Marketing sanitario y calidad asistencial: reflexiones para el diseo de los servicios quirrgicos 180

Marketing sanitario y calidad asistencial: reflexiones para el diseo de los servicios quirrgicos 180J.J. Mira. J.A. Buil. S. Lorenzo. J. Vitaller. J. Aranaz.

La preocupacin por la calidad asistencial constituye hoy da un elemento comn en todas las instituciones sanitarias. Sin embargo, no siempre es fcil de satisfacer, ya que las barreras a la calidad son muy diversas aunque suelen tener su origen en determinados desajustes estructurales y organizativos. Si bien no cabe duda de la mayor trascendencia de los aspectos de calidad tcnica de la prestacin sanitaria, cada da se hace ms evidente que el paciente desempea un papel destacado a la hora de valorar la calidad de la asistencia sanitaria, lo que conlleva sustanciales cambios en el modo de hacer de los profesionales. Lo ms importante es reconocer que para conseguir mejorar la calidad es necesario conocer las necesidades y expectativas de los pacientes y saber convertirlas en requisitos y en objetivos asistenciales. En este artculo se revisan algunas cuestiones clave que pueden ayudar a mejorar la gestin en los servicios quirrgicos.

Palabras clave: Marketing sanitario. Satisfaccin del paciente. Calidad percibida.

Health care marketing and quality of public health care: reflections for the design of surgery departments

Concern for the quality of public health care is today a common element in all health care institutions. However, it is not always easy to satisfy since the barriers to quality are diverse, despite the fact that their origin usually lays in determined structural and organizational maladjustments. Although there is no doubt as to the great importance of the aspects of technical qualitiy that public health care provides, it is increasingly more evident that the patient plays one of the main roles when evaluating the quality of public health care. This leads to substantial changes in the way in which public health care professionals carry out their work. The most important thing is to recognize that in order to achieve better quality it is necessary to know the needs into health care requisites and goals. This article reviews some key questions which may aid in improving the management of Departments of Surgery.

Keywords: Health care marketing. Patient satifaction. Perceived quality.

Cir Esp 2000; 67: 180-183

Nuestro entorno

El Sistema Sanitario Espaol, que se basa en la Ley 14/86, General de Sanidad, es, probablemente, uno de los sistemas de todos los pases occidentales que mayor transformacin ha experimentado en los ltimos aos, tanto a escala cualitativa como cuantitativa1-3.

En Espaa, la cobertura del sistema pblico de salud es prcticamente universal (99,5%), aunque se da la circunstancia de que quien posee la titularidad de la mayor parte de las instituciones sanitarias del pas ofrece, a una parte de sus propios empleados, la opcin alternativa de elegir un seguro mdico gestionado por entidades privadas (MUFACE, MUGEJU o ISFAS). En 1997, el gasto sanitario total en Espaa se estim en 5,97 billones de ptas. (el 7,6% del PIB), de los que 4,72 (un 6% del PIB) correspondieron al sector pblico y los restantes 1,26 billones (el 1,6% del PIB) al sector privado. A partir de 1999, el Sistema Nacional de Salud se financia ntegramente a travs de los presupuestos generales del Estado y supone un 79% del gasto sanitario total. Un 75% de los gastos corresponden a los gastos de personal, un 20% al gasto farmacutico y un 2,8% a gastos de tipo administrativo. Existe una gran variabilidad en los costes de la actividad clnica comparados entre unidades del sistema sin que exista explicacin convincente.

El sector sanitario pblico espaol, como el de la mayora de los pases con economas libres de mercado de nuestro entorno, se encuentra sometido a tensiones sociales, econmicas y polticas que inciden en su organizacin4. Las listas de espera o la burocracia constituyen, sin duda, un grave problema que genera insatisfaccin5,6. Paralelamente se percibe en los profesionales sntomas de desmotivacin, por lo que suelen eludir implicarse en la gestin, al tiempo que la Administracin sanitaria ve con enorme preocupacin la escalada imparable del gasto sanitario, ciertas bolsas de ineficiencia difciles de resolver y cmo crece la insatisfaccin de los pacientes y profesionales (votantes al fin y al cabo)7-13. Por esta razn, se han iniciado experiencias particulares que, manteniendo la cobertura del riesgo, buscan poner a prueba alternativas que permitan14,15: asegurar la equidad, maximizar la cobertura sanitaria minimizando costes, e introducir frmulas que permitan la libertad de eleccin para el paciente y la independencia de quienes prestan los servicios, con el propsito de hacer el sistema ms sensible a las expectativas de sus pacientes. En la actualidad existe un debate que, con independencia de los trabajos actuales de la ponencia parlamentaria para la reforma del sistema sanitario16, ha dado lugar a la introduccin de nuevas frmulas de gestin en organizaciones sanitarias tanto en las Comunidades Autnomas con transferencia en sanidad como en territorio INSALUD, lo que ha dado lugar a distintas experiencias organizativas y de gestin17. Estas nuevas experiencias ponen de manifiesto la necesidad de disponer de nuevas herramientas que, aadidas a las tradicionales, hagan mejorar la gestin clnica.

Calidad asistencial

A nadie escapa que a cualquier organizacin sanitaria, ya sea pblica o privada, le interesa prestar una asistencia de la ms alta calidad posible y que esta calidad, adems del factor humano, vendr condicionada por los recursos materiales y financieros de que disponga. Si entendemos que los componentes de la calidad incluyen la equidad, la efectividad, la accesibilidad, la satisfaccin del paciente y del profesional, y la eficiencia, entre otras caractersticas, coincidiremos al sealar que se hace necesaria una gestin ptima de los recursos limitados de que se dispone, para lograr unos resultados positivos.

Sin embargo, la gestin en las instituciones sanitarias pblicas resulta intrnsecamente compleja18. No slo existen condicionantes histricos, jurdicos, una incmoda politizacin o una excesiva burocracia en el sector, sino que, adems, las instituciones sanitarias, como empresas de servicios, renen ciertas caractersticas que hacen de ste un sector muy particular19.

Como cualquier otro, el servicio sanitario se caracteriza20,21 por su intangibilidad; la casi total inseparabilidad de produccin y consumo (debida a que la interaccin mdico-paciente es bsica en el producto sanitario), y su heterogeneidad, puesto que cada proveedor que facilita el servicio es nico (incluso de una vez a otra el mismo proveedor ofrece un servicio diferente). Ahora bien, a diferencia de otros sectores, puede afirmarse que el producto sanitario es tan amplio como el nmero de pacientes que atiende ("no existen enfermedades sino enfermos") que resulta difcil definir el nivel de calidad de los servicios sanitarios, y que, especialmente para los pacientes, se afirma que determinadas caractersticas slo pueden ser valoradas mediante lo que se ha venido a llamar actos de fe22,23, puesto que para estos pacientes resulta imposible conocer si la atencin recibida era la adecuada, ha sido prestada en forma ptima y se ha alcanzado el mejor resultado posible en su aplicacin. En otras palabras, la escasa informacin y capacidad de juicio tcnico del paciente determina que aun despus de recibida la asistencia no tenga elementos de juicio suficientes para calificar por s slo el resultado final de la intervencin mdica.

Sin embargo, actualmente el paciente va aumentando su papel en las decisiones sanitarias que le conciernen24. Aparece as el principio de autonoma en la sanidad, que justifica la personalizacin del trato al paciente, la ampliacin de las prestaciones, o la posibilidad de eleccin. Pasamos as de una prctica clnica basada en nuestro convencimiento de que sabamos lo que era mejor para nuestro paciente, a otra prctica en la que, tambin, nos preocupamos por conocer el punto de vista y las necesidades personales del mismo25. El problema estriba en cmo conocer esas necesidades y expectativas y cmo poder satisfacerlas a un coste asumible.

Barreras para un servicio excelente

Se ha sealado que el paciente, debido a la asimetra de informacin que se establece con el mdico, no puede valorar la calidad tcnica de la que ha sido objeto durante una intervencin quirrgica. Esta cuestin abre un curioso interrogante, ya que, muchas veces, los pacientes realizan evaluaciones de cmo han sido atendidos, si han mejorado, etc., lo que puede confundirse con valoraciones de la calidad tcnica de la que han sido objeto.

En ocasiones, lo que el paciente valora fundamentalmente es el trato, la informacin, o el nivel de salud que alcanza tras la intervencin. En otras, su opinin sobre la restauracin, limpieza, o el aspecto de las instalaciones, condicionar su nivel de satisfaccin con la asistencia recibida. Las razones que influyen en las valoraciones de los pacientes pueden ser muy variadas. Parasuraman, Zeithaml y Berry26,27 (en adelante PZB) propusieron, en 1985, un modelo terico con el que describan los principales inconvenientes para asegurar la calidad en las empresas de servicios, que podra aplicarse tambin al caso sanitario. Gracias a este modelo identificamos cinco discrepancias (gaps, en ingls) habitualmente responsables de los problemas de calidad y que generan insatisfaccin. Las cuatro primeras discrepancias se deben, segn PZB, a aspectos que podemos considerar internos a la propia organizacin28. La quinta discrepancia, en cambio, se produce porque los clientes externos reciben menos atenciones de las que ellos esperaban29-31.

Conforme a esta teora, el primer escollo para dar un servicio de calidad es no saber qu desean/necesitan los clientes. En la prctica, esto significa que la Direccin o la Jefatura del Servicio ignora lo que los pacientes esperan, lo que ms les importa, lo que para ellos es una asistencia sanitaria de calidad. Normalmente esto se debe a que no existe ningn mecanismo para "escuchar" a los pacientes (buzn de sugerencias, encuestas, reuniones con pacientes, etc.) y porque se pierden las oportunidades naturales para ello (no se atienden los comentarios en las consultas, en los pasillos, etc.).

Una segunda dificultad ocurre cuando sabiendo lo que los pacientes desean/esperan el servicio no es capaz de definir estndares de calidad acordes a dichas expectativas, bien porque no se da importancia a la informacin obtenida o bien porque no se sabe cmo aprovechar esa informacin.

Adicionalmente, otra dificultad es que no puedan especificarse objetivos de calidad realistas y acordes con lo que los pacientes esperan; que los diferentes profesionales no participen en la definicin de esos objetivos o que, sencillamente, una vez especificados por la Jefatura del Servicio el resto de profesionales los desconozcan o los ignoren. Se trata de una dificultad muy comn para muchos servicios y que muchas veces por exceso de trabajo o por dificultades estructurales es difcil de soslayar.

Una cuarta dificultad es que los canales de comunicacin no funcionen correctamente y que la oferta de ese servicio se realice en forma inapropiada o no se realice de ninguna forma por lo que las expectativas sobre el mismo pueden estar totalmente desajustadas (como sucede habitualmente con los servicios de urgencias hospitalarios). Se ha exagerado la capacidad del servicio y esto ha provocado una mayor demanda a la que ahora no puede responderse.

El ltimo problema que afecta negativamente a la calidad del servicio es cuando los pacientes esperan mucho ms del servicio de lo que ste es capaz de darles. En este caso se mostrarn insatisfechos y, siempre que puedan, buscarn asistencia sanitaria en otro lugar, no cumplirn las prescripciones mdicas o dejarn de acudir a alguna cita con el consiguiente perjuicio para otros pacientes.

Resulta muy difcil determinar qu aspectos son los ms importantes para cada paciente pero s que podemos intuir qu valora por encima de otras cosas un grupo determinado de pacientes. No debemos olvidar que siempre corresponde al paciente determinar si las condiciones que rodearon la intervencin fueron acertadas o si el proceso poda haber estado mejor organizado para que l se sintiera ms cmodo32. Conseguir mejorar la calidad significa conocer las necesidades y expectativas de los pacientes y saber convertirlas en requisitos y en objetivos asistenciales. Se trata, en definitiva, de reorientar los procesos para que incorporen el punto de vista del paciente.

Marketing sanitario

Definir cul es el mejor mtodo para proporcionarles unos cuidados que resulten satisfactorios para los pacientes es, precisamente, el objetivo del marketing sanitario33-36.

La idea es sencilla. Para una idnea prestacin de un determinado servicio deben coincidir: a) un cliente potencial que busca un producto; b) un producto apropiado para ese cliente; c) el momento oportuno para su consumo; d) un lugar accesible donde adquirirlo o consumirlo, y e) que el cliente sepa cmo emplear adecuadamente dicho servicio37. Por esta razn, la tradicional funcin del marketing consiste en: captar, estimular, comprender y satisfacer las necesidades de los consumidores38. El marketing es intercambio y comunicacin, procesos necesarios para adecuar oferta y demanda en un servicio sanitario personalizado y de calidad. Y, para lograr todo esto satisfactoriamente, es imprescindible que la organizacin se oriente hacia el cliente en todos sus procesos.

Tres son los principios bsicos del marketing: consistencia (atajar la variabilidad, el mismo proceso atendido igual en todas partes y por todos), fomentar la identidad (lograr una imagen propia y saber transmitirla a los consumidores) y orientacin al cliente que se traduce en fomentar la innovacin y disear o redisear los servicios pensando en cmo satisfacer mejor las necesidades del cliente.

El denominado marketing-mix de servicios significa38,39: a) definir los productos o servicios que necesitan o desean los pacientes; b) ponerlos a su alcance; c) fijar los costes para formalizar el intercambio (no slo en trminos de contraprestacin econmica); d) comunicarse con el mercado informando de esta oferta de productos o servicios; e) contar con los mejores profesionales disponibles; f) poner en prctica procesos racionales para prestar el servicio, y g) todo ello pensando en cmo satisfacer al paciente.

Estas actividades no son nuevas, ya que vienen realizndose en el sistema sanitario, aunque con una perspectiva y finalidad distintas. Es el caso de los estudios epidemiolgicos, de la planificacin sanitaria, de la gestin sanitaria, o de las acciones de promocin, prevencin o uso racional de los recursos sanitarios. La novedad consiste en coordinar todas estas acciones con el nico propsito de disear la actividad asistencial de modo tal que integre el punto de vista del profesional y del paciente y que toda la actividad se oriente para lograr la satisfaccin de este ltimo a un coste razonable para la sociedad o el propio paciente. En definitiva, garantizar la competitividad en el caso de las empresas privadas o la rentabilidad social en el caso de la empresa pblica, maximizando, en ambos, los servicios que reciben los pacientes con el mnimo coste para las instituciones40.

Conclusiones

Los cambios en el modo de hacer y de organizarse que las instituciones sanitarias de nuestro entorno vienen experimentando en los ltimos aos tienen, entre otras, consecuencias en el modo de planificar los procesos asistenciales puesto que a los requisitos de efectividad y eficiencia se les suma ahora el inters por obtener el valor aadido de la satisfaccin del paciente.

Para lograr este ltimo objetivo no basta, muchas veces, con lograr una buenos resultados quirrgicos. En la prctica observamos que los motivos ms frecuentes de insatisfaccin poco tienen que ver con la efectividad de las intervenciones. Por esta razn, una gestin eficiente de los recursos sanitarios debe considerar no slo los aspectos cientfico-tcnicos, sino que, adems, debe incidir en la organizacin de las consultas, su accesibilidad, disponibilidad, apariencia fsica, etc., as como ser capaz de promover el trabajo en equipo y la creatividad y motivar a los integrantes del equipo quirrgico. Detectar las debilidades e ineficiencias de los procesos de atencin al paciente es, hoy da, una necesidad de la prctica asistencial que no siempre es fcil de resolver.

Pensemos en el ejemplo de un paciente con una hernia inguinal. El proceso41 comienza incluso antes de que el paciente llegue a nuestra consulta bien a travs de una derivacin de su mdico de cabecera, bien enviado por otro especialista, o bien porque acude a urgencias por una reagudizacin de su afeccin. En los dos primeros casos hubiera sido deseable que nuestros colegas tuvieran informacin de primera mano acerca de cmo utilizar mejor este servicio quirrgico (lo que evita ineficiencias y molestias al paciente). En el tercero, el paciente informado sabr mejor qu cabe esperar de la ciruga, qu posibles complicaciones pueden ocurrir, adnde acudir en cada caso, etc.

Supongamos ahora que se trata de un paciente que requiere intervencin quirrgica. Lo primero que probablemente haramos es una exploracin y, seguidamente, explicarle al paciente su situacin y la ind icacin mdica facilitndole cuanta informacin precise. Ahora bien, para lograr el xito en cada una de estas fases sera necesario que otras muchas cosas funcionaran: lograr cita (bien telefnica o en admisin), llegar hasta el hospital, hasta el servicio, esperar en la sala, etc., procesos todos ellos que requieren haber sido diseados con cuidado puesto que, como hemos visto, afectan a la valoracin final que el paciente realiza de la actividad del servicio quirrgico.

Disponer de informacin sobre las expectativas de los pacientes y sobre cmo valoran estos aspectos relativos a las amenidades puede hacer que obtengamos, al menos parcialmente, un incremento en ese valor aadido que es la satisfaccin del paciente.

De la misma forma, a la hora de organizar el preoperatorio, el paciente podra agradecer que en una sola visita a nuestro centro se le realicen todas las pruebas o que el horario sea compatible con el transporte pblico desde las diferentes localidades desde las que habitualmente acuden, etc.

Pero no slo son clientes los mdicos de primaria, otros especialistas y los pacientes. No podemos olvidar que tambin lo son, aunque en diferente medida, los familiares de los pacientes que requieren de otro producto mdico: informacin sobre el estado del paciente, alta, pronstico, medidas preventivas, etc.

En esta rpida descripcin no debemos pasar por alto el papel del gestor cuidando la "imagen" del servicio en los "medios", en la comunidad y entre los especialistas y sociedades cientficas. Este aspecto es otra vertiente de una eficaz gestin que ayuda a "posicionar" el servicio en el contexto de la especialidad.

En resumen, como puede comprobarse, los pacientes de nuestros centros estn satisfechos con los cuidados que reciben, sobre todo en cuanto a calidad tcnica y son esos otros aspectos de la atencin que le suponen valor aadido a nuestro trabajo los que reciben las mayores quejas. Conocer el nombre del mdico o de la enfermera, la informacin comprensible, la organizacin horaria, recibir un trato correcto o unas instalaciones dignas hacen la estancia del paciente ms agradable y consiguen que su nivel de satisfaccin con los cuidados prestados mejore. El trabajo de todo el personal del equipo implicado ser el que lo consiga42, sin hacer mucho ms que trabajar en equipo con sentido comn. Referencias Bibliogrficas:1. Saturno P What you need know about the Spanish health system. Aust Clin Rev 1989; 9: 54-59. [Medline]2. Buil A, Mira JJ Las caractersticas del sector sanitario. Tendencias actuales del sistema sanitario espaol en el marco de la Unin Europea. 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