mémoire du diu de pédagogie médicale dr antoine chéret
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Mémoire du DIU de Pédagogie médicale
Dr Antoine Chéret
FEMEM
Étude du bénéfice de la formation à l’entretien motivationnel chez des
étudiants en médecine
Étude monocentrique, basée sur des données recueillies de façon prospective, évaluant le bénéfice de
la formation à l’entretien motivationnel chez des étudiants en médecine de deuxième cycle.
PROMOTEUR : Pôle I3E d’Immunologie-Infectieux-Inflammation-Endocrinologie du
CHU Bicêtre, HUPS-APHP, Hôpital Bicêtre 78 rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin-Bicêtre Cedex
INVESTIGATEUR
COORDONNATEUR :
Co-investigateur :
Dr Antoine Chéret
Service de Médecine Interne et Immunologie clinique
Hôpital Bicêtre 78 rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin-Bicêtre Cedex
Courriel : [email protected], Tél. : 01 45 21 27 19
Pr Consoli Silla
Hôpital Européen Georges Pompidou
Université Paris-Descartes
Courriel : [email protected]
METHODOLOGIE
DE L'ESSAI :
Dr Christine Durier
Pr Laurence Meyer,
Service d'Epidémiologie et de Santé Publique INSERM U1018 -
Inserm SC10-Université Paris Sud 11
Hôpital de Bicêtre, AP-HP, 82 rue du Général Leclerc
94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex
Tél : 01 45 21 23 34
Fax : 01 45 21 20 75
Courriel : [email protected], [email protected]
Chef de Projet : Md Katia Bourdic, technicienne d’étude clinique
Service de Médecine Interne et Immunologie clinique
Hôpital Bicêtre 78 rue du Général Leclerc 94270 Le Kremlin-Bicêtre
Cedex
2
RÉSUMÉ :
Contexte : La déontologie médicale actuelle vise à promouvoir le modèle d’une plus grande
autonomie du patient, en le plaçant au centre du dispositif de santé. Aussi, le soignant doit
rechercher une alliance thérapeutique avec le patient pour faire accepter les soins ou les
comportements de santé qui lui semblent salutaires pour le patient. Un nouveau mode de
communication, l’entretien motivationnel (EM) a émergé dans le champ de l’addictologie
(W.R. Miller en 1983) et vise à augmenter la motivation au changement en respectant
l’ambivalence et en explorant les valeurs propres et les perceptions du sujet.
Objectifs : Evaluer l’impact d’une formation à l’entretien motivationnel, chez des étudiants
en médecine de deuxième cycle des études médicales, en comparant leurs compétences
relationnelles auprès des patients, avant et après la formation, lors d’entretiens simulés
enregistrés et analysés au moyen d’indicateurs d’esprit motivationnel (grille du MITI), mais
aussi la perception par les patients de l’empathie des étudiants (score CARE), le sentiment
d’efficacité personnelle des étudiants à s’engager dans une relation centrée sur le patient
(score SEPCQ), enfin leur sentiment de satisfaction quant à la probabilité d’atteinte de
l’objectif cible, lors des entretiens simulés (échelle analogique).
Méthode : 20 étudiants en stage dans le pôle I3E d’Immunologie-Infectieux-Inflammation-
Endocrinologie du CHU Bicêtre, HUPS-APHP en DFAM 2 et 3, ont reçu une formation à
l’EM sous forme de 3 modules d’une demi-journée de 4h00. Les étudiants ont été filmés en
consultation avec deux patients standardisés, 6 semaines avant et 3 semaines après la
formation à l’EM. L’attribution de l’ordre des deux cas différents de comportement cible
identifié, pour deux groupes de 10 étudiants, était randomisée en pré et post formation.
L’analyse des entretiens a été effectuée sur la base de ces enregistrements par deux
cotateurs indépendants, aveugles quant au design et la population de l’essai.
Résultats : La formation a été suivie d’une amélioration importante des compétences
relationnelles des étudiants, comme en témoignent une augmentation du score d’esprit
motivationnel (p< 0.0001, taille de l’effet à 1.5) et du score CARE (p<0.0007).
Une évolution du sentiment d’efficacité personnelle des étudiants à engager une relation
centrée sur le patient n’a été notée que pour la composante du SEPCQ de partage de
l'information et du pouvoir avec le patient (p = 0,047), alors qu’aucune modification n’a été
constatée sur l’échelle analogique (p=0.6885), possiblement en raison d’un niveau
d’exigence important chez les étudiants.
Conclusions : Un atelier de formation de 3 demi-journées sur l’EM a été associé à une
amélioration conséquente des compétences relationnelles des étudiants.
Ces résultats plaident pour la mise en œuvre d'une formation à l’EM dans le cursus.
universitaire des étudiants en médecine.
3
SOMMAIRE
1. Rationnel ........................................................................................................................... 4
1.1 Contexte ....................................................................................................................................... 4
1.2 L’entretien motivationnel : définition ....................................................................................... 4
1.3 Techniques de base de l’entretien motivationnel ..................................................................... 5
1.4 L’efficacité de l’entretien motivationnel ................................................................................... 5
1.5 Le sentiment d’efficacité personnelle et l’empathie ................................................................. 5
1.6 Justification scientifique du projet ............................................................................................ 6
1.7 Hypothèse de la recherche .......................................................................................................... 7
2. Objectifs ............................................................................................................................ 7
2.1. Objectif principal ................................................................................................................. 7
2.2. Objectifs secondaires ........................................................................................................... 7
3. Matériel et méthodes ........................................................................................................ 7
3.1. Schéma de l’étude ................................................................................................................ 7
3.2. Randomisation ...................................................................................................................... 8
3.3. Population étudiée ................................................................................................................ 8 3.3.1. Critères d’inclusion ....................................................................................................... 8
3.3.2. Critères de non inclusion ............................................................................................... 8
3.4. Période d’étude ..................................................................................................................... 8
3.5. Critères de jugement : Définition et recueil ....................................................................... 9
3.6. Autres variables recueillies : ............................................................................................. 10 3.6.1. Caractéristiques sociodémographiques des étudiant(e)s ............................................. 10
3.6.2. Caractéristiques médicales des étudiant(e)s ................................................................ 10
4. Aspects méthodologiques ............................................................................................... 10
4.1 Recueil des données ................................................................................................................... 10 4.1.1 Caractéristiques des étudiants .............................................................................................. 10
4.1.2 Données issues des enregistrements vidéos des entretiens thérapeute/patient .................... 10
4.2 Nombre de sujets nécessaires ................................................................................................... 11
4.3 Analyse statistique ..................................................................................................................... 11
5. Résultats .......................................................................................................................... 11
5.1.1 : Caractéristiques de la population étudiée : ........................................................................ 11
5.1.2 Comparaison des scores avant et après la formation à l’entretien motivationnel. ............... 12
5.1.3 Comparaison des scores issus du MITI selon les deux groupes .......................................... 12
5.1.4 Effets des variables socio-démographiques sur le score d’esprit motivationnel ................. 13
5.1.5 Comparaison des scores CARE, SEPCQ et de l’échelle analogique d’auto-perception avant
et après la formation à l’entretien motivationnel .......................................................................... 13
5.1.6 Corrélations entre les différents scores ................................................................................ 13
5.1.7 Satisfaction des étudiants de la formation reçue .................................................................. 13
6. Discussion ........................................................................................................................ 14
7. Bibliographie ................................................................................................................... 16
8. Annexes ........................................................................................................................... 18
o Annexe 1 : MITI codage ........................................................................................................ 18
o Annexe 2 : The CARE Measure ............................................................................................ 19
o Annexe 3 : Questionnaire SEPCQ, ....................................................................................... 20
o Annexe 4 : Echelle analogique ............................................................................................... 21
o Annexe 5 : Questionnaire de satisfaction des étudiants ...................................................... 22
o Annexe 6 : Note d’information .............................................................................................. 24
o Annexe 7 : Tableaux et figures du mémoire ........................................................................ 30
4
1. Rationnel
1.1 Contexte
La déontologie médicale actuelle vise à promouvoir le modèle d’une plus grande autonomie du patient, en le
plaçant au centre du dispositif de santé 1.
Dans ce cadre, le soignant doit rechercher une alliance thérapeutique avec le patient et être dans la négociation,
pour faire accepter les soins ou les comportements de santé qui lui semblent salutaires pour le patient. Plusieurs
modèles de changements de comportement de santé ont été élaborés pour aider les praticiens. Ces modèles ont
mis en exergue que des facteurs à la fois liés au patient au regard de ses connaissances et compétences sur sa
maladie, mais particulièrement au praticien sur son style, sa qualité de communication impactaient les
possibilités de changement chez le patient2. Aussi les approches classiques plus ou moins directives, à savoir
informer, conseiller peuvent être d’une efficacité insuffisante.
Dans ce sens, un nouveau mode de communication, l’entretien motivationnel (EM) a émergé, élaboré
initialement par W.R. Miller en 1983 et a été développé tout d’abord dans le champ de l’addiction à l’alcool
pour être appliqué à d’autres comportements de santé tel le tabagisme, la gestion du diabète, l’adhésion à un
traitement3. De nombreux auteurs ont contribué à enrichir cette approche et méthode d’intervention. Néanmoins
cette méthode semble encore moins bien connue en France où elle est cependant largement utilisée au sein de
programmes d’éducation thérapeutique depuis plusieurs années, en prévention de pathologies chroniques et tend
à s’étendre dans des cadres médicaux variés4-7
.
1.2 L’entretien motivationnel : définition
L’entretien motivationnel ne se réduit pas à une technique, mais est un style d’approche clinique dans lequel la
relation thérapeute-patient est cruciale. Aussi, l’objectif principal de l’EM est d’aider le patient à déterminer ses
propres motivations au changement et d’expliciter son ambivalence face à la décision de changer de
comportement pour aboutir au changement. L’ambivalence se définissant par la coexistence de la volonté de
changer et en même temps de maintenir le statu quo. L’EM est défini par ses concepteurs comme « une méthode
de communication directive, visant l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la
résolution de l’ambivalence ». C’est « une forme raffinée du processus familier qu’est guider »8
L’EM valorise la collaboration plutôt que la confrontation, l’autonomie plutôt que la soumission à l’autorité.
L’EM « fonctionne en activant les propres motivations du patient pour le changement et son adhésion au
traitement » 8
Miller et Rollnick proposent de conduire l’entretien avec les patients selon cinq principes généraux « DEARS »
qui résument l’esprit de l’EM 8, 9
.
1- D : To develop discrepancy, soit faire percevoir par le patient la différence entre ce qu’il est et ce qu’il
souhaiterait être pour qu’il réalise mieux les inconvénients du statut quo.
2- E : To express empathy, ou percevoir et accepter, les émotions et points de vue du patient dans le but de
mieux le comprendre.
3- A : To amplify ambivalence, c’est-à-dire rendre explicite l’ambivalence, ou encore la coexistence chez
le patient de désirs et de motivations contradictoires, en faveur d’un changement ou en défaveur de
celui-ci.
4- R : Rolling with the résistance, c’est-à-dire tenir compte et intégrer la résistance du patient plutôt que
de s’y opposer en considérant que la résistance est à la fois un indicateur de tension dans la relation
thérapeutique et un témoin de la force de caractère d’un patient, dont il faut savoir soutenir les
initiatives, en l’amenant à être acteur dans la résolution de ses problèmes.
5- S : To support self-efficacy où il s’agit là de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle du patient,
sa croyance dans sa possibilité de changement qui est un facteur prédictif de la survenue de ces
changements10
5
1.3 Techniques de base de l’entretien motivationnel
Bien que l’EM ait fait la preuve de son intérêt dans de nombreux domaines, « beaucoup de soignants jugent
difficile de se l’approprier, parce qu’ils se le représentent souvent comme une technique difficile et
chronophage, bien loin de leur vécu de stress et de nécessaire rapidité »8. Pour arriver à mener au mieux un
entretien motivationnel, qui ne prend pas forcément plus de temps qu’une approche directive, des stratégies de
base figurant dans l’acronyme suivant OARS ont été élaborées.
1-Open-ended questions où l’interlocuteur par l’utilisation de questions ouvertes va laisser la possibilité au
patient de s’exprimer selon ses préoccupations tout en créant un climat de confiance et en essayant de structurer
l’approche du plus général vers le plus spécifique.
2-To Affirm, en valorisant les actions et progrès du patient soulignant ses aptitudes à changer.
3-Reflective listening, où le thérapeute reformule les propos du patient selon des modalités différentes et plus ou
moins élaborées, de la simple reprise en écho à la paraphrase et au reflet complexe, en montrant au patient qu’il
est entendu, mais également en replaçant le discours de ce dernier dans l’optique du changement de
comportement de santé attendu.
4-To Summarize où le thérapeute résume et hiérarchise les propos et les motivations du patient, dans l’optique
d’une mobilisation thérapeutique.
1.4 L’efficacité de l’entretien motivationnel
L’EM a vu son essor dans les années 1960 dans le champ de l’addictologie, notamment de l’alcoologie. Une
étude de grande ampleur, MATCH, a permis de mettre en évidence la place prépondérante de cette approche
thérapeutique par rapport aux autres approches11
. L’EM s’est ensuite progressivement appliquée plus largement
à d’autres problématiques d’addiction, tel le jeu pathologique12
et certains troubles psychiatriques, comme les
troubles du comportement alimentaire13
. En dehors du champ de l’addictologie, cette approche thérapeutique
s’est développée pour la prise en charge de pathologies chroniques pour promouvoir l’alliance thérapeutique et
l’adhésion aux traitements, chez les patients diabétiques14, 15
(19), les patients atteints de pathologies cardio-
vasculaires16
et de façon majeure chez les patients infectés par le VIH traités au long cours par antirétroviraux17-
19. Le champ de l’entretien motivationnel s’est étendu ces dernières années pour promouvoir un comportement
de santé en dehors de l’éducation thérapeutique ou du suivi de patients atteints de pathologie chronique, pour
venir renforcer la prise en charge de patients nécessitant des soins ou examens temporaires 1, 20
comme par
exemple la vaccination des enfants21
. L’EM a montré son efficacité après 2 ou 3 séances pour l’adhésion
thérapeutique et est un moyen pour les thérapeutes de motiver, préparer et susciter les changements de
comportements chez les patients. Il existe plus de 160 essais cliniques randomisés sur l’entretien motivationnel
et plusieurs méta-analyses ont permis de mettre en évidence l’efficacité de l’EM (22-25), voir sur le site
www.motivationalinterviewing.org 5, 22, 23
. Les modalités d’application de l’EM en groupe ou individuelles, sont
évolutives au fil des résultats des études successives, dont les plus récentes suggèrent que l’approche
individuelle soit plus efficace que celle en groupe 5(22), en face à face plutôt que par téléphone et conditionnée
par le temps et la répétition des séances9.
1.5 Le sentiment d’efficacité personnelle et l’empathie
Un des modèles les plus représentatifs à l'heure actuelle dans l'étude des comportements de santé est le modèle
du sentiment d'efficacité personnelle de Bandura . Ce modèle s’inscrit dans le cadre de la théorie sociocognitive
et s’intéresse au sentiment d’efficacité personnelle. Le sentiment d’efficacité personnelle ou d’ « auto-
efficacité » désigne les croyances des individus quant à leurs capacités à réaliser des performances spécifiques,
6
s’inscrit dans le système du soi, c’est-à-dire dans un ensemble de cognitions qui reflètent l’histoire du sujet 24
.
Elle renvoie à la fonction évaluative du Soi et définit la manière dont un individu se perçoit comme
suffisamment compétent, pour adopter un nouveau comportement, quelles que soient ses aptitudes objectives.
La croyance des individus en leur efficacité a de nombreuses conséquences : elle détermine « les choix
d’activité et d’environnement, l’investissement du sujet dans la poursuite des buts qu’il s’est fixés, la persistance
de son effort et les réactions émotionnelles qu’il éprouve lorsqu’il rencontre des obstacles » 25
. Ce concept a été
transposé à l'aptitude à mettre en place un comportement médical (et pas seulement un comportement de santé),
à savoir : un comportement centré sur le patient26
. De nombreuses études, dans le cadre des maladies
chroniques, ont démontré un lien entre le sentiment d’efficacité personnelle et l’observance qu’il s’agisse
d’observance comportementale dans la pratique de l’exercice physique pour patients cardiaques 27
ou de
l’adoption de comportements sexuels prophylactiques dans le cadre du VIH28
. L’efficacité personnelle ou
efficacité perçue s’est révélée prédictive d’un changement bénéfique de santé dans divers domaines cliniques.
Aussi, un questionnaire a été développé par Zachariae et al pour quantifier l’aptitude d’un étudiant en médecine
ou d’un médecin à s’engager dans une relation centrée sur le malade (plutôt que sur la maladie). Le
questionnaire comporte trois dimensions : pouvoir adopter la perspective du patient, être capable de partager le
pouvoir avec le patient et savoir gérer les conflits relationnels en préservant le lien avec le patient26
.
L’empathie du soignant pour le patient est également un élément déterminant dans la prise en charge
thérapeutique29, 30
. L’empathie comprend deux domaines : une capacité affective à être sensible et se sentir
concerné par une autre personne et une capacité cognitive à comprendre et à percevoir avec justesse le cadre de
référence interne de son interlocuteur, ainsi que les émotions et raisonnements qui en résultent31, 32
. L’empathie
est distribuée selon une loi normale dans la population générale mais des études effectuées dans la population
générale et chez les étudiants en médecine ont montré que les femmes étaient plus empathiques que les
hommes33, 34
. Un des moyens de la mesurer est d’utiliser le questionnaire Care de Mercer35
1.6 Justification scientifique du projet
La formation médicale traditionnelle dans les universités françaises amène le médecin à développer avec son
patient un mode de communication spécifique, à savoir une position d’expert pour le thérapeute sur les bases
d’un interrogatoire médical avec recueil de données le plus souvent à l’aide de questions fermées, en centrant
son propos sur le motif de la consultation. La formation actuelle des étudiants en médecine, évolutive ces
dernières années dans le domaine de la relation au patient, reste très axée sur la délivrance d’informations
techniques, biologiques et physiopathologiques, certes indispensables, mais laissant une place insuffisante à
l’exploration des conceptions et croyances des patients. Certaines universités ont développé des approches
pédagogiques nouvelles avec pour la faculté de médecine Paris- Sud un séminaire sur l’éducation thérapeutique
avec plusieurs intervenants (3h30) dirigé par le Pr C. Goujard, proposé aux étudiants qui doivent en choisir 1
séminaire par semestre en DFASM 1 et 2 parmi plusieurs proposés, donc tous les étudiants n’y participeront
pas. Une formation relation médecin malade en DFASM1 un après-midi (4h) avec plusieurs intervenants est
proposée sous forme de jeu de rôle avec des thématiques à type de prise en charge d’urgence médicale, annonce
de pathologie grave, annonce d’un décès. Par ailleurs, les étudiants peuvent bénéficier selon les stages
hospitaliers choisis de formations complémentaires à type de jeux de rôle sur la prise en charge des patients. La
formation de ces futurs médecins pourrait être optimisée en termes de pratiques de conduites d’entretien.
L’enseignement dispensé devrait inclure un volet psycho-pédagogique plus élaboré que des approches
communicationnelles simples, ce qui se profile nettement dans les universités anglo-saxonnes 36-38
ou suisse39, 40
où des formations à l’entretien motivationnel sont intégrées dans le cursus universitaire des étudiants en
médecine. Dans ce sens, sensibiliser par une première approche les étudiants à la technique de l’entretien
motivationnel apparait comme la méthode la plus relevante pour leur donner des atouts qu’ils développeront par
la suite, à l’aide de formations complémentaires et de leur expérience clinique. Cela les aidera à amener leurs
patients à des changements de comportements considérés comme médicalement bénéfiques pour leur santé.
7
1.7 Hypothèse de la recherche
La sensibilisation des étudiants en médecine à l’entretien motivationnel doit permettre d’accroitre leurs
compétences motivationnelles dans la manière de conduire un entretien avec des patients qui doivent être
soutenus dans leurs efforts pour changer certains comportements de santé, et les rendre ainsi, potentiellement,
plus efficients dans la prise en charge des patients.
2. Objectifs
2.1. Objectif principal
Comparer chez des étudiants en médecine de deuxième cycle des études médicales, leurs compétences
relationnelles (auprès des patients) mesurées par des indicateurs d’esprit motivationnel avant et après une
formation à l’entretien motivationnel.
2.2. Objectifs secondaires
Evaluation de l’impact sur les compétences relationnelles selon :
1-Auto-évaluation de l'étudiant : échelle analogique de 0 à 10 avec la question "estimez-vous à la fin de
cette rencontre avec votre patient que vous vous y êtes bien pris pour parvenir avec votre patient au but que
vous vous étiez fixé » ?
2-Leurs caractéristiques socio-démographiques.
3-Leurs caractéristiques médicales.
Evaluer la perception par un cotateur indépendant et par l’acteur de l’empathie du médecin mesuré selon le
score CARE. (Consultation and Relational Empathy Measure) 35
, annexe 2.
Déterminer l’évolution du sentiment d’efficacité personnelle après la formation ; Questionnaire
SEPCQ,annexe 3.
Echelle analogique de satisfaction des étudiants : annexe 4.
Questionnaire de satisfaction des patients : annexe 5.
3. Matériel et méthodes
3.1. Schéma de l’étude
Étude pilote longitudinale, basée sur des données recueillies de façon prospective où les étudiants sont leur
propre témoin. Figure 1 (annexe 7).
La participation des étudiants s’est faite sur leur temps de travail hospitalier au cours de leur stage d’externat
dans le pôle I3E Immunologie-Infectieux-Inflammation-Endocrinologie, HUPS-APHP.
1-Screening : entretien du Dr Antoine Chéret avec les étudiants de DFASM1 et 2 volontaires pour participer au
protocole, à qui a été remise une note d’information sur le protocole le jour de leur accueil dans les services
hospitaliers du pôle. Vérification des critères d’inclusion et signature du consentement de participation (annexe
6).
2-Avant le démarrage du projet les étudiants ont rempli un questionnaire évaluant leur sentiment d’efficacité
personnelle à s’engager dans une relation centrée sur le patient, à partir de l’auto-questionnaire de Zachariae et
al26
.
3-Mise en situation des étudiants qui ont été filmés individuellement dans un entretien de 10 mn avec un acteur
(aide-soignante et orthophoniste de l’unité de Maladies Neurovirales du service de Médecine Interne et
d’Immunologie clinique du CHU de Bicêtre). Tirage au sort de l’attribution en pré et post formation à l’EM, de
deux cas différents de comportement cible identifié.
Situation A : Patient VIH, comportement cible = prendre ses médicaments.
8
Situation B : Patiente en cours de traitement avec BPCO comportement cible = arrêter de fumer.
4-Pour limiter l’effet d’apprentissage par la simple répétition de l’entretien, la moitié des étudiants s’est vue
attribuer la séquence [A-formation EM-B] et l’autre moitié [B-formation EM-A].
5- Afin d’éviter tout biais méthodologique, l’acteur toujours guidé par un scénario précisé avant l’étude n’a pas
été informé du design de l’étude et a été amené à avoir deux consultations (situation A et B) avec chaque
étudiant, avec pour information que ces derniers recevront une formation à l’entretien motivationnel
ultérieurement.
6-De plus, l’ordre de passage des étudiants a été tiré au sort différemment avant et après formation.
7-Formation à l’entretien motivationnel selon 3 modules d’une demi-journée de 4h00 chacune. Les étudiants ont
été répartis en deux groupes de dix :
La formation a été assurée par le Professeur Consoli Silla, PU-PH (Hôpital Européen Georges Pompidou,
Université Paris V) Psychiatre expert en entretien motivationnel et dans la formation aux nouvelles méthodes
pédagogiques, formation répartie sur trois demi-journées avec quatre types de moyens pédagogiques :
1) Visionnement et commentaire de clips vidéos illustrant des interactions médecin-malade non
motivationnelles ou dans l’esprit motivationnel ;
2) mises en situation (différentes de celles qui seront utilisées pour les « tests ») ;
3) exercices pratiques : effectuer des « reflets », poser des questions ouvertes ; expliciter l’ambivalence ;
rouler avec la résistance ; exprimer son empathie, résumer etc.
4) exposés théoriques et distribution d’aide-mémoires.
3.2. Randomisation
Les étudiants en médecine ont été divisés en 2 groupes de 10 selon leurs contraintes d’agenda universitaire et de
stage (Figure 1). L’attribution de l’ordre des cas cliniques pour les deux groupes est randomisée. La liste de
randomisation a été établie par le statisticien de l’Inserm SC10-US19 avant le début de la recherche. Le groupe
dénommé (VIH/BPCO) sera mis en situation avec le cas clinique patients VIH suivi par le cas clinique patient
BPCO et inversement pour le groupe (BPCO / VIH).
3.3. Population étudiée
3.3.1. Critères d’inclusion
Etudiants en médecine de deuxième cycle des études médicales de DFASM 1 et 2, en stage dans les
services du pôle I3E Immunologie-Infectieux-Inflammation-Endocrinologie, HUPS-APHP.
Consentement libre, éclairé et écrit, signé par l’étudiant et l’investigateur au plus tard le jour de la pré-
inclusion et avant tout examen nécessité par l’essai (article L1122-1-1 du Code de la Santé Publique).
3.3.2. Critères de non inclusion
Refus de participation.
Etudiant ayant suivi une formation à l’entretien motivationnel.
Etudiant participant à une autre recherche comprenant une période d’exclusion.
3.4. Période d’étude
La période d’étude s’étendait du 01/04/2016 au 31/06/2016.
9
3.5. Critères de jugement : Définition et recueil
Le critère de jugement principal est le score global d’esprit motivationnel issu du MITI41
. Annexe 1
Le MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrity), est un système de codage du comportement qui
permet d’évaluer dans quelle mesure l’usage de l’EM est satisfaisant ou non. C’est aussi un outil de feedback
utilisé pour augmenter les compétences dans la pratique de l’entretien motivationnel.
Il est issu du MISC (Motivational Interviewing Skills Code) 42
qui est un outil de codage plus complexe qui vise
également à étudier le langage du thérapeute mais aussi celui du patient.
L’entretien motivationnel ayant pour objectif de faciliter un changement, il faut définir au préalable le
comportement cible pour effectuer un codage MITI. Aussi, le MITI permet d’attribuer des scores globaux, selon
plusieurs dimensions, codées sur des échelles de Likert à cinq points et d’autre part d’identifier et de
comptabiliser un certain nombre de comportements du thérapeute (dernier point qui ne sera pas détaillé ici). La
version la plus récente est la version MITI 4.2.1.
Les scores globaux permettent de refléter l’impression générale du codeur quant à l’aptitude du thérapeute à
atteindre le but mesuré selon cinq dimensions globales :
Le score d’évocation : qui évalue à quel point le thérapeute fait évoquer par le patient ses propres
arguments en faveur du changement au lieu de les lui délivrer.
Le score de collaboration : qui évalue à quel point le thérapeute se place en tant que partenaire du
patient plutôt qu’expert.
Le score d’autonomie-soutien : qui évalue à quel point le thérapeute encourage et soutient la perception
qu’a le patient du choix, plutôt que de tenter de contrôler ce choix.
Le score de direction : qui évalue à quel point le thérapeute se focalise sur le comportement cible.
Le score d’empathie : qui évalue à quel point le thérapeute essaye de comprendre le point de vue du
patient et le lui restitue.
Une fois le codage effectué, nous avons retenu pour ce travail le score global d’esprit motivationnel défini
par la moyenne des scores d’évocation, de collaboration et d’autonomie-soutien. Cela a permis de comparer
la performance des étudiants avant et après la formation à l’EM.
Cela a permis in fine d’évaluer l'efficacité de la formation EM en comparant les compétences motivationnelles
des étudiants avant et après la formation.
Les critères de jugements secondaires sont :
Scores globaux d’Evocation, d’Autonomie/soutien, de Collaboration, d’Empathie et de Direction, tirés
du MITI.
Perception par les acteurs se mettant à la place du patient, lors du visionnement des bandes vidéo, de
l’empathie du médecin mesurée selon le score CARE (Consultation and Relational Empathy Measure) 35
en annexe 2. Le score global CARE est obtenu en calculant la moyenne des 10 items (notés de 1 à 5)
multipliée par 100.
Evolution du sentiment d’efficacité personnelle à s’engager dans une relation centrée sur le patient, des
étudiants suite à la formation, évalué à partir de l’auto-questionnaire de Zacharie avant chaque entretien
(SEPCQ, self-efficacy in patient-centeredness questionnaire) annexe 3. Il est résumé en 3 sous-scores :
"exploration du point de vue du patient", "partage d'information et de pouvoir", "gestion des conflits
relationnels" et un score global SEPCQ qui est la somme des 3 sous-scores26
.
Echelle analogique (0 à 10) : après chaque entretien « Estimez-vous à la fin de cette rencontre avec
votre patient que vous vous y êtes bien pris pour parvenir avec votre patient au but fixé ? » annexe 4
Sentiment de satisfaction des étudiants : annexe 5.
10
3.6. Autres variables recueillies :
3.6.1. Caractéristiques sociodémographiques des étudiant(e)s
Age, sexe, autres fonctions dans le domaine de la santé, Statut marital.
3.6.2. Caractéristiques médicales des étudiant(e)s
Poids, Taille, BMI (kg/m2).
Année d’étude, durée totale en mois de stages hospitaliers effectués.
Mode de vie : Activité physique régulière, Tabagisme actif, Alcool>10 verres/semaines, Utilisation de
drogues psycho-actives; Prise de traitement chronique, pathologie chronique.
4. Aspects méthodologiques
Etude monocentrique chez des étudiants en DFASM 1 et 2 en stage dans le pôle I3E d’Immunologie-Infectieux-
Inflammation-Endocrinologie du CHU Bicêtre, HUPS-APHP. Les données collectées ont été gérés par une
technicienne d’étude clinique du service de Médecine Interne et stockés sur un disque dur dans une armoire
sécurisée.
4.1 Recueil des données
4.1.1 Caractéristiques des étudiants
Les étudiants ont été identifiés dans l’étude selon un numéro unique d’inclusion qui leur a été attribué en début
d’étude par l’URC du service de médecine interne en charge de l’attribution des numéros d’inclusion, du recueil
et du stockage des données. Ces éléments ont été colligés à l’inclusion sur un CRF papier anonymisé, stockés
dans une armoire du bureau des techniciennes d’études cliniques du service de Médecine Interne du CHU de
Bicêtre.
4.1.2 Données issues des enregistrements vidéos des entretiens thérapeute/patient
1-Rendues confidentielles avant l’enregistrement vidéo en utilisant le code identifiant unique du patient et de
l’étudiant en médecine déterminé par la procédure de l’URC du service de médecine interne.
2-Enregistrées lors des entretiens Patients-étudiants (e)s avant et après la formation dans le laboratoire de
simulation de la Faculté de Médecine Paris-Sud.
La modification de la voix du patient et des étudiants (es) n’est pas utile dans ce cas, les personnes chargées de
l’analyse des enregistrements étaient extérieures aux structures hospitalières impliquées dans la recherche et
donc naïves de toutes informations sur ces centres. De plus une telle modification aurait pu nuire à la bonne
analyse des entretiens à l’aide du MITI.
3-Ces données ont été stockées à la fin de chaque séance, sur un disque dur externe, enfermé à clef dans une
armoire du bureau des techniciennes d’études cliniques du service de Médecine Interne du CHU de Bicêtre. Ces
données seront détruites à l’issue de l’étude.
4-L’analyse des entretiens a été effectuée sur la base de ces enregistrements par des cotateurs formés au codage
MITI
Analyse des entretiens à l’aide du Manual for the Motivational Interviewing Treatment Integrity Code (MITI).
5-Les cotations ont eu lieu séance par séance et effectuées par deux cotateurs indépendants, aveugles quant à la
population d’origine des dossiers qu’ils avaient à coter. Le temps imparti par cotation est estimé à 40 mn.
11
4.2 Nombre de sujets nécessaires
Le nombre de sujets est justifié pour l’analyse de la variation du score MITI global d’esprit motivationnel après
la formation à l’entretien motivationnel.
Les résultats préliminaires de l’étude FEMOTIVIH (Etude des effets d’une formation spécifique à la technique
de l’entretien motivationnel d’infirmier(ière)s déjà impliqué(e)s dans un programme d’éducation thérapeutique
destiné à des patients souffrant d’une infection au Virus de l’Immunodéficience Humaine et pris en charge en
milieu hospitalier, Pr Silla Consoli, Hôpital Européen Georges Pompidou) ont permis le calcul du nombre de
sujets nécessaires. L’étude FEMOTIVIH comportait une phase contrôle avec des infirmières suivant en
Education Thérapeutique des patients VIH (ETP), sans avoir été spécialement formées à l’EM (entretien
motivationnel), et une phase avec les mêmes infirmières et d’autres patients, après la réalisation d’une formation
à l’EM. On avait cependant constaté une « amélioration spontanée » des compétences motivationnelles des
infirmières non formées, entre la première rencontre des patients, avant la mise sous traitement antirétroviral et
la séance de suivi à 3 mois de traitement. Ceci était possiblement redevable à l’instauration d’une bonne alliance
thérapeutique entre ces infirmières et leurs patients, dans le cadre du programme d’ETP. C’est cette différence
entre la première rencontre et la rencontre à 3 mois, qui a été considérée comme une différence « minimale » à
dépasser grâce à une « intervention pédagogique » : la formation de nos étudiants à l’EM. Le postulat était donc
que les étudiants formés devraient présenter au moins la même différence (0.5) par rapport aux scores initiaux
que les IDE lors de la séance à 3 mois.
Pour un effectif de 16 sujets, l’étude permet de mettre en évidence une variation moyenne de score de 0.5,
sachant que l'écart-type du score, avant et après, est estimé à σ= 1 et en faisant l’hypothèse que la corrélation
entre les scores avant-après sera très forte de l'ordre de r= 0.80, au niveau α=0.05 et avec puissance 1-β égale à
0.84 (test-t de Student apparié, calcul effectué avec la proc power de SAS).
Dans ce cas, la taille de l’effet attendue est de 0.8a. Afin de tenir compte du risque de perdus de vue, un effectif
de 20 étudiants à qui proposer l’étude a été retenu.
4.3 Analyse statistique
Les données socio-démographiques ont été décrites en effectif et pourcentage pour les variables qualitatives et
médiane (étendue) pour les variables quantitatives. Les scores calculés à partir des différents questionnaires ont
été exprimés en moyenne et écart-type. Les données analysées du MITI ont été obtenues en faisant la moyenne
des scores des 2 codeurs.
L'analyse des différences entre les scores avant et après la formation a été faite à l'aide du test-t de Student pour
échantillons appariés.
L’effet de la séquence (Groupe VIH/BPCO ou BPCO/VIH) est également pris en compte dans une analyse de
variance à mesures répétées en tant que facteur inter-sujet et comprenant un facteur intra-sujet (effet Temps :
avant vs après la formation) et une interaction Groupe/Temps. L'effet de covariables de confusion (sexe, âge,…)
peut être testé à l'aide d'une analyse de variance à mesures répétées comprenant de plus la covariable comme
facteur inter-sujet . Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel SAS (version 9.3).
5. Résultats
5.1.1 : Caractéristiques de la population étudiée :
Vingt étudiants de la Faculté de Médecine Paris-Sud ont été recrutés en Avril 2016, ils ont été répartis en 2
groupes de 10 et ont débuté les mises en situation fin Avril 2016.
La formation à l’entretien motivationnel a été menée 6 semaines après la première mise en situation et la
12
deuxième mise en situation a eu lieu 3 semaines après la formation. Tous les élèves ont réalisé les entrevues,
participé aux séances de formation et rempli tous les questionnaires.
En ce qui concerne les caractéristiques socio-démographiques (tableau 1), l’âge médian était de 23 ans, leur
indice médian de masse corporelle était de 20,5 et 70% étaient des femmes. Un seul avait un enfant et 30%
étaient en couple.
Tous les étudiants, excepté deux, étaient en cinquième année d'études médicales et 40% avaient une expérience
comme aide-soignant(e). Vingt pour cent d’entre ont déclaré être fumeurs et 65% ont signalé avoir une activité
physique régulière.
Aucun n’a rapporté une consommation excessive d'alcool ni est usager de drogue. Seuls 3 étudiants ont une
pathologie chronique (2 asthmatiques, 1 porteur de valve aortique mécanique).
Aucune différence entre les 2 groupes n’est statistiquement significative. Tableau 1 (Annexe 7)
5.1.2 Comparaison des scores avant et après la formation à l’entretien
motivationnel.
La figure 2 (annexe7) montre l’amélioration nette des scores globaux individuels d’esprit motivationnel (MI
Spirit) avant et après la formation.
Les résultats des différents scores dont le score global d’esprit motivationnel avant et après la formation sont
colligés dans le tableau 2. La performance des élèves après la formation semble être significativement plus
élevée pour tous les dimensions évaluées, sauf pour le score de Direction. Aussi, l'Esprit motivationnel
progresse significativement de 2,0 à 2,9 (t = 6,87, p <0,0001) entre les deux périodes de mesure, ainsi que ses
trois sous-échelles (Evocation, Collaboration, Autonomie/soutien). La moyenne des scores d’Empathie a
également augmenté de 2,2 à 3,0 (t = 4.01, p <0,0007) entre les deux périodes de mesure, les scores de Direction
ne se sont pas améliorés mais étaient déjà très élevés avant la formation.
Les corrélations entre les scores avant et après formation sont positives, mais modérées et non significatives
sauf pour le score d’Evocation. La taille de l’effet (Effect size), valeur indépendante de l’unité de mesure, a été
estimée pour les scores qui se sont améliorés significativement et ainsi, les étudiants ont amélioré leur score
d’esprit motivationnel de 1,5 écart-type (0,9 à 1,4 pour les autres scores issu du MITI).
5.1.3 Comparaison des scores issus du MITI selon les deux groupes
Comme on le voit dans le tableau 3 (annexe 7), pour le score global d’esprit motivationnel (MI Spirit),
l'interaction entre le groupe et le temps est significative (F (1,18) = 5,02, p = 0,0379). L’effet significatif du
temps de mesure (F (1,18) = 57,18, p <0,0001) doit donc être interprété en tenant compte de cette interaction.
L'effet du groupe n’est pas significatif (F (1,18) = 0,36, p = 0,56). L’augmentation du score après la formation
est donc significativement plus élevée dans le groupe VIH/BPCO que dans le groupe BPCO/VIH: le score MI
Spirit des étudiants du groupe VIH / BPCO a augmenté en moyenne de 1,2 alors que pour les étudiants du
groupe BPCO / VIH, MI Spirit n'a augmenté que de 0,6.
Cependant, cette interaction n'est pas aussi nette dans les sous-échelles (Evocation, Collaboration, Autonomie /
soutien) ou pour l’Empathie, sauf pour l’Evocation où l’augmentation du score d’Evocation des problèmes des
patients est plus élevé après la formation du groupe VIH/BPCO (différence moyenne =1,4) que pour l'autre
groupe (différence moyenne =0,7).
En utilisant le même modèle, mais avec les données individuelles des deux codeurs au lieu de la moyenne,
l'écart entre les codeurs a été testé comme un effet intra-sujets et cet effet sur les scores MI Spirit n’est pas
significatif (F (1,18) = 1,75, p = 0,23), pas plus que l'interaction codeurs / groupe (F (1,18) = 0,19, p = 0,66).
13
5.1.4 Effets des variables socio-démographiques sur le score d’esprit motivationnel
Dans l’analyse en mesures répétées, si l’on ajoute des covariables telles que l'âge ou le sexe, il pourrait y avoir
une interaction significative entre le temps et l’âge indépendamment des groupes (VIH/BPCO ou BPCO/VIH)
indiquant que la différence entre les 2 temps de mesure dépend de l’âge. Globalement, les covariables qui ont pu
être étudiées (âge, sexe, indice de masse corporelle, statut marital, expérience en tant qu’aide-soignante, activité
physique, tabagisme actif) n'ont pas d'incidence sur les résultats observés quant à l’effet de la formation sur le
score de l’esprit de l’entretien motivationnel MI Spirit (tableau supplémentaire, annexe 7).
5.1.5 Comparaison des scores CARE, SEPCQ et de l’échelle analogique d’auto-
perception avant et après la formation à l’entretien motivationnel
Des analyses similaires ont été menées sur les autres scores : le score CARE basé sur une définition large de
l'empathie évaluée par le patient interrogé, le score SEPCQ pour la communication centrée sur le patient évalué
par l'étudiant, ses sous-échelles et l’échelle analogique d’auto-perception après la mise en situation par l'étudiant
lui-même.
Tous les étudiants ont rempli les questionnaires avant et après la formation. Il n’y a eu aucune réponse
manquante dans le questionnaire CARE et seulement 2 réponses manquantes pour 2 étudiants différents dans le
questionnaire SEPCQ. Les scores calculés pour le SEPCQ ont pris en compte ces rares données manquantes
(annexe 3).
Les résultats présentés dans le tableau 2 et le tableau 3 indiquent, après formation, une augmentation du score
CARE (t = 2,29, p = 0,034) et du score « partage de l'information et du pouvoir » (sous-échelle SEPCQ ) (t =
2.12, p = 0,047) et pour les deux scores, avec des tailles d'effet « moyennes » de 0,5.
Aucune interaction entre le temps et l’effet du groupe n’a été retrouvée, sauf pour l’item «partage de
l'information et du pouvoir» du score SPECQ qui a augmenté chez les étudiants du groupe VIH /BPCO
(différence moyenne = + 7,2), alors que cette évaluation était inchangée dans l'autre groupe (différence moyenne
= - 0,4).
Enfin, les réponses à l’auto-évaluation « Estimez-vous à la fin de cette rencontre avec votre patient que vous
vous y êtes bien pris pour parvenir avec votre patient au but fixé ? » (échelle analogique de 1 à 10) n’ont pas
évolué significativement après la formation.
5.1.6 Corrélations entre les différents scores
Les corrélations entre les mesures avant et après la formation étant assez faibles (tableau 2), nous avons calculé
les corrélations globales entre les différents scores pour n=40 (20 étudiants à 2 temps). Comme présenté dans le
tableau 4 (annexe7), les corrélations entre MI Spirit, ses sous-échelles et le score d’empathie (r = 0,56 à 0,75)
sont élevées et significatives mais ce n’est pas le cas entre MI Spirit et le score de direction.
Les corrélations entre le score MI Spirit, les scores d’Evocation, de Collaboration, d’Empathie et le score CARE
sont positives et modérées (r = 0,30 à 0,38) avec une corrélation entre la Collaboration et le score CARE
statistiquement significative (r = 0,38, p = 0,016). Le score CARE et le score SEPCQ sont également corrélés
mais modérément (r = 0,32, p = 0,044). Enfin, l’échelle analogique d’auto-perception de 10 points est
significativement et positivement corrélée avec le score SEPCQ et ses 3 sous-échelles : « Exploration du point
vue du patient », « Partage de l'information et du pouvoir », « Gestion des conflits relationnels » (r = 0,38 à
0,57).
5.1.7 Satisfaction des étudiants de la formation reçue
Les étudiants étaient majoritairement très satisfaits de la formation reçue mais 50 % d’entre eux disent ne pas
avoir appliqué (comme ils l’auraient souhaité) les compétences acquises au cours de la formation, lors de la
deuxième simulation, lors de la deuxième mise en œuvre. Tableau 5 (en annexe7).
14
6. Discussion
Les résultats de cette étude pilote mettent clairement en évidence une amélioration à court terme des
compétences d’esprit motivationnel suite à une formation brève pour tous les étudiants évalués (p<0.0001) et
viennent renforcer les résultats des études précédentes ciblant les étudiants en médecine 40, 43
.
Cette amélioration s’est traduite par une attitude pendant la consultation qui a permis à la fois d’encourager le
soutien et l'autonomie, une meilleure évocation des problèmes des patients et d’améliorer la collaboration avec
le patient pour amorcer le processus de changement de comportement de santé attendu.
L’effet était majeur avec un nombre réduit d’étudiant, indépendant de leurs caractéristiques socio-
démographiques, indépendamment des cotateurs, au-dessus de 1,5 en moyenne pour le score MI Spirit soit deux
fois plus que ce qui était attendu (d=0,8 selon les hypothèses du calcul du nombre de sujets nécessaires).
Cependant le score moyen d’esprit motivationnel était inférieur à celui obtenu dans des études s’intéressant à
des étudiants en médecine de la Suisse ou des pays Anglo-Saxons 37, 40, 44
, peut-être déjà plus sensibilisés dans
leur parcours universitaire à l’entretien motivationnel.
Ce bénéfice tendait à être plus important chez les sujets plus âgés (p=0.045) indépendamment du groupe, mais
la taille de l’effectif est probablement un facteur limitant pour interpréter ce résultat. En revanche, l’effet du
groupe sur la progression du score MI spirit est net et est lié au comportement cible à atteindre. Le
comportement cible « arrêt du tabac » pour la mise en situation BPCO rentre dans le cadre du champ des
addictions et se prête bien à l’utilisation de l’entretien motivationnel4. De plus, le thème de l’arrêt du tabac a été
évoqué plusieurs fois au cours de la formation et est certainement une problématique de santé mieux connue par
les étudiants que l’infection par le VIH, cas clinique le moins bien noté par les étudiants dans le questionnaire de
satisfaction. Les étudiants ont eu une formation courte et restreinte ne les assimilant pas à des experts de
l’entretien motivationnel ce qui souligne la nécessité d’un suivi et d’une amélioration de leurs connaissances
pour optimiser la prise en charge de leurs futurs patients.
Nos étudiants étaient déjà avancés dans leur cursus de formation médicale puisque la majorité d’entre eux était
en cinquième année ce qui s’est traduit par une bonne compréhension des objectifs de santé à atteindre d’où un
score de direction des étudiants (qui s’attache à évaluer à quel point le thérapeute se focalise sur le
comportement cible) qui était déjà très élevés après la première mise en situation et qui n’a pas été impacté par
la formation (p=0.6685) ; néanmoins nous n’avons pas pu mettre en évidence d’effet de l’année d’étude sur le
score de direction en raison du déséquilibre des effectifs entre les deux années.
Cette faculté semblait déjà très intégrée par les étudiants suite à leur cursus universitaire. Cela met en exergue,
les carences d’apprentissage sur les autres aptitudes intervenant dans la conduite de l’entretien motivationnel et
dessine le futur cahier des charges à intégrer dans leur formation médicale.
Un indicateur majeur dans la relation thérapeutique est l’empathie qui a déjà fait l’objet de nombreux travaux45
.
L’empathie du soignant pour le patient est un élément déterminant dans sa prise en charge thérapeutique29, 30
et
fait partie des cinq principes généraux « DEARS » qui résument l’esprit de l’EM 8, 9
. L’originalité de notre
travail était d’évaluer de surcroit le bénéfice d’une formation à l’entretien motivationnel sur l’empathie des
étudiants selon l’évaluation des cotateurs mais aussi des patients.
L’empathie des étudiants était significativement augmentée selon le score MITI (p<0.007) et dans une moindre
mesure selon le score CARE (p=0.0337). Ces deux scores d’empathie étaient corrélés indiquant une certaine
cohérence entre ces deux évaluations. Malgré la prédominance d’étudiantes dans cette étude et leur propension à
être plus empathiques33, 34
cela n’a pas influencé les résultats. Aussi comme le rapportait Kelm, Z., la pénurie
déclarée de l'empathie et le déclin de l'empathie pendant la formation médicale ne fait qu'amplifier l'importance
de trouver des interventions fiables pour les médecins et les médecins en formation. En effet, une empathie
accrue entre et parmi les praticiens pourrait non seulement conduire à un système de santé plus éthique, mais
aussi à l'amélioration de la santé et le bien-être pour les patients et les praticiens eux-mêmes 45
.
Par ailleurs, l’évolution du sentiment d’efficacité personnelle des étudiants était notable mais modérée sur leur
capacité à atteindre l’objectif et sur leur capacité d'auto-estime de partage de l'information et du pouvoir
15
(SEPCQ sous-échelle) (t = 2.12, p = 0,047). Ceci est corroboré par les résultats de deux études menées avec des
étudiants en médecine de troisième année. Bell et Cole46
qui ont démontré des changements positifs de la
confiance des étudiants avec cependant des outils d’évaluation différents, suivant une formation de 8 heures. De
même, Martino et al43
ont montré des changements équivalents dans la confiance des étudiants suite à une
formation de 2 heures.
Le contenu et la durée du programme d'études pourraient avoir eu un impact sur la performance des élèves. Le
contenu de notre formation à l’entretien motivationnel comporte de nombreuses similitudes avec d'autres
programmes (jeux de rôle, vidéos)37, 39, 47
. Dans notre travail une durée de formation plus longue (3 demi-
journées) a été très apprécié par les étudiants alors qu’une durée de formation de 10-14h00 dans une étude
précédente avait été jugé excessive par les étudiants44
. Néanmoins, les étudiants ont peu ressenti l’impact de la
formation sur leur sentiment d’efficacité personnelle selon les trois composantes du score SPECQ (p=0.1248),
pas plus que sur l’auto-évaluation de leur manière d’agir grâce (échelle analogique, p=0.6885), cela peut être par
un niveau d’exigence plus élevé en lien avec une durée de formation plus conséquente que dans les études
précédentes. Néanmoins, et malgré ce jugement sévère, ils montrent qu’ils ont appliqué ce qu’on leur avait
appris. Cela est un aspect important à prendre en compte pour le développement de formations futures en
entretien motivationnel des étudiants, pour limiter leur sentiment de dévalorisation et d’incapacité.
Notre étude pourrait être limitée par l'absence d'un groupe témoin, et aucune enquête de suivi. Mais, le design de
l’étude ‘avant –après sans groupe contrôle’ ou l’individu est son propre témoin permet d’isoler la variabilité
entre les individus de l’effet de l’intervention (ici la formation). Ce design était bien adapté ici car il permettait
de mesurer l’impact immédiat d’une intervention à court terme (2-3 mois) et serait moins adapté à une situation
à plus long terme où l’expérience ou d’autres événements pourraient intervenir également.
De plus, l’analyse se focalisait sur l’effet de l’intervention car le délai était court entre la formation et les mises
en situation. Malgré un effectif réduit, aucun étudiant ne s’est retiré en cours d’étude et aucune donnée
manquante n’était à déplorer. Les moyens mis à disposition par la Faculté de Médecine (laboratoire de
simulation) et l’hôpital (salle de cours), la qualité et le contenu de l’enseignement ont en effet permis une
adhésion maximale des étudiants à cette formation et un recueil de données sans faille.
Cependant, une limite sur notre évaluation à court terme est qu'elle reflète l'impact d'une formation de base à
l’entretien motivationnel. Aussi, un maintien et un renforcement de ce bénéfice par des supervisions des
étudiants et un entretien à long terme par les étudiants eux-mêmes39, 48
. Les résultats marquants de ce travail
doivent également être nuancés, car la majorité des étudiants se sont inscrits probablement en raison de l’intérêt,
ce qui peut avoir positivement influencé les résultats.
Malgré ces limites, les résultats de cette étude fournissent des preuves prometteuses qu'une formation de courte
durée de 3 demi-journées est réalisable et peut engendrer des changements positifs chez les étudiants en
médecine pour une meilleure prise en charge des patients. La participation active des patients au projet de soins
et aux décisions thérapeutiques les concernant est la clé d’une médecine réussie pour toutes les spécialités. Les
progrès médicaux et l’accumulation de multiples comorbidités chroniques dans un système de santé étiré,
nécessitent plus que jamais d’inciter les patients à des changements de comportement de santé qui leur soient
bénéfiques, ce vers quoi tend l’entretien motivationnel. L’intégration dans le cursus universitaire des étudiants
en médecine en France de formations à l’entretien motivationnel qui serait un bienfait tant pour les futurs
médecins que pour les patients et permettrait de surcroit une évaluation à plus grande échelle
16
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17
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18
8. Annexes
o Annexe 1 : MITI codage
Le score global d’Esprit Motivationnel est défini comme la moyenne des scores d’Evocation, de
Collaboration et d’Autonomie/Soutien.
19
o Annexe 2 : The CARE Measure
Questionnaire CARE de Mercer
Dans quelle mesure le médecin:
1. Vous a mis à l’aise (s’est présenté, s’est montré chaleureux, vous a témoigné du respect, sans
être ni froid, ni cassant)
2. Vous a laissé exposer votre problème (vous a laissé du temps pour décrire votre état, avec vos
propres mots, sans vous interrompre, vous presser ou vous perturber)
3. A été à votre écoute (attentif à ce que vous disiez, sans regarder ses notes ou son ordinateur
pendant que vous parliez)
4. S’est intéressé à vous dans votre globalité (a demandé et cherché à connaître les détails
pertinents de votre vie, votre situation, ne vous a pas traité comme un numéro)
5. A pleinement compris vos problèmes (sans en écarter aucun)
6. A montré de l’attention et de la compassion (a semblé sincèrement concerné par vous,
humain, sans paraître ni indifférent, ni détaché)
7. A été positif (dans son approche et son attitude, honnête sans se montrer négatif à l’égard de
vos problèmes)
8. A expliqué clairement les choses (répondu pleinement à vos questions, donné des explications
claires, des informations appropriées, évité d’être flou)
9. Vous a aidé à être autonome (a exploré avec vous ce que vous pouvez faire pour améliorer
votre santé par vous-même, vous a encouragé plutôt que vous faire la leçon)
10. A élaboré un plan d’action avec vous (a discuté les choix possibles, vous a impliqué autant
que vous le souhaitiez dans les décisions, n’a pas négligé votre point de vue)
Combien avez-vous aimé, apprécié ce médecin ?
A quel point vous êtes-vous senti être en lien avec lui/elle ?
20
o Annexe 3 : Questionnaire SEPCQ,
Evolution du sentiment d’efficacité personnelle après la formation
Questionnaire d’efficacité perçue sur l’aptitude à engager une relation médecin-malade
centrée sur le patient. (Robert Zachariae et al ; trad fr Silla Consoli)
Instructions:
Dans ce qui va suivre, sont présentées un certain nombre d’affirmations qui décrivent diverses
manières d’entrer en relation et de communiquer entre les médecins et leurs patients.
Veuillez lire attentivement chaque affirmation et estimer, par une note entre 0 (« très faiblement »)
et 4 (« très fortement »), dans quelle mesure vous avez confiance dans votre capacité à entrer en
relation et communiquer avec les patients de la manière qui est décrite dans la proposition.
Veuillez répondre le plus honnêtement et sincèrement possible à toutes les questions, en vous
basant sur votre confiance dans votre capacité à vous comporter effectivement de la manière qui
est décrite, et non pas en fonction de ce que vous aimeriez bien pouvoir faire.
J’ai confiance dans ma capacité à…
1. Faire ressentir au patient que je m’intéresse sincèrement à ce qu’il pense de sa situation
2. Faire un recueil complet de ses antécédents médicaux
3. Accepter qu’il ne puisse plus y avoir de traitement curatif pour le patient
4. Faire ressentir au patient que j’ai le temps de l’écouter
5. Reconnaître les pensées et les sentiments du patient
6. Aboutir à un accord avec le patient à propos du plan de soins à appliquer
7. Conseiller et soutenir le patient dans les décisions à prendre en ce qui concerne son traitement
8. Me rendre compte de quand mes propres sentiments affectent ma communication avec le
patient
9. Etre attentif et à l’écoute
10. Déceler quand le patient a peur ou est préoccupé
11. M’assurer que le patient prend ses décisions en ayant été correctement informé
12. Expliquer de façon intelligible au patient son diagnostic et le plan de soins
13. Faire face à mes propres réactions émotionnelles lorsque la situation est difficile pour moi
14. Traiter le patient avec bienveillance
15. Expliquer les choses de façon à ce que le patient se sente correctement informé
16. Maintenir la relation avec le patient lorsque ce dernier est en colère
17. Faire en sorte que le patient me perçoive empathique
18. Informer le patient au sujet des effets secondaires attendus, de façon à ce qu’il les
comprenne
19. Me concentrer sur ce qui est le mieux pour le patient en cas de désaccord entre
professionnels au sujet du diagnostic et du traitement
20. Faire ressentir au patient qu’il peut me parler de problèmes personnels, confidentiels
21. Expliquer comment le traitement agit ou est censé agir
22. Eviter de me laisser influencer par des idées préconçues sur le patient
23. Montrer un intérêt sincère pour le patient et sa situation
24. Me concentrer sur le soin, la compassion et le traitement symptomatique, lorsqu’il n’y a pas
de possibilité de traitement curatif
25. Expliquer comment le traitement va vraisemblablement modifier l’état du patient, de façon à
ce que ce dernier comprenne
26. Expliquer les stratégies thérapeutiques de façon à ce que le patient les comprenne
27. Séparer mes opinions personnelles de ma façon d’aborder les choses en situation
professionnelle
Scores calculés :
Exploration du point du vue du patient = moyenne (1,4,5,9,10,14,17,20,23,24) x 10
21
Partage de l’information et du pouvoir = moyenne (2,6,7,11,12,15,18,21,25,26) x 10
Gestion des conflits relationnels = moyenne (3,8,13,16,19,22,27) x 7
Si une réponse est manquante la moyenne est calculée sans cet item et multipliée par le nombre de
réponses non manquantes.
Score global = Exploration + Partage + Gestion
o Annexe 4 : Echelle analogique
FEMEM
N° id KBI_I_I grpe__ Après MISE EN SITUATION __ DATE __/__/____
Le cours vous a paru utile ?
Estimez-vous à la fin de cette rencontre avec votre patient que vous vous y êtes bien pris pour parvenir avec lui au but que vous vous étiez fixé ? ECHELLE ANALOGIQUE :
22
o Annexe 5 : Questionnaire de satisfaction des étudiants
FEMEM
QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
Étude du bénéfice de la formation à l’entretien motivationnel
chez des étudiants en médecine
PROMOTEUR : Service de Médecine Interne
Hôpital Bicêtre 78 rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin-Bicêtre
INVESTIGATEURS
COORDONNATEURS :
Pr Consoli Silla
Dr Antoine Chéret
Service de Médecine Interne
Hôpital Bicêtre 78 rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin-Bicêtre
Tél. : 01 45 21 27 19
Courriel : [email protected]
Courriel : [email protected]
Intérêt de l’étude : Pertinence :
Pas du tout satisfait Pas satisfait Satisfait Très satisfait
Qualité : Pas du tout satisfait Pas satisfait Satisfait Très satisfait
Pour chaque question, répondre de 1 (pas pertinent) à 5 (très pertinent)
L'enseignement correspond-il à son intitulé ?
23
1 2 3 4 5
Qualité de la mise en situation A
1 2 3 4 5
Qualité de la mise en situation B
1 2 3 4 5
Qualité du cours « Entretien Motivationnel »
1 2 3 4 5
Intérêt des applications concrètes ou des exemples pendant le cours
1 2 3 4 5
Ce module correspond-il à votre attente ?
1 2 3 4 5
Le cours vous a paru utile ?
Oui
Non
Avez-vous mis en pratique les conseils lors de la 2ième
mise en situation ?
Oui
Non
Comment vous sentez-vous à l'issue de la formation ?
1 Je n'ai rien appris.
2J'ai peu appris.
3 J'ai appris de manière satisfaisante.
4 J'ai beaucoup appris.
Avez-vous constaté des lacunes ?
..............................................................................................
..............................................................................................
..........................................................................................
24
o Annexe 6 : Note d’information
Note d’information
FEMEM
L’investigateur coordonnateur de l’étude est le Dr CHERET Antoine Médecine Interne et
Immunologie Clinique
- Cette note est destinée à vous aider à prendre une décision concernant votre participation à
l’étude décrite ci-après.
- Vous êtes libre de répondre « oui » ou « non » à la question qui vous est posée : « souhaitez-
vous participer à l’étude ? »
- Vous avez le droit de prendre le temps de réfléchir, de discuter de cette étude et de poser
toutes les questions que vous souhaitez à qui vous voulez.
- Vous pouvez à tout moment changer d’avis et demander à ne plus participer à cette étude..
Nous vous demandons seulement de l’informer de votre décision le plus tôt possible.
25/36
Les mots soulignés dans le texte sont expliqués dans le glossaire
GLOSSAIRE
Donnée : information recueillie dans le cadre de l’étude.
Donnée anonymisée : le nom et le prénom sont associés à un code connu uniquement par le médecin et
les personnes qui ont accès aux données médicales.
Droit d’accès : droit d’avoir connaissance de ses données.
Droit d’opposition : droit de s’opposer à la transmission de ses données par le médecin investigateur au
promoteur. L’exercice de ce droit entraîne l’arrêt de la participation à l’étude.
Droit de rectification : droit de demander que ses données soient corrigées en cas d’erreur.
Formulaire de consentement : document par lequel vous déclarez avoir pris connaissance des modalités
de participation à un étude et donnez votre accord pour y participer.
Inclusion : moment où toutes les conditions sont réunies pour que vous participiez à l’étude.
Investigateur coordonnateur : médecin qui supervise la conduite de l’étude dans les différents centres
participants.
Médecin investigateur de l’étude (ou investigateur) : médecin qui vous suit dans le cadre de l’étude. Il
peut s’agir de votre médecin habituel ou d’un autre médecin impliqué dans l’étude.
Promoteur : responsable légal et financier de l’étude.
VOUS TROUVEREZ DANS CETTE NOTE :
- Objectifs (but) de l’étude .................................................................................... page 2
- Hypothèse de l’étude………………………………………………… …..p 2
- Retombées attendues……………………………………………….……p 2
- Conditions de participation à l’étude ......................................................................... p 4
- Schéma de l’étude et durée de participation ............................................................p 4
- Ce qui est prévu à la fin de l’étude ........................................................................... p x
- Droits liés à la participation à l’étude ........................................................................ p x
- un formulaire de consentement en dernière page : ce document signé attestera votre
volonté de participer à l’étude et contient les coordonnées du médecin investigateur de
l’étude à contacter en cas de besoin
26/36
Madame, Monsieur,
Dr CHERET Antoine, le médecin investigateur de l’étude vous propose de participer à l’étude
FEMEM.
1.OBJECTIFS (but) DE L'ÉTUDE
Étude du bénéfice de la Formation à l’Entretien Motivationnel chez des Etudiants en Médecine
La déontologie médicale actuelle vise à promouvoir le modèle d’une plus grande autonomie du patient, en
le plaçant au centre du dispositif de santé 1.
Dans ce cadre, le soignant doit rechercher une alliance thérapeutique avec le patient et être dans la
négociation, pour faire accepter les soins ou les comportements de santé qui lui semblent salutaires pour le
patient. Plusieurs modèles de changements de comportement de santé ont été élaborés pour aider les
praticiens. Ces modèles ont mis en exergue que des facteurs à la fois liés au patient au regard de ses
connaissances et compétences sur sa maladie, mais particulièrement au praticien sur son style, sa qualité
de communication impactaient les possibilités de changement chez le patient2. Aussi les approches
classiques plus ou moins directives, à savoir informer, conseiller peuvent être d’une efficacité insuffisante.
Dans ce sens, un nouveau mode de communication, l’entretien motivationnel (EM) a émergé, élaboré
initialement par W.R. Miller en 1983 qui fut développé tout d’abord dans le champ de l’addictologie pour
être appliqué à d’autres comportements de santé tel le tabagisme, la gestion du diabète, l’adhésion à un
traitement3. De nombreux auteurs ont contribué à enrichir cette approche et méthode d’intervention.
Néanmoins cette méthode semble mal connue en France bien que l’EM prenne tout son sens et se
développe au sein de programmes d’éducation thérapeutiques, en prévention de pathologies chroniques et
tend à s’étendre dans des cadres médicaux variés4-7
2. HYPOTHESE de la recherche
La sensibilisation des étudiants en médecine à l’entretien motivationnel doit permettre d’accroitre leurs
compétences motivationnelles dans la prise en charge des patients.
3.RETOMBEES ATTENDUES
Ce projet pilote est un premier pas pour évaluer la faisabilité et le bénéfice de la formation des étudiants en
médecine à l’entretien motivationnel pour envisager une étude à plus grande échelle dans l’optique de
l’intégrer à leur programme de formation universitaire.
27/36
4. CONDITIONS DE PARTICIPATION A L'ÉTUDE
Population étudiée
Etudiants en médecine DFASM1 et 2
En stage dans les services du pôle Immunologie-Infectieux-Inflammation-Endocrinologie.
Les conditions de participation à l'étude sont les suivantes :
- être âgé de 18 ans ou plus
- Etudiants en médecine de deuxième cycle des études médicales de DFASM1 et 2
- Consentement libre, éclairé et écrit, signé par l’étudiant et l’investigateur au plus tard le jour de la
pré-inclusion et avant tout examen nécessité par l’essai (article L1122-1-1 du Code de la Santé
Publique)
Les situations suivantes sont incompatibles avec une participation à l’étude :
Refus de participation
Etudiant ayant suivi une formation à l’entretien motivationnel
5.SCHEMA DE L'ÉTUDE
Il est prévu d’inclure 20 participants.
La durée de participation à l’étude pour une personne est de 3 demi- journées et deux fois 20 mn au
laboratoire de simulation de la Faculté de Médecine Paris-Sud.
Étude pilote longitudinale, basée sur des données recueillies de façon prospective.
La participation des étudiants se fera sur leur temps de travail hospitalier au cours de leur stage d’externat
dans le pôle Immunologie-Infectieux-Inflammation-Endocrinologie.
1-Screening : entretien du Dr Antoine Chéret avec les étudiants de DFA1 et 2 volontaires pour participer au
protocole, à qui aura été remise une note d’information sur le protocole le jour de leur accueil dans les
services hospitaliers du pôle. Vérification des critères d’inclusion, et signature du consentement de
participation.
2-Avant le démarrage du projet les étudiants rempliront un questionnaire évaluant leur sentiment
d’efficacité personnelle, ainsi qu’une échelle visuelle analogique sur l’estimation de l’efficience de la
manière dont ils ont mené l’entretien, quant au changement de comportement cible attendu de la part du
patient.
3-Mise en situation des étudiants qui seront filmés en vidéo individuellement dans un entretien de 10 mn
avec un acteur
4- Formation à l’entretien motivationnel sous forme de 3 modules d’une demi-journée
28/36
5-Nouvelle séance de mise en situation des étudiants qui seront filmés individuellement dans un entretien
de 10 mn avec un acteur
6-Les étudiants rempliront à nouveau le questionnaire évaluant leur sentiment d’efficacité personnelle, ainsi
qu’une échelle visuelle analogique sur l’estimation de l’efficience de la manière dont ils ont mené
l’entretien, quant au changement de comportement cible attendu de la part du patient.
7- Remise à l’issue de la formation du livre Pratique l’entretien motivationnel, S. Rollnick, Inter Editions
8 – Cotation des caractéristiques motivationnelles des étudiants lors des entretiens simulés avec les
patients, enregistrés en vidéo. La cotation sera faite à l’aveugle par deux cotateurs indépendants, ne
sachant pas si les scènes ont été filmées avant ou après la formation des étudiants à l’entretien
motivationnel.
6. QUE SE PASSERA-T-IL A LA FIN DE L’ETUDE ? ?
A la fin de l’étude chaque participant peut faire le point avec le Dr CHERET Antoine
7. QUELS SONT VOS DROITS ?
Prendre le temps de réfléchir avant de décider de participer ou non à cette étude.
Quitter l’étude à tout moment, sans donner de raison, en le disant simplement à
l’investigateur.
Etre informé de vos résultats et des résultats globaux de l’étude.
Vérifier et rectifier les données vous concernant.
Vous opposer à la transmission des données vous concernant.
Les données vous concernant :
Dans le cadre de la recherche biomédicale à laquelle il vous est proposé de participer, un
traitement de vos données personnelles est mis en œuvre pour permettre d’analyser les résultats
de l’étude au regard de l’objectif de ce dernier, qui vous a été présenté.
Ces données seront identifiées par un numéro de code.
Conformément aux dispositions de loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés vous
disposez d’un droit d’accès et de rectification. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la
transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans
le cadre de cet étude et d’être traitées. L’exercice de ce droit entraîne l’arrêt de la participation à
l’étude.
Vous pouvez également accéder directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de votre choix à
l’ensemble de vos données médicales en application des dispositions de l’article
L 1111-7 du Code de la Santé Publique.
Pour toute question concernant ces droits vous pouvez vous adresser au médecin qui vous suivra
dans le cadre de l’étude. Si vous le souhaitez des informations sur l’étude et votre participation
seront communiquées à votre médecin traitant.
Le promoteur de cette étude est le pôle Immunologie-Infectieux-Inflammation-Endocrinologie du
CHU de Bicêtre.
29/36
ETUDE FEMEM
Formulaire de consentement
Je soussigné(e) (nom, prénom), certifie :
avoir reçu et compris l’information qui m’a été remise
avoir eu la possibilité de poser toutes les questions que je souhaitais au Dr CHERET Antoine, qui m’a
expliqué la nature, les objectifs, et les contraintes liés à ma participation à cet essai.
J’ai compris que je suis libre d’interrompre ma participation à cette étude à tout moment sans avoir à
expliquer pourquoi
Mon consentement ne décharge en rien les organisateurs de l’étude de leurs responsabilités. Je
conserve tous les droits garantis par la loi.
Les résultats globaux de l’étude me seront communiqués directement, conformément à la loi, si je le
souhaite.
J’accepte librement de participer à cette étude dans les conditions précisées dans la note
d’information.
Je soussigné(e), Dr certifie avoir communiqué au
participant toute l’information relative à cette étude, avoir répondu à ses questions et recueilli son
consentement.
Le └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
Nom du service :
Adresse :
Téléphone :
tampon du service, apporter l’information sur tous
les exemplaires du formulaire de consentement.
Signature du Médecin :
30/36
o Annexe 7 : Tableaux et figures du mémoire
Figure 1 : Flowchart
Medical students
N=20
HIV/COPD group
1st motivational interview
HIV+ patient for antiretroviral treatment observance
N=10
Training
N=10
2nd
motivational interview
COPD patient for smoking cessation
N=10
COPD/HIV group
1st motivational interview
COPD patient for smoking cessation
N=10
Training
N=10
2nd
motivational interview
HIV+ patient for antiretroviral treatment observance
N=10
MITI, CARE, Self perception
MITI, CARE, Self perception
SEPCQ Week 0
Week 6
Week 9
SEPCQ
31/36
Tableau 1 : Caractéristiques des étudiants à l’inclusion
P-value : Test de Wilcoxon ou de Fisher pour les pourcentages 1Taille de l’effet pour données appariées: dZ= (m2-m1) /√ (σ1² + σ2² 2 rσ1σ2) = 0.5/√(1+1-20.811) = 0.8
Total
N=20
HIV/COPD group
N=10
COPD/HIV group
N=10 P-value
Age (years) 23 (22-34) 23 (22-34) 24.5 (22-28) 0.12
Sex, n(%) Male / Female 6 (30) / 14 (70) 4 (40) / 6 (60) 2 (20) / 8 (80) 0.63
Marital status Single / Couple 14 (70) / 6 (30) 7 (70) / 3 (30) 7 (70) / 3 (30) 1.00
Children Yes 1 (5) 0 (0) 1 (10) 1.00
Assistant nurse Yes 8 (40) 5 (50) 3 (30) 0.65
Nurse Yes 0 (0)
Year of medical
studies
4 2 (10) 2 (20) 0 (0) 0.47
5 18 (90) 8 (80) 10 (100)
Physical activity Yes 13 (65) 6 (60) 7 (70) 1.00
Current smoker Yes 4 (20) 3 (30) 1 (10) 0.58
Alcohol drinker
(>10 glasses/w)
Yes 0 (0)
Drug user Yes 0 (0)
Chronic disease Yes 3 (15) 3 (30) 0 (0) 0.21
Weight (kg) 58 (43-79) 60 (45-79) 55.5 (43-65) 0.29
Height (cm) 168 (153-183) 170.5 (153-183) 168 (156-175) 0.47
BMI (kg/cm²) 20.48 (17.44-25.5) 20.71 (18.36-25.5) 20.39 (17.44-22.5) 0.27
32/36
Figure 2 : Scores globaux d’esprit motivationnel
individuels des étudiants avant et après formation
Tableau 2 : comparaison des scores avant et après formation
Correlations: Pearson correlations (n=20). * All Non Significant except Evocation (p=0.03)
Effect size : dz =mean difference/ SDdiff.
BEFORE TRAINING
AFTER TRAINING
Difference Correlation Effect size T test
N=20 Mean SD Mean SD Mean SD dz p
MI spirit 1.98 0.51 2.88 0.53 0.90 0.59 0.37 1.54 <.0001
Evocation 1.70 0.62 2.75 0.85 1.05 0.78 0.48* 1.35 <.0001
Collaboration 2.08 0.59 3.03 0.53 0.95 0.67 0.29 1.42 <.0001
Autonomy/support 2.15 0.71 2.85 0.71 0.70 0.77 0.41 0.91 0.0006
Direction 4.55 0.43 4.6 0.42 0.05 0.51 0.27 0.6663
Empathy 2.15 0.86 3.00 0.69 0.85 0.95 0.27 0.90 0.0007
CARE Score 24.05 6.80 30.90 9.69 6.85 13.38 -0.29 0.51 0.0337
SEPCQ Score 62.55 10.90 67.60 9.31 5.05 14.07 0.038 0.1248
Exploring the
patient
perspective
26.20 5.24 26.90 3.45 0.70 4.86 0.44 0.5269
Sharing information and power
21.95 5.08 25.35 5.45 3.40 7.16 0.077 0.47 0.0471
Dealing with communicative challenges
14.40 4.36 15.35 3.28 0.95 4.61 0.30 0.3678
SELF-PERCEPTION
6.23 1.55 6.43 2.01 0.20 2.19 0.26 0.6885
33/36
Tableau 3 : Comparaison des scores dont ceux issus du MITI selon les deux groupes
HIV/COPD group (N=10) COPD/HIV group (N=10)
BEFORE TRAINING
AFTER TRAINING
Difference BEFORE
TRAINING AFTER
TRAINING Difference Group Time
Group. Time
Mean SD Mean SD Mean
SD Mean SD Mean
SD Mean
SD p p p
MI spirit 1.90 0.50 3.07 0.51 1.17 0.60 2.05 0.53 2.68 0.51 0.63 0.45 0.5584 <.0001 0.0379
Evocation 1.85 0.71 3.25 0.75 1.40 0.74 1.55 0.50 2.25 0.63 0.70 0.67 0.0170 <.0001 0.0400
Collaboratio
n
2.00 0.62 3.15 0.58 1.15 0.78 2.15 0.58 2.90 0.46 0.75 0.49 0.8108 <.0001 0.1869
Autonomy/ support
1.85 0.53 2.80 0.67 0.95 0.69 2.45 0.76 2.90 0.77 0.45 0.80 0.1968 0.0005 0.1500
Direction 4.65 0.41 4.80 0.35 0.15 0.34 4.45 0.44 4.40 0.39 -0.05 0.64 0.0419 0.6685 0.3955
Empathy 1.95 0.69 3.15 0.58 1.20 0.82 2.35 1.00 2.85 0.78 0.50 0.97 0.8621 0.0005 0.0993
CARE Score
25.20 8.62 30.30 9.11 5.10 13.25
22.90 4.51 31.50
10.70
8.60 13.99
0.8145 0.0373 0.5728
SEPCQ Score
61.30 12.51 70.90 9.47 9.60 16.16
63.80 9.54 64.30
8.32 0.50 10.51
0.5447 0.1149 0.1528
Exploring the patient
perspective
27.20 6.68 27.20 4.64 0 5.70 25.20 3.33 26.60
1.84 1.40 4.03 0.4482 0.5338 0.5338
Sharing information
and power
19.90 4.77 27.10 4.72 7.20 7.08 24.00 4.74 23.6
0
5.80 -0.40 5.10 0.8677 0.0241 0.0131
Dealing with communicative
challenges
14.20 3.61 16.60 3.47 2.40 4.35 14.60 5.19 14.10
2.69 -0.50 4.60 0.4630 0.3553 0.1648
SELF-PERCEPTI
ON
6.05 1.88 6.85 1.86 0.80 2.10 6.40 1.22 6.00 2.17 -0.40 2.23 0.7057 0.6846 0.2315
34/36
GROUPE Tous ANOVA Mesures répétées
VIH/BPCO BPCO/VIH
AVANT APRES AVANT APRES AVANT APRES Covar Groupe Temps Groupe
.Temps
Covar
.Temps
Tous N 10 10 10 10 20 20 - 0.5584 <.0001 0.0379 -
Mean 1.9 3.07 2.05 2.68 1.98 2.88
Std 0.5 0.51 0.53 0.51 0.51 0.53
SEXE F N 6 6 8 8 14 14
Mean 2.06 3.03 2.02 2.65 2.04 2.81 0.9273 0.5656 <.0001 0.0674 0.2580
Std 0.42 0.62 0.48 0.35 0.43 0.5
M N 4 4 2 2 6 6
Mean 1.67 3.13 2.17 2.83 1.83 3.03
Std 0.59 0.37 0.94 1.18 0.67 0.62
AGE 22-23 N 8 8 4 4 12 12
Mean 2 3.23 1.92 2.79 1.97 3.08 0.2647 0.9384 <.0001 0.1460 0.1750
Std 0.49 0.37 0.67 0.32 0.53 0.4
24-34 N 2 2 6 6 8 8
Mean 1.5 2.42 2.14 2.61 1.98 2.56
Std 0.47 0.59 0.45 0.62 0.52 0.58
IMC
17-19 N 3 3 4 4 7 7
Mean 1.83 3.28 2.04 2.88 1.95 3.05 0.5112 0.4909 <.0001 0.0199 0.1623
Std 0.33 0.54 0.57 0.16 0.46 0.39
20 N 4 4 3 3 7 7
Mean 1.92 2.83 2 2.28 1.95 2.6
Std 0.55 0.58 0.44 0.48 0.47 0.58
21-25 N 3 3 3 3 6 6
Mean 1.94 3.17 2.11 2.83 2.03 3
Std 0.75 0.44 0.75 0.73 0.68 0.57
STATUT MARITAL
celibataire N 7 7 7 7 14 14
Mean 2.05 3.12 2.17 2.83 2.11 2.98 0.0665 0.5296 <.0001 0.0430 0.7030
Std 0.38 0.61 0.55 0.51 0.46 0.56
couple N 3 3 3 3 6 6
Mean 1.56 2.94 1.78 2.33 1.67 2.64
Std 0.67 0.1 0.42 0.33 0.52 0.4
AIDE SOIGNANT
Oui N 5 5 3 3 8 8
Mean 2.13 3.2 1.94 2.61 2.06 2.98 0.5042 0.6685 <.0001 0.0412 0.7368
Std 0.43 0.45 0.77 0.54 0.53 0.54
Non N 5 5 7 7 12 12
Mean 1.67 2.93 2.1 2.71 1.92 2.81
Std 0.5 0.58 0.46 0.53 0.51 0.54
ANNEE D’ETUDE
N 2 2 - - 2 2
Mean 1.33 2.75 - - 1.33 2.75 ND
35/36
Table supplémentaire: Effet des variables socio-démographiques (Covar : Sexe, Age en 2 classes, IMC en 3 classes,
Statut marital, Aide-soignant, Activité physique, Tabagisme) sur l’Esprit de l’EM (MI Spirit)
Std 0.24 0.12 - - 0.24 0.12
N 8 8 10 10 18 18
Mean 2.04 3.15 2.05 2.68 2.05 2.89
Std 0.45 0.55 0.53 0.51 0.48 0.56
ACTIVITE PHYSIQUE
Oui N 6 6 7 7 13 13
Mean 1.97 3.14 2.07 2.74 2.03 2.92 0.4665 0.5157 <.0001 0.0428 0.8430
Std 0.64 0.31 0.64 0.53 0.62 0.47
Non N 4 4 3 3 7 7
Mean 1.79 2.96 2 2.56 1.88 2.79
Std 0.21 0.77 0.17 0.51 0.21 0.66
TABAGISME
Oui N 3 3 1 1 4 4
Mean 1.78 2.78 1.5 2.83 1.71 2.79 0.2939 0.4066 <.0001 0.0552 0.8353
Std 0.25 0.84 - - 0.25 0.69
Non N 7 7 9 9 16 16
Mean 1.95 3.19 2.11 2.67 2.04 2.9
Std 0.59 0.31 0.52 0.53 0.54 0.51
PATHOLOGIE CHRONIQUE
Oui N 3 3 - - 3 3 ND
Mean 1.89 3.17 - - 1.89 3.17
Std 0.63 0.44 - - 0.63 0.44
Non N 7 7 10 10 17 17
Mean 1.9 3.02 2.05 2.68 1.99 2.82
Std 0.5 0.56 0.53 0.51 0.51 0.54
36/36
Tableau 4 : corrélations entre les différents scores
Tableau 5