04-05-2010

1

Fod, ankel og underben

Af

Læge Torben Stryhn

• Et felt i udvikling, særligt inden for de

sidste 10 år

• Tegner sig for størstedelen af alle

operationer

Men først…. lidt anatomi

Underben

• Stress-syndromer:

– Tendinit

– Ruptur af sener

– Muskelsprængning og

compartmentsyndrom

• Venesygdomme:

– Thromboflebit/DVT

• Traumatologi

– Fractur af crus, tibia, fibula

Ankel & Fod

• Kongenitte deformiteter– Klumpfod, hælfod, spids- og

hulfod, platfod

• Degenerative tilstande– Knyster, skæve tæer, artrose

• Charcot fod artropati

• Div:

– træthedsbrud,

tarsaltunnelsyndrom, ganglier,

hælsmerter, unguis incarnatus,

mortons neuron

• Div løbeskader mv.

• Traumatologi– Den forstuvede ankel og

ankelbrud

04-05-2010

2

Obj

• Inspektion

– Fraktur, Infektionstegn, misfarvning,

fejlstillinger mv

• Palpation

– Smerter, sener mv

• Funktion

– Bevægelse, aktivt/passivt, neurovasc, tinnel

Underben

• Stress syndromer:

– Meget hyppig på crus ved hård træning

– Små bristninger i senerne medfører sekundær

inflammation kaldet tendinitis

– Ved længere varende tendinitis kan dette

kompliceres af peritendinit eller bursit

Achillesseneruptur

- total hyppigst• Ætiologi:

– Kraftig belastning hos 50+, tendinit disponerer, typisk ruptur svt. Sene (muskulatur mindre hyppigt).

• Symptomer:– Pludselig smæld ved afsæt, smerter, ophævet

flektionskraft– Obj: Sm svt ruptur, palpabel defekt, hævelse,

misfarvning, thompsonstest neg.

• Behandling:– Afhænger af ruptursted og alder– Kirurgisk: 6 ugers bandagering med ROM-walker

og hælkile (i de første 3), 3 mdr før god funktion af sene

– Konservativ (længerevarende beh., min 8 uger med hælkile)

– Ubehandlet dårligt funktionsniveau, sutur besværlig ved forsinket behandling

– Konservativ og kirurgisk behandling har dog begge sine styrker og svagheder.

Compartmentsyndrom• Klinik og patologi

– Blødning og ødem fra traume medfører trykstigning. Fascien skaber et ueftergiveligt compartment hvor trykket stiger…

– I yderste konsekvens hvor trykket bliver stort:

• Iskæmi og vævsdød (muskler, kar, nerver)

– Intraktable smerter, synligt traume mod muskelloge, dir og indir sm, hvilesmerter, hård muskleloge, paræstesier, puls (indtil sent i forløb)

• Behandling:– Spaltning som aflastning, alle loger skal

spaltes, lukkes med elastisk sutur der lader sår stå åben. Opstrammes efter klinik, lukning af sår når muligt…

VenesygdommeThromboflebit

• Symptomer & behandling:• Varme, rødme, hævelse og smerter langs venen. Afebril og

upåvirket.

• Spontan regression ellers evt. heparinholdig salve.

• Ætiologi:• Trombosering af en subcutan vene, medførende sekundære

inflammatoriske forandringer i det perivenøse væv. Hyppigste årsag er nedsat flow

• Kan skyldes immobilisation

VenesygdommeDVT

• Ætiologi:– Skyldes trombosering af de dybe vener

– Disponerende, Wirchows triade:• Nedsat flow

• Ændring af blodets sammensætning• Skade på karvæggen

– Hyppig komplikation postoperativt

• Symptomer & Paraklinik– Smerter i område (hohmanns tegn), hævelse (omfangsforøgelse)

– Kan i værste fald udvikle sig til lungeembolig mv

– i senforløbet ”postthrombotisk syndrom” (hævelse af tidligere afficeret ekstremitet)

– D-dimer

• Behandling:– Primært forebyggende (antikoagulantia, mobillisering,

komprimerende forbinding)

– Kirurgi kan komme på tale ved svære komplikationer

– Svag evidens for fx forebyggende støttestrømper efter alloplastik

04-05-2010

3

Traumatologi - underben Traumatologi - underben

• Crusfraktur (fraktur på både tibia og fibula)

– Behandling af hænger afstilling på fraktur og pt (alder, fysiologiske forhold)

– OBS: som regel højenergi traumer, opmærksom på mulige bløddelsskader

– Konservativ: evt. forudgået af reponering, børn særligt egnet til konservativt regime.

– Behandlingstid 10-12 uger med hyppige rtg kontroller

– Kirurgisk: Ved åbne brud typisk ex. fix, ellers marvsømning alt. skinne og skrue osteosyntese af tibia

Traumatologi – underben(videre)

• Tibia og fibula frakturer:

– Isoleret tibiafraktur• Hos børn typisk stabil og egnet til konservativ

behandling

• Hos voksne tit kirurgisk krævende

– Isoleret fibulafraktur

• Kræver typisk ikke videre behandling, evt. aflastende bandage. Typisk vrid eller direkte traume.

• OBS: peroneus funktion undersøges nærmere, ankelskade???

Kongenitte deformiteterKlumpfod – ”talipes equinovarus congeita”

• Ætiologi:– En af de mest almindelige deformiteter, ca. 1/1000

– Multifaktoriel årsag: 3% af søskende får klumpfod, drenge dobbelt så hyppigt, 1/3 bilat, oligoamnion/tidligamniocentese, sædefødsel og maternel rygning, høje mødre osv

• Klinisk:– Stramt dysplastisk væv på fodens inder og bagside

giver fejlstilling, medfører bagfod i spidsfod og indaddrejning (equinus&varus), mens mellem- og forfod står suppineret og adduceret.

• Tegn: ikke redresserbar fod (modsat naturligt forekomne fænomen), fure på hælen..

– Fod og lægmuskulatur kan vise sig hypotrofisk i voksenlivet.

– Diffenrentialdiagnose: metatarsus varus (kan redresseres)

Kongenitte deformiteterKlumpfod – ”talipes equinovarus congeita”

• Behandling:– Am Ponseti alt. kirurgi (NB am. Ponseti kræver tit achillessene

forlængelse)

– Ca. 10 % ender i kirurgi.

– Konservativ beh. først alligevel da væv ellers er for stramt til vellykket op.

– ”The soft tissue is hard but the hard tissue is soft” (obs ved bandagering også)

Kongenitte deformiteterKlumpfod – ”talipes equinovarus congeita”

04-05-2010

4

Kongenitte deformiteter”talipes calcaneovalgus” – medfødt hælfod

• Modsat rettet klumpfoden

• Fod eversion og dorsalflexion og lejringsbetinget.

• Skyldes lejring intrauterint

• God prognose ved daglig manipulation. Evt. bandage

Kongenitte deformiteterSpidsfod

• Kort achillessene. ”Tågængere”.

• Ved flektion af knæ bedres dorsoflektion af foden – (hvis ikke tænk diff. CP, dystrofi og lign.).

• Behandles i lette tilfælde med manipulation– Evt kirurgisk forlængelse.

Kongenitte deformiteterHulfod

• Kort, dyb længdebue skyldes typisk muskulær ubalance. – Seql efter fraktur (crus, flex skrumpning)

– Muskeldystrofi mv

• Lavhælet rummeligt fodtøj og sjældent kirurgisk fasciektomi og lign.

• Prognosen afhænger af grundlidelsen

Yderligere deforme tilstande…Platfod

• Ændret længdebue (genetisk medfødt eller sekundær til fx for kort achillessene).

• Det ses også som normalt fænomen hos småbørn, indtil 4-5 år.

• Med alderen normaliseres fænomenet tit, hvis ikke, er det sjældent der er gener (10-15% af den voksne befolkning)

Yderligere deforme tilstande…Platfod

• Fodbuer normaliseres ved tåstand hvor calcaneusvariserer og fodbuerne gendannes

– alt. dorsofleks af 1 tå, stræk af flex. hal. Longus, medførende stabilisering af fodbuen.

– derudover fuld obj af resten af ekstremiteten

• Behandling:

– Som udgangspunkt ingen, hvis alm dynamisk platfod

– Indlæg og sjældent kirurgi

– Kirurgi ved gener eller ved andre årsager end ”fysiologisk” dynamisk platfod

Yderligere deforme tilstande…Platfod

04-05-2010

5

Degenerative tilstandeKnyster

• Inflammation over trykområde udvikler sig fra banal bursit, til et ømt benet fremspring. Kan skyldes dårligt fodtøj eller disponerende fodstilling. – Behandles i starten med råd om fodtøj og ellers kirurgisk excision,

osteotomi, kapsel opstramning og evt løsning af sener (deformerende kræfter).

Degenerative tilstandeHammertå

• Tryk i længderetning => fejlstilling og evt. overlejring (kan dog også ses ved neuromuskulære sygdomme). – Behandles med råd om fodtøj, evt. specialsyet

(dynamisk).

– Alternativt kirurgisk behandling med ledresektion og seneplastik. (kontrakt)

– Klotå kun plastik

Degenerative tilstandeForfodssammenfald

• Smerter, funktionsindskrænkning, udeluk anden forklaring…

• Behandling: Indlæg eller kirurgi (weils)

Artrose, slidgigt

• Genetisk betinget

• Traumer, køn og overvægt disponerer

• Rammer typisk ankelled og 1 tås grundled.

• Kendetegn rtg (juxtaartikulær sclerose, formindsket ledspalte, osteofytdannelse og cyster)

• Symptomer: Triade smerter (smerter ved igangsættelse, herefter lindring, atter gener efter noget tid)

– Hævelse, rødme og varme samt natlige gener kan være led i symptomatologi

Artrose(videre)

• Behandling:

– Konservativ:

• Ortoser, indlæg, vægttab, andet

aktivitetsmønster, smertestillende…

– Operativ:

• Dese, resektion eller alloplastik

• RA, rammer typisk 1 tå

grundled, bagfod og ankelled

Charcot artropati

• Sensorisk artropati: Charcot artropati.

• Ved sensorisk neuropati kan ses sammenbrud af dele af fodskellettet.

• Manglende aflastning og støddæmpning under gang mistænkes for at være årsagen.

• Sammenbrudet ses uden forudgående traumer og lign.

• Den hyppigste årsag er DM

04-05-2010

6

Charcot artropati(videre)

• Obj: foden er varm og

hævet, evt med rødme.

• Der er ofte et misforhold

mellem smerter og

skeletskaden.

• Radiologisk kan det

primært kun ses på MR

(ødem), senere som

frakturer på CR.

Charcot artropati(videre)

• Behandling:

– total vægtaflastning og elevation.

– Derefter bandagering.

– Kirurgisk behandles med artrodeser,

osteotomier og fjernelse af prominerende

knogle, for at undgå tryksår og genskabe en

svang.

Div.

• Hælspore:

– Navn skyldes rtg forandringer, som dog intet har med

lidelsen at gøre rent symptomatisk.

– Sm. svt. fasciaplantaris hæftet

– Behandling:

• Strækkeøvelser, hælpude

• Steroid injektion

• ECSW

• I udvalgte tilfælde kirurgi

– Prognose:

• Langvarig forløb før bedring

Div(videre)

• Ganglier, eller seneknuder. Udposninger

på typisk ledkapsler eller mindre hyppigt

seneskeder.

– Behandling, steroid injektion eller kirurgi.

– Stor tendens til recidiv.

• Træthedsbrud, ”marsh fraktur” typisk ud

for 2 og 3 metatars.

– Typisk grundet gentagen svær belastning.

– Rtg forandringer er et sent fænomen.

Div

(videre)• Tarsaltunnelsyndrom, afklemning af

nerver i tarsaltunnel, – Symp: smerter, brændende, stikkende,

dysæstesi ud for forsyningsområde. Natlige gener. Pos. Tinnel

– Diagnose: nerveledningsus.

– Behandling: ved indikation, kirurgisk løsning.

• Mortons neurom: Fortykket nerve, typisk i 3 intermetatarsrum (80%).– Tryksmerter kan afhjælpes med sko

indlæg (typisk del i forfordssammenfald)

– Alternativt kirurgisk fjernelse.

Div

(videre)

• Ligtorne: Hårdhudsdannelse ud for områder med tryk.• Unguis incarnatus/nedgroet negl:

– Gradueres efter sværhedsgrad. Skyldes irriteret omårde mellem neglevold og negl.

– Ætiologi kan være forkert klipning/fodtøj mv.– Behandling:

• hygiejne og korrekt klipning• Bøjlebehandling• antibiotika • kileresektion.

• Fodsår: – venøse (støttestrømper)

– arteriosklerotiske (revaskularisering, antibiotika og amputation)

– tryksår (aflastning og revision)

– neuro-patiske sår (resektion af avitalt væv, aflaste). Ofte diabetiker => amputation

04-05-2010

7

Traumatologi - ankel

• Den forstuvede/brækkede ankel:– Utrolig hyppig, og kan være meget svær at skelne

fra brud• Dette afstedkommer mange unødvendige rtg billeder

og gentagne kontroller hos flere læger, og dermed stort forbrug af sundhedsydelser…..

Ankelbrud• Ankelbrud deles i 3 hovedgrupper:

malleolfrakturer, intraartikulære tibiafrakturer og epifysiolyser.– Malleolfrakturerne: Beskrives udfra omfang:

Laterale, mediale, bimalleolære og trimalleolære.

• Behandles med reponering, gips og/eller osteosyntese.

• Komplikationer: – Hævelse => manglende heling. Infektion og

hudnekroser, disse relateres til hævelsen.

– Sekundær artrose

– instabilitet, smerter og nedsat bevægelighed.

– Impingement, ledmus

Ankelbrud(videre)

• Typisk immobilisering i ca 6 uger ved operation eller konservativ behandling.

– Reoperation kan komme på tale ved gener fra osteosyntesemateriale

• Brudene kan klassificeres efter LH (næsten alle):– NB: husk ømhed højt på benet (nervepåvirkning og syndesmoseruptur…)

Forstuvet ankel

• Den forstuvede fod, kan være et banalt eller alvorligt problem– Typisk opstår der en forstrækning af særligt lig

talofibulare ant. eller calcaneofibulare.

– Ved skade på ledbånd kan deres funktion påvirkes:

• Stabilitet af led

• Bevægelighed

• Proprioception mv.

– Dertil kommer senkomplikationer:• “fodbold ankel”

• Sene problemer/muskelinsuff.

Forstuvet ankel(ankel)

• Forstuvet fod, forløb: RICE +

• Grad 1:

– Ingen løshed, 8-10 ugers prob, støttebind

• Grad 2:

– Lidt løshed, 3 mdrs problemer, støttebind/tape/aircast, NSAID

• Grad 3:

– Løshed: 6 mdr evt kronisk med senere problematik, evt. op, tape/aircast, NSAID

Forstuvet ankel(ankel)

• Anamnese og den objektive undersøgelse

04-05-2010

8

Forstuvet ankel(ankel)

Forstuvet ankel(ankel)

Ankel traumatologiOttowa ancle rules

– Røntgen og dermed lægelig vurdering er indiceret hvis følgende kriterier er opfyldt, A eller B

• A: Smerter svt malleolerne OG knogleømhed svt. samme ved tryk ELLER manglende evne til vægt belastning umiddelbart efter traume og ved vurdering

• B: Smerter i midtfoden OG knogleømhed svt basis af den 5 tåstråle eller os naviculare ELLER manglende evne til vægt belastning umiddelbart efter traume og ved vurdering

• NB: Høj fibula sm

Ankel og fod

• Calcaneusfraktur:– Diagnosen kan være svær at stille

– Ses typisk efter fald fra højder, kan være både intra- og extraartikulær.

– OBS: columnafrakturer.

– Rtg. og evt. CT afgør konservativ vs operativ behandling.• Böhlervinkel

– Klinisk: Foden kan være hævet, misfarvet og med breddeforøget bagfod.

– Kompliceres af stivhed, slidgigt, infektion og hyppigt smerter.

Ankel og fod• Fodrodsfrakturer: Højenergifrakturer(pedallæssioner)

ofte luksationer. Hyppigst LisFrancs led.

Cuboideum/cuneiforme og metatarserne.

– Foden er diffust hævet. Og skadens omfang ses oftest først på

CT, beh er transfixering, betydelig risiko for artrose.

• Metatarsfrakturer kan være isolerede eller multiple efter

fald eller direkte traume. 1. og 5. stråle er vigtige pga.

gangafvikling.

• Tå-frakturer: 1. tå er vigtig for balance, Rtg. ikke

inidiceret ved de 4 ulnare tæer.

• Balancetræning vigtigt element i genoptræning

Ankel og fod

04-05-2010

9

Ankel og fod Afvikling af løb, hos plantigrade• Der landes på ydersiden af

calcaneus, herefter ”ruller’” foden indad, videre over mellemfoden mod 1-2 tåstråle. Denne pronations bevægelse er naturlig og hjælper med at stødabsorbere landingen.

• Overpronation er defineret som maksimal pronation > 12 grader mellem calcaneus og achillessenen, underpronationsom <5. Dette kan typisk ses som slidtage på hhv inder og yderside af skoen.

Inspektion, anvendt viden ?

• Normal fod, anbefales typisk neutralsko

• Hulfoden, tendes til ikke at pronere sufficient under løb. Anbefales blød sko da foden ikke har ”naturlig” støddæmpende funktion.

• Platfoden, tendens til overpronation. Dette er (ifølge nogen litteratur) en hyppig gruppe løbere. Anbefales ”pronationssko”, med suppinationskile. – Skader viser sig ved forkert skovalg som typisk:

Irritation af svang, achillessene, skinneben og knæ.

– Forklaringen menes at skyldes øget rotation i fod ved landing underløb. Dette giver øget indadrotation i underbenet og medfølgende gener….

Vurdering af løb og sko:Vurdering af løb og sko:

04-05-2010

10

Vurdering af løb og sko: Vurdering af løb og sko:

Vurdering af løb og sko:Vurdering af løb og sko:

Vurdering af løb og sko: Case

• 2 og 2, vurder hinandens fødder og

anbefal fodtøj ud fra bla:

– Inspektion (fodbuer, fejlstilling mv)

– Palpation

– Funktion (stand, sporing af calcaneus,

afvikling af gang mv)

04-05-2010

11

Cases/Opgaver- kan anvendes supplerende under eksamens forberedelse

• Forklar hvordan ”Ottowa ancle rules” kan bruges klinisk til vurdering af ankelskader (fx fysioterapeut ved karatestævne…)

• Fortæl om klumpfod, særligt hvordan dette håndteres fysioterapeutisk

• Gennemgå posttraumatisk forløb af ankel distortionen, hvad er forventeligt og hvad kan der gøres fysioterapeutisk

• Fortæl om compartment syndrom, hvornår skal fysioterapeuten på afdelingen reagere ?

• Hvilke behandlingsmuligheder er der for hælspore?• Hvad er hælspore?• Hvad er charcots fod?• Gennemgå venesygdome og hvordan de vil præsentere sig i

dagligdagen• Hvordan præsenterer achillesseneruptur sig og hvordan kan det

behandles?• Lav genoptræningsplan for postoperative pt. (brug udleverede papir)• Lav fysioterapeutisk rådgivning til hinanden ud fra fodanalyser,

baseret på stand, gang, løb og slitage på sko mv. Forudse evt. gener “pt”´en har eller kan få ?

Case 1

•Vrid traume sm svt. Basis af 5 metatars, kan ikke lave eversion

Case 2

• Vrid traume

• smerter svt. Lat malleol bagtil, kan ikke støtte

Case 3

• Vrid traume

• smerter svt. Lig talofibulare ant. Kan gå på

fod.

Case 4

• Hvordan bruger jeg disse lektioner i mit

aktive virke som fysioterapeut ?????