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感染症学雑誌 第91巻 第 6 号
第 86回日本感染症学会総会学術講演会座長推薦論文
Metronidazole 投与にて体重減少と下痢がすみやかに改善した
腸管スピロヘータ症の 1 例
1）国保旭中央病院消化器内科，2）同 臨床病理科，3）茨城大学農学部生物生産科学科
宮川 明祐１） 中村 朗１） 鈴木 良夫２） 足立 吉數３）
（平成 29 年 1 月 31 日受付）（平成 29 年 6 月 23 日受理）
Key words : intestinal spirochaetosis, Brachyspira pilosicoli, Brachyspira aalborgi
序 文腸管スピロヘータ症（intestinal spirochaetosis，IS）
はグラム陰性桿菌である Brachyspira 属を原因菌とし，ヒト，サル，ブタ，シカ，ウマ，イヌ，トリなどに認められる人畜共通感染症である．今回，慢性下痢と体重減少を主訴とする患者に施行した下部消化管内視鏡で腸管スピロヘータ症と診断し，Metronidazole 投与にて治癒した 1 例を経験したので，本邦での報告例を加えて報告する．
症 例患者：34 歳，男性．主訴：体重減少，下痢，倦怠感．既往歴：特記事項なし．家族歴：祖母が糖尿病．定期内服薬：なし．職業：建設業．海外渡航歴：数年はなし．性交歴：妻のみ（妻には同症状なし）で同性愛歴な
し．動物接触歴：なし．食歴：馬刺し，鹿刺しを 2007 年末から狩猟期には
2 週間に 1 回の頻度で食べている．現病歴：2009 年 2 月から倦怠感と下痢が出現した．
その後も症状が改善せず，3 カ月で 8kg の体重減少（71kg→63kg）が進むため，5 月に当院内科外来受診となった．
来院時現症：下痢回数は 1 日 2～6 回で性状は水様性であった．発症時点でテネスムスを認めていたが初
診時には消失し，発熱や嘔気は認めなかった．眼球結膜：眼瞼結膜貧血や黄疸なし．表在リンパ
節：触知せず．胸部：雑音なし．腹部：軟，平坦，腸雑音亢進なし，圧痛なし，腹膜刺激症状なし．
四肢：浮腫や皮疹なし．血液所見：甲状腺機能を含めて，血算，生化学所見
に明らかな異常所見は認めなかった．便所見：大食細胞を多数認めたが，赤痢アメーバ栄
養体を示唆するような偽足を出し，赤血球を貪食している原虫は認めなかった．培養検査では有意な菌は検出されなかった．
臨床経過：下部消化管内視鏡を施行したところ回盲弁上唇を中心に，発赤し，浮腫状に腫大している所見を認めた（Fig. 1A）．同部位を生検したところ HE 染色と Giemsa 染色にて好塩基性の長紡錐形の菌体が表層上皮の微絨毛に付着していた（Fig. 2A,B）．スピロヘータ感染を疑い Warthin-Starry 染色を行ったところ菌体が黒色に染まり，IS の典型的所見であった（Fig.2C）．症状の改善傾向がないため，便検査で赤痢アメーバや細菌感染が否定的であることから，IS の可能性が高いと判断し，Metronidazole（1,500mg/day）を 7日間投与した．同時に上部消化管内視鏡，カプセル内視鏡，腹部造影 CT を施行した上で，他疾患のないことを確認し，IS と診断した．Metronidazole 開始後，下痢や体重減少は速やかに消失し，8 カ月後に下部消化管内視鏡を再施行したところ，回盲弁上唇の所見は消失し，生検にてスピロヘータは検出されなかった
（Fig. 1B，C，2D）． 後日，凝集反応で抗体価が Brachy-
spira pilosicoli 1：800，Brachyspira aalborgi 1：100 であることが判明し，B. pilosicoli が原因菌と考えられた．
症 例
別刷請求先：（〒289―2511）千葉県旭市イ 1326総合病院国保旭中央病院 宮川 明祐
体重減少と下痢を伴った腸管スピロヘータ症 957
平成29年11月20日
Fig. 1 The colonoscopic findings of the ileocecal valve before and after treatment(A) Colonoscopy shows redness and edematous mucosa in the ileocecal valve before treat-ment.(B) (C) The mucosa in the ileocecal valve is normal after treatment
AA BB
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考 察IS でヒトに病原性を示す菌種は 5μm 弱で短い B.
aalborgi と 10μm 弱で長 い B. pilosicoli の 2 種 類 で ある．前者は人と霊長類のみに感染するが後者は様々な生物が保菌者となりうる．1967 年に Harland ら１）が報告し，本邦では 1998 年の Nakamura ら２）による報告が最初である．欧米では同性愛者，HIV 患者をはじめとする免疫不全者に多いと報告されているが３）４），本邦では日和見感染は見られなかったとの報告もある５）．性別は圧倒的に男性罹患者が多い．病原性は確立されておらず，症状は無症状の場合もあれば，血便，腹痛，下痢，体重減少を来たすことがある．
本症例は Metronidazole 投与後に下痢が改善し，回盲弁上唇の発赤や浮腫も消失したことから，B. pilosi-
coli の回盲弁への感染が下痢の原因となったことが予想される．下痢を起こす機序に定説はないが，感染により，微絨毛の短縮，消失を生じた結果，吸収面積の減少や拡散機能障害を来すためとも考えられている６）．
本邦での報告例は少ないが，B. pilosicoli は海外でHIV 感染者や男性同性愛者の 20～62％ に認めるとの報告もあり４），今後は本邦でも増加する可能性がある．
我々が 2014 年 12 月までに医学中央雑誌にて「腸管スピロヘータ」，「Intestinal spirochaetosis」をキーワードに会議録を除き，臨床経過が詳細に記載されているものを抽出した結果，24 例の報告を認めた（Table1）．自験例を含めた 25 例をまとめると罹患年齢は 48.2±14.3 歳（16～76 歳）で，男性患者が 22 例（88.0％）と大多数を占めた．記載のあった 18 例中 8 例（44.4％）で性感染症を合併しており，内訳は重複を含め，赤痢アメーバ 6 例，梅毒 3 例，HIV 感染症 3 例，B 型肝炎 1 例，淋病 1 例，クラミジア 1 例であった．記載のあった 9 例中 2 例（22.2％）は同性愛者であった．症状は 25 例中，重複を含め，下痢 14 例，便潜血陽性 9例，血便 8 例，腹痛 2 例であり，その他に腹部膨満，体重減少，倦怠感，心肺停止を 1 例ずつ認め，1 例は無症状であった．診断は血液培養で診断された 1 例以外は大腸生検または手術検体で行われ，肉眼所見は重複を含め，発赤 11 例，粘膜浮腫 10 例，びらん 9 例，潰瘍 8 例，ポリープ 2 例であった．罹患部位は重複を含め，盲腸 14 例，上行結腸 11 例，横行結腸 8 例，下行結腸 5 例，S 状結腸 7 例，直腸 11 例であった．以上より症状や内視鏡所見，罹患部位のみで IS を診断
宮川 明祐 他958
感染症学雑誌 第91巻 第 6 号
Fig. 2 Biopsy specimens of the ileocecal valve before and after treatment (×200)(A) A biopsy specimen with hematoxylin and eosin staining before treatment shows baso-philic and flocculent colonies that adhere to the surface epithelium (arrows).(B) A biopsy specimen with Giemsa staining before treatment shows bacillus adherent to the surface epithelium (arrows). (C) The organisms before treatment are dyed black with Warthin-Starry staining (arrows).(D) The organisms which were previously dyed black with Warthin-Starry staining have disappeared after treatment.
AA BB
CC DD
することは困難と考えられた．菌種が同定されたものは重複を含め，B. aalborgi 8 例，B. pilosicoli 5 例であった．治療は抗菌薬を用いることが多いが，投与量や日数は確立されておらず，大建中湯を用いて症状が改善した例や自然治癒例，治療抵抗例，無症状例もあり病的意義や治療意義については統一された見解がない７）～９）．病理学的には表層上皮を含めた陰窩や粘膜固有層に炎症反応が目立たないことも多く，病的意義に疑問が投げかけられる所以ともなっているが，逆に正常な微絨毛が菌体の付着を可能にするという報告もある５）．そのため基本的には併存疾患がある場合にはその治療を優先し，スピロヘータが単独で症状の原因となりうる場合に除菌を行うことが多い．本症例は 3 カ月間持続していた下痢と体重減少が Metronidazole 投与後にすみやかに改善しており，本薬剤が有効であったことが推測され，有症状例には除菌する価値があると思われる．これまでの報告では治療法は抗菌薬 21例（重複を含め，Metronidazole 16 例，Penicillin 2例，Amoxicillin 2 例，Cefotiam 1 例，Imipenem/Cilasta-
tin 1 例），漢方（大建中湯）1 例で，無治療は 3 例であった．抗菌薬には決まったコンセンサスはないがMetronidazole の薬剤感受性が高いため使用されている場合が多い８）．ただし in vitro の薬剤感受性試験では約 50％ で β ラクタマーゼ産生菌の存在も指摘されているため１０），β ラクタム薬が無効な可能性もあり，注意を要する．
本症例では人畜共通感染症である B. pilosicoli が原因菌であり，鹿刺しや馬刺しを頻繁に摂取していた経緯から，シカやウマが感染源である可能性も考慮したが，IS を罹患した肉の摂取が感染源になりうると記載されていた文献は我々の調べ得た限りでは 1 編３）のみであった．そもそも IS はカンピロバクター腸炎やE 型肝炎のように明らかな因果関係を持つ動物の存在はなく，ブタ農場従事者の感染率が対照者と感染率で有意差がないとの報告もある１１）．さらに井戸水がリスク因子になるとの報告もあり９），病的意義や感染経路が不明である現状では本症例の感染源を特定することは困難であると考えられた．
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宮川 明祐 他960
感染症学雑誌 第91巻 第 6 号
本邦における IS の感染頻度は大腸生検検体や切除検体の 0.19～0.9％ と報告されているが６）１２），認知度が低いためか報告例は少ない．感染経路は本邦でも性感染症を疑わせるものが多く，近年の生活の多様化に伴い，慢性下痢症の原因として IS があることは十分に考慮して臨む必要がある．
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26）杉田光司，片岡伸一，西岡伸明，楯 英毅，上野圭介，奥井雅憲，他：腸管スピロヘータが原因と考えられた大腸炎の 1 例．Gastroenterologi-cal Endoscopy 2012；54：3596―600.
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体重減少と下痢を伴った腸管スピロヘータ症 961
平成29年11月20日
28）大森沙織，間部克裕，大野正芳，鈴木美櫻，高橋正和，小野尚子，他：粘膜内癌を合併した SSA/P に腸管スピロヘータが確認された 1 例．日内会誌 2013；102：2046―9.
29）三浦洋輔，小川勝洋：若年女性に生じた腸管スピロヘータ症の 1 例．Gastroenterological Endo-
scopy 2014；56：3347―51.30）Iwamoto J, Ogata S, Honda A, Saito Y, Mu-
rakami M, Ikegami T, et al.：Human IntestinalSpirochaetosis in Two Ulcerative Colitis Pa-tients. Internal Medicine 2014；53：2067―71.
A Case of Intestinal Spirochaetosis with Weight Loss and Diarrhea Treated with Metronidazole
Akihiro MIYAKAWA１）, Akira NAKAMURA１）, Yoshio SUZUKI２）& Yoshikazu ADACHI３）
１）Department of Gastroenterology and ２）Department of Pathology, Asahi General Hospital,3)Animal Health Laboratory, School of Agriculture, Ibaraki University
A 34-year-old man with no significant medical history was seen at our outpatient department with athree-month history of weight loss, diarrhea and fatigue. Colonoscopy was performed, showing red and ede-matous mucosa in the ileocecal valve. A biopsy specimen with hematoxylin and eosin staining revealed baso-philic and flocculent colonies that adhered to the surface epithelium. The organisms were dyed black byWarthin-Starry staining. These findings were compatible with intestinal spirochaetosis. We ruled out anyother disease through biochemical examination of blood, esophagogastroduodenoscopy, capsule endoscopy,computed tomography and stool culture and diagnosed intestinal spirochaetosis. The patient improved aftertreatment with 1500mg/day of Metronidazole for 7 days. Colonoscopy was performed again after 8 months.The mucosa in the ileocecal valve was normal, and a biopsy specimen showed the spirochaetal infection haddisappeared. Case reports of intestinal spirochaetosis are rare due to the low level of awareness of the dis-ease. The present case suggests that we have to rule out intestinal spirochaetosis as a cause of chronic diar-rhea.
〔J.J.A. Inf. D. 91：956～961, 2017〕