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Declaração de um potencial conflito de interesses
Nome do palestrante: MAYDE SEADI TORRIANI Título da apresentação: Acompanhamento ambulatorial dos pacientes
em uso de anticoagulantes orais: a experiência do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre
Não há conflito de interesses relacionados com esta apresentação
Acompanhamento ambulatorial dos pacientes em uso de anticoagulantes orais:
a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Farmacêutica Mayde Seadi Torriani Porto Alegre - RS
Características
∙ Público
∙ Geral
∙ Universitário
∙ Criado pela Lei 5.604 de 02/09/1970
∙ Rede de hospitais do Ministério da Educação
∙ Vinculado academicamente à UFRGS
ASSISTÊNCIA ENSINO PESQUISA
Recursos Humanos
5.200 funcionários
404 docentes da UFRGS
423 médicos residentes
78 residentes multiprofissionais
700 bolsistas
43 farmacêuticos hospitalares
Instalações
128.000 m2
845 leitos de capacidade
652 leitos de internação
87 leitos de UTI
47 leitos de emergência
121 consultórios ambulatoriais
35 salas cirúrgicas
COMUNIDADE INTERNA
mais de 5 mil pessoas
ANUALMENTE:
587 mil consultas
32 mil internações
45 mil cirurgias
3 milhões de exames
3,7 mil partos
500 transplantes
95 mil sessões terapêuticas
ENSINO E PESQUISA
Coordenação
Prof. Luiz Antonio Nasi
Médicos
Guilherme Geib (VPM)
Luis Carlos Amon (MEI)
Marcelo Basso Gazzana (Pneumo)
Sheila Ouriques Martins (Neuro)
Farmacêutica
Mayde Seadi Torriani
Odontólogo
Julio Cesar Cordova Maciel
Enfermeiras
Prof. Elizeth Paz da Silva Heldt
Prof. Eneida Rejane Rabelo Da Silva
Elenara Franzen
Graziella Badin Aliti
Luciana Winterkorn Dezorzi
Marcia Elaine Costa Do Nascimento
Solange Klockner Boaz
Administrativos
Giovani Souza Silveira
Analista de TI Fred Fink
• O uso de anticoagulantes é uma terapêutica frequente na prática clínica diária
• Os antagonistas da vitamina K (AVK, cumarínicos) ainda são o grupo de
anticoagulantes mais utilizados
• O limite terapêutico dos AVK é estreito, exigindo alta qualidade de atendimento
• Em geral, menos de 50% dos pacientes estão na faixa terapêutica
• Alguns estudos demonstraram que clínicas de anticoagulação com atendimento
padronizado são mais efetivas do que o cuidado usual
• Sangramento secundário aos anticoagulantes impacta na morbimortalidade dos
pacientes
• O temor do uso de anticoagulante leva a sua subutilização, sobretudo em
pacientes idosos
Anticoagulação na Prática Diária
Chest 2012;141(suppl):44S-88S
Aumento da população
de pacientes anticoagulados
Mais indicações
Uso mais
prolongado
Mais segurança
no uso
Maior sobrevida
dos pacientes
Anticoagulação na Prática Diária
População de Pacientes Ambulatoriais Anticoagulados no HCPA ( 2010 )
* Pacientes com 4 ou mais dosagens de INR durante o ano
Efetividade da Anticoagulação Ambulatorial no HCPA ( 2010 )
Ambulatórios
Não-Especializados
TTR: Time in Therapeutic Range
Ambulatórios
Especializados em ACO
Protocolo de Anticoagulação do HCPA
• Unificação, padronização e sistematização do atendimento dos pacientes anticoagulados com uma filosofia multiprofissional
• Otimização dos recursos humanos e de infraestrutura, visando permitir a absorção de novos pacientes
• Integração com a rede (Postos de Saúde)
• Obtenção de dados para verificação da qualidade do atendimento (indicadores assistenciais) e para pesquisas (geração de novos conhecimentos)
• Adesão ou alteração da dose prescrita
• Alteração ou início de outros medicamentos que possam interagir com o anticoagulante
• Alteração do conteúdo de vitamina K da dieta
• Mudança de condição clínica que possa interferir na anticoagulação
Recomendação do Protocolo do HCPA
Recomendação do Protocolo do HCPA
Risco de Evento Tromboembólico
Recomendação do Protocolo do HCPA
Conduta
1. Baixo risco de sangramento (pequenos procedimentos cutâneos, cirurgia de catarata, endoscopia)
Não necessita suspensão do AVK 2. Com risco de sangramento
Manejo conforme risco de evento tromboembólico (TE)
- Risco baixo de evento TE: somente suspensão do AVK Suspender o anticoagulante cinco dias antes do procedimento e reiniciar 12-24 horas após.
- Risco intermediário e alto de evento TE: “ponte” com HBPM Verificar o valor do INR e suspender o anticoagulante cinco dias antes do procedimento
Indicação da orientação de uso da HBPM
HBPM padronizada: Enoxaparina
Recomendação do Protocolo do HCPA
Sempre revisar :
Adesão, dieta, medicamentos concomitantes, doenças intercorrentes
Recomendação do Protocolo do HCPA
Onde Acessar o Protocolo de ACO do HCPA
Onde Acessar o Protocolo de ACO do HCPA
Encaminhamentos ao Farmacêutico
• Encaminhamentos do AMA (enfermeiros e médicos)
• Pacientes polimedicados
• Baixa adesão
• “Ponte” com HBPM
• Orientação farmacêutica
15
23
feminino
masculino
Número de pacientes Total: 38
Fonte: AGHWeb Período: maio 2012 a março 2014
0
2
4
6
8
10
12
14
21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 acima de80
2 1
2
7
14
9
3
Idade dos pacientes
Fonte: AGHWeb Período: maio 2012 a março 2014
0
5
10
15
20
25
1 2 3
7
25
Origem dos pacientes
Fonte: AGHWeb Período: maio 2012 a março 2014
0
2
4
6
8
10
12
14
menos de 4 5 a 7 8 a 10 mais de 10
8
14
12
2
Nº de medicamentos em uso junto com ACOA
Fonte: AGHWeb Período: maio 2012 a março 2014
Intervenções
Fonte: AGHWeb Período: maio 2012 a março 2014
0
2
4
6
8
10
12
masculino feminino
12
10 10 10
3
8
1
7
Interv farmac nadose ACOA
Interv farmac emtabela demedicamentos
Atingiram alvoapós intervençãofarmacêutica
Mantem alvoapós 6 meses
Mudanças na farmacoterapia
Facilitando posologia
Amenizando RAM
Auxílio de lembrança
Orientações claras e escritas (analfabetos !!)
Obter ajuda de familiar/amigos
Atenção Farmacêutica
Orientação para o uso racional dos medicamentos
Resolução dos PRMs
Disponibilidade de um profissional da área
Intervenções para melhorar a adesão
Haynes, RB et al. Interventions for enhancing medication adherence.
The Chocrane Library, 2007.
Intervenção farmacêutica
Informação verbal
Importância da adesão e monitorização INR
Efeitos adversos
Interações da varfarina e medicamentos
Interações da varfarina e alimentos
Alterações no estilo de vida e alimentação
Coorte retrospectiva
Farmacêutico clínico assumiu grupo de pacientes para controle de INR
Resultados positivos e melhor controle do INR no grupo do cuidado farmacêutico
Estudo de coorte controlada, não randomizado
Comparou a assimilação das informações dadas aos pacientes em diferentes tempos
Questionários aplicados nos dias 0 x 8 x 90
Não houve diferença significativa do dia 0 e 8
Houve diferença significativa entra 8 x 90
Acompanhar mais efetivamente
Maior tempo de tto
Pacientes mais idosos
Sem familiar/cuidador próximo
Sexo masculino
Com menor grau de instrução
Pacientes em uso de vários medicamentos
Pacientes psiquiátricos
Haynes, RB et al. Interventions for enhancing medication adherence.
The Chocrane Library, 2007.
http://www.boletimismpbrasil.org/boletins/pdfs/boletim_ISMP_19.pdf
Boletins para orientação de profissionais
http://www.consumermedsafety.org/assets/Warfarin1-13.pdf
Boletins para orientação de pacientes
Rotina de Atendimento Ambulatório AMA
Reunião de Grupos de Pacientes e Familiares com as Enfermeiras do AMA
Rotina de Atendimento Ambulatório AMA
Rotina de Atendimento Ambulatório AMA
Orientações aos pacientes para “ponte” com HBPM
Orientações aos pacientes internados
• Vigilância do INR de todos os pacientes c/ prescrição de varfarina
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Total de Pacientes em uso (lista) 122 98 124 168 133 138 151 159 145 131 131 125
Pacientes Acompanhados 122 98 124 168 133 138 151 159 145 131 131 125
Total de pacientes com INR alterado 11 11 22 22 23 18 33 23 15 14 11 17
Intervenções Realizadas 1 4 3 3 3 1 3 0 1 0 3 3
Adesões Clínicas (das intervenções) 1 3 2 3 3 1 3 0 1 0 3 3
Não necessitou intervenções 10 6 12 12 13 17 24 23 14 14 8 12
• Verificação do conhecimento do paciente sobre tratamento e cuidados
• Orientação os pacientes de ACOA para a alta hospitalar (60%)
Orientações aos pacientes internados
Haynes, RB et al. Interventions for enhancing medication adherence.
The Chocrane Library, 2007.
PACIENTE CRÔNICO:
Embora a responsabilidade do uso seguro do
medicamento seja do paciente ou de seu
cuidador, é responsabilidade de todos
os membros da equipe da saúde garantir que
eles sejam informados sobre o uso seguro e
adequado do medicamento.