ÚvodOsteoartróza je závažné ochorenie s výrazným socio­

ekonomickým dopadom. Jej incidencia sa zvyšuje jednak komorbiditou, vekom, ale predpokladáme, že aj u športov­cov pri nadmernej námahe, pri ochoreniach a úrazoch po­hybového aparátu.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory artrózy patria, samozrejme, dedičnosť, obezita, hypermorbidita, trauma, vývojové poruchy kĺbov, preťažovanie (hlavne váhonosných kĺbov pri športe, v zamestnaní), ale predispozične pri vzniku osteoartrózy môžu pôsobiť aj rôzne metabolické, endokrin­né a reumatické ochorenia. Genetické faktory pri OA sú zhrnuté v tabulke 1.

Najdôležitejším príznakom je bolesť. Jej intenzita je ko­lísavá a je zväčša priamoúmerná röntgenologickému nále­zu. Na druhej strane sú aj výnimky, keď rozsiahle kĺbové deštrukcie môžu byť nebolestivé. Bolesť pritom často ovplyvňujú aj psychologické faktory – anxieta a depresia. Zvýraznená je najčastejšie pri zaťažení a ustupuje po odľah­čení kĺbu. Typická je štartovacia bolesť (na rozdiel od reuma­tickej bolesti, kde je charakteristická „ranná stuhnutosť“).

Bolestivé impulzy nevznikajú v samotnej chrupke, ale v okolitých kĺbových tkanivách.

Zmeny tvarov kĺbov pri osteoartróze sú spôsobené os­teofytmi, deštrukciami a instabilitou, tie potom vedú k ab­normálnemu tlaku na inervované tkanivá, ako sú ligamentá a puzdro kĺbu. Kostná bolesť býva vyvolaná zvýšeným vnútrokostným tlakom v subchondrálnej kosti a podieľa sa na pokojovej aj nočnej bolesti. Bývajú iritované burzy a te­nosynoviálne membrány.

Typický pre artrózu hlavne váhonosných kĺbov býva pocit neistoty v artrotickom kĺbe.

Funkčné poruchy osteoartrózy spôsobujú bolesti kĺbov, obmedzenie rozsahu pohyblivosti kĺbov a svalovú slabosť. Potom je výsledkom všetkých faktorov obmedzenie niekto­rých denných aktivít, napríklad chôdze po schodoch. Pro­blémom sa stáva nastupovanie a vystupovanie pri cestovaní verejnými dopravnými prostriedkami, neschopnosť urobiť

drep, vstup do vany a výstup z nej, obmedzenie vzdialenos­ti, ktorú chorý prejde, a iné.

Terapeutické postupy k chorobám pohybového systému v poslednom období prechádzajú určitými zmenami. Pribú­da rizikových pacientov, či už dožívaním sa vyššieho veku obyvateľstva, alebo komorbiditou, čo znemožňuje dlho­dobé systémové podávanie klasických nesteroidových anti­reumatík. Títo pacienti však trpia značnými muskuloskele­tálnymi bolesťami, čo znižuje ich kvalitu života, a preto je potrebné ponúknuť im moderný a účinný koncept liečby.

Pri výžive hyalínnej chrupky má základnú úlohu syno­viálna tekutina a subchondrálne cievne zásobenie. Pri oste­oartróze sa postupne mení synoviálna tekutina, jej chemic­ko­fyzikálne vlastnosti. Stráca sa jej elasticita a viskozita. Za tieto vlastnosti je zodpovedný hlavne vnútorne produko­vaný hyalurónan. Jednou z terapeutických vlastností je ovplyvnenie práve elastoviskozity viskosuplementáciou – čiže náhrada chýbajúceho hyalurónanu v kĺbnej synoviálnej tekutine, a tým aj obnovenie fyzikálnych vlastností vnútro­kĺbnej tekutiny.

Na viskosuplementáciu sa do kĺbov aplikujú deriváty kyseliny hyalurónovej s nižšou alebo vyššou molekulovou hmotnosťou. Tie s nižšou majú vo všeobecnosti výraznejšiu viskoindukčnú vlastnosť. Deriváty kyseliny hyalurónovej s vysokou molekulovou hmotnosťou spĺňajú skôr viskosup­lementačnú funkciu.

Hylan G­F 20 je derivát kyseliny hyalurónovej s priečny­mi väzbami, je to elasticko­viskózna tekutina s vysokou molekulovou hmotnosťou (priemerne 6 miliónov daltonov) s reologickými vlastnosťami výrazne podobnými synoviálnej tekutine u zdravých jedincov.

Pri aplikácii Synvisc­One 1 x 6 ml (Hyalan G­F 20), ktorá je aj množstvom optimálna pre aplikáciu do kolenného kĺbu, registrujeme u pacientov výraznú úľavu od bolesti priemerne na 12 mesiacov. Indikujeme ju u pacientov, kde zlyhala konzervatívna farmakologická (analgetiká a antire­umatiká) a nefarmakologická (fyzikálna liečba a rehabilitá­cia) terapia.

kazuistiky/klinická prax ❙

94 www.farmakoterapia.sk

MUDr. Roman Fano ❙ Národný ústav reumatických chorob, Piešťany

Moderná konzervatívna liečba gonartrózy

Generalizovaná nodálna forma Asociácia s HLA A1 a B8 a fenotypom α1-antirypsinu

Generalizovaná nenodálna forma Asociácia s génom COL 2 A2 s abnormalitami kolagénu typu II

Lokalizovaná forma OA Autosomálne dominantný typ dedičnosti (ženy)

Osteochzondróza Asociovaná s alelou COL 9 A2

tabuľka 1 Genetické faktory pri osteoartróze

Kazuistika 1

51­ročná pacientka, liečená v minulosti na artériovú hypertenziu b­blokátormi, mala operované varixy dolných končatín obojstranne. Bola to bývalá basketbalistka s opa­kovanými distorziami oboch kolien, 10 rokov liečená pero­rálnymi nestreoidovými antireumatikami a chondroprotek­tívami. Pred 4 rokmi mala pre dekompenzovanú gonartrózu II.–III. st. pravého kolena aplikovaný betamethason (Dipro­phos) a následne v týždňových intervaloch nízkomolekulo­vú kyselinu hyalurónovú 3x do oboch kolien. Opakovane absolvovala ambulantnú kúpeľnú liečbu s dobrým účinkom.

Pred 8 mesiacmi pre zvýraznenie bolesti, opuchu a vý­razné obmedzenie flexie v pravom kolene do 120 a v ľa­vom kolene do 115 stupňov a aj s pozáťažovými a nočnými bolesťami pacientka užívala denne 150 mg diklofenaku ráno. V našej ambulancii jej bol aplikovaný Synvisc­One 1 x 6 ml do oboch kolien bez komplikácií.

Pri kontrole o 3 mesiace udáva bolesti iba pri výraznej záťaži maximálne 1x týždenne. Nočné bolesti nemá. Kolená sú bez náplne, flexie do 125 stupňov obojstranne s plnou extenziou. 6 mesiacov od absolvovania ústavnej kúpeľnej liečby je úplne bez ťažkostí. Po 8 mesiacoch neudáva žiad­ne bolesti v kolenných kĺboch, iba prechodnú meteosenzi­tivitu. Na kontrolu prišla mimo plánovanej schémy sledova­nia pacienta s enteropatiami (radiálnymi a ulnárnymi epikondylitídami pravej hornej končatiny).

Ďalšia kontrola je naplánovaná o 12 mesiacov po prvej aplikácii Synvisc­One 1 x 6 ml.

Kazuistika 2

26­ročný pacient po distorzii pravého kolena pri rek­reačnom futbale v r. 2012 mal na magnetickej rezonancii verifikovanú osteochondritis dissecans s verifikovanou oste­ochondrálnou léziou na med. kondyle femoru veľkosti 2 x 3 cm. Artroskopicky mu bol odstránený osteochondrál­ny muss articullaris v r. 2013 pre pretrvávajúce bolesti a bloky v pravom kolene.

Následne bola aplikovaná viskosuplementácia nízkomo­lekulovou kyselinou hyalurónovou.

Po 6 mesiacoch od aplikácie následovala 12. 1. 2014 aplikácia Synvisc­One 1 x 6 ml do kolena. Po aplikácii injekcie pacient pociťoval okamžitý ústup bolesti, aj pozáťažovej.

Po 6 mesiacoch od aplikácie Synvisc­One 1 x 6 ml je pacient úplne bez bolesti.

Záverom dovoľte konštatovať, že správne indikovaná aplikácia Synvisc­One 1 x 6 ml do kolenných kĺbov pre gon­artrózu, prípadne defekty kĺbovej chrupky, je – podľa dote­rajších výsledkov – suverénna metóda pri viskosuplemen­tačnej liečbe kolenných kĺbov.

95

❙ kazuistiky/klinická prax

2014;4(2):81–200

Krepitus – hrubý Svedčí o nerovnom povrchu kĺbu

Zhrubnutie kostných štruktúr Defigurácia kĺbu v dôsledku remodelácie kĺbu osteofytmi

Obmedzenie pohybu Pokročilejšie štádiá OA, varo-valgozita (kolená, bedrá), deviácie (DIP)

Osové odchýlky Varo-valgozita (kolená, bedrá), deviácia (DIP)

Kĺbová instabilita Porušenie ligamentov

Citlivosť kĺbovej štrbiny Bolestivá synovia

Svalové atrofie Z inaktivity

Napínacia bolesť Pri krajných polohách kĺbu (periartikulárne štruktúry)

tabuľka 2 Príznaky osteoartrózy

Osteofyty Marginálne kostné výrastky (remodelácia)

Zúženie kĺbovej štrbiny Výraz zníženia kĺbovej chrupavky

Subchondrálna kostná skleróza Prejav patologických dejov v subchondrálnej kosti

Subchondrálne cysty Znamenajú narušenú integritu chrupky

Remodelácia kostného povrchu a zmena tvaru kostí

tabuľka 3 RTG nález pri osteoartróze