mİgren klİnİĞİ ve siniflamasi - anadoluissagligi.comanadoluissagligi.com/img/file_1868.pdf ·...

PRİMER BAŞAĞRILARI ve

TEDAVİSİ

Prof. Dr. SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CERRAHPAŞA T.F. NÖROLOJİ ABD

TND BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU

2

BAŞAĞRILARI SINIFLAMA IHS 2004

A-Primer başağrıları (Semptomatoloji) %90

1--4

B-Sekonder başağrıları (Etyoloji) %10

5—12

C-Kraniyal nevraljiler, santral ve primer

yüz ağrısı ve diğer başağrıları

13--14

SINIFLAMA IHS 2004

A-Primer Başağrıları %90

• 1-Migren • 2-Gerilim tipi BA • 3-Küme BA ve diğer Trigemino-Otonomik Sefaljiler • 4-Diğer primer başağrıları

B-Sekonder Başağrıları %10

• 5-Baş ve/veya boyun travmasına bağlı BA’ları • 6-Kraniyal ve servikal vasküler bozukluklara

bağlı BA’ları • 7-Non-vasküler intrakranial hastalıklara bağlı

BA’ları • 8-Madde kullanımı veya bırakılmalarına bağlı

BA’ları • 9-İnfeksiyonlara bağlı BA’ları • 10-Homeostazis bozukluklarına bağlı BA’ları • 11-Kranium,boyun,göz,kulak,burun, diş, sinüs,

ağız veya diğer yüz ve kranial yapılara bağlı baş ve yüz ağrıları

• 12-Psikyatrik hastalıklara bağlı BA’ları

4

• 1-Migren

• 2-Gerilim tipi BA

• 3-Küme BA ve diğer Trigemino-

Otonomik Sefaljiler

• 4-Diğer primer başağrıları

A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1-4) IHS 2004

A.1- MİGREN IHS 2004

• 1.1 Aurasız migren

• 1.2 Auralı migren

• 1.3 Migren öncüsü olan yada

migrene eşlik eden çocukluğun

periyodik sendr.

• 1.4 Retinal migren

• 1.5 Migren komplikasyonları

• 1.6 Olası migren

5

MİGREN

• 1-Auralı Migren %15

• 2-Aurasız Migren %80

• 3-Diğer (Baziler,Hemiplejik,Retinal..)

MİGREN

• Sıklık: %10-15

• Yaş : 20-40

• Cinsiyet: K/E 3/2-3/1

• Irk: Özellik yok

• Aile: %60

Migren Atağının Dönemleri

• 1-Prodrom dönemi

• 2-Aura (varsa)

• 3-Ağrının başlama dönemi

• 4-Ağrı dönemi

• 5-Ağrının sonlanma dönemi

• 6-Postdrom dönemi

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI

İYİLEŞME POSTDROM

NORMAL

TETİK

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI


NORMAL * 2gün ile bir kaç saat önce

* Esneme/uyku isteği, halsizlik

*Konsantrasyon güçlüğü

* Açlık-tatlı yeme isteği –

çikolata? / iştahsızlık

*Sık idrara çıkma, kabızlık,

karında şişlik hissi

*Ensede sertlik!

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI


NORMAL

*Kortikal/beyinsapı disfonksiyonu gösteren bir veya daha fazla semptom. *Auranın 4 dk.dan uzun sürede gelişmesi *Hiç bir auranın 60 dk.dan uzun sürmemesi *Auradan sonra 60 dk.içinde ağrının başlaması

*Homonim görsel semptomlar;Tek taraflı parestezi /

uyuşukluk;Tek taraflı güç kaybı; Afazi vd

sınıflandırılamayan konuşma bozuklukları

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI


NORMAL

*Genellikle tek taraflı *Fronto-orbital ağırlıklı

*Zonklayıcı *Orta,şiddetli(VAS:7-8)

*Hareketle artar *Kusma,uyku ile hafifler

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI


NORMAL

*Rahatlama *Konsantrasyon güçlüğü *Yeniden doğmuş hissi

AZALMA

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI


NORMAL

Migren atakları

BAŞAĞRISI

İŞTAH

UYKU

IŞIK

SES

KOKU

SIVI

ARTMA

YORGUNLUK

ARTMIŞ DUYARLILIK

SIVI TUTULMASI

BULANTI-KUSMA

UYUKLAMA

FOTOFOBİ

FONOFOBİ

OSMOFOBİ

YORGUNLUK

DİÜREZ

NORMAL PRODROM

AĞRI


NORMAL

TETİK

ÜST MERKEZLER

TALAMUS

AĞRI

FOTOFOBİ FONOFOBİ

AĞRININ İLETİLMESİ

TRİGEMİNAL NUKLEUS (KAUDAL)

BULANTI / KUSMA

OTONOM AKTİVASYON

TRİGEMİNAL GANGLİON

MENİNGİAL KAN DAMARI

TRİGEMİNAL DUYSAL SİNİR

SİNİR AKTİVASYONU NÖROPEPTİT SALINIMI

NÖROPEPTİTLER

NÖROKİNİN A P MADDESİ

C G R P

NNÖROPEPTİT NEDENLİ VAZODİLATASYON

Aurasız Migren Tanı Kriterleri

• A. B-D’yi karşılayan en az 5 atak • B. 4-72 saat süreli başağrısı • C.Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahip olmalı. 1-Tek taraflı yerleşim, 2-Zonklayıcı, 3-Orta veya şiddetli ağrı, 4-Günlük fiziksel aktiviteyle, eforla artış göstermeli . • D.Başağrısına en az birisi eşlik etmeli. 1-Bulantı ve/veya kusma, 2-fonofob ve fotofobi • E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.

Auralı Migren Tanı Kriterleri

• A. B-D’yi karşılayan en az 2 atak • B. Aşağıdakilerden en az birisini içeren fakat motor kuvetsizliğin olmadığı

aura: 1-Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü görsel belirtiler 2-Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü duysal belirtiler 3-Tümüyle geri dönüşlü disfazik konuşma bozukluğu. • C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi olmalı. 1-Homonim görsel ve/veya tek yanlı duysal belirtiler , 2-Aura semptomu 5 dk. gibi bir sürede gelişir ve farklı aura belirtileri 5dk. aralarla gelişir, 3-Her bir belirti 5dk. veya üzerinde ve 60 dk veya daha kısa sürer. • D. Auradan 60dk. sonra yada sırasında başlayan ve aurasız migren

kriterlerini karşılayan başağrısı. • E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.

ATAK

TEDAVİSİ

ATAK TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER

• Uygun zamanda, uygun dozda,

• Hızlı ve en etkili, en az yan etkili,

• Hem ağrıya, hem de eşlik eden semptomlara etkili ilaç.

• Önceki deneyim

• Maliyet

• Sessiz ortam

• *Antiemetik(domperidon,metoklopramid)

• Nonspesifik ilaçlar

• Spesifik migren ilaçları

Migren atak tedavisi

Nonspesifikler

Analjezik

• Metamizol

• Parasetamol

NSAİ

• Salisilat

• Flurbiprofen

• Naproxen sodyum......

Nonspesifikler

Analjezik

• Metamizol

• Parasetamol

NSAİ

• Salisilat

• Flurbiprofen


Spesifikler (5-HT1 agonistleri)

• Nonselektif agonistler

*Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN

• Selektif agonistler(5 HT1D/1B )

Sumatriptan IMIGRAN

Naratriptan NARAMİG

Zolmitriptan ZOMIG

Eletriptan RELPAX

Frovatriptan MİGREX

Rizatriptan MAXALT

PROFİLAKTİK

TEDAVİ

PROFİLAKTİK TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER

• Kesin tanı

• Tetikleyicilerden uzak durma

• En etkili,en az yan etkili ilaç

• Doz yavaş artırılarak etkili doz bulunur

• Kişinin özellikleri dikkate alınmalı

• Etkinliğe 1 ay kullanımdan sonra karar verilmeli,6 ay sürdürülmeli,yavaş yavaş sonlandırılmalı.

MĠGREN PROFLAKTĠK TEDAVĠ - ANA HEDEFLER

• Uyarılabilme eĢiği düĢük beyin yapıları

• Endojen ağrı kontrol sistemleri

• Perivasküler enflamasyon

• Nöro-vasküler tonus

• Anti-depresanlar

(Trisiklikler, SSRI ve SNRI'lar)

• Anti-hipertansifler

(Beta-blokerler, kalsiyum kanal antagonistleri)

• Anti-epileptikler

(Na Valproat, Topiramat)

Migrende profilaktik tedavi

Trisiklik anti-depresanlar

• Amitriptilin 50 –100 mg/gün

• İmipramin 50 – 150 mg/gün

SSRI ve SNRI'lar

• Fluoxetine 20 – 40 mg/gün

• Sertraline 50 – 100 mg/gün

• Citalopram 20 – 40 mg/gün

• *Venlafaxine 75 – 150 mg/gün

• *Duloksetin 30-60mg/gün

Migrende profilaktik tedavi-antidepresanlar

• Topiramate 100-200mg/gün

• Valproate 500 – 1500 mg/gün

• Gabapentin 900 – 1800 mg/gün

• Vigabatrin 1000 – 2000 mg/gün

Migrende profilaktik tedavi-antiepileptikler

Beta-blokerler

• Propranolol 60 – 180 mg/gün

• Atenolol 50 – 100 mg/gün

• Metoprolol 100 - 200 mg/gün

• Nebivolol 5-10 mg/gün

Kalsiyum kanal antagonistleri

• *Flunarizine 10 mg/gün

• Verapamil 120 – 240 mg/gün

Migrende profilaktik tedavi-antihipertansifler

MĠGREN PROFLAKTĠK TEDAVĠ- Diğer ilaçlar

-Pizotifen -NSAİ ilaçlar -Magnezyum -B2 vitamini -Koenzim Q 10 -ACE inhibitörleri -Anjiyotensin reseptör blokerleri -Botulinum toksini

++++ Beta bloker

++++ Valproat, topiramat

+++ Trisiklikler

++ Verapamil, Flunarizin

++ SSRI

++ Pizotifen

Migren Profilaktik tedavi

Migren Profilaktik tedavi

Beta bloker

Trisiklik AD SSRI/SNRI Antiep. Anti-HT

E. Tremor Çarpıntı

+

Uykusuzluk +

Depresyon +

Epilepsi +

HT +

34

• 1-Migren



Otonomik Sefaljiler



GERĠLĠM BAġAĞRISI

• En sık görülen baĢağrısı: %25-35

• Yaş:20 ve sonrası

• Cinsiyet:K/E=3/1

• Toplumsal maliyeti en yüksek baĢağrısı

• Ayırıcı tanıda en çok yanlıĢlığın yapıldığı

baĢağrısı


• Ağrının özellikleri:

* künt-basınç-ağırlık Ģeklinde

* hafif veya orta Ģiddette

* yaygın-iki taraflı- lokalizasyon

* günlük aktiviteyi etkilemez

* fiziksel aktiviteden etkilenmez

* bulantı-kusma eĢlik etmez

* ıĢıktan sesten etkilenme (–)veya biri(+)


• Tetikleyici faktörler

* Fiziksel, psikolojik stres

* Uyku – beslenme

düzeninde değiĢiklik

* Menstürasyon

* Postür bozuklukları

* Oromandibülar

bozukluklar


• Tetikleyici faktörler

* Fiziksel, psikolojik stres

* Uyku – beslenme

düzeninde değişiklik

* Menstürasyon

* Postür bozuklukları

* Oromandibülar

bozukluklar

• EĢlik eden özellikler

*BaĢ-boyun kaslarında

hassasiyet

*Uyku bozuklukları

*Denge bozuklukları

*Gözlerin birlikte

hareketlerinde kısıtlılık

*Psikiyatrik bozukluklar

Gerilim başağrısı özellikleri

• A-Ağrı 30 dk ile 7gün sürebilir

• B-a-Ağrı basınç,sıkışma,künt özelliktedir

b-iki taraflı,

c-hafif,orta şiddettedir,

d- eforla artmaz (en azından iki özellik)

• C- a-Bulantı,kusma olmaz,

b-fono-fotofobi olmaz veya bazen biri eşlik edebilir.


• Patogenez

- Periferik mekanizmalar (episodik tip)

(baş – boyun bölgesi kasları )

- Santral mekanizmalar (kronik tip)

(endojen ağrı kontrol sistemleri )

GTBA muhtemelen anormal kas kasılmasının değil,anormal nöron

duyarlılığı ve ağrının kolaylaĢmasının bir klinik yansımasıdır.....

41

A. 2- Gerilim tipi BAŞAĞRISI IHS 2004

• 2.1 Seyrek olan EGBA

• 2.2 Sık olan EGBA

• 2.3 Kronik gerilim tipi başağrısı

• 2.4 Olası gerilim tipi başağrısı

* Perikraniyal duyarlılığın eşlik ettiği GBA

* Perikraniyal duyarlılığın eşlik etmediği GBA


• EPĠSODĠK TĠP

- Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden az

- Ataklar 30 dak – 7 gün süreli

- Tanı için en az 10 atak tanımlanmalı

• KRONĠK TĠP

- Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden çok

- Ağrıların 4 saatten fazla sürmesi

- En az 6 aydır devam eden ağrıların olması

GERĠLĠM BAġAĞRISI TEDAVĠ

**Atak tedavisi

**Profilaktik tedavi

Nonspesifikler

Analjezik

• Metamizol

• Parasetamol

NSAİ

• Salisilat

• Flurbiprofen






Sumatriptan IMIGRAN


Zolmitriptan ZOMIG

Eletriptan RELPAX


Rizatriptan MAXALT

GERĠLĠM BAġAĞRISI-Profilaktik tedavi

1- Antidepresan ilaçlar :

Trisiklik (amitriptilin) 25-75mg

SNRĠ (venlafaksin) 75-150mg

SSRĠ (fluoksetin,sertralin,sitolapram.. )

2- Antiepileptikler:

Na Valproat (Depakin) 500-1000mg

Topiramat (Topamax) 100-200mg

3- NSAĠ ilaçlar ?

4- Kas gevĢeticiler?,Benzodiazepinler??

5- Botilinum toksini?? (Botox)

46

• 1-Migren



Otonomik Sefaljiler



3-Küme BA ve diğer Trigemino-

Otonomik Sefaljiler

• 3.1 Küme BA

• 3.2 Paroksismal

hemikrania

• 3.3 SUNCT

• 3.4 Diğer olası

TOS’ler

Küme (Cluster) Baş Ağrısı

• Sıklık:%0.1-0.4

• Yaş:20-40

• Cinsiyet: K/E=1/5-1/9

• Ailesel özellik: %3-4

KÜME BAŞ AĞRISI ÖZELLİKLERİ

• Erkeklerde sıktır (%90)

• 30 yaş civarı alkol ve sigara kullanan kişilerdir

• Hastalığın aktif fazı genellikle 1-2 ay sürer

• Yılda 1-2 periyod görülür

• En sık bahar aylarında görülür

• 12 aydan fazla sürerse yada aradaki remisyon süresi 14 günden az sürerse kronik form kabul edilir

KÜME BAŞ AĞRISINDA TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER

• Alkol alımı

• Bazı ilaçlar(sublingual nitrogliserin)

• Açlık

• Stress

• İklim değişikleri

• Allerjiler

• Hormonal değişiklikler

Küme başağrısı tanı kriterleri

• A-Tek taraflı,orbital,temporal yerleşimli 15-180 dakika süreli şiddetli ağrı

• B-Konjunktival kızarıklık,kanlanma-göz yaşarması-burun tıkanıklığı,akması-alın ve yüzde terleme-miyozis-ptozis-ödem)

• C-Atak sıklığı gün aşırı 1’den bir günde 8’edeğişebilir

• D-Nörolojik muayene ve incelemeler N.

KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ

• Atak tedavisi

• Geçiş tedavisi

• Profilaktik tedavi

Nonspesifikler

Analjezik

• Metamizol

• Parasetamol

NSAİ

• Salisilat

• Flurbiprofen






Sumatriptan IMIGRAN


Zolmitriptan ZOMIG

Eletriptan RELPAX


Rizatriptan MAXALT

KÜME BAŞ AĞRISI ATAK TEDAVİSİ

• %100’lük oksijen inhalasyonu

+++

• Ergo türevleri

++

• Triptanlar

++++

KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ

• Atak tedavisi

• Geçiş tedavisi

• Profilaktik tedavi

KÜME BAŞ AĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ

• İster EKBA, ister KKBA olsun mutlaka uygun bir profilaksi uygulanmalıdır.

• Küme dönemi başlangıcında başlanıp, 2-3 hafta ağrısız dönemden sonra doz azaltılarak sonlandırılan tedavi yaklaşımı

• Yeni bir küme başlangıcında bir önceki etkili tedavi seçeneği tekrarlanır.

• Kronik formda daha uzun,belkide süregen tedavi uygulanır.

KÜME BAŞAĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ

• **Verapamil

• Lityum karbonat

• Antiepileptikler(Sodyum valproat,

topiramat,gabapentin..)

• Metiserjid

• Melatonin

• Diğer(baklofen,indometasin,beta blokerler, pizotifen,antidepresanlar...)

59

• 1-Migren



Otonomik Sefaljiler



DİĞER (SEYREK GÖRÜLEN) PRİMER BAŞ AĞRILARI

• 4.1 Saplanma BA

• 4.2 Öksürük BA

• 4.3 Egzersiz BA

• 4.4 Seksüel eylem BA

• 4.5 Hipnik BA

• 4.6 ThunderclapBA

• 4.7 Hemikrania kont.

• 4.8 Yeni günlük-

persistan başağrısı

Başağrısında dikkat dikkat!!!!!

• *10 yaş altı,60 yaş üstü kişiler,

• *Başağrısı yeni başlamış ve sürüyorsa,

• *Varolan ağrının seyrinde ve şiddetinde değişiklik olmuşsa,

• *Başağrısına nörolojik disfonksiyon bulguları eşlik ediyorsa,

• *Tedaviye dirençliyse.

mİgren klİnİĞİ ve siniflamasi - anadoluissagligi.comanadoluissagligi.com/img/file_1868.pdf ·...

Documents