WT 338 2

Medisch Centrum Huisartsen

Verschijnt maandelijks

Nummer 338

April 2018

WETEN

SCH

APPELIJ

KE T

IJD

ING

EN

WT 338 1

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ......................................................................................................................... 1

Nascholingsprogramma academiejaar 2017-2018 ............................................................................... 3

Labomailing: Allergietesten: nieuwe mogelijkheden ........................................................................... 5

Medische artikels .................................................................................................................... 14

Urologie / Nefrologie ............................................................................................................... 14

Gynaecologie / Medische Ethiek .................................................................................................. 17

Reumatologie ......................................................................................................................... 19

Cardiologie ............................................................................................................................ 20

Dagelijkse Praktijk / Medische Ethiek ........................................................................................... 21

Gastro-Enterologie .................................................................................................................. 24

MCH Digest ............................................................................................................................ 26

Een persoonlijke keuze ............................................................................................................. 26

Farmacologie ......................................................................................................................... 26

Diëtetiek .............................................................................................................................. 30

Gynaecologie ......................................................................................................................... 31

Orthopedie ............................................................................................................................ 34

Psychiatrie ............................................................................................................................ 35

Een frisse blik op de huisartsgeneeskunde: Belangrijke discussie kort weergegeven ................................... 36

Focus ................................................................................................................................... 37

WT 338 2

Wat kan MCH voor u betekenen?

U hebt het misschien vorige maand al gelezen: het gebouw van MCH in Leu-ven krijgt een grondige make-over. Maar naast uitwendige vernieuwing blijft ook inhoudelijke vernieuwing onze permanente uitdaging. Momenteel wordt intensief nagedacht over de invulling van onze derde pijler: FOCUS. Naast het labo en de polikliniek willen we met FOCUS een dienstverlening blijven aanbieden op maat van de huisarts. We willen zowel individuele huisartsen als groepspraktijken proberen te ondersteunen. Dit echter zon-der Sinterklaas te spelen, zoals sommige andere labo’s dat blijkbaar doen. Door het aanrekenen van supplementen beschikken sommige labo’s over onbegrensde financiële mogelijkheden om hun gebruikers te verwennen. MCH blijft kiezen om te werken zonder labosupplementen, wat de marge wat kleiner maakt maar toch altijd voldoende ruimte gegeven heeft om bij-voorbeeld gratis nascholing te organiseren. Maar we zoeken naar meer. En daarvoor hebben we uw suggesties nodig. Welke ondersteuning kan uw werk verlichten? Momenteel testen we bijvoorbeeld uit of onze HR-dienst een wervingsreserve van secretariaatsmedewerkers kan aanleggen, zodat niet iedere praktijk deze zoektocht opnieuw moet doen. Misschien hebt u gelijk-aardige suggesties?

Ondertussen gaan wij verder op zoek naar nieuwe gebruikers en nieuwe le-den. De activiteit van het labo stijgt jaar na jaar maar toch is verdere groei nodig om onze toekomst veilig te stellen. En er is zeker nog groeimarge. Nog teveel huisartsen zijn onbekend met de unieke positie van het MCH-labo, waar alle winsten geherinvesteerd worden in de eigen organisatie: polikliniek, FOCUS en bredere eerstelijnsinitiateven.

Als u een tevreden gebruiker bent rekenen wij op u als levende reclame! En zo kan u ten allen tijden op ons blijven rekenen!

Dr. Geert Van Boxem

Bestuurslid

WT 338 3

Nascholingsprogramma academiejaar 2017-2018

1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21.00u 19.04.2018 Titel: Anafylactische reacties op wespen en bijen: strategie. Spreker: Prof. dr. Paul Van den Brande, pneumologie MCH Moderator: dr. Wouter Van Mechelen 17.05.2018 Titel: Osteoporose: stand van zaken. Spreker: dr. Michaël Laurent, gerontologie & geriatrie UZ Leuven Moderator: 21.06.2018 Titel: labo Spreker: apr. Luc Van Campen, klin. bioloog MCH Moderator:

2. Werkgroep Huisartsen MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) tweede dinsdag van de maand – Brabanthal Leuven –

Zaal Terra - Aanvang: 12.00u. 10.04.2018 Titel: datum geannuleerd! 08.05.2018 Titel: Pediatrie: zevendedagsonderzoek. Spreker: dr. Inge Van Wambeke, pediatrie H. Hart Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis 12.06.2018 Titel: Labo Spreker: apr. Luc Van Campen, klin. bioloog MCH Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis

Ontmoetingsavonden 2018 Specialisten - Huisartsen MCH Specialisten stellen hun discipline voor aan de hand van een demonstratie van klinische of technische vaardigheden, een casusbeschrijving,…

19.04.2018 (MCH Wezembeek-Oppem) 26.04.2018 (MCH Leuven) (volledige programma van deze ontmoetingsavonden volgt op website MCH)

WT 338 4

3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - Vierde donderdag van de maand – vergaderzaal (2de verd.) MCH-Wezembeek-Oppem - Aanvang: 21.00u. stipt 26.04.2018 Titel: SOA Spreker: Prof. dr. Gilbert Donders, gynaecologie regionaal ZH Tienen, geassocieerd arts gynaecologie, UZA Moderator: dr. Jan Vanleeuwe 24.05.2018 Titel: Ziekenhuisnetwerken in functie van de kwaliteit van de gezondheidszorgen van de 1e lijn. Spreker: Prof. dr. Dirk De Ridder, UZ Leuven, strategisch coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk Moderator: dr. Jan Vanleeuwe 28.06.2018 Titel: The infertile couple: the do’s and don’ts. Spreker: dr. Nwoye Milie, gynaecologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Veerle Fonteyn

4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21.00u

07.06.2018 Titel: Frailty Spreker: Prof. dr. Jan De Lepeleire, huisarts, ACHG, Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg KU Leuven Moderator: dr. Paul Corty

5. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. - Verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete,

dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand - Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 – 016/209665

WT 338 5

Labomailing: Allergietesten: nieuwe mogelijkheden

Wat is allergie?

Diagnostiek:

De diagnosestelling is gebaseerd op 3 zaken: anamnese en kliniek (zeer belangrijk!), huidtesten en de bepaling van allergeen-specifieke IgE antistoffen in serum. Ook provocatietesten (in ziekenhuismileu) kunnen gebruikt worden om een definitieve diagnose te stellen. Deze labomailing beperkt zich tot in-formatie over de IgE-antistoffen.

IgE antistoffen

Testprocedure: extract of recombinant?

Allergietesten gebruiken doorgaans natuurlijke extracten van allergenen (vb. huisstofmijt d1, ruwe berk t3). Deze extracten bevatten zowel allergene als niet-allergene eiwitten. Bij de analyse in het laboratorium wordt het serum van de patiënt geïncubeerd met deze extracten om specifieke IgE antistoffen op te sporen.

Er kunnen zowel mengsels van extracten getest worden (gekenmerkt door de aanwezigheid van een x in de afkorting: vb. graspollenmengsel gx3, epithelen van dieren ex1, ….) als individuele extracten.

Deze extractie is moeilijk te standaardiseren. Bovendien kunnen koolhydraten aanwezig op eiwitten van plantaardige oorsprong aanleiding geven tot niet-specifieke IgE binding (cross-reactive carbohydrate determinants, CCD).

Men is er echter in geslaagd om deze extracten verder te analyseren en de individuele eiwitten die erin zitten en die verantwoordelijk zijn voor de sensiti-satie te identificeren. Vervolgens is men deze eiwitten recombinant gaan synthetiseren om er daarna specifieke allergietesten voor te ontwikkelen (zie ook Figuur 1).

De waarde van deze recombinante allergenen zal verder in deze tekst naar voren komen.

Figuur 1: Opzuivering van allergeencomponenten

WT 338 6

Interpretatie

Indien er specifieke IgE-antistoffen aangetoond worden spreken we ofwel van sensibilisatie (indien geen symptomen) of allergie (wel symptomen).

Verhoogde concentraties van een specifiek IgE geven een verhoogd risico weer op klinische symptomen. Echter, ook lage waarden (0.1-0.35 U/mL) kunnen reeds belangrijk zijn (vooral bij kinderen) en zijn vaak relevant in het geval van voedselallergie, medicamenteuze allergie en allergie aan giffen (bij, wesp, …).

Welke allergenen moet ik testen?

De beslissende stap in de diagnose van de specifieke IgE is nog steeds de anamnese van uw patiënt.

De allergenen om te testen zijn over het algemeen de stoffen waar de patiënt mee in contact komt. Nochtans zijn enkele allergenen meer gebruikelijk als verwekker van allergie dan anderen. Bovendien moet ook rekening gehouden worden met leeftijd, symptomen, hobby’s en geografische spreiding.

Suggesties bij eczeem, wheezing, rhinitis en astma

Hieronder vindt u een selectie van allergenen die helpen om patiënten te identificeren wiens symptomen kunnen veroorzaakt worden door allergie. De allergenen werden geselecteerd in overeenstemming met de ‘EAACI Pediatrics Section’ aanbevelingen voor Europa.1 aan te passen aan de individuele pa-tiënt.

Houd er rekening mee dat de Belgische nomenclatuur slechts terugbetaling biedt voor 6 allergenen per bloedafname. Eventuele supplementaire allergenen worden aan de patiënt aangerekend.

Tabel 1: Frequente allergenen in functie van kliniek

Eczeem Wheezing / rhinitis bij kin-deren

Astma / rhinitis bij volwassenen

Kat e1 Kat e1 Kat e1

Hond e5 Hond e5 Hond e5

Garnaal f24 Ruwe berk t3 Ruwe berk t3

Tarwe f4 Els t2 Els t2

Soja f14 Bijvoet w6 Bijvoet w6

Pinda f13 Pinda f13 Ambrosia w1

Hazelnoot f17 Timotheegras g6 Timotheegras g6

Huisstofmijt d1 Huisstofmijt d1 Huisstofmijt d1

Wit van ei f1 Wit van ei f1 Kakkerlak i6

Melk f2 Melk f2 Alternaria alternata m6

WT 338 7

Specifieke suggesties

Kruisreactiviteit

Heel wat verwante allergenen vertonen kruisreactie met elkaar. Het is daarom vaak voldoende om enkele representatieve vertegenwoordigers van een bepaalde klassen te testen. Vb. d1 of d2, … Op het elektronische aanvraagformulier zijn de belangrijkste allergenen in het groen aangeduid.

Huisstof (h1/h2) is over het algemeen weinig specifiek en wordt best, in functie van de anamnese, vervangen door de individuele allergenen waaruit de mix bestaat (eg. mijt, dierenepithelen, schimmels, grassen, onkruid, boompollen).

Moleculaire allergologie: component-gebaseerde diagnostiek

Algemeen

Wanneer een bepaald allergeen een positieve reactie vertoont, kan het nuttig zijn om de individuele componenten te gaan testen. Test deze in een twee-de tijd, wanneer duidelijk is dat het natuurlijk extract een positieve reactie geeft.

Met het rationele gebruik van component allergenen kunt u:

Het belang van een specifieke immunotherapie beoordelen.

Het mechanisme van kruisreacties begrijpen

Het risico op zware allergische reacties beoordelen.

De allergeen componenten hebben een systematisch opgebouwde naam: vb. rBet v1:

r = recombinant vs. n = natuurlijke origine

Bet v = eerste 3 letters geslacht (Betula) en eerste letter soort (verrucosa)

1 = oplopende nummering van geïdentificeerd allergeen.

Families van allergene eiwitten

De verschillende eiwitcomponenten zijn verdeeld in verschillende families. Kennis van de familie waartoe een allergeen behoort geeft inzicht in de moge-lijke kruisreacties en het risico op ernstige reacties. Naarmate het eiwit stabieler is en in grotere hoeveelheid aanwezig is, stijgt het risico.

Figuur 2: Risico op ernstige reacties naargelang de familie waartoe het allergeen behoort

WT 338 8

Tabel 2: Overzicht van de belangrijke allergene families en hun klinische betekenis

WT 338 9

Het specifieke allergie-aanvraagformulier binnen Lab Online linkt u via de labogids onmiddellijk door naar de interpretatie en betekenis van deze compo-nenten.

Specifieke allergenen

Berkenpollen (Betula verrucosa)

De berk (Betula species) is endemisch in het noordelijk halfrond. Ze zijn potente pollenproducenten met een productie van tot 100 miljoen pollen per boom per jaar.

Vele berkenpollenallergische patiënten zijn gesensitiseerd aan meerdere pollen: ofwel door primaire sensitisatie of door allergeen kruisreactiviteit. Vele van deze patiënten hebben bovendien een concomitante pollen-gerelateerde voedselallergie.

Berkenpollencomponenten helpen om ‘echte’ berkenpollenallergie te identificeren (Bet v1), kruisreactiviteit te verklaren (Bet v2/4/6) en berkenpollen-gerelateerde voedselallergie te verklaren (Bet v1/6).

Enkel patiënten gesensitiseerd voor Bet v1 zullen geholpen worden met desensitisatietherapie.

Door sensitisatie aan Bet v1, een PR10 eiwit, kunnen patiënten ook reageren op fruit, noten en groenten (appel, peer, hazelnoot). In de meeste gevallen zijn voedselgerelateerde symptomen beperkt tot een oraal allergiesyndroom en wordt het voedsel wel getolereerd wanneer gekookt.

WT 338 10

Olijfboom (Olea europaea)

Olijfpollenallergie is een van de belangrijkste oorzaken van seizoenale allergie in het Middellandse Zeegebied.

De meeste patiënten met olijfpollenallergie zijn gesensitiseerd aan verschillende boom, kruid of gras allergenen. Bovendien kan een olijfpollenallergie het gevolg zijn van kruisreactie i.p.v. echte olijfpollen sensitisatie.

70% van de patiënten met sensitisatie aan olijfpollen hebben antistoffen tegen Ole e1. Sensitisatie aan kruisreagerende eiwitten zoals profiline, polcalcine en CCD is meestal minder frequent (<20%).

Ole e1 is ook een merker voor allergie aan pollen van de es, sering en liguster aangezien ze botanisch sterk gerelateerd zijn. Aangezien het espollensei-zoen overlapt met dat van de berk kan door het testen van Ole e1 (Es) en Bet v 1 (belangrijkste berkenpollenallergeen) de echte oorzaak van de reactie achterhaald worden.

WT 338 11

WT 338 12

Grassen

Graspollenallergie is wijdverspreid en de meeste graspollen allergische patiënten zijn ook gesensitiseerd aan verschillende andere soorten pollen. Compo-nenten helpen het onderscheid te maken tussen graspollensensitisatie en kruisreactie op voedsel, (on)kruid- of boompollen.

Timotheegras (Phleum pratense, g6) wordt gebruikt als indicator voor graspollenallergie.

Phl p1, p2, p4, p5, p6 en p11 zijn graspollen-specifieke merkers. Aangezien p1 en p5 de dominante allergenen zijn, worden doorgaans enkel deze getest. Meer dan 90% van de patiënten heeft antistoffen tegen (een van) deze 2 componenten.

Phl p7 (polcalcine) en Phl p12 (profiline) zijn merkers voor kruisreactiviteit.

Een accurate diagnose op het moleculaire niveau verhoogt de kans op een succesvolle desensibilisatie. Patiënten gesensitiseerd voor graspollenspecifieke componenten hebben een betere succesratio dan patiënten enkel gesensitiseerd voor kruisreactieve componenten.

Tarwe (Triticum aestivum)

Tarwe is een gras en is een van de meest voorkomende bronnen van voedselallergie, zowel bij kinderen als volwassenen.

Onmiddellijke allergie wordt voornamelijk bij kinderen gezien en groeit er doorgaans uit tegen schoolgaande leeftijd. Een minderheid behoudt de aller-gie echter en deze kan ernstige reacties geven.

WT 338 13

Bij tieners en volwassenen kan de combinatie van tarwe, gevolgd door inspanning of andere stresserende situaties aanleiding geven tot anafylaxie. (WDEIA, wheat dependent excercise induced anaphylaxis.)

Componenten verhogen de diagnostiek van tarwe-gerelateerde allergieën: Tr a 14, LTP Tri -gliadine

Sensitisatie aan eender welke component is gerelateerd aan allergische reacties op tarwe. Sensitisatie aan Tri a 19 en gliadine zijn merkers voor ernstige reacties. Persisterende IgE levels tegen gliadine en Tri a 19 zijn geassocieerd met een tragere tolerantie-ontwikkeling. WDEIA wordt uitgelokt door inspanning of andere cofactoren zoals NSAIDs, alcohol of stress na tarwe inname. Deze patiënten hebben doorgaans geen

historiek van onmiddellijke tarwe allergie en zijn meestal ook negatief in extract gebaseerde tarwe tests. Een meerderheid is echter gesensitiseerd aan Tri a 19 en/of gliadine. Een positieve test voor Tri a 19 en/of gliadine ondersteunt de diagnose van WDEIA. Sensitisatie aan LTP (Tri a 14) kan geassocieerd zijn met een risico voor anafylaxie

Naast IgE gemedieerde allergie aan tarwe zijn er nog andere hypersensitiviteitsreacties zoals coeliakie en irritable bowel syndroom. Er zijn meerdere allergenen componenten in tarwe en de meeste personen zijn aan meerdere gesensitiseerd. Sommige kinderen met allergie aan grassen kunnen verkeerd gediagnosticeerd worden als zijnde allergisch aan tarwe en op een tarwe-vrij dieet gezet

ten gevolge van een kruisreactie tussen tarwe en grascomponenten zoals profiline of CCD. De grasafhankelijke reactie kan uitgesloten worden door gebruik te maken van Tri a 14 (LTP) wat specifiek is voor tarwe en niet kruisreageert met

grascomponenten Sommige patiënten met tarwe-allergie kunnen ook reageren op rogge en gerst door kruisreactie tussen gluten-eiwitten. Aangezien tarwe ook voorkomt in verwerkte voedingsmiddelen zoals bier, kan dit ook symptomen veroorzaken bij gesensitiseerde patiënten.

WT 338 14

Medische artikels

Urologie / Nefrologie

Asymptomatische microscopische hematurie: verdere diagnosestelling of niet ?

Men definieert asymptomatische microscopi-sche hematurie als de aanwezigheid van 3 of meer erytrocyten per microscopisch gezichts-veld – bij een vergroting van 400x – in gecen-trifugeerde urine, of meer dan 15 erytrocyten in ongecentrifugeerde urine bij geautomati-seerde analyse:

Dit is geldig bij patiënten zonder lokalise-rende klachten zoals pijn (nierstenen) of mictieklachten.

Men kan microscopisch urineonderzoek, ge-automatiseerd of niet, ook uitvoeren bij huisartsenlaboratoria.

Mogelijk foute aanpak:

Het stellen van de diagnose ‘microscopische hematurie’ op basis van een uitslag van een dipstick is foutief: In 16% van de gevallen geeft een dip-

sticktest immers een fout-positieve uit-slag.

Kan veroorzaakt worden door myoglobi-nurie, forse bacteriurie, oxidase-activiteit van groenten en het gebruik van oxiderende schoonmaakmiddelen voor het reinigen van urineverzamelpot-jes.

Daarentegen ligt de voorspellende waarde van de negatieve uitslag van een dipstick-test wel hoog en sluit microscopische hema-turie uit.

Het is voor het microscopisch urineonder-zoek van belang dat dit met verse urine ge-beurt:

Is de urine meer dan 4 uur oud, dan zul-len de erytrocyten lyseren.

Hierdoor neemt de kans toe dat onder-zoek van het urinesediment een fout-negatieve uitslag geeft.

Differentiaaldiagnose: Deze is multipel: Er zijn enerzijds de aandoeningen die,

mits patiënt geen symptomen vertoont, in principe geen behandeling hoeven.

Anderzijds zijn er aandoeningen waar-voor een behandeling wenselijk is, zoals urologische maligniteiten.

In de eerste categorie zijn urolithiasis en infecties de belangrijkste urologische aan-doeningen. Op nefrologisch vlak betreft dit dunne-

basaalmembraannefropathie (‘dunne-membraanziekte’), het syndroom van Al-port en IgA-nefropathie.

Epidemiologie: Twee zaken zijn essentieel om weten: Hoe vaak komt asymptomatische micro-

scopische hematurie voor? Hoe vaak wordt dit veroorzaakt door po-

tentieel levensbedreigende aandoenin-gen?

Prevalentie van microscopische hematurie: Bedraagt tussen de 2,4 en 31,1% van de

bevolking. Men ziet hogere percentages bij mannen

van 60 jaar en ouder en bij rokers. Uit meta-analyse van gegevens in de lite-

ratuur blijkt dat 3,3% hiervan een

urologische maligniteit vertoont, 6% heeft urolithiasis en 12% benigne pros-taatvergroting.

Voor de onderliggende cohorten is het vaak onduidelijk welk gedeelte van de patiënten symptomen had.

Een studie uitgevoerd bij 20.000 asympto-matische volwassenen zonder urologische voorgeschiedenis gaf de volgende bevindin-gen: 3% van hen had asymptomatische micro-

scopische hematurie en van deze 600 volwassenen ontwikkelden er 3 (0,5%) in 3 opeenvolgende jaren een urologische maligniteit.

Dit percentage verschilde niet met dat van de groep mensen zonder microscopi-sche hematurie.

Er werd in Rotterdam een studie verricht naar de haalbaarheid van een bevolkingson-derzoek naar blaaskanker: 23,9% van 1747 mannen tussen 50 en 75

jaar bleek bij dagelijks zelf testen met dipsticks gedurende 14 dagen één of meer positieve dipsticks te hebben.

Slechts 3 van de 409 mannen met een po-sitieve dipstick hadden na diagnosestel-ling met urinemarkers en urethrocysto-scopie een maligniteit van de blaas (0,17% van het totaal).

Het betrof bij alle 3 niet-hooggradige en niet-spierinvasieve urotheelcelcarcino-men.

Een Amerikaanse screeningsstudie gaf het volgende resultaat:

WT 338 15

Men vond blaaskanker bij 21 (8,1%) van 258 gescreende mannen van 50 jaar en ouder bij wie de dipstick een positieve uitslag gaf.

1 van hen had een spierinvasief urotheel-celcarcinoom van de blaas en 9 deelne-mers hadden een hooggradige, niet-spierinvasieve tumor.

Resultaten van een retrospectief onderzoek uit Californië: Het betrof een serie van 2630 opeenvol-

gende patiënten met asymptomatische hematurie die volgens de richtlijn geana-lyseerd werden.

50 (1,9%) van deze patiënten bleken uit-eindelijk een urologische maligniteit te hebben.

Een Brits cohort van patiënten bij wie de diagnose ‘blaaskanker’ gesteld werd: 87% had bij presentatie macroscopische

hematurie. Slechts 6% had microscopische hematurie

en 7% had helemaal geen hematurie. Heden ten dage presenteert het niercelcar-

cinoom zich nog maar zelden met de klas-sieke triade van hematurie, flankpijn en een palpabele massa, m.a.w. de meeste diagno-ses zijn toevalsbevindingen.

Belangrijkste risicofactoren voor urologische maligniteit: Leeftijd boven de 50 jaar, mannelijk ge-

slacht, roken en recente macroscopische hematurie worden hier beschreven.

Er is geen verband tussen het gebruik van bloedverdunnende medicatie en het risico op een diagnose die medisch ingrijpen nood-zakelijk maakt.

Nefrologische oorzaken: Men moet vanaf het begin naast urologische

ook nefrologische oorzaken overwegen, om-dat de diagnosestelling verschillend is: Om onderscheid te maken tussen nefro-

logische en urologische oorzaken van hematurie bestaat er geen simpele test.

Meestal zal men het onderscheid moeten maken op basis van patroonherkenning.

Daarbij zijn het bepalen van de nierfunc-tie, albuminurie en het microscopisch beoordelen van het urinesediment be-hulpzaam.

Een sterk verhoogde albumineconcentratie in de urine (= macro-albuminurie, gedefini-eerd als ofwel >200 mg/l ofwel >30 mg/mmol creatinine) wijst bij microscopi-sche hematurie vaak op een nefrologische aandoening, zeker als ook de nierfunctie ge-stoord is (eGFR <60 ml/ min per 1,73 m2).

De aanwezigheid van meer dan 40% dysmor-fe erytrocyten of erytrocytencilinders is ook suggestief voor een nierziekte.

Bij deze afwijkingen moet een analyse vol-gen door een nefroloog-internist, naast een eventuele urologische analyse.

Nefrologische beoordeling van patiënten met asymptomatische microscopische hema-turie heeft omgekeerd geen toegevoegde waarde als de albumineconcentratie in de urine niet verhoogd is en de nierfunctie niet afwijkend is: Zo’n bevinding heeft namelijk geen di-

agnostische of therapeutische conse-quenties op nefrologisch vlak.

Weliswaar kan er sprake zijn van aan-doeningen zoals dunne-membraanziekte, het syndroom van Alport of IgA-nefropathie, maar de prognose hiervan is bij de genoemde bevindingen zo goed dat behandeling niet noodzakelijk is.

Omdat deze nefrologische ziekten pro-gressief kunnen zijn beveelt men wel aan dat huisartsen deze patiënten controle-ren op het eventueel optreden van afwij-kingen.

De frequentie van deze controles is arbi-trair en kan de eerste 3 jaar jaarlijks ge-beuren, en daarna gedurende enige tijd alle 3 jaar.

Richtlijnen: De Amerikaanse richtlijn ‘Diagnosis, evalua-

tion and follow-up of asymptomatic micro-hematuria (AMH) in adults’ uit 2012: Geeft als aanbeveling om alle patiënten

met asymptomatische microscopische hematurie van 35 jaar en ouder een ure-throcystoscopie en een CT-urografie te laten ondergaan.

In deze richtlijn ligt de nadruk op het niet missen van afwijkingen, ongeacht de prevalentie van de afwijking en de po-tentiële complicaties van de diagnostiek, en dat is een brug te ver.

De Nederlandse richtlijn ‘Hematurie’ van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) uit 2010: Deze is terughoudender, want deze advi-

seert om vanwege de lage kans op het vinden van een significante aandoening bij patiënten jonger dan 50 jaar een echografie van de nieren en een urethro-cystoscopie slechts te overwegen.

Dit laat de mogelijkheid open om géén aanvullende diagnosestelling te verrich-ten.

Bij patiënten ouder dan 50 jaar is de situatie anders: Bij deze groep moet men omwille van de

verhoogde kans op maligniteiten een echografie en een urethrocystoscopie

WT 338 16

verrichten om eventuele urologische ma-ligniteiten op te sporen.

Brengen deze onderzoeken geen afwij-kingen aan het licht, dan moet men bij de grootste risicogroepen, d.w.z. patiën-ten met persisterende microscopische hematurie en rokers, een 4-fasen-CT van het abdomen uitvoeren.

Toont deze ook geen afwijkingen, dan wordt er nog cytologisch onderzoek van de urine aanbevolen.

Laat deze analyse geen afwijkingen note-ren, dan is geen vervolgonderzoek nodig, maar de patiënten worden wel geadvi-seerd om zich te melden in geval van macroscopische hematurie.

Negatieve aspecten van de diagnosestelling:

Het ondergaan van een urethrocystoscopie: Wordt als oncomfortabel ervaren en wekt

angstgevoelens op voorafgaand aan het onderzoek.

Nochtans zijn de complicaties van ure-throcystoscopie gewoonlijk niet ernstig en ze bestaan meestal uit urineweginfec-ties.

De 4-fasen-CT van het abdomen met urogra-fie: Gaat om een onderzoek met ioniserende

straling waarbij jodiumhoudend intrave-neus contrastmiddel gebruikt wordt.

Contrastnefropathie is hier een bijwer-king van.

Verder vertonen patiënten bij 1-3% van de onderzoeken een allergische reactie op het contrastmiddel, waarbij de ver-schijnselen kunnen variëren van jeuk en urticaria tot een anafylactische reactie met shock.

De stralingsexpositie is aanzienlijk en bedraagt 16-22 mSv, waarbij een hogere stralingsbelasting in verband gebracht wordt met het ontstaan van secundaire maligniteiten van de solide organen en met leukemie.

Dat het vinden van kankers door analyse van asymptomatische microscopische hematurie het leven kan verlengen of de kankerspeci-fieke sterfte kan verlagen, daarvoor bestaan er geen bewijzen.

Men kan zich voorstellen dat er een fase bestaat waarin een urologische maligniteit wel microscopische hematurie geeft, maar nog geen macroscopische hematurie, maar voor deze hypothese is er nog geen bewijs, en het is ook niet bekend hoe lang deze fase zou duren en of deze vertraging een effect heeft op de prognose.

Kosten baten balans: Over de kosten van de analyse van asymp-

tomatische microscopische hematurie be-staan er geen Nederlandse gegevens.

In de V.S.: in een fraaie studie werden met echografie en urethrocystoscopie 245 urolo-gische tumoren per 10.000 patiënten gedia-gnosticeerd à raison van $ 54.000 per ge-vonden kanker.

Vervanging van de echografie door CT, con-form de vigerende richtlijn in de V.S., le-verde 1 extra maligniteit op, maar bracht een stijging in kosten van $ 26.000 per ge-vonden kanker met zich mee.

Het vervangen van de echografie door CT zou voor de V.S. neerkomen op $ 390 mil-joen voor het jaar 2012.

Besluit: Terughoudend zijn in het verwijzen voor

verdere diagnosestelling is dus zinvol. Het risico van overdiagnostiek, de regelma-

tig voorkomende bijwerkingen van aanvul-lende diagnosestelling, de hoge kosten en de lage kans op het vaststellen van een ernstige aandoening zijn hiervoor redenen.

Het is voor verwijzers van belang om de diagnose ‘microscopische hematurie’ te ba-seren op microscopisch onderzoek van het urinesediment en niet op een dipstickuit-slag.

Bij microscopische hematurie met proteïnu-rie en/of > 40% dysmorfe erytrocyten of ery-trocytencilinders is verwijzing naar de ne-froloog aangewezen, terwijl de overige pa-tiënten naar een uroloog verwezen kunnen worden.

Wanneer de richtlijn gelegenheid geeft tot vrije keuze, is het voor nefrologen en urolo-gen gerechtvaardigd om bij bewezen asymp-tomatische microscopische hematurie aan de conservatieve kant te blijven.

De zorg voor patiënten met asymptomati-sche microscopische hematurie zal in de komende jaren meer gestuurd moeten gaan worden op basis van het individuele risico en daarbij staat de betekenis van asymptomati-sche microscopische hematurie ter discus-sie.

De voorkeur geldt dat de diagnosestelling wordt uitgewerkt in een landelijke multidis-ciplinaire richtlijn.

Ned Tijdschr Geneeskd 2 december 2017 pag. 27-30.

WT 338 17

Gynaecologie / Medische Ethiek

IVF: geldt enkel eSET als norm, of heeft DET ook zijn plaats?

Voor heel wat paren met onvervulde kinder-wens bij wie alternatieven niet efficiënt zijn is IVF een effectieve behandeling.

Een beetje geschiedenis: Om het succespercentage te verhogen wer-

den daarbij jarenlang twee of zelfs drie em-bryo’s in de baarmoeder geplaatst.

De kans op meerlingzwangerschap en de daaraan verbonden hogere kans op compli-caties is echter de laatste tijd toegenomen: Enerzijds is er toename van de succes-

kans per in de baarmoeder geplaatst em-bryo.

Anderzijds maakt verbeterde cryopreser-vatie het mogelijk om niet gebruikte em-bryo’s voor een volgende cyclus of be-handeling te bewaren.

In deze context is in Nederland, net als in vele andere landen, ‘elective single embryo transfer’ (eSET) de actuele norm, en kiest men alleen voor ‘double embryo transfer’ (DET) bij een vooraf sterk verlaagde succes-kans en bij een maternale leeftijd > 38 jaar.

eSET versus DET: Boventallige embryo’s van goede kwaliteit

kunnen bij middel van cryopreservatie wor-den ingevroren en bewaard.

Zo kunnen ze eventueel in volgende ‘cryo-cycli’ in de baarmoeder worden geplaatst zonder dat er opnieuw een volledige stimu-latieprocedure nodig is.

Het huidige beleid is dus op basis van de literatuur over de doelmatigheid van eSET met cryopreservatie versus DET alleszins verdedigbaar:

Dit geldt wanneer men ervan uitgaat dat het op de wereld brengen van een ge-zonde eenling het doel is van IVF.

In de discussie hierover ontbreekt echter een aspect, namelijk het feit dat sommi-ge wensouders een gezin met meer dan 1 kind willen en met het oog daarop een tweeling zouden verwelkomen.

Men kan dus ruimte bepleiten voor het ho-noreren van daarop gebaseerde, weloverwo-gen verzoeken om DET.

Inhoud van de hulpvraag: Uit diverse onderzoeken blijkt dat veel wens-ouders een voorkeur hebben voor DET boven eSET, zelfs ondanks adequate informatie over de risico’s van meerlingzwangerschappen: De reden waarom wensouders DET – en

daarmee een kans van 15% op tweeling-zwangerschap – aanvaarden of zelfs bewust wenselijk vinden is gebaseerd op verschil-lende motieven: Kan om te beginnen zijn dat ze van me-

ning zijn dat de kans op zwangerschap bij DET groter is dan bij eSET: ­ Ze nemen het risico op een eventuele

tweeling dan maar voor lief. ­ Nochtans is het verschil in zwanger-

schapskans maar minimaal: 31,7% per verse cyclus voor eSET versus 33,3% voor DET (bij een populatie van 18-43 jaar met een gemiddelde leeftijd eSET 35 +/- 5.

­ Aangenomen dat alle cryo-embryo’s nog geplaatst worden, heeft eSET zelfs een ietwat hogere zwangerschapskans dan DET.

De kosten van de behandeling kunnen in landen waar IVF niet of slechts deels ver-goed wordt ook een rol spelen: ­ Het Nederlandse vergoedingssysteem

was vroeger in zoverre een knelpunt, dat maximaal 3 (cryo)-cycli vergoed werden.

­ Nu is de regel echter dat 3 pogingen, inclusief eventueel hieruit volgende cryo-cycli, per doorgaande zwanger-schap vergoed worden, mits bij vrou-wen < 38 jaar de beide eerste pogingen zijn uitgevoerd op basis van eSET.

­ De teller begint bovendien weer bij nul als het koppel zich opnieuw meldt met een kinderwens.

Er zijn echter nog andere redenen denk-baar: ­ Onder ruim 400 ondervraagde IVF- of

intracytoplasmatische sperma-injectieparen vonden Deense onderzoe-kers een duidelijke voorkeur voor het krijgen van een tweeling op DET (59%) boven 2 kinderen na elkaar via eSET (38%).

­ De belangrijkste redenen hiervoor wa-ren de volgende: de wens dat het kind opgroeit met een broertje of zusje (23%), een niet nader gespecificeerde positieve attitude t.o.v. tweelingen (23%) en de wens om zo min mogelijk fertiliteitsbehandelingen te ondergaan (19%).

Bedenkingen over het risico: Zowel voor moeder als kind is een tweeling-

zwangerschap riskanter dan een eenling-zwangerschap:

WT 338 18

De complicaties zijn deels afhankelijk van de maternale leeftijd.

Voornamelijk komen ze voort uit het ho-gere risico op zwangerschapshypertensie inclusief pre-eclampsie, zwangerschaps-diabetes, keizersnede en fluxus.

IVF-tweelingzwangerschappen zijn verder vaker gerelateerd aan een langere ziek-teduur en ziekenhuisopname dan IVF-eenlingzwangerschappen.

IVF-tweelingen hebben op neonataal ge-bied vaker een laag geboortegewicht (< 2500 g) in samenhang met vroeggeboorte of groeivertraging.

Deze perinatale complicaties vertalen zich ook in slechtere neuro-motorische en cognitieve ontwikkelingen en taal- en gedragsontwikkeling.

Als het doel een gezonde eenling is, dan lijkt het evident dat eSET met cryopreserva-tie de optimale behandelingsvariant is: DET gaat immers gepaard met een aan-

zienlijke kans op een tweeling en op ge-noemde hogere risico’s.

DET verhoogt anderzijds de kans op zwangerschap dus niet.

Maar als de wensouders nog een kind willen krijgen, ja dan ligt de keuze minder voor de hand: Voor het krijgen van twee kinderen zijn

immers mogelijk minder DET nodig dan eSET-behandelingen of cryo-cycli.

Uiteraard moet hierbij worden aangete-kend dat de behandeling met cryo-cycli minder belastend is.

Er is hiermee slechts in twee studies re-kening gehouden: zij vergelijken eenmaal DET met tweemaal eSET, en toch lijkt op basis van die vergelijking nog steeds sprake te zijn van een iets groter risico

op maternale en neonatale complicaties bij DET.

Goed hulpverlenerschap: what’s in a name? Aandoeningen, type pre-existente cardio-

vasculaire risicofactoren, vormen natuurlijk een evidente medische contra-indicatie voor DET: Daarbuiten zou het niet van goed hulp-

verlenerschap getuigen als artsen weige-ren om met hun patiënten te verkennen op welke overwegingen een eventuele voorkeur voor DET berust.

Idem geldt voor de vraag welk het ge-wicht is van deze voorkeur in vergelijking met de argumenten die voor eSET plei-ten.

Bovenvermelde Deense studie toont dat zo’n verzoek niet louter gebaseerd hoeft te zijn op misverstand over de succes-kans of kostenoverwegingen (in bepaalde landen). ­ Bij sommige wensouders vonden de au-

teurs een ‘niet nader gespecificeerde voorkeur’ voor tweelingen, waarbij de vraag rijst wat dit kan betekenen.

Bevindingen van een ander onderzoek in de Afrikaanse sfeer: De auteurs hiervan leggen uit dat twee-

lingen in sommige traditionele Afrikaanse samenlevingen beschouwd worden als brengers van geluk en voorspoed.

Afwijzing van een daarop gebaseerd DET-verzoek zou voor het paar betekenen dat hun de mogelijkheid wordt ontnomen om hun kinderwens binnen de eigen culture-le omgeving te vervullen.

Het zal er in een westerse context eerder om gaan dat men een tweeling ‘gewoon leuker’ vindt, maar dan kan men moeilijk volhouden dat de wensouders een bete-

kenisvolle keuze wordt onthouden bij af-wijzing van DET.

Dan is er nog de wens dat het kind zal kun-nen opgroeien met een broertje of een zus-je: Op het eerste zicht lijkt dit geen sterke

reden te zijn om een verzoek om DET te honoreren.

Via eSET met cryopreservatie kan er im-mers prima voldaan worden aan de wens, zeker nu men in Nederland de leeftijd tot wanneer vrouwen voor een embryotrans-fer in aanmerking komen, wil verhogen tot 50 jaar.

Verder is er het derde door de Deense on-derzoekers gevonden motief, namelijk de wens om zo min mogelijk behandelingen te ondergaan: Bij de paren in kwestie kwam deze wens

voort uit de ervaren psychische belasting van IVF.

Het is ook voorstelbaar dat zij niet op-nieuw met hun fertiliteitsprobleem ge-confronteerd willen worden door een medische behandeling, al is het slechts een cryo-cyclus.

Een relevante observatie in dit verband is dat paren die na operatief herstel hun natuurlijke fertiliteit herkregen, uitein-delijk grotere gezinnen hadden dan pa-ren die voor ieder volgend kind op be-handeling aangewezen zijn.

Nog een invoelbaar motief is dat een vrouw liefst geen tweede zwangerschap wil doormaken vanwege de fysieke belas-ting of mogelijke impact op haar carriè-reperspectief.

Het bij voorbaat afwijzen van verzoeken om DET omwille van de iets grotere risico’s gaat voorbij aan zulke schakeringen in de hulp-vraag, want de mogelijke voordelen van DET

WT 338 19

kunnen voor sommige paren die een gezin met meer kinderen wensen opwegen tegen de risico’s.

Besluit: Contra-indicaties buiten beschouwing gela-

ten, zou het transferbeleid na IVF toch ruimte moeten laten voor het honoreren van

weloverwogen verzoeken om DET door paren die omwille van hun wens om een gezin met meerdere kinderen te krijgen, de geboorte van een tweeling verwelkomen.

Op dit punt is ook de regelgeving voor ver-goeding van IVF bij vrouwen jonger dan 38 jaar te rigide, want tevoren was het zo dat die regels te weinig ruimte lieten voor een

keuze van eSET, maar bij invoering van ver-plichte eSET is mogelijk het omgekeerde het geval.

Ned Tijdschr Geneeskd 9 december 2017 pag. 8-9.

Reumatologie

Een eerder zeldzame manifestatie van jicht

Meestal wordt spondylodiscitis veroorzaakt door micro-organismen, zoals Staphylococcus aureus, maar er zijn ook niet-infectieuze oor-zaken: Zo kan de aandoening ook een bijzondere

manifestatie zijn van een veelvoorkomende inflammatoire reumatische aandoening, na-melijk jicht.

Deze presentatie van jicht is eerder zeld-zaam en is eerder beschreven in enkele ca-suïstische mededelingen.

Andere weinig voorkomende oorzaken van aseptische artritis zijn ander vormen van kristalartropathie, spondyloartritis en ma-ligniteiten.

Leerpunten in verband met jicht: Gaat om een inflammatoire reumatische

aandoening die zich meestal presenteert als aanvalsgewijze artritis van perifere gewrich-ten van de onderste extremiteit.

Kan zich echter in elk gewricht voordoen en jichttophi zijn in vrijwel alle weefsels be-schreven.

Kan zich uiten als een ernstige systemische infectie met sterk verhoogde ontstekingspa-rameters.

Jicht van de wervelkolom is dus eerder zeld-zaam, maar lijkt vaker voor te komen dan gedacht: Komt met enige regelmaat voor bij pati-

enten met, al dan niet onderkende, jicht, m.a.w. kan de eerste uiting zijn van jicht.

Afhankelijk van de lokalisatie van de tophi of erosieve afwijkingen zijn er geen symptomen of is er sprake van myelopa-thie of een spinale infectie.

Er werden in enkele cohortstudies en pa-tiëntenbeschrijvingen relaties gevonden tussen axiale jicht en chronische topheu-ze, niet goed ingestelde jicht.

Diagnosestelling: Men verricht vaak een wervelbiopsie om een

microbiële verwekker op te sporen bij klini-sche aanwijzingen en een MRI-beeld dat suggestief is voor spondylodiscitis in combi-natie met negatieve bloedkweken:

Het is aanbevelenswaardig om het biopt daarnaast te onderzoeken op de aanwezig-heid van jichtkristallen: Dat is zeker het geval bij bekende jicht

of risicofactoren voor jicht, zoals chro-nisch hart- en nierfalen.

Zo kan men de diagnose vroeger stellen en volgt er een snellere adequate behan-deling.

Men moet zich hierbij ook realiseren dat het veel gebruikte fixatiemiddel formali-ne urinezuurkristallen doet oplossen, dit in tegenstelling tot alcohol, dus alvorens een wervelbiopt te fixeren in formaline, moet het eerst beoordeeld worden op de aanwezigheid van uraatkristallen.

Het enige definitieve bewijs voor jicht is het microscopisch aantonen van uraatkristallen, maar het is niet altijd mogelijk om een punctie te verrichten.

Om toch het risico op jicht te kunnen voor-spellen bij acute mono-artritis zonder kris-talbewijs, heeft men de jichtcalculator ontwikkeld.

Men maakt bij moeilijk toegankelijk ver-dacht weefsel steeds frequenter gebruik van ‘dual-energy-CT’ (DECT): DECT heeft in tegenstelling tot MRI een

hoge sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van tophi.

Bij sommige patiënten kan hierdoor een gewrichts- of weefselpunctie achterwege worden gelaten, tenzij septische artritis

WT 338 20

of spondylodiscitis uitgesloten moet wor-den.

Er zijn met DECT van de wervelkolom urinezuurdeposities beschreven in de in-tervertebrale discus, maar ook in de apo-fysaire gewrichten en ligamentaire struc-turen.

Beperkende factor: DECT is lang niet in alle ziekenhuizen beschikbaar.

Behandeling: is idem als die van jicht van de perifere gewrichten en bestaat uit aanvals-therapie en urinezuurverlagende therapie.

Besluit: Men moet aan jicht denken bij een spinale

ontsteking zonder aangetoonde verwekker. Bij beschikbaarheid van een wervelbiopt

moet men dit beoordelen op de aanwezig-heid van urinezuurkristallen, zeker bij pre-existente jicht of risicofactoren voor jicht.

Essentieel daarbij is tijdig overleg over ade-quate verwerking van het weefsel met de patholoog en de biopteur.

In andere gevallen kan dual-energy-CT van de wervelkolom aanwijzingen geven voor jicht.

Bij acute symptomen moet men beginnen met anti-inflammatoire therapie.

Ned Tijdschr Geneeskd 16 december 2017 pag. 30-33.

Cardiologie

De biologisch oplosbare stent: 5 jaar later…

Biologisch oplosbare stents leveren tijdelijke vaatwandondersteuning en zijn ontworpen als alternatief voor de huidige metalen stents: Ze verdwijnen in de loop van enkele jaren. Ze bieden als mogelijke voordelen herstel

van de vaatfunctie en de mogelijkheid tot re-interventie.

Welke techniek komt in aanmerking? Wereldwijd is het bioresorbeerbare vascu-

laire scaffoldsysteem (Absorb, Abbott Vascu-lar, Santa Clara, VS) de meest gebruikte bio-logisch oplosbare stent.

Volgens diverse gerandomiseerde studies waarin patiënten met strikte in- en exclu-siecriteria geïncludeerd werden is de Ab-sorb-stent veilig en effectief met accepta-bele kortetermijnuitkomsten.

De voordelen en de eerste resultaten van de Absorb-stent zijn in 2012 in het NTvG be-schreven.

Hoe zit dat nu met de bevindingen over ef-fectiviteit en veiligheid 5 jaar later? De resultaten van de in Nederland uitge-

voerde, gerandomiseerde AIDA-studie zijn sinds kort bekend: Hierin werd een patiëntenpopulatie geïn-

cludeerd die de dagelijkse klinische prak-tijk weergeeft.

De onderzoeksresultaten werden omwille van zorgen over de veiligheid vervroegd gepubliceerd.

Bleek dat patiënten die met de Absorb-stent behandeld waren over een mediane follow-upduur van 2 jaar vaker een stent-trombose kregen dan patiënten bij wie de metalen stent geplaatst was.

Met de Absorb-stent werd in een recent ver-schenen meta-analyse van 7 gerandomiseer-de studies een bijna driemaal hoger risico op stenttrombose gezien dan met de XIEN-CE-stent: Gedurende de hele follow-upperiode was

het risico op stenttrombose verhoogd.

Er ontstaan hierdoor meer infarcten, maar het risico op overlijden verschilde niet tussen beide patiëntengroepen.

Etiopathogenese: De acute en subacute stenttrombose: waar-

schijnlijk ontstaan ze door inadequate dub-bele plaatjesremming, suboptimale implan-tatietechniek of beide.

Late stenttrombose: wordt waarschijnlijk beïnvloed door resorptiegerelateerde stent-‘strut’-discontinuïteit en factoren die de bloeddoorstroming beïnvloeden.

Betreft de ruimte tussen de stent en de vaatwanden en het gedeeltelijk blootliggen van de stent in het vat – een deel dat dus niet bedekt is door het endotheel.

Verdere aanpak: De firma Abbott stelt sinds 31 maart 2017 de

Absorpt-stent alleen beschikbaar voor ge-bruik in gecontroleerde studies.

Er zijn momenteel dan ook specifieke im-plantatieprotocollen voor de Absorb-stent voorgesteld om het risico op stenttrombose te verminderen:

WT 338 21

Bestaan uit adequate predilatatie, ge-bruik van de geschikte stentdiameter (correcte ‘sizing’ van de stent) en postdi-latatie.

De AIDA-onderzoekers adviseerden daar-naast om patiënten die de oplosbare stent gekregen hebben, langer – tot 3 jaar na de plaatsing – te behandelen met dubbele plaatjesremming, tenzij er een contra-indicatie bestaat, een advies dat overgenomen is door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.

Of de invoering van implantatieprotocol-len en het verlengen van de dubbele

plaatjesremming het risico op stenttrom-bose kan verminderen is op dit ogenblik niet bekend.

Besluit: Omwille van het hogere risico op een acute

of subacute stenttrombose wordt de biolo-gisch oplosbare stent in Nederland momen-teel alleen nog maar in onderzoeksverband gebruikt.

Desalniettemin blijft de techniek een veel-belovend concept en de echte voordelen zijn pas te verwachten wanneer de stent volledig opgelost is.

Daarom zal vervolgonderzoek moeten uit-wijzen wat de uitkomsten op de langere termijn zijn.

Nieuwere oplosbare stents, die uit een mag-nesiumgeraamte bestaan, laten veelbelo-vende 1-jaarsresultaten zien en tot nu toe is er geen enkele stenttrombose opgetreden.

Ned Tijdschr Geneeskd 16 december 2017 pag. 34-35.

Dagelijkse Praktijk / Medische Ethiek

Oppassen voor valkuilen en bijwerkingen van EBM!

Als huisarts wegen we in de spreekkamer we-tenschappelijke kennis – de evidence – af te-gen maatschappelijke belangen, de specifieke wensen, behoeften en mogelijkheden van die ene patiënt in onze spreekkamer en onze ei-gen ervaring. De waarde van EBM valt niet te betwijfelen,

maar het gevaar bestaat dat men een te eenzijdige nadruk legt op deze wetenschap-pelijke onderbouwing en op die manier de wensen en situatie van de patiënt en onze eigen klinische ervaring naar de zijlijn drukt.

Het gevaar bestaat dat we zo het kind met het badwater weggooien en dat EBM in haar eigen valkuil trapt.

Verder gebruiken we soms evidence die af-komstig is uit onderzoeken die vanuit een twijfelachtige klinische relevantie verricht zijn, maar die wel de financiële belangen van zorgverzekeraar of industrie dienen.

In de spreekkamer zorgt dit voor de nodige onduidelijkheid, en dat kunnen we daarom als bijwerking zien van EBM.

Het bestaan van een spanningsveld: Recent onderzoek naar de behandeling van

urineweginfecties bij vrouwen is een mooi voorbeeld van toepassing van EBM, waarin het belang van de persoonlijke voorkeur van patiënten naar voren komt:

Vraagstelling: Kan je vrouwen met een blaasontsteking

beter behandelen met AB, zoals dat nu de gewoonte is?

Is het misschien beter om te behandelen met Ibuprofen, waardoor je resistentie van bacteriën kan voorkomen?

Onderzoeksresultaat: Patiënten behandeld met AB waren ge-

middeld na 5 i.p.v. 6 dagen beter en ze hadden iets minder symptomen.

Eén op de drie patiënten die behandeld waren met Ibuprofen kregen alsnog AB omdat ze klachten behielden.

Vrouwen die geen AB kregen, hadden daarbij een kleinere kans dat de blaas-ontsteking terugkwam (6 versus 11%).

Ongetwijfeld resulteert de kosten-batenanalyse in de standaard in een eendui-dig advies, maar leidt wel tot een valkuil, namelijk bij alle patiënten dit advies klakke-loos overnemen, zonder te kijken naar de situatie en de voorkeur van de individuele patiënt.

Wat te doen in deze situatie? Ongetwijfeld kan men zich goed voorstel-

len dat je keuze per patiënt zal verschil-len.

Zo zal een dame die een ernstige infectie gehad heeft of die de week nadien gaat trouwen wellicht opteren voor AB.

Anderzijds zal een dame die zich zorgen maakt over resistentie van bacteriën of

WT 338 22

eerder veel last had van bijwerkingen waarschijnlijk geen AB wensen.

Allebei de opinies en de opties zijn te-recht en ze zijn allebei echt EBM.

Buiten het verwaarlozen van de voorkeuren van de patiënt zijn er nog andere valkuilen: Dat de beschikbare evidence voor veel

van de dagelijkse klinische vraagstukken van huisartsen samengevat is in richtlij-nen en standaarden is één van de plus-punten van EBM.

Geregeld komen we echter in contact met patiënten die gelijktijdig COPD, hartfalen, botontkalking en diabetes hebben, allen met hun eigen richtlijnen.

Wil men de betrokken richtlijnen volgen, dan moet men de patiënt onderwerpen aan medicatie en adviezen die elkaar soms tegenwerken.

De verschillende richtlijnen lijken niet alleen elkaar tegen te spreken, maar ze botsen ook met de persoonlijke zorg.

Bij sommige patiënten resulteert het vol-gen van alle aanbevelingen dus juist in te veel voorschriften en veroorzaakt moge-lijk zelfs schade bij complexe en kwets-bare patiënten, zoals ouderen.

Een belangrijke rol zal dan toegewezen zijn aan onze klinische expertise met on-ze kennis over de context van de patiënt en de continuïteit van de zorg.

Deze situatie en de voorkeuren van de patiënt zal men dan wel in het oog moe-ten houden, want men moet een valkuil vermijden, namelijk het “blind’ volgen van de richtlijnen en een te grote nadruk leggen op het wetenschappelijk bewijs, dat bijna per definitie kwantitatief van aard is.

Er lijkt hierdoor een spanningsveld te ontstaan rond de kwalitatieve dagelijkse

huisartsenzorg, waarbij ook juist onze expertise en situatie van de patiënt rele-vant zijn.

In deze situatie heeft men de belangrijke taak om de evidence kritisch te wegen en samen met de patiënt te bepalen bij welke zorg deze patiënt het meest ge-baat is.

Het kritisch wegen van de richtlijnen en niet het volgen ervan is wat men EBM in de praktijk noemt.

Praktische, passende kennis: In de klassieke vorm van EBM vormen de

epidemiologische, diagnostische en prognos-tische evidence de primaire factor: De patiënt wordt beschouwd als een mo-

delprobleem, een casus waarbij de dok-ter een gemiddeld resultaat uit onder-zoek toepast op het probleem van de specifieke patiënt.

Bij vele huisartsen roept deze gang van zaken terecht weerstand op, want de meeste contacten in de huisartsenprak-tijk leiden niet tot loepzuivere, op te zoeken standaardvragen.

Het gaat niet zozeer om analytisch den-ken, dan wel om praktische, passende kennis, die geactiveerd wordt door de veelvormigheid van de inbreng van de patiënt.

Komt er nog bij, en zeker in een eerste consult, dat het klachtenpatroon zo aspecifiek kan zijn dat de factor tijd een rol moet gaan spelen.

Diezelfde tijd lost ook veel problemen op zonder dat men daar heel specifieke evi-dence hoeft voor te gebruiken, omdat veel klachten vanzelf overgaan.

Prognostisch onderzoek heeft wel gehol-pen om de kritische gevallen eruit te ha-

len, maar daar kan men lang niet altijd mee uit de voeten.

De klassieke EBM is dus lineair van aard: het integreren van de voorkeuren en waarden van patiënten zou het uitgangs-punt moeten zijn, terwijl dit pas aan het eind van het proces aan bod komt.

De evidence-basedhulpsystemen die ontwik-keld zijn om ons te ondersteunen bij het nemen van beslissingen zijn een voorbeeld van een bijwerking: Men voert een diagnose in, bvb. blaas-

ontsteking, en direct verschijnt er een pop-up met de behandeling van eerste keus.

Lijkt ideaal, maar die pop-ups geven geen stimulans om zelf kritisch na te denken of rekening te houden met de wensen van de patiënt.

Zorgverzekeraars rekenen ook nogal eens gemakkelijk af op het al dan niet volgen van die behandeling van eerste keus, hoewel dit duidelijk niet altijd in het be-lang van de zorg of de patiënt is.

Overigens betekent deze redenering niet dat men de evidence kan negeren bij een behandel- of diagnostische beslissing, maar wel dat men deze op de juiste ma-nier moet meewegen en de uiteindelijke keus moet verantwoorden en blijven toetsen.

Juist binnen de huisartsgeneeskunde zijn het niet-lineair wegen van evidence, de ervaring van de arts zelf en de voorkeuren van de pa-tiënt sterk omarmd.

Men zal deze principes wel expliciet moeten handhaven om zo zelf te kunnen blijven be-palen wat goede, evidence-based zorgverle-ning is en de genoemde bijwerkingen te voorkomen.

WT 338 23

Relatie met de praktijk: Soms lijkt het erop dat EBM aan zijn eigen

succes ten onder gaat doordat het zo sterk omarmd wordt dat er bijwerkingen ont-staan.

Het principe wordt daar zelf toch niet min-der sterk door, maar het maakt het mis-schien wel ingewikkelder om EBM op de juis-te manier toe te passen en om studenten, HAIO’s en huisartsen erin te scholen: Men leert HAIO’s in vele onderwijspro-

gramma’s, en ook in bepaalde huisart-senopleidingen, EBM door ze een onder-zoekbare vraag te laten formuleren, ge-gevensbestanden te laten doorzoeken en een checklist te laten gebruiken om lite-ratuur kritisch te beoordelen.

Vaak ontbreekt hier de toepassing in en verbinding met de praktijk.

Een prachtige manier om met nieuwe evi-dence te leren omgaan kan via het formule-ren van vragen en het zoeken en op waarde schatten van evidence: De nadruk ligt echter wel op nieuwe evi-

dence en leren. Het gaat om een onderwijsmodel en niet

hoe EBM er in de praktijk uitziet. Bij elk consult kunnen HAIO’s een klini-

sche vraag formuleren, die ze in 30% van de gevallen ook opzoeken of toetsen bij een collega.

Ze zoeken, wegen en toetsen aldus in-formatie afkomstig uit verschillende bronnen.

Als huisartsinstituten stellen dat HAIO’s EBM beoefenen wanneer ze tijdens hun opleiding zoekvragen formuleren en zoekopdrachten in gegevensbestanden uitvoeren, dan werkt dat contraproduc-tief, want dat wekt immers de onjuiste suggestie dat wat in de praktijk gebeurt,

namelijk het wegen van nieuwe of al lang bekende evidence in combinatie met die verschillende belangen, geen EBM is.

Enkel onderwijs geven in de EBM-vaardigheden en die dan toetsen volstaat dus niet: Men moet de EBM-vaardigheden koppelen

aan de vragen die HAIO’s en hun oplei-ders uit de praktijk hebben.

Betekent dat men op de terugkomdagen niet alleen de evidence presenteert, maar ook het patiëntenperspectief en de klinische ervaring.

De docenten zullen daarvoor meer dan nu moeten getraind en begeleid worden, zowel in de basisvaardigheden als in de kritisch nieuwsgierige houding die we van huisartsen verwachten.

Alleen zo kan men bereiken dat HAIO’s EBM-vaardigheden in de dagelijkse prak-tijk van de opleidingspraktijken toepas-sen.

Nog belangrijker: de opleiders moeten ver-leid worden om zich te verdiepen in EBM en om EBM-vaardigheden expliciet en samen met hun HAIO’s toe te passen door de we-gingen te expliciteren en nieuwe kennis in de zorg toe te passen.

In een editorial in BMJ schreef Paul Glas-ziou, huisarts en kopstuk wat EBM aangaat, dat een dokter die een onderzoeksverslag niet kritisch kan lezen net zomin voldoende toegerust is voor de uitoefening van zijn vak als een dokter die geen bloeddruk kan me-ten.

Huisartsen kunnen door toepassen van échte EBM ook veel gemakkelijker het kaf van het koren scheiden: Ze moeten kunnen omgaan met een

overdaad aan evidence, waarvan de klini-

sche relevantie niet altijd even duidelijk is.

Men zal de onderzoeksagenda van de eer-ste lijn moeten bepalen om die overdaad te beteugelen, niet op grond van de fi-nanciële belangen van farmaceutische industrie of zorgverzekeraars, maar van-uit problemen in de praktijk en lacunes in de standaarden.

Besluit: De farmaceutische industrie, zorgverzeke-

raars en beleidsmakers hebben EBM deels gekaapt, hoewel EBM ons veel gebracht heeft.

Het is nu aan de dokters om ervoor te zor-gen dat de zorg voor de patiënt in EBM weer centraal komt te staan en die visie moeten ze ook uitdragen.

Alles in richtlijnen en standaarden vastleg-gen is onmogelijk, en de kunst van het dok-teren bestaat erin dat we zelf kritisch blij-ven nadenken en wegen.

Hiervoor zijn academische vaardigheden nodig die voldoende geïntegreerd moeten zijn in het curriculum van basisartsen en in de vervolgopleidingen.

Deze vaardigheden omvatten ook de basis-principes van EBM, namelijk het stellen van een vraag, het zoeken in de literatuur en het op waarde schatten van de gevonden evidence.

We moeten deze evidence kritisch wegen en toepassen, rekening houdend met onze ei-gen klinische ervaring en de wensen van de patiënt.

We moeten onszelf ook voortdurend kritisch blijven afvragen of het nog klopt wat we doen.

Op routine kan dokter zijn niet meer en dan is continue scholing ook een vereiste om op

WT 338 24

de hoogte te blijven van nieuwe ontwikke-lingen.

Misschien is daarvoor het leren in het dage-lijkse werk nog de belangrijkste bron, want

juist daar bestaat de prikkel om naar die in-dividuele patiënt te luisteren.

Huisarts & Wetenschap 60 (11) november 2017 pag. 548-550.

Gastro-Enterologie

Afbouwen van chronisch gebruik van maagzuurremmers: aangewezen en doenbaar?

Vermits PPI’s schadelijke bijwerkingen kunnen hebben, moet iedereen die ze zonder duide-lijke indicatie gebruikt proberen om ze te verminderen of te stoppen.

Gebruiksfrequentie: In Nederland behoren maagzuurremmers

sinds 2011 tot de top vijf van meest voorge-schreven medicijnen.

Tussen 2002 en 2015 is het gebruik van PPI’s bijna verdubbeld, namelijk van 1,1 tot 2,1 miljoen.

Door het frequent gebruik komen er ook zeldzame bijwerkingen aan het licht.

We spreken dan van een verhoogd risico op osteoporose, darminfecties, nierfalen en de-ficiënties van vitamine B12 en magnesium.

Beschouwing: Blijkt dus dat PPI’s minder veilig zijn dan

aanvankelijk gedacht en er zijn oproepen gedaan om de indicatiestelling te verbete-ren.

De NHG-Standaard Maagklachten: Stelt dat 40% van de patiënten die lang-

durig maagzuurremmers gebruiken zon-der dat daar een indicatie voor bestaat, kan minderen en dat 30% zelfs helemaal kan stoppen.

De standaard baseert zich op twee Ne-derlandse gerandomiseerde onderzoeken.

Vraagstelling en uitvoering: Zou men als huisarts deze patiënten ertoe

kunnen bewegen om minder maagzuurrem-mers te gaan gebruiken?

In een Kempense huisartsenpraktijk met 2550 patiënten, die deel uitmaakt van een groepspraktijk met drie praktijkhouders werd een antwoord gezocht voor die vraag: De praktijkpopulatie heeft een gemid-

delde leeftijdsopbouw en is bovengemid-deld opgeleid.

Ongeveer 5% hiervan heeft een migratie-achtergrond.

Op initiatief van een zorgverzekeraar werd een rationalisatieprogramma uitge-voerd en daaruit bleek dat 2,4% van de huisartspatiënten in Nederland langdurig maagzuurremmers gebruikt zonder duide-lijke indicatie.

Omgerekend naar bovenstaande praktijk zou dat neerkomen op 61 patiënten.

Vergelijkbare onderzoeken in andere landen werden op Pubmed niet gevonden.

Inventarisatie en inclusie: In totaal werden 263 patiënten geselecteerd

als ‘chronische gebruikers’, d.w.z. patiënten die tussen 1 september 2015 en 1 maart 2016 via een herhalingsrecept meer dan 90 tabletten van een maagzuurremmer besteld hadden:

Enkel de 223 patiënten die jonger waren dan 60 jaar werden uit efficiëntieover-wegingen geïncludeerd.

Boven die leeftijd komt immers relatief veel comorbiditeit en polyfarmacie voor, wat een reden zou zijn voor exclusie.

Verder werden uit de resterende groep van 223 opnieuw 135 patiënten geëxclu-deerd die ook andere medicatie gebruik-ten.

Bleven 88 dossiers over waarin gezocht werd naar een herleidbare indicatie zoals oesofa-gitis of/en andere ernstige aandoening: Men kon inderdaad voor 49 patiënten

geen duidelijke indicatie vinden. Per post kregen ze een uitnodiging met

een korte uitleg en het verzoek om con-tact op te nemen voor een persoonlijk of telefonisch consult.

De potentiële deelnemers werden ook gewezen op de mogelijkheid om hun ont-lasting met de HP-test te laten controle-ren op Helicobacter pylori.

Patiënten die niet reageerden werden tweemaal nagebeld, maar desondanks werden er acht hiervan niet bereikt.

Bleven er dus 41 over, maar 11 hiervan bleken toch niet aan de inclusiecriteria te voldoen: de gemiddelde dosering was bij drie te laag, drie vertoonden ernstige comorbiditeit, twee werden behandeld voor oesofagitis, twee waren onder con-

WT 338 25

trole bij een MDL-arts en met één was communicatie niet goed mogelijk.

Interventie en resultaten: Alle risicofactoren werden met de resteren-

de 30 deelnemers besproken en er werd een plan van aanpak gemaakt: De implementatie van de interventie en

het onderzoek werden door de huisarts en de huisarts-in-opleiding geleid.

De praktijkassistenten praatten bij zodat die de patiënten adequaat konden voor-lichten en een apotheker gaf adviezen.

Op 1 maart 2016 werden de deelnemers geïncludeerd en monitoring volgde tot 11 oktober 2016: Ze kregen een controle na één, drie en

zes maanden. Men bepaalde na zes maanden hoeveel

deelnemers gestopt waren met maag-zuurremmers of minimaal de helft min-der waren gaan gebruiken.

Bevindingen tijdens de eerste contactname: 27 patiënten (90%) meldden dat ze wel

wilden minderen of stoppen met de maagzuurremmer.

15 patiënten (50%) hadden recent al een HP-test gedaan en 10 patiënten hadden een MDL-arts geconsulteerd.

5 patiënten gaven toe dat ze wel een HP-test wilden, maar bij 2 van hen leidde de vervanging van een PPI door een H2-antagonist die daarvoor nodig was, tot te veel pijnklachten.

De 3 patiënten die de test wel deden, waren allen HP-negatief.

Bevindingen bij de eindcontrole na 6 maan-den 16 patiënten (53%) bleken de oorspronke-

lijke dosering weer te gebruiken.

8 patiënten waren minder PPI’s gaan ge-bruiken of waren overgestapt op een H2-receptorantagonist en hadden hun ge-middelde dosering verlaagd van 3,3 tot 1,5 DDD.

6 patiënten (20%) wisten zelfs helemaal te stoppen.

De dagelijkse inname was berekend over alle 30 deelnemers gedaald van 3,2 naar 2,0 DDD.

Bij de 11 deelnemers die het afgelopen jaar een psychiatrische behandeling hadden ge-kregen of een psychofarmacon slikten leek de interventie minder effectief, immers niemand stopte, vier (36%) minderden en zeven (64%) lukte het niet om te minderen of te stoppen.

Er waren een aantal patiënten die aangaven dat ze het zeer waardeerden dat ze over de gevaren van chronisch gebruik geïnformeerd werden, want die info bracht vier van hen ertoe om direct te stoppen.

Er waren er ook die verklaarden dat het vertrouwen gaf dat hun huisarts niet on-doordacht herhaalrecepten accordeerde.

Opmerkelijk was ook dat sommige patiënten na afloop van het project alsnog wilden af-bouwen, mogelijk gestimuleerd door een TV-programma.

Kon de efficiëntie hoger liggen? Samen kostten inventarisatie en interventie

24 arbeidsuren. De gekozen aanpak werd ook vergeleken

met een alternatieve, kortere strategie, die niet uitgevoerd werd, waarbij de huisarts of praktijkmedewerker wel de inclusieprocedu-re zou hebben gedaan:

Deze zou de brief verzonden hebben, maar daarna een afwachtende houding hebben aangenomen.

Slechts 8,5 uur zou deze verkorte strate-gie gekost hebben, maar ze zou wel 4 pa-tiënten minder hebben opgeleverd die stopten of minderden.

Besluit: Terugdringen van het gebruik van maagzuur-

remmers is ten zeerste gewenst, maar tot op heden zijn er geen factoren gevonden die voorspellen of het een patiënt zal lukken om ermee te stoppen.

Wat opvalt is dat het bij patiënten met psy-chische klachten minder goed lukte, dus zou het kunnen dat psychologische nood een rol kan spelen.

In groter verband kan wellicht gekeken wor-den in hoeverre leeftijd en psychische klachten voorspellende factoren zijn die als toetsingscriteria voor een effectieve inter-ventie kunnen dienen.

Bovenbeschreven populatie was relatief jong, maar de mogelijkheden om te minde-ren met maagzuurremmers lijken in de lite-ratuur niet afhankelijk te zijn van leeftijd, dus men kan overwegen om de leeftijds-grens te verhogen naar 80 jaar.

Algemene conclusie: het moet dus kunnen om patiënten bewust te maken van de potentiële gevaren van langdurig PPI-gebruik en een deel van hen ertoe te brengen om te minderen of zelfs te stoppen, en vermoedelijk is de ver-korte strategie goed uitvoerbaar in de dage-lijkse praktijk.

Huisarts & Wetenschap 60(12) december 2017 pag. 645-647.

Met dank aan dr. Willy Storms

WT 338 26

MCH Digest

Een persoonlijke keuze

Volgens een artikel in LANCET dat zich buigt over de elektronische sigaret (maar niet inha-leert?) blijkt dat nogal mee te vallen, al blij-ven er vragen. Ook spreekt men van een nieuwe soort sigaret, heat- not- burn. Als ver-stokte een eeuwigheid gestopte niet-roker beken ik daar nog nooit van gehoord te heb-ben. Naast big farma is er natuurlijk bigger tobacco…

Uit Prescrire krijgen we drie korte topics: ­ Gonartrose: oefenen is een goed idee. ­ Restless legs zijn soms te wijten aan me-

dicatie.

­ Pas op met commerciële producten om wratten te verwijderen, ze kunnen bijten en branden.

Diëtetiek is nooit mijn dada geweest, maar hier kijk ik toch van op: A 10% increase in the proportion of ultra-processed foods in the diet was associated with a significant increase of more than 10% in the risks of overall and breast cancer (BMJ).

De hoofdbrok in deze lente (? het vriest flink) digest komt ook ooit BMJ: hoofdpijn tijdens

de zwangerschap, waaraan denken, wat zijn rode vlaggen?

Uit NEJM: preventie van DVT na heup- of knieprothese: 5 dagen een NOAC (DOAC voor de ingewijden) en dan aspirine is niet ver-schillend van langdurende duurdere therapie.

De pendel is weer de andere richting uit... definitief? Niet echt waarschijnlijk, la donna e mobile en de geneeskunde ook! Antidepressi-va werken volgens een meta-analyse in LAN-CET wel degelijk.

Farmacologie

Wat te denken over de elektronische sigaret?

In the UK, 2·85 million people (5·7% of adults) regularly use electronic cigarettes (ECs), al-most all of whom are smokers or ex-smokers. Prevalence of EC use is similar in the USA2 but is lower in other European Union (EU) countries (average 2%). ECs produce an esti-mated 18 000 additional long-term ex-smokers in England each year; a recent update sug-gests that figure might be as high as 57 000.

The international tobacco control community was initially sceptical of ECs, but many ex-perts and professional bodies now accept ECs are likely to be far less harmful than smoking tobacco. In England, it is UK Government pol-icy to “maximise the availability of safer al-ternatives to smoking”, including ECs. The US Food and Drug Administration (FDA) has sig

nalled stronger support for harm reduction in future US tobacco policy.

On Feb 6, 2018, Public Health England (PHE) published a review of the evidence on ECs. The bold conclusions of a previous report were controversial in providing qualified sup-port for use of ECs and contributed to a shift in international opinion. The new report co-vers regulation, patterns of EC use, effective-ness of ECs in smoking cessation, and safety of ECs, nicotine, and novel heat-not-burn to-bacco products.

Policy on ECs in countries in the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) is converging on a cautiously permis-sive approach. Canada and New Zealand are replacing prohibition with regulation in line with all EU countries. Australia, Mexico, and Japan are among the few remaining countries

in the OECD where consumer ECs are still banned. Many countries, such as Russia and China, have no specific regulation. ECs are not risk free and appropriate regulation is important. The devices and refill fluids need to comply with acceptably safe manufacturing standards, and access and promotion of ECs should be restricted to adults.

In the USA, on other issues, abstinence-oriented policies have often prevailed over harm reduction policies—eg, on needle ex-change programmes and in sexual health. Official guidance in the USA on ECs has gener-ally focused on the potential risks, such as encouragement of youth smoking and the ad-dictive nature of nicotine. However, on core issues agreement is good between US and UK official communications on ECs: both state that ECs can benefit smokers who are able to switch completely from smoked tobacco; nei-

WT 338 27

ther recommend ECs for young people or non-smokers; both agree ECs are not risk free and that more research is needed. The US Nation-al Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) recently published a com-prehensive evidence review and consensus report on the public health consequences of ECs. The NASEM findings are generally in line with the PHE review, although there are dif-ferences of emphasis similar to those men-tioned above.

We suggest there are six main questions that frame discussions on ECs (panel). The first three are mostly technical and are well cov-ered by the two new evidence reviews.1,15 The others have social and ethical dimen-sions, require wider debate, and could have specific local solutions.

Panel Six key questions on electronic cigarettes (ECs)

1. How safe are ECs including for bystand-ers?

2. Do ECs help smokers to quit smoking? 3. Does experimentation with ECs increase

incidence of smoking in young people? 4. Should ECs be allowed on public

transport, in hospitals, schools, prisons, workplaces, and enclosed public spaces generally?

5. Does legitimising the use of ECs dilute general anti-smoking messages and un-dermine restrictions on smoking tobacco?

6. How should conflicts of interest be han-dled with respect to the tobacco industry and their involvement in ECs?

How safe are ECs? Risks of cancer, cardiovas-cular disease, and respiratory diseases due to ECs are expected to be reduced compared with smoking because toxicants and carcino-

gens present in cigarette smoke are absent or present at much lower concentrations in EC aerosols. Although not without risk, the over-all risk of harm is estimated at less than 5% of that from smoking tobacco; the risk of cancer has been calculated to be less than 1%. The most useful evidence comes from studies that show a marked decline in levels of biomarkers of exposure to toxicants and carcinogens in EC users who do not smoke when compared with smokers. EC devices produce low levels of toxic aldehydes compared with tobacco smoke, except for high power settings that generate aerosol unpalatable to users. Passive exposure to EC aerosol is likely to pose a neg-ligible health risk to bystanders. Reports of poisonings can be serious but are very few and preventable; fires and explosions are ra-re. The PHE review strongly criticises mislead-ing reporting of studies in which the likely risks from ECs have been greatly overstated. It also highlights evidence that a quarter of smokers in England wrongly believe that ECs are as harmful as smoking. It would be tragic if smokers who could quit with ECs do not try them because of these mistaken beliefs.

Are ECs effective quitting aids? At the popula-tion level, EC use is associated with improved quit success rates and a decline in smoking prevalence. Data from local stop smoking ser-vices in England suggest that smokers using ECs combined with behavioural support are at least as successful in quitting as those using licensed medicines. Randomised controlled trial (RCT) evidence is scarce on EC use in smoking cessation. Well designed observa-tional studies may reflect real-world experi-ence better than RCTs because free choice of product can contribute to quitting success.

Does EC experimentation increase smoking among young people? Longitudinal studies

show that young people who use ECs could be more likely to subsequently try smoking. Common liability theories suggest certain young people may be predisposed to try both products. However, experimentation with ECs has had no detectable effect on youth smok-ing rates and increased availability of ECs has not interrupted declining trends in youth smoking in many countries. Regular use (at least once per week) of ECs by young people remains very largely confined to those who have previously smoked in the UK and the USA.

Where should use of ECs be allowed? In 2016, there were at least 25 countries where use of ECs was banned in enclosed public spaces. In countries, such as the UK, that have no ban, EC use is still restricted by convention in many settings—eg, on public transport and in schools. Such policies need to balance the risk of encouraging uptake of ECs, especially among young people, and any nuisance fac-tor, with the need to support smokers using ECs to stop smoking and to prevent relapse. Many hospitals in the UK allow ECs in some areas, whereas smoking is banned. PHE's guidance on this issue emphasises the need to recognise context and for local discretion. The British Medical Association no longer sup-ports an outright ban in light of recent evi-dence on level of harm to bystanders.

Do ECs undermine existing anti-smoking measures? EC policies in the UK do not seem to be renormalising smoking as prevalence continues to decline. Use of most EC devices is easily distinguishable from smoking a ciga-rette and can be a conspicuous act of reject-ing smoking. ECs do not seem to be prevent-ing enforcement of existing restrictions on smoking.

WT 338 28

How to respond to tobacco industry involve-ment in ECs? ECs originated outside the to-bacco industry, but tobacco companies now sell and promote ECs. One company alone has invested US$1 billion in “next generation products” to ensure its share of a market that it predicts will be worth more than £15 billion in 2020. Promotion of ECs by tobacco compa-nies confuses anti-smoking messages. Adver-tising of ECs as a complement to smoking and not a replacement indirectly promotes smok-ing. Of most concern is the fact that tobacco companies may use involvement in ECs to engage and have influence. Boundaries are especially blurred by organisations like the Foundation for a Smoke-Free World, which is funded by a major cigarette manufacturer. Tobacco company involvement in ECs is no reason to loosen the strict principles of non-engagement set out in the Framework Con-vention on Tobacco Control. Research on ECs and similar products, and decisions about regulation, must be independent of any in-volvement from the industry.

Take home messages from PHE's new review are reassuring. The evidence on ECs is incom-plete but sufficient to guide current policy. The review continues to support the assump-tion of reduced risk of harm for ECs compared

with smoking. Population data from England suggest that ECs are being used by tens of thousands of smokers to quit completely and by many more to reduce tobacco intake. ECs are not causing more young people to smoke in the UK and most people who try ECs or use them to quit do not become addicted. Mis-placed fears could be stopping many smokers from using ECs to quit smoking.

Little of what is known about ECs applies to the new heat-not-burn tobacco products. These products apply heat to aerosolise vola-tile components of tobacco, which may be in a processed form. After test marketing in Japan, Italy, and Switzerland, they are now becoming available in many countries. The tobacco industry sees proprietary heat-not-burn products as replicating more closely the experience of smoking and as a growing mar-ket. The emissions from heat-not-burn tobac-co products contain carcinogens and the UK Committee on Toxicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment con-cluded that there will be a risk to health from using them. These products might be less harmful than cigarettes, but more independ-ent studies of these new devices are needed before any firm conclusions can be drawn. An FDA expert panel was not persuaded by exist-

ing tobacco-company sponsored evidence and advised rejection of claims that a heat-not-burn device reduced the risk of disease in smokers. Regulatory and other controls over these products are required and should be commensurate with the potential risk associ-ated with their use.

The most important need for new evidence is to investigate the way ECs are being used in the community, including pragmatic trials of ECs as smoking cessation aids. Long-term epi-demiological studies of clinical cardiovascular endpoints and intermediate markers are also important. Further assessment is needed of potential risks from less well studied toxicants in EC emissions such as the many flavouring chemicals and device-specific metals. In terms of policy, all smokers should be sup-ported to stop smoking completely, including those who smoke and use ECs. Support from smoking cessation clinics remains important in helping smokers to quit. The scale of harm from smoking requires bold but defensible decisions to be made on ECs with imperfect information.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30202-2/fulltext

Arthrose des genoux: des exercices physiques bénéfiques

Les exercices physiques, au sol ou en piscine, diminuent les douleurs et la gêne fonction-nelle.

L'arthrose des genoux, alias gonarthrose, est une altération progressive et irréversible des articulations des genoux. Quand elle est symptomatique, se manifeste par des douleurs et une raideur des genoux, parfois invalidante. Les médicaments antalgiques et

les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont une option pour soulager les patients atteints

de gonarthrose. Mais ils exposent à des effets indésirables, parfois graves.

Deux synthèses d'essais ont évalué la balance bénéfices-risques d'exercices physiques effec-tués au sol ou dans l'eau chez les patients atteints de gonarthrose.

Quand ces exercices sont réalisés au sol, la réduction de la douleur est de 12 points en moyenne sur une échelle allant de 0 à 100. Cette réduction est de 5 points en moyenne quand les exercices sont réalisés dans l'eau. Les effets sur la gêne fonctionnelle sont simi-laires.

Aucun effet indésirable grave n'a été rappor-té.

WT 338 29

Chez des patients atteints de gonarthrose, pratiquer pendant quelques semaines des exercices physiques au sol ou dans l'eau pour renforcer les muscles des membres inférieurs, ou une activité physique telle que la marche

ou la nage, apporte un bénéfice sur les douleurs et la gêne fonctionnelle par rapport à l'absence d'exercice. L'avantage est de fai-ble ampleur et ces exercices provoquent par-fois une exacerbation passagère des douleurs.

Mais il est raisonnable de les proposer aux patients, en leur expliquant les limites.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/53907/0/NewsDetails.aspx

Syndrome des jambes sans repos: parfois une cause médicamenteuse

Quand un patient se plaint de symptômes d'un syndrome des jambes sans repos, une cause médicamenteuse est à évoquer, en particulier quand le patient prend des psychotropes. Une diminution des doses ou un arrêt du médica-ment suspect rend parfois service au patient.

Le syndrome des jambes sans repos, alias im-patiences des jambes, se caractérise par des sensations de brûlures, d'électricité, de four-millements dans les membres inférieurs, s'étendant parfois aux membres supérieurs. Ces troubles apparaissent uniquement au re-pos en position assise ou allongée, et sont plus intenses le soir et la nuit. Les symptômes sont parfois très gênants, douloureux, et per

turbent le sommeil. Ils sont soulagés transi-toirement par des mouvements actifs des membres concernés. Ils ne semblent pas causer de complication physique grave.

Le syndrome des jambes sans repos est plus fréquent dans certaines situations: les déficits en fer avec ou sans anémie, la grossesse (no-tamment au troisième trimestre), l'in-suffisance rénale et certaines maladies du système nerveux central telles que la sclérose en plaques. Il semble exister un facteur famil-ial dans un cas sur deux environ.

Certains médicaments causent ou aggravent ce syndrome, notamment des psychotropes, des antidépresseurs, des neuroleptiques, des

antihistaminiques H1 sédatifs dont certains sont des neuroleptiques du groupe des phéno-thiazines, la trimétazidine, la lévodopa, le tramadol, le baclofène, etc. L'association de plusieurs médicaments qui exposent à des syndromes de jambes sans repos majore ce risque. Les troubles sont réversibles en quel-ques jours à quelques semaines quand le mé-dicament est en cause. Parfois le médicament introduit pour lutter contre un syndrome des jambes sans repos aggrave les symptômes après une période d'amélioration.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/53903/0/NewsDetails.aspx

Verrues: attention aux verrucides acides

Au fil des années, en France et ailleurs, des brûlures et des nécroses profondes, parfois avec séquelles définitives, sont rapportées avec les verrucides à base d'acide(s) concen-tré(s).

Au contact de la peau, un acide entraîne des brûlures chimiques. Les verrucides acides sont présentés en petits conditionnements. Malgré cela et les dispositifs applicateurs, il est dif-ficile d'appliquer ces verrucides uniquement sur la verrue, sans déborder sur la peau alen-tour. Des effets indésirables graves sont dus aussi à des confusions avec d'autres produits,

des ingestions accidentelles, des usages dé-tournés.

Au contact de la peau saine entourant la ver-rue, les verrucides acides, fortement corro-sifs, entraînent des brûlures parfois

profondes, voire avec nécrose selon la quan-tité de produit utilisée, le nombre ou la durée des applications, l'absence ou l'inadéquation de la méthode utilisée pour protéger la peau saine.

Au fil des années, en France et ailleurs, des brûlures et des nécroses profondes, sont rap-portées avec les verrucides acides concentrés.

Les brûlures liées à ces acides laissent parfois des séquelles définitives. Selon la profondeur de la brûlure et les tissus atteints (la peau, des tendons et autres structures muscu-losquelettiques, ou des nerfs) les séquelles sont des cicatrices, des déformations de doigts, des douleurs, des déficits sensitifs, etc.

De nombreux verrucides acides concentrés sont commercialisés en vente libre. Peu effi-

WT 338 30

caces, ils sont cependant fortement corrosifs. Ni les précautions d'emploi conseillées, ni les dispositifs tels que des stylos ou des pinceaux censés diminuer les erreurs d'utilisation, ne

mettent totalement à l'abri de brûlures graves, injustifiées en regard de la bénignité des verrues et de la faible efficacité des acides.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/53902/0/NewsDetails.aspx

Diëtetiek

Ultra-processed voedingswaren verhogen het risico op kanker

Abstract

Objective: To assess the prospective associations be-tween consumption of ultra-processed food and risk of cancer.

Design: Population based cohort study.

Setting and participants: 104 980 participants aged at least 18 years (median age 42.8 years) from the French Nu-triNet-Santé cohort (2009-17). Dietary intakes were collected using repeated 24 hour dietary records, designed to register participants’ usual consumption for 3300 different food items. These were categorised according to their degree of processing by the NOVA classi-fication.

Main outcome measures: Associations between ultra-processed food intake and risk of overall, breast, prostate, and colorectal cancer assessed by multivaria-ble Cox proportional hazard models adjusted for known risk factors.

Results: Ultra-processed food intake was associated with higher overall cancer risk (n=2228 cases; hazard ratio for a 10% increment in the pro-portion of ultra-processed food in the diet 1.12 (95% confidence interval 1.06 to 1.18); P for trend<0.001) and breast cancer risk (n=739

cases; hazard ratio 1.11 (1.02 to 1.22); P for trend=0.02). These results remained statisti-cally significant after adjustment for several markers of the nutritional quality of the diet (lipid, sodium, and carbohydrate intakes and/or a Western pattern derived by principal component analysis).

Conclusions: In this large prospective study, a 10% increase in the proportion of ultra-processed foods in the diet was associated with a significant in-crease of greater than 10% in risks of overall and breast cancer. Further studies are needed to better understand the relative effect of the various dimensions of processing (nutri-tional composition, food additives, contact materials, and neoformed contaminants) in these associations.

Wat zijn ultra-processed voedingswaren?

We categorised all food and drink items of the NutriNet-Santé composition table into one of the four food groups in NOVA, a food classifi-cation system based on the extent and pur-pose of industrial food processing. This study primarily focused on the “ultra-processed foods” NOVA group. This group includes mass produced packaged breads and buns; sweet or savoury packaged snacks; industrialised con-fectionery and desserts; sodas and sweetened drinks; meat balls, poultry and fish nuggets, and other reconstituted meat products trans

formed with addition of preservatives other than salt (for example, nitrites); instant noo-dles and soups; frozen or shelf stable ready meals; and other food products made mostly or entirely from sugar, oils and fats, and oth-er substances not commonly used in culinary preparations such as hydrogenated oils, modi-fied starches, and protein isolates. Industrial processes notably include hydrogenation, hy-drolysis, extruding, moulding, reshaping, and pre-processing by frying. Flavouring agents, colours, emulsifiers, humectants, non-sugar sweeteners, and other cosmetic additives are often added to these products to imitate sen-sorial properties of unprocessed or minimally processed foods and their culinary prepara-tions or to disguise undesirable qualities of the final product.

The ultra-processed food group is defined by opposition to the other NOVA groups: “unpro-cessed or minimally processed foods” (fresh, dried, ground, chilled, frozen, pasteurised, or fermented staple foods such as fruits, vegeta-bles, pulses, rice, pasta, eggs, meat, fish, or milk), “processed culinary ingredients” (salt, vegetable oils, butter, sugar, and other sub-stances extracted from foods and used in kitchens to transform unprocessed or mini-mally processed foods into culinary prepara-tions), and “processed foods” (canned vege-tables with added salt, sugar coated dried fruits, meat products preserved only by salt-

WT 338 31

ing, cheeses, freshly made unpackaged breads, and other products manufactured with the addition of salt, sugar, or other sub-stances of the “processed culinary ingredi-ents” group). As previously described, we identified homemade and artisanal food prep-arations, decomposed them using standard-ised recipes, and applied the NOVA classifica-tion to their ingredients.

What is already known on this topic

Ultra-processed foods are often characterised by lower nutritional quality and the presence of additives, substances from packaging in contact with food, and compounds formed during production, processing, and storage.

A few studies have observed ultra-processed food intake to be associated with a higher incidence of dyslipidaemia in Brazilian chil-dren and higher risks of overweight, obesity, and hypertension in Spanish university stu-dents.

Although epidemiological data relating to cancer risk are lacking, mechanistic studies suggest potential carcinogenic effects of sev-eral components commonly found in ultra-processed foods.

What this study adds

This study assessed the associations between ultra-processed food consumption and risk of cancer in a large prospective cohort.

A 10% increase in the proportion of ultra-processed foods in the diet was associated with a significant increase of more than 10% in the risks of overall and breast cancer.

If confirmed in other populations and settings, these results suggest that the rapidly increas-ing consumption of ultra-processed foods may drive an increasing burden of cancer in the next decades.

http://www.bmj.com/content/360/bmj.k322

Gynaecologie

Hoofdpijn tijdens zwangerschap

Migraine is one of the commonest neurological complaints in pregnancy, and most affected women either self manage or are managed by non-specialists. Many women with a pre-existing history of migraine attacks will see an improvement during pregnancy (particularly those with menstrual related migraine), while those who have migraine with aura are more likely to have an unpredictable course. For a few women, migraine may occur for the first time during pregnancy, which causes anxiety and poses a diagnostic challenge. The urgent priority when a patient presents with a head-ache during pregnancy should be to distin-guish primary causes (such as migraine, ten-sion headaches, and cluster headaches) from serious secondary causes. Secondary causes of headaches (such as pre-eclampsia and cere-bral venous thrombosis) require urgent as-sessment and are more likely to occur after 12 weeks gestation (box 1).

Box 1 Primary and secondary causes of headaches in pregnancy and important clinical features

Primary causes

Migraine

Tension type headache

Cluster headaches (trigeminal autonomic cephalgias)

Secondary causes

Hypertension or pre-eclampsia

Idiopathic intracranial hypertension

Subarachnoid haemorrhage

Cerebral venous thrombosis

Meningitis

Reversible cerebral vasoconstriction syndrome

Space-occupying lesions

Posterior reversible encephalopathy syndrome

Pituitary diseases (pituitary adenoma, apo-plexy, acute Sheehan’s syndrome, lymphocyt-ic hypophysitis)

Other causes of headache—Cervicogenic headaches, medication overuse headaches (patients taking abortive treatment >2-3 times a week), caffeine withdrawal headache, giant cell arteritis (>50 years old), carotid or vertebral dissection, phaeochromocytoma, temporomandibular joint pain, carbon monox-ide poisoning, post-epidural puncture head-ache

What you should cover

Ask about the current pregnancy—date of last menstrual period or dating fetal ultrasound scan to estimate gestation.

Even if the patient has a history of migraine, consider the characteristics of her episodes of

WT 338 32

migraine before the pregnancy and the nature of her current headache.

Characteristics of migraine before the preg-nancy:

Ask her to describe her previous episodes. Were they associated with prodromal symp-toms?

Were her attacks related to her menstrual cycle?

What medications did she take as prophylaxis or during an acute attack?

Nature of the current headache:

Assess the onset and character, alterations in headache (such as worsening with posture, coughing, straining, physical exertion, other precipitants)

Ask about factors that improve symptoms, such as avoiding motion or darkness

Tempo of headache, such as time to maximal onset of pain

Are there associated symptoms (including nausea, vomiting, visual symptoms, photo-phobia, and autonomic features)?

Are there any visual changes? Clarify the na-ture of any aura. Are these similar to the aura associated with her migraine before pregnan-cy?

Are there any other focal neurological symp-toms?

Are there any cognitive disturbances or changes in behaviour?

Is there any recent head trauma?

Any fevers, rashes, or neck stiffness?

Box 2 lists the clinical features more likely to be associated with migraine.

Box 2 Features of headache more likely to be as-sociated with episodic migraine*

Fully reversible episodes of headache lasting 4-72 hours

Throbbing, unilateral, or bilateral headaches

Recurrent headaches that are moderate to severe

Unusual sensitivity to light or sound; nausea and vomiting

Aura: symptoms can occur with or without headache and

Are fully reversible

Develop over at least 5 minutes

Last 5-60 minutes

Typical aura include visual symptoms (such as flickering lights, spots, lines, partial loss of vision) and sensory symptoms (such as numb-ness, “pins and needles,” and speech disturb-ance)

Long history of similar attacks

Well between episodes

No sinister features

May be aggravated by certain activities of daily living

*Episodic migraine is characterised as <15 headache days (days when a headache occurs) per month.

What you should do

Examination

Even though a patient may have a longstand-ing history of migraine, it is important to rule out any red flag symptoms (box 3) and con-sider any other medical conditions or medica-tions associated with headaches. Measure her blood pressure and conduct urine analysis. Perform a neurological examination, specifi-cally assessing for neck stiffness. Test eye movements, visual fields, and pupillary re-sponses and perform fundoscopy to rule out papilloedema. Refer women with any focal neurological deficits or signs of raised intra-cranial pressure for urgent intracranial imag-ing to rule out secondary causes.

Box 3 Red flag symptoms in a patient with head-ache in pregnancy (adapted from SIGN and NICE guidelines) and other considerations

Red flag symptoms

Sudden onset headache reaching maximal intensity in <1 minute

New onset of severe headache or significant changes in headaches

Worsening headache with fever, meningism

Headache triggered by cough, valsalva, sneez-ing, or exercise suggestive of raised intracra-nial pressure (drowsiness, diplopia, papil-loedema)

Orthostatic headache (changes with posture)

New onset focal neurological deficit, cogni-tive dysfunction, or seizures

Recent (within the past 3 months) head or neck trauma

WT 338 33

Headache with impaired consciousness or per-sonality changes

Headache with unusual aura (duration >1 hour or including motor weakness)

Progressive headache worsening over weeks or months

Visual disturbance or visual field defect

Symptoms suggestive of giant cell arteritis (less relevant to women of childbearing age) or glaucoma

Other considerations

Is the patient hypertensive?

History of neurological conditions, pituitary disease, immunocompromise (such as HIV in-fection, immunosuppression), malignancy, conditions associated with procoagulable state (such as thrombophilias, antiphospholip-id syndrome, polycythaemia, nephrotic syn-drome, etc)

Is the patient taking a medication that might cause headaches as a side effect (such as cal-cium channel antagonists for hypertension in pregnancy)?

Is there a history of medication overuse, typi-cally opioid analgesia?

Is there a family history of intracranial haem-orrhage?

Management

When managing a woman with episodic mi-graine with aura in the context of the second trimester of pregnancy, consider giving the following advice:

Migraine may improve during pregnancy (in about 50-75% of women). Improvement typi-

cally occurs in the second and and third tri-mesters

The normal rise in pregnancy hormones (oes-trogen levels can be 100-fold higher than out-side pregnancy) can stabilise migraine without aura but has been associated with increased frequency of migraine with aura.

Lack of sleep can precipitate symptoms

Treatments that can be used for migraine are summarised in box 4. Advise non-pharmacological measures in the first in-stance

First line pharmacological measures for an acute attack include simple analgesia such as paracetamol. Antiemetics can be used to re-lieve symptoms of nausea and vomiting

Women with migraine in pregnancy may be at increased risk of pre-eclampsia, gestational hypertension, arterial and venous thrombosis. Explain the symptoms that might signify this and encourage attendance at regular antena-tal checks with monitoring of blood pressure and urine.

Box 4 Strategies in the prophylaxis and treatment of migraine in pregnancy

Non-pharmacological strategies

Hydrate with a minimum of 2 litres of water per day

Avoid skipping meals

Reduce caffeine intake but avoid sudden withdrawal (caffeine withdrawal headaches can occur in patients with consumption of >200 mg/day for >2 weeks, when suddenly interrupted)

Sleep hygiene—Avoid bright lights and mobile phone use; have appropriate amount of sleep (7-8 hours a night)

Regular exercise

Behavioural medicine strategies—Such as bio-feedback and relaxation therapy, non-invasive stimulation devices (transcutaneous supraor-bital nerve stimulation)

Treating migraine

First line analgesia—paracetamol (acetamino-phen)

Avoid opiates—Although they are considered safe, they can exacerbate nausea and reduce gastric motility. Chronic use increases the risk of medication overuse headache

If required, consider ibuprofen, although it has less safety data than paracetamol (avoid in third trimester because of risk of prema-ture closure of ductus arteriosus)

Antiemetics such as prochlorperazine, cycliz-ine (first line), domperidone, ondansetron, and metoclopramide are safe to use in preg-nancy. Avoid long term use of metoclo-pramide because of its extrapyramidal side effects

Greater occipital nerve block can alleviate pain and reduce the number of headache days and medication consumption

For severe intractable migraine, consider ser-otonin receptor agonists such as sumatriptan, which has not been shown to be associated with adverse outcome

Do not use topiramate and sodium valproate as they are teratogenic, and avoid ergota-mines in pregnancy

WT 338 34

Migraine prophylaxis

Aspirin 75 mg once a day is often helpful for migraine prevention in pregnancy. Low dose aspirin has been used safely until 36 weeks’ gestation in a recent randomised controlled trial.

β Blockers such as low dose propanolol (10-40 mg three times a day) can be used, and

once a day preparations can facilitate adher-ence. Historical concerns about effects on fetal growth from β blockers are from studies which often used higher doses and studied hypertensive mothers or those with cardiac diseases where it is difficult to differentiate the drug effects from underlying condition. Recent studies show use in the first trimester

of pregnancy is not associated with a higher risk of specific congenital anomalies.

Low dose tricyclic antidepressants such as amitriptyline 10-25 mg taken at night can be considered.

http://www.bmj.com/content/360/bmj.k80

Orthopedie

Preventie van DVT na heup of knieprothese

Abstract

Background: Clinical trials and meta-analyses have sug-gested that aspirin may be effective for the prevention of venous thromboembolism (prox-imal deep-vein thrombosis or pulmonary em-bolism) after total hip or total knee arthro-plasty, but comparisons with direct oral anti-coagulants are lacking for prophylaxis beyond hospital discharge.

Methods: We performed a multicenter, double-blind, randomized, controlled trial involving pa-tients who were undergoing total hip or knee arthroplasty. All the patients received once-daily oral rivaroxaban (10 mg) until postoper-ative day 5 and then were randomly assigned to continue rivaroxaban or switch to aspirin (81 mg daily) for an additional 9 days after

total knee arthroplasty or for 30 days after total hip arthroplasty. Patients were followed for 90 days for symptomatic venous thrombo-embolism (the primary effectiveness out-come) and bleeding complications, including major or clinically relevant nonmajor bleeding (the primary safety outcome).

Results: A total of 3424 patients (1804 undergoing to-tal hip arthroplasty and 1620 undergoing total knee arthroplasty) were enrolled in the trial. Venous thromboembolism occurred in 11 of 1707 patients (0.64%) in the aspirin group and in 12 of 1717 patients (0.70%) in the rivaroxa-ban group (difference, 0.06 percentage points; 95% confidence interval [CI], −0.55 to 0.66; P<0.001 for noninferiority and P=0.84 for superiority). Major bleeding complications occurred in 8 patients (0.47%) in the aspirin group and in 5 (0.29%) in the rivaroxaban

group (difference, 0.18 percentage points; 95% CI, −0.65 to 0.29; P=0.42). Clinically im-portant bleeding occurred in 22 patients (1.29%) in the aspirin group and in 17 (0.99%) in the rivaroxaban group (difference, 0.30 percentage points; 95% CI, −1.07 to 0.47; P=0.43).

Conclusions: Among patients who received 5 days of riva-roxaban prophylaxis after total hip or total knee arthroplasty, extended prophylaxis with aspirin was not significantly different from rivaroxaban in the prevention of symptomatic venous thromboembolism. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research; Clini-calTrials.gov number, NCT01720108.)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1712746?query=featured_home

WT 338 35

Psychiatrie

Antidepressiva werken bij ernstige depressie

Summary

Background: Major depressive disorder is one of the most common, burdensome, and costly psychiatric disorders worldwide in adults. Pharmacologi-cal and non-pharmacological treatments are available; however, because of inadequate resources, antidepressants are used more frequently than psychological interventions. Prescription of these agents should be in-formed by the best available evidence. There-fore, we aimed to update and expand our previous work to compare and rank antide-pressants for the acute treatment of adults with unipolar major depressive disorder.

Methods: We did a systematic review and network me-ta-analysis. We searched Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Em-base, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, the websites of regulatory agencies, and international registers for pub-lished and unpublished, double-blind, ran-domised controlled trials from their inception to Jan 8, 2016. We included placebo-controlled and head-to-head trials of 21 anti-depressants used for the acute treatment of adults (≥18 years old and of both sexes) with major depressive disorder diagnosed accord-ing to standard operationalised criteria. We excluded quasi-randomised trials and trials that were incomplete or included 20% or more of participants with bipolar disorder, psychot-ic depression, or treatment-resistant depres-sion; or patients with a serious concomitant

medical illness. We extracted data following a predefined hierarchy. In network meta-analysis, we used group-level data. We as-sessed the studies' risk of bias in accordance to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, and certainty of evidence using the Grading of Recommenda-tions Assessment, Development and Evalua-tion framework. Primary outcomes were effi-cacy (response rate) and acceptability (treatment discontinuations due to any cause). We estimated summary odds ratios (ORs) using pairwise and network meta-analysis with random effects. This study is registered with PROSPERO, number CRD42012002291.

Findings: We identified 28 552 citations and of these included 522 trials comprising 116 477 partic-ipants. In terms of efficacy, all antidepres-sants were more effective than placebo, with ORs ranging between 2·13 (95% credible inter-val [CrI] 1·89–2·41) for amitriptyline and 1·37 (1·16–1·63) for reboxetine. For acceptability, only agomelatine (OR 0·84, 95% CrI 0·72–0·97) and fluoxetine (0·88, 0·80–0·96) were associ-ated with fewer dropouts than placebo, whereas clomipramine was worse than place-bo (1·30, 1·01–1·68). When all trials were considered, differences in ORs between anti-depressants ranged from 1·15 to 1·55 for effi-cacy and from 0·64 to 0·83 for acceptability, with wide CrIs on most of the comparative analyses. In head-to-head studies, agomelatine, amitriptyline, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine, and

vortioxetine were more effective than other antidepressants (range of ORs 1·19–1·96), whereas fluoxetine, fluvoxamine, reboxetine, and trazodone were the least efficacious drugs (0·51–0·84). For acceptability, agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, and vortioxetine were more tolerable than other antidepressants (range of ORs 0·43–0·77), whereas amitripty-line, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, reboxetine, trazodone, and venlafaxine had the highest dropout rates (1·30–2·32). 46 (9%) of 522 trials were rated as high risk of bias, 380 (73%) trials as moderate, and 96 (18%) as low; and the certainty of evidence was mod-erate to very low.

Interpretation: All antidepressants were more efficacious than placebo in adults with major depressive disorder. Smaller differences between active drugs were found when placebo-controlled trials were included in the analysis, whereas there was more variability in efficacy and acceptability in head-to-head trials. These results should serve evidence-based practice and inform patients, physicians, guideline developers, and policy makers on the relative merits of the different antidepressants.

Funding: National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre and the Japan Society for the Promotion of Science.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext

Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst

WT 338 36

Een frisse blik op de huisartsgeneeskunde: Belangrijke discussie kort weergegeven

Soms kan een belangrijke discussie ook kort weergegeven worden

Sixty seconds on . . . prostate cancer BMJ 2018; 360

What’s the latest take? Operate or watchful wait? As reluctant as surgeons are to do nothing, an important trial published last year put a crimp in their confidence. PIVOT followed 731 men with early prostate cancer who were random-ised to prostatectomy or observation and fol-lowed up for almost 20 years. It found that surgery didn’t lead to lower mortality from all causes or from prostate cancer [1].

So, lots of men risked impotence or inconti-nence for nothing? That’s it, in a nutshell. But wait . . .

What for? The counter-attack, of course. PIVOT has been criticised since the day it was published in the New England Journal of Medicine.

Critics said it was underpowered and that during the course of the trial some men changed sides: more than a fifth allocated to prostatectomy didn’t have the operation, while a similar proportion of the observation group did.

Chipping away Spreading doubt, certainly. Then last week at the European Association of Urology Congress a presentation, also published in European Urology [2] claimed that the PIVOT partici-pants were not typical of US men in general. They were between three and eight times as likely to die in the time period covered by the trial as real world patients would have been.

What would that mean? Firas Abdollah, lead author of the new cri-tique, said that the patients in PIVOT were older and sicker than the typical US patient with early stage prostate cancer. He couldn’t

say for certain what the result would have been in a like for like comparison, but added, “I think everyone would be surprised if this didn’t tip the survival data more towards sur-gical intervention.”

So, are guidelines based on PIVOT now wastepaper? Not so fast. It’s unlikely that this argument has run its course. And quite unlikely that another randomised controlled trial would gain approval, given the entrenched views of so many urologists that denying men surgery would be unethical.

Are the critics all surgeons, by any chance? The majority are not unacquainted with the scalpel.

Protecting their turf? I couldn’t possibly say.

Met dank aan dr. Gijs Van Pottelbergh

WT 338 37

Focus

Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH Focus:

Commissie Permanente Vorming – dr. Birgitte Schoenmakers, voorzitter

Op dinsdag 27 maart hield de commissie Permanente Vorming haar jaarlijkse planningsvergadering om de nieuwe nascholingskalender MCH 2018-2019 voor te bereiden.

Volgende punten werden behandeld:

Bespreking van de activiteiten van het lopende academiejaar 2017-2018.

Afstemming van de data en onderwerpen van de verschillende nascholingskringen.

Bespreking van de middagnascholing MCH: opties volgend academiejaar.

Bespreking accrediteringsaanvragen externe organisaties.

Bespreking richtlijnen nascholingen.

Permanente Kalender KU Leuven.

Voor de zomervakantie ontvangt u een overzicht van het nieuwe nascholingsaanbod MCH 2018-2019.

Commissie Ouderenzorg – dr. Johan Vliers, voorzitter

Op donderdag 29 maart verzamelden de leden CRA’s van de commissie Ouderenzorg voor een overleg.

Volgende punten werden besproken:

Afstemmen mogelijk onderwerp symposium.

Integratie van medicatielijst en/of elektronisch dossier in het rusthuis en het elektronisch medisch dossier (parameters, observaties, ...) zoals mogelijke linken naar "mijn WGK" van thuisverpleging, gedeeld medicatieschema via Vitalink...

Nascholingscyclus Residentiële Ouderenzorg: planning 2018 afwerken.

Bespreking WZC’s uit regio.