manuel de formation sur la prise en charge du …
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MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO
---------------------- ------------- SECRETAIRE GENERAL Unité-Progrès-Justice
MANUEL DE FORMATION SUR LA PRISE EN
CHARGE DU PALUDISME DANS LES
FORMATIONS SANITAIRES
MANUEL DU PARTICIPANT
Révision de Mars 2014
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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SOMMAIRE
SIGLES ET ABREVIATIONS………………………………………………………… 3
INTRODUCTION………………………………………………………………………. 4
OBJECTIF DE LA FORMATION…………………………….....................................6
MODULE 1 : DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME…………..…7
MODULE 2 : PREVENTION MEDICAMENTEUSE DU PALUDISME…………. 15
I . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT (TPI)…………………………..15
DU PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE………………………………… 15
1. Définition du TPI chez la femme enceinte ……………………………………..16
II . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU NOURRISSON A LA
SULFADOXINE-PYRIMETHAMINE (TPIn-SP)…………………………………… 16
1. Définition………………………………………………………………………… 17
2. Contre-indication de la SP dans le cadre du TPIn-SP……………………….. 17
III.CHIMIO PREVENTION DU PALUDISME SAISONNIER ENFANTS MOINS
DE 5 ANS……………………………………………………………………………….. 18
IV.LES AUTRES MESURES DE PREVENTION………………………………….. 19
MODULE 3 : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME………………… 20
MODULE 4 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME SIMPLE……… 23
MODULE 5 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME GRAVE………. 32
MODULE 6 : ÉVALUATION DE LA GUÉRISON ET COMMUNICATION POUR
LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT………………………………………. 59
MODULE 7 : SUIVI ET EVALUATION ……………………………………………..63
ANNEXES………………………………………………………………………………. 86
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………………. 103
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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SIGLES ET ABREVIATIONS
AAS Acide acétyl salicylique ACT Artemisinin based combinations therapy (Combinaisons thérapeutiques à base
d’artémisinine) CCC Communication pour le changement de comportement CHR Centre hospitalier régional CHU Centre hospitalier universitaire CMA Centre médical avec antenne chirurgicale Cp Comprimé DGISS Direction générale de l’information et des statistiques sanitaires ECG Electrocardiogramme ECT Echec clinique tardif ETP Echec thérapeutique précoce FRP Faire reculer le paludisme GE Goutte épaisse IM Intra musculaire IR Intra rectal IVD Intra veineuse directe LAL Lutte anti-larvaire LCR Liquide céphalo rachidien MII Moustiquaires imprégnées d’insecticide MILDA Moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action OAP Œdème aigu du poumon OMS Organisation mondiale de la santé ORL Oto rhino laryngologie PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant PEV Programme élargi de vaccination PID Pulvérisation intra domiciliaire PNLP Programme national de lutte contre le paludisme PG Paludisme grave PS Paludisme simple RBM Roll Back Malaria RCPA Réponse clinique et parasitologique adéquate SGI Sérum glucosé isotonique SIDA Syndrome immunodéficitaire acquis SP Sulfadoxine pyriméthamine SRO Sel de réhydratation orale SSI Sérum salé isotonique TDR Test de diagnostic rapide TNF Tumor necrosis factor TPI Traitement préventif intermittent VIH Virus de l’immunodéficience humaine
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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INTRODUCTION
Le présent manuel a été élaboré en vue de répondre au besoin de formation des
prestataires pour la prévention et la prise en charge des cas de paludisme simple et de
paludisme grave aux différents niveaux du système de soins. Il vise à améliorer la qualité
de la prise en charge du paludisme au niveau des structures de santé.
Le manuel sert aussi bien à la formation initiale qu’à la formation en cours d’emploi des
agents de santé impliqués dans la prise en charge du paludisme.
Il fournit des informations essentielles sur la prévention, l’épidémiologie, le diagnostic
(clinique et biologique) et la prise en charge des cas de paludisme simple et grave, et les
modalités d’utilisation des antipaludiques. La communication pour le changement de
comportement, le suivi-évaluation sont également abordées dans ce manuel.
Ce manuel s’appuie sur les directives nationales de prise en charge du paludisme dans les
formations sanitaires du Burkina Faso qui constitue un document normatif par lequel le
Ministère de la santé se fixe une ligne de conduite en matière de prévention et prise en
charge du paludisme.
Dans ce manuel, les modules suivants seront développés :
Module 1 : Définition et épidémiologie du paludisme
Module 2 : Prévention médicamenteuse du paludisme
Module 3 : Diagnostic biologique du paludisme
Module 4 : Prise en charge des cas de paludisme simple
Module 5 : Prise en charge des cas de paludisme grave
Module 6 : Evaluation de la guérison et communication pour le changement de
comportement
Module 7 : suivi-évaluation
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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NIVEAUX DE SOINS ET CAPACITÉS DE PRISE EN CHARGE DES
CAS DE PALUDISME AU BURKINA FASO
Le diagramme ci-dessous précise les capacités de prise en charge et le type de personnel pour
chaque niveau de soins. La formation de ce personnel doit être fonction des capacités de prise en
charge attendues.
Diagramme : Capacités de prise en charge des cas de paludisme selon les niveaux de soins
NIVEAU DE SOINS TYPE DE PERSONNEL
CAPACITÉS DE PRISE EN
CHARGE
TERTIAIRE
Centres Hospitaliers
Universitaires, Hôpitaux
nationaux
Médecins spécialistes
Biologistes
Médecins généralistes
Pharmaciens, Internes,
Attachés (es) de santé,
Préparateurs d’Etat en
pharmacie, Technologistes
biomédicaux, Infirmiers
(ères), Sages-femmes /
Maïeuticiens.
Soins intensifs pour les cas de
paludisme grave
SECONDAIRE
Centres Hospitaliers
régionaux, Hôpitaux de
district, Centres Médicaux
Médecins spécialistes,
Médecins généralistes,
Pharmaciens, Attachés (es) de
santé, Préparateurs d’Etat en
pharmacie, Technologistes
biomédicaux, Infirmiers
(ères), Sages-femmes /
Maïeuticiens
- Confirmation du diagnostic
clinique des cas de PG avec TDR
et/ou GE/Frottis sanguin
- Evaluation des complications
- Choix et administration d’un
traitement adéquat pour les cas
graves
- Référence rapide des cas
compliqués nécessitant des soins
intensifs
- Prévention et CCC
PRIMAIRE
Centres de santé et de la
promotion sociale
Infirmiers (ères),
Accoucheuses brevetées,
Agents Itinérants de Santé,
Accoucheuses auxiliaires.
Sages-femmes / Maïeuticiens
- diagnostic clinique des cas simple
et grave de paludisme avec
confirmation par les TDR
- Choix et administration d’un
traitement adéquat pour les cas
simples
- Référence rapide des cas de PG
- Prévention et CCC
NB :
Un système de référence et de contre référence existe entre le niveau inférieur et le niveau
immédiatement supérieur.
Les structures sanitaires privées et confessionnelles selon le type, leur personnel et
l’équipement sont placées dans les différents niveaux de soins ci-dessus.
Il existe une prise en charge des cas de paludisme simple par les ACT au niveau
communautaire.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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OBJECTIFS DE LA FORMATION
OBJECTIF GÉNÉRAL
Renforcer les compétences des participants sur la prevention et la prise en charge du
paludisme dans les formations sanitaires.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
A la fin de la formation théorique et pratique, le participant devrait être capable de :
1) Décrire la situation épidémiologique du paludisme.
2) Confirmer le diagnostic du paludisme à l’aide d’un test de diagnostic rapide (TDR).
3) Prendre en charge correctement un cas de paludisme simple.
4) Prendre en charge correctement un cas de paludisme grave.
5) Assurer la prévention du paludisme chez la femme enceinte.
6) Assurer la prévention du paludisme chez le nourrisson.
7) Assurer la prévention du paludisme chez l’enfant.
8) Animer une séance de causerie pour le changement de comportement.
9) Assurer un suivi-évaluation des activités de lutte contre le paludisme
10) Restituer la formation à ses collaborateurs.
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MODULE 1 : DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
Définir un cas de paludisme
Citer les agents pathogènes du paludisme
Décrire le cycle de transmission du paludisme
Décrire l’épidémiologie du paludisme
Décrire les faciès épidémiologiques du paludisme au Burkina Faso
Décrire les formes cliniques de paludisme
Définir la résistance aux antipaludiques et les facteurs qui la favorisent
Définir les différents types d’échec thérapeutique
1. Définition du paludisme
Le paludisme est une maladie infectieuse due à un parasite, le plasmodium. Il se manifeste
cliniquement par une fièvre le plus souvent, parfois accompagnée de maux de tête, de
frissons, d’un affaiblissement général et d’une transpiration abondante. Il y a deux formes
cliniques du paludisme (simple et grave).
Un cas de paludisme se définit comme suit :
Une fièvre (température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C ou antécédent de corps
chaud dans les 72 dernières heures) et la mise en évidence du plasmodium dans le sang par
un examen microscopique (goutte épaisse/frottis sanguin) ou par un test de diagnostic
rapide (TDR) positif.
2. Vecteur et modes de transmission du paludisme
Le paludisme se transmet essentiellement par la piqûre de l’anophèle (moustique) femelle
Des études entomologiques menées ont montré que les principaux vecteurs du paludisme
sont l’Anophèles gambiae s.l. et Anophèles funestus qui sont pour la plupart endophiles.
On constate l’apparition de populations d’anophèles de plus en plus résistantes aux
insecticides les plus couramment utilisés.
Autres voies de transmission :
contamination par voie transplacentaire : lorsqu'une femme enceinte infectée
contamine son fœtus. Le nouveau-né présentera alors un paludisme congénital ;
contamination par voie sanguine : lors d’une transfusion sanguine.
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3. Agents pathogènes
Plasmodium falciparum est l’espèce plasmodiale la plus répandue en Afrique. Il est à
l’origine de 98 % des cas de paludisme et responsable d’une mortalité importante.
D’autres espèces, notamment P. malariae, P. vivax, et P. ovale sont responsables de 2%
des cas. P. vivax est très rare en Afrique, bien qu’en Éthiopie et en Érythrée, il représente
40% des cas de paludisme. Il est de plus en plus noté des cas de paludisme dus à P.
knowlesi dans les pays de l’Asie du Sud Est (Thaïlande).
Les espèces plasmodiales responsables du paludisme au Burkina Faso sont :
Plasmodium falciparum dans plus de 90% des cas, responsable d’une mortalité
Importante.
Plasmodium malariae (3-8%).
Plasmodium ovale (0,5-2%).
4. Cycle évolutif du parasite
Le cycle de Plasmodium comporte deux étapes essentielles : une phase asexuée chez
l’Homme, et une phase sexuée chez le moustique.
L’anophèle femelle injecte à l’homme le parasite sous forme de "sporozoïte". Celui-ci
migre rapidement, via la circulation sanguine, vers le foie. Il pénètre dans la cellule
hépatique, où il se divise très activement pour donner naissance, en quelques jours, à des
dizaines de milliers de nouveaux parasites : les "mérozoïtes". La cellule du foie éclate en
libérant ces parasites dans le sang : là, ils pénètrent à l’intérieur des globules rouges et se
multiplient. Lorsque ces derniers éclatent à leur tour, les mérozoïtes libérés dans la
circulation sanguine infectent de nouveaux globules rouges (cycle érythrocytaire).
Après quelques cycles de réplication des mérozoïtes, des parasites sexués mâles et
femelles (gamétocytes) sont formés à l’intérieur des globules rouges. Lorsqu’un
moustique pique une personne infectée, il ingère ces gamétocytes, qui se transforment en
gamètes mâles et femelles. Leur fécondation engendre un zygote, qui se différencie en
oocyste à la face externe de l’estomac du moustique. Les oocystes mûrs éclatent et
libèrent des sporozoïtes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique et seront
inoculés à l’Homme lors d’une prochaine piqure.
Les rechutes tardives de paludisme observées lors d’infections par P.vivax et P. ovale sont
dues à la possibilité pour ces espèces de subsister sous une forme latente ("hypnozoïte")
dans la cellule hépatique de l’Homme.
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5. Epidémiologie du paludisme
5.1. Niveau d’endémicité du paludisme
En Afrique, le niveau d’endémicité varie d’un pays à l’autre et parfois d’une région à
l’autre dans le même pays. Au nombre des facteurs responsables des variations de
l’endémicité figurent :
La pluviométrie ;
L’altitude ;
La température.
Une pluviométrie élevée s’accompagne d’une forte transmission du paludisme, tandis
que les endroits situés en altitude élevée et connaissant des températures basses tendent
à être caractérisés par des niveaux de transmission plus faibles.
Remarque : Ce sont là des facteurs qui n’affectent que l’incidence du paludisme, et
non la gravité.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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5.2. Types épidémiologiques ou niveau de transmission du paludisme
Paludisme stable – La maladie se transmet toute l’année, avec parfois des
variations saisonnières. Les adultes vivant dans ces zones acquièrent habituellement
une certaine protection contre le paludisme et sont moins exposés au paludisme
grave.
Paludisme instable – Il se caractérise par une transmission intermittente qui peut
être annuelle, semestrielle ou par une épidémie en rapport avec une immunité
insuffisante contre le paludisme.
Zones exemptes de paludisme – Généralement, la population n’a aucune immunité
contre le paludisme. En cas de migration en zone endémique, toutes les tranches d’âge
sont exposées au paludisme grave.
Des épidémies peuvent survenir lors de mouvements de populations peu exposées au
paludisme vers des zones hautement endémiques.
Au Burkina Faso, le type de transmission du paludisme est stable. La maladie se
transmet toute l’année, avec des variations saisonnières. On distingue 3 faciès
épidémiologiques (voir carte en Annexe 1) :
- une transmission saisonnière courte au nord du pays d’une durée de 2-3 mois avec
des risques potentiels d’épidémies de paludisme ;
- une transmission saisonnière longue au Centre d’une durée de 4-6mois ;
- une transmission permanente au Sud et au Sud-Ouest qui dure toute l’année.
5.3 Morbidité et mortalité liées au paludisme
Dans le monde, le paludisme touche une centaine de pays, particulièrement les zones
tropicales d'Afrique, d'Asie et d'Amérique Latine. Selon le rapport mondial sur le
paludisme 2013, OMS, le paludisme menaçait quelque 3,4 milliards de personnes en 2012.
Parmi eux 1,2 milliards de personnes exposées à un risque élevé d’infection, vivaient pour
la plupart dans les régions de l’Afrique (47 %) et l’Asie du Sud Est (37 %). 207 millions
de cas ont été enregistrés dans le monde en 2012.
L'Afrique est de loin le continent le plus touché avec 165,6 millions de cas de paludisme
enregistrés en 2012 soit près de 80% des cas dans le monde.
En 2012, les décès associés au paludisme sont estimés à 627 000 dont 90% dans la région
de l’Afrique. À l’échelle mondiale, 77 % des décès imputables au paludisme ont concerné
des enfants de < 5 ans (rapport mondial sur le paludisme 2013, OMS).
Au Burkina Faso, en 2012, le nombre total de cas de paludisme rapportés par les
formations sanitaires était de 6 970 700 dont 444 207 cas graves (6,37%) et 7963 décès.
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Le paludisme a représenté en 2013 dans les structures sanitaires, 46,50% des
motifs de consultation, 61,50% des motifs d’hospitalisation et 30,50% des causes
de décès.
Chez les enfants de < 5 ans, le paludisme reste malheureusement la première
cause de morbidité et de mortalité. En effet, dans cette tranche d’âge le
paludisme a été responsable en 2013 de 53,90% des motifs de consultation,
63,20% des motifs d’hospitalisation et 49,60% des causes de décès.
Ces données ne sont que la partie visible de l’Iceberg.
6. Classification des formes cliniques des cas de paludisme
Pour permettre une prise en charge correcte du paludisme, le Burkina Faso a adopté la
classification en deux formes : le paludisme simple et le paludisme grave.
6.1. Paludisme simple
Il se définit par :
- une fièvre (température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C ou antécédent de corps
chaud dans les 72 dernières heures) et la mise en évidence du plasmodium dans le sang
par un examen microscopique (goutte épaisse/frottis sanguin) ou par un test de
diagnostic rapide (TDR) positif et une absence de signe de gravité (voir définition de
paludisme grave).
Le cas de paludisme simple doit être précocement et correctement pris en charge.
6.2. Paludisme grave
Il se définit comme étant un cas de paludisme à Plasmodium falciparum avec au moins un
(01) des signes de gravité suivants :
Signes cliniques :
troubles de la conscience ou léthargie ;
convulsions répétées ;
pâleur sévère (anémie grave) ;
prostration (incapacité de boire, manger et s’asseoir) ;
détresse respiratoire (respiration profonde, rapide,…) ;
œdème Aigu du Poumon (OAP) ;
choc ou Collapsus cardio-vasculaire (hypotension, pouls rapide, extrémités
froides,…) ;
hémoglobinurie (Urines foncées ou coca cola) ;
ictère franc ;
hémorragies spontanées ;
oligo-anurie (urines rares ou absentes) : diurèse < 400 ml/24 heures chez l’adulte et <
12 ml/kg/24 heures chez l’enfant.
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Signes biologiques :
Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L) ;
Hyperlactatémie (> 5 mmol/L) ;
Insuffisance rénale (créatinémie : > 265µmol/L chez l’adulte, > à la valeur normale
pour l’âge chez l’enfant) ;
Hyperparasitémie (> 4% chez les sujets non immuns et >20% chez les sujets immuns) ;
Anémie grave (taux d’hémoglobine < 5g/dl ou taux d’hématocrite <15%) ;
Acidose métabolique (pH <7,25 mmol/L ou bicarbonates <15 mmol/L…).
NB : Chez les enfants, un cas de paludisme confirmé associé à au moins un des signes de
danger suivants, est considéré comme paludisme grave :
Convulsions actuelles ou antécédents de convulsions.
Vomit tout ce qu’il consomme /Vomissement incoercible .
Léthargie/inconscience.
Incapacité de boire ou de téter.
7. Résistances aux antipaludiques
La résistance est l’aptitude d’une souche de plasmodiums à survivre ou à se reproduire
malgré l’administration et l’absorption d’un médicament antipaludique, employé à des
doses thérapeutiques.
Les facteurs favorisant la survenue de la résistance sont les suivants :
la pression médicamenteuse ;
la non observance des prescriptions des antipaludiques ;
l’automédication ;
la prescription irrationnelle des antipaludiques ;
la non utilisation des combinaisons d’antipaludiques ;
les antipaludiques de mauvaise qualité (contre façon, sous dosage) .
Ces facteurs contribuent à sélectionner des souches résistantes du plasmodium
(gamétocytes porteurs du gène de résistance).
8. Echec thérapeutique
8.1 Définition
L’échec thérapeutique est l'impossibilité d'avoir la réponse thérapeutique souhaitée après
l'administration d'un traitement antipaludique pour un paludisme confirmé
biologiquement. On pourrait envisager un échec thérapeutique si la fièvre ou les autres
signes persistent plus de trois jours après un traitement adéquat avec une posologie
correcte.
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8.2 Classification de la réponse au traitement antipaludique
Pour les programmes de lutte contre le paludisme (PNLP) des pays endémiques, la
guérison clinique est l’objectif premier de la prise en charge des cas de paludisme. En
effet, l’élimination totale des parasites dans la population est difficile du fait de
l’importance du réservoir d’infection, des taux d’infection élevés et du nombre élevé de
porteurs asymptomatiques.
On distingue quatre (4) catégories de réponse au cours des tests d’efficacité thérapeutiques
(cf. directives 2003, OMS) :
Echec thérapeutique précoce (ETP)
Echec clinique tardif (ECT)
Echec parasitologique tardif (EPT.)
Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA).
Dans les régions de transmission intense on peut noter :
• Echec thérapeutique précoce (ETP)
Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave aux jours 1, 2 ou 3, en
présence d’une parasitémie.
Parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0, quelle que soit la température
axillaire.
Parasitémie au jour 3 avec température axillaire ≥ 37,5 °C.
Parasitémie au jour 3 ≥ 25% à celle du jour 0.
• Echec clinique tardif (ECT)
Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 4 et le jour
28 Présence d’une parasitémie, sans qu’aucun critère d’Echec thérapeutique
précoce n’ait été satisfait auparavant.
Présence d’une parasitémie et d’une température axillaire ≥ 37,5°C entre le jour 4
et le jour 28, sans qu’aucun critère d’Echec thérapeutique précoce n’ait été
satisfait auparavant.
• Echec parasitologique tardif (EPT)
Présence d’une parasitémie entre le jour 7 et le jour 28 et température axillaire <
37,5 °C, sans qu’aucun critère d’Echec thérapeutique précoce ou d’Echec clinique
tardif n’ait été satisfait auparavant.
• Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA)
Absence de parasitémie au jour 28 quelle que soit la température axillaire,
sans qu’aucun critère d’échec thérapeutique précoce, d’échec clinique tardif ou
d’échec parasitologique tardif n’ait été satisfait auparavant.
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9. Vaccin contre le paludisme
Aucun vaccin n'est disponible à ce jour. Cependant, des essais cliniques sont en cours au
Burkina Faso et dans d’autres pays. Le vaccin est attendu pour 2015. Les cibles
concernées sont celles du PEV.
Exercice 1
1. (a) Quel est l’agent pathogène du paludisme ?_____________________________
(b) Quelle est l’espèce de Plasmodium la plus répandue en Afrique ?__________
(c) Qu’est-ce qui transmet le paludisme ? ________________________________
(d) Quel est le principal symptôme du paludisme ?_________________________
(e) Quelle espèce de Plasmodium provoque le paludisme grave ?______________
2. Citez les facteurs responsables des variations de l’endémicité du paludisme?
i) _____________________________________________________________
ii) _____________________________________________________________
iii) _____________________________________________________________
3. Quels sont les faciès épidémiologiques de transmission du paludisme dans notre
pays ?
4. Citez sept (7) signes du paludisme grave.
i) _____________________________________________________________
ii) _____________________________________________________________
iii) _____________________________________________________________
iv) _____________________________________________________________
v) _____________________________________________________________
vi) _____________________________________________________________
vii) _____________________________________________________________
5. Qu’est-ce que l’échec thérapeutique ?
6. Quels sont les facteurs favorisants de la chimiorésistance ?
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MODULE 2 : PREVENTION MEDICAMENTEUSE DU PALUDISME
La prévention médicamenteuse du paludisme chez la femme enceinte, chez le nourrisson
et chez l’enfant est une priorité. Elle est basée d’une part sur le traitement préventif
intermittent chez les femmes enceintes (TPI), chez les nourrissons de 3 à 11 mois
(TPIn-SP) et d’autre part sur la chimioprévention du paludisme saisonnier chez les
enfants de 3 à 59 mois (CPS).
I . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT (TPI) DU PALUDISME CHEZ
LA FEMME ENCEINTE
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
expliquer l’importance de la prévention du paludisme chez la femme
enceinte
définir le traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme chez la
femme
enceinte ;
définir le calendrier d’administration des doses de SP du TPI chez la
femme enceinte ;
citer les contre-indications de la SP chez la femme enceinte
Un paludisme contracté pendant la grossesse peut avoir pour conséquence :
1. conséquences du paludisme sur la grossesse
- un faible poids de naissance chez l’enfant ;
- un avortement ;
- un accouchement prématuré ;
- retard de croissance intra-utérin ;
- mort fœtale.
2. conséquences du paludisme chez la femme enceinte
- dans les zones de faible transmission, il comporte un risque accru de paludisme grave;
- une aggravation de l’anémie
- décès
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1. Définition du TPI chez la femme enceinte
Le TPI chez la femme enceinte consiste à administrer 3 comprimés de SP en une prise
orale à partir du deuxième trimestre de la grossesse après apparition des mouvements
actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée) jusqu’à l’accouchement en respectant
un intervalle minimum d’un mois entre deux prises. Au Burkina Faso, il est recommandé
au moins trois doses de SP pendant la grossesse.
NB :
La prise de la SP doit être supervisée au niveau de la formation sanitaire par un
agent qualifié ;
La SP peut être prise même à jeun ;
2. Contre-indications de la SP dans le cadre du TPI chez la femme enceinte
avant l’apparition des mouvements actifs du fœtus (avant 16 semaines
d’aménorrhée)
prise de SP ou autre sulfamide dans les 4 semaines précédentes ;
allergie aux sulfamides ;
femmes sous prophylaxie au cotrimoxazole.
Cas clinique :
Mme ZIO Antoinette, une jeune enseignante de votre aire sanitaire se présente pour la
première fois à la SMI de votre CSPS. Elle déclare une aménorrhée de 4 mois et demi et
son carnet médical montre qu’elle a fait sa première consultation prénatale pendant les
vacances dans son village à Sapouy. L’examen clinique ne signale aucune anomalie et
vous percevez les mouvements actifs du fœtus. Ce que confirme la cliente qui déclare que
depuis quelques jours l’enfant bouge. Elle affirme aussi n’être sous aucun traitement
médicamenteux depuis un mois.
1. Peut-elle recevoir sa première dose de TPI ?
- Si non pourquoi ?
- Si oui, quel médicament, à quelle dose et avec quelles précautions ?
2. Quel seront ses prochains rendez-vous pour le TPI ?
3. Quelle autre disposition prendriez-vous et quels conseils lui donneriez-vous pour
qu’elle se protège du paludisme ?
II . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU NOURRISSON A LA
SULFADOXINE-PYRIMETHAMINE (TPIn-SP)
L’efficacité du TPIn-SP a été prouvée dans les pays d’Afrique de transmission modérée à
forte du paludisme. Elle fait baisser de 30% la fréquence du paludisme clinique et de 21%
la fréquence des anémies au cours de la première année de vie.
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Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
Expliquer l’importance du TPIn-SP
Définir le traitement préventif intermittent du nourrisson à la SP (TPIn-
SP) ;
Décrire le calendrier d’administration des doses de SP du TPIn-SP
Citer les contre-indications de la SP dans le cadre du TPIn-SP
1. Définition
Le traitement préventif intermittent du paludisme chez le nourrisson à la Sulfadoxine-
Pyriméthamine (TPIn-SP) consiste à administrer au cours de la vaccination de routine,
trois (03) doses thérapeutiques de SP aux nourrissons de 3 à 11 mois.
Calendrier d’administration du TPIn - SP
Tous les nourrissons âgés de 3 mois venus pour le DTC-HepB-Hib2, VPO2 et Rota2
Pneumo2, de 4 mois pour le DTC-HepB-Hib3, VPO3 Rota3, Pneumo3 et de 9 mois pour
la rougeole et la fièvre jaune reçoivent le TPIn-SP selon le calendrier suivant :
Vaccins correspondants TPIn-SP correspondant Poids de l’enfant Posologie de la SP
DTC-HepB-Hib2 VPO2,
rota 2 et pneumo 2 TPIn-SP 1
≤ 5 kg 1/4 comprimé
> 5 kg 1/2 comprimé
DTC-HepB-Hib3 VPO3,
rota 3 et pneumo3 TPIn-SP 2
≤ 5 kg 1/4 comprimé
> 5 kg 1/2 comprimé
Vaccins contre la rougeole
et la fièvre jaune TPIn-SP 3
≤ 5 kg 1/4 comprimé
> 5 kg 1/2 comprimé
2. Contre-indication de la SP dans le cadre du TPIn-SP
Sont exclus du TPIn-SP les enfants qui:
ont reçu une dose de SP ou d’un autre sulfamide dans les 4 semaines précédentes ;
sont recrutés dans un programme de PTME donnant du co-trimoxazole ;
ont des antécédents de réactions indésirables à un sulfamide.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
18
Exercice 2
1. Qu’est-ce que le TPIn-SP ?
2. Quelle est la cible du TPIn-SP ?
3. Quelles sont les périodes d’administration de la SP dans le cadre du TPIn-SP et à quelle
dose ?
4. Quelles sont les contre-indications de la SP dans le cadre du TPIn-SP ?
III. CHIMIOPREVENTION DU PALUDISME SAISONNIER CHEZ LES ENFANTS
DE TROIS (3) MOIS A CINQ (5) ANS (CPS)
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
définir la CPS
décrire la périodicité d’administration des doses de SP+AQ de la CPS dans
notre pays
Citer les contre-indications de la SP et de l’AQ
La chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS) consiste en l’administration
intermittente de traitement complet par une combinaison de médicament antipaludique
chez les enfants de moins de cinq ans au cours de la période de haute transmission pour
éviter le paludisme", l’objectif étant de maintenir des concentrations thérapeutiques en
médicaments antipaludiques dans le sang pendant cette période où le risque palustre est le
plus élevé.
L’efficacité de la CPS a été prouvée dans les zones de forte transmission saisonnière du
paludisme dans la région du sahel et sous-sahel de l’Afrique sub-saharienne entre 2002 et
2011. Elle prévient environ 75% de tous les cas de paludisme, prévient environ 75% des
formes graves, pourrait entrainer une diminution de la mortalité infantile d’environ 1 pour
1000, réduit probablement l’incidence de l’anémie, n’entraine pas une augmentation du
paludisme clinique pendant la saison suivante de transmission du paludisme après un an
de l’administration de la CPS.
Les conséquences de l’administration de la CPS n’ont pas encore été évaluées sur
plusieurs années ; aussi, des évènements indésirables graves n’ont pas encore été signalés ;
ils sont probablement rares.
Les médicaments utilisés pour la CPS sont l’Amodiaquine et Sulfadoxine-Pyriméthamine
(AQ+SP).
Manuel du participant _ révision de mars 2014
19
La mise en œuvre de la stratégie CPS à l’AQ+SP se fera sous forme de campagne
et durera 4 jours par mois au cours des mois d’août, de septembre d’octobre et de
novembre ;
Les médicaments sont administrés aux enfants âgés de 3 à 59 mois à raison de 3 jours
par mois durant les 4 mois de la période de haute transmission du paludisme ;
La distribution de l’AQ+SP se fera par les distributeurs communautaires (DC) sous la
supervision des infirmiers chefs de poste (ICP).
Tableau V : Posologie de la CPS à l’AQ-SP
AGE Jour 1 Jour 2 Jour 3
AQ S-P AQ S-P AQ S-P
3 mois à 11mois 75 mg ½ CP 75 mg 0 75 mg 0
12 mois à cinq (5) ans 150 mg 1 CP 150 mg 0 150 mg 0
NB : Il est recommandé d’identifier et de notifier les événements indésirables susceptibles
d’être liés à l’utilisation des antipaludiques. Pour cela les prestataires doivent rechercher
ces événements auprès du malade, remplir la fiche de notification et l’acheminer au
service des vigilances de la DGPML.
RECAPITULATIF
1. Qu’est-ce que la CPS ?
2. Quelle est la cible de la CPS au Burkina Faso ?
3. Quelles sont les périodes d’administration de la CPS dans notre pays?
IV. LES AUTRES MESURES DE PREVENTION
En plus de la prévention médicamenteuse, d’autres mesures préventives du paludisme doivent
être appliquées :
Mesures individuelles : utilisation des MILDA tous les jours, toutes les nuits et
toute l’année, de crèmes répulsives, port de vêtements protecteurs…
Mesures collectives : assainissement du cadre de vie, lutte anti larvaire,
pulvérisation intra domiciliaire, grilles anti moustiques…
Manuel du participant _ révision de mars 2014
20
MODULE 3 : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
Expliquer le principe des TDR.
Réaliser les TDR pour le diagnostic du paludisme.
Interpréter les résultats des TDR.
expliquer comment transporter et conserver les TDR.
Participer au contrôle de la qualité des TDR.
Interpréter les résultats d’une goute épaisse et d’un frottis sanguin.
Le diagnostic biologique à l’heure actuelle pour le traitement du paludisme repose
essentiellement sur deux techniques : le diagnostic microscopique sur goutte épaisse et
frottis sanguin et les tests de diagnostic rapide (TDR).
1. Tests de diagnostic rapide
1.1 Définition
Les Tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme sont des méthodes
immunologiques simplifiées de détection de l’infection palustre.
Ces tests détectent les antigènes du parasite du paludisme en utilisant la
méthode immunochromatographique.
Ils sont présentés sous la forme de cassettes, de cartes ou de bandelettes
réactives dirigées contre les antigènes du parasite.
Les résultats peuvent être obtenus en 15 à 30 minutes.
Plusieurs types de tests de différentes marques sont actuellement
commercialisés.
Les TDR ne doivent pas être utilisés pour le contrôle de l’évolution de la
maladie
Au Burkina Faso, en plus des signes cliniques, les TDR devront être obligatoirement faits
pour confirmer les cas de paludisme dans les CSPS et dans les structures de référence.
NB : les TDR sont aussi utilisés au niveau communautaire pour la confirmation
des cas.
1.2 Principes des TDR
Les Tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme détectent les antigènes
spécifiques (protéines et enzymes) produits par les parasites du paludisme à l’aide
d’anticorps anti-plasmodium fixés sur une bandelette de nitrocellulose.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
21
Les antigènes à détecter sont présents dans le sang des personnes infectées, que
l'infection soit récente ou non. Le test de diagnostic rapide signale leur présence par un
changement de couleur ou l’apparition d’une bande.
Ces tests peuvent détecter une seule ou plusieurs espèces à la fois, en repérant la
protéine riche en histidine (HRP2), la lactate-déshydrogénase (PLDH), ou l’aldolase
spécifique au parasite.
Les TDR donnent un résultat plus rapidement que la microscopie qui prend plus de
temps.
1.3 Description des TDR
Les Tests de diagnostic rapide (TDR) sont constitués par une bandelette de
nitrocellulose recouverte d’une couche d’anticorps anti-Plasmodium qui captureront les
antigènes à rechercher. Selon la présentation, la bandelette peut être nue (bandelette et
carte) ou logée dans une cassette (cassette).
Les cassettes et les cartes coûtent souvent plus chères mais sont plus simples
d'utilisation.
Au Burkina Faso, la forme qui est utilisée est la forme cassette qui détecte le HRP2,
antigène spécifique à Plasmodium falciparum.
Les TDR peuvent être aussi performants que la microscopie dans le diagnostic du
paludisme.
Ils peuvent atteindre une sensibilité similaire à celle couramment produite par la
microscopie sur le terrain (supérieure ou égale à 95 %) pour une détection d’environ
100 parasites/μl. Cependant la sensibilité des tests de diagnostic rapide du paludisme
est déterminée par :
1. la densité parasitaire ;
2. la qualité du TDR ;
3. l’exactitude de la technique utilisée pour réaliser le test
4. l’exactitude de l’interprétation par la personne qui lit le test.
2. Transport et stockage des TDR
2.1 Transports terrestres
Quelle que soit l'étape de livraison, le transport terrestre doit être effectué sans retard et en
surveillant la température qui doit être inférieure à 40°C. Lorsque le véhicule roule ou
lorsqu'il est en stationnement, les TDR rapide ne doivent pas être laissés au soleil.
2.2 Stockage
Dans les installations centrales et les installations locales de destination, le stockage doit
avoir lieu dans les conditions spécifiées par le fabricant (température inférieure ou égale à
40 °C : cas du laboratoire SD BIOLINE MALARIA Ag pf/Pan).
Manuel du participant _ révision de mars 2014
22
La durée de stockage des TDR dans des conditions centralisées et contrôlées doit être
maximisée ; tandis que la durée de stockage non contrôlée dans les zones reculées doit être
minimisée. Des boîtes de petites dimensions pourraient contribuer à atteindre cet objectif.
Dans les zones périphériques, il convient de choisir un lieu de stockage frais. Le transport
et le stockage à des températures supérieures à 40 °C sont parfois inévitables, comme c'est
le cas dans de nombreux endroits reculés où les TDR doivent être utilisés. Le contrôle de
la sensibilité des TDR à intervalles appropriés est donc indispensable. L'OMS établit des
recommandations pour l'assurance de la qualité afin de tenter de résoudre ces problèmes.
3. Contrôle de qualité des TDR
Le contrôle de qualité est l’ensemble des activités visant à s’assurer de la
performance de l’utilisation du TDR sur le terrain.
Une proportion de TDR sera prélevée pour le contrôle de qualité.
Les agents de santé qui utilisent ces tests doivent être formés et feront l’objet d'une
supervision systématique pour la préparation et l'interprétation des tests.
4. Réalisation des TDR
Selon leur présentation et la marque, le mode d’utilisation des TDR peut varier. Tenir
compte des instructions du fabricant relatives aux conditions de réalisation du test, à
l’interprétation des résultats.
De façon générale, l’utilisation consistera à déposer une goutte de sang dans un puits,
d’une cassette ou sur la membrane d’une bandelette, déposer l’ensemble sur un plan
horizontal pour permettre à la goutte de migrer le long de la bandelette. Le contact avec la
bande d’anticorps permettra la capture des antigènes et l’apparition d’une bande visible.
Conditions de réalisation du test
Les TDR ne doivent en aucun cas être utilisés dans les conditions suivantes :
péremption ;
rupture de l’étanchéité ;
lot défectueux ;
conditions d’application inadaptées : soleil, poussière, absence de plan
horizontal de travail ;
mauvaise température de conservation etc.
(Voir annexe 5 pour la réalisation du TDR SD Bioline)
Manuel du participant _ révision de mars 2014
23
MODULE 4 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME SIMPLE
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
Définir le paludisme simple.
Mener un interrogatoire correct et complet.
Effectuer une évaluation clinique complète.
Identifier les examens biologiques appropriés pour le diagnostic du
paludisme simple.
Diagnostiquer un cas de paludisme simple.
Prescrire un traitement antipaludique approprié.
Suivre l’évolution et modifier éventuellement le traitement.
Dans ce module vous apprendrez à mener un interrogatoire correct, effectuer un examen
clinique et prendre en charge les cas de paludisme simple. Notez que bien que la fièvre soit
le principal signe clinique du paludisme, elle peut aussi être due à d’autres pathologies
qu’il faut savoir rechercher.
L’objectif premier de l’évaluation des cas de paludisme simple est de pouvoir :
diagnostiquer rapidement du paludisme simple (TDR ou GE/FS) ;
administrer un traitement rapide et efficace afin d’éviter l’évolution vers le paludisme
grave ;
limiter la durée d'évolution de la maladie et réduire le risque de propagation de la
maladie ;
éliminer les autres causes habituelles de maladies fébriles.
1. Définition du paludisme simple
Il se définit par :
- une fièvre (température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C) ou antécédent de corps
chaud dans les 72 dernières heures ;
- la mise en évidence du plasmodium à l’examen microscopique par goutte
épaisse/frottis sanguin ou la positivité du Test de diagnostic rapide (TDR) ;
- une absence de signe de gravité (voir définition de paludisme grave).
Manuel du participant _ révision de mars 2014
24
2. Démarche diagnostique
2.1 Interrogatoire
Un interrogatoire complet doit rechercher en plus des symptômes que présentent le
malade, l'âge, le lieu de résidence et la notion de voyages récents (à l’intérieur ou à
l’extérieur du pays).
Demander l'existence de symptômes suivants :
fièvre ou corps chaud au toucher ou antécédents de corps chaud dans les 72
heures précédentes ;
frissons, sensation de froid et tremblements ;
courbatures ;
maux de tête ;
fatigue ;
anorexie ;
vomissements ;
douleurs abdominales ;
baisse de l’activité de l’enfant ;
diarrhée.
Demandez également l'existence de signes courants chez l'enfant, en particulier la toux ou
les difficultés respiratoires, les otalgies et les antécédents de rougeole au cours des trois
derniers mois.
2.2 Examen général et physique
Température axillaire ≥ 37,5°C.
Pâleur (surtout enfants et femme enceinte).
Splénomégalie, surtout chez les enfants.
Hépatomégalie.
Exclure les signes de maladie grave.
Réaliser un examen complet du malade appareil par appareil (ne pas occulter
l’examen obstétrical) à la recherche d’autres pathologies.
Les primipares des zones à forte transmission sont plus à risque d’infection placentaire ou
d’anémie chronique.
2.3 Examens biologiques :
Goutte épaisse/ Frottis sanguin
Le diagnostic du paludisme simple repose sur des signes cliniques et une goutte
épaisse/frottis sanguin positif dans les formations sanitaires de référence. Toutefois, si
la Goutte épaisse et le Frottis sanguin ne sont pas réalisables immédiatement, le TDR
pourra être utilisé.
Test de diagnostic rapide (TDR)
En plus des signes cliniques, les TDR devront être obligatoirement faits pour
confirmer les cas de paludisme dans les CSPS et dans les structures de référence.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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NB : les TDR sont aussi utilisés au niveau communautaire pour la confirmation des cas.
3. Diagnostic différentiel
Rechercher les autres causes de fièvre :
Infections virales :
Infections respiratoires aiguës basses et hautes.
Rougeole (forte fièvre, éruption généralisée avec toux, catharre occulo-
nasale, plaies de la bouche).
Oreillons (habituellement avec tuméfaction angulo-maxillaire).
Varicelle (s’accompagnera d’une éruption vésiculeuse).
Dengue,
Etc.
Infections bactériennes :
Pneumonie (toux avec respiration rapide) ;
Otite aiguë chez les enfants
Infections urinaires (mictions fréquentes ou douloureuses, douleurs
lombaires)
Fièvre typhoïde (fièvre persistante plus de 7 jours)
Méningites (raideur de la nuque)
Angines (douleurs à la déglutition)
Etc.
4. Traitement du paludisme simple
4.1 Traitement étiologique
Les médicaments recommandés pour le traitement du paludisme simple au Burkina Faso
sont les combinaisons fixes : Artésunate + Amodiaquine ou Artémether +
Luméfantrine et la quinine par voie orale.
Les posologies pour ces combinaisons sont :
Combinaison fixe Artésunate + Amodiaquine par voie orale :
Poids (âge) Présentations Jour 1 Jour 2 Jour 3
> 4,5 à < 9 kg
(2 -11mois)
Artésunate 25 mg
Amodiaquine 67,5 mg
1 cp 1 cp 1 cp
> 9 à <18 kg
(1 -5 ans)
Artésunate 50 mg
Amodiaquine 135 mg
1 cp 1 cp 1 cp
> 18à <36 kg
(6 - 13 ans)
Artésunate 100 mg
Amodiaquine 270 mg
1 cp 1 cp 1 cp
> 36 kg
(> 14 ans)
Artésunate 100 mg
Amodiaquine 270 mg
2 cp 2 cp 2 cp
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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N.B. :
La dose journalière est administrée en prise unique.
Expliquez au malade ou à l’accompagnant pourquoi le médicament est administré.
Montrez comment mesurer et prendre ou donner la dose appropriée.
Observez le malade prendre la première dose du médicament.
L’Artésunate + Amodiaquine est aussi utilisée chez la femme enceinte après le
premier trimestre de la grossesse c’est-à-dire après l’apparition des mouvements
actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée).
Combinaison fixe Artémether (20 mg) + Luméfantrine (120 mg) par voie orale
(directives pour le de traitement du paludisme, OMS 2010) :
Poids (âge) Jour 1* Jour 2 Jour 3
5 - 14 kg
(< 3 ans) 1 cp x 2 1 cp x 2 1 cp x 2
15- 24 kg
(≥3 - 8 ans) 2 cp x 2 2 cp x 2 2 cp x 2
25 - 34 kg
(≥9 - 14 ans) 3 cp x 2 3 cp x 2 3 cp x 2
> 34 kg
(>14 ans) 4 cp x 2 4 cp x 2 4 cp x 2
*La deuxième dose du premier jour de traitement doit être administrée 8 heures après la première.
Les doses du deuxième et du troisième jour sont administrées en 2 prises avec un intervalle de 12
heures.
N.B. :
Expliquez au malade ou à l’accompagnant pourquoi le médicament est administré.
Montrez comment mesurer et prendre ou donner la dose appropriée.
Observez le malade prendre la première dose du médicament.
Dans les formations sanitaires le poids sera préféré à l’âge dans le traitement du
malade.
L’Artémether + Luméfantrine est aussi utilisée chez la femme enceinte après le
premier trimestre de la grossesse c’est-à-dire après l’apparition des mouvements
actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée).
La quinine comprimée
La quinine comprimé est le médicament recommandé pour le traitement du paludisme
simple chez la femme enceinte quelque soit l’âge de la grossesse, à la posologie de 8
mg/Kg de quinine base (sans dépasser 480 mg par prise) toutes les 8 heures pendant
7 jours par voie orale.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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4.2 Traitement symptomatique
En cas de température élevée > 38,5°C
Faites appliquer une serviette humide et évitez de trop se couvrir.
Administrez du paracétamol toutes les 6 heures : 15 mg/kg aux enfants (chez les
enfants de moins de 10 kg, 7,5mg/kg).
500 à 1000 mg aux adultes.
• Ou donnez 2 à 3 fois par jour 500-1000 mg d’acide acétylsalicylique AAS aux adultes
Conseillez aux malades de prendre plus de liquides par voie orale et des repas
supplémentaires.
5. Suivi
Demandez au malade de revenir si la fièvre persiste deux jours après le début du
traitement ou immédiatement si son état se détériore ou s’il présente des signes de
paludisme grave. Si le malade revient, demandez-lui s’il a suivi le traitement prescrit et
refaire un frottis sanguin pour la recherche des parasites du paludisme. Procédez à une
évaluation complète pour exclure toute autre cause de fièvre.
CONSEILS DES PRESTATAIRES AUX MALADES OU ACCOMPAGNANTS
POUR LE TRAITEMENT PAR VOIE ORALE À DOMICILE
Expliquer au malade ou à l’accompagnant pourquoi le médicament est administré.
Expliquer que les comprimés doivent être pris jusqu’à la fin du traitement même si le
malade se sent bien
Expliquer au malade ou à l’accompagnant la nécessité de respecter l’espacement entre
les prises de médicaments
Indiquer quand le malade doit revenir
Vérifier que le malade ou l’accompagnant a bien compris vos explications avant de
quitter la formation sanitaire
Conseiller le malade de dormir tous les jours, toutes les nuits et toute l’année sous
MILDA
Conseiller le malade d’assainir son cadre de vie
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Exercice 3
1. (a) Quels sont les 3 éléments importants à prendre en compte dans la définition du
paludisme simple ?______________________________________________________
(b) Citez au moins 6 signes cliniques du paludisme simple ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(c) Quels sont les examens nécessaires pour confirmer le diagnostic du paludisme ?
_________________________________________________________________
2. Avez-vous toujours besoin d’un laboratoire pour le diagnostic de paludisme simple ? ________________________________________________________________
Pourquoi ? _________________________________________________________
3. En dehors du paludisme, citez au moins cinq (5) maladies responsables de fièvre
chez l’enfant ? __________________________________________________________________
4. (a) Qui doit recevoir un traitement antipaludique ? ___________________________
(b) Quel antipaludique donneriez-vous à une femme enceinte souffrant de paludisme
simple ?_____________________________________________________________
5. Quels sont les médicaments antipaludiques recommandés au Burkina Faso pour le
traitement du paludisme simple ?____________________________________________
_______________________________________________________________________
6 .Formulez au moins trois (3) conseils importants que le prestataire doit donner à un
malade sur la prise des médicaments à domicile ? ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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CAS CLINIQUES
PATIENT A
Dans une zone d’endémie palustre
B.J., un garçon de 08 mois est amené au service de consultation externe du CSPS de
YOU. YOU est une localité d’environ 2.000 habitants et où le paludisme sévit pendant
toute l’année. Selon sa mère, il allait bien jusqu’à ce matin. Aux environs de 10 heures,
elle a constaté qu’il avait le corps chaud au toucher et elle lui a donné un ¼ de
comprimé de paracétamol 500mg.
A l’examen de l’enfant, vous trouvez qu’il a un bon état général, bien nourri et qui
pèse 9,150 kg. Ses conjonctives sont bien colorées. Il est éveillé et a une température
axillaire de 38,5°C. Le reste de l’examen est normal.
1. (a) Quelles est l’hypothèse diagnostique la plus probable ? ___________________
(b) Pourquoi ?________________________________________________________
(c) Que ferez-vous pour confirmer votre diagnostic ?_________________________
(d) Vous réalisez un TDR qui se revele positif, quel médicament allez-vous
prescrire (forme, posologie, voie d’administration et durée du traitement) ?
i) ___________________________________________________________________
ii) ___________________________________________________________________
iii) __
_________________________________________________________________
iv) ___________________________________________________________________
2. Que conseillerez-vous à la mère pour assurer un traitement correct?
i) __________________________________________________________________
ii) __________________________________________________________________
iii) __________________________________________________________________
iv) __________________________________________________________________
La mère revient à la fin du traitement prescrit et vous dit que l’état de l’enfant ne s’est pas
aggravé, mais qu’il a encore de la fièvre et n’a pas d’appétit. Vous l’examinez et trouvez
qu’il a un état général satisfaisant, mais sa température est à 38,5°C.
3. A quoi pensez-vous devant cette situation ?____________________________________
4. Que feriez-vous dans ce cas ? _______________________________________________
Un mois plus tard, B.J. est ramené au CSPS pour la vaccination de routine. Il est
apparemment en bon état et sa maman signale qu’il n’a aucun problème.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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5. En plus de la vaccination, quelles autres mesures prendriez-vous ?
PATIENT B
Dans une zone impaludée
On vous amène au CMA une fillette de 36 mois ayant de la fièvre et une toux sèche
depuis 2 jours. A l’examen, vous constatez que son état général est satisfaisant,
qu’elle pèse 12 kg. Ella a une température de 39,2°C et des difficultés à avaler sa
salive et la nourriture. Une goutte épaisse/frottis met en évidence le Plasmodium
falciparum dans le sang avec une densité parasitaire à 800 GR parasités /mm3.
1. Quel sera votre diagnostic ?_______________________________________________
2. Quel traitement administrerez-vous ? _______________________________________
3. Qu’avez-vous appris sur le paludisme à partir de ce cas ?_______________________
4. Si la goutte épaisse/ frottis avait été négatif, auriez-vous administré des antipaludiques ?
Pourquoi ? ____________________________________________________________
PATIENT C
Dans une zone impaludée où le plasmodium est sensible à l’association Artésunate +
Amodiaquine.
Un garçon de 4 ans et demi se réveille le matin et refuse de prendre le petit déjeuner. Il est
plutôt tranquille (L’enfant est plus calme que d’habitude et ne s’amuse plus), mais n’a pas
de fièvre. Sa mère pense à un paludisme et lui donne un (01) comprimé
Artésunate+Amodiaquine. Ce jour-là, quand il revient de l’école, il est apparemment
normal. L’administration de Artésunate+Amodiaquine est interrompue. Deux jours plus
tard, dans la soirée, l’enfant présente de la fièvre et vomit. Sa mère lui donne alors un
autre comprimé Artésunate+Amodiaquine. Le lendemain matin, l’enfant refuse encore
de manger et sa maman constate que son corps est légèrement chaud au toucher. Sa mère
décide de l’amener au CSPS.
1. La mère avait-elle raison d’arrêter l’association Artésunate+Amodiaquine ?
Pourquoi ?_____________________________________________________________
2. A votre avis, que devrait faire l’Agent de santé ? _____________________________________________________________________
3. L’enfant a-t-il un paludisme résistant à Artésunate+Amodiaquine?
Justifiez votre réponse ?________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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4. Quel traitement donneriez-vous à ce malade si le TDR est positif ? __________________________________________________________________
5. Quels conseils donneriez-vous à la mère ? _________________________________
Quelques jours plus tard, la maman de l’enfant revient au CSPS pour sa CPN. A
l’interrogatoire, elle signale une sensation de corps chaud et des frissons. Sa température
est de 38°5C. L’examen obstétrical est normal avec une hauteur utérine à 20 cm et des
BDCF positifs (130/mn). Elle signale la perception des mouvements fœtaux.
6. Quel diagnostic pouvez-vous évoquer devant ce cas ?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Pourquoi ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Quelle sera votre conduite à tenir pour prendre en charge cette femme ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Citez au moins trois conséquences du paludisme sur la grossesse ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Quels conseils donneriez-vous à cette patiente ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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MODULE 5 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME GRAVE
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
Définir le paludisme grave.
Citer les groupes à risque de paludisme grave.
Citer les facteurs qui influencent la gravité du paludisme.
Expliquer les mécanismes des complications du paludisme.
Conduire l’examen clinique complet du malade.
Diagnostiquer le paludisme grave.
Citer les éléments de diagnostic différentiel du paludisme grave.
Demander les autres examens complémentaires nécessaires pour la prise en
charge du paludisme grave.
Traiter le paludisme grave.
Assurer le suivi des patients atteints de paludisme grave.
Le paludisme grave est une urgence médicale. La présence de tout signe de gravité menace
la vie du patient. Dans l’évaluation de tout malade suspect de paludisme, il faut donc
rechercher minutieusement les signes de paludisme grave.
Dans les zones à forte transmission, le paludisme est une des causes les plus courantes de
fièvre et de décès, surtout chez les enfants et les femmes enceintes. L’état des malades
peut s’altérer rapidement en quelques heures ou quelques jours et mener à des situations
potentiellement mortelles telles que le coma, les convulsions répétées, le choc, l’anémie
sévère, etc.
1. Définition du paludisme grave
Il se définit comme étant un cas de paludisme à Plasmodium falciparum avec au moins
un (01) des signes de gravité suivants :
Signes cliniques :
Troubles de la conscience ou léthargie
Convulsions répétées
Pâleur sévère (anémie grave)
Prostration (incapable de boire, manger et s’asseoir)
Détresse respiratoire (respiration profonde, rapide,…)
Œdème Aigu du Poumon (OAP)
Choc ou Collapsus cardio-vasculaire (hypotension, pouls rapide, extrémités froides,…)
Hémoglobinurie (Urines foncées ou coca cola)
Ictère franc
Hémorragies spontanées
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Oligo-anurie (urines rares voire absentes) : diurèse < 400 ml/24 heures chez l’adulte et
< 12 ml/kg/24 heures chez l’enfant.
N.B. : Chez les enfants, un cas de paludisme confirmé associé à au moins un des
signes de danger suivants est considéré comme paludisme grave :
Convulsions actuelles ou antécédents de convulsions.
Vomit tout ce qu’il consomme/Vomissements incoercibles.
Léthargie/inconscience.
Incapacité de boire ou de téter.
Signes biologiques :
Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L)
Hyperlactatémie (> 5 mmol/L)
Insuffisance rénale (créatinémie : > 265µmol/L chez l’adulte, > à la valeur normale
pour l’âge chez l’enfant)
Hyperparasitémie (> 4% chez les sujets non immuns et >20% chez les sujets immuns)
Anémie grave (taux d’hémoglobine < 5g/dl ou taux d’hématocrite <15%)
Acidose métabolique (pH <7,25 mmol/L ou bicarbonates <15 mmol/L…).
2. Personnes à risque du paludisme grave
Les enfants de < 5 ans dans les zones de forte endémicité.
Les personnes de tout âge dans les zones de faible endémicité.
Les personnes qui reviennent dans des zones de forte endémicité après une longue
absence (plus de 6 mois).
Les voyageurs en provenance de zones faiblement impaludées (transmission
instable) ou exemptes de paludisme
Les femmes enceintes des régions impaludées, surtout les primipares.
Les personnes déplacées.
Les drépanocytaires.
Les patients splénectomisés.
Les personnes infectées par le VIH.
Les enfants malnutris aigus sévères, etc.
L’absence de prémunition, l’immaturité immunitaire et la défaillance immunitaire
expliqueraient le risque de paludisme grave chez les personnes citées ci-dessus.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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3. Facteurs influençant la gravité du paludisme
Espèce plasmodiale : le paludisme grave n’est causé que par P. falciparum.
Facteurs liés à l’hôte et au niveau d’endémicité : les adultes qui se rendent pour
la première fois dans les zones endémiques, les enfants de < 5 ans, les femmes
enceintes et les terrains débilités sont plus exposés au paludisme grave.
La résistance du parasite aux médicaments : le niveau de résistance aux
médicaments de la région influe aussi sur la gravité du paludisme.
La qualité de la prise en charge du paludisme : retard à la consultation, mauvais
diagnostic, mauvais traitement.
4. Mécanismes et signes des complications du paludisme
Les manifestations de l’infection du paludisme vont de l’infestation totalement
asymptomatique à la maladie grave mortelle ; plusieurs facteurs influencent les
manifestations cliniques. Il s’agit, entre autres, des cytokines produites par l’individu en
réaction à l’infection palustre dont les facteurs de nécrose tumorale (TNF : Tumor necrosis
factor).
Elles peuvent provoquer certains des signes de paludisme grave, ex. : coma,
hypoglycémie, acidose, détresse respiratoire de l’adulte. D’autres mécanismes tels que la
séquestration des hématies parasitées dans les capillaires profonds pourraient expliquer les
troubles de conscience1. Voici certaines des manifestations courantes du paludisme grave.
4.1. Anémie
L’anémie est la complication la plus courante du paludisme. Elle est due à la destruction
des hématies parasitées ; même celles qui ne sont pas parasitées, sont détruites plus
rapidement pendant la maladie. Elle est plus importante chez les enfants africains car
ceux-ci sont souvent malnutris et polyparasités, aggravant ainsi l’anémie.
Les enfants et les femmes enceintes sont les plus souvent touchés. Ils présentent alors une
altération de l’état général, une pâleur palmaire grave ou une pâleur des muqueuses et des
conjonctives.
4.2 Coma Le coma est dû à la séquestration des parasites dans le cerveau. Un malade dans le coma
ne réagit pas au milieu extérieur, ne peut parler ou suivre ce que vous faites ou demandez.
Il peut s’installer progressivement ou brutalement ou quelquefois après des convulsions. Il
peut être modéré ou profond (coma profond), sans réaction à des stimuli très douloureux
(application d’une pression sur le sternum). Le coma peut être dû à plusieurs signes de
gravité (hypoglycémie, insuffisance rénale, hyperparasitémie).
1 Macpherson CG, Warrell MJ, White NJ et al (1985) Human cerebral malaria. A quantitative
ultrastructural analysis of parazited erythrocyte sequestration. American Journal of pathology, 119, 385-401
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Mais rappelez-vous qu’il y a plusieurs causes de coma en dehors du paludisme tels que la
méningite, l’encéphalite, les intoxications médicamenteuses, les traumatismes crâniens
etc.
4.3 Convulsions
Les convulsions sont dues à une décharge hyper synchrone électrique des neurones. Les
malades ont des mouvements involontaires des membres (bras ou jambes) ou de tout le
corps, se mordent quelquefois la langue ou sont incontinents. Elles peuvent être absentes
chez un patient comateux, mais elles sont multiples et focalisées, lorsqu’elles surviennent
(voir photo 5).
Les convulsions peuvent être dues à une forte fièvre, surtout chez l’enfant ou à une
hypoglycémie. Les autres causes de convulsions fébriles sont : les méningites aiguës, les
septicémies, les tumeurs notamment bulbaires.
4.4. Difficultés respiratoires
Les malades atteints de paludisme grave peuvent avoir une respiration rapide ou au
contraire lente ; irrégulière ou encore difficile due à l’un des facteurs suivants :
Anémie sévère.
Détresse respiratoire due à la présence de parasites du paludisme dans les poumons ou à
l’œdème pulmonaire lésionnel. Elle se caractérise par de la mousse aux lèvres, une
cyanose (extrémités et langue bleues) et parfois des râles crépitants à l’auscultation
pulmonaire.
L’acidose qui entraîne une respiration rapide et profonde.
Remarque : Œdème aigu pulmonaire (après une perfusion abondante) se manifestant
généralement par de la mousse aux lèvres et une détresse respiratoire marquée
(voir photo 5).
4.5. Hypoglycémie
L’hypoglycémie (glycémie 2,2 mmol/L) peut être due à un dysfonctionnement hépatique
ou à une consommation excessive de glucose par les parasites en maturation. Chez les
enfants, l’hypoglycémie peut aussi résulter d’un manque d’appétit ou d’une mauvaise
alimentation. La quinine favorise également la survenue de l’hypoglycémie en augmentant
la production d’insuline par le pancréas. L’hypoglycémie est néfaste pour le cerveau. Les
malades peuvent avoir un changement de comportement, un pouls rapide, des convulsions,
une perte de connaissance ou un coma profond. Quelquefois les symptômes sont vagues
(faiblesse, transpiration avec peau froide). 4.6. Urines foncées
Une émission d’urines foncées peut survenir chez un malade atteint de paludisme. Elle est
souvent due à une déshydratation ou à une destruction massive des globules rouges
parasités ou des médicaments (primaquine, quinine, sulphonamides, etc.). Ce qui entraîne
le passage de l’hémoglobine dans l’urine. L’hémoglobinurie doit être distinguée des urines
concentrées de la déshydratation, une autre complication potentielle du paludisme grave. Il
existe d’autres causes d’hémoglobinurie liées au déficit en glucose 6 phosphate
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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déshydrogénases (G6PD) déclenchés par l’administration des antipaludiques comme la
quinine et les associations à base de sulfamides.
4.7. Insuffisance rénale
Elle est due à une hypovolémie liée aux pertes hydriques provoquées par la fièvre, les
vomissements, et la diarrhée ; conduisant à une hypotension consécutive à la
déshydratation ou au choc. Elle est facilement réversible, mais cela peut prendre beaucoup
de temps. Le malade présente des signes de déshydratation, urine très peu (oligurie) ou pas
du tout (anurie), et l’exploration de la fonction rénale montre une augmentation des taux
sanguins d’urée, de créatinine et de potassium. L’insuffisance rénale peut être due à une nécrose tubulaire secondaire à la séquestration
des parasites dans les capillaires rénaux. Dans cette situation, elle est organique et peut
nécessiter une dialyse.
4.8. Hémorragies spontanées
Certains malades atteints de paludisme peuvent avoir un saignement spontané des gencives
ou de la peau ou des saignements prolongés aux points d’injection ou de piqûre. Il s’agit
d’un trouble de la coagulation grave qui peut être rapidement mortel. Il est lié à un déficit
de production des plaquettes provoquant une thrombopénie sévère.
5. Examen clinique complet du malade
Lors de l’évaluation clinique d’un malade atteint de paludisme grave, il convient d’avoir à
l’esprit les principes suivants :
le malade atteint de paludisme grave peut être guéri, à condition qu’il soit diagnostiqué
rapidement et qu’un traitement adéquat soit administré précocement ;
même dans les zones d’endémie, la maladie peut s’aggraver très rapidement ;
il faut rechercher soigneusement les symptômes et les signes de gravité de la maladie
lors de l’évaluation d’un malade atteint de paludisme.
il faut toujours rechercher les symptômes et les signes d’autres maladies courantes afin
d’exclure les autres maladies graves.
5.1 Interrogatoire
Des antécédents de séjours ou de voyages dans une zone non endémique ou de traitement
récent avec des antipaludiques ou d’autres médicaments sont importants à noter.
Suspectez le paludisme grave chez tout malade qui présente un des signes sus-mentionnés.
En plus des antécédents d’ordre général, comme pour le paludisme simple, renseignez-
vous sur les points suivants.
Chez les enfants, rechercher les signes généraux de danger. Demander ou observer :
L’enfant peut-il boire ou téter ?
L’enfant vomit-il tout ce qu’il consomme ?
L’enfant convulse ou a t-il convulsé ?
L’enfant est-il léthargique ?
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Un enfant atteint de paludisme et qui présente l’un de ces signes généraux de danger
nécessite des soins urgents. Terminez rapidement l’évaluation et commencez le
traitement approprié.
Chez tous les malades, recherchez :
La faiblesse extrême (prostration) caractérisée par l’incapacité de manger et de boire ou
de faire quoi que ce soit sans aide. Une notion d’affaiblissement progressif doit vous
alerter immédiatement car le malade pourrait être en train d’évoluer vers un paludisme
grave.
Le changement de comportement ou le coma : demandez aux parents quels sont les
changements observés dans le comportement du patient depuis le début de la maladie,
ou le début de l’absence de réaction ?
Les convulsions : Informez Ŕ vous sur le nombre d’épisodes, le siège des convulsions,
les antécédents convulsifs, l’heure de début du dernier épisode.
La somnolence ou l’altération de l’état de conscience.
L’heure du dernier repas depuis le début de la maladie.
La respiration rapide, qui peut être due à l’œdème pulmonaire ou à l’acidose.
La diminution de la diurèse (heure de la dernière miction).
La couleur des urines, foncée ou couleur coca cola (ceci peut faire penser à une
destruction massive des hématies ou une déshydratation).
La grossesse.
Renseignez-vous sur les antécédents afin d’éliminer les autres maladies graves telles
que :
La méningite (le cou raide ou douloureux, le contexte d’épidémie de méningite à
méningocoque).
Le diabète sucré (diabétique connu ou miction excessive et soif).
Antécédents de prise de médicaments
Il convient de noter tous les médicaments pris avant la maladie et pour la maladie.
Renseignez-vous en particulier sur les antipaludiques, les salicylates et les produits des
plantes médicinales qui peuvent influer sur le traitement ou provoquer certains des
symptômes.
Maladies antérieures
Renseignez-vous sur tout antécédent de maladie fébrile récente et de traitement qui
pourrait faire évoquer un échec thérapeutique ou une rechute (évoquez la fièvre typhoïde,
le paludisme et d’autres infections).
5.2 Examen clinique
Il vous permet de rechercher la présence des signes de paludisme grave et d’identifier
d’autres causes possibles de maladie.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Les éléments suivants doivent être évalués :
5.2.1 Examen général
Vérifiez :
La température, le poids et s’il s’agit d’un enfant, évaluez l’état nutritionnel.
L’état général du malade, ex. s’il :
est léthargique ou inconscient ou incapable de se tenir debout ou de
marcher.
a des difficultés à respirer ou respire rapidement dans le cas des enfants
La fréquence respiratoire
Recherchez les signes de pâleur grave ou d’ictère.
La présence d’une éruption cutanée peut suggérer la rougeole / d’autres maladies
virales chez l’enfant ou la méningite à méningocoque.
Les signes de déshydratation (lèvres sèches, persistance du pli cutané après
pincement ou enfoncement des globes oculaires surtout chez les enfants)
Les adénopathies (augmentation de la taille des ganglions) : elles peuvent faire
évoquer le SIDA, la tuberculose ou la trypanosomiase.
5.2.2 Examen des appareils
Il convient d’examiner systématiquement et attentivement les organes vitaux du malade
pour rechercher les signes de paludisme grave et éliminer toute autre maladie grave.
Toutefois, cet examen doit être rapide.
Système nerveux central
Évaluez l’état de conscience du malade et s’il est dans le coma, utilisez une échelle de
coma basée sur la capacité du malade à ouvrir les yeux, à bouger ou à répondre aux
ordres verbaux ou à des stimuli douloureux. A l’admission, efforcez-vous d’utiliser une
échelle objective telle que :
L’échelle de coma de Glasgow pour les adultes (dès 3 ans et plus).
L’échelle modifiée de Glasgow (Blantyre) pour les enfants de moins de 3 ans.
(annexe 4).
Appareil respiratoire
Déterminez la fréquence respiratoire en cas de respiration difficile, rapide ou
profonde
Recherchez un tirage sous - costal, surtout chez les enfants
Auscultez les poumons à la recherche de râles ou tout autre bruit anormal.
Appareil cardiovasculaire
Prenez le pouls, une attention particulière à la fréquence et à l’amplitude (un pouls
rapide peut suggérer une insuffisance cardiaque consécutive à une anémie sévère
tandis qu’un pouls faible et rapide suggère un choc..).
Extrémités froides ou allongement du temps de recoloration cutané (plus de 3
secondes).
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Prendre la tension artérielle (Hypotension).
Ausculter le cœur.
Autres appareils
Palpez le foie (un gros foie mou et douloureux est un signe d’insuffisance
cardiaque)
Des douleurs lombaires font évoquer une pyélonéphrite
Palpez l’abdomen à la recherche d’une grosse rate
6. Diagnostic du paludisme
6.1 Diagnostic positif
Il repose sur les signes cliniques évoquant le paludisme grave associé à une goutte épaisse,
frottis ou un TDR positif au Plasmodium falciparum.
6.2 Diagnostic différentiel
Méningite : le malade peut avoir une raideur du cou.
Salmonelloses (Fièvre typhoïde).
Encéphalite : se manifeste parfois par des convulsions répétées ou un coma profond.
Infections urinaires hautes.
Affections respiratoires aigües (pneumonie).
Septicémie : malade en très mauvais état général, dans un état de choc toxique avec des
extrémités froides.
Diabète sucré : le malade peut être déshydraté, en acidose ou dans le coma.
Épilepsie : généralement, absence de fièvre et notion d’antécédents de convulsions
Pré-éclampsie : convulsions chez une femme enceinte, sans fièvre avec une
hypertension ;
Dengue
Etc.
7. Examens complémentaires nécessaires pour la prise en charge du
paludisme grave
Le but des examens complémentaires chez un malade souffrant de paludisme grave est de :
- Confirmer le diagnostic clinique de paludisme.
- Mettre en évidence les complications et évaluer leur gravité.
- Déceler les autres maladies graves.
Les examens (minimaux) recommandés pour les malades hospitalisés pour paludisme
grave doivent comprendre :
La goutte épaisse et le frottis sanguin pour la recherche des parasites du paludisme.
Le taux d’hématocrite / hémoglobine.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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la glycémie.
L’examen cytobactériologique et chimique du LCR chez le malade présentant des
troubles neurologiques.
L’examen des urines à la recherche :
du sucre (pour éliminer le diabète) ;
des protéines (pour éliminer l’hypertension de la grossesse ou toxémie
gravidique) ;
d’infections urinaires (cytobactériologiques).
Des investigations plus poussées peuvent être menées dans les hôpitaux. On peut par
exemple faire :
L’hémogramme complet.
L’ionogramme et le taux d’urée (chez les malades déshydratés).
La créatininémie.
L’hémoculture (pour éliminer la septicémie).
La radiographie du thorax (œdème pulmonaire.
Les gaz du sang ( Pa O2, Pa CO2 , PH, Bicarbonates).
Le scanner.
Remarques sur le diagnostic de paludisme grave
L’évolution du malade doit être suivi et le traitement adapté le cas échéant.
La densité parasitaire pourrait ne pas refléter la gravité de la maladie.
Une goutte épaisse positive ne signifie pas que le paludisme est l’unique cause de
maladie chez un patient.
Chaque malade doit donc avoir un examen complet pour déceler les autres maladies
graves.
8. Traitement du paludisme grave
Les décès par paludisme grave peuvent être dus, soit à la maladie elle-même, soit à ses
complications. Il importe par conséquent de commencer sans retard et d’urgence les
traitements antipaludiques et symptomatiques appropriés.
8.1 Traitement d’urgence
8.1.1 Malade inconscient ou dans le coma
Libérer les voies respiratoires par une aspiration douce du nez et de l’oropharynx
(Assurez-vous que le malade respire)
Mettez le malade en position latérale de sécurité (allongé sur le côté ou avec la tête sur
le côté en hyper extension : la tête doit être plus basse que les pieds).
Prenez une voie veineuse pour l’administration des médicaments et des solutés.
Mettez en place une sonde nasogastrique.
Mettez en place une sonde urinaire
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Corrigez l’hypoglycémie :
Enfants :
1 ml/kg pour le SG à 30 % en bolus et
5 ml/kg pour le SG à 10% en perfusion normale.
Adultes : 25 ml de glucose dosé à 50% en bolus.
Lorsque l’administration par voie intraveineuse est impossible, donnez du
glucose ou toute autre solution sucrée par sonde nasogastrique.
Continuez de surveiller le taux de glycémie jusqu’à ce qu’il se stabilise, ou si
vous ne pouvez pas le faire, continuez avec le sérum glucosé et mettre en place
la sonde nasogastrique pour l’alimentation par voie orale ou l’administration de
solution de glucose.
8.1.2 Convulsions
Vérifiez que les voies respiratoires sont libres et que le malade respire.
Corrigez l’hypoglycémie et / ou faites baisser la température.
Chez les enfants, administrez 0,5 mg/kg de diazépam par voie intra rectale. Si
les convulsions continuent, ré-administrez 0,5 mg/kg de diazépam puis 10 à 15
mg/kg de phénobarbital en I.M.
Chez les adultes, administrez 10 mg de diazépam en I.V.
Si les convulsions continuent sans cause évidente malgré le traitement ci-dessus,
référer le malade pour des examens plus poussés.
8.1.3 Déshydratation sévère ou choc
En cas de déshydratation sévère ou de choc hypovolémique,
Enfant de moins d’un an : perfuser 30 ml/kg de solution de Ringer en 1
heure de temps puis 70 ml/kg en 5 heures.
Enfant de plus d’un an : perfuser 30 ml/kg de solution de Ringer en 30 mn,
puis 70 ml/kg en 2h 30 mn.
Le malade doit être réévalué toutes les 30 mn pour déterminer ses besoins en
liquides en fonction de son état d’hydratation. Noter toujours la quantité de
liquides administrés avant le transfert éventuel du malade.
Après correction de la déshydratation, s’assurer que la mère peut maintenir
l’hydratation en administrant à l’enfant la solution de SRO par voie orale.
8.1.4 Anémie sévère
Administrez d’urgence du sang aux malades présentant une anémie grave avec
pâleur sévère.
Administrez un culot globulaire (10-15 ml/kg chez les enfants) ou du sang total
(20-30 ml/kg) : entre 2 à 4 heures.
Au cas où il n’y aurait pas de sang à administrer transférez d’urgence le
malade vers une formation sanitaire de référence disposant de produits
sanguins.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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8.2 Traitement spécifique
Les médicaments recommandés pour le traitement du paludisme grave au Burkina Faso
sont : l’artésunate injectable, l’artéméther injectable et la quinine injectable.
N.B. : il est recommandé d’administrer des antipaludiques par voie parentérale
pendant au moins 36 heures à partir du début du traitement (que le malade soit
capable ou non de tolérer une thérapie orale) jusqu’à ce que le malade soit sur le
point de tolérer une thérapie orale, puis poursuivre le traitement par les ACT
(artéméther + luméfantrine ou artésunate + amodiaquine) pendant 03 jours par voie
orale ou compléter le traitement à 7 jours par la quinine.
8.3 Posologies
8.3.1. Artésunate injectable :
Chez l’adulte comme chez l’enfant : 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse ou en
intramusculaire dès l’admission (temps zéro), puis au bout de 12 et 24 heures et ensuite
une fois par jour jusqu’à possibilité de la voie orale. Ne pas dépasser sept (7) jours de
traitement à l’artésunate injectable.
Tableau III : posologie de l’Artésunate injectable : 2,4 mg/kg
Kg de poids Jour 1 Jour 2 Jour 3
0 h 12h 24h 48h
≤10Kgs ½ amp ½ amp ½ amp ½ amp
10-25kgs 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp
26 - 50 Kgs 2 amp 2 amp 2 amp 2 amp
51 - 75 Kgs 3 amp 3 amp 3 amp 3 amp
76 - 100 Kgs 4 amp 4 amp 4 amp 4 amp
>100 Kgs 5 amp 5 amp 5 amp 5 amp
Une ampoule est dosée à 60 mg/ml
N.B. : Poursuivre le traitement jusqu’à la possibilité du relais par la voie orale.
8.3.2. Artéméther injectable :
Chez l’adulte comme chez l’enfant : 3,2 mg/kg de poids corporel en intramusculaire dès
l’admission, puis 1,6 mg/kg de poids corporel par jour jusqu’à possibilité de la voie orale.
Ne pas dépasser sept (7) jours de traitement à l’artéméther injectable.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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N.B. : Il faut toujours rechercher et traiter les complications (hypoglycémie, anémie
grave, convulsions, oligurie, etc.).
8.3.3. Quinine
La posologie recommandée pour la quinine est de 16 mg de Quinine base / kg de poids
corporel en dose de charge puis 8 mg de Quinine base / kg de poids corporel en dose
d’entretien toutes les 8 heures chez l’adulte et toutes les 12 heures chez l’enfant.
Si la durée de la perfusion dépasse 48 heures, réduire la dose d’entretien à 4mg/kg de
quinine base jusqu’à possibilité de la voie orale.
8.4. Précautions d’emploi
Précautions d’emploi de l’artésunate injectable :
Ne pas utiliser chez la femme enceinte au premier trimestre de la grossesse.
Pour la présentation en poudre pour solution injectable, bien s’assurer que le
produit est totalement dissous et administrer sans délai après reconstitution. Jeter la
préparation si elle apparait trouble ou avec un précipité.
Précautions d’emploi de l’artéméther injectable
Ne pas utiliser chez la femme enceinte au premier trimestre de la grossesse.
Utiliser une seringue de 1 ml pour administrer la dose correcte chez l’enfant vu les
faibles volumes correspondant à cette tranche d’âge.
Précautions d’emploi de la quinine
1) Il faut toujours tenir compte de la teneur en quinine base dans les différentes
présentations de sels de quinine (cf. annexe II).
2) Il faut également avoir à l’esprit que la stabilité de la molécule de quinine en
perfusion est compromise au-delà de quatre (04) heures. Chaque dose de quinine
doit donc être passée en quatre (04) heures.
3) Ne pas dépasser 960 mg de quinine base en dose de charge et 480 mg pour les
doses d’entretien.
4) Dès que la voie orale est possible après 36 heures de traitement avec la quinine
injectable, compléter le traitement avec la quinine comprimé à la posologie de 8
mg /kg toutes les 8 heures (sans dépasser 480 mg par prise) pour compléter le
traitement à sept (07 jours),, ou avec des ACT pendant 3 jours (confère protocole
de traitement du paludisme simple).
5) Si le malade a pris de la quinine dans les 24 heures ou de la méfloquine au cours
des 7 jours précédents, ne pas faire de dose de charge. Administrer directement la
dose d’entretien à 8 mg/kg de quinine base en perfusion dans du soluté glucosé à
5% (10 ml/kg), à passer en quatre (4) heures.
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6) Si la durée de la perfusion dépasse 48 heures, réduire la dose d’entretien à 4 mg/kg
de quinine base.
7) Utiliser la formule suivante pour calculer le débit (volume à perfuser par unité de
temps) en fonction de la quantité de soluté à perfuser :
D = débit = Q / (3 x H)
- D = nombre de gouttes/mn
- Q = quantité de soluté à perfuser (en ml)
- H = durée prévue (en heure)
Exemple : perfuser 500 ml de SGI en 4 heures
D = 500 / 3 x 4 = 500 / 12 = 42 gouttes de SGI par minute
8) L’administration de la quinine en IM est fortement déconseillée à cause des
multiples risques (atteinte nerveuse, douleur, abcès, contaminations diverses, etc.).
Cependant si malgré vos efforts la voie veineuse n’est pas accessible :
administrer le traitement en IM à la dose de 8 mg /kg toutes les 12 heures chez
l’enfant et toutes les 8 heures chez l’adulte en prenant les mesures suivantes:
diluer la dose de quinine à administrer dans du sérum salé isotonique (SSI) à la
concentration de 60 % (60 mg/ml), administrer la moitié de la dose dans la face
antéro-externe d’une cuisse, et l’autre moitié dans la face antéro-externe de la
seconde cuisse. Pour la voie IM, il n’y a pas de dose de charge ;
alimenter le malade par une sonde naso-gastrique pour prévenir
l’hypoglycémie ;
9) aux doses normales, la quinine est habituellement bien supportée par les patients.
Cependant, la marge entre la concentration plasmatique thérapeutique (8 à 15
mg/l) et la concentration plasmatique pouvant donner lieu à des effets secondaires
(à partir de 20 mg/l) étant faible, il est indispensable de respecter scrupuleusement
les conditions d’utilisation de la quinine ;
10) en cas de surdosage, les symptômes et signes suivants peuvent apparaître :
acouphènes, hypoacousie, voire surdité, amblyopie, nausées, douleurs
abdominales, céphalées, vertiges, fièvre, urticaires, bronchospasme, hémolyse,
thrombopénie, agranulocytose, hypoglycémie parfois sévère, complications
cardiaques, etc. Selon la gravité des signes, prendre les mesures adéquates :
diminuer les doses, arrêter le traitement, réanimer le malade ou référer le malade ;
11) les doses doivent être répétées toutes les 8 heures chez l’adulte et toutes les 12
heures chez l’enfant car la demi-vie de la molécule est de huit (8) heures en
moyenne (entre 5 et 10 h) quel que soit l’excipient et quelle que soit la formule ;
12) en aucun cas une seule injection ou une seule prise de quinine par 24 heures ne
doit être prescrite pour un traitement de paludisme ;
13) la quinine est tout à fait utilisable chez la femme enceinte : elle n’a pas d’action
sur le déclenchement du travail notamment. Mais l’hypoglycémie induite par la
quinine est particulièrement à craindre chez la femme enceinte comme chez
l’enfant.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Précautions générales pour la prise en charge correcte du paludisme
grave
1) mettre en route une perfusion intraveineuse ;
2) en cas de convulsions, arrêter d’abord la crise convulsive par une administration de
diazépam. Chez l’enfant, administrer 0,5 mg/kg/dose de diazépam en Intra-rectal
(En cas de convulsions répétées, administrer une seconde dose de diazépam puis
du Phénobarbital 5-10 mg/kg /24 heures en IM en une dose) ;
Puis rechercher et traiter éventuellement une cause décelable (hypoglycémie,
hyperthermie).
3) Corriger l’hypoglycémie au cas où elle existe :
Soluté glucosé hypertonique à 30 % par voie IVD en 10 à 15 mn :
Chez l’enfant comme chez l’adulte: 1 ml/kg de poids corporel.
A défaut du glucosé à 30%, utiliser un soluté glucosé hypertonique à 10 %.
Par voie IVD, en 20 à 30 mn : chez l’enfant comme chez l’adulte : 5 ml/kg de
poids corporel.
Contrôler la glycémie au bout de 30 mn si possible.
Continuer avec une perfusion de glucosé ou de dextrose à 5 % pour maintenir
la glycémie.
4) Evaluer la quantité de soluté glucosé isotonique (10 ml/kg de sérum glucosé à 5%
ou du dextrose à 5%, ou tout autre soluté équivalent disponible) nécessaire sur la
base du poids corporel, et placer le volume à passer au cours des 4 premières
heures. Attention aux perfusions à dose excessive ou à débit incontrôlé, qui peuvent
favoriser la survenue d’un œdème aigu du poumon.
5) Ajouter dans le soluté glucosé isotonique la quinine, à la dose correcte calculée
selon le poids du malade.
6) Faire baisser la température: paracétamol ou acide acétyl salicylique par voie orale,
veineuse ou rectale, enveloppement humide ou bain tiède.
7) Apprécier la nécessité d’une transfusion sanguine (taux Hb < 5g/dl ou la présence
de signes d’intolérance : dyspnée, tachycardie, troubles de la conscience…).
8) Dans tous les cas la corticothérapie est déconseillée dans le traitement du paludisme
grave.
9) La surveillance du malade doit être très étroite : débit d’écoulement de la perfusion,
état de conscience, constantes, diurèse, etc.
10) Entre deux cures de quinine, maintenir la voie veineuse en plaçant un soluté
glucosé isotonique. Adjoindre des électrolytes au traitement (NaCl, KCl, Ca).
11) Utiliser le score de Glasgow (chez les plus de 3 ans) ou de Blantyre (chez les moins
de 3 ans) pour la surveillance de l’état de conscience : Voir annexe III.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
46
10. Traitement symptomatique
10.1. Fièvre élevée
Donnez du paracétamol (comprimés/suppositoires) si la température est >
38,5°C, lavez le malade avec de l’eau tiède, faire un enveloppement humide et
éventez-le pour faire baisser la température.
Chez les adultes, vous pouvez également utiliser l’AAS.
10.2. Détresse respiratoire due à un œdème pulmonaire
Mettez le malade en position demi-assise, administrez-lui de l’oxygène et du
furosémide en I.V. (2-4 mg/kg); vérifiez qu’il ne présente pas une insuffisance
cardiaque due à l’anémie sévère.
10. Oligo anurie (Insuffisance rénale)
Administrez des solutés si le malade est déshydraté, 20 ml/kg de sérum salé
isotonique et avec 1-2 mg/kg de furosémide.
Placez une sonde vésicale pour contrôler l’émission d’urines.
Si le malade n’émet pas d’urines dans les 24 heures qui suivent, transférez-le
pour une hémodialyse ou une dialyse péritonéale.
Il n’est pas nécessaire d’adapter la 1ère
dose de quinine à administrer en cas
d’insuffisance rénale. Cependant, lorsque l’on ne peut pas faire un
électrocardiogramme (ECG), il est recommandé de réduire les doses de quinine
lorsque l’insuffisance rénale persiste après le 3ème
jour de traitement
10.4. Hémorragie spontanée
Transfusez le malade avec du sang total si possible ou administrez-lui un
traitement (quinine en I.M, prévenir l’hypoglycémie) avant de le transférer
d’urgence vers un centre de santé de référence.
10.5. Autres traitements possibles
Si vous suspectez la méningite purulente et ne pouvez l’éliminer
immédiatement par une ponction lombaire, administrez les antibiotiques
appropriés.
Les autres maladies graves doivent être traitées conformément aux schémas
appropriés.
11. Traitements non recommandés
Les traitements suivants sont inutiles dans le traitement du paludisme :
5 Corticoïdes et autres anti-inflammatoires
6 Substances utilisées contre l’œdème cérébral
7 Adrénaline
8 Héparine
9 Vitamine K1…
Manuel du participant _ révision de mars 2014
47
12. Surveillance et Nursing (voir fiche de surveillance en annexe)
Le paludisme grave est une affection sérieuse et les malades doivent être suivis de près par
des médecins et des infirmiers. Les soins infirmiers doivent par conséquent inclure
l’ensemble des actes suivants :
12.1. Surveillance des constantes vitales
Pouls
Température
Fréquence respiratoire
Tension artérielle
Ces constantes doivent être surveillées toutes les 6 heures.
12.2. Surveillance de l’alimentation et l’élimination des excrétas du malade :
Pour tous les malades souffrant de paludisme grave, on doit noter
rigoureusement sur un tableau tout ce qui est ingéré et éliminé pendant 24
heures.
Consultez-le régulièrement pour tout signe de déshydratation ou de
surcharge liquidienne.
12.3. Surveillance du malade comateux :
Chez le comateux, toutes les constantes vitales doivent être notées plus
régulièrement et attentivement pour la surveillance de l’évolution.
Surveiller le niveau de conscience au moins toutes les 6 heures.
Changez régulièrement la position des malades au lit pour éviter les
escarres toutes les 2 heures.
12.4. Surveillance du traitement (dossier et fiche de température) :
On doit tenir une fiche (tableau) de surveillance du traitement où sont notés tous les
médicaments administrés avec leurs posologies précises (dose, heure et nombre
d’administration par jour).
Les femmes enceintes doivent être suivies de près afin de s’assurer qu’elles ne
développent pas d’hypoglycémie et que le fœtus se porte bien. Redouter une anémie
sévère et un œdème pulmonaire.
12.5. Surveillance paraclinique
12.5.1 Surveillance de la parasitémie
Effectuez des frottis sanguins pour déterminer la parasitémie tous les jours
si la parasitémie reste élevée après 2-3 jours.
Vérifiez l’adéquation de la posologie des médicaments.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
48
12.5.2. Surveillance de la glycémie
Faites la glycémie toutes les 6 heures au moins et si elle reste < 2,2 mmol/L,
traitez l’hypoglycémie
Maintenez l’administration du sérum glucosé à raison de :
soluté glucosé hypertonique à 30 % par voie IVD en 10 à 15 mn : 1 ml/kg de
poids corporel ;
ou soluté glucosé hypertonique à 10 % par voie IVD, en 20 à 30 mn 3 ml/kg
de poids corporel.
ou soluté glucosé hypertonique à 50 % : 25 ml par voie IVD
- (voie IV ou orale) si vous ne pouvez pas surveiller la glycémie.
- Contrôler l’administration de liquide ou veillez à ce que le malade prenne
des aliments par la sonde nasogastrique.
12.5.3. Surveillance de l’hémoglobine/hématocrite
Si le taux d’hémoglobine est inférieur ou égale à 5g/ dl (15% pour l’hématocrite),
ou si le malade présente des signes d’intolérance de l’anémie (dyspnée,
tachycardie…) transfusez-le, même s’il l’avait été auparavant.
13. Conduite à tenir avant la référence d’un cas de paludisme grave à partir du
CSPS
Le transfert devient obligatoire dans les circonstances suivantes :
femme enceinte atteinte de paludisme grave,
persistance des convulsions,
oligo-anurie,
anémie grave,
persistance du coma.
Avant tout transfert dans un centre de référence, un traitement doit être instauré :
prendre la voie veineuse avec du SGI 5% ;
Administrer un antipaludique recommandé ;
prendre en charge les signes de danger.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
49
CAS CLINIQUES
Patient A
Une femme de 25 ans est conduite à la maternité du CHU YO où vous travaillez.
Elle est l’épouse d’un Chef d’entreprise, et est au septième mois de sa grossesse.
Elle est malade depuis cinq jours, avec des frissons, une sudation excessive et des maux de
tête. Un antibiotique a été prescrit et son état a semblé s’améliorer, mais hier elle a
présenté des courbatures et des vomissements incoercibles.
Aujourd’hui, elle a été transférée au CHU-YO en raison de trouble de la conscience.
L’examen révèle une femme à demi consciente, parlant difficilement. Elle ouvre ses yeux
quand on l’appelle et les referme aussitôt, donne des réponses confuses aux questions, et
retire la main lors d’un stimulus douloureux. Elle n’a pas le cou raide et ne présente pas
d’ictère, de pâleur ou d’éruptions. Sa température axillaire est à 39° C, le pouls à 90
pulsations/min, la fréquence respiratoire à 30 cycles/min et la tension artérielle à 110/70
mm Hg. Le fond utérin est palpable (26-28 semaines d’aménorrhée) et l’on peut percevoir
les bruits du cœur fœtal, réguliers et normaux.
Questions
1. Quelle évaluation faites-vous de l’état de conscience de cette patiente ?
____________________________________________________________
2. Quels sont les examens à demander d’urgence ?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Si la glycémie est de 1,2 mmol/l, quel traitement administrerez-vous ?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Au vu des résultats de la parasitémie à 250 000 GR parasités/mm3 et de
l’aspect du liquide céphalorachidien qui est normal à l’exception de
l’hypoglycorachie :
a. Quel antipaludique administrerez-vous et par quelle voie ?
_____________________________________________________________
b. Administreriez-vous une dose de charge de la quinine ? (Justifiez votre
réponse) ?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
50
c. Quelles autres précautions et traitement ferez-vous à cette femme ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Quels sont les principaux éléments de surveillance du traitement ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Quels sont les éléments importants de surveillance de la malade?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Après 6 heures, la malade devient de plus en plus agitée. La fréquence
respiratoire passe à 40 cycles/min. La glycémie est normale :
a. Dans ces conditions, quelles dispositions particulières prendrez-vous ?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Quelle serait votre conduite à tenir pratique ? _____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
c. Quelles autres éléments de surveillance sont particulièrement importants
cette malade ?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
d. Quelles autres questions poseriez-vous aux accompagnants de la malade ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Patient B
Lieu : CMA dans une zone d’hyper endémie de P. falciparum.
Un enfant de 20 mois est fébrile depuis deux jours et a vomi plusieurs fois aujourd’hui. Il
y a une heure, l’enfant a eu des convulsions répétées que la mère a décrites comme des
contractions répétitives des membres et de la bouche, suivies d’une perte de connaissance
qui a duré quelques minutes. L’enfant est maintenant fébrile (39°C), pèse 12 kg, est
conscient, se soustrait rapidement à tout stimulus douloureux. La goutte épaisse révèle la
présence de P. falciparum avec une densité parasitaire à 15 000 GR parasités/mm3.”
L’enfant renvoie tout antipaludique administré par voie orale.
Questions
1. De quelle forme de paludisme souffre cet enfant ? Pourquoi ?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Quels sont les traitements que vous pouvez administrer ? (Précisez les posologies et
les modes d’administration)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Après 48 heures de traitement au centre de référence, il était toujours fébrile et la
parasitémie était toujours positive. Cela laisse-t-il penser que l’enfant a un
paludisme chimiorésistant ? (Expliquez) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. L’enfant se portait bien et la recherche de parasite était négative le troisième jour ; il
continue son traitement par voie orale pour terminer la cure à la fin de laquelle un
examen sanguin supplémentaire a révélé la présence de gamétocytes “+.”
Quelle est la conduite à tenir lorsque des gamétocytes sont présents dans le sang
après traitement ?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Quels conseils donnerez-vous aux parents de cet enfant ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Patient C
Lieu : Pays d’hyper endémie de P. falciparum.
Le malade, un économiste de 28 ans, est né et a grandi dans le pays, mais il a suivi
pendant cinq ans des études universitaires en Europe du Nord. Il est rentré dans son pays
le mois dernier.
Il y a une semaine, il a fait de la fièvre, et a conclu qu’il ne pouvait s’agir de paludisme
puisqu’il avait grandi dans une région impaludée, ce qui à son avis lui conférait une
immunité. Il y a deux jours, il est entré dans un état de confusion qui se manifeste surtout
la nuit. Il est resté alité, assisté par un domestique qui aujourd’hui a appelé le médecin
parce que le malade était de plus en plus confus. La dernière miction remonte à 24 heures
avec des urines très foncées et peu abondantes.
A l’examen, le malade est un adulte bien nourri, non fébrile (température rectale 36,5°C).
Il est agité mais peut répondre brièvement et correctement aux questions, et localiser les
stimuli douloureux. Il saigne légèrement des gencives, et présente quelques hémorragies
rétiniennes.
Questions
1. Diagnostic
a. Quels sont les diagnostics possibles?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Quels sont les examens possibles pour confirmer vos hypothèses
diagnostiques ?
c. Le TDR/GE est positif, justifier le fait que ce patient soit sujet à faire un
paludisme grave.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Le malade avait-il raison de penser qu’il était immunisé contre le
paludisme ? (Justifiez votre réponse)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
53
2. Le frottis mince montre que 10% des hématies sont parasitées.
a. Quelle interprétation faites-vous de ce résultat ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Quel autre examen prescrirez-vous pour explorer la tendance au
saignement ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. Quel traitement est nécessaire pour le saignement ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. Le malade n’a pas émis d’urines depuis 24 heures. Quels sont les examens et les
mesures appropriés ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Un sondage vésical a permis d’obtenir 15 ml d’urines de couleur brun sombre.
L’examen d’urine par des bandelettes réactives a révélé la présence d’albumine “++”,
de sang “+++”. L’examen du culot urinaire a révélé de nombreux leucocytes et
bactéries. Comment interprétez-vous ces résultats ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. L’insuffisance rénale aiguë est confirmée. Les reins peuvent-ils retrouver un
fonctionnement normal ? Justifiez votre réponse.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Comment la quinine ou les dérivés de l’artémisinine doivent-ils être administrés
compte tenu de l’insuffisance rénale ? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Patient D
Une fillette de deux ans est amenée tard dans la soirée par sa mère au service de
consultations externes de votre centre de santé. L’enfant se portait bien jusqu’à hier matin
(il y a 36 heures), lorsqu’elle a commencé à faire de la fièvre. Hier, elle a pris ses repas
mais a semblé amorphe ; aujourd’hui elle a refusé de manger, et n’a bu que très peu. La
mère déclare que l’enfant a eu une “crise” ce matin et a repris conscience immédiatement.
Au cours de ces dernières heures, l’enfant est devenu de plus en plus somnolent, et est
resté inconscient au cours de la dernière heure écoulée.
A l’examen, l’enfant est bien nourrie et inconsciente ; elle a des mouvements des yeux
inadaptés, gémit et retire le membre en réaction à la douleur. Elle n’est pas déshydratée.
Sa température axillaire est à 40,2°C ; le poids à 15kg, le pouls régulier à 120
pulsations/mn, la fréquence respiratoire à 36 cycles/min et la tension artérielle à 90/70 mm
Hg. Il n’y a pas de raideur du cou. On constate dans le conduit auditif gauche un
écoulement gluant jaunâtre. Le malade n’a pas d’éruptions.
Questions
1. Quelle appréciation faites-vous de l’état de conscience de cet enfant ? justifiez
votre réponse.
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Quels examens de laboratoire essentiels effectuerez-vous pour guider votre
prise en charge du malade suspecté de paludisme ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
a. Pourquoi le dosage de la glycémie est-il prioritaire dans ce cas ?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Devriez-vous attendre le résultat de la glycémie s’il doit prendre plus de 2
heures ?
____________________________________________________________
c. Si non, que devez-vous faire ?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Chez cet enfant, le dosage de la glycémie par des bandelettes réactives effectué sur
Manuel du participant _ révision de mars 2014
55
du sang capillaire prélevé après piqûre du doigt révèle une glycémie de 1,0
mmol/L (18 mg/dl). Du sérum glucosé à 30% a été administré par voie
intraveineuse, mais l’enfant est resté inconscient.
Que suggère cette situation ?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Cet enfant présente une parasitémie à P. falciparum “300 000/mm3" avec hypoglycémie :
a. Cela exclut-il un diagnostic de méningite ? justifiez votre réponse
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Si le malade ne présente pas de raideur de cou, est-il toujours nécessaire de
faire une ponction lombaire ? Pourquoi ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. Un liquide céphalo-rachidien clair et incolore exclut-il une méningite ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5. Quel antipaludique administrerez-vous au malade ?
a. Quel médicament ?
____________________________________________________________
b. Quelle posologie ?
____________________________________________________________
c. Quelle voie d’administration ?
6.
a. L’hématocrite est à 19%. Que ferez-vous dans ce cas ?
___________________________________________________________
b. A quel moment considérerez-vous la transfusion sanguine comme
obligatoire ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. Si la transfusion devient nécessaire, quel type de sang allez-vous
administrer? Quantité ? Durée d’administration ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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7. Quels paramètres cliniques surveillerez-vous pendant le traitement de ce
malade ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Quels examens de laboratoire reprendrez-vous (et quand) pendant le traitement ?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Que devrait-on rechercher après la guérison de l’enfant ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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PHOTOS MONTRANT DES ASPECTS CLINIQUES DU PALUDISME GRAVE
Photo 1 : Anémie sévère (taux d’hémoglobine = 1,2g/dl) consécutive à des épisodes
répétés de paludisme chez un enfant africain (© D.A. Warrell)
Photo 2. Dissociation du regard chez une patiente atteinte de paludisme cérébral les axes visuels
ne sont pas parallèles, ni dans le plan vertical, ni dans le plan horizontal (© D.A. Warrell)
Photo 3. Hémorragies rétiniennes multiples chez un enfant atteint de paludisme cérébral (© K.
Marshal)
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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Photo 4 . Œdème aigu du poumon survenu immédiatement après l’accouchement
chez une femme atteinte de paludisme grave. Mousses aux lèvres (© Sornchai Looareesuwan)
Photo 5. Tirage sous Ŕ costal chez un enfant en détresse respiratoire avec
acidose métabolique et atteint de paludisme grave (© D.A. Warrell)
Manuel du participant _ révision de mars 2014
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MODULE 6 : ÉVALUATION DE LA GUÉRISON ET COMMUNICATION POUR
LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
Objectifs pédagogiques
A la fin de ce module, le participant doit être capable de :
évaluer le degré de guérison du malade ;
assurer le suivi du malade après la sortie ;
assurer la communication pour le changement de comportement.
Le présent module permet de connaître les besoins essentiels de tout malade hospitalisé
qui s’est rétabli et doit sortir de l’hôpital.
1. Évaluation de la guérison
1.1 La guérison Les notes et les observations faites contribueront à évaluer la guérison des malades:
1.1.1 Aspect clinique
normalisation de la température ;
émission normale d’urines ;
amélioration de l’état de conscience.
Il est également important de noter la capacité du malade à :
parler
manger ou boire
s’asseoir
se tenir debout ou marcher
1.1.2 Aspect paraclinique
Densité parasitaire (absence de parasites à J3). Contrôler l’hémoglobine/hématocrite et faire la recherche des parasites du
paludisme à la sortie du malade.
Le résultat de cette évaluation permettra de décider la sortie du malade. 1.2 Recherche de séquelles
Après le rétablissement complet, examinez le malade pour rechercher d’éventuelles
séquelles. Vous devez au minimum : 1. évaluer l’aptitude du malade à faire ce qu’il pouvait faire avant sa maladie ;
2. évaluer la vue et l’audition en demandant s’il peut voir ou entendre ; utiliser pour les
enfants des objets ou des hochets bruyants.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
60
1.3 Résumé de la maladie
1) Si le malade n’a pas été référé :
Faire un résumé de la maladie, en présentant les caractéristiques, les
examens de laboratoire, le traitement administré, l’évolution sous
traitement et toute séquelle éventuelle.
Prendre des mesures pour le suivi de votre malade.
2) Si le malade a été référé :
Faire un résumé de la maladie, en présentant les caractéristiques, les
examens de laboratoire, le traitement administré, l’évolution
traitement et toute séquelle éventuelle.
Prendre des mesures pour le suivi de votre malade.
faire un rapport succinct de la prise en charge à la structure d’origine
(contre référence).
2. Suivi après la sortie du malade
1. Évaluez le malade en posant des questions sur la fièvre ou tout autre symptôme et
faites un examen clinique à la recherche de séquelles et de tout autre signe nouveau.
2. Les 7e et 14
e jours suivant le rétablissement, faites la goutte épaisse et le taux
d’hémoglobine.
3. Si la goutte épaisse reste positive, vérifiez que le malade suit bien le traitement et
prenez les mesures appropriées.
4. Si l’anémie persiste, donnez de l’acide folique et du sulfate ferreux et refaites
l’examen après 14 jours pour vérifier le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite.
3. Cas du paludisme simple
Demandez au malade de revenir si la fièvre persiste deux jours après le début du
traitement ou immédiatement si son état se détériore ou s’il présente des signes de
paludisme grave.
4. Communication pour le changement de comportements
Les agents de santé doivent dispenser l’éducation pour la santé aux malades ou à leurs
accompagnants. Cette éducation doit porter sur la maladie dont souffrent le patient, le
traitement et la prévention du paludisme. 4.1 Importance du diagnostic précoce et du traitement rapide
Chercher à se faire soigner rapidement et.
prendre les antipaludiques qui vous seront prescrits.
4.2 Donnez des conseils aux malades sur leur maladie et son traitement
Expliquez au malade ou à la mère de l’enfant pourquoi un médicament précis
est prescrit.
Montrez comment mesurer et prendre ou donner la dose correcte.
Expliquez que les comprimés doivent être pris jusqu’à la fin du traitement,
même si le malade se sent bien.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
61
Indiquez quand revenir immédiatement ou pour le suivi.
Assurez-vous que le malade ou la mère, avant de quitter l’établissement de
soins, vous a bien compris.
Expliquez l’importance de la prise d’antipyrétiques et de liquides à la maison.
Donner des conseils sur l’alimentation.
Prévention et protection individuelle
Promouvoir l’utilisation de grillage anti-moustiques dans l’aménagement des
maisons et vêtements protecteurs.
Promouvoir l’utilisation de matériaux (moustiquaires, rideaux, tentes, …),
imprégnés d’insecticide.
Promouvoir l’utilisation d’insecticides et de produits repelants.
Promouvoir une bonne hygiène du milieu et en particulier, réduction des sites
favorisant la reproduction des moustiques.
TPI chez la femme enceinte et chez le nourrisson.
4.4 Mobilisation communautaire pour la lutte contre le paludisme
Faites appel aux agents de santé communautaire pour le suivi des malades
Travaillez en collaboration avec les comités de développement communautaire
existants et d’autres organisations et leaders communautaires.
Travaillez avec des personnes d’autres secteurs s’intéressant au
développement social et économique de la communauté.
Exercice 4
1. Reportez-vous au cas clinique D de l’exercice 3 pour répondre aux questions
suivantes.
a) Quelles séquelles rechercherez-vous chez ce malade ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b) Quand examinerez-vous de nouveau le malade et reprendrez-vous le dosage du taux
d’hémoglobine/hématocrite ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Quels messages de CCC communiqueriez-vous à la mère de ce malade ?
i) ___________________________________________________________________
ii) ___________________________________________________________________
iii) __________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
62
iv) __________________________________________________________________
v) ___________________________________________________________________
vi) __________________________________________________________________
vii) __________________________________________________________________
3 .Que conseilleriez-vous à la mère de cet enfant en matière de prévention du
paludisme ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Manuel du participant _ révision de mars 2014
63
OBJECTIFS DU MODULES
Objectif général Renforcer les compétences des participants sur le suivi-évaluation
Objectifs spécifiques
Définir les concepts utilisés dans le cadre du suivi-évaluation ;
Identifier les indicateurs utilisés et les sources de données sur le paludisme ;
Décrire les méthodes et outils de collecte de données sur le paludisme ;
Analyser les données sur le paludisme.
Assurer le contrôle de qualité des données sur le paludisme
Utiliser les données sur le paludisme pour la prise de décision
MODULE 7 : SUIVI ET EVALUATION
Le but du suivi et de l'évaluation est de mesurer l'efficacité des programmes. Les outils de
suivi et d'évaluation peuvent servir à démontrer aux planificateurs et autres acteurs de
mise en œuvre, que les efforts d'un projet ont véritablement produit un impact mesurable
sur les résultats attendus. Le suivi et l'évaluation peuvent également indiquer où les
ressources sont utilisées le plus efficacement et où il conviendrait en revanche d'envisager
de nouvelles stratégies d'allocation des ressources.
Le suivi-évaluation revêt une très grande importance dans la mise en œuvre des activités
de lutte contre le paludisme en ce sens qu’il va permettre de disposer des informations
fiables sur les progrès réalisés et facilitera la prise de décision et les échanges au niveau
national et international pour des actions plus efficientes.
Les prestataires devront collecter des données de qualité à l’aide des registres et des fiches
de patients. Ces données serviront à générer les indicateurs clés qui seront interprétés pour
identifier les points forts et faibles aidant à prendre de bonnes et opportunes décisions afin
d’améliorer les services de santé.
Ce module ne remplace pas les guides d’utilisation des outils de collecte de données
primaires développés par la DGESS mais vise plutôt à :
expliquer l’importance de la collecte des données ;
expliquer aux prestataires ce qu’ils doivent faire pour contrôler et assurer la qualité
des données ;
apprendre aux prestataires comment ils peuvent analyser et utiliser les données
collectées quotidiennement en vue de la prise de décision.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
64
1. Définition des concepts
1.1 Programme
Un programme est constitué par un ensemble de projets en rapport les uns avec les autres, mis en
œuvre et gérés de manière coordonnée pour fournir à une population définie, des services
organisés de façon cohérente. Il vise l’atteinte d’objectifs déterminés en rapport avec un
problème bien précis. La traduction du programme au niveau des structures d’exécution est la
planification annuelle des activités. Au cours de cette planification chaque structure identifie
les cibles du programme. Cela permet une meilleure allocation anticipée du temps et des
ressources.
1.2 Projet
Un projet est un ensemble de ressources et d’activités mise en œuvre, afin de produire dans
des délais et selon un budget bien défini un certain nombre de résultats concrets permettant
d’atteindre un but particulier. Ainsi, le projet :
sert à résoudre un problème donné ;
vise un objectif précis ;
est limité dans le temps et dans l’espace.
1.3 Suivi
C’est un processus qui consiste à observer, surveiller et analyser régulièrement ou
continuellement le déroulement des activités dans le but de s’assurer qu’elles permettent
d’obtenir les résultats escomptés, dans les conditions prescrites et d’apporter les correctifs
nécessaires en cours d’opération. Le suivi est également la collecte, l’analyse et l’utilisation
systématique et continue d’informations en vue de la prise de décision dans la gestion d’un
projet ou d’un programme.
Le suivi fait partie intégrante de la gestion au jour le jour. Il permet d’avoir des informations
pour identifier et résoudre les problèmes de mise en œuvre et d’apprécier l’avancement du
projet par rapport à la programmation.
1.4 Evaluation
C’est une opération limitée dans le temps qui consiste en une revue systématique, au cours
d’une période, des jalons et étapes franchis, en somme de l’état d’avancement du projet par
rapport aux objectifs prédéterminés, de l’impact du projet et du degré d’atteinte des objectifs
préalablement déterminés. L’évaluation peut également porter sur les effets ou d’autres
questions de développement. Elle est opérée de manière sélective pour répondre à des
questions précises afin d’orienter les décideurs ou responsables de programme et dégager des
informations sur la validité des théories et hypothèses à la base de l’élaboration des
programmes, les actions efficaces et les autres, et les raisons de cette efficacité ou inefficacité.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
65
1.5 Différence et complémentarité entre Suivi & Evaluation
Il existe d'importantes distinctions, parfois fort compliquées, entre « Suivi » et «
Évaluation ». Toutefois, dans ce module, nous mettons l’accent sur les aspects
opérationnels à savoir que:
Les activités de suivi sont celles qui produisent les données de résultats
périodiques immédiatement et directement liées à des activités spécifiques du
programme (Ex.: Nombre de femmes enceintes ayant reçu une moustiquaire lors
de la CPN, Nombre de TDR réalisés, etc.).
L'évaluation ou estimation d'impact implique une analyse ou interprétation
approfondie des résultats, souvent dans le but de comprendre la manière dont un
programme a produit un impact, ou la mesure dans laquelle le crédit d'un
changement mesuré au niveau d'un résultat global peut être attribué à un
programme.
Dans le management de projets/programmes, le suivi et l'évaluation sont deux
concepts différents mais complémentaires. L'évaluation ne peut être facilement
et correctement réalisée que s'il y a eu au préalable un suivi rigoureux. En effet,
l'évaluation s'effectue en s'appuyant sur l'exploitation des informations générées
par les instruments mis en place par le système de suivi du projet. Par conséquent,
les résultats obtenus par le système d'évaluation auront une forte corrélation avec
ceux du système de suivi.
Exemples:
Suivi : L’ ICP peut suivre l’utilisation des TDR et les ACT par les Agents de santé
communautaires des villages couverts par son CSPS au fil du temps.
Evaluation : Au niveau du district : l’Equipe cadre du district peut vouloir aussi
déterminer dans quelle mesure un accroissement brusque des cas de paludisme
peut être lié à l’utilisation des TDR par les ASBC. Ceci permet de comprendre
l’existence des personnes souffrant du paludisme qui se sont soignées sans recourir
ni aux ASBC ni au CSPS.
Exemple de suivi de la performance
Graphique du suivi de la performance : l'axe vertical peut représenter n'importe
quel indicateur de suivi, l'axe horizontal représente la durée du programme, et
chaque barre représente la mesure périodique de l'indicateur sur la durée du
programme.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
66
Titre : Evolution mensuelle du nombre de cas d’anémie aigue chez les enfants de moins de 5 ans au centre de sante de Kossou.
Comme l'illustre ce graphique, le suivi implique la connaissance de quelques éléments
clés au sujet des résultats considérés. Pour comprendre ce graphique, disons toutefois
que le suivi implique un besoin de données, pour le calcul des indicateurs des résultats
poursuivis en différents points. Au minimum, le programme doit disposer de toutes les
données nécessaires au calcul de la valeur de l'indicateur avant ou vers le début de
l'intervention et en fin d'intervention ou après sa conclusion.
Le suivi mesure l'indicateur à intervalles réguliers, en cours d'exécution du programme,
tant pour suivre la progression des performances du programmes que pour identifier la
nécessité éventuelle d'ajustement des activités ou d'autres facteurs en cours d'intervention,
afin d'en améliorer le résultat ultime. Par exemple, en présence d'épuisements de stocks
répétés, l'augmentation des niveaux d'approvisionnement ou la multiplication des
livraisons pourrait mener à un fort usage des produits disponibles sous l'effet du
programme au moment de l'évaluation finale.
Remarquez que le suivi ne cherche pas à déterminer ou attribuer la cause d'un
changement au niveau de l'indicateur mesuré. Même les données agrégées permettent
le suivi des performances - le taux de variation n'est pas examiné ; seul le changement
global du niveau d’un résultat pertinent sur une période de temps est considéré. Les
questions méthodologiques sont moins complexes que celles à considérer lors de la
conception et de l'exécution d'une analyse d'évaluation.
1.6 Plan de Suivi & Evaluation
Le plan de Suivi et Evaluation est un document associé à tout projet ou programme qui
permet de décrire quand et comment les activités dudit projet seront suivies et évaluées
afin d’une mise en œuvre efficace et efficiente.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
67
De ce fait, il définit les stratégies, les approches, les méthodes, les outils, les indicateurs et
les personnes qui seront utilisés et comment ils le seront pour l’exécution des activités de
S&E d’un programme de manière chronologique et cohérente. Le plan de S&E fait partie
intégrante du processus de planification et de programmation du projet.
1.7 Cadre de Suivi & Evaluation
Un cadre de suivi et d’évaluation, clairement établit et dûment accordé parmi toutes les
principales parties prenantes à la fin de l’étape de planification, est fondamental pour
mener systématiquement un suivi et une évaluation. Ce cadre sert de plan pour le suivi et
l’évaluation et doit indiquer :
Ce qui doit être suivi ou évalué ;
Les activités nécessaires au suivi et à l’évaluation ;
A qui incombe la responsabilité de chacune des activités de suivi et d’évaluation ;
Quand les activités de suivi et d’évaluation sont-elles prévues (calendrier) ;
Comment le suivi et l’évaluation sont-ils menés (méthodes) ;
Quelles sont les ressources nécessaires et à qui sont-elles confiées.
2. Indicateurs et sources de données sur le paludisme
La bonne gestion d’un programme repose sur la collecte et l’analyse de données fiables
pour prendre des décisions et améliorer la mise en œuvre des interventions. Ces données
collectées au niveau de la mise en œuvre (c’est-à-dire dans les centres de santé, au niveau
de la prise en charge communautaire du paludisme et des activités de prévention) servent à
calculer, générer les indicateurs.
2.1 Indicateurs
Définition d’un Indicateur
Un indicateur est une variable qui mesure une activité ou un aspect d’un projet ou
programme. C’est une variable quantitative ou qualitative simple et fiable qui permet de
mesurer et d’informer des changements liés à l’intervention ou d’aider à apprécier la
performance d’un acteur.
De façon opérationnelle, c’est la variable qui (i) Quantifie chaque niveau de l’activité ; (ii)
Permet de suivre et d’apprécier le degré de réalisation des activités et (iii) Permet de
savoir si le résultat attendu a été obtenu.
L’indicateur de santé est une variable qui aide à la mesure d’un changement d’état de
santé directement ou indirectement et qui évalue la progression vers l’objectif à atteindre.
Il permet également de décrire l’état sanitaire d’une population et de comparer des
groupes ou des populations, de mesurer le changement dans le temps et dans l’espace.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
68
Caractéristiques d’un bon indicateur
Un bon indicateur doit respecter les caractéristiques suivantes :
Spécifique : lié à une activité d’un projet/programme bien déterminée,
Mesurable : qui peut être mesuré,
Accessible : qui peut être atteint,
Réalisable : qui peut être réalisé en tenant compte des ressources disponibles et du
contexte
Temporel: capacité d’être suivi dans une période de temps déterminé.
Comment choisir un indicateur
Quatre critères sont prépondérants dans la sélection d’un indicateur. Ce sont : La
disponibilité des données : s’assurer que les données relatives au calcul de l’indicateur
existent et sont disponibles.
La disponibilité des ressources : s’assurer que les ressources existantes permettent
de collecter et d’analyser les données
Les besoins/demande en information : s’assurer que l’indicateur montre les
résultats du projet/programme et qu’ils servent à une meilleure prise de décision,
planification, exécution, suivi et évaluation du projet.
Les exigences des bailleurs de fonds : s’assurer que les indicateurs à retenir
prennent impérativement en compte les préoccupations du bailleur de fonds
(besoins en information)
Les différents types d’indicateurs
Types d’indicateurs Description Niveau
Indicateurs d’intrants
Ils sont liés aux ressources humaines, financières, matérielles
et informationnelles que nous devons apporter pour réaliser
les activités d’un projet.
Exemples :
- Budget alloué aux activités
- Nombre de véhicules disponibles
- Nombre de kits d’urgence disponibles
- Nombre d’ASBC à utiliser dans le projet
Ressources du projet
Indicateurs de
processus
Ils sont liés aux activités et permettent de mesurer ce qui se
passe durant l’exécution des activités du projet
Exemple :
- Nombre de sessions de formation organisées
- Nombre de kits d’urgence distribués
Activités du projet (exécution)
Manuel du participant _ révision de mars 2014
69
Types d’indicateurs Description Niveau
Indicateurs d’extrants
Ils permettent de mesurer les résultats immédiats de la mise
en œuvre de l’activité.
Exemple :
- Nombre de personnes formées
- Nombre de cas de paludisme grave traités
Résultats immédiats du projet
/programme
Indicateurs d’effets
Les résultats sont les changements de comportement ou
d’acquisition de compétences. Ce sont les résultats constatés
à moyen terme d’un projet/programme.
Exemple :
- Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans ayant passé
la nuit dernière sous une moustiquaire
Objectifs spécifiques du projet
/programme
Indicateurs d’impacts
Ce sont les résultats mesurables à long terme.
Exemples :
- Taux de morbidité du paludisme chez les moins de 5
ans
- Taux de mortalité du au paludisme chez les femmes
enceintes
Objectif général du projet
But du projet
Comment se présente un indicateur
Présentation Mode de calcul Explication
Nombre absolu Comptage Il s’agit de compter le nombre de personnes ou d’événements
Proportion (exprimée
en %)
Rapport
(Numérateur
Dénominateur)
Numérateur : l’effectif qui présente la caractéristique recherchée.
Dénominateur : l’effectif global dans lequel est compris le
numérateur
Taux
Rapport
(Numérateur
Dénominateur)
C’est la proportion rapportée à un effectif dans un intervalle de
temps
Ex: Pourcentage des personnes atteintes du paludisme en 2013 au
Burkina Faso
Ratio
Rapport
(Numérateur
Dénominateur)
C’est le rapport entre deux effectifs mais le numérateur n’est pas
compris dans le dénominateur
Ex: Nombre de médecins par habitants;
Indice
Rapport
(Numérateur
Dénominateur)
Un indice est le rapport entre deux quantités désignant des
événements différents.
Par exemple, la proportion de décès puerpéraux est le rapport entre
le nombre de décès maternels de cause puerpérale et le nombre de
femmes ayant accouché. Ce rapport n’est ni un ratio (le numérateur
et le dénominateur ne sont pas mutuellement exclusifs), ni une
proportion (le numérateur n’est pas un sous-ensemble du
dénominateur), ni un taux. Il s’agit d’un indice.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
70
2.2 Sources de données
Qu’est-ce qu’une source de données ?
Ce sont des documents, personnes, sites, … susceptibles de fournir des données fiables
permettant de calculer un indicateur. Les principales sources de données permettant de
calculer les indicateurs sont :
les registres. ex : registres de consultations, registres de laboratoire, registres de
gestion des stocks, registres de réception des clients, registres d’état civil, registres
des décès, registres de commande des médicaments ou autres fournitures.
les rapports du projet. ex : rapport d’activités, rapport financier ; rapport de
formation ; rapport d’assistance technique, rapport ENDOS, Rapport
BD_Malaria, TLOH, Rapport des ASBC, etc.
les rapports de mission, de supervision ou de visite de terrain,
les rapports d’enquêtes ex : enquêtes de service, enquêtes de surveillance,
enquêtes de comportement, enquêtes démographique de santé, recensement de la
population.
les rapports d’évaluation ex : rapport d’audit, rapport d’inventaire, rapport
d’évaluation de performance ou de compétences.
les documents administratifs et financiers officiels ex : journaux officiels,
budgets nationaux et autres documents officiels.
Les cartes et graphiques officiels. ex : carte à risque, graphiques linéaires et
modèles d'élévation numériques, cartes cadastrales.
3. Méthodes et outils de collecte de données sur le paludisme
Une donnée est un fait brut, non traité. L’information est un ensemble de données
organisées en fonction des caractéristiques démographiques, géographiques…
La collecte est le rassemblement systématique et organisé de données dans un but
particulier, à partir de diverses sources.
Quelles sont les différentes méthodes de collecte de données sur le paludisme ?
Les méthodes de collecte des données sont regroupées en 2 grands groupes. Les méthodes
quantitatives et les méthodes qualitatives. Ces méthodes de recherche peuvent être
appliquées pour suivre et évaluer des activités de lutte contre le paludisme.
Les méthodes quantitatives sont celles qui se fondent généralement sur des approches
structurées ou normalisées ; elles permettent de rassembler et d’analyser des données
numériques.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
71
Ces méthodes quantitatives permettent d’étudier la presque totalité des questions
d’évaluation ou de recherches parce que la plupart des phénomènes peuvent être mesurés
numériquement.
La collecte de données de routine sur le paludisme utilise principalement les
méthodes quantitatives. En effet, les données collectées en routine permettent de mesurer
et expliquer les niveaux numériques de la situation du paludisme.
Les méthodes qualitatives sont celles qui se fondent généralement sur les approches semi
structurées ou semi ouvertes. Elles permettent d’analyser et de rassembler des données sur
les comportements et aptitudes et pratiques. Cette méthode de collecte est aussi utilisée
dans le cadre de la lutte contre le paludisme. Mais, son utilisation semble limitée au niveau
des centres de santé.
En effet, très peu de prestataires cherchent à comprendre les raisons dans la communauté
de la recrudescence des cas de paludisme, le niveau d’utilisation de la moustiquaire. Or il
est important pour les prestataires, après analyse chronologique des cas du paludisme de
chercher à comprendre et à expliquer les tendances par le comportement de la population.
L’organisation des discussions de groupes et des interviews approfondies avec les
membres de la communauté, devrait les aider à comprendre les tendances de certains
indicateurs.
Tableau comparatif des méthodes de collecte de données
QUANTITATIVES QUALITATIVES
Mesure les évolutions, les niveaux, etc. Permet d’explorer les attitudes, les motivations, les
pratiques etc.
Décrit: Combien, combien de fois Détermine “pourquoi”
A un objectif défini: tous les termes sont définis;
les questions sont fermées
Le questionnaire est ouvert (l’information provient des
interviewés)
Plus difficile de prendre en compte les questions
sensibles Permet d’explorer les sujets sensibles
Exige des échantillons importants N’a pas besoin d’échantillons de grande taille
Coûteux et prend du temps Peu coûteux et prend moins de temps.
Les résultats peuvent être généralisés à des
populations plus larges
Les résultats ne peuvent pas être généralisés à des
populations plus larges
Connaissances statistiques indispensables pour
l’analyse
Connaissances statistiques non indispensables pour
l’analyse
Il y a beaucoup de données et l’analyse est
relativement facile Il y a beaucoup de données et l’analyse est fastidieuse
Les biais peuvent être maîtrisés L’interprétation peut être biaisée par le chercheur
Manuel du participant _ révision de mars 2014
72
Outils de collecte de données sur le paludisme
Fiches d’activités des ASBC dans le cadre de la PECADO
Fiches d’activités des ASBC toutes maladies confondues
Fiches d’activités des ASBC dans le cadre de la contractualisation
Registre de consultations journalières
Registre de mise en observation
Registre de consultation prénatale
Registre de consultation post-natale
Dossier d’hospitalisation du patient
Canevas du Rapport mensuel d’activités
Canevas du Rapport ENDOS
Canevas du Rapport mensuel spécifique paludisme (BD Malaria)
Canevas du Rapport hebdomadaire TLOH
Quelles sont les étapes de la collecte des données sur le paludisme?
En routine, l’enregistrement d’un cas de paludisme devra suivre les étapes
suivantes (CSPS et ASBC):
Renseigner les informations identitaires (nom et prénoms, sexe, âge, provenance,
…) ;
Noter tous les signes cliniques ;
Noter les informations sur le test réalisé (TDR ou GE) et le résultat du test
(positif) ;
Noter le diagnostic ;
Noter les informations relatives au traitement prescrit / administré.
De façon hebdomadaire, le rapportage des cas de paludisme dans le TLOH, devra suivre
les étapes suivantes :
Vérifier la disponibilité d’un support du rapport TLOH ;
Identifier les sources de données (registres consultation et maternité) ;
Exploiter les sources de données ;
Vérifier l’exactitude des données ;
Remplir le rapport de TLOH ;
Transmettre le rapport TLOH rempli au district (CISSE).
Mensuellement, le remplissage du Rapport mensuel d’activités, devra suivre les étapes
suivantes :
Vérifier la disponibilité d’un support vide du rapport mensuel d’activités ;
Identifier les sources de données (registres de consultation, prénatale et rapport
ASBC) ;
Exploiter les sources de données (renseigner le Rapport mensuel d’activités
(RMA)) ;
Vérifier l’exactitude des données ;
Manuel du participant _ révision de mars 2014
73
Comparer la somme des données des TLOH transmis du mois avec celles du BD
Malaria ;
Corriger les incohérences entre les 3 résultats (BD Malaria, TLOH, RMA) ;
Transmettre le RMA rempli au district (CISSE).
Mensuellement, le remplissage du BD_Malaria au niveau district, devra suivre les
étapes suivantes :
Vérifier la disponibilité et le fonctionnement du BD_Malaria ;
Identifier les sources de données (RMA, rapport spécifique du paludisme) ;
Exploiter les sources de données (renseigner les indicateurs du BD_Malaria) ;
Vérifier l’exactitude des données ;
Remplir la base de données BD _ Malaria ;
Comparer les données avec celles d’ENDOS pour les mêmes informations ;
Corriger les incohérences entre les 2 résultats obtenus (ENDOS et BD_Malaria) ;
Transmettre le rapport BD_Malaria (2 formats) rempli à la DRS (CISSE).
4. Contrôle et assurance qualité des données sur le paludisme
La Qualité est synonyme de conformité par rapport aux exigences. Intuitivement la
qualité correspond à « la valeur » d’une chose. C’est l’Aptitude d’un produit à satisfaire
les utilisateurs selon l’AFNOR. Plusieurs définitions de la qualité existent de nos jours.
Par exemple, ISO 9001, ISO 9000, … ont donné différentes définitions de la qualité. Il
faut retenir que la qualité apparaît comme la capacité d’un produit, un service, un bien à
satisfaire les exigences de son utilisateur/demandeur.
4.1 Pourquoi la qualité des données est importante ?
Nous savons que les données sont utilisées pour : (i) orienter la mise en œuvre des
activités (ii), la prise de décision régulière ; (iii) savoir l’adhésion aux standards établis.
De ce fait, une mauvaise qualité des données va conduire à : (i) une mauvaise qualité de
projet ; (ii) une mauvaise décision ou décision à crédibilité faible ; (iii) des données non
utilisables et non utilisées.
4.2 Comment définir la qualité des données ?
La qualité ne peut être définie qu’à travers ces standards liés aux critères explicites et
clairs que sont les dimensions. Les dimensions de la qualité des données sont :
Exactitude/validité, Fiabilité, Précision, Exhaustivité, Promptitude, Probité et
Confidentialité. D’autres dimensions sont ajoutées selon le domaine et dans certains pays.
Exactitude/validité
Les données exactes/valides sont des données correctes. Les données exactes/valides
réduisent les risques d’erreur à un point négligeable (exemple: distorsions dues à
l’enregistrement ou à l’enquêteur, erreur de transcription, erreur d’échantillonnage).
Manuel du participant _ révision de mars 2014
74
Fiabilité
Les données issues d’un système d’information de programmes sont basées sur des
protocoles et procédures qui ne changent pas selon celui qui les utilise, quand et comment
ils sont utilisés. Les données sont fiables parce qu’elles sont mesurées et recueillies
invariablement.
Précision
La précision signifie que la marge d’erreur sur les données est inférieure au résultat
correspondant au changement attendu dans le programme. La marge d’erreur acceptable se
trouve entre 0 et 10%
Exhaustivité/ complétude
L’exhaustivité signifie que le système d’information dont les résultats proviennent tient
compte de toutes les données qui devraient être collectées et rapportées.
Promptitude
Les données sont promptes (opportunes) quand elles sont à jour (courantes) et quand les
informations sont disponibles à temps. La promptitude dépend : (i) de la fréquence à
laquelle le système d’information du programme est mis à jour; (ii) du rythme de
changement des activités du programme; et (iii) du moment où les informations sont
réellement utilisées ou demandées.
Probité
On parle de probité quand les données générées par le système d’information d’un
programme sont protégées contre les distorsions délibérées ou des manipulations pour des
raisons politiques ou personnelles.
Confidentialité
Les personnes auprès desquelles les données sont collectées sont rassurés que ces données
sont bien conservées ou gardées selon les normes nationales ou internationales.
Méthodes de contrôle de la qualité des données
Méthode manuelle: parcourir tous les registres, supports de collecte, les rapports
pour identifier les problèmes de la qualité des données.
Méthodes informatiques: mettre en place des règles ou outils informatiques telles
que les valeurs Minimum/Maximum, les graphiques, la triangulation des données, les
systèmes d’alerte, etc. pour identifier les problèmes de qualité des données.
4.4 Exemples de problèmes de qualité des données
◊ Absence des données : Champ vide
◊ Variations brusques ou inhabituelles des données d’une période à une autre,
◊ Données absurdes : nombre à virgule à la place des nombre absolus ou vis-versa,
Manuel du participant _ révision de mars 2014
75
◊ Duplication des données : les mêmes données sont reportées pour deux périodes
consécutives,
◊ Données reportées dans des mauvais champs,
◊ Erreur de cohérence : Deux ou plusieurs indicateurs sont incohérents
◊ Données non conformes: nombre de test réalisés inférieur au nombre de personnes
testées
◊ Erreur de saisie : Saisir 1 au lieu de 7
◊ Transposition des chiffres : Saisir 39 au lieu de 93
◊ Erreur de sommation : Hommes +Femmes >Total
◊ Non concordance des données des différents registres et celles contenues dans le
rapport
Comment améliorer la qualité des données sur le paludisme ?
4.5.1 Mesures générales
◊ Apporter les réponses basées sur le rapport d’évaluation de la qualité des données
◊ Résoudre les problèmes identifiés lors du contrôle systématique de la qualité des
données
4.5.2 Au niveau des prestataires
◊ Utiliser les bons outils de collecte pour chaque activité réalisée
◊ S’assurer / vérifier que la fiche de collecte est bien remplie
◊ Remplir la fiche de façon systématique : Ne pas attendre longtemps après la mise
en œuvre des activités pour remplir la fiche de collecte
◊ S’assurer de la concordance entre les données des rapports transmis et les outils de
vérification : liste de présence, registre, fiches intermédiaires, etc.
◊ Faire signer la fiche par le bénéficiaire : optionnel pour certains types d’activités
◊ Faire un rapport de chaque activité
◊ Mettre à jour les fiches et les registres
◊ Transmettre les chiffres exacts
◊ Corriger les données transmises lorsque vous vous apercevez d’une erreur
4.5.3 Au niveau du responsable de l’ICP ◊ S’assurer que les fiches des relais, prestataires sont correctement remplies et
qu’elles sont remplies systématiquement après la mise en œuvre des activités
◊ S’assurer que chaque ASC dispose des outils appropriés pour renseigner le
diagnostic et le traitement au niveau communautaire
◊ Vérifier la concordance entre les fiches remplies et les outils de vérification
pour chaque prestataire : liste de présence, registre, fiches intermédiaires, etc.
◊ Comparer les fiches et les données des prestataires entre eux pour apprécier les
risques de doubles comptages : Fiches, villages couverts, etc.
◊ Comparer les données globales avec les objectifs pour apprécier les écarts
◊ Vérifier qu’il n’y a pas d’erreurs de calcul ni d’omissions dans les fiches de
rapport
◊ Vérifier la concordance entre les activités réalisées et les données renseignées
Manuel du participant _ révision de mars 2014
76
◊ Organiser une réunion de partage et de validation des données avant leur
transmission
◊ Faire des visites de terrain avec feedbacks et des rapports de supervision
◊ Transmettre les rapports dans les délais
◊ S’assurer que les ASC et les agents du CSPS ont leurs rapports élaborés et
déposés
◊ Vérifier et contrôler les outils renseignés
◊ Former les ASC et les agents du CSPS sur l’utilisation des fiches de collecte
5. Analyse et utilisation des données sur le paludisme
L’analyse des données consiste en leur exploitation en vue de produire des informations
utiles à la prise de décision. Plusieurs méthodes sont utilisées pour analyser les données en
fonction de leur type et aussi du but et objectifs pour lesquels l’analyse devrait être
conduite. Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, l’analyse des données devrait se
faire à tous les niveaux du système sanitaire.
Comme dit plus haut, avant de commencer tout processus d’analyse des données, il est
important de trouver les réponses aux questions suivantes : Que recherchons-nous ? Que
voulons-nous montrer, démontrer ou partager ? A qui voulons-nous montrer ou
démontrer ? Que veulent-ils savoir ? Que devraient-ils savoir ? Que veulent-ils en faire ?
Sous quelles formes les informations devront être présentées pour être plus
compréhensibles et utilisables ? […] Pourquoi devrons nous analyser les données dont
nous disposons ?
5.1 Les étapes de l’analyse des données sur le paludisme au niveau des prestataires
a. Contrôle de la qualité des données
◊ Compiler manuellement les données des ASC, de la maternité et de la
consultation
◊ Ressaisir un échantillon des fiches déjà saisies
◊ Faire vérifier l’exactitude et la concordance des indicateurs par une tierce
◊ Corriger les erreurs ou trouver des explications aux éventuelles aberrations
◊ Vérifier la concordance entre le rapport ENDOS et le rapport BD_Malaria
◊ Vérifier et corriger ou expliquer les incohérences dans les données reçues ;
Ex. : Nombre de ACT distribués inférieur au nombre de TDR positifs au
cours du mois, Nombre de femmes enceinte ayant reçu un TPI supérieur au
nombre de femmes venues en CPN au cours du mois.
b. Traiter les données
◊ Calculer les indicateurs clés du paludisme
◊ Générer des tableaux de comparaison entre les ASC, les villages, les
secteurs
Manuel du participant _ révision de mars 2014
77
◊ Générer les tableaux de comparaison entre les semaines, les mois pour
chaque village, pour la maternité et le CSPS
◊ Tracer les différents graphiques/courbe d’évolution des indicateurs
primaires du paludisme : Nombre de cas traités, Nombre de cas confirmés
(TDR+ et GE+), Nombre de personnes testées (TDR et GE réalisés),
Nombre femmes enceintes ayant reçu les TPI i Nombre de personnes
sensibilisées, …
c. Interpréter les résultats
◊ Donner du sens aux différents constats faits lors du traitement des données
◊ Répondre aux questions suivantes : Qu’est-ce que ces résultats présentés
dans le tableau, le graphique ou la courbe, veulent nous montrer ? Pourquoi
avons-nous obtenu un tel résultat ? Que devraient Ŕêtre les résultats dans ce
village, ce secteur ? Que s’est-il passé les mois antérieurs, semaines
antérieures ?
◊ Faire des analyses additionnelles pour mieux interpréter les résultats
◊ Rédiger un rapport narratif d’interprétation des résultats obtenus
5.2 Utiliser les résultats obtenus pour la prise de décisions
◊ Identifier les canaux de diffusion des résultats obtenus
◊ Identifier les utilisateurs des données et les potentiels décideurs
◊ Partager le rapport narratif avec les utilisateurs et décideurs potentiels
◊ Répondre aux questions suivantes à partir des interprétations des résultats :
Que faut-il faire ? En quoi nous sommes interpellés ? Quels sont ceux qui
sont interpellés à travers ces résultats ? Quelles sont les actions à
entreprendre ou à renforcer ? Comment les impliquer dans ces actions
d’amélioration ? Quels risques /conséquences si rien n’est fait ?
Exercices 5
Les Concepts clés
Pour chacune des définitions ci-dessous, quelle la phrase correspondante ? Entourez la
lettre correspondant à la meilleure réponse.
1. Le suivi
a. est une activité périodique dans la vie d’un programme.
b. est une activité continue dans la vie d’un programme.
c. est une intervention dans l’évaluation.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
78
2. La supervision des activités d’un programme
a. est une intervention dans le suivi de ce programme.
b. est une intervention continue
c. est une forme d’évaluation
3. L’évaluation des résultats d’un programme
a. apprécie le bon déroulement des activités
b. analyse les ressources du programme
c. analyse les effets dans la population
4. L’évaluation d’un programme de santé
a. avise les gestionnaires du programme des problèmes qui se posent dans l’exécution
des activités et leur offre plusieurs mesures correctrices possibles.
b. avise les gestionnaires seulement de l’échec de leur programme.
c. offre au gestionnaire de santé plusieurs choix en matière de stratégie et de
politique.
5. Le suivi permet de :
a. savoir quelles sont les activités conduites et quels sont les résultats atteints.
b. donner les résultats obtenus au niveau de la population
c. savoir si les activités sont exécutées comme prévu
6. Le suivi offre aux administrateurs de programme
a. la possibilité d’identifier et corriger les éventuels problèmes au cours de
l’exécution du programme.
b. plusieurs choix en matière de stratégie et de politique.
c. la possibilité d’apprécier périodiquement l’impact des interventions.
7. Un bon indicateur doit être
a. mesurable, accessible, sensible, spécifique, illimité.
b. spécial, appréciable, commun, temporel, mesurable, accessible et spécifique.
c. accessible, mesurable, spécifique, réaliste et temporel.
8. Un indicateur
a. s’exprime uniquement en nombre
b. ne s’exprime pas en nombre
c. s’exprime en nombre ou en proportion
9. Le cadre du suivi évaluation est défini comme étant :
a. la représentation schématique des domaines d’un projet
b. la représentation graphique des relations entre les éléments des intrants
Manuel du participant _ révision de mars 2014
79
c. la représentation schématique des liens entre les différentes composantes d’un
projet
10. Une donnée est dite de bonne qualité quand elle respecte
a. la fiabilité, la spécificité, la précision, l’exhaustivité, l’accessibilité et la validité
b. l’exactitude, la fiabilité, la précision, l’exhaustivité, la promptitude, la probité et la
confidentialité
c. la validité, la fiabilité, l’exhaustivité, la flexibilité, la précision et la spécificité
11. L’utilisation des données du suivi sert à :
a. améliorer la mise en œuvre du programme
b. renforcer les capacités de plaidoyer
c. planifier les activités
12. Un plan de Suivi et Evaluation (S&E) est :
a. un document permettant de décrire les activités à mettre en œuvre
b. la partie du plan d’action du projet/programme relative aux activités de S&E
c. un document qui fait une analyse de situation de S&E
Indicateurs et Sources de données
1. Une femme de 25 ans est conduite à la maternité du CHU YO où vous travaillez. Elle
est au septième mois de sa grossesse. Elle est malade depuis cinq jours, avec des
frissons, une sudation excessive et des maux de tête. Un antibiotique a été prescrit et
son état a semblé s’améliorer, mais hier elle a présenté des courbatures et des
vomissements incoercibles. Aujourd’hui, elle a été transférée au CHU-YO en raison de
trouble de la conscience.
2. B.J, un garçon de 10 mois est amené au service de consultation externe du CSPS de
DOUEHIBA. Selon les explications de sa mère, B.J présente les signes d’un paludisme
simple. Les TDR réalisés par l’ICP confirment que B.J souffre effectivement d’un
paludisme simple.
Questions
a. Qu’est un indicateur ?
b. Quelles sont les caractéristiques d’un bon indicateur ?
c. Qu’est-ce qu’une source de données ?
d. Quelle est la différence entre une source de données et un outil de collecte ?
e. Quels les sources de données qui seront utilisées pour enregistrer les cas ci-
dessous ?
f. Quels sont les différents indicateurs concernés après la prise en charge de ces cas ?
Manuel du participant _ révision de mars 2014
80
g. Parmi les indicateurs ci-dessous, cochez ceux qui sont SMART ?
a. Nombre de TDR réalisés au cours du mois par les ASC
b. Pourcentage de cas de paludisme simple traités par les ACT au cours du
mois
c. Niveau d’utilisation des intrants par les ASC
d. Nombre de cas de paludisme grave chez les enfants en janvier 2014
e. Pourcentage des femmes enceintes ayant bénéficié du TPI2 lors des CPN
au cours du mois
f. Taux de couverture de la campagne universelle de distribution des
MILDA de 2013
Collecte et Traitement des données
A partir des registres de consultations du CSPS/CMA visite ce matin dont vous avez une
copie, remplir le tableau ci-dessous.
Tableau 1
Indicateurs Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4
Nombre de cas de paludisme simple traités
Nombre de TDR réalisés dans le CSPS
Nombre de TDR positifs dans le CSPS
Nombre de cas de paludisme grave traités
Nombre de décès dus au paludisme enregistrés
Nombre d’enfants de moins de 5 ans présentant les signes
de paludisme simple, testés positifs et qui ont été traités
Nombre de patients référés
Nombre de patients référés suite un paludisme grave
Nombre total consultations enregistrés
Nombre total de consultations dues au paludisme
Quel commentaire faites-vous à partir des résultats obtenus?
Contrôle de la qualité des données
Les données présentées dans le tableau ci-dessous sont les résultats obtenus par le CSPS
de DOUEHIBA au cours de ses six premiers d’activités après son ouverture.
Manuel du participant _ révision de mars 2014
81
Travail à faire :
1. En se basant sur les exemples d’erreurs affectant la qualité des données, présentées
lors de la formation, déceler toutes les erreurs affectant la qualité des données
contenues dans le tableau ci-dessous.
2. Corriger si possible les erreurs décelées afin d’améliorer la qualité de ces données
3. Une fois les données vérifiées et corrigées, commenter les tendances de cas
paludisme simple au cours du semestre.
4. Expliquer les différents niveaux des cas présomptifs traités sans confirmation
5. Que dire des cas de paludisme grave notifiés et traités ?
Tableau 2
Indicateurs Janvier Février Mars Avril Mai Juin
Pourcentage de femmes enceintes ayant
bénéficié du TPI 2 au cours des CPN 51% 34% 38% 38% 52% 54%
Pourcentage de femmes enceintes ayant
bénéficié du TPI 3 au cours des CPN N/A N/A 47% 47% 40% 38%
Nombre de femmes enceintes reçues en
CPN1 643 686 702 702 687 582
Pourcentage de femmes enceintes ayant
reçu une MILDA lors des CPN 24% 15% 33% 33% 15% 33%
Nombre de TDR réalisés 355 368 465 465 378 503
Pourcentage des TDR positifs 67% 80% 65% 65% 78% 66%
Nombre de gouttes épaisses réalisées 0 0 0 0 0 0
Pourcentage des Gouttes épaisses positives N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Nombre de cas de paludisme notifiés 435 380 452 503 355 458
Nombre de cas de paludisme simple traités
selon les directives nationales 392 341 412 468 286 412
Nombre de cas de paludisme simple
confirmés et traités selon les directives
nationales
832 294 302 344 190 331
Nombre de cas de paludisme non
confirmés mais traités avec les ACT 154 74 110 124 124 18
Nombre de cas de paludisme graves traités
selon les directives nationales 43 39 40 35 14 46
Pourcentage de patients hospitalisés pour
paludisme grave 1% 2% 2% 3% 2% 2%
Nombre de cas de paludisme simple chez
les femmes enceintes 216 152 164 167 172 134
Manuel du participant _ révision de mars 2014
82
Indicateurs Janvier Février Mars Avril Mai Juin
Nombre de cas de paludisme grave chez les
femmes enceintes 18 17 21 15 19 21
Nombre de cas de paludisme simple chez
les enfants de moins de 5 ans 186 173 324 212 142 201
Nombre de cas de paludisme grave chez les
enfants de moins de 5 ans 20 24 19 20 18 24
Analyse et utilisation des données
Les tableaux ci-dessous présentent les résultats du CSPS de DOUEHIBA qui dessert 8
villages dont vous êtes l’Infirmier Chef de Poste (ICP).
Travail à faire :
A. Donner du sens aux résultats présentés en ressortant les points clés suivants :
A.1. Quels sont les 3 villages dont le paludisme sévit le plus à partir de ces résultats.
A.2 Pourquoi ?
A.3 Quelles sont les actions à entreprendre ?
A.4 Quels sont ceux qui devront être impliqués ?
A.5 Quels seront les rôles et responsabilités de ces personnes ?
B. Qu’est-ce que ces résultats présentés dans le tableau veulent nous montrer ?
C. Pourquoi avez-vous obtenu un tel résultat ?
D. Pour analyser l’utilisation des TDR par les ASC, quels sont les indicateurs clés
permettant d’apprécier la gestion des TDR (approvisionnement, utilisation, gestion
de stock, disponibilité) ?
E. En se basant sur le « Pourcentage des TDR positifs dans chaque village »,
E.1 Tirer des conclusions pertinentes concernant l’utilisation des TDR,
E.2 Que dire du diagnostic fait par les ASC
E.3 Que pouvez-vous penser au-delà du paludisme ?
E.5 Que pensez-vous de la capacité technique des ASC dans la conduite des
diagnostics ?
E.6 Que faut-il faire pour améliorer l’approvisionnement et l’utilisation des TDR ?
Manuel du participant _ révision de mars 2014
83
Tableau 3
Indicateurs Village
A
Village
B
Village
C
Village
D
Village
E
Village
F
Village
G
Village
H
Total
CSPS Nombre de cas de
Paludisme simple
traites
63 37 22 17 54 14 33 19
259
Nombre de cas de
Paludisme grave traites
8 12 3 6 14 5 6 11
65
Décès dus au Paludisme 3 1 1 2 1 2 3 1
14
Nbre d'individus referee
pour paludisme par
l'ASC
1 18 6 8 12 9 15 11
80
Nombre de
consultations
enregistrés
178 88 65 39 120 45 54 34
623
Population estimé 850 600 670 800 780 670 700 760 5830
Distance par rapport au
CSPS 0 Km 5 Km 8 Km 8 Km 3 Km 15 Km 8 Km 22 Km
Tableau 5
Indicateurs Village
A
Village
B
Village
C
Village
D
Village
E
Village
F
Village
G
Village
H
Total
CSPS
Nombre de TDR réalisés par
les ASC 45 22 20 18 30 35 25 43
238
Nombre de cas paludisme
simple traites par les ACT
par les ASC
19 10 16 17 18 8 18 12
118
Nombre d'ACT disponibles
chez l'ASC 10 0 5 8 0 0 2 0
25
Nombre de jours de rupture
de stock 0 6 5 0 2 10 2 15
40
Manuel du participant _ révision de mars 2014
84
Annexes : Quelques indicateurs du paludisme avec leurs modes de calcul et définitions
Indicateurs Mode de calcul Source de données
Prévention
Pourcentage de femmes enceintes
ayant bénéficié du TPI 2 au cours
des CPN
N : Nombre de femmes enceintes
ayant bénéficié de TPI 2 au cours des
CPN
D : Nombre femmes enceintes reçues
en CPN1
Registre de CPN
Pourcentage de femmes enceintes
ayant bénéficié du TPI 3 au cours
des CPN
N : Nombre de femmes enceintes
ayant bénéficié de TPI 3 au cours des
CPN
D : Nombre femmes reçues en CPN1
Registre de CPN
Pourcentage d’enfants de 3 à 11
mois ayant bénéficié du TPI
N: Nombre des enfants de 3 à 11 mois
ayant bénéficié du TPI dans les FS
D : Nombre d’enfants de 3 à 11 mois
Registre de la
Maternité
Pourcentage d’enfants de 12 à 59
mois ayant bénéficié du TPI
N: Nombre des enfants de 12 à
59mois ayant bénéficié du TPI dans
les FS
D : Nombre d’enfants de 12 à 59 mois
Registre de la
Maternité
Pourcentage de femmes enceintes
ayant reçu une MILDA lors des
CPN
N : Nombre de femmes enceintes
ayant reçu une MILDA en CPN
D : Nombre de grossesses attendues Registre de CPN
Nombre de personnes d’autres
groupes vulnérables ayant reçu une
MILDA
Nombre de personnes d’autres
groupes vulnérables ayant reçu une
MILDA
Rapport d’activité
PNLP
Couverture de la campagne
universelle des MILDA
N : Nombre de ménages ayant reçu
des MILDA lors de la campagne
universelle
D : Nombre total de ménages recensés
Rapport d’activité
PNLP
Diagnostic
Nombre de TDR réalisés
Comptage
Def. Tous les tests de diagnostics
rapides (TDR) réalisés pour
confirmer un cas présumés de
paludisme
Registre de
consultation
Rapports ASC
Pourcentage des TDR positifs
N : Nombre de TDR réalisés qui sont
positifs
D : Tous les tests de diagnostics
rapides (TDR) réalisés pour
confirmer un cas présumés de
paludisme au cours de la période de
référence
Registre de
consultation
Rapports ASC
Nombre de gouttes épaisses réalisées Comptage
Def. Tous les tests de Gouttes
épaisses (GE) réalisées pour
confirmer un cas présumés de
paludisme
Registre de
laboratoire
Pourcentage des Gouttes épaisses
positives
N : Nombre de GE réalisées qui sont
positives
D : Tous les tests de Gouttes épaisses
Registre de
laboratoire
Manuel du participant _ révision de mars 2014
85
(GE) réalisées pour confirmer un cas
présumés de paludisme au cours de la
période de référence
Nombre de cas présomptifs notifiés Def. Tous les cas présumés de
paludisme traités sans être confirmés
par l’un de 2 tests (TDR et GE)
Registre de
consultation
Traitements
Nombre de cas de paludisme
simple traités selon les directives
nationales
Def. Tous les cas de paludisme simple
confirmés ou non traités selon les
directives nationales
Registre de
consultation
Pourcentage de cas de paludisme
simple traités chez moins de 5 ans
N : Nombre de cas de paludisme
simple confirmés ou non traités chez
les moins de 5 ans
D : Nombre total de cas de paludisme
simple confirmés ou non traités au
cours de la période de référence
Registre de
consultation
Nombre de cas de paludisme
simple confirmés et traités selon les
directives nationales
Comptage Def. Tous les cas de paludisme simple
pour les TDR ou GE a été positif
avant d’être traités selon les directives
nationales
Registre de
consultation
Pourcentage des cas de paludisme
non confirmés mais traités avec les
ACT
N : Nombre de cas de paludisme
simple non confirmés par un test mais
traités avec les ACT
D : Nombre total de cas de paludisme
simple confirmés ou non traités au
cours de la période de référence
Registre de
consultation
Nombre de cas de paludisme graves
traités selon les directives
nationales
Comptage Def. Tous les cas de paludisme jugés
graves selon les directives nationales
et ont été traités
Registre de
consultation
Pourcentage de patients hospitalisés
pour paludisme grave
N : Nombre de patients hospitalisés
pour paludisme graves
D : Nombre total de patients
hospitalisés au cours de la période de
référence
Registre
d’hospitalisation
Indicateurs d’Impact
Nombre de cas de paludisme
simple chez les femmes enceintes
Nombre de cas de paludisme grave,
notifiés annuellement chez les
femmes enceintes
Rapport ENDOS
BD Malaria
Nombre de cas de paludisme grave
chez les femmes enceintes
Nombre de cas de paludisme grave,
notifiés annuellement chez les
femmes enceintes
Rapport ENDOS
BD Malaria
Nombre de cas de paludisme
simple chez les enfants de moins de
5 ans
Nombre de cas de paludisme simple,
notifiés annuellement chez les enfants
de moins de 5 ans
Rapport ENDOS
BD Malaria
Nombre de cas de paludisme grave
chez les enfants de moins de 5 ans
Nombre de cas de paludisme grave,
notifiés annuellement chez les enfants
de moins de 5 ans
Rapport ENDOS
BD Malaria
Manuel du participant _ révision de mars 2014
86
ANNEXES
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MALI
COTE D'IVOIRE
GHANA
TOGO
NIGER
BENIN
0 100
kilomètres
200
Bobo-Dioulasso
Ouagadougou
*
%
Echelle:
J.ROUAMBASource: Centre Muraz
LEGENDE
Burkina Faso
Afrique
Zones de transmission du paludisme au Burkina Faso.
transmi par _IDZones transmission du paludisme
Transmission permanente
Transmission saisonnière longue
Transmission saisonnière courte
LEGENDE
Limites d'Etat
Ville
Capitale
Annexe 1 : Faciès épidémiologiques du paludisme au Burkina Faso
Manuel du participant _ révision de mars 2014
88
Annexe 2 : PROPRIETES DE CERTAINS ANTIPALUDIQUES
Nous présentons ici une brève description des antipaludiques actuellement utilisés ou en cours de développement ainsi que des conseils qui aideront à déterminer comment, quand et à quel niveau de soins utiliser les médicaments. La figure 1 ci-après illustre l’action des antipaludiques dans le cycle de vie du parasite du paludisme.
FIGURE 1
Cycle de vie du parasite et lieu d’action des antipaludiques
Primaquine
Artemisinins
Amodiaquine
Antifolates
Mefloquine
Halofantrine
Quinine
Artemisinins
Luméfantrine
Primaquine
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89
1. Artémether + Luméfantrine Présentations L’Artémether + Luméfantrine se présente sous forme de comprimé en combinaison à dose fixe. Il existe quatre (04) présentations sur le marché :
Poids (âge) Présentations
5 à 14 kg
(< 3 ans) Artémether 20 mg + Luméfantrine 120 mg
15 à 24 kg
(≥ 3 - 8 ans) Artémether 40 mg + Luméfantrine 240 mg
25 à 34 kg
(≥ 9 - 14 ans) Artémether 60 mg + Luméfantrine 360 mg
> 34 kg
(> 14 ans) Artémether 80 mg + Luméfantrine 480 mg
Efficacité L’association Artémether + Luméfantrine possède une action schizonticide et une action gametocytocide. Usage Cette combinaison est recommandée par l’OMS comme médicament de première intention dans les zones de chloroquinoresistance. L’Artémether + Luméfantrine n’est pas recommandée pour le traitement du paludisme grave même dans les régions sensibles à l’Artémether + Luméfantrine. Absorption et élimination du médicament
L’association Artémether + Luméfantrine s’absorbe facilement lorsqu’elle est administrée par voie orale. Les concentrations plasmatiques maximales étant atteintes après 2 heures pour l’Artémether et 6 à 8 heures pour la Luméfantrine. L’ingestion au cours d’un repas augmente l’absorption et la biodisponibilité des deux composantes. La demi-vie d’élimination de l’ Artémether est de 2 heures alors que pour la Luméfantrine elle est de 4 à 6 jours chez les sujets atteints de paludisme. Utilisation pendant la grossesse et l’allaitement
L’association Artémether + Luméfantrine peut être utilisée chez la femme enceinte après le premier trimestre de la grossesse dès l’apparition des mouvements actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée). Effets indésirables
Aux doses thérapeutiques habituelles, les effets secondaires les plus courants sont: nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles du sommeil, céphalées, arthralgie et myalgie, éruption cutanée et prurit. Contre-indications : Hypersensibilité à des substances actives ou à l’un de ces excipients
Manuel du participant _ révision de mars 2014
90
2. Artésunate + Amodiaquine Présentations L’association Artésunate + Amodiaquine se présente sous forme de comprimé en combinaison à dose fixe. Il existe quatre (04) présentations sur le marché :
Poids (âge) Présentations
> 4,5 à < 9 kg
(2 -11mois) Artésunate 25 mg + Amodiaquine 67,5 mg
> 9 à <18 kg
(1 -5 ans) Artésunate 50 mg + Amodiaquine 135 mg
> 18à <36 kg
(6 - 13 ans) Artésunate 100 mg + Amodiaquine 270 mg
> 36 kg
(> 14 ans) Artésunate 100 mg + Amodiaquine 270 mg
Efficacité L’association Artésunate + Amodiaquine possède une action schizonticide et gamétocytocide. Utilisation pendant la grossesse et l’allaitement :
L’association Artésunate + Amodiaquine peut être utilisée chez la femme enceinte après le premier trimestre de la grossesse dès l’apparition des mouvements actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée). Effets indésirables
L’artémisinine et ses dérivés sont bien tolérés et aucun effet secondaire majeur n’a été signalé. Les effets indésirables les plus courants sont : céphalées, nausée, douleurs abdominales, vomissements et diarrhées, les symptômes associés au paludisme se résorbant avec le traitement approprié. Malgré une neurotoxicité constatée chez l’animal à des doses par kg fortement supérieures à celles utilisées dans le traitement du paludisme, de tels effets secondaires n’ont pas été signalés chez l’homme. L’utilisation répétée et prolongée de l’amodiaquine a été associée à la leucopénie et à l’agranulocytose. Cependant, les réactions indésirables aux doses normales d’amodiaquine utilisées pour le traitement du paludisme sont les suivantes: nausée, vomissements, douleurs abdominales et diarrhée. Il a été constaté quelques démangeaisons. Contre-indications
L’amodiaquine est contre-indiquée chez les sujets souffrant de troubles hépatiques ou présentant une hyper-sensibilité à cette substance.
L’artésunate : hypersensibilité a des substances actives ou a l’un de ces excipients.
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3. Sulfadoxine-Pyriméthamine Présentations
Ce médicament se présente sous forme de comprimés et de préparation injectable. Les comprimés contiennent 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine, les ampoules 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine dilués dans 2,5 ml de solution injectable. La sulfadoxine-pyriméthamine se présente uniquement sous forme de comprimés contenant 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine.
Mode d’action
La sulfadoxine-pyriméthamine, appelée sulfalène-pyriméthamine dans certains pays, appartient au groupe des antipaludiques antifolates. La sulfadoxine ou sulfalène agit en synergie avec la pyriméthamine contre les enzymes spécifiques aux parasites, la synthétase de dihydroptéroate et la réductase de dihydrofolate.
Efficacité
Ces substances sont des schizonticides sanguins extrêmement actifs contre le P. falciparum mais moins efficaces contre les autres espèces. Il n’y a pas de résistance croisée avec les aminoquinolines- 4, la méfloquine, la quinine ou les dérivés d’artémisinine. Les SP n’ont pas d’action gamétocytocide mais se sont avérées sporontocide chez l’animal. En raison de leur durée de demi-vie élevée, les associations sulfa - pyriméthamine peuvent être administrées en dose unique et cela facilite l’observance du traitement. Le désavantage est que celles-ci fournissent une pression sélective puissante pour la résistance aux parasites dans des régions de haute transmission. Ces médicaments sont généralement bien tolérés mais, contrairement à la chloroquine, n’ont pas d’effet antipyrétique, ce qui peut les rendre moins acceptables dans certaines communautés. Il est donc recommandé de les administrer avec un antipyrétique tel que le paracétamol. Il a été démontré que l’acide folique administré en même temps que la sulfa-pyriméthamine peut neutraliser l’action de la sulfadoxine (Watkins et al., 1985). Cet effet réduira ou abolira la synergie des médicaments et réduira considérablement leur efficacité. Par conséquent, l’apport complémentaire d’acide folique devrait être administré une semaine après le traitement à la sulfa-pyriméthamine pour éviter l’effet inhibiteur sur l’efficacité antipaludique.
Utilisation et posologie
Ce médicament est recommandé comme antipaludique de première intention dans des régions chloroquinorésistantes ou de deuxième intention dans des zones où la chloroquine est utilisée comme antipaludique de première intention. Il s’agit d’un traitement à dose unique dont la posologie est la suivante : 25 mg/kg de poids corporel de sulfadoxine et 1,25 mg/kg de pyriméthamine pour la sulfadoxine-pyriméthamine ou 25 mg/kg de sulfalène et 1,25 mg/kg de pyriméthamine pour la sulfalène-pyriméthamine, administrés en 3 comprimés à prise unique pour les adultes. La prescription est donc généralement bien respectée puisque les doses ne sont pas répétées.
Utilisation pendant la grossesse
Des incertitudes demeurent quant à l’utilisation de la SP pour le traitement du paludisme pendant la grossesse. Dans la notice, le fabricant recommande de ne pas l’utiliser pendant le premier et le troisième trimestre. Toutefois l’hypothèse théorique selon laquelle ces médicaments pourraient causer l’ictère
Manuel du participant _ révision de mars 2014
92
nucléaire chez le nouveau-né n’a pas été démontrée (Dorangeon et al., 1992). Au Malawi, où la SP est largement utilisée depuis 1993 au cours du troisième trimestre, rien n’indique que ce médicament accroît le risque d’ictère nucléaire. Il est nécessaire de disposer de plus amples informations concernant les effets possibles associés à l’utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine pendant le premier trimestre. Absorption du médicament
Tous les médicaments intervenant dans l’association se lient étroitement aux protéines avec des demi-vies relativement longues: environ 180 heures pour la sulfadoxine, 65 heures pour la sulfalène et 95 heures pour la pyriméthamine. La pyriméthamine subit une métabolisation importante tandis qu’une petite partie de la sulfadoxine se transforme en dérivés acétyl et glucuronide. L’élimination se fait principalement par voie urinaire. Toutes ces substances traversent la barrière placentaire et sont également décelées dans le lait maternel. Effets indésirables
Parmi les effets graves, on relève certaines formes sévères de réaction cutanée, telles que le syndrome de Stevens Johnson et la nécrolyse épidermique toxique. Ces manifestations se présentent surtout chez les Européens et les Nord-américains qui prennent ce médicament pour la prophylaxie du paludisme. La nécrolyse épidermique toxique semble plus fréquente chez les patients infectés par le VIH. Ces réactions cutanées sont mortelles dans 10-20% des cas, ne sont pas liées à la posologie et ne peuvent être prévues sur la base d’antécédents d’allergie aux sulfonamides. Il convient d’encourager les pays qui ont recours à ces médicaments comme traitement de première intention pour le paludisme à se documenter et à diffuser des informations concernant ces effets secondaires. Contre-indications
Cette association médicamenteuse est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité aux sulfamides ou à la pyriméthamine, en cas de dysfonctionnement hépatique ou rénal grave, chez les nourrissons au cours des deux premiers mois de la vie et est déconseillée pour la chimio prophylaxie. 4. Quinine Présentations
Les sels de quinine se présentent sous différents dosages, en comprimés ou préparations injectables. Les plus courants sont le chlorhydrate de quinine, le dichlorhydrate de quinine et le sulfate de quinine contenant respectivement 82%, 82% et 82,6% de quinine base. Les comprimés contiennent 200 mg et 300 mg de quinine base; les ampoules injectables 150 mg/ml ou 300 mg/ml en ampoules de 2 ml. Efficacité
La quinine est un alcaloïde extrait de l’écorce du quinquina. Il s’agit d’un schizonticide sanguin efficace contre les infections à falciparum résistant à la chloroquine et aux associations sulfamides pyriméthamine. Certains spécialistes se sont inquiétés de l’évolution de la résistance à la quinine en Afrique. La question est de savoir s’il s’agit d’une modification de la sensibilité, d’un problème de respect des prescriptions et de posologie inadéquate ou d’une opinion fondée sur la préférence du consommateur et du prestataire. Il faut donc approfondir les recherches opérationnelles pour disposer de preuves concrètes confirmant cette observation
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Utilisation et posologie
La quinine est un médicament utilisé pour le traitement du paludisme grave. Pour l’administration par voie intramusculaire, il faut diluer dans de l’eau stérile ou une solution salée (pas dans le glucose); 60 mg/ml pour les enfants et 120 mg/ml pour les adultes. La dose recommandée par cette voie est 10 mg/kg de poids corporel, réadministrée après 4 heures et ensuite toutes les 8 heures pour les adultes et toutes les 12 heures chez les enfants. L’administration d’une dose d’attaque est déconseillée par cette voie. Chez les adultes, la quinine en i.v. doit être utilisée avec une dose d’attaque de 20 mg de sels de chlorhydrate/kg de poids corporel dilués dans 10 ml de liquide isotonique/kg pendant 4 heures. Ensuite, 8 heures après la dose d’attaque, donner la dose de maintien, 10 mg de sel/kg pendant 4 heures. Cette dose sera réadministrée toutes les 8 heures, à partir du début de la perfusion précédente, jusqu’à ce que le patient puisse avaler. A la fin du coma, passer aux comprimés de quinine: 10 mg/kg toutes les 8 heures pour achever le traitement de 7 jour ou, autre possibilité, administrer 25 mg/kg de sulfadoxine et 1,25 mg/kg de pyriméthamine en dose unique. Compte tenu du risque d’hypoglycémie, l’injection doit contenir 5% de glucose. La posologie pour les comprimés de quinine figure à l’annexe 1. Chez les enfants, la quinine est administrée avec une dose d’attaque de 20 mg/kg de sels de quinine dilués dans 10 ml de soluté isotonique en perfusion intraveineuse pendant 4 heures; ensuite, 12 heures après la dose d’attaque, administrer une dose de maintien de sel de quinine de 10 mg/kg pendant 2 heures. Cette dose doit être répétée toutes les 12 heures, à partir du début de la perfusion précédente, jusqu’à ce que le malade puisse prendre le médicament par voie orale; puis passer aux comprimés de quinine, 10 mg/kg toutes les 8 heures pour achever le traitement de 7 jours ou 25 mg/kg de sulfadoxine-pyriméthamine et 1,25 mg/kg de pyriméthamine en dose unique dans les régions encore sensibles. La quinine a été utilisée en association avec la tétracycline, la doxycycline et la clindamycine pour le traitement du paludisme simple dans des régions où les parasites sont moins sensibles à ce médicament, en particulier dans le Sud-est asiatique. Cette association est actuellement déconseillée dans la Région africaine où la sensibilité de la quinine est encore très forte. Absorption du médicament
Prise par voie orale la quinine s’absorbe rapidement et les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes après 1 à 3 heures. De par son association étroite avec les protéines, elle se répartit dans tous les liquides du corps. La quinine franchit la barrière placentaire et se retrouve dans le liquide céphalorachidien. Son métabolisme s’opère en grande partie au niveau du foie. Elle dispose d’une demi-vie de 10-12 heures chez les individus sains et est excrétée par voie urinaire, principalement sous forme de métabolites hydroxylés. Utilisation pendant la grossesse
La quinine est sans risque pendant la grossesse. Des études ont montré que les doses thérapeutiques ne provoquent pas l’accouchement prématuré et que la stimulation des contractions utérines et les signes de souffrance fœtale associés à l’utilisation de la quinine pourraient être attribués à la fièvre et à d’autres effets de l’accès palustre (OMS, 1990).
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Effets indésirables
Ceux qui prescrivent le traitement et les malades doivent savoir que ce médicament provoque des bourdonnements d’oreille, une baisse de l’acuité auditive, parfois le vertige et des étourdissements. Ces symptômes apparaissent généralement le deuxième ou troisième jour du traitement et ne constituent pas en soi une raison suffisante pour arrêter le traitement. Ils sont normalement réversibles. Les effets néfastes liés à la posologie se limitent surtout aux systèmes cardio-vasculaire, gastro-intestinal et nerveux central. Ils sont en général attribués à une administration excessive mais aussi à une accumulation lors de la prise par voie orale. Lorsqu’elle est injectée trop rapidement, la quinine peut provoquer une hypotension grave. On constate dans certains cas une toxicité cardiaque accrue si le traitement est administré à des patients qui ont pris de la méfloquine pour la prophylaxie du paludisme. L’hypoglycémie peut également se manifester car la quinine stimule la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas. 5. Artémisinine et dérivés Historique L’artémisinine (qinghaosu) est un principe actif antipaludique isolé par des scientifiques chinois à partir de l’Artemisia annua. Cette substance est utilisée en Chine depuis de nombreuses années pour le traitement de la fièvre. Chimie
Il s’agit d’une lactone sesquiterpène se liant au peroxyde. Il semble que l’une des deux fractions du peroxyde soit responsable de son action antipaludique. Présentations
Le médicament se présente sous forme de comprimés, capsules, préparation injectable et suppositoires.
La Chine et le Vietnam restent les principaux producteurs d’artémisinine et des dérivés de cette
substance. Sont actuellement disponibles :
Voie orale
Comprimés et capsules d’artémisinine (Vietnam) Comprimés d’artésunate (Chine, Vietnam, France, Suisse) Comprimés et capsules d’artéméther (Chine) Comprimés de dihydroartémisinine (Chine)
Voie parentérale
(i) Administration par voie intramusculaire Préparation injectable d’artéméther (ii) Administration par voie intraveineuse ou intramusculaire Artésunate Voie rectale
Artémisinine (Vietnam)
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Artésunate (Chine, Suisse) Dihydroartémisinine (Chine)
Efficacité
Ce sont actuellement les schizonticides sanguins les plus rapidement efficaces. Une action gamétocytocide a également été observée récemment (Price et al., 1996). Leur demi-vie est courte. Certains craignent qu’une utilisation incontrôlée de l’artémisinine et de ses dérivés par voie orale entraîne un déclin rapide de leur efficacité. Afin de protéger leur puissante activité antipaludique, l’OMS a, en 1995, recommandé que leur usage soit limité essentiellement au traitement du paludisme grave. On constate toutefois que ces médicaments sont aujourd’hui facilement disponibles en Afrique sur le marché privé où leur vente n’est pas réglementée. En conséquence, l’OMS a récemment recommandé de continuer à envisager les formes orales, seules ou en association avec les antipaludiques courants tels que la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine, pour une utilisation potentielle en cas de paludisme simple dans les régions résistant à la chloroquine et/ou à la SP. Utilisation
En 1998, l’OMS (OMS, 1998) a adopté les recommandations suivantes concernant l’utilisation de l’artémisinine et de ses dérivés : (i) L’artémisinine et ses dérivés constituent une alternative sans risque et efficace à la quinine pour le traitement du paludisme grave. Ces médicaments sont le traitement de choix dans les zones où la sensibilité de P. falciparum à la quinine est réduite. Dans les autres régions, le remplacement de la quinine par l’artémisinine et ses dérivés n’améliorera pas nécessairement le taux de survie, mais certains préféreront ces substances parce que les effets secondaires sont moins importants et qu’elles sont faciles à administrer. (ii) C’est pour améliorer l’efficacité et retarder l’apparition d’une résistance qu’il faut toujours utiliser ces médicaments en association avec un autre antipaludique efficace. Dans des circonstances exceptionnelles, notamment en cas d’antécédent de réaction indésirable aux agents associés, on conseillera une monothérapie d’artémisinine mais il est recommandé de suivre un traitement de 7 jours et de s’assurer que la prescription est bien respectée. L’utilisation de préparations d’artémisinine injectables par voie parentérale chez des malades pouvant prendre des médicaments par voie orale ne se justifie pas. Posologie 1. Monothérapie
Lorsque l’utilisation d’associations à l’artémisinine est impossible, on peut recourir à une monothérapie de ce médicament suivant un schéma posologique de 7 jours en veillant à ce que le traitement soit respecté. L’administration de schémas plus courts chez des malades non immunisés entraîne une fréquence des recrudescences excessivement élevée. Les schémas posologiques actuellement recommandés pour l’administration par voie orale sont les suivants :
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Artémisinine: 20 mg/kg de poids corporel le premier jour en une dose d’attaque divisée, puis 10 mg/kg une fois par jour pendant 6 jours.
Artésunate: 4 mg/kg de poids corporel le premier jour en une dose d’attaque divisée, puis 2 mg/kg une fois par jour pendant 6 jours.
Artéméther :
o Enfants : 3,2 mg/kg en IM le 1er jour, puis 1,6 mg/kg par jour pendant 3 jours au
maximum ou jusqu’à ce que le malade puisse prendre un traitement antipaludique par
voie orale. Chez les enfants, il est recommandé d’utiliser les seringues à insuline (ou à
tuberculine) car les quantités à injecter sont petites.
o Adultes : 160 mg en IM le 1er jour puis 80 mg les jours suivants.
2. Traitement du paludisme grave
Les schémas posologiques suivants sont recommandés pour les adultes et les enfants de plus de 6 mois. Toutefois, il faudrait mener d’autres recherches pour déterminer les schémas optimaux. Artésunate par voie intraveineuse
2,4 mg/kg de poids corporel le premier jour en dose d’attaque, puis 1,2 mg/kg quotidiennement pendant au moins 3 jours jusqu’à ce que le malade puisse prendre un antipaludique efficace par voie orale. Artéméther par voie intramusculaire
3,2 mg/kg de poids corporel le premier jour en dose d’attaque, puis 1,6 mg/kg quotidiennement pendant au moins 3 jours jusqu’à ce que le malade puisse prendre un antipaludique efficace par voie orale. La dose quotidienne d’artéméther peut être administrée en injection unique. Chez les enfants, on conseillera d’utiliser une seringue tuberculinée d’1ml compte tenu des volumes injectés réduits. Les suppositoires de dérivés d’artémisinine peuvent être utilisés pour le traitement initial du paludisme grave dans les formations sanitaires périphériques avant l’orientation vers des niveaux de soins supérieurs. Des recherches sur l’utilisation potentielle de ces suppositoires ont été initiées en Afrique et devraient bénéficier d’une attention prioritaire. L’intérêt d’une utilisation prophylactique de l’artémisinine ou de ses dérivés n’a jusqu’à présent pas été démontré. Utilisation pendant la grossesse
L’artémisinine et ses dérivés n’ont pas révélé d’actions mutagènes ou tératogènes mais ont causé, à doses relativement faibles, une résorption fœtale chez les rongeurs. On dispose de très peu d’informations sur leur utilisation pendant la grossesse. Toutefois, le paludisme étant particulièrement dangereux chez les femmes enceintes, ces médicaments peuvent être utilisés au cours du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse dans des zones polypharmacorésistantes si aucun autre traitement efficace n’est disponible, mais leur utilisation au cours des trois premiers mois n’est pas recommandée.
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Effets indésirables
L’artémisinine et ses dérivés sont bien tolérés et aucun effet secondaire majeur n’a été signalé. Les effets indésirables les plus courants sont : céphalées, nausée, douleurs abdominales, vomissements et diarrhées, les symptômes associés au paludisme se résorbant avec le traitement approprié. Malgré une neurotoxicité constatée chez l’animal à des doses par kg fortement supérieures à celles utilisées dans le traitement du paludisme, de tels effets secondaires n’ont pas été signalés chez l’homme.
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Annexe 3 : Equivalence des présentations de quinine commercialisées au Burkina Faso
DESIGNATION
(Forme, dosage, présentation)
COMPOSITION Équivalence en SELS DE
QUININE Équivalence en QUININE
2
BASE
Teneur en QUININE
BASE
QUININE RESORCINE soluté injectable (générique) :
- 200mg/2ml
- 400mg/4ml
1ml de Quinine résorcine contient :
- 96,10mg de quinine résorcine bichlorhydrate = 59,3 mg de quinine base
- 2,55mg de quinidine résorcine bichlorhydrate = 1,6 mg de quinidine base
- 0,68mg de cinchonine résorcine bichlorhydrate = 0,4mg de cinchonine base
- 0,67mg de cinchonidine résorcine bichlorhydrate = 0,4mg de cinchonidine base
(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 200mg et par 4 pour les ampoules à 400mg)
1 amp de 2ml = 200mg
1 amp de 4ml = 400mg
1 amp de 2ml = 123mg
1 amp de 4ml = 246mg
61,5%
QUININE SULFATE
comprimé (générique) :
- 300mg
1 comp de quinine sulfate 300mg contient :
- 300mg de sulfate de quinine = 240mg de quinine base
1comp de 300mg = 300mg
1 comp de 300mg = 240mg
80,0%
QUINIMAX®
comprimé pelliculé sécable :
- 125 mg
- 500 mg
1 comp de Quinimax® 125 contient :
- 146,82mg de quinine chlorhydrate = 120,00mg de quinine base
- 3,855mg de quinidine chlorhydrate = 3,30mg de quinidine base
- 1,06mg de cinchonine chlorhydrate = 0,85mg de cinchonine base
- 1,0075mg de cinchonidine chlorhydrate = 0,85mg cinchonidine base
(Quantité à multiplier par 4 pour les comprimés de 500mg)
1 comp de 125mg = 153mg
1 comp de 500mg = 612mg
1 comp de 125mg =125mg
1 comp de 500mg = 500mg
81,7%
2 On entend par « quinine » l’ensemble des alcaloïdes du quinquina que sont la quinine, la quinidine, la cinchonine et la cinchonidine.
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QUINIMAX®
soluté injectable :
- 125mg/1ml
- 250mg/2ml
- 500mg/4ml
1ml de Quinimax® contient :
- 192,5625mg de quinine gluconate = 120,00mg de quinine base
- 5,295mg de quinidine gluconate = 3,30mg de quinidine base
- 1,06mg de cinchonine chlorhydrate = 0,85mg de cinchonine base
- 1,0075mg de cinchonidine chlorhydrate = 0,85mg de cinchonidine base
(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 250mg et par 4 pour les ampoules à 500mg)
1 amp de 1ml = 200mg
1 amp de 2ml = 400mg
1 amp de 4ml = 800mg
1 amp de 1ml = 125mg
1 amp de 2ml = 250mg
1 amp de 4ml = 500mg
62,5%
ARSIQUINOFORME® dragée :
225 mg
1 comp d’Arsiquinoforme® contient :
- 150 mg d’acétarsolate de quinine = 81,15mg de quinine base
- 75mg de formiate de quinine = 61,47mg de quinine base
1 comp de 225mg = 225 mg
1 comp de 225mg = 143mg
63,6%
QUINIFORME®
soluté injectable :
- 250mg/1ml
- 500mg/2ml
1ml de Quiniforme® contient :
- 250mg de formiate basique de quinine = 209mg de quinine base
(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 500mg)
1 amp de 1ml = 250mg
1 amp de 2ml = 500mg
1 amp de 1ml = 209mg
1 amp de 2ml = 418mg
83,6%
QUININE HYDROCHLORIDE
soluté injectable (générique) :
- 600mg/2ml
1ml de Quinine hydrochloride contient :
- 300mg de chlorhydrate de quinine = 246mg de quinine base
(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 600mg)
1 amp de 2ml = 600mg 1 amp de 2ml = 492mg
82,0%
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Annexe 4 : Échelles d'évaluation du niveau de conscience
Autres méthodes diagnostiques : Echelles d’évaluation du niveau de conscience Échelle de coma de Glasgow
Ouverture des yeux :
Spontané, volontaire
En réaction à la parole
En réaction à la douleur
Pas de réponse
Points
4
3
2
1
Meilleure réponse verbale : Juste
Confuse
Paroles inappropriées
Paroles inintelligibles
Pas de réponse
5
4
3
2
1
Meilleure réponse motrice : Obéit aux ordres
Localise la douleur
Adaptée avec retrait
Inadaptée en flexion
Inadaptée en extension
Pas de réponse
6
5
4
3
2
1
Additionnez les points de toutes les sections pour obtenir le total des points de l’échelle
de Glasgow.
Échelle de coma de Glasgow modifiée (Blantyre)
Mouvements des yeux :
Bien adaptés (suit le visage des
mères ou les objets)
Inadaptés
Points
1
0 Réponse verbale :
Cri approprié
Gémissement ou cri inapproprié
Aucune
2
1
0 Meilleure réponse motrice :
Localise les stimuli douloureux*
Retire le membre en réaction à la
douleur**
Non spécifique ou absence de
réponse
2
1
0
* frottement d’une jointure d’un doigt sur le sternum du malade
** pression ferme sur l’ongle du pouce avec un crayon placé horizontalement.
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Additionnez les points de toutes les sections pour obtenir le total des points de l’échelle de
Glasgow modifiée. Interprétation
Normal 13-15
coma stade I (obnubilation) 8-12
coma stade II 6-7
coma stade III 4-5
coma stade IV 3
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Directives OMS pour le traitement du paludisme. OMS, Edition 2007 ISBN
9241546948.
2. Manuel de formation pour la prise en charge du paludisme au niveau des formations
sanitaires périphériques. PNLP Niger, Juillet 2007.
3. Diagnostic et prise en charge du paludisme à Plasmodium falciparum. Guide du
stagiaire, OMS, Juin 2002.
4. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse. Guide pour le facilitateur.
Deuxième édition, JHPIEGO 2008.
5. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse. Manuel de référence pour le
prestataire de soins de santé. Deuxième édition JHPIEGO 2008.
6. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse. Guide du participant.
Deuxième édition JHPIEGO 2008.
7. Comment utiliser les tests de diagnostic du paludisme. Un guide pour la formation au
niveau du village et du district ; OMS 2008
8. Directives nationales pour la prise en charge du paludisme. PNLP, Sénégal 2006.
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