, etc., de los sentidos o de la sensibilidad general. Anestesia: Privacin total o parcial de la sensibilidad general (total), especialmente de la sensibilidad tctil, por alteraciones morbosas o provocada artificialmente. Analgesia: Abolicin de la sensibilidad al dolor.

18

SINDROMES DE LA MEDULA ESPINALLos sndromes se agrupan en un grupo llamado sndromes medulares y pueden ser completas. El prototipo de sndromes medulares es la seccin medular. 1) SNDROME DE SECCIN MEDULAR COMPLETA: Etiologa: Traumatismos. De la zona daada va a depender el grado de la lesin, es mas grave cuando es a nivel cervical. Tiene 2 fases: a) Fase temprana o de Shock medular: Hay parlisis completa, flacidez, atona y arreflexia. Hay prdida de la sensibilidad superficial y profunda (anestesia total), as como prdida del control de esfnteres (incontinencia anal y vesical), tambin prdida del itrofismo (susceptible a lceras y escaras de decbito). En los hombres va a existir impotencia y en las mujeres frigidez. Hay disminucin de la fuerza, tono y movimiento. Hay prdida de reflejos profundos u osteotendinosos omeostticos (Reflejo patelar, aquimio, bicipital, tricipital, cbito pronador) y reflejos superficiales (Reflejo plantar o signo de Babinski ausente). b) Fase crnica o en Recuperacin (3 - 4 semana): La parlisis se vuelve hipertnica, hiperreflxica, espstica, con reflejo en masa ante el mnimo estmulo y hay signo de Babinski positivo. Puede aparentar que el paciente va mejorando, pero no es as, esto se cree por los movimientos espontneos involuntarios, los otros sntomas no cambian. Puede haber flexin total de las extremidades y en los hombres puede haber eyaculaciones espontneas o incluso presentar priapismo. (Signos de Piramidalismo). 2) SNDROME DE BROWN SEQUARD (Hemiseccin medular): Si se lesiona el lado izquierdo de la mdula se presentar parlisis del mismo lado (Monopleja/Hemipleja), as como prdida de la sensibilidad profunda y propioceptiva. A nivel cervical habra hemipleja y dorsal, monopleja. Se pierde la sensibilidad superficial, trmica y dolorosa del lado contrario al afectado. 3) SNDROME DE NEURONA MORORA SUPERIOR: La parlisis o paresia afecta ms msculos, ya que se encuentra localizada en la circunvolucin ascendente o rea 4 de Brodman, formando el homnculo penfield. Si la lesin se encuentra en la superficie externa del cerebro hay parlisis en msculos del trax y abdomen; si la lesin es interna, la parlisis es completa. Si la lesin es en el fascculo piramidal cruzado depender l sitio de la mdula lastimada. La parlisis es hipertnica, hiperreflxica, con espasticidad y clonus, Babinski positiva, con diadococinesias (facultad de ejercer voluntaria y rpidamente una serie de movimientos sucesivos y opuestos o antagnicos) y sin atrofia muscular (slo por desuso). 4) SNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR: La parlisis o paresia es arreflctica, tipo tnica o atnica, abarca pocos msculos, hay atrofia muscular por denervacin, hay fasciculaciones (movimientos involuntarios de fascculos musculares que se pueden observar a travs de la piel), fibrilacin (dx.: miografa). 5) SNDROME DE CORDONES POSTERIORES: Etiologa: Tumor. Hay disociacin de la sensibilidad, prdida de sensibilidad profunda y superficial, ataxia, sensacin anormal. 6) SNDROME ANTEROLARERAL: Etiologa: Tumores o tuberculosis. Aunado a sndrome de disociacin, siringomielia (Afectacin de la mdula espinal caracterizada por la presencia de una o ms cavidades llenas de lquido) contralateral, con dolores subjetivos al otro lado de la lesin. Hay analgesia y termoanestesia. 7) SNDROME DEL CONO MEDULAR: Etiologa: problemas entre L1 L2. se caracteriza por anestesia en silla de montar, incontinencia de esfnteres (anal y vesical) e impotencia sexual. 8) SNDROME DE COLA DE CABALLO: Etiologa: Compresin de los nervios de la cola de caballo (Races nerviosas sacras S1 S4). Se presenta anestesia en porciones posteriores de los msculos.

19

9) SNDROME DE LA DISOCIACIN DE LA SENSIBILIDAD: Generalmente acompaa a los 4 sndromes anteriores. A su vez se forma de 2 sndromes diferentes: a) Sndrome de disociacin tabtica: Etiologa: Enfermos con tabes (Consuncin, atrofia progresiva) dorsal (Ataxia locomotriz progresiva) que es la etapa en que la sfilis afecta los cordones posteriores. El enfermo no percibe sensibilidad profunda ni propioceptiva, presenta genorectobatum, no puede caminar y si cierra los ojos se cae. Percibe sensibilidad superficial, trmica y dolorosa. (Sndrome de los cordones posteriores). b) Sndrome de disociacin siringomielica: Etiologa: Hidromielia, Siringomielia, Hematomielia, Cisticercosis. La siringomielia es una enfermedad en que la alteracin va formando cavidades en la mdula espinal, que se lleva de lquido y va distendiendo las fibras nerviosas de los cordones antero laterales. Afecta los fascculos espinotalmicos pierde sensibilidad superficial, trmica y dolorosa del lado contralateral. Se conserva la sensibilidad propioceptiva y profunda. (Sndrome de los cordones laterales).

TRANSTORNOS DE LA MEDULA ESPINALHIPERTONA El tono muscular es la resistencia del msculo al movimiento pasivo de una articulacin. El tono depende de: Del grado de la contraccin del msculo. De las propiedades mecnicas del tejido conjuntivo y muscular.

20

-

De la actividad de las clulas del asta anterior y est controlado por los mecanismo raqudeos y suprarraqudeos.

La hipertona es el aumento del tono muscular, tambin se le llama contractura o rigidez. Esta se halla presente en casos en que existen lesiones de la va motriz piramidal, formando parte del sndrome denominado piramidalismo. Se le halla en las hemiplejas cerebrales, pedunculares, protuberenciales y bulbares, as como en las paraplejas o monoplejas espsticas. La hipertona piramidal se limita por lo general a los miembros, no participando los msculos de la nuca ni de la cara. Se considera que hay dos tipos de hipertona: la ESPASTICIDAD y la rigidez. La primera consiste en un aumento en el tono que afecta a diferentes grupos de msculos en distintos grados. Una lesin de la neurona motora superior que afecta la corteza motora suplementaria o el haz corticoespinal, como una apopleja causa espasticidad. HIPERREFLEXIA Se dice que existe hiperreflexia cuando la respuesta es ms brusca, ms intensa, ms amplia y ms rpida que lo habitual, obtenindose la misma con un estmulo de igual o de menor intensidad. Reflejo policintico: El reflejo exagerado puede llegar a producir, no una sola sacudida como respuesta, sino que esa sacudida es seguida de otras varias sacudidas sucesivas. Difusin de los reflejos o del estmulo: Consiste en que aumenta la superficie a partir de la cul se obtiene un determinado reflejo. Reflejo pendular: Cuando se provoca un reflejo profundo, el miembro desplazado por la contraccin refleja, en lugar de volver a su posicin inicial de reposos rpidamente continua realizando un movimiento de balanceo. Se debe a lesiones cerebelosas.

La exageracin de los reflejos profundos da lugar a una hiperreflexia profunda. Esta se debe a lesiones de la neurona motriz central, osa, de la va piramidal, que ejerce un efecto inhibitorio sobre los centros reflejos medulares. Cuando la hiperreflexia profunda existe por causa patolgica, los reflejos cutneos abdominales estn disminuidos o abolidos. Las afectaciones orgnicas que afectan el haz piramidal son: Esclerosis mltiple. Esclerosis lateral amiotrfica. Heredoataxia cerebelosa. Enfermedad vascular multiinfarto (estado lacunar). Enfermedad de Bins Wagner (desmielinizacin de la sustancia blanca periventricular o leucoaraiosis). Compresin medular lenta por tumores. Espondilosis o hernia de disco. Paraplejas espsticas familiares. Etc.

Si la lesin afecta a los centros o vas inhibitorias del tono, el resultado ser que los centros subyacentes liberados exageren su accin y se produzca la hipertona. Tal es el caso de las lesiones de la va piramidal y del locus niger. La hiperreflexia que se encuentra por debajo del nivel lesional correspondiente, puede acompaarse de todos o algunos de los dems signos piramidales como: Paresia o pleja. Hipertona. Clonus o clono: serie de contracciones reflejas rtmicas de un msculo que repentinamente est sujeto a una distensin sostenida, cada sacudida se debe a una distensin renovada del msculo durante la relajacin de

21

-

su estado previo de contraccin refleja. El clono sostenido (ms de 3 o 4 sacudidas en respuesta a la extensin sostenida repentina) siempre es patolgico y se acompaa de un reflejo anormalmente enrgico. Signo de Babinski.

SIGNO DE BABINSKI En condiciones normales, la excitacin de la planta del pie, en su lado externo, o eventualmente medio o interno, con mucha, ligera o escasa presin, provoca la flexin de los dedos. A este fenmeno se le llama Reflejo plantar. En ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexin de los dedos de pie, se produce la extensin del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos se abren en abanico. A este fenmeno se le llama Signo de Babinski. En s, este fenmeno consiste en la dorsiflexin del dedo grande y el abanicamiento de los otros dedos en respuesta al frotar el borde lateral del pie, el cul es parte del dermatoma S1; la flexin a nivel de la cadera y la rodilla tambin puede ocurrir. Esta respuesta la podemos encontrar en: Pacientes con lesin de neuronas motoras superiores que afecta la corteza motora contralateral. Pacientes con lesin del haz corticoespinal. Pacientes anestesiados. Pacientes comatosos. Despus de una convulsin. En nios normales.

TALLO CEREBRALLMINAS DE REXED 1) Astas posteriores, terminan fibras intersegmentarias. 2) En asociacin con otras lminas. 3) Filtros para percibir caractersticas finas del dolor. 4) Filtros para percibir caractersticas finas del dolor. 5) Pasa por la va piramidal que termina en la 9 copa de la neurona alfa. 6) Fascculo fundamental, corre a todo lo largo.22

7) A travs de neuronas gamma (vegetativas) origina neuronas o copas de Clarck (Fibras de reflejos), coordina con la 9 (Tono muscular). 8) Terminan fibras del sistema extrapiramidal. Le ordena a la neurona gamma que mantenga coordinacin muscular. 9) Ordena a la motoneurona inferior que regule al msculo (Intensidad, tono muscular y coordinacin de los movimientos). EMBRIOLOGA Se forma de las 2 ltimas vesculas: - Rombencfalo. - Mesensfalo. FUNCIN - Va de paso de todas las vas ascendentes y descendentes. - Estacin de relevo de algunas fibras. - Asiento de ncleos que forman races nerviosas que originan los 10 pares de nervios craneales. DIVICIN ANATMICA - Bulbo raqudeo. - Protuberancia anular. - Mesencfalo. ANATOMA: Mascroscpicamente se divide en 2: 1) ANTEROLATERAL: - La mdula espinal pasando el agujero magno se ensancha para formar el bulbo raqudeo o mdula oblonga. - Se inicia con el bulbo raqudeo. - En su porcin media tiene un surco medio anterior y 2 paramedios anteriores. - En su superficie inferior y media tiene las pirmides bulbares en donde se da la decusacin de las pirmides. - En el surco anterior, arriba de las pirmides, se encuentran las olivas bulbares (eminencias redondas). La oliva bulbar es un ncleo gris inmerso en sustancia blanca, es un centro extrapiramidal, su funcin es la coordinacin y el tono muscular. - A los lados de las olivas bulbares nacen de fibras radiculares (origen aparente) el hipogloso (XII par craneal). - Conforme avanzamos en la lnea media del surco anterior encontramos la fosita anterior. - A los lados de la fosita anterior, estn las races nerviosas correspondientes a los nervios del VI par o motor ocular comn. - En las porciones laterales del surco bulbo protuberencial encontramos dos fositas (derecha e izquierda) laterales en donde est la emergencia de los nervios VII bis, VII Wrisberg (Facial). El VII bis tiene funcin sensitiva, especialmente gustativa. Una vez que emerge se une con el nervio facial (que inerva los msculos de la expresin facial). - Por debajo de la foseta lateral encontramos la emergencia de 3 races: glosofarangeo (IX par), neumogstrico o vago (X par) y el espinal (XI par). - En la superficie lateral, por ambos lados de la protuberancia anular. encontramos la eminencia de dos races, una grande que es el ncleo sensitivo del V par y otra ms pequea que es el VI par. - Siguiendo la lnea media, arriba del surco protuberancial, se encuentra la impresin que deja la arteria basilar, llamado surco basilar, que a los lados tiene fibras transversales que forman el pednculo cerebeloso o braquium conjuntiva. - Por arriba est el surco pontopeduncular que divide a los pednculos cerebelosos de la protuberancia anular o puente de Varolio. - En la lnea media sobre el surco basilar, estn unos orificios de color grisceo llamados sustancia perforada posterior, por donde penetran las arterias que irrigan los ganglios basales. - Los pednculos cerebelosos contienen en su interior las fibras descendentes de la va piramidal, as como tambin contiene el quiasma ptico.

23

-

Por arriba en la lnea media est un tallo del cul se desprende la hipfisis y se llama tallo hipofisiario. Ms arriba estn los cuerpos mamilares que son parte del hipotlamo. A cada lado de la lnea media est la emergencia de dos races que son el origen aparente del motor ocular comn (III par). Rodeando de atrs a adelante est la emergencia del IV par. El primer y segundo par no son del tallo cerebral, son del telencfalo y el diencfalo respectivamente. FUNCIONES: I (Funcin sensitiva olfato). V (Con 4 funciones mixtas, ms sensitivo que motor, que inerva msculos de la masticacin, temporal, masetero, pterigoideo). VI (Este inerva al msculo recto externo, dentro de la rbita y adosado al globo, jalndolo hacia los lados. Funcin nicamente motora. Su parlisis provoca desviacin del ojo hacia adentro del mismo lado de la lesin). VII (Tiene 4 funciones, funcin mixta: motor y sensitivo). VIII (Funcin coclear auditiva, y vestibular equilibrio). IX (Mixto, complejo y con 4 funciones). X (Mixto, complejo y con 4 funciones). XI (Inervan los msculos esternocleidomastoideos para los movimientos laterales de la cabeza, y el trapecio que eleva los hombros). VII (Inervan mitades homlogas simtricas de la lengua, para recibir movimiento de esta. Funcin nicamente motora). NERVIO TRIGMINO: Tiene la funcin de la sensibilidad de la cara por 3 races: 1. Raz oftlmica: Sale del agujero supraorbitario y da sensibilidad desde las cejas hasta la parte superior del crneo. 2. Rama maxilar superior: Inerva la porcin media de la cara hasta el labio superior y el conducto auditivo externo. 3. Rama mandibular: Excluyndose el ngulo de la mandbula (inervado por el nervio espinal).

-

2) POSTERIOR: - Si quitamos las masas cerebelosas encontramos 4 surcos a los lados de la lnea media posterior, efecto de la divisin en los fascculos de Goll y de Bourdach. - Ms arriba del surco posterior se llaga a una zona romboidal (haciendo un corte de los pednculos cerebelosos), el 4 ventrculo. Est limitado arriba por la protuberancia anular y abajo por la sustancia bulbar. - En la porcin inferior encontramos la primera depresin del 4 ventrculo llamado obex, y por debajo de este siguiendo la lnea media est un canal virtual llamado canal del epndimo. - A ambos lados y en el suelo, est una eminencia llamada rea postrema que tiene que ver con nusea y vmito dependiendo de la intensidad del estmulo. - En la lnea media y a los lados tenemos el ala blanca externa correspondiente a los ncleos de origen del VI par. - El ala blanca externa y la interna, forma en la lnea media una figura en reloj de arena en cuya porcin inferior encontramos el ala gris, donde estn los ncleos de origen del IX y X par. - Hacia adentro adosado a la lnea media est el ala externa que es el ncleo de origen del XII par. - Siguiendo el ascenso en la lnea media est la eminencia teres que son las fibras del VII par que rodean al ncleo de origen del VI par. - Ms arriba est la fosita superior correspondiente a los ncleos vegetativos del VII par. - Arriba hay un techo a donde se mete el 4 ventrculo hacia lo que se llama el frenillo de la vlvula de Vieussens. - Debajo de este frenillo encontramos el frenillo de la vlvula de Tarin (Mesencfalo). - Arriba de estas estructuras est la glndula hipofisiaria y por encima de esta, estn 2 eminencias denominadas tubrculos cudrigminos superior (ptica) e inferior (auditiva) que se unen con los cuerpos geniculados superior e inferior por medio de los pednculos conjuntivales.

24

Si hacemos un corte entre el bulbo raqudeo y la mdula espinal, veremos los cordones de Goll y de Bourdach con sus ncleos, empezaremos a ver la dilatacin del epndimo, todava est presente el ncleo de origen del XI par y las fibras del primer par cervical. Si hacemos un corte en la porcin media del bulbo raqudeo vemos la abertura del suelo del 4 ventrculo. En la lnea media encontramos la cinta de Reil media correspondiente al ala interna. Es la zona que junta la sensibilidad profunda y superficial. En la regin ependimaria hay una capa de clulas de origen glial que por abajo tiene ncleos de origen del X par: - Ncleo cardioneumoentrico (Se encarga de la motilidad del corazn, pulmn e intestinos). - Ncleo ambiguo (Contiene fibras motoras para los msculos de la faringe y la laringe, movilidad del paladar blando, si hay parlisis de este ncleo no se mueve la campanilla). - Ncleo dorsal o redondo sensitivo (Recoge la sensibilidad de la porcin posterior de la boca Cistina de las fauces tiene que ver con nusea y vmito). El IX y X par inervan sensitivamente las porciones de boca y faringe (posteriores) y de forma motora los msculos de la laringe que tienen que ver con la emisin de la palabra, deglucin o reflejo de nusea. El VI par inerva el msculo externo del ojo; los msculos extrnsecos (recto interno, superior e inferior) son inervados por el motor ocular comn. As mismo, el III par inerva el msculo ciliar (a cada lado del cristalino), al msculo iridoconstrictor y al iridodilatador. Cuando hay lesin del III par, hay Ptosis y el globo ocular estar desviado hacia fuera, habr problemas en la acomodacin del cristalino, porque est paralizado el msculo ciliar, habr midriasis por la parlisis del msculo iridoconstrictor y habr diplopa (ver doble). Cuando hay lesin en el XI par, hay diplopa pero el prpado no se cae. El ojo se desva hacia adentro, ya que el recto interno no tendr su contraposicin. Fascculo solitario, sensitivo, gustativo: Es el ms externo y anterior, le da inervacin al tercio posterior de la lengua (en las papilas caliciformes o V lingual). Ncleo dorsal propio del X par o redondo mayor: Es el encargado de la sensibilidad termoanalgsica de la faringe y laringe (porcin posterior). Ncleo salivar superior: Est en la porcin ascendente del cardioneumoentrico; tiene que ver con inervacin de glndulas salivales, que hace que secreten (contrayndose y retrayndose). Ncleo ambiguo: Enva inervacin motora a los msculos de la faringe y de la laringe.

Haciendo un corte entre protuberancia y bulbo observaremos: - Ncleos de Schualbel, Deiters y Betcherew: Se encargan del equilibrio, posicin en el espacio. Tienen conexin cerebelosa, con la porcin arquicerebelosa o cerebelo floculonodular (porcin ms antigua del cerebelo). Hay dos ndulos y un flculo. - Ganglio de corti: Viene del laberinto, de la porcin coclear y del conducto auditivo externo. Percibe la audicin. - Todos se encuentran dentro del ala blanca externa. - La porcin coclear viene del rgano de corti al ganglio del mismo nombre. Esta porcin asciende ms arriba de los ncleos cocleares para conectarse a la lmina cuadrigmina que forma parte de la va ptica , de ah contina a la circunvolucin temporal o rea 41 de Brodman (rea auditiva primaria) donde se hacen concientes. - Alrededor del rea 41 est la vestibular. - Para que un estmulo se haga conciente debe llegar a la corteza cerebral.

PARES CRANEALES

25

Sensibilidad general / Sensibilidad especial / Sensibilidad visceral Motor somtico / Motor visceral / Motor vegetativoPARESI OLFATIVO SENSITIVO ESPECIAL II PTICO SENSITIVO ESPECIAL III MOTOR OCULAR COMN U OCULOMOTOR MOTOR

ORIGEN APARENTE Cara inferior del bulbo olfatorio de la fosa craneal anterior. ngulo antero externo del quiasma ptico.

ORIGEN REAL Epitelio olfatorio de la mucosa pituitaria. Clulas ganglionares de la retina. Sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino anterior (Mesencfalo). Ncleo del casquete peduncular a los lados de la lnea media, por debajo y fuera del acueducto de Silvio (Mesencfalo, abajo del III par).

AGUJERO DE SALIDA Orificios de la lamina cribiforme del hueso etmoides. Agujero y conducto ptico.

FUNCINOlfaccin por la mucosa nasal del techo de cada cavidad nasal y las caras superiores del tabique nasal y del cornete superior (Ganglio olfatorio). Visin de la retina (Ncleos geniculados laterales del tlamo).

Borde interno del pednculo cerebral.

Hendidura esfenoidal o Fisura orbitaria superior.

Motor para 4 de los 6 msculos extrnsecos del ojo (recto superior, inferior y medial, oblicuo inferior). Elevador del prpado superior (Ncleo motor propio del tercer par). Inervacin parasimptica para el esfnter de la pupila, el msculo iridoconstrictor (produce constriccin pupilar - Miosis) y para los msculos ciliares del cristalino (acomodacin del cristalino) (Ncleo de Edinger Watson). Las fibras simpticas que causan la midriasis van con la arteria oftlmica.

IV PATTICO O TROCLEAR MOTOR

A los lados del freno de la vlvula de Vieussens.

Hendidura esfenoidal.

Motora del msculo oblicuo superior que ayuda a girar el ojo hacia abajo y hacia adentro.

Hendidura esfenoidal. Races sensitivas del ganglio de Gasser y Motoros de los ncleos masticadores Principal y accesorio. Orificio redondo > Orificio oval (Mandibular)

Sensibilidad de la crnea, piel de la frente, cuero cabelludo, prpados, nariz y mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales (Raz Oftlmica). Sensibilidad de la piel de la cara sobre los maxilares, incluido el labio superior, dientes superiores, mucosa de la nariz, senos maxilares y paladar (Raz Maxilar). Movilidad de los msculos de la masticacin, msculo milohioideo, vientre anterior del msculo digstrico, msculo tensor del velo del paladar y msculo tensor del tmpano (Ncleo motor del trigmino). Sensibilidad de la piel de la mandbula, incluido el labio inferior y los lados de la cabeza, dientes inferiores, articulacin temporomandibular y mucosa de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua (Raz mandibular).

V TRIGMINO MIXTO

Parte lateral de la protuberancia anular.

Orificio oval.VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS MOTOR

Surco bulboprotuberencial arriba de las pirmides anteriores.

Ncleo protuberancial al nivel de la eminencia redonda (Puente).

Hendidura esfenoidal.

Movilidad del msculo recto externo (lateral - msculo extrnseco) que gira el ojo hacia fuera (Ncleo del nervio abducens).

VII FACIAL MOTOR, SECRETOR Y SENSORIAL ESPECIAL

Surco bulboprotuberencial.

Raz sensitiva del ganglio geniculado y raz motora del ncleo situado en la sustancia reticular de la protuberancia anular (Puente).

Conducto auditivo interno, conducto facial y orificio estilomastoideo.

Movilidad para los msculos de la expresin facial (orbicular de los prpados, orbicular de los ojos) y el cuero cabelludo (msculos occipital y auricular); tambin inerva el msculo del estribo del odo medio, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico (Ncleo motor del nervio facial). Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de la boca y del paladar blando (Ncleo solitario). Sensibilidad de la piel del conducto auditivo externo. (Ncleo descendente del nervio trigmino). Inervacin parasimptica de las glndulas salivales submandibular y sublingual, glndula lacrimal, y glndulas mucosas de cavidad nasal, paranasal y del paladar. (Ganglio salival superior y Ganglio lacrimonasal).

26

VIII AUDITIVO, VESTIBULO COCLEAR O ESTATOACSTIC O SENSORIAL ESPECIAL

Surco bulboprotuberencial.

Nervio coclear del ganglio de Corti y nervio vestibular del ganglio de Scarpa.

Conducto auditivo interno.

Sensibilidad vestibular de los conductos semicirculares membranosos, utrculo y sculo relacionada con la posicin y movimiento de la cabeza (Equilibrio) (Ncleo vestibular). Audicin del rgano de corti (espiral) (Ncleo coclear o espiral).

Movilidad del msculo estilofarngeo que ayuda a la deglucin. Cierra la epiglotis (Ncleo ambiguo). Inervacin parasimptica de la glndula partida y las glndulas del tercio posterior de la lengua (Ganglio salival inferior). IX GLOSOFARNGEO SENSORIAL, MOTOR Y SECRETOR

Surco retroolivar o Surco colateral posterior del bulbo raqudeo.

Sensitivo del ganglio de Ehrentter y motores de la parte superior del ncleo ambiguo.

Orificio Yugular o Agujero rasgado posterior.

Sensibilidad visceral de la glndula partida. Sensibilidad del istmo de las fauces: mucosa de la faringe, amgdala palatina, tercio posterior de la lengua (reflejo nauseoso). Sensibilidad de la trompa auditiva, odo medio, y del seno y cuerpos carotdeos (Ncleo del trigmino). Gusto del tercio posterior de la lengua (Papilas caliciformes de la V lingual) (Ncleo del fascculo solitario o ncleo gustativo). Sensibilidad cutnea del odo externo. Movilidad de los msculos constrictores de la faringe (junto con el glosofarngeo cierra la glotis), msculos intrnsecos de la laringe (fonacin) y msculos del paladar blando (con excepcin del msculo tensor del velo del paladar, vula y musculatura estriada de los dos tercios superiores del esfago). Movilidad de un msculo extrnseco nominal de la lengua (palatogloso) (Ncleo ambiguo). Una de sus ramas, el nervio larngeo recurrente, inerva las cuerdas vocales. Innervacin parasimptica del msculo liso de vsceras torcicas y abdominales: trquea, bronquios, tubo digestivo (Provoca peristlsis, contraccin de la musculatura lisa) y miocardio (Disminuye la frecuencia cardiaca y la presin arterial, causa vasodilatacin) (Ncleo motor dorsal del vago). Sensibilidad visceral de la base de la lengua, faringe y laringe (Sensibilidad al calor y al fro) (Ncleos sensitivos del trigmino). Sensibilidad a rganos toracoabdominales (trquea, bronquios, corazn, esfago, estmago e intestino) (Ncleos sensitivos del trigmino). Gusto de la raz de la lengua, calculos gustativos de la epiglotis y paladar (Ncleo del tracto solitario). Sensibilidad del pabelln auricular, conducto auditivo externo y duramadre de la fosa craneal posterior (Ncleo descendente del trigmino). Movilidad de los msculos estriados del paladar blando, faringe, laringe y esfago a travs de las fibras que se unen al nervio vago (Ncleo ambiguo). Movilidad de los msculos del cuello (esternocleido-mastoideo y trapecio) (Ncleo espinal). Movilidad de los msculos intrnsecos (con excepcin del palatogloso) y extrnsecos (estilogloso, hiogloso, geniogloso) de la lengua. Movilidad general de los msculos hioideos (tirohioideo y geniohioideo) de C1 y C2. Sensibilidad general y propioceptiva para los msculos anteriores y para la duramadre de la fosa craneal posterior de C2 (Ganglio sensitivo C2).

X VAGO, NEUMOGSTRICO O CARDIONEUMOE NTEROGSTRICO MOTOR, SECRETOR Y SENSORIAL ESPECIAL

Surco retroolivar.

Sensitivo del ganglio yugular y del ganglio plexifome. Motor de la parte media del ncleo ambiguo y vago espiral.

Orificio Yugular.

XI ESPINAL O ACCESORIO MOTOR

Surco retroolivar.

Cuerno lateral de la mdula cervical (Mdula espinal) y parte inferior del vago espiral (Bulbo). Ala blanca interna del bulbo raqudeo, abajo del suelo del 4 ventrculo. Arriba del trgono del hipogloso (Tubrculo hipogloso).

Orificio Yugular.

XII HIPOGLOSO MOTOR

Surco preolivar.

Conducto hipogloso

TRAYECTOSI OLFATORIO Neuronas olfatorias del epitelio olfatorio nasal. Las fibras nerviosas forman el nervio olfatorio. Pasan por los orificios de la lmina cribiforme del etmoides y llegan al bulbo olfatorio. Se crea el tracto olfatorio que se divide en estra

27

olfatoria lateral y medial. La lateral termina en la corteza piriforme de la porcin anterior del lbulo temporal. La medial llega a las estructuras olfatorias contralaterales. II PTICO Empieza en el lugar donde los axones de las clulas ganglionares de la retina perforan la esclertica. Sale por el conducto ptico para formar el quiasma ptico, donde se decusan y forman el tracto o cintilla ptica. Las fibras de la mitad nasal de cada retina se cruzan al lado contrario, pero las de la mitad temporal no (las fibras de las mitades derechas de ambas retinas dan el tracto ptico derecho e igual con las izquierdas). Esto da la vista binocular y profundidad de campo (visin tridimensional). La mayora de las fibras de los tractos pticos terminan en los cuerpos geniculados laterales del tlamo. De estos ncleos los axones se dirigen a las cortezas visuales de los lbulos occipitales. III MOTOR OCULAR COMN U OCULOMOTOR Nace del mesencfalo de los ncleos motor somtico y motor visceral (sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino anterior), y se dirige al seno cavernoso. Entra por la hendidura esfenoidal (fisura orbitaria superior) en la rbita, en la que se divide en una porcin superior (recto inferior y medial y oblicuo inferior) y una porcin inferior (msculo ciliar y esfnter de la pupila). Este ltimo lleva fibras simpticas del ncleo visceral de Edinger Westphal del nervio oculomotor al ganglio ciliar. IV PATTICO O TROCLEAR Su ncleo se encuentra en la sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino inferior. De ah emerge y sigue un trayecto intracraneal largo, se dirige hacia el seno cavernoso y llega a la hendidura esfenoidal por la cul llega a la rbita e inerva el msculo oblicuo superior. Es el nico que emerge dorsalmente del tronco enceflico. V TRIGMINO El nervio emerge del puente a travs de races motoras pequea y grande. Este transmite impulsos motores a travs del primer arco farngeo (nervio mandibular) y es el primer nervio sensitivo de la cabeza). Las fibras de la raz sensitiva son axones de las neuronas del ganglio trigmino. Sus prolongaciones forman el nervio oftlmico y maxilar. Las prolongaciones centrales de las neuronas del ganglio trigmino llegan al puente y terminan en el ncleo sensitivo principal, de forma ovalada, y en el ncleo espinal del trigmino. VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS Su ncleo est en el puente, en la profundidad del tubrculo de la eminencia teres, en el suelo del 4 ventrculo. El nervio emerge del tronco enceflico y entra en la cisterna pontina, llega a la porcin petrosa del temporal, al seno cavernoso, y pasa por la fisura esfenoidal llegando a la rbita en donde inerva al msculo recto lateral. VII FACIAL El ncleo motor del nervio facial est en la parte ventrolateral del rea tegmentaria del puente. La raz del gusto, termina en el ncleo solitario del bulbo raqudeo. La sensibilidad general llega al ncleo espinal del nervio trigmino. El nervio sale del surco bulbopontino. Su raz motora (el nervio facial en s) inerva los msculos de la expresin facial, y la ms pequea o nervio intermedio, conduce fibras del gusto, simpticas y de sensibilidad somtica. En su trayecto, atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto facial del temporal, el orificio estilomastoideo y la glndula partida. VIII VESTIBULOCOCLEAR Hay 4 ncleos vestibulares, todos situados entre el puente y el bulbo raqudeo, en la parte lateral del suelo del 4 ventrculo. Hay 2 ncleos cocleares (en el bulbo), que estn en el extremo rostral del bulbo a un lado del pednculo cerebeloso inferior. El nervio vestibulococlear emerge del surco bulbopontino y penetra en el conducto auditivo interno, donde se separa en sus partes vestibular y coclear. Las fibras vestibulares, del ganglio vestibular, ingresan en las mculas del utrculo y en las ampollas de los conductos semicirculares. Las fibras cocleares, del ganglio espiral, entran en el rgano espiral de Corti.

IX GLOSOFARNGEO El nervio glosofarngeo comparte 4 ncleos en el bulbo raqudeo con los nervios vago y accesorio: 2 motores y 2 sensitivos. El ncleo ambiguo (en la profundidad de la parte superior del bulbo), el ncleo salivar inferior (adyacente al anterior), el ncleo del tracto solitario (lateral al ncleo dorsal del vago en la parte superior del bulbo) y el ncleo espinal del nervio trigmino (lateral al ncleo ambiguo). El nervio emerge del bulbo y sale del crneo por el orificio

28

yugular (agujero rasgado posterior). Aqu se encuentran los ganglios superior e inferior. Sigue al msculo estilofarngeo, pasa entre los msculos constrictores superior y medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Este nervio recibe aferencias de la lengua y de la faringe y enva eferencias para el msculo estilofarngeo y la glndula partida. X VAGO, NEUMOGSTRICO O CARDIONEUMO- ENTEROGSTRICO El nervio vago comparte 4 ncleos (2 motores y 2 sensitivos) con los nervios glosofarngeo y accesorio. El ncleo ambiguo, el ncleo del tracto solitario, el ncleo dorsal del vago y los ncleos sensitivos del nervio trigmino. El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale por el crneo por el orificio yugular, en compaa de los nervios glosofarngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular, que se ocupa, sobre todo, de la sensibilidad general de este nervio. Debajo est el ganglio inferior, ocupado de la sensibilidad visceral. El nervio contina, por abajo, dentro de la vaina carotdea hasta la raz del cuello. El trayecto del vago dentro del trax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el corazn, los bronquios y los pulmones. Los nervios vagos se unen al plexo esofgico que rodea al esfago y est formado por ramos de los troncos vago y simptico. Este plexo recorre el esfago y atraviesa el diafragma hasta llegar al abdomen, donde los troncos vagales anterior y posterior se descomponen en ramas para inervar al esfago, estmago y el tracto intestinal hasta la flexura clica izquierda. XI ACCESORIO O ESPINAL Tiene 2 nervios motoros. Su raz craneal nace de la porcin caudal del ncleo ambiguo del bulbo raqudeo, su raz espinal nace del ncleo espinal, que es una columna de clulas del asta anterior de los 5 o 6 primeros segmentos cervicales. Ambas races se unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan. La raz craneal se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas vagales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe laringe y esfago. La raz espinal da fibras motoras somticas para los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Los ramos del plexo cervical que conducen fibras sensitivas de los nervios espinales C2 C4 se unen al nervio accesorio en el tringulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y de propiocepcin a estos msculos. XII HIPOGLOSO El nervio hipogloso en s es exclusivamente motor. Emerge de varias raicillas del bulbo y abandona el crneo por el conducto hipogloso (Agujero condleo anterior), despus se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios espinales C1 y C2, as como fibras sensitivas del ganglio espinal C2. Despus desciende lateralmente hasta el ngulo de la mandbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Inerva todos los msculos extrnsecos de la lengua excepto el palatogloso.

PARLISIS FACIALQu distingue a las lesiones del mesencfalo en contraste con las del resto del tronco enceflico? Que provocan hemiplejia total (Incluye cara). La lesin del mesencfalo se caracteriza por dao del III par. Del IV par no porque tiene un solo ncleo motor, que se localiza ms abajo a nivel del tubrculo cuadrigmino superior, adems el nervio sale hacia atrs. En la clnica se ve afectada la va motora del pednculo cerebral.

29

La va motora se separa en el puente por los ncleos pontinos, en el bulbo raqudeo se condensan y forman la pirmide bulbar, en donde se cruzan.

La parte del ncleo del nervio facial que controla los msculos de la parte superior del rostro recibe fibras corticonucleares de ambos hemisferios. Por lo tanto ante una lesin que afecta las neuronas motoras superiores solo estarn paralizados los msculos de la parte inferior del rostro. En los pacientes con una lesin del ncleo motor o del nervio facial (neurona motora inferior) se paralizan todos los msculos del lado afectado de la cara. Hay: Cada del prpado inferior Descenso de la comisura de la boca. Lagrimeo. Babeo de saliva. No puede cerrar el ojo. No puede ensear los dientes del lado afectado

30

SNDROMES DEL TALLO CEREBRALTRASTORNOS VASCULARES SNDROME BULBAR LATERAL DE WALLENBERG La parte lateral del bulbo raqudeo est irrigada por la arteria cerebelosa posteroinferior (rama de la arteria vertebral). Es un cuadro que debido a lesiones que afectan las pirmides, el pednculo cerebeloso y la formacin reticular. La trombosis de estas arterias produce: Disfagia y disartria debidas a parlisis de los msculos palatinos y larngeos homolaterales (inervados por el ncleo ambiguo). Analgesia y termoanestesia del lado homolateral del rostro (ncleo y tracto espinal del nervio trigmino). Hay hipoestesia y analgesia (5 par). Vrtigo, nuseas, vmitos y nistagmo (ncleos vestibulares). Sndrome de Claude Bernard Horner homolateral (fibras simpticas descendentes). Hay miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis, rubrefaccin facial y vasodilatacin. Signos cerebelosos homolaterales ataxia de la marcha y de las extremidades (cerebelo o pednculo cerebeloso inferior). Prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral (lemnisco espinal tracto epsinotalmico). Dismetra. Adiadococinesias. Hemiplejia contralateral.

SNDROME BULBAR MEDIAL La porcin medial del bulbo raqudeo est irrigada por la arteria vertebral. La trombosis de la rama bulbar produce: Hemiparesia contralateral (tracto piramidal). Alteracin contralateral del sentido de la posicin y el movimiento y de la discriminacin tctil (lemnisco medial). Disminucin de la sensibilidad profunda y sentido del tacto normal. Parlisis homolateral de los msculos de la lengua con desviacin hacia el lado paralizado cuando la lengua se protruye (nervio hipogloso). Las lesiones de la porcin superior del bulbo producen parlisis del hipogloso del lado de la lesin y hemiplejia del opuesto. Las lesiones de la porcin inferior producen parlisis de la laringe y del velo del paladar.

SNDROME DE WEBER (Mesencfalo) Se le llama tambin Sndrome del pednculo cerebral anterior (porcin inferior interna). Es producido por la oclusin de una rama de la arteria cerebral posterior que irriga al mesencfalo, da por resultado la necrosis del tejido enceflico que afecta el nervio motor ocular comn y el pie del pednculo cerebral (lesin limitada del pednculo cerebral). Produce: Oftalmoplejia homolateral. Parlisis (hemiplejia) contralateral de la parte inferior del rostro, lengua (hipogloso), brazo y la pierna. Parlisis contralateral de los nervios motores. El ojo se desva hacia fuera por la parlisis del msculo recto medial. Hay ptosis (cada del prpado superior) y pupila dilatada y fija a la luz y la acomodacin.

SNDROME DE BENEDIKT Parlisis de las partes inervadas por el III par con paresia y temblor de la extremidad superior del otro lado. Es similar al sndrome de Weber, pero la necrosis afecta al lemnisco medial y al ncleo rubro y produce: Hemianestesia contralateral. Movimientos involuntarios de las extremidades del lado opuesto.

SNDROME DE FOVILLE SUPERIOR

31

Se le llama hemiplejia alterna. Es la parlisis de la cara del lado de la lesin y parlisis de los miembros del lado opuesto, con prdida del movimiento conjugado de los globos oculares hacia el lado de la lesin, se da en las lesiones del puente. El dao del fascculo longitudinal medial que interconecta los nervios III, IV y VI, para que exista coordinacin motora del movimiento del ojo. Tambin se interconecta con el II par para que el movimiento del ojo se coordine con el de la cabeza (Movimientos conjugados de los ojos y la cabeza). Existe desviacin conjugada de la mirada hacia el lado lesionado. Presenta los mismos datos del sndrome de Weber, pero se le agrega que el ojo sano se desva. EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES PAR XII: Se le pide al paciente que saque la lengua. Se observa que no haya desviacin. PAR XI: Se le pide al paciente que eleve los hombros, el omplato se sale y no puede elevarlo. Tambin se le pide que gire la cara y el msculo esternocleidomastoideo se encuentra flcido. PAR X: Va haber desaparicin del reflejo nauseoso y prdida del movimiento del velo del paladar (de la campanilla). Hay disfona (voz ronca). PAR IX: Alteracin del gusto del tercio distal de la lengua. PAR VIII: Hay hipoacusia y vrtigo.

32

SNDROME

ZONA LESIONADA

WALLENBERG (BULBAR LATERAL)

Parte lateral del Bulbo raqudeo

BULBAR MEDIAL BABINSKI NAGEOTTE (BULBAR POSTERIOR)

Parte media del Bulbo raqudeo (Cuerpo restifofme, Haz piramidal y races del hipogloso) Parte posterior del Bulbo raqudeo

DAO HOMOLATERAL Disfagia. Disartria. Analgesia. Adiacocinesias. Termoalgesia facial. Hipoestsia. Sndrome de Claude Bernard Horner (Miosis, Ptosis, Enoftalmos, Anhidrosis, Rubefaccin facial y Vasodilatacin). Signos cerebelosos (Ataxia). Parlisis del XI y X. Parlisis de los msculos de la lengua (Al protruirla se desva hacia el lado de la lesin). Hemianestesia. Parlisis de la lengua (Hipogloso). Hemisndrome cerebeloso (Ataxia, Dismetra, Discinesia). Sndrome de Claude Bernard Horner. Semiparlisis facial perifrica. Hemiatrofia lingual. Parlisis de las cuerdas vocales (Afona). Parlisis hemivelopalatina. Parlisis del VI y VII par. Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin (Porque las fibras del fascculo longitudinal ya se entrecruzaron a nivel del puente). Parlisis facial perifrica (Total). Con o sin parlisis del VI par. Hemiparlisis total facial. Ptosis. Signo de Bell. No se cierra el prpado (Se ve la esclertica).

DAO CONTRALATERAL Termoalgesia. Hemiplejia parcial.

Hemiparesia. Alteracin de la sensibilidad profunda y propioceptiva. Hemiplejia parcial. Hemianestesia (Lemnisco medial). Hemiplejia parcial.

JACKSON

Bulbo raqudeo anterior (Hipogloso)

Hemiplejia parcial.

FOVILLE INFERIOR

Puente de Varolio (VI, VII par y haz piramidal cruzado, fibras oculogiras) Puente de Varolio anterior Puente de Varolio (Parlisis perifrica)

Hemiplejia parcial.

MILLAR GLUBER (PROTUBERANCIAL INFERIOR)

Hemiplejia parcial. (1) Desviacin bucal.

PARLISIS FACIAL (PAR VII) Mesencfalo o ms superior (Parlisis central) Mesencfalo (Pie del pednculo cerebral , fibras radiculares del III par y haz piramidal) Mesencfalo (Pie y casquete peduncular, ncleo rojo, fibras cerebelosas y lemnisco medial) Mesencfalo (Pie del pednculo cerebral + Fascculo longitudinal medial)

(2) Desviacin bucal (Por la atrofia). Oftalmoplejia. Ptosis. Midriasis. Parlisis del msculo recto interno o medial (El ojo se desva hacia fuera).

Hemiparlisis inferior de la cara. Hemiplejia completa (Semiparlisis del lado inferior de la cara, de la lengua, y de miembros superior e inferior).

WEBER (DEL PEDNCULO CEREBRAL ANTERIOR O DEL PIE DEL PEDNCULO) BENEDIKT (PEDUNCULAR POSTERIOR) FOVILLE SUPERIOR (HEMIPLEJIA ALTERNA)

Parlisis del III par.

Hemiplejia total (incluyendo semiparlisis facial). Movimientos involuntarios de la extremidad superior (Hemitemblor). Hemianestesia. Hemiplejia total. Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la hemiplejia (Porque an no se han entrecruzado las fibras).

Parlisis facial. Parlisis del III par.

33

CEREBELOEl cerebelo es una parte muy importante del sistema nervioso central que controla de forma inconsciente la contraccin suave de los msculos voluntarios y coordina cuidadosamente sus acciones, junto con la accin de sus antagonistas. Cada hemisferio cerebeloso controla los movimientos musculares del mismo lado del cuerpo pero no tiene ninguna va directa hacia las neuronas motoras inferiores, sino que ejerce su control a travs de la corteza cerebral y del tronco enceflico. FUNCIN Equilibrio. Tono muscular. Coordinacin Motriz.

ASPECTO MACROSCPICO Ubicacin: Fosa craneana posterior. Est cubierta por la tienda del cerebelo sobre la que se encuentran los hemisferios cerebrales posteriores y parte de los temporales. Se encuentra detrs del IV ventrculo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Forma: Ovoide estrechada en su parte media. Divisin: Dos hemisferios cerebelosos y el vermis central. Pednculos: Son tres: superior, medio e inferior. A travs de ellos se une a la cara posterior del tronco enceflico. Lbulos: Son tres: anterior, medio o posterior y floculonodular. Los lbulos se subdividen por cisuras en lobulillos, y estos a su vez en lminas y laminillas. Cisuras: Cisura primaria (entre el lbulo anterior y el posterior) y la cisura uvulonodular (entre la posterior y el lbulo floculonodular). Hay una cisura horizontal entre la superficie superior e inferior.

ESTRUCTURA DEL CEREBELO Corteza cerebelosa: Cubierta externa del cerebelo formada por sustancia gris. Esta formado por pliegues o foliums dentro de los cules hay sustancia blanca. Est conectada con centros superiores e inferiores. Es una corteza un tanto rudimentaria con un espesor diminuto y con solo tres capas: 1) Capa molecular: Tiene dos tipos de neuronas: Clulas estrelladas (externas) y clulas en cesta (internas). Hay clulas de la glia entre ellas. 2) Capa de clulas de Purkinje: Las clulas de Purkinje son neuronas de Golgi tipo I grandes. Tienen forma de frasco y estn dispuestas en una sola capa. Algunas de sus ramas hacen sinopsis en clulas de los ncleos intracerebelosos, otros tienen ramas contralaterales que llegan a las clulas en cesta y estrelladas en la misma rea o en pliegues distantes. Alguno de los axones de estas clulas, pasan directamente para terminar en los ncleos vestibulares. 3) Capa granulosa: Se forma de clulas pequeas con poco citoplasma y ncleos que se tien intensamente. Cada una tiene 5 dendritas que hacen contacto con las fibras musgosas. Su axn se bifurca en T en la capa molecular y luego van paralelas al pliegue por lo que se les llama fibras paralelas. Hay clulas de la glia a lo largo de esta capa, as como clulas de Golgi. Sus axones hacen sinapsis con axones de la capa granulosa. Ncleos cerebelosos: Son 4 masas de sustancia gris que se encuentran inmersos en la sustancia blanca del cerebelo a cada lado de la lnea media. De afuera hacia adentro son: 1) Dentado: Es el ms grande y tiene la forma de una bolsa arrugada. Sus fibras abandonan el ncleo para formar parte del pednculo cerebeloso superior. 2) Emboliforme: Es ovoide. 3) Globoso: Se forma de uno o ms grupos de clulas redondeadas. 4) Fastigio o del techo: Estn cerca de la lnea media en el vermis y prximo al techo del IV ventrculo. Sustancia blanca: Se encuentra formada por tres grupos de fibras: 1) Intrnsecas: Interconectan diferentes regiones del cerebelo. 2) Aferentes: Forman la mayor parte de sustancia blanca y llegan a la corteza cerebelosa. Entran principalmente por los pednculos cerebelosos medios e inferiores. 3) Eferentes: Comienzan como los axones de la clulas de Purkinje de la corteza cerebelosa. Casi todos hacen sinapsis con alguno de los ncleos antes de abandonar el cerebelo. Algunas de los axones de las clulas del ncleo floculonodular y en parte del vermis no hacen sinapsis con los ncleos antes de salir del cerebelo. 4) Ncleos: Por el pednculo superior salen fibras de los ncleos dentado, emboliforme y globoso, mientras que las del ncleo del techo, lo hacen por el inferior.

-

-

34

REAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBELOSA Corteza del vermis: Influye en el movimiento de cuello, hombros, trax, abdomen y cadera. Zona intermediaria del hemisferio cerebeloso: Partes distales de las extremidades (pies y manos). Zona lateral de los hemisferios: Planeamiento del movimiento secuencial de todo el cuerpo (Coordinacin). ARQUICEREBELO (Arqui Gnesis Inicio) Lbulos Funcin Zona Ncleos Vas eferencias Se le llama Vas aferentesFloculonodular (Lbulo inferior) Vestibular / Equilibrio Vermiana (1 Ndulo y 2 Flculos) Ncleo del Techo (Fastigio) A los Ncleos Vestibulares. Vestibulocerebelo

PALEOCEREBELO (Paleo Antiguo)Lbulo anterior (Lbulo superior) Tono muscular Paravermiana (Tambin Amgdala, vula y Pirmide). Ncleo Globoso y Emboliforme A la mdula espinal (Interconecta por las porciones espinales de los ncleos de origen del sistema extrapiramidal). Espinocerebelo Los msculos y los tendones envan aferencias al asta posterior que llegan al ncleo dorsal de Clark 7 donde se forman los fascculos espinocerebelosos anterior y posterior.

NEOCEREBELO (Neo - Nuevo)Lbulo posterior Coordinacin motriz (Maniobras finas) Hemisfrica Ncleo Dentado Al punte y a la corteza cerebral. Motoras: Ncleo rojo, Oliva bulbar y Sustancia nigra. Corticopontocerebelo Se le considera el Telencfalo del sistema nervioso extrapiramidal. Es la porcin ms amplia y ms especializada.

MECANISMOS CORTICALES Aferencias: Las fibras trepadoras y musgosas son excitadoras de las clulas de Purkinje. Fibras trepadoras: Fibras terminales de los tractos olivocerebelosos. Cada fibra hace un gran nmero de contactos con las clulas de Purkinje. Una neurona de Purkinje solo hace sinapsis con una fibra trepadora, pero una fibra trepadora hace sinapsis con una a diez clulas de Purkinje. Algunas ramas laterales hacen sinapsis con las clulas estrelladas o con las clulas en cesta. Fibras musgosas: Son las fibras terminales de los tractos aferentes cerebelosos. Una fibra musgosa puede estimular a miles de clulas de Purkinje. Interneuronas inhibidoras: Son las clulas de Golgi, las clulas estrelladas y las clulas en cesta. Limitan el rea de corteza excitada e influyen en el rea de excitacin de las clulas de Purkinje.

-

a) Mecanismos nucleares intracerebelosos: Los ncleos reciben aferencias de: - Axones inhibidores de las clulas de Purkinje de la corteza suprayacente. - Axones excitadores de las fibras trepadoras y musgosas que se dirigen a la corteza suprayacente. b) Pednculos cerebelosos: - Pednculos cerebelosos superiores: Conectan con el mesencfalo. - Pednculos cerebelosos medios: Conectan con el Puente de Varolio.