mars – desember 1994 brønn 34/7-p-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn

1

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly

seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A

Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn

Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn

03.05.1995Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør

03.05.1995Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør

Hensikten er å tette hull

i 9 5/8” fôringsrør samt for å styrke integriteten på store deler av

røret.

Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P-31 A bores

Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P-31 A bores

26.11.1994Trykktester 18 5/8" csg. sko,

78 bar (iht. Daglig borerapport)40 bar (iht. Final Well Report)

14.12.1994Trykktester 13 3/8" csg.

sko, Leak off ved ekvivalent slamvekt på 1.69 s.g.

(tilsvarer 186 bar).

Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres

Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres

Påfølgendefiske- og utfresings operasjon medfører

omfattende foringsrørslitasje på undersiden i 9 5/8”

fôringsrør.

Under opprensking etter utfresing

ble det spylt 2-3 hull (ref. USIT/CBL logg) i 9 5/8” foringsrør med

høytrykk-vaskeverktøy (1561 mMD).

Borestreng setter seg fast under sementering av 5 ½”

liner

Trykk tester 9 5/8” foringsrør med scab-liner

til 255 bar.

Brønnen er opprinnelig komplettert

som en produksjonsbrønn men brukes fra 1996 til WAG

(vann/gass injektor) og fortrinnsvis som ren

gassinjektor

Planlegging av brønnoverhaling

Planlegging av brønnoverhaling

Gjennomføring av planGjennomføring av plan

Bunn på scab liner er

3071 m MDTopp: 493 m MD

2

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


1.Januar 2003:Statoil overtar operatøransvar på Snorre

1.Januar 2003:Statoil overtar operatøransvar på Snorre

Januar 2000-2002:NH haroperatøransvaret etter Saga.

Januar 2000-2002:NH haroperatøransvaret etter Saga.

Brønnen skulle testes til 255 bar men

svikter ved 194 bar. Trykket stabiliserer seg ved 94 bar.

Det konkluderes med ”casing burst”, dvs. svikt

i foringsrør. Lekkasjepunkt og videre årsak analyseres

ikke.

Des 2003Trykktesting av P-31A. Brønnen stenges inn etter trykktest.

Des 2003Trykktesting av P-31A. Brønnen stenges inn etter trykktest.

Reservoartrykketer 325 bar

Arbeid med undergrunns aktiviteter på Snorre organiseres

i en multidisiplin RESU-enhet.

Juni 2001”Null hull”-kampanje

Juni 2001”Null hull”-kampanje

Det målesomfattende korrosjon

i 5 ½” produksjonsrør og lekkasje mellom produksjonsrør

og -ringrom. Det settes en 4” -straddle i nedre del av

5 ½” produksjonsrøret. Hensikten er å styrke

integriteten.

Med bakgrunn i trykktesten er brønnen ikke spesifisert for trykk høyere

enn 94 bar.

3

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Våren 2004:Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / ”Slot Recovery” for 34/7-P-31A

Våren 2004:Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / ”Slot Recovery” for 34/7-P-31A

Prosjekt etableres forplanlegging av arbeidmed P-31A (Budsjett foreligger)

Prosjekt etableres forplanlegging av arbeidmed P-31A (Budsjett foreligger)

Start på utarbeidelse av

brønnprogram

Juni 2004 (17.6.04)Møte med gjennomgang

av P-31

Programingeniør samler historisk brønndata, inkl. bore-/brønnproblemer,

trykkspesifikasjoner og brønnintegritet. Dette gjøres kjent i prosjektgruppen/

SNA RESU.

2003 og Juni 2004:2 Interne revisjoner mot Snorre RESU utføres i regi av Prosesseier B&B

2003 og Juni 2004:2 Interne revisjoner mot Snorre RESU utføres i regi av Prosesseier B&B

Normalt:Manglende

etterlevelse avprosedyreravdekkes

Nytt:Manglende

etterlevelse avProsedyrer blirikke avdekket

1Internrevisjon avdekker ikke mangelfull etterlevelse av styrende dokumentasjon

Siden september 2003 er det i tillegg rapportert 4 alvorlige hendelser

på Snorre A

Prosesseier B&B avdekker ikke

gjennom revisjon i 2004 om prosedyrer etterleves

1

4

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


1.10.20042. planleggingsmøteholdes. Opprinnelig plan endres

1.10.20042. planleggingsmøteholdes. Opprinnelig plan endres

Reservoar avd. ønsker sementering av reservoarseksjonen.

Hensikten med sementering er å unngå kommunikasjon mellom

P-31A og nye P-31B

31.8.04 Anbefaling fra Statoil brønnteknolog hovedkontor (HK) om

å sementere eller sette mekanisk plugg over PBR for 5 ½” produksjonsrør.

”Boring og brønn” ser at dette kompliserer

operasjonen

Reservoaravd. Foreslår trykksementering,

vil tette perforeringer og fylle opp reservoarseksjonen i brønnen

med sement.

1.9.20041.detaljplanleggingsmøte holdes

1.9.20041.detaljplanleggingsmøte holdes

2

2 Milepæler i planleggingen er ikke gjennomført i henhold til styrende dokumenter

Problemer med å få relevant personell til å møte

Nytt:Møtene

avholdes ikke

Normalt:Metodevalgmøte /Work Shop skal

avholdes

1.9.04 Primær plan var åikke sementere brønnens

reservoarseksjon. 2 7/8” HE3 plugg fungerer som barriereelement under trekking

av produksjonsrør og scab-liner

Problemer med å få relevant personell til å møte

Pga. mange skader og komplisert kompletteringsløsning

oppfattes brønnen som kompleks

5

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


27.10.2004Beslutning om trykksementeringav reservoarsoner

27.10.2004Beslutning om trykksementeringav reservoarsoner

Forberedende møte for RTD

(recommendation to drill)

01.11.04Odfjell overtar borekontrakt fra Prosafe. 80% av personellet følger overdragelsen.

01.11.04Odfjell overtar borekontrakt fra Prosafe. 80% av personellet følger overdragelsen.

6

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Nytt ”Metodevalg”: Beslutter å punktere 2 7/8” halerør for å kunne

pumpe sement forbi HE3 plugg og inn i reservoarseksjon

2.11.20043. Planleggingsmøte holdes

2.11.20043. Planleggingsmøte holdes

Normalt:Konsekvens av endringer

i metodevalg belyses tilstrekkelig i hht.

prosedyre

Nytt:Konsekvens blir ikke vurdert ihht

krav

Normalt:HE 3 plugg og 2 7/8” halerør

(tail pipe) beholdes mens produksjonsrør og scab-liner trekkes

Nytt: Beslutning ompunktering av halerør. Åpner

øvre del av brønnen til reservoar trykk. Sekundær brønnbarriere testes ikke.

For å forenkle operasjonenvil de punktere halerøret før trekking av produksjonsrør og scab-liner;

dette for å unngå problemer med å få verktøy gjennom rør med forskjellige dimensjoner

Wireline-selskap ønskerat halerør punkteres i brine (saltvannsløsning),

dvs. før utskiftning av denne kompletteringsvæsken til boreslamDet forventes et bedre resultat ved

punktering i brine

Halerør planlegges punktert i tidlig fase med påfølgende trekking

av produksjonsrør og scab-liner. Det vurderes ikke om sekundærbarriere belastes over spesifikasjon

3

Normalt:Kjent ytelse på

brønnbarrierene i varetas.

Nytt:Test fra des.2003 viser utilstrekkelig ytelse. Ytelse ikke

kjent i deler av organisasjon.

3 Planlegging med mangelfulle brønnbarrierer

4

5 Mangelfull erfaringsoverføring i fm. brønnintegritet

4 Konsekvens av endring i planleggingen ikke tilstrekkelig analysert

5

9 av 12 deltakere aksepterte deltakelse

på dette møtet

7

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Planlegger med trekking av overlappsforing (scab liner)

Planlegger med trekking av overlappsforing (scab liner)

2.11.2004Hull i 9 5/8” foringsrør diskuteres i fht. kutting av scab-liner og punktert halerør

2.11.2004Hull i 9 5/8” foringsrør diskuteres i fht. kutting av scab-liner og punktert halerør

Planlegger å trekke Scab-liner gjennom BOP

Planlegger å trekke Scab-liner gjennom BOP

Normalt: BOP gir mulighet til å tette rundt, holde og

kutte rørstrenger

Ukurant 7 5/8” dimensjon hindrer

holding og kutting

Normalt:Konsekvens-

vurdering av ny barrierestatus

Nytt:Endret barrierestatusvurderes ikke mhp

kutting av scab-liner

Normalt:Barrierestatus

vurderes enkeltvis og samlet

Nytt:Trekking av

scab-liner uten vurdering av samlet risiko

Med grunnlag i 3. planl. møte foreligger det 4-5.11.2004 utkast til slot rec.program

2.11.04 Endelig beslutning om

punktering av halerøret. Åpner brønnen til reservoar trykk.

Flere BOP funksjoner

blokkeres

6

7

8

6Planlegging med kutting av scab-liner gir mangelfull brønnbarrierestatus7Planlegging av trekking av scab-liner overser endring i risiko

Forverring i barrieresituasjon.

Planlegger med 1 barriere (Borevæske). Sekundærbarriere

(13 3/8 foringsrør med sko) under spesifikasjon ved

eksponering til reservoartrykk i en brønnkontrollsituasjon

Nytt:Planlegger

med blokkering av BOP uten videre kompenserende

tiltak.

8:Planlegging uten kompenserende tiltak Manglende vurdering av totalrisiko

Minimal klaring mellom 7 5/8” scab-linerog 9 5/8” foringsrør kan gi

swabbe effekt

Blanding av brine bak scab-liner og oljebasert mud kan føre til geleaktig masse,

”gelling”. Dette har Snorre A erfaring med bl.a. fra brønn P-02

Risiko for tap av både primærbarriere og sekundærbarriere

vurderes ikke samlet.

8

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


11.11.20044. og siste planleggings møte holdes

11.11.20044. og siste planleggings møte holdes

12.11.2004Planlagt risikogjennomgang utsettes 1 uke

12.11.2004Planlagt risikogjennomgang utsettes 1 uke

Program foreliggertil godkjenning

Planlagtrisikogjennomgang

kanselleres 19.11.04

Normalt:RESU leder

er ansvarlig for innkalling tilPeer assist møte ved arbeid

på komplekse brønner.

Nytt:Kvalitetssikring

mangler: Ledelsen involverer seg ikke i gjennomføringav kollegagjennomgang

9 Manglende involvering /engasjement fra ledelsenMangelfull planlegging

9

WR0442 krever innkalling og gjennomføring av

Peer Assist med risikovurdering ved arbeid med ny og ukjent oppgave, kompleks brønn,

med div.skader)

9

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


15.11.2004Slot recovery programanbefales av boreoperasjonsleder

15.11.2004Slot recovery programanbefales av boreoperasjonsleder

16.11.2004Slot recovery progamgodkjennes avRESU leder SNA

16.11.2004Slot recovery progamgodkjennes avRESU leder SNA

Normalt:Mangler ved planens dokumentasjon

og mangelfull barrierestatusavdekkes under kontroll, verifisering og

godkjenning av brønnprogram.

Nytt:Brønnprogram godkjennes

med mangler.

15-16.11.04Slot recovery program verifiseres av LBI (ledendebore & brønn ingeniør)

15-16.11.04Slot recovery program verifiseres av LBI (ledendebore & brønn ingeniør)

Ledende Bore- og brønningeniør verifisererslot recovery program uten å avdekke

brønnbarrieresvikt og mangel på etterlevelse

av prosedyrer

Boreoperasjons-leder anbefaler slot recovery

program uten å avdekke brønnbarriere- svikt og mangel på etterlevelse

av prosedyrer

RESU leder SNA godkjennerslisse-

gjenvinningsprogrammetpå grunnlag av signatur fra LBI og boreoperasjonsleder

jf utsagn i intervju

I følge WR0442 skal LBI

kontrollere programmet

I følge WR 0442 skal boreoperasjonsleder verifisere

programmet

Nytt: Prosedyre WR0442 stiller krav om kontroll

verifisering og godkjenning, og er ikke i samsvar

med signaturside

Normalt: Signaturside i

program i samsvar med styrende dok.

10

11

10Mangelfulle godkjenningsrutiner

11: Avvik fra prosedyre: Signaturside ikke i henhold til styrende dokumentasjon

Prosedyren mangler beskrivelse av krav til: kontroll, verifikasjon etc..

Ikke samsvar mellomprogrammets og prosedyrenes

bruk av begreper.

I følge WD 0609(Beste praksis dokument) skal boreoperasjonsleder anbefale

programmet

10

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Dette er et infomøte.Programmet presenteres

ved hjelp av en powerpoint-presentasjon

16.11.2004Utreisemøte for boreledelse dag.

16.11.2004Utreisemøte for boreledelse dag.

16.11.2004Rig skiddes til P-31 A

16.11.2004Rig skiddes til P-31 A

19.11.2004Oppstart for slissegjen-vinningP-31A

19.11.2004Oppstart for slissegjen-vinningP-31A

19.11.04 (KL 08:30 – 09:15)

BOP installeres

Tilstede: Bore operasjonsleder,

programingeniør, boreleder dag

boreoperasjonssjef,boresjef dag, borer

og assisterende borer.

19.11.2004PlanlagtRisiko gjennomgangkanselleres

19.11.2004PlanlagtRisiko gjennomgangkanselleres

12:Manglende risikoanalyse for hele brønnprogrammet.

Normalt:Totalrisiko

gjennomgang

Nytt:Ingen risikogjennomgang

12

Presentasjonsformen innbyr ikke til kommentarer

og tilbakemelding

Operasjon påbrønn P-32 avsluttes

tidligere enn planlagt

Tidligavslutning av

operasjon på brønn P-32 kan ha ført til

hastverk

11

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


21.11.2004 Kl. 02:48 Hendelse RUH 28 3229

21.11.2004 Kl. 02:48 Hendelse RUH 28 3229

Normalt:Krav om gransking av gjentakende

hendelser

Nytt:Ingen

gjennomgang av tidligere hendelser

Hendelsen klassifiseres som rød av

plattformledelsen. Ledelsen på land utfordrer klassifiseringen av hendelsen, og

den nedgraderes til gul. Gransking gjennomføres likevel som for rød

hendelse. Statoils granskings-rapport klassifiserer igjen

til rød.

Ptil varsles i hht rutine

13:Manglende erfaringsoverføring etter tidligere hendelser og tilløp Prosedyre ikke fulgt Forbedringspunkt:Land ledelsens utfordring på klassifisering av hendelser, kan gi uheldige utslag.

Utilsiktet utstrømning av

gass/diesel

Siden september 2003 er det i tillegg rapportert 4 alvorlige hendelser

på Snorre A

13

Når rapporten ferdigstilles30.11.2004 innholder den flere

tilsvarende barrierebrudd som etter denne gassutblåsningen

28.11..2004

Statoils har bonus ordning for linjeledelsen som bl a.

påvirkes av antall alvorige hendelser

12

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


21.11.2004 19:00Punkterer 2 7/8” halerør

21.11.2004 19:00Punkterer 2 7/8” halerør

23.11.2004E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder

23.11.2004E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder

Normalt:Minst to uavhengige

testede brønn-barrierer

Nytt:Kun en.testet brønn-

barriere

Utførelse i hht program. Åpner for

reservoartrykk/kontakt med hydrokarbonførende

lag.

Normalt:Avviks-

behandling i linjen

Nytt:Ingen saksb. i

hht prosedyre for dispensasjon/avvik

Normalt:Klar prosedyrer

Nytt:Uklar prosedyrer

WR 436 kap 4.1.1

14:Brudd på krav til brønnbarrierer 15:Potensiell risiko ikke vurdert av utførende personell

1416

17

21.11.2004 19:30Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk.

21.11.2004 19:30Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk.

Normalt:Offshore personell

kan stoppeoperasjoner

Nytt:Operasjonen

stoppes ikke somfølge av mangelfull

barrierestatus15

Svar i e-post av 23.11 fra programing til boreleder: ”Slik jeg tolker det

slipper vi dette (unntakssøknad) så lenge vi trekker en liner som ikke er ute i åpent hull.” Han henviser til

prosedyre WR 0436 kap 4.1.1

Ingen aksjon fra boreoperasjonsleder som

er kopiert på e-post,

16 Avvik håndteres ikke i henhold til styrende dokument Manglende forståelse for rutiner og prosedyrer 17Mangelfull/uklar prosedyre

Aktiviteten med kjøring av liner ut av brønn og med

åpning til hydrokarbonførende lag, dette eren situasjon som krever en

grundigere behandling.

Boreleder natt etterspør i e-post om det kreves unntak for

uttrekking av 7 5/8” scab-liner uten BOP rams (kutte /holde funksjon)

Det er tidligere gitt midlertidig unntak. (aug. 2004) Ref. synergi

nr 36064 som gjaldt kjøring av linerinn i brønn P26

23.-24.11.2004 Kutter og trekker produksjonsrør

23.-24.11.2004 Kutter og trekker produksjonsrør

I intervjuene sier de involverte ingeniører at barrieresituasjonen

i operasjonen ble oppfattet som om det var en boreoperasjon

i åpent hull

Foringsrør erikke spesifisert for trykk

høyere enn 94 bar.

13

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


I dette møtet justeres planen. En velger å

punktere hull (på 502m) før man kutter og trekker.

Hensikten var å utjevne for ev. gass og trykk bak

scab-liner

24.11.2004Utreisemøte for boreledelse natt.

24.11.2004Utreisemøte for boreledelse natt.

24.11.2004En del operasjonelleproblemer under trekking av produksjonsrør

24.11.2004En del operasjonelleproblemer under trekking av produksjonsrør

Tilstede: Boreoperasjonsleder

programingeniør, boreleder natt, operasjonssjef,

borer og assisterende borer natt.

Møtet ble gjennomført etter

godkjenning av programmet, pga. at det var vanskelig å få

HK til å delta

Produksjonsrør ikke fullstendig kuttet, trekkes med 4”straddle innvendig

Statoil Boreleder natt

og Odfjell boresjef natt er på sin første tur på

SNA

24.11.2004Møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra HK ( p.t. ledende brønningeniør TO RESU- org.)

24.11.2004Møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra HK ( p.t. ledende brønningeniør TO RESU- org.)

14

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


HAZOP 1: Drop av produksjonsrør

m/ straddleHAZOP 2:

Punktering og kutt/ trekkav scab-liner

25.11.2004To HAZOPer produseres på land

25.11.2004To HAZOPer produseres på land

25.11.2004Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK

25.11.2004Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK

26.11.2004 01:30 – 17:30Kjører inn med WL,installerer shooting nipple. Får problemer vedtrykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil .

26.11.2004 01:30 – 17:30Kjører inn med WL,installerer shooting nipple. Får problemer vedtrykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil .

Normalt:HAZOP

godkjennes avRESU-leder

Nytt:HAZOP 2 mangler

godkjenning

Diskusjon /verifikasjon av endring

foreslått 24.11.04.(Punktering før kutting

og trekking av scab-liner)

Normalt:Resultat av HAZOP

gjøres kjent forpersonal offshore

Nytt:HAZOPer ikkekjent offshore

25.11.2004Skrur løs del av produksjonsrør med straddle ogdropper dette ned i brønnen

25.11.2004Skrur løs del av produksjonsrør med straddle ogdropper dette ned i brønnen

Offshorepersonell er ikke involvert i gjennomføring av

HAZOP

18

19

18: Prosedyrer ikke fulgt/godkjenning av risikoanalyse (HAZOP) mangler

19: Mangelfull overlevering/kommunikasjon

20: Potensiell risiko og konsekvens av endring ikke korrekt vurdert.

Detaljplan for dette utarbeides

offshore

Nytt:Ingen innvendinger

framkommer

Normalt:Innvendinger vedrørende barrierstatus/

risiko-vurderinger

20

Årsak til manglende godkjenning på HAZOP 2

er ikke kjent

HAZOP 1 og 2 er ikke dekkende for en

totalvurdering av operasjonen

15

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Endringer besluttet 24.11.04

Utføres

27.11.2004 00:30 –22:45Punktering, kutting og trekking scab-liner

27.11.2004 00:30 –22:45Punktering, kutting og trekking scab-liner

27.11.2004 21:15 – 22:45Swabber ca. 2 m3 i 2. og 3. stand.

27.11.2004 21:15 – 22:45Swabber ca. 2 m3 i 2. og 3. stand.

Nytt:Sekundær-

barriere ikke i forhold til forventet trykk i en

brønnkontroll- situasjon

Normalt:Sekundær barrierer

i forhold til forventet

trykk

Åpning til hull i 9 5/8” foringsrør

22:Mangelfulle brønnbarrierer Barrierestatus ikke kjent

22

Risiko i fm å ta scab-liner

gjennom BOP fjernes fra detaljplan som er utarbeidet

av boreleder og boresjef.

Dette eret resultat

av mangelfull involvering av relevant

personell etter henvendelse i

e-post den 23.11.04

26.11.04Endret detaljplan offshore.

26.11.04Endret detaljplan offshore.

Nytt:Neglisjerer

risiko ved å tarisikomoment

ut av detaljplan

Normalt:Risiko framgår

av plan

21

21:Avgjørelse på sviktende grunnlagPotensiell risiko ikke vurdert

Boreoperasjonsleder er kopiert på e-post men

involverer seg ikke i avgjørelsen

Observerer stabil brønn før

trekking

Trekkerscab-liner sakte og

observerer jevnlig.

16

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


00:00 – 02:15Trekker ca. en single (ett borerør) fortsetter å swabbe. Stopperopp og diskuterer situasjonen.

00:00 – 02:15Trekker ca. en single (ett borerør) fortsetter å swabbe. Stopperopp og diskuterer situasjonen.

23:Mangelfull forberedelse av brønnkontrollutstyr

24:Mangelfulle brønnbarrierer (kompenserende tiltak ikke etablert)

Nytt:Ingen risikovurdering og spesifikk prosedyre med

kompenserende tiltak

Normalt:Statoil utfører risikoanalyser,

etablerer kompenserende tiltak,og spesifikke prosedyrer

Fortsetter å trekkescab-liner. Må bruke overpull.

Fortsetter å trekkescab-liner. Må bruke overpull.

Flowchecker brønnen før de skal

skal trekke scab-lineren gjennom BOP

Prøver å få sirkulasjon

gjennom scab-liner og ring-rommet. Observerer at

brønnen tar slam, OK

05:00Går med toppen av scab-lineren gjennom BOP

05:00Går med toppen av scab-lineren gjennom BOP

23

Ikke mulig å kutte /holde scab-liner med BOP

rams

Nytt:Boreentrepenør

har ikke tilgjengelig kill stand/overgangs-

sub

Normalt:Boreentrepenør følger

interne regler om beste praksis

2428.11.200428.11.2004

Behov for overpull kan

indikere øktswabbing

17

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


07:00 – 07:15Handover fra natt til dagskift

07:00 – 07:15Handover fra natt til dagskift

08:00 – 09:45Fortsetter å trekke scab-liner 2,6 m3 swabbing.10:30 - 12:30Sirkulerer og taper til sammen ca. 31 m3 mud. Flowchecker, fortsetterå tape mud. Observerer stabil brønn etter 1.5 timer15:00 – 15:30Fortsetter å trekke scab-liner, 1.35 m3 swabbing

08:00 – 09:45Fortsetter å trekke scab-liner 2,6 m3 swabbing.10:30 - 12:30Sirkulerer og taper til sammen ca. 31 m3 mud. Flowchecker, fortsetterå tape mud. Observerer stabil brønn etter 1.5 timer15:00 – 15:30Fortsetter å trekke scab-liner, 1.35 m3 swabbing

15:30 – 20:00 Observererinnstrømning og stenger ringromsikringsventil på BOP

15:30 – 20:00 Observererinnstrømning og stenger ringromsikringsventil på BOP

Observerer kraftig trykkøkning fra

14 til ca. 130 bar.

Åpner for å pumpe slam/

kompensere for tap.Totalt tap 25 m3

mud

Observerer brønn og taper ytterligere

13 m3 mud

Nytt:Problemene fører

ikke til stans, operasjon fortsetter

Normalt:Ny gjennomgang av

barrierer/gjenvinning avkontroll etter tap av primærbarriere

25

Svekkelse av primærbarrieren

under operasjon

Minimal klaring mellom 7 5/8” scab-liner

og 9 5/8” foringsrør gir større swabbe effekt

Blanding av brine og mud førte til geleaktig masse ”gelling”, dette har Snorre A erfaring

med bl.a. fra P02

Utførende ledd Har problemer med å tolke

brønnen

25 Potensiell risiko ikke vurdert Mangelfull kontroll med barrieresituasjonenMangelfull erfaringsoverføring etter tidligere ”gelling”

18:00 Stenger på ny

ringromsikringsventil på BOP

Nytt:Drivrørventilventil ikketilgjengelig

Normalt:Drivrørventiltilgjengelig

26

Drivrørventil (kelly cock) ventil sperret av skjørt på

tårnboremaskin

26Brønnkontrollutstyr (drivrørventil) var ikke tilgjengelig

18

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Hovedkraft og vanninjeksjon

fortsetter

19:30Pga brønnsituasjoneniverksettes manuell PAS og generell alarm med mønstring av personell ombord (POB) = 216 personer

19:30Pga brønnsituasjoneniverksettes manuell PAS og generell alarm med mønstring av personell ombord (POB) = 216 personer

19:35-21:20 Gass på innretningen.

19:35-21:20 Gass på innretningen.

Prosessanlegget stenges ned

Helikopterog beredskaps-

båter varsles

20:38-20:45gass i W38-1 20-60%LEL

19:35 Gass i W38-1 (Boretårn

øvre mezzanindekk) 20-60%LEL19:42 -20:00 På samme sted

ble det målt over 60 % LEL

21:20-21:33 Gass i F11 og

P17/P18 under fakkel i 7. og 8. etg. 20-60%LEL

Varsling til HRS 19:40 og

til vaktsentral Forus 19:38

Ptil varsles av vakt i Statoil ca 19:15 blir bedt om å ta kontakt med innretninger for

mer info

To telefoner fra Ptil til innretningen

Lekkasje ihydraulikkslange til ringrom-

sikringsventil.

Forbedringspunkt:Rutiner hos beredskapsvakt i Statoil bør vurderes i fm at beredskapsvakt i Ptil blir bedt om å ta direkte kontakte med innretningen for ytterligere info.Arsak til problemer ifm kommunikasjon bør klargjøres Rutiner i Ptil i fm at telefonkontakt nr.2 bør vurderes

ca kl 19:00Tilgjengelig OBM ca 250m3

i ferd med å blande 40 m3 i tillegg

ca kl 19:00Tilgjengelig OBM ca 250m3

i ferd med å blande 40 m3 i tillegg

19:14 Gass i vann i Vigdis kompressorene.i W11.

19:14 Gass i vann i Vigdis kompressorene.i W11.

SKR operatørblokkerer derfor

gassdetektorene forå hindre utfall av

hovedkraft

Stoppet Tordis og Vigdis

produksjon

Antar at dette er pga

innvendig lekkasje i Vigdis

kompressor..

Etter reparasjon av hydraulikkslangeble trykket øket til 1500 psi og

gasslekkasjen stanset

Ptil og HSR har problemer med å få kontakt

med 2.linje Sandsli

19

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Kl 20:34 Det planlegges delvis evakuering av personell til Snorre B og Stena Donmed 2 helikopter

Kl 20:34 Det planlegges delvis evakuering av personell til Snorre B og Stena Donmed 2 helikopter

Værdata19:00-21:00:

Bølge 2,1-3.4m Vind N 11-15 knSikt god (10nm)Temp luft 7oC

Temp i sjø 6o C

27Mangelfull beredskap: Sen POB

Normalt:POB etter 25

minutter

Nytt:POB etter 72 minutter

28

19:43Brønn- dreping pågår.

19:43Brønn- dreping pågår.

20:00-21-00Trykk synker

i borestreng/ringromfra 130/80 bar til

10/4 bar

Kan ikkemontere kill stand,

eneste mulige tiltak er bullheading

Evakuering med helikopter vurderes av PLS/Piloter som sikkert pga

helikopterdekkets plassering/vind-retning i forhold til gass

på sjøen

Snorre A -ROV mannskap er blant

de evakuerte

Kl 20:42Har oversikt over POB

Kl 20:42Har oversikt over POB

Avlysning av planlagt øvelse kan ha ført til misforståelsemed påfølgende sen

mønstring

20:58-22:05 141 personer. evakueresPOB reduseres til 75 personer

20:58-22:05 141 personer. evakueresPOB reduseres til 75 personer

Beredskaps-personell er igjen i

livbåt 1.

i livbåt 1plages personell

noe av støy fra brann-pumpene

Bell 214 fra Statfjord B og Super Puma fra

Oseberg ble brukt til evakuering

Boreteknisk personell var opptatt med brønndreping/

stans av gasslekkasje i boretårn/øvre mezzanindekk

Normalt:Tidspunkt for

aksjoner og tiltakregistreres

Nytt:Mangelfull

registrering av tider

27

28 Mangelfull loggføring

20

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Ca kl 21:20Gass observeres under innretningen (koking i sjøen)Manuell NAS 2 iverksettes

Ca kl 21:20Gass observeres under innretningen (koking i sjøen)Manuell NAS 2 iverksettes

21:15 Manuell stoppvanninjeksjon

Indikasjon på svikt avsekundærbarrieren i brønnen

og bekreftelse på undergrunnsutblåsning med påfølgende svikt i

overliggende bergartslag

21:28 Lavt brannvannstrykk ringledning Sør,

Øst og Nord. I etterkant konstateres det atårsaken er gass i brann-

vannsinntaket

Det vurderes for 1. gang full

evakuering

21:27 3 ulike fellesalarmer fra 3 brannpumper

21:27Røykdeteksjon i ROV konteiner

Deteksjonen kommer som følge av at hovedkraften var nede

Hovedkraft stopper og nødkraft starter (mm) som følge av NAS 2

Hovedkraft stopper og nødkraft starter (mm) som følge av NAS 2

Forbedringsområde:Deteksjon i ROV kontainer bør angi korrekt årsak

Ventilasjon/overtrykk/undertrykk

stanset. To brannpumper og nødkraft startes

automatisk

21

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


ca 21:00Skjørter rundt tårnbore-maskin er demontert. Drivrørventil stenges

ca 21:00Skjørter rundt tårnbore-maskin er demontert. Drivrørventil stenges

Strekk i stagene følges

fra SKR det ble ikke observert endringer i løpet av hendelsen

Beredskaps-organisasjon ombord er oppmerksom påstabilitets- problematikk.

Beredskaps-organisasjon ombord er oppmerksom påstabilitets- problematikk.

21:25Boremodul drives nå av nødkraft

21:25Boremodul drives nå av nødkraft

Konsekvens av redusert krafttilførsel: Operasjon vanskeliggjøres bl.a heisespill,

rotasjon og mudpumpekraft redusert til 1/6-del. Dermed

hindres effektivtbrønnkontrollarbeid..

Luftinntakettil sementpumpene

snus slik at dette er klart til senere bruk

Full sementering vurderes men utelukkes pga at

luftinntaket for sementerings- pumpene er under

innretningen

22

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


21:50 Trykkavlastning

Vigdis

22:07 Trykkavlastning gasseksport SFA

Manuell trykkavlastning (fakling)

Manuell trykkavlastning (fakling)

22:00 Trykkavlastning for

deler av gasseksport SNBPga feil på havbunnsventilved SNB lot man gassen

stå i røret

22:17 Manuelltrykkavlastning Snorre A

22:44Vurderer oppstart av hovedstrøm

22:44Vurderer oppstart av hovedstrøm

Sistegassdeteksjon

på innretningen var 21:33 og ble lagt til grunn for at en igjen kunne ta opp

hovedkraft

Reduser kraft med nødstrøm

og derfor problemer med: -boreoperasjoner

-ventilasjon/overoppheting-overtrykk

22:10 Kill stand monteres

22:10 Kill stand monteres

22:10 Trykkavlastning

gasseksport.riser

21:48Evakueringen stoppes, for å sjekke om det er fare for gass 22:05 på helidekk

21:48Evakueringen stoppes, for å sjekke om det er fare for gass 22:05 på helidekk

22:46Normand Mjølne med

ROV ombord er i området. Inspeksjon av brønnrammen kan ikke utføres pga for kort

”navlestreng” med gass i sjøen /rundt innretningen

1.fase av evakuering avsluttet

141 personer evakuert

23

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Vinden dreier fra :N til: SSW det er vindstille rundt

midnatt

ca 22:50Personell (beredskapslag) ilivbåt 1 flyttes, til livbåt 4 (N/W)

ca 22:50Personell (beredskapslag) ilivbåt 1 flyttes, til livbåt 4 (N/W)

23:57Hovedkraft i utvalgte områder er i ferd med å komme opp

23:57Hovedkraft i utvalgte områder er i ferd med å komme opp

Luftinntak LQ snustil taket over LQ

Dette er 2. gang detvurderes full evakuering

PLS ønsker å ha helikopter klar for ev. hurtig

evakuering i fm. oppstart avhovedkraft

00:15 Scab-liner på borerør strippes (trykkes) inn i brønnen. BOP-rørventil stenges.

00:15 Scab-liner på borerør strippes (trykkes) inn i brønnen. BOP-rørventil stenges.

29.11.200429.11.2004

Mye gass i sjøen under livbåt 1

(S/W)

Beredskapsprsonell har har vært mønstret til livbåt fra kl 19:30. (3,5t) Presonell

dimmiteres i perioden for slik at de kan hente varmetepper etc.

God info til livbåtene på PA-

anlegg. Mindre støy i livbåt 4.

00:17Statoil ber om utvidet sikkerhetssone Radius = 2000mHøyde = 3000 fot

00:17Statoil ber om utvidet sikkerhetssone Radius = 2000mHøyde = 3000 fot

24

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Dettegjelder de helikopter

som brukes til shuttling av evakuert

personell mellominnretning

02:08Flyvernes flytid begynner å gå ut

02:08Flyvernes flytid begynner å gå ut

Sea King sto i beredskap for evakuering

i tillegg til de to som var i bruk

Bell 214 fra Statfjord B og Super Puma fra

Oseberg ble igjen brukt til evakuering

01:25 - 01:3075 ombord. PLS evakuerer 40 av disse

01:25 - 01:3075 ombord. PLS evakuerer 40 av disse

02:00 181 evakuert

35 igjen ombord.

Forskjellig tellemåte (hoder versus navn) ombord i forhold til 2.linje Sandsli gjør

at Sandsli opererer med 36personer om bord

Forbedringspunkt:1:Statoil bør se på kriteriene for å beholde beredskapslagene ombord i tilsvarende situasjonerI lys av ny policy om å ikke eksponere personell for unødvendig fare

Forbedringspunkt:Forbedret system for registrering av POB, bør vurderes

Innsatslag evakueres etter 6timer

i livbåt.

25

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


03:03Trykket stiger til 120 bar på ringromsiden.

03:03Trykket stiger til 120 bar på ringromsiden.

02:30-04:00Blander 80m3

ny OBM

02:30-04:00Blander 80m3

ny OBM

04:00-05:30Bullheader 80m3 nyblandet OBM

04:00-05:30Bullheader 80m3 nyblandet OBM

Får ikke ny mud om bord, fartøy

kan ikke losse pga gass rundt innretningen

Blandingstid på 2 timer for OBM var svært kort, vanligvis 8 til 12 timer. Kvaliteten

av slamsystemet kan ha vært mangelfull

Ingen kvalifiserte

brønnbarrierer

ca kl 02:00 - 04:00Tomt for opprinnelig

blandet OBM

04:00-09:15Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt 1.8


05:30På nytt tomt

for OBM

Mellom 05:30 og 09:00 observeres

brønnen.

26

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Snorre A har Nitrogen ombord. men dette er ikke beregnet for slukking

og kjøling av fakkel

Fakkel slukket kl. 03:15

Fakkel slukket kl. 03:15

06:1135 bar i borestreng/ 40 bar i ringrom

06:1135 bar i borestreng/ 40 bar i ringrom

Klar for sementering som

er siste utvei

Værdata kl 03:30

Vinden har dreiet til SSW og øket til

17-19 kn

Luftinntaket tilsementeringspumpene

er snudd



Det planlegges

for et siste støt med maksimal mulig rate på bullheading med WBM

for ca kl 09:00.

Hensikt menfakkelanlegget

er å fjerne gass fra prosesssanlegget.

Snorre A er bygget for varm fakling og har en pilotflamme

som brenner konstant.

27

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


10:25PLS melder om kontroll

10:25PLS melder om kontroll

Beredskap reduseres

08:20Planlegger med forhøyet helikopter beredskap når mud-pumping skal starte.

08:20Planlegger med forhøyet helikopter beredskap når mud-pumping skal starte.

Ca 09:00Starter bullheading med 160m3 WBM

Ca 09:00Starter bullheading med 160m3 WBM

For 3. gang er Snorre A klar for

full evakuering

10:22 0 bar på ringromsiden og i borestreng

10:22 0 bar på ringromsiden og i borestreng

Tomt for WBM

28

Avv

ikH

ende

lse-

og

årsa

ksan

alys

eB

arri

erea

naly


Etter hendelsen: Oppdager problemer med livbåt 1.”luft” og 4.”lading”

Etter hendelsen: Oppdager problemer med livbåt 1.”luft” og 4.”lading”

Årsak til at Livbåt 1 ikke startetunder test er antatt

å være luft i drivstoffsystemet

Årsak til at Livbåt 4 ikke startet

under test var at ladekabel ble fjernet ved ombordstigning.

Livbåten startet når vender ble satt til

reservebatteri

Forbedringspunkt:Prosedyrer for klargjøring av livbåter bør revideres

Normalisering/ivaretakelse av personell

Normalisering/ivaretakelse av personell

Personell evakueres videre fra

Stena Don og Snorre B til nærliggende innretinger

i løpet av natten og påfølgene

morgen

Ivaretakelse av personell synes å være

tilfredstillende

Normalisering av brønnsituasjonen

Normalisering av brønnsituasjonen

En egen gruppe i Petroleumstilsynet

har fulgt prosessen rundtnormalisering

Oppstart av produkjon på Vigdis og

Snorre UPA, og senere produkjon, bore og brønn aktivitet på Snorre A

har fått en tett oppfølging av den samme gruppen

Senere gjennomføring av

organisert debriefing har blitt positivt

mottatt

Kontraktøreruten eget opplegg deltok på Statoils

debrief

mars – desember 1994 brønn 34/7-p-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn

Documents