medic in ski fakultet univerziteta u kragujevcu

spinalne misicne atrofije

MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U KRAGUJEVCU

KATEDRA ZA PEDIJATRIJU

Seminarski rad na temu:

SPINALNE MIINE ATROFIJE

Mentor: Prof. dr Zoran Igrutinovi

Student: Goran Radenkovi 1

spinalne misicne atrofije Br. indeksa 2007/37b Br. grupe 5

Sadrzaj: Neuromisicna oboljenja uvod.........................3. Spinalne misicne atrofije...................................3. definicija....................................................... 4. genetske osnove bolest..............................4. klasifikacija................................................... 5. klinicka slika.................................................5. dijagnoza...................................................... .7. terapija.......................................................... .8. Literatura........................................................... 10.

2


NEUROMISICNA OBOLJENJANeuromisicna oboljenja nastaju zbog poremecaja motorne jedinice koja se sastoji od : motornog neurona u mozdanom stablu i prednjim rogovima kicmene mozdine perifernih nerava neuromisicne spojnice misica Oboljenja su urodjena ili stecena,nasledna ili nenasledna,staticna ili progresivna.Predstavljaju klinicki i genetetski heterogenu grupu neurodegenerativnih oboljenja kod koje simptomi i znaci bolesti nastaju kao posledica ostecenja(degeneracije)motornih neurona kicmene mozdine i motornih jedara bulbarnih misica,tj. poremecaj po tipu perifernog motornog neurona.

3


Slika 1. Sematski prikaz motorne jedinice

Klinicka slika zavisi od lokalizacije oboljenja i uzrasta dece.Bolesti se ispoljavaju hipotonijom,misicnom slaboscu i poremecajem hoda.Ispitivanje obuhvata procenu misicne mase,tonusa,misicne snage,tetivnih refleksa i senzibiliteta. U odojcadi se misicna slabost manifestuje i kao slab plac i otezano sisanje.Starija odojcad imaju usporen ili odsutan razvoj motornih funkcija(sedenje,stajanje i hodanje).Starija deca teze skacu i teze se penju uz stepenice.Ipak,najcesci simptomi neuromisicnih oboljenja kod odojcadi i male dece su generalizovana hipotonija i usporen motorni razvoj.

Spinalna misicna atrofija(SMA)SMA je obljenje sa ucestaloscu javljanja od 1 : 6000.Nasledjivanje je autozomno recesivno usled mutacije gena lokalizovanog na dugom kraku 5. hromozoma(5q 11.213.3). Kod autosomalnog recesivnog naslea obolele osobe imaju dva izmenjena svojstva koja su nasledili i od oca i od majke. Oba roditelja su zdrava, posto oni pored jednog izmenjenog svojstva poseduju i normalno, koje pokriva greku nepovoljnog. Znai, bolest se pojavljuje samo onda kada dete nasledi od oba roditelja nepovoljan gen. Kod daljih potomaka mogu da se jave normalna i izmenjena svojstva,tj. da deca budu genotipski nosioci ali fenotipski zdrava.4


1995. je uspelo jednoj francuskoj radnoj grupi da identifikuje gen iz spektra hromozoma 5 tzv. SMN (survival motor neuron) gen. Na svakom hromozomu nalaze se dve kopije ovog gena, koje se meusobno vrlo malo razlikuju. Utvreno je da kod veine SMA pacijenata (>95%) jedna od ovih kopija nedostaje na oba hromozoma, znai postoji nedostatak pareta (deletion). Iako se ovaj nedostatak ne moe dokazati ni kod pogoenog nosioca naslednih osobina niti kod zdrave kontrolne osobe, retko postoje izuzeci od ovog pravila. Ovo je jedan od razloga da SMN gen ima vrlo kompleksnu ulogu kod nastanka SMA. Tana vrednost razliitih kopija ovog gena do sada jo nije poznata. Pored ovoga, jedna kanadska radna grupa je otkrila gen iz oblasti SMA, koji je verovatno odgovoran za nestajanje nervnih elija (tzv. neuronal apoptosis inhibitory protein = NAIP-gen). Taan znaaj ovog gena jog uvek nije jasan, poto je promenjen samo kod jednog dela SMA pacijenata. Postoje indikacije da se NAIP gen javlja pre kod teih oblika bolesti nego kod blaih. Rezultati molekularno genetskih ispitivanja ve sada imaju vano mesto u dijagnostikovanju i otvaraju dalje studije u mehanizmima ispitivanja SMA. Nisu svi oblici SMA posledica autosomalnog recesivnog naslea. Dok kod naslea vezanog za pol ( Xhromozomi), samo deaci oboljevaju a bolest prenosi zdrava ena, nasuprot progresivnoj miinoj distrofiji, postoje neke porodice kod kojih je SMA autosomalno dominantno nasledila. Pre svega kod oblika koji se javljaju tek kod odraslih osoba, esto postoji dominantno naslee kod kojeg je dovoljan nepovoljan raspored hromozoma koji izazivaju bolest. U ovakvim sluajevima bolest se nasleuje sa generacije na generaciju a svaka pogoena osoba prenosi dalje nepovoljan poloaj hromozoma statistiki na polovinu svojih potomaka. Oni roaci koji ovo nisu nasledili, znai da ne mogu ni da prenesu na svoju decu. Iako je autosomalno dominantno naslee kod SMA oblika kod dece vrlo retko, za sada jo ne moe da se5


iskljui da jedan deo blaih oblika (SMA tip III) poiva na osnovama novonastale promene nekog naslednog faktora (nova mutacija). Naroito u onim sluajevima kod kojih ne postoji homozigotna delecija telomerine kopije SMN-gena, ne moe biti iskljuena novonastala autosomalna dominantna nasledna forma. U ovim sluajevima se polazi od znatno poveanog rizika oboljenje kod dece. Klasifikacija ovih poremecaja je izvrsena shodno starosti na pocetku bolesti na SMA sa pocetkom u detinjstvu i juvenilnom peridu(96% svih SMA) i SMA sa pocetkom u odraslom dobu. SMA sa pocekom u detinjstvu i juvenilnom periodu U ovu grupu spadaju tri najcesca tipa SMA(tip I,II,III) za koje je karakteristicno da se najcesce nasledju autozomno recesivno. SMA tip I(Werding-Hoffmanova bolest)je najteza forma bolesti sa pocetkom do sestog meseca,premda bolest moze poceti i intrauterino. Incidenca ovog poremecaja je 1:25000 novorodjencadi.Fetalna aktivnost je smanjena u oko 30% dece,Generalizovana hipotonija(floppy infant) i misicna slabost je jace izrazena na nogama i to proksimalne muskulature.Zatim se javlja poremecaj i distalnih misica ekstremiteta,misica vrata,trupa i interkostalnih misica.Pokreti su minimalni ili potpuno odsutni.Plac,sisanje i gutanje su oslabljeni.Javljaju se i fascikulacije(crvolike kontrakcije pojedinih delova istog misica),najace izrazene na jeziku.Tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni.U lezecem polozaju ova deca zauzimaju tzv. poloaj zabljih nogu(spoljna rotacija i abdukcija u zglobu kuka sa fleksijom kolena).

6


Slika 2.

Mlitavo dete-floppy infant

Lice je amimicno.Ocuvani su motilitet ociju,svest i inetligencija.Prisutno je i paradoksalno disanje zbog slabosti respiratorne muskulature.Srcani misic nije zahvacen. Bolest je progresivna sa razvojem ekstremne misicne slabosti.Prezivljavanje je izuzetno retko posle druge godine zivota.Smrt nastaje zbog aspiracije,pneumonije i respiratorne insuficjencije. SMA tip II(intermedijarni oblik) je najredja forma bolesti.Prvi sipmtomi se jaljaju od 6 do 18 meseca.Bolest napreduje sporo,sa izrazenijom slaboscu proksimalnih misica na nogama.Slabost ruku nastaje kasnije.Roditelji i lekari cesto primecuju fin tremor ruku.Tokom bolesti razvijaju se deformiteti kicme koji uzrokuju respiratorne i kardioloske poremecaje.

Slika 3.Skoioza kicme.

Deca mogu da sede samo uz potporu,ne razvijaju funkcije samostalnog stajanja i hodanja i vezana su za invalidska kolica.Prezivljavanje je 3-10 godina.7


SMA tip III(adultna,Wolfart-KugelebergWelanderiova bolest) je najcesci oblik sa pocetkom izmedju 2. i 15. godine zivota.Dolazi do razvoja slabosti proksimalne muskulature ekstremiteta,narocito pelviformne muskulature,sa karakteristicnim "gegajucim" hodom.Fascikulacije su cesce u odnosu na druge tipove SMA.Po pravilu se javlja izrazena hipotonija.Sa trajanjem bolesti ispoljavaju se teskoce pri hodanju,penjanju,cesljanjui dr. Ova bolest ima najbolju prognozu,jer je progresija bolesti spora.Zivotni vek nije skracen i vecina bolesnika je sposobna za samostalno kretanje i vise decenija od pocetka bolesti. SMA sa pocetkom u odraslom dobu ili SMA tip IV obuhvata heterogenu grupu bolesnika.Kod 70% nasledjivanje je po autozomnorecesivnom tipu,dok je kod ostalih 30% autosomnodominantno nasledjivanje. Prvi simptomi bolesti se javljaju posle 20.godine zivota,a najcesce posle 30.Kod najveceg broja pacijenata nastaje slabost i hipotrofija proksimalne muskulature ekstremiteta,pre svega pelviformne(kao kod SMA tip III).Fascikulacije su prisutne u 50-75% slucajeva.Tok bolesti je relativno benigan i samo mali broj bolesnika je vezan za kolica cak i posle 20 godina zivota. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze neroloskog pregleda EMG pregleda: mogu se videti znaci denervacione spontane aktivnosi(fibrilacije,fascikulacije,pozitivni denervacioni potencijali-PDP).

8


Slika 4. Elektromioneurografija

genetskih isptivanja: mogue je, ve kod klinike sumnje, u visokom procentu sluajeva potvrditi dijagnozu SMA putem molekularno genetskog ispitivanja (tzv. Direktna genotip dijagnostika). Kod tzv. indirektne genotip dijagnostike prati se gen SMA u nekoj porodici pomou genetskih obeleja. Na osnovu dokazanih obeleja kod pogoene osobe, mogu kod roditelja da se utvrde oni delovi hromozoma 5 koji su odgovorni za SMA mutacije. Indirektna genotip dijagnostika se danas , pored SMN analize, vri iskljuivo u toku trudnoe. Preduslov za ovakvu dijagnostiku je prethodno humangenetsko savetovanje roditelja, gde izmeu ostalog postoji tana informacija o mogunostima i granicama planiranog ispitivanja. Ovakva dijagnostika za vreme trudnoe nije nikada rutinska, i svaki korak takvog ispitivanja se prethodno tano utvruje. Kada roditelji bolesnog deteta ele da se kod sledee trudnoe izvri ovakvo ispitivanje, uzima se tkivo deteta pomou tzv. choriocenteze u 10. 12. nedelji trudnoe i vri se DNA analiza. Neroeno dete se svrstava u nerizino, ako je od majke ili oca primilo najmanje jedan drugaiji hromozom 5 nego bolesno dete. biopsije misica(retko) Terapija Posto defekt koji izaziva miinu atrofiju nije poznat, na alost ne postoji ni odreena terapija. Do danas nema terapije koja bi mogla da sprei razvoj miine slabosti niti dovede bolest do mirovanja. Verno motu protiv SMA ne moe nita da se uradi, ali moe puno da se ucini, u svakom sluaju treba treba upoznati i koristiti simptomatine terapijske mere. Na prvom 9


mestu je fizikalna terapija, koja potpomae jo postojeu snagu miia i pokretljivost zglobova. Za pacijente koji vie ne mogu da sprovode aktivno kretanje, preporuuje se pasivno kretanje i vebe istezanja kako bi se spreilo okotavanje zglobova i pojava kontrakture i ankiloze. Preporuuju se gimnastike vebe 2 do 3 puta nedeljno, kako bi se izbeglo suvino naprezanje. Ukoliko neka vrsta terapije, posebno kod male dece, izaziva bol ili nelagodu, ne treba je sprovoditi po svaku cenu. U svakom sluaju je vano gimnastike vebe dogovoriti sa fizijatrom i prilagoditi svakoj individualnoj situaciji. Disajne funkcije,treba potpomoi adekvatnom disajnom terapijom. Primenjuje se i disajni trening,ili odreene vebe pomou aparata za disanje. Ukoliko postoji nedovoljno snabdevanje kiseonikom, kod hroninih oblika, u dogovoru sa lekarom, treba koristiti aparat za disanje kod kue. Slabost disajne muskulature pospeuje pojavu infekcije disajnih puteva, koja moe da dovede do tekih komplikacija. Terapija na vreme pomou antibiotika, mnogo pomae da se infekcija suzbije. Radi spreavanja pojave bolesti preporuuju se vakcine protiv deijih bolesti i izazivaa upale plua. Veliki problem kod proximalne SMA predstavlja skolioza kime, posto ona dodatno ograniava disanje. Ovde je od velikog znaaja terapija na vreme, pri emu o mogunosti operacije kime, radi dugorodne stabilizacije trupa, treba konsultovati ortopeda. Redovnom upotrebom pomonih sredstava moe da se znatno pomogne ouvanju postojee snage miia i da se popravi pokretljivost. Pogoene porodica moraju zajedno sa lekarom i fizioterapeutom da se dogovore da li i koja pomona sedstva treba upotrebiti (npr. pomono sedalo ili korset kao pomo pri sedenju, ortopedske cipele, daska za stajanje, ine, bolesnika stolica, lift, pomo kod toaleta i kupanja).

10


Iako aktivna terapija za izleenje SMA do danas jo uvek ne postoji, jako mnogo zavisi od bolesnika i njegove okoline koliko e se zbog svoje slabosti miia oseati ogranienim. Uprkos mnogim tekoama na koje bolesnik nailazi u naem drutvu, mnogo zavisi od linog stava i ivotne energije pacijenta kakav e mu biti ivotni put i kako e koristiti svoje sposobnosti. Poto bolest ne pogaa intelekt - kod dece sa SMA se javljaju ak nadprosedne sposobnosti - kolsko obrazovanje i inteletualni razvoj su od velikog znaaja.

LITERATURA

Pedijatrija - udzbenik za studente medicine - Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu - Prof.dr Vojislav Perisic,Prof.dr Borisav Jankovic Neurologija - udzbenik za studente medicine - Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Prof.dr Vladimir S. Kostic file:///C:/Documents%20and%20Settings/User/Desktop/Spinalna %20atrofija%20mi%C5%A1i%C4%87a%20%20%20MRE%C5%BDA%20...IZ %20KRUGA%20-%20Srbija.htm

11