modul

MATA KULIAH: ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PENDAH

ULUAN

RELEVANSI

TUJUAN PEMBELAJARAN

DESKRIPSI SINGKAT

MODUL 1INFORMED CHOICE DAN

INFORMED CONSENT

Modul ini memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada

mahasiswa agar mahasiswa mampu menyelesaikan masalah etik moral yang

mungkin terjadi dalam praktik bidan dengan benar. Modul ini juga

memberikan pemahaman kepada mahasiswa mengenai Informed choice dan

Informed Consent.

Materi dalam modul ini berhubungan dengan Mata kuliah

Humaniora, Komunikasi dalam praktik kebidanan dan Konsep kebidanan.

Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menyelesaikan masalah etik moral yang

mungkin terjadi dalam praktik bidan dengan benar.

Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu mendeskripsikan langkah-langkah

penyelesaian masalah.

Mahasiswa mampu menedeskripsikan dan memahami dengan

baik mengenai Informed choice dan Informed consent.

1

Deskripsi singkat, Relevansi, Tujuan dan Petunjuk Be


PETUNJUK BELAJARIN

FO

RM

ED

C

HO

IC

E

DA

N

INF

OR

ME

D

CO

NS

EN

T@

100 m

enit

PE

NGANT

AR

KB

8

1. Sebelum mempelajari modul ini hendaknya didahului dengan

berdo’a.

2. Bacalah daftar isi untuk mengetahui isi yang ada di dalam modul.

3. Kemudian bacalah isi modul ini dengan seksama dan cermat.

4. Catatlah hal-hal penting.

5. Kerjakan latihan yang terdapat di bagian akhir modul ini.

Bidang kebidanan yang dahulu dianggap profesi mulia, seakan-

akan sulit tersentuh oleh orang awam, kini mulai dimasuki unsur hukum.

Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik

kesehatan atau apapun namanya, adalah untuk melindungi kepentingan

pasien disamping mengembangkan kualitas profesi bidan atau tenaga

kesehatan. Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga

kesehatan, merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan

sistem kesehatan.

Pada awal abad ke-20 telah tumbuh bidang hukum yang bersifat

khusus (lex spesialis), salah satunya hukum kesehatan, yang berakar dari

pelaksanaan hak asasi manusia memperoleh kesehatan (the Right to health

care). Masing-masing pihak, yaitu yang memberi pelayanan (medical

providers) dan yang menerima pelayanan (medical receivers) mempunyai

hak dan kewajiban yang harus dihormati.

2


Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan

mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kebidanan, perlu

adanya informed consent (persetujuan penjelasan) dan informed

choice (pilihan pasien).

Mahasiswa mampu mendeskripsikan langkah-langkah dalam

penyelesaian masalah.

Mahasiswa mampu memahami mengenai Informed choice dan

informed consent.

Mahasiswa mampu memahami mengenai Informed choice dan

informed consent.

Seorang wanita pasti ingin membuat pilihan jika diberikan informasi yang

cukup. Salah satu penyebab wanita tidak dapat mengambil keputusan adalah

karena para bidan yang enggan memberikan informasi yang lengkap agar

wanita dapat membuat keputusan. Wanita dengan pendidikan tinggi dapat

membuat pilihan karena banyak membaca atau mempunyai bekal untuk

membuat keputusan, tetapi untuk sebagian besar masih sulit karena berbagai

alasan, misalnya alasan sosial ekonomi, kurangnya pendidikan dan

pemahaman masalah kesehatan, kesulitan bahasa dan pemahaman sistem

kesehatan yang tersedia.

3

INDIKATOR PEMBELAJARAN

INFORMED CHOICEDAN

INFORMED CONSENT

KB

1


1. INFORMED CHOICE

A. DEFENISI

Informed choice berarti membuat pilihan setelah mendapatkan penjelasan

tentang alternatif asuhan yang akan dialaminya, pilihan (choice) harus

dibedakan dari persetujuan (consent). Persetujuan penting dari sudut

pandang bidan, karena itu berkaitan dengan aspek hukum yang memberikan

otoritas untuk semua prosedur yang dilakukan oleh bidan. Sedangkan

pilihan (choice) lebih penting dari sudut pandang wanita (pasien) sebagai

konsumen penerima jasa asuhan kebidanan.

Informed (mendapatkan penjelasan) maksudnya “informasi yang lengkap

sudah diberikan dan dimengerti wanita itu yang menyangkut resiko,

manfaat, keuntungan, hasil yang mungkin dapat diharapkan dari setiap

pilihannya”. Choice (Pilihan) berarti ada alternative lain, ada lebih dari satu

pilihan dan wanita itu mengerti perbedaan sehingga dia dapat menentukan

mana yang disukai atau sesuai dengan kebutuhannya.

Sebagai seorang bidan dalam memberikan informed choice kepada klien

harus:

1. Memperlakukan klien dengan baik.

2. Berinteraksi dengan nyaman.

3. Memberikan informasi obyektif, mudah dimengerti dan diingat serta

tidak berlebihan.

4. Membentu klien mengenali kebutuhannya dan membuat pilihan yang

sesuai dengan kondisinya.

B. TUJUAN

Tujuan Informed choice adalah untuk mendorong wanita memilih

asuhannya. Peran bidan tidak hanya membuat asuhan dalam manajemen

asuhan kebidanan tetapi juga menjamin bahwa hak wanita untuk memilih

asuhan dan keinginannya terpenuhi. Hal ini sejalan dengan kode etik

internasional bidan yang dinyatakan oleh ICM 1993, bahwa bidan harus

menghormati hak wanita setelah mendapatkan penjelasan dan mendorong

wanita untuk menerima tanggung jawab untuk hasil dari pilihannya.

4


C. REKOMENDASI

1. Bidan harus terus meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya

dalam berbagai aspek agar dapat membuat keputusan klinis dan

secara teoritis agar dapat memberikan pelayanan yang aman dan

dapat memuaskan kliennya.

2. Bidan wajib memberikan informasi secara rinci dan jujur dalam

bentuk yang dapat dimengerti oleh wanita dengan menggunakan

media alternatif dan penerjemah, kalau perlu dalam bentuk tatap

muka secara langsung.

3. Bidan dan petugas kesehatan lainnya perlu belajar untuk membantu

wanita melatih diri dalam menggunakan haknya dan menerima

tanggung jawab untuk keputusan yang mereka ambil sendiri

4. Dengan berfokus pada asuhan yang berpusat pada wanita dan

berdasarkan fakta, diharapkan bahwa konflik dapat ditekan

serendah mungkin

5. Tidak perlu takut akan konflik tapi menganggapnya sebagai suatu

kesempatan untuk saling memberi dan mungkin suatu penilaian

ulang yang objektif, bermitra dengan wanita dari sistem asuhan dan

suatu tekanan positif.

D. BENTUK PILIHAN (CHOICE) YANG ADA DALAM ASUHAN

KEBIDANAN

Ada beberapa jenis pelayanan kebidanan yang dapat dipilih oleh pasien

antara lain:

1. Gaya, bentuk pemeriksaan antenatal dan pemeriksaan

laboratorium/screaning antenatal.

2. Tempat bersalin (rumah, polindes, RB, RSB, atau RS) dan kelas

perawatan di RS.

3. Masuk kamar bersalin pada tahap awal persalinan.

4. Pendampingan waktu bersalin.

5. Clisma dan cukur daerah pubis.

6. Metode monitor denyut jantung janin.

7. Percepatan persalinan.

5


8. Diet selama proses persalinan.

9. Mobilisasi selama proses persalinan.

10. Pemakaian obat pengurang rasa sakit.

11. Pemecahan ketuban secara rutin.

12. Posisi ketika bersalin.

13. Episiotomi.

14. Penolong persalinan.

15. Keterlibatan suami waktu bersalin, misalnya pemotongan tali pusat.

16. Cara memberikan minuman bayi.

17. Metode pengontrolan kesuburan.

Semua ini ditentukan oleh bidan atas nama atau dengan alasan demi

kepentingan pasien. Sekarang dengan semakin meningkatnya kesadaran

wanita sebagai konsumen, juga berkewajiban untuk turut mengambil

tanggung jawab atas hasil pilihan asuhan mereka sendiri, mereka perlu

diikut sertakan dalam mengambil keputusan untuk asuhan yang akan

dialaminya. Dipihak lain, bidan wajib memberikan informasi yang rinci dan

jujur atau resiko, manfaat, atau alternatif lain yang ada.

Dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan harus mengukur

kompetensinya dalam memberikan pelayanan yang aman. Apabila ada

pertentangan maka pertimbangan keamanan bagi ibu, janin, dan si penolong

harus menjadi prioritas dan diadakan negosiasi yang terbuka.

2. INFORMED CONSENT

A. DEFENISI

Informed consent terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti telah

mendapat keterangan atau penjelasan atau keterangan (informasi), dan

“consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin. Jadi, “informed

consent” mengandung pengertian suatu persetujuan yang diberikan setelah

mendapat informasi.

Menurut John M. Echols dalam kamus inggris-indonesia (2003), informed

berarti telah diberitahukan, telah disampaikan, telah diinformasikan.

6


Sedangkan consent berarti persetujuan yang diberikan kepada seseorang

untuk berbuat sesuatu.

Menuurt Jusuf Hanifah (1999), Informed consent adalah persetujuan yang

diberikan pasien kepada bidan atau tenaga kesehatan setelah diberi

penjelasan. Dalam praktiknya, seringkali istilah informed consent

disamakan dengan surat izin operasi (SIO) yang dibserikan oleh tenaga

kesehatan kepada keluarga sebelum pasien di operasi, dan dianggap sebagai

persetujuan tertulis. Akan tetapi, perlu diingatkan bahwa informed consent

bukan sekedar formulir persetujuan yang didapat dari pasien, juga bukan

sekedar tanda tangan keluarga, namun merupakan proses komunikasi. Inti

dari informed consent adalah kesepakatan antara tenaga kesehatan dan klien,

sedangkan formulir hanya merupakan pendokumentasian hasil kesepakatan.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa “informed consent” dapat

didefinisikan sebagai sebagai persetuuan yang diberikan oleh pasien dan

atau keluarganya ats dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan

dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya.

1. Persetujuan yang diberikan pasien atau walinya yang berhak

terhadap bidan untuk melakukan suatu tindakan kebidanan

kepada pasien setelah memperoleh informasi lengkap dan

dipahami mengenai tindakan yang akan dilakukan.

2. Informed consent merupakan suatu proses.

3. Informed consent bukan hanya suatu formulir atau selembar

kertas, tetapi bukti jaminan informed consent telah terjadi.

4. Secara hukum informed consent berlaku sejak tahun 1981, PP No.

8 Tahun 1981.

5. Merupakan dialog antara bidan dengan pasien didasar

keterbukaan akal pikiran, dengan bentuk briokratisasi

penandatanganan formulir.

6. Informed consent berarti pernyataan kesediaan atau pernyataan

penolakan setelah mendapat informasi secukupnya sehingga ynag

doberi informasi sudah cukup mengerti akan segala akibat dari

7


tindakan yang akan dilakukan terhadapnya sebelum ia mengambil

keputusan.

7. Berperan dalam mencegah konflik etik tetapi tidak mengatasi

masalah etik, tuntutan, pada intinya adalah bidan harus berbuat

yang terbaik bagi pasien dan klien.

B. TUJUAN INFORMED CONSENT

1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan

bidan dan atau tenaga kesehatan yang sebenarnya tidak

diperlukan dan secara medis tidak ada dasar pembenarannya

yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien.

2. Memberi perlindungan hukum kepada bidan dan atau tenaga

kesehatan terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena

prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap

tindakan medik ada melekat suatu resiko (Permenkes No.

290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3).

C. MANFAAT INFORMED CONSENT

Keberadaan informed consent sangat penting, karena mengandung

ide moral, seperti tanggung jawab (autonomi tidak terlepas dari

tanggung jawab). Jika individu memilih untuk melakukan sesuatu, ia

hanya bertanggung jawab terhadap pilihannya dan tidak bisa

menyalahkan konsekuensi yang akan terjadi. Ide moral lain adalah

pembaruan. Tanpa autonomi, tidak ada pembaruan dan jika tidak ada

pembaruan, maka masyarakat tidak akan maju. Informed consent

mem[unyai peran sangat penting dalam penyelenggaraan praktik

kebidanan.

Manfaat informed consent adalah sebagai berikut:

1. Membantu kelancaran tindakan medis.

Melalui informed consent, secara tidak langsung terjalin

kerjasama antara bidan dan klien sehingga memperlancar

tindakan yang akan dilakukan. Keadaan ini dapat meningkatkan

efisiensi waktu dalam upaya tindakan kedaruratan.

2. Mengurangi efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi.

8


Tindakan bidan yang tepat dan segera, akan menurunkan resiko

terjadinya efek samping dan komplikasi pada pasien.

3. Mempercepat proses pemulihan dan penyembuhan penyakit

karena si ibu/pasien memiliki pemahaman yang cukup terhadap

tindakan yang dilakukan.

4. Meningkatkan mutu pelayanan

Peningkatan mutu ditunjang oleh tindakan yang lancar, efek

samping dan komplikasi yang minim dan proses pemulihan yang

cepat.

5. Melindungi bidan dari kemungkinan tuntutan hukum

Jika tindakan medis menimbulkan masalah, bidan memiliki bukti

tertulis tentang persetujuan pasien.

D. KOMPONEN INFORMED CONSENT

Menurut culver and gert ada 4 komponen yang harus dipahami pada

suatu persetujuan:

1. Sukarela (Voluntariness)

Sukarela mengandung makna bahwa pilihan yang dibuat adalah

dasar sukarela tanpa ada unsur paksaan di dasari informasi dan

kompetensi. Sehingga pelaksanaan sukarela harus memenuhi

unsur informasi yang diberikan sejelas-jelasnya.

2. Informasi (Information)

Jika pasien tidak tahu sulit untuk dapat mendeskripsikan

keputusan tersebut.

3. Kompetensi (Competence)

Dalam konteks consent competensi bermakna suatu pemahaman

bahwa seseorang membutuhkan sesuatu hal untuk mampu

membuat keputusan dengan tepat, juga membutuhkan banyak

informasi.

4. Keputusan (Decision)

Pengambilan keputusan merupakan suatu proses, dimana

merupakan persetujuan tanpa refleksi. Pembuatan keputusan

merupakan tahap terakhir proses pemberian persetujuan.

9


E. DIMENSI INFORMED CONSENT

1. Dimensi hukum, merupakan perlindungan terhadap bidan yang

berperilaku memaksakan kehendak, memuat:

a. Keterbukaan informasi antara bidan dengan pasien.

b. Informasi yang diberikan harus dimengerti pasien.

c. Memberi kesempatan pasien untuk memperoleh yang terbaik.

2. Dimensi etik, mengandung nilai-nilai:

a. Menghargai otonomi pasien.

b. Tidak melakukan intervensi melainkan membantu pasien bila

diminta atau dibutuhkan.

c. Bidan menggali keinginan pasien baik secara subyektif atau

hasil pemikiran rasional.

F. BENTUK-BENTUK INFORMED CONSENT

Informed consent harus dilakukan setiap kali akan melakukan tindakan

medis, sekecil apapun tindakan tersebut. Menurut departemen kesehatan

(2002), informed consent dibagi menjadi 2 bentuk:

1. Implied consent

Implied consent yaitu persetujuan yang dinyatakan tidak langsung.

Contohnya: saat bidan akan mengukur tekanan darah pasien, ia hanya

mendekati si pasien dengan membawa sfing-manometer tanpa

mengatakan apapun kepada pasien dan si pasien langsung

menggulung lengan bajunya (meskipun tidak mengatakan apapun,

sikap ibu menunjukkan bahwa ia tidak keberatan terhadap tindakan

yang akan dilakukan bidan).

2. Express consent

Express consent yaitu persetujuan yang idnyatakan dalam bentuk

tulisan atau secara verbal. Sekalipun persetujuan secara tersirat dapat

diberikan, namun sangat bijaksana bila persetujuan pasien dinyatakan

dalam bentuk tertulis karena hal ini dapat menjadi bukti yang lebih

kuat dimasa mendatang. Contoh, persetujuan untuk pelaksanaan

episiotomy.

Pasien dinyatakan memiliki kapasitas untuk memberi consent apabila:

10


a. Pasien mampu memahami keputusan medis berdasarkan berbagai

informasi yang ia peroleh.

b. Persetujuan dibuat tanpa tekanan.

c. Sebelum memberi consent, pasien terlebih dahulu harus diberikan

informasi yang memadai (Informed Choice).

Persetujuan atau kesepakatan antara tenaga kesehatan dan klien

harus mencakup:

a. Pemberi penjelasan yaitu tenaga kesehatan.

b. Penjelasan yang akan disampaikan memuat lima hal, yaitu:

Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan.

Tata cara tindakan yang akan dilakukan.

Resiko yang mungkin dihadapi.

Alternatif tindakan medik dari setiap alternatif tindakan.

Prognosis, bila tindakan itu dilakukan atau tidak.

c. Cara menyampaikan penjelasan

d. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan yaitu pasien, tanpa

paksaan dari pihak manapun.

e. Cara menyatakan persetujuan (Tertulis atau Lisan).

E. DASAR HUKUM INFORMED CONSENT

Di Indonesia perkembangan “informed consent” secara yuridis formal, ditandai

dengan munculnya pernyataan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tentang “Informed

consent” melalui SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 pada tahun 1988. Kemudian

dipertegas lagi dengan PerMenKes No. 585 tahun 1989 tentang “Persetujuan

Tindakan Medik atau Informed Consent”. Hal ini tidak berarti para dokter dan

tenaga kesehatan di Indonesia tidak mengenal dan melaksanakan “informed

consent” karena jauh sebelum itu telah ada kebiasaan pada pelaksanaan operatif,

dokter selalu meminta persetujuan tertulis dari pihak pasien atau keluarganya

sebelum tindakan operasi itu dilakukan.

Baru sekitar tahun 1988 di Indonesia ada peraturan dan pedoman bagi para

dokter untuk melaksanakan konsep informed consent dalam praktek sehari-hari

yaki berupa fatwa PB. IDI No. 319/PB/A.4/88 tentang informed consent, yang

11


kemudian diadopsi isinya hampir sebagian besar oleh Permenkes No. 585 Tahun

1989 tentang persetujuan tindakan medik.

Dengan adanya peraturan Permenkes No.585 Tahun 1989 tentang persetujuan

tindakan medik, maka peraturan tersebut menjadi aturan pelaksanaan dalam

setiap tindakan medis yang berhubungan dengan persetujuan dan pemberian

informasi terhadap setiap tindakan medik. Peraturan tersebut menyebutkan

bahwa setiap tindakan medik harus ada persetujuan dari pasien yang diatur dalam

Pasal 2 ayat (1) Permenkes No.585 Tahun 1989, yang berbunyi “semua tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan”.

Adanya pengaturan mengenai informed consent yang terdapat dalam Permenkes

No.585 Tahun 1989 tersebut juga diperkuat dengan adanya Undang-Undang

Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran yang terdapat pada Pasal 45

ayat (1) sampai (6) yang berbunyi:

1. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh

dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien

mendapat penjelasan secara lengkap.

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya

mencakup:

a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis.

b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan.

c. Alternatif tindakan lain dan risikonya.

d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

4. Persetujuan sebagaimana dimaksud padaf ayat (2) dapat diberikan baik secara

tertulis maupun lisan.

5. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko

tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh

yang berhak memberikan persetujuan.

6. Ketentuan mengenai tata cara persetujuan tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (30), ayat

(4) dan ayat (5) diatur dengan Peraturan Menteri.

12


Dari Ketentuan Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran tersebut terutama pada pasal 45 ayat (6) menyebutkan bahwa

pengaturan mengenai tata cara persetujuan tindakan kedokteran (Informend

consent) diatur oleh peraturan menteri yaitu Permenkes No.585 Tahun 1989.

G. BENTUK INFORMED CONSENT

Secara umum bentuk persetujuan yang diberikan pengguna jasa tindakan

medis (pasien) kepada pihak pelaksana jasa tindakan medis (dokter) untuk

melakukan tindakan medis dapat dibedakan menjadi tiga bentuk, yaitu:

1. Persetujuan Tertulis, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang

mengandung resiko besar, sebagaimana ditegaskan dalam PerMenKes No.

585/Men.Kes/Per/IX/1989 Pasal 3 ayat (1) dan SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88

butir 3, yaitu intinya setiap tindakan medis yang mengandung resiko cukup

besar, mengharuskan adanya persetujuan tertulis, setelah sebelumnya pihak

pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis

serta resiko yang berkaitan dengannya (telah terjadi informed consent).

2. Persetujuan Lisan, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang bersifat

non-invasif dan tidak mengandung resiko tinggi, yang diberikan oleh pihak

pasien.

3. Persetujuan dengan isyarat, dilakukan pasien melalui isyarat, misalnya pasien

yang akan disuntik atau diperiksa tekanan darahnya, langsung menyodorkan

lengannya sebagai tanda menyetujui tindakan yang akan dilakukan terhadap

dirinya.

H. ASPEK HUKUM INFORMED CONSENT

Menurut PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004

Pasal 45 serta Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.

Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No.

319/P/BA/88 dan Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang

Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam

13


memberikan informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang

perawat / paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.

Dalam hubungan hukum, pelaksana dan pengguna jasa tindakan medis

(dokter, dan pasien) bertindak sebagai “subyek hukum ” yakni orang yang

mempunyai hak dan kewajiban, sedangkan “jasa tindakan medis” sebagai

“obyek hukum” yakni sesuatu yang bernilai dan bermanfaat bagi orang

sebagai subyek hukum, dan akan terjadi perbuatan hukum yaitu perbuatan

yang akibatnya diatur oleh hukum, baik yang dilakukan satu pihak saja

maupun oleh dua pihak.

Dalam masalah “informed consent” dokter sebagai pelaksana jasa tindakan

medis, disamping terikat oleh KODEKI (Kode Etik Kedokteran Indonesia)

bagi dokter, juga tetap tidak dapat melepaskan diri dari ketentuan-ketentuan

hukun perdata, hukum pidana maupun hukum administrasi, sepanjang hal

itu dapat diterapkan.

Pada pelaksanaan tindakan medis, masalah etik dan hukum perdata, tolok

ukur yang digunakan adalah “kesalahan kecil” (culpa levis), sehingga jika

terjadi kesalahan kecil dalam tindakan medis yang merugikan pasien, maka

sudah dapat dimintakan pertanggungjawabannya secara hukum. Hal ini

disebabkan pada hukum perdata secara umum berlaku adagium “barang

siapa merugikan orang lain harus memberikan ganti rugi”.

Sedangkan pada masalah hukum pidana, tolok ukur yang dipergunakan

adalah “kesalahan berat” (culpa lata). Oleh karena itu adanya kesalahan

kecil (ringan) pada pelaksanaan tindakan medis belum dapat dipakai sebagai

tolok ukur untuk menjatuhkan sanksi pidana.

Aspek Hukum Perdata, suatu tindakan medis yang dilakukan oleh pelaksana

jasa tindakan medis (dokter) tanpa adanya persetujuan dari pihak pengguna

jasa tindakan medis (pasien), sedangkan pasien dalam keadaan sadar penuh

dan mampu memberikan persetujuan, maka dokter sebagai pelaksana

tindakan medis dapat dipersalahkan dan digugat telah melakukan suatu

perbuatan melawan hukum (onrechtmatige daad) berdasarkan Pasal 1365

Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPer). Hal ini karena pasien

mempunyai hak atas tubuhnya, sehingga dokter dan harus menghormatinya.

14


Aspek Hukum Pidana, “informed consent” mutlak harus dipenuhi dengan

adanya pasal 351 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) tentang

penganiayaan. Suatu tindakan invasive (misalnya pembedahan, tindakan

radiology invasive) yang dilakukan pelaksana jasa tindakan medis tanpa

adanya izin dari pihak pasien, maka pelaksana jasa tindakan medis dapat

dituntut telah melakukan tindak pidana penganiayaan yaitu telah melakukan

pelanggaran terhadap Pasal 351 KUHP.

Sebagai salah satu pelaksana jasa tindakan medis dokter harus menyadari

bahwa “informed consent” benar-benar dapat menjamin terlaksananya

hubungan hukum antara pihak pasien dengan dokter, atas dasar saling

memenuhi hak dan kewajiban masing-masing pihak yang seimbang dan

dapat dipertanggungjawabkan. Masih banyak seluk beluk dari informed

consent ini sifatnya relative, misalnya tidak mudah untuk menentukan

apakah suatu inforamsi sudah atau belum cukup diberikan oleh dokter. Hal

tersebut sulit untuk ditetapkan secara pasti dan dasar teoritis-yuridisnya juga

belum mantap, sehingga diperlukan pengkajian yang lebih mendalam lagi

terhadap masalah hukum yang berkenaan dengan informed consent ini.

Informed Consent hakikatnya adalah hukum perikatan, ketentuan perdata

akan berlaku dan ini sangat berhubungan dengan tanggung jawab

profesional menyangkut perjanjian perawatan dan perjanjian terapeutik.

Aspek perdata Informed Consent bila dikaitkan dengan Hukum Perikatan

yang di dalam KUH Perdata BW Pasal 1320 memuat 4 syarat sahnya suatu

perjanjian yaitu:

1. Adanya kesepakatan antar pihak, bebas dari paksaan, kekeliruan dan

penipuan.

2. Para pihak cakap untuk membuat perikatan.

3. Adanya suatu sebab yang halal, yang dibenarkan, dan tidak dilarang oleh

peraturan perundang undangan serta merupakan sebab yang masuk akal

untuk dipenuhi.

Dari syarat pertama yaitu adanya kesepakatan antara kedua pihak (Antara

petugas kesehatan dan pasien), maka berarti harus ada informasi keluhan

pasien yang cukup dari kedua belah pihak tersebut. Dari pihak petugas harus

15


mendapat informasi keluhan pasien sejujurnya, demikian pula dari pihak

pasien harus memperoleh diagnosis dan terapi yang akan dilakukan.

Ada beberapa kaidah yang harus diperhatikan dalam menyusun dan

memberikan Informed Consent agar hukum perikatan ini tidak cacat hukum,

diantaranya adalah:

1. Tidak bersifat memperdaya (Fraud).

2. Tidak berupaya menekan (Force).

3. Tidak menciptakan ketakutan (Fear).

Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya

tersebut, tidak membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan

kelalaian. Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau

keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan

penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351.

Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat digolongkan

sebagai tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351

(trespass, battery, bodily assault ).

Menurut Pasal 5 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III / 2008, persetujuan

tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang

memberi persetujuan, sebelum dimulainya tindakan ( Ayat 1 ). Pembatalan

persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis oleh yang

memberi persetujuan (Ayat 2).

CONTOH INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : (L/P)

16


Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan

Medis berupa…………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang

berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan

dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai

penjelasan yang diberikan.

Jakarta,

…………………. 20……

Dokter/Pelaksana, Yang membuat

pernyataan,

Ttd ttd

(……………………)

(…………………………..)

*Coret yang tidak perlu

3. LANGKAH - LANGKAH PENYELESAIAN MASALAH

1. Melakukan penyelidikan yang memadai

2. Menggunakan sarana ilmiah dan keterangan para ahli

3. Memperluas pandangan tentang situasi

4. Kepekaan terhadap pekerjaan

5. Kepekaan terhadap kebutuhan orang lain

17


Informed choice berarti membuat pilihan setelah mendapatkan penjelasan

tentang alternatif asuhan yang akan dialaminya, pilihan (choice) harus

dibedakan dari persetujuan (consent). Persetujuan penting dari sudut

pandang bidan, karena itu berkaitan dengan aspek hukum yang memberikan

otoritas untuk semua prosedur yang dilakukan oleh bidan. Sedangkan

pilihan (choice) lebih penting dari sudut pandang wanita (pasien) sebagai

konsumen penerima jasa asuhan kebidanan.

Informed consent dapat didefinisikan sebagai sebagai persetuuan yang

diberikan oleh pasien dan atau keluarganya ats dasar penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang

berkaitan dengannya.

LANGKAH - LANGKAH PENYELESAIAN MASALAH

1. Melakukan penyelidikan yang memadai

2. Menggunakan sarana ilmiah dan keterangan para ahli

3. Memperluas pandangan tentang situasi

4. Kepekaan terhadap pekerjaan

5. Kepekaan terhadap kebutuhan orang lain

18

LATIHAN

RANGKUMAN


Inerti

a uteri

@100

men

it

PE

NGANT

AR

KB

2

Inersia uteri adalah perpanjangan fase laten atau fase aktif atau

kedua-duanya dari kala pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat

disebabkan oleh serviks yang belum matang atau karena penggunaan

analgetik yang terlalu dini. Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada

disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak. Perlu disadari bahwa

pemanjangan fase laten maupun fase aktif meninggikan kematian perinatal.

Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat

untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar. Disini

kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita

dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu

teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau

makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta para penderita dengan

keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase

laten atau fase aktif maupun pada kala pengeluaran.

Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian Inersia Uteri.

Mahasiswa mampu menguraikan jenis-jenis inersia uteri.

Mahasiswa mampu menjelaskan penanganan inersia uteri.

19



A. DEFENISI

Inertia uteri adalah his yang tidak normal. Pada kelainan ini, fundus

berkontraksi lebih kuat dan mulai lebih dulu daripada bagian lain. Sifat

kontrraksinya singkat dan jarang. Selama ketuban masih utuh umumnya

tidak berbahaya bagi ibu maupun bagi janin. (Jenny J.S Sondakh, 2013)

Inersia uteri adalah perpanjangan fase laten atau fase aktif atau

kedua-duanya dari kala pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat

disebabkan oleh serviks yang belum matang atau karena penggunaan

analgetik yang terlalu dini. Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada

disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak. Perlu disadari bahwa

pemanjangan fase laten maupun fase aktif meninggikan kematian perinatal.

Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat

untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar. Disini

kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita

dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu

teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau

makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta para penderita dengan

keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase

laten atau fase aktif maupun pada kala pengeluaran.

B. KLASIFIKASI

Inertia uteri adalah his yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang

normal yang terbagi menjadi:

a. Inersia uteri primer

Apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah. Pada inertia uteri

primer, kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Jika

persalinan berlangsung lama, maka terjadi pada kala I fase laten. Hal

20

URAIAN MATERIINERSIA UTERI

KB

2


ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah dan

kadang-kadang juga menjadi hilang (false labour). (Jenny J.S, 2013)

b. Inersia uteri sekunder

His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah.

Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan,

bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah

pecah.

His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu

maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk

penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.

(sujiyatini, 2011)

C. PENANGANAN

1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Status gizi selama

kehamilan harus diperhatikan.

2. Persiapan penderita untuk menghadapi proses persalinan harus

maksimal. Selain itu, penderita juga harus diberitahu mengenai hal-

hal yang mungkin dapat terjadi selama proses persalinan.

3. Periksa keadaan serviks, persentasi, serta posisi janin secara teliti.

Ibu diminta untuk berjalan apabila bagian terbawah janin

(kepala/bokong) sudah memasuki PAP. Bila his timbul dengan

adekuat, maka dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak,

sebaiknya dilakukan section caesaria.

4. Buat rencana tindakan yang akan dilakukan.

Berikan oksitosin drip 5-10 tetes dalam 500 cc dekstrosa 5%

yang mulai diberikan sebanyak 12 tetes permenit, naikkan

setiap 1-5 menit sampai 40-50 tetes/menit.

Pemberian oksitosin jangan terlalu lama. Beri kesempatan

ibu untuk istirahat.

Bila inersia disertai CPD, sebaiknya lakukan sectio caesarea.

Bila sebelumnya his kuat kemudian terjadi inersia uteri

skunder, lalu ibu lemah dan partus lebih dari 24 jam pada

primipara dan 18 jam pada multipara, tidak ada gunanya

21


memberikan oksitosin drip. Segera selesaikan partus dengan

vacuum/forcep/section caesarea. (Jenny J.S Sondakh, 2013)

22


His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah.

Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan,

bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah

pecah.

His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu

maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk

penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.

1. Inertia uteri adalah his yang tidak normal. Pada keadaan ini fundus

berkontraksi lebih kuat dan mulai lebih dulu daripada bagian lain,

kemudian Sifat kontrraksinya adalah…

a. Singkat dan jarang

b. Singkat dan sering

c. Cepat dan jarang

d. Cepat dan sering

2. Inertia uteri terbagi menjadi dua jenis yaitu inertia uteri primer dan

skunder. Inertia uteri primer terjadi apabila..

a. Sejak semula kekuatannya cukup kuat dan bagian terendah terdapat

kaput dan ketuban telah pecah.

b. His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan

dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah

terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah.

c. Sejak semula kekuatannya sudah lemah dan kelemahan his

timbul sejak dari permulaan persalinan.

d. His kuat dan jarang serta tidak terdapat kaput pada bagian terendah

janin.

2.

Gejala di atas adalah tanda inertia uteri..

a. Skunder

b. Primer

c. Tersier

23

LATIHAN


d. Hipotonik

1. Inertia uteri adalah his yang tidak normal. Pada kelainan ini, fundus

berkontraksi lebih kuat dan mulai lebih dulu daripada bagian lain. Sifat

kontrraksinya singkat dan jarang. Selama ketuban masih utuh umumnya

tidak berbahaya bagi ibu maupun bagi janin.

2. Inertia uteri diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu:

Inertia uteri primer

Inertia uteri skunder

24

RANGKUMAN


FE

TA

L

DIS

TR

ES

S@

100 m

enit

PE

NGANT

AR

Kehamilan secara umum di tandai dengan aktivitas otot

polos miometrium yang relative tenang yang memungkinkan

pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan

kehamilan aterm. Menjelang persalinan. Otot polos uterus mulai

menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, di selingi

dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai pucaknya menjelang

persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode

postpartum.

Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi

miometrium selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran, sampai

saat ini masih belum jelas benar. Secara luas istilah gawat janin telah

banyak di pergunakan, istilah ini biasanya menandakan

kekhawatiran obstetric tentang keadaan janin, yang kemudian

berakhir dengan seksio sesaria atau persalinan buatan lainnya.

Keadaan janin biasanya di nilai dengan menghitung denyut

jantung janin (DJJ) dan yang memeriksa kemngkinan adanya

mekonium di dalam cairan amnion. Sering di anggap DJJ yang

abnormal, terutama bila di temukan mekonium,

menandakan hipoksia dan asidosis.

Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian fetal distress

25

KB

3



Mahasiswa mampu menguraikan tanda dan gejala fetal distresss

Mahasiswa mampu menjelaskan penanganan yang dapat dilakukan pada

fetal distress atau gawat janin.

A. DEFENISI

Fetal Distress (Gawat janin) adalah gangguan pada janin

dapat terjadi pada masa antepartum atau intrapartum. Kegawatan

janin antepartum menjadi nyata dalam bentuk retardasi pertumbuhan

intrauterin. Hipoksia janin peningkatan tahanan vaskular pada

pembuluh darah janin. (Nelson, Ilmu Kesehatan Anak). Gawat

janin terjadi bila janin tidak menerima Oksigen cukup, sehingga

mengalami hipoksia. (Abdul Bari Saifuddin dkk.2002 ).

Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut

jantung janin (DJJ). Dan memeriksa kemungkinan adanya

mekonium didalam cairan amniom. Sering dianggap DJJ yang

abnormal, terutama bila ditemukan mekonium, menandakan

hipoksia dan asidosis. Akan tetapi, hal tersebut sering kali tidak

dibenarkan. Misalnya, takikardi janin dapat disebabkan bukan hanya

oleh hipoksia dan asidosis, tapi juga oleh hipotemia sekunder dari

infeksi intra uterin. Keadaan tersebut biasanya tidak berhubungan

dengan hipoksia janin atau asidosis. Sebaliknya, bila DJJ normal,

adanya mekonium dalam cairan amnion tidak berkaitan dengan

meningkatnya insidensi asidosis janin. Untuk kepentingan klinik

perlu ditetapkan criteria apa yang dimaksud dengan gawat janin.

Disebut gawat janin bila ditemukan bila denyut jantung janin diatas

160/menit atau dibawah 100/menit, denyut jantung tidak teratur, atau

26

URAIAN MATERIFETAL DISTRESS

KB

3

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=2215739099993092000


keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan. Gawat janin

diperlihatkan dengan :

1. Denyut jantung janin tidak teratur.

2. Denyut jantung janin di bawah 100 atau diatas 160 per menit pada

waktu tidak ada kontraksi uterus.

3. Keluarnya mekonium pada persentasi kepala.

(Harry Oxorn, 2010)

B. ETIOLOGI

Penyebab dari gawat janin yaitu:

Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus-

plasenta dalam waktu singkat)

1. Aktivitas uterus yang berlebihan, hipertonik uterus, dapat

dihubungkan dengan pemberian oksitosin.

2. Hipotensi ibu, anestesi epidural, kompresi vena kava, posisi

terlentang.

3. Solusio plasenta.

4. Plasenta previa dengan pendarahan.

Insufisiensi uteroplasenter kronik (kurangnya aliran darah uterus-

plasenta dalam waktu lama)

1. Penyakit hipertensi

2. Diabetes mellitus

3. Postmaturitas atau imaturitas

Kompresi (penekanan) tali pusat

1. Oligohidramnion

2. Prolaps tali pusat

3. Puntiran tali pusat

Penurunan kemampuan janin membawa oksigen

1. Anemia berat misalnya isomunisasi, perdarahan fetomaternal

2. Kesejahteraan janin dalm persalinan asfiksia intrapartum dan

komplikasi

3. Skor APGAR 0-3 selam > 5 menit

27


4. Sekuele neorologis neonatal

5. Disfungsi multi organ neonatal

6. PH arteri tali pusat 7,0

C. PATOFISIOLOGI

Ada beberapa proses atau tahapan terjadinya peristiwa Fetal Distress, antara

lain:

a. Perubahan pada kehamilan Postterm

Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan

janin pada kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan

tersebut sebagai dasar untuk mengelola persalinan postterm.

b. Perubahan cairan amnion

Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion.

Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38

minggu sekitar 1000 ml dan menurun sekitar 800 ml pada 40

minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi

sekitar 480 ml, 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan 42 dan 43

minggu.

Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin

yang berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada

kehamilan postterm dan menyebabkan oligohidramnion. Selain

perubahan volume terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion

menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik

kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya sejumlah

lamellar bodies dari paru-paru janin dan perbandingan Lechitin

terhadap Spingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Dengan adanya

pengeluaran mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau

kuning.

Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan

kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang

menyebabkan kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal

28


distress intra partum pada persalinan postterm. Untuk

memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan

pemeriksaan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat popular.

Dengan mengukur diameter vertikal dari kantung paling besar pada

setiap kuadran. Hasil penjumlahan 4 kuadran disebut Amniotic Fluid

Index (AFI).

Bila AFI kurang dari 5 cm indikasi oligrohidramnion. AFI 5–

10 cm indikasi penurunan volume cairan amnion. AFI 10–15 cm

adalah normal. AFI 15–20 cm terjadi peningkatan volume cairan

amnion. AFI lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion.

c. Perubahan pada plasenta

Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat

pertukaran gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya

umur kehamilan, maka terjadi pula perubahan struktur plasenta.

Plasenta pada kehamilan postterm memperlihatkan pengurangan

diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan

atau didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan

membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10% -

25 % sedangkan pada postterm terjadi 60% - 80%. Timbunan

kalsium pada kehamilan postterm meningkat sampai 10g/100g

jaringan plasenta kering, sedangkan kehamilan atterm hanya

2–3g/100g jaringan plasenta kering.

Secara histology plasenta pada kehamilan postterm

meningkatkan infark plasenta, kalsifikasi, thrombosis intervilosus,

deposit fibrin perivillosus, thrombosis arterial dan endarteritis

arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai suplai

makanan dan pertukaran gas. Hal ini menyebabkan malnutrisi dan

asfiksia.

Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat

kematangan plasenta. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan

sebagai berikut:

Piring korion

29


Lekukan garis batas piring korion mencapai daerah basal.

Jaringan plasenta

Berbentuk sirkuler, bebas gema di tengah, berasal dari satu kotiledon

(Ada darah dengan densitas gema tinggi dari proses kalsifikasi,

mungkin memberikan bayangan akustik).

Lapisan basal

Daerah basal dengan gema kuat dan memberikan gambaran bayangan

akustik. Keadaan plasenta ini di kategorikan tingkat 3.

d. Perubahan pada janin

Sekitar 45 % janin yang tidak di lahirkan setelah hari

perkiraan lahir, terus berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila

plasenta belum mengalami insufisiensi. Dengan penambahan berat

badan setiap minggu dapat terjadi berat lebih dari 4000 g. Keadaan

ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 38–40 minggu

insiden janin besar sekitar 10 % dan 43 minggu sekitar 43 %.

Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan resiko persalinan

traumatik.

Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak

subkutaneus, kulit menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini

menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan

amnion. Perubahan lain yaitu: rambut panjang, kuku panjang, warna

kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium.

Gawat janin pada persalinan dapat menyebabkan:

1. Persalinan menjadi cepat karena pada gawat janin harus segera

dikeluarkan.

2. Persalinan dengan tindakan, seperti ekstraksi cunam, ekstraksi forseps,

vakum ekstraksi, ataupun bahkan dapat diakhiri dengan tindakan sectio

saesarea (SC).

D. DIAGNOSA

30


Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada

denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika

disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit. Gawat janin dapat

terjadi dalam persalinan karena partus lama, Infuse oksitosin,

perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan

pre dan posterm atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera

dideteksi dan perlu penanganan segera.

E. KLASIFIKASI

Jenis gawat janin yaitu:

a. Gawat janin yang terjadi secara ilmiah

1. Gawat janin iatrogenic

Gawat janin iatrogenik adalah gawat janin yang timbul akibat

tindakan medik atau kelalaian penolong. Resiko dari praktek yang

dilakukan telah mengungkapkan patofisiologi gawat janin iatrogenik

akibat dari pengalaman pemantauan jantung janin.

b. Gawat janin sebelum persalinan

1. Gawat janin kronik

Dapat timbul setelah periode yang panjang selama periode

antenatal bila status fisiologi dari ibu-janin-plasenta yang ideal dan

normal terganggu.

2. Gawat janin akut

Suatu kejadian bencana yang tiba–tiba mempengaruhi oksigenasi janin.

c. Gawat janin selama persalinan

Menunjukkan hipoksia janin tanpa oksigenasi yang adekuat,

denyut jantung janin kehilangan varibilitas dasarnya dan

menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia

menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH

31


janin yang menurun. (Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan

Ginekkologi, 1994:211-213)

1. Bayi dikatakan fetal distress apabila perhitungan DJJ nya…

a. <120 dan >160

b. <120 dan >180

c. >120 dan <160

d. >120 dan >160

2. Fetal distress dapat menyebabkan hipoksia yang disebabkan oleh…

a. Bayi lahir premature dengan DJJ >160

b. DJJ yang abnormal menyebabkan aliran darah ibu tidak lancar

sehingga menyebabkan aliran oksigen dari ibu ke bayi tidak

lancar pula

c. BBLR

32

LATIHAN


d. Asfiksia

3. Gawat janin yang bisa terjadi sebelum persalinan adalah…

a. Gawat janin Iatrogenik

b. Gawat janin akut dan kronik

c. Gawat janin ringan

d. Gawat janin ringan, sedang dan berat

1. Fetal Distress (Gawat janin) adalah gangguan pada janin dapat terjadi

pada masa antepartum atau intrapartum. Kegawatan janin antepartum

menjadi nyata dalam bentuk retardasi pertumbuhan intrauterin. Hipoksia

janin peningkatan tahanan vaskular pada pembuluh darah janin.

2. Penyebab dari gawat janin:

a. Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus-

plasenta dalam waktu singkat)

b. Insufisiensi uteroplasenter kronik (kurangnya aliran darah uterus-

plasenta dalam waktu lama)

c. Kompresi (penekanan) tali pusat

d. Penurunan kemampuan janin membawa oksigen

3. Jenis gawat janin yaitu:

33

RANGKUMAN


KA

LA

I M

EM

AN

JAN

G@

100 m

enit

PE

NGANT

AR

KB

4

a. Gawat janin yang terjadi secara ilmiah

Gawat janin iatrogenic

b. Gawat janin sebelum persalinan

Gawat janin kronik

Gawat janin akut

c. Gawat janin selama persalinan

Menunjukkan hipoksia janin tanpa oksigenasi yang adekuat, denyut

jantung janin kehilangan varibilitas dasarnya dan menunjukkan

deselerasi lanjut pada kontraksi uterus.

Menurut Sarwono Prawirohardjo dalam ilmu kebidanan

tahun 2002 pada saat ini angka kematian perinatal di Indonesia

masih tinggi yaitu 334/100.000 dan 218/1000 kelahiran hidup.

Penyebab kematian tersebut menurut survey kesehatan rumah tangga

tahun 2001 yaitu perdarahan 24%, infeksi 11%, partus macet 5% dan

sisanya disebabkan oleh penyebab lain.

Penyebab utamanya kematian adalah perdarahan, infeksi dan

toksemia, sehingga sekitar 90% kematian komplikasi obstetri yang

sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya. Seperti apa yang telah

34


diuraikan di atas bahwa partus lama/macet menambah tingginya

angka kematian ibu pada saat persalinan. Salah satu penyebab partus

lama yaitu fase laten memanjang (menurut Rustam Mochtar,

Sinopsis Obstetri, 1998).

Di mana pada kondisi tersebut terjadi pemanjangan waktu

saat pembukaan serviks dari 0 sampai 4 cm, yang mana pada waktu

yang normal hanya membutuhkan waktu 8 jam tetapi pada fase laten

memanjang ini membutuhkan waktu lebih dari 8 jam. Oleh karena

itu, petugas kesehatan harus benar-benar mempunyai

penatalaksanaan yang baik untuk mengatasi hal tersebut. Sehingga

komplikasi dalam proses persalinan dapat di tekan semaksimal

mungkin.

Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian kala I memanjang.

Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi kala I memanjang.

Mahasiswa mampu menjelaskan penanganan kala I memanjang.

A. DEFENISI

Kala I memanjang terbagi atas 2 fase, yaitu fase laten

memanjang dan fase aktif memanjang. Menurut Rustam Mochtar

(Sinopsis Obstetri) pada dasarnya kala I memanjang dapat

disebabkan oleh:

a. His tidak efisien (adekuat).

35


URAIAN MATERIKALA I MEMANJANG

KB

4


b. Tali pusat pendek.

c. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor).

d. Kesalahan petugas kesehatan memastikan bahwa pasien sudah

masuk dalam persalinan (inpartu) atau belum.

B. KLASIFIKASI

Harry Oxorn dan Willian R. Forte, 2010 mengklasifikasikan

kala I memanjang menjadi beberapa fase, yaitu:

1. Fase laten memanjang

Fase laten yang melampaui waktu 20 jam pada primigravida

atau waktu 14 jam pada multipara merupakan keadaan abnormal.

Sebab-sebab fase laten yang panjang mencakup:

Serviks belum matang pada awal persalinan

Posisi janin abnormal

Disproporsi fetopelvik

Persalinan disfungsional

Pemberian sedatif yang berlebihan

Serviks yang belum matang hanya memperpanjang fase

laten, dan kebanyakan serviks akan membuka secara normal begitu

terjadi pendataran. Sekalipun fase laten berlangsung lebih dari 20

jam, banyak pasien mencapai dilatasi serviks yang normal ketika

fase aktif mulai. Meskipun fase laten itu menjemukan, tapi fase ini

tidak berbahaya bagi ibu atau pun anak.

2. Fase aktif memanjang

a. Pada primipara

Para primigravida, fase aktif yang lebih panjang dari 12 jam

merupakan keadaan abnormal, yang lebih penting daripada

panjangnya fase ini adalah kecepatan dilatasi serviks. Pemanjangan

fase aktif menyertai:

Malposisi janin

Disproporsi fetopelvik

36


Penggunaan sedatif dan analgesik secara sembrono

Ketuban pecah sebelum dimulainya persalinan

Keadaan ini diikuti oleh peningkatan kelahiran dengan

forceps tengah, secsio caesarea dan cedera atau kematian janin.

Periode aktif yang memanjang dapat dibagi menjadi dua kelompok

klinis yang utama, yaitu kelompok yang masih menunjukkan

kemajuan persalinan sekalipun dilatasi servik berlangsung lambat

dan kelompok yang benar-benar mengalami penghentian dilatasi

serviks.

b. Pada multipara

Fase aktif pada multipara yang berlangsung lebih dari 6 jam

(Rata-rata 2,5 jam) dan laju dilatasi serviks yang kurang dari 1,5 cm

per jam merupakan keadaan abnormal. Meskipun partus lama pada

multipara lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan primigravida,

namum karena ketidakacuhan dan perasaan aman yang palsu,

keadaan tersebut bisa mengakibatkan malapetaka.

Kelahiran normal yang terjadi di waktu lampau tidak berarti

bahwa kelahiran berikutnya pasti normal kembali. Pengamatan yang

cermat, upaya menghindari kelahiran pervaginam yang traumatik

dan pertimbangan secsio caesarea merupakan tindakan penting

dalam penatalaksanaan permasalahan ini. Berikut ini ciri-ciri kala I

memanjang pada multipara:

Insedensinya kurang dari 1%

Mortalitas perinatalnya lebih tinggi dibandingkan pada primigravida

dengan partus lama Jumlah bayi besar

Malpresentasi menimbulkan permasalahan

Prolapsus funiculi merupakan komplikasi

Perdarahan postpartum berbahaya

Rupture uteri terjadi pada grande multipara

Sebagian besar kelahirannya berlangsung spontan pervaginam

37


Ekstraksi forceps tengah lebih sering dilakukan

Angka sectio caesarea tinggi, sekitar 25%.

C. BAHAYA KALA I MEMANJANG

Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH (1998), menjelaskan mengenai bahaya kala

I memanjang bagi ibu dan janin, yaitu:

1. Bahaya bagi ibu

Partus lama menimbulkan efek berbahaya baik terhadap ibu

maupun anak. Beratnya cedera meningkat dengan semakin lamanya

proses persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah waktu

24 jam. Terdapat kenaikan pada insidensi atonia uteri, laserasi,

perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock. Angka kelahiran

dengan tindakan yang tinggi semakin memperburuk bahaya bagi ibu.

2. Bahaya bagi janin

Semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta

mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini :

a. Asfiksia akibat partus lama itu sendiri

b. Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin

c. Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit

d. Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini

mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat

membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin.

Sekalipun tidak terdapat kerusakan yang nyata, bayi-bayi

pada partus lama memerlukan perawatan khusus. Sementara pertus

lama tipe apapun membawa akibat yang buruk bayi anak, bahaya

tersebut lebih besar lagi apalagi kemajuan persalinan pernah

berhenti. Sebagian dokter beranggapan sekalipun partus lama

meningkatkan resiko pada anak selama persalinan, namun

pengaruhnya terhadap perkembangan bayi selanjutnya hanya sedikit.

38


Sebagian lagi menyatakan bahwa bayi yang dilahirkan melalui

proses persalinan yang panjang ternyata mengalami defisiensi

intelektual sehingga berbeda jelas dengan bayi-bayi yang lahir

setelah persalinan normal.

D. DIAGNOSIS

Menurut Suprijadi dalam buku asuhan intrapartum pada fase

laten memanjang ini memungkinkan terjadinya partus lama. Maka

dari itu bidan harus bisa mengidentifikasi keadaan ini dengan baik.

Diagnosa kala I memanjang ialah:

Tanda dan Gejala Diagnosa

Serviks tidak membuka

Tidak didapatkan his/his tidak teratur

Belum inpartu

Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8

jam inpartu dengan his yang teratur

Fase laten memanjang

Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada

partograf

- Frekuensi his kurang dari 3 x his per 10 menit dan

lamanya kurang dari 40 detik

- Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang

dipresentasi tidak maju, sedangkan his baik

- Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang

dipresentasi tak maju dengan caput, terdapat moulase

hebat, oedema serviks, tanda ruptura uteri imins,

gawat janin

Fase aktif memanjang

Inersia uteri

CPD

Obstruksi kepala

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan,

tetapi tidak ada kemajuan penurunan

Kala II lama

Kekeliruan melakukan diagnosa persalinan palsu menjadi

fase laten menyebabkan pemberian induksi yang tidak perlu yang

biasanya sering gagal. Hal ini menyebabkan tindakan operasi SC

yang kurang perlu dan sering menyebabkan amnionitis. Oleh sebab

itu maka petugas kesehatan atau bidan harus benar-benar tahu atau

39


paham tentang perbedaan persalinan sesungguhnya dan persalinan

palsu yaitu dengan ciri-ciri sebagai berikut:

1. Persalinan sesungguhnya

a. Serviks menipis dan membuka

b. Rasa nyeri dengan internal teratur

c. Internal antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek

d. Waktu dan kekuatan kontraksi bertambah

e. Rasa nyeri berada dibagian perut bagian bawah dan menjalar ke

belakang

f. Dengan berjalan menambah intensitas

g. Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas

rasa nyeri

h. Lendir darah sering tampak

i. Kepala janin terfiksasi di PAP diantara kontraksi

j. Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan

sesungguhnya

k. Ada penurunan kepala bayi

2. Persalinan Semu

a. Tidak ada perubahan serviks

b. Rasa nyeri tidak teratur

c. Tidak ada perubahan internal antara nyeri yang satu dan yang lain

d. Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi

e. Kebanyakan rasa nyeri dibagian depan saja

f. Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan

g. Tidak ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan

intensitas rasa nyeri

h. Tidak ada lendir darah

i. Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin

j. Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi

k. Pemberian obat yang efisien menghentikan rasa nyeri pada

persalinan.

40


D. PENATALAKSANAAN

1. Penanganan secara umum (menurut Sarwono Prawirohardjo)

a. Nilai secara cepat keadaan umum wanita hamil tersebut termasuk

tanda-tanda vital dan tingkat hidrasinya. Apakah ia kesakitan dan

gelisah, jika ya pertimbangkan pemberian analgetik.

b. Tentukan apakah pasien benar-benar inpartu

c. Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena

mengurangi jumlah O2 ke plasenta, maka dari itu sebaiknya

dianjurkan mengedan secara spontan dan mengedan dengan tidak

menahan napas terlalu lama dan perhatikan DJJ

2. Penanganan secara khusus

Apabila ibu berada dalam fase laten lebih dari 8 jam dan

tidak ada tanda-tanda kemajuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan

penilaian ulang serviks:

a. Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan serviks serta tak

didapatkan tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya kemungkinan

ibu belum dalam keadaan inpartu

b. Bila ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks

lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostoglandin. Lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc

dekstrose atau NaCl mulai dengan 8 tetes per menit, setiap 30 menit

ditambah 4 tetes sampai His adekuat (maksimum 40 tetes/menit)

atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaian ulang

setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan

pemberian oksitosin lakukan seksio sesarea.

c. Pada daerah yang prevelensi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan

ketuban tetap utuh, selama pemberian oksitosin untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya penularan HIV.

d. Bila didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau)

lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 5 unit dalam 500 cc

dekstrose atau NaCl mulai dengan 8 tetes permenit setiap 15 menit

41


ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/menit atau

diberikan preparat prostaglandin, serta berikan antibiotika kombinasi

sampai persalinan yaitu amplisilin 29 gr IV. Sebagai dosis awal dan

1 gr IV setiap 6 jam ditambah dengan gestamisin setiap 24 jam.

e. Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan

f. Jika dilakukan seksiosesarea, lanjutkan antibiotika ditambah

metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam

selama 48 jam.

1. Kala I memanjang dapat terjadi pada 2 fase pada kala I, yaitu…

a. Fase laten dan fase aktif

b. Manajemen aktif kala I

c. Fase Preterm dan fase postterm

d. Fase aktif

42

LATIHAN


2. Berikut ini adalah penyebab kala I memanjang, kecuali…

a. His tidak efisien (adekuat)

b. Tali pusat pendek

c. Ibu kekurangan Nutrisi sehingga menyebabkan tidak memiliki

tenaga untuk mengejan


masuk dalam persalinan (inpartu) atau belum

3. Fase laten memanjang adalah fase laten yang melampaui waktu 20 jam

pada primigrivida atau waktu 14 jam pada multipara merupakan keadaan

abnormal. Sebab-sebab fase laten yang panjang mencakup berikut ini,

kecuali…

a. Serviks belum matang pada awal persalinan

b. Posisi janin abnormal dan Disproporsi fetopelvik

c. Persalinan disfungsionald. Pemberian sedatif

kurang dosis

4. Berikut ini adalah ciri-ciri kala I memanjang, kecuali…

a. Insedensinya kurang dari 1%

b. Mortalitas perinatalnya lebih tinggi dibandingkan pada primigravida

dengan partus lama Jumlah bayi besar

c. Malpresentasi menimbulkan permasalahan

d. Solusio Plasenta

5. Fase aktif pada multipara biasanya terjadi dalam waktu..

a. 1 jam

b. 1,5 jam

c. 2 jam

d. 2,5 jam

1. Kala I memanjang terbagi atas 2 fase, yaitu fase laten memanjang dan

fase aktif memanjang.

43

RANGKUMAN


KE

LA

INA

N

LE

TA

K@100

men

it

PE

NGANT

AR

2. Menurut Rustam Mochtar (Sinopsis Obstetri) pada dasarnya kala I

memanjang dapat disebabkan oleh:

His tidak efisien (adekuat).

Tali pusat pendek.

Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor).

Kesalahan petugas kesehatan memastikan bahwa pasien sudah


3. Bahaya kala I memanjang pada Ibu adalah terdapat kenaikan pada

insidensi atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan

shock.

4. Bahaya kala I memanjang pada bayi:

Asfiksia akibat partus lama itu sendiri

Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin

Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit

Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini

mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat

membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin.

44


KB

5


A. DEFENISI

1. Presentasi bokong

Letak Sungsang (Presentasi Bokong) Penyulit Persalinan

Presentasi bokong murni (frankbreech) (50-70%). Pada presentasi

bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke

atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin.

Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba

bokong.

Presentasi bokong kaki sempurna ( completebreech ) ( 5-10%). Pada

presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba

kaki.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

( incompleteorfootling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki

tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,

sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki

bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Penyebab

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:

45

URAIAN MATERIKB

5


a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,

b. air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar

c. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu

atas panggul.

d. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala

kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

e. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada,

misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor –

tumor pelvis dan lain – lain.

f. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara.

g. Gemeli (kehamilan ganda)

h. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus bikornis, miomauteri.

i. Janin sudah lama mati.

j. Sebab yang tidak diketahui.

Diagnosis

a. Palpasi: pemeriksaan Leopold di bagian bawah teraba bagian yang

kurang keras dan kurang bundar (bokong), sementara di fundus

teraba bagian yang keras, bundar dan melenting (kepala), dan

punggung teraba dikiri atau kanan.

b. Auskultasi: DJJ (denyut jantung janin) paling jelas terdengar pada

tempat yang lebih tinggi dari pusat.

c. Pemeriksaan foto rontgen, USG, dan Foto Sinar -X : bayangan

kepala di fundus.

d. Pemeriksaan dalam: Dapat diraba os sakrum, tuberischii, dan anus,

kadang – kadang kaki (pada letak kaki).

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut:

a. Anoksiaintra dan ekstra uterin

b. Perdarahan intracranial

c. Fraktur dan dislokasi

d. Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sternomastoid dan

fleksusbrachialis

46


e. Ruptur organ abdomen

f. Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation

Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak

sungsang dan terutama pada BBLR.

Komplikasi Persalinan Sungsang Pervaginam

a. Komplikasi ibu

Perdarahan

Trauma jalan lahir

Infeksi

b. Komplikasi anak

1. Sufokasi / aspirasi

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan

rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan

anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir

sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

2. Asfiksia

Selain hal diatas, asfiksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada

fase cepat.

3. Trauma intrakranial

Terjadi sebagai akibat :

Panggul sempit

Dilatasi servik belum maksimal (aftercominghead)

Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

4. Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

Fraktura tulang kepala

Frakturahumerus

Frakturaklavikula

Frakturafemur

47


Dislokasi bahu

5. Paralisanervus brachialis

Terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat

melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan

lengan.

6. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

Indikasi:

a. Janin besar

b. Janin “viable” dengan gawat janin

c. Nilai anak sangat tinggi ( highsocialvaluebaby )

d. Keadaan umum ibu buruk

e. Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak

memuaskan ( partus lama, “secondaryarrest“ dsbnya)

f. Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul

g. Hiperekstensi kepala

h. Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan

pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk

mengakhiri kehamilan dengan oksitosindrip)

i. Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri

persalinan dengan oksitosindrip)

j. Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki

k. Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat

indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.

l. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat

m. Riwayat obstetri buruk

n. Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan

persalinan sungsang spontan pervaginam

o. Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah

persalinan ini.

48


7. TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG

Mekanisme Persalinan Sungsang Spontan Per Vaginam

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang

denganpersalinan pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh

janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa

kesulitan.

Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin

tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan

demikian maka pertolonganpersalinan sungsang pervaginam memerlukan

keterampilan khusus dari penolongpersalinan.

Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter

bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior

anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul

posterior.

Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi

dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah

49


arcuspubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-

posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong

terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan

panggul anterior terlihat pada vulva.

Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir

melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir )

sehingga panggul anterior lahir dibawaharcuspubis. Tungkai dan kaki dapat

lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan.

Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga

punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu

diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas

panggul. Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi

dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior

jalan lahir.

Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan

fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian

dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian

tengkuk janin berada dibawahsimfisispubis. Selanjutnya kepala anak lahir

melalui gerakan fleksi.

Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul

dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi

tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak

pada jauhnya putar paksi dalam (Dalam keadaan ini putar paksi dalam

berlangsung sejauh 90˚).

Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga

punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini

sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu

didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang

selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya

hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi

kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.

50


PENATALAKSANAAN PERSALINAN

Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan

persalinanpervaginam pada presentasi belakang kepala.

1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian

secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban,

fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.

2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan

kemajuan persalinan.

3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong

persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.

Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1. Fase lambat pertama

Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu

ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya

pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2. Fase cepat

Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.

Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi

oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan

tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus

terselesaikan dalam 1–2 kali kontraksi uterus (sekitar 8

menit).

3. Fase lambat kedua

Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.

Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak

boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari

dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat

menyebabkan perdarahan intrakranial.

51


b. Letak lintang

1. Definisi

Letak lintang terjadi bila sumbu memanjang ibu membentuk sudut

tegak lurus dengan sumbu memanjang janin. Oleh karena itu sering bahu

terletak di atas PAP, malposisi ini disebut juga presentasi bahu. Bayi dapat

benar-benar melintang terhadap perut ibu atau miring dengan kepala atau

bokong ada di fossailiaca.

Umumnya bokong lebih tinggi dari kepala. Petunjuknya adalah

scapula (Sc), tempat kepala menunjuk posisinya yaitu kiri atau kanan,

sedangkan punggung menunjukkan kedudukan anterior atau posterior. Jadi

LScP berarti letak intan, kepala disebelah kiri ibu dan punggung janin di

belakang. Bagian yang benar-benar ada di atas PAP mungkin bahu,

punggung, perut, dada atau sisi badan janin.

2. Insidensi

Insidensi letak lintang adalah sekitar 1:500. Keadaan ini merupakan

malposisi yang gawat dan tidak dapat dibiarkan begitu saja.

52


3. Etiologi

Setiap keadaan yang menghalangi masuknya kepala atau Bokong

dapat merupakan predisposisi letak lintang. Kelainan ini lebih sering terjadi

pada multipara dibanding dengan primigravida oleh karena kelemahan pada

otot-otot uterus dan abdomen. Faktor-faktor etiologis lain meliputi Placenta

previa, tumor yang menyebabkan obstruksi, kehamilan ganda, anomalia

janin, hydramnion, prematuritas, disproposisi kepala panggul, kelainan-

kelainan uterus seperti uterus subsestus, uterus arcuatus dan uterus bicornis,

dan panggul sempit. Sering kali tidak dapat ditemukan faktor etiologisnya

dianggap malposisi terjadi secara kebetulan. Ketika persalinan mulai kepala

ada di luar segmen bawah rahim dan bahu di dorong masuk panggul.

Pemeriksaan abdominal

1. Terlihat abdomen tidak simetris

2. Sumbu memanjang janin melintang terhadap perut ibu

3. Fundusuteri lebih rendah dari yang diharapkan sesuai dengan

umur kehamilan. Dikatakan uterus jongkok. Batas atasnya dekat

pusat dan lebih lebar dari biasa.

4. Di kutub atas dan bawah uterus tidak teraba kepala maupun

bokong.

5. Kepala dapat diraba di salah satu sisi ibu

6. Bokong teraba di sisi lain

Denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar paling jelas di bawah pusat dan tidak

mempunyai arti diagnostik dalam penentuan letak.

Pemeriksaan vagina

Yang paling penting adalah hasil negative, tidak teraba kepala maupun

bokong. Bagian terendah janin tinggi di atas PAP. Kadang-kadang dapat

diraba bahu, tangan, iga atau punggung anak. Oleh karena bagian terendah

53


tidak dengan baik menutup panggul, mungkin ketuban menonjol ke dalam

vagina.

Pemeriksaan sinar- X

Pemeriksaan sinar-x berguna untuk memestikan diagnosis dan untuk

mengetahui adanya kelainan janin atau panggul ibu.

Mekanisme persalinan

Letak lintang yang menetap yang tidak akan dapat lahir spontan dan

bila tidak dilakukan koreksi akan terjadi kemacetan. Bahu mendesak ke

dalam panggul, kepala dan bokong tetap ada di atas PAP, leher tegang dan

persalinan tidak maju. Letak lintang tidakboleh dibiarkan saja.

Versi spontan

Kadang-kadang terjadi versi spontan, lebih sering pada letak oblique

dibanding letak lintang. Sebelum atau segera setelah persalinan mulai, letak

berubah menjadi memanjang (presentasi kepala atau bokong), dan

persalinan berlangsung dalam posisi yang baru.

c. Letak lintang kasep

Letak lintang kasep merupakan akibat diagnosis yang salah atau

penanganan yang tidak memadai. Mula-mula kontraksinya lemah dalam

cerviks membuka perlahan-lahan. Oleh karena itu ketidakteraturan bagian

terendah, ketuban pecah dini dan air ketuban mengalir ke luar dengan cepat.

Pada waktu kontraksi menjadi lebih kuat bahu anak terdorong ke dalam

panggul, uterus mencekam janin dan kemajuan persalinan terhalang. Dari

kemacetan ini akan terjadi salah satu dari dua akibat:

1. Persalinan jalan terus; bagian atas uterus menjadi lebih pendek den

tebal sedang segmen bawah menjadi lebih terenggang dan tipis

sampai menjadi ruptur.

2. Terjadi interiauteri dan kontraksi menghilang. Sepsisintrauterin

diikuti dengan sepsisumum.

54


Pada kedua keadaan tersebut umumnya janin meninggal dan ada

kemungkinan terjadi juga kematian ibu. Jangan biarkan letak lintang

menjadi kasep.

Komplikasi

Oleh karena bagian terendah tidak menutup PAP, ketuban pecah dini dan

dapat disertai menumbungnya tangan janin atau tali pusat. Keduanya

merupakan komplikasi yang gawat dan memerlukan tindak segera.

Prognosis

Prognosis tergantung pada penanganannya. Bila diagnosis dibuat awal dan

dilakukan penanganan yang memadai maka hasilnya akan baik. Letak

lintang yang kasep mengakibatkan kematian semua bayi dan bayak di antara

ibunya juga meninggal.

Penanganan

Penanganan sebelum dalam persalinan

1. Dilakukan pemeriksaan abdominal, pelik dan radiologik dengan

teliti untuk mengesampingkan kelainan-kelainan janin dan panggul.

2. Harus diusahakan versi luar menjadi presentasi bokong, atau lebih

baik kepala, mungkin ini harus dikerjakan berulang-ulang oleh

karena adanya kecenderungan letak lintang kembali lagi.

3. Sectiocaesareaelektif merupakan indikasi apabila ada keadaan-

keadaan yang tidak memungkinkan persalinan pervaginam dengan

selamat. Ini meliputi komplikasi-komplikasi seperti Placentia previa

atau disproporsi kepala panggul.

4. Kadang-kadang ditunggu mulainya persalinan oleh karena ada

kemungkinan malposisi akan terkoreksi sendiri.

Penanganan awal persalinan

Pada awal persalinan harus diusahakan versi luar dan kalau berhasil

presentasi yang baru dipertahankan dengan bebat perut yang kencang

55


sampai bagian terendah tersebut terviksasikan dalam panggul. Penanganan

pada persalinan aktif: letak lintang yang menetap

Penanganannya adalah dengan sectiocaesarea maupun versi ekstraksi.

Sebelum keputusan diambil lebih dahulu dipertimbangkan lima hal:

1. Causa letak lintang

2. Paritas pasien

3. Pembukaan serviks

4. Keadaan ketuban

5. Keadaan janin

Penanganan letak lintang kasep

Terdapat keadaan-keadaan seperti berikut:

1. Ada partus lama

2. Ketuban telah lama pecah

3. Segmen bawah rahim terengang dan tipis

4. Terjadi infeksi

56

LATIHAN

RANGKUMAN

MATA KULIAH: ASUHAN KEBIDANAN PERSALINANG

EM

EL

LI

(KE

LA

HIR

AN

K

EM

BA

R)

@100

men

it

PE

NGANTAR

Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi

dari pada persalinan satu janin (Tunggal). Semakin banyak jumlah janin

yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Pada

umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya

bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar

memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang

memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga

meningkat dengan paritas ibu.

Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi

kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga

tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar,

57

KB

6


walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara

paternal, tetapi biasanya hal itu terjadi secara maternal dan pada umumnya

terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

Mahasiswa mampu mendeskripsikan definisi kelahiran kembar

(Gemelli).

Mahasiswa mampu menguraikan klasifikasi macam-macam kehamilan

kembar (Gemelli).

Mahasiswa mampu menguraikan penanganan atau penatalaksanaan

persalinan kelahiran kembar.

A. DEFINISI

Berikut ini tanda dan gejala yang mengindikasikan kemungkianan

kehamilan kembar:

1. Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi

ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan

uterus yang pesat selama trimester kedua.

2. Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar HCG).

3. Riwayat bayi kembar dalam keluarga.

4. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat komifen

(Clomid) atau metropins (Pergonal).

58


URAIAN MATERIGEMELLI (KELAHIRAN

KEMBAR)

KB

6


5. Pada palpitasi abdomen didapat tiga atau lebih bagian besar dan atau

banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama

pada trimester ketiga.

6. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin

yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10

denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu).

(Helen varney, 2007)

B. INSIDENSI

Hukum Hellin mengemukakan perimbangan kehamilan kembar sebagai

berikut:

Kembar dua (twins) 1:892

Kembar tiga (triplets) 1:892

Kembar tiga (Quadruplets) 1:893

Kembar lima (Quintuplets) 1:894

Kecenderungan pada kehamilan kembar terdapat pada keluarga

dengan anggota kembar, lebih sering dari pihak ibu. Insidensinya lebih

tinggi pada multipara dan suku bangsa kulit berwarna.

C. KLASIFIKASI

1. KEMBAR DUA

a. Dua Telur

Sekitar 75% kembar dua adalah binovuler. Dua janin tumbuh dari

pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada siklus menstruasi yang sama.

59


Insidensi kembar dua asal dari dua telur dipengaruhi oleh keturunan, suku

bangsa, umur ibu, dan paritas. Masing-masing bayi mempunyai plasenta,

chorion dan kantung ketuban sendiri-sendiri.

Apabila ovarium berimplantasi berdekatan kedua plasentanya

mungkin tampak menjadi satu. Meskipun demikian sirkulasi darahnya tetap

sama sekali terpisah. Bayinya disebut anak kembar fraternal. Mereka serupa

satu sama lain hanya seperti saudara kandung biasa. Jenis kelaminnya

mungkin berlainan dan kadang-kadang sama sekali tidak serupa dengan

yang lain. Hukum Weinberg menyatakan bahwa jumlah kembar dizigotik

pada suatu populasi adalah dua kali jumlah kembar dengan jenis kelamin

berlainan sisanya adalah monozigotik.

b. Satu telur

Sekitar 25% kembar dua adalah uniovuler dan ini adalah kembar

identik atau kembar yang sesungguhnya. Mereka merupakan hasil

pembelahan sempurna kantong blastodermik. Hanya ada satu telur yang

dibuahi satu spermatozoon sehingga janinnya berasal dari plasma germinalis

yang sama. Frekuensi kembar satu telur tidak tergantung pada keturunan,

suku bangsa, umur ibu, dan paritas.

c. Placenta Janin Kembar

Satu-satunya cara untuk membuktikan bahwa kembar adalah

fraternal adalah kalau jenis kelaminnya berlainan. Kembar identik mungkin

mempunyai satu atau dua kantong chorion, akan tetapi hanya kalau ada satu

kantong chorion maka kembar identik dapat dibuktikan. Kembar dengan

jenis kelamin sama, mempunyai dua kantong chorion dapat identik atau

fraternal dan tidak ada pemeriksaan terhadap plasenta atau selaput ketuban

yang dapat membuktikan keadaan sesungguhnya.

d. Kembar Monoamniotik

Kembar monoamniotik adalah kedua janin berada dalam satu

kantong ketuban adalah jarang. Insidensinya yang pasti tidak diketahui. Ada

dua teori tentang etiologinya:

1. Semula ada dua amnion

60


Pada awal kehamilan sekat diantaranya pecah sehingga terbentuk

satu kantong ketuban.

2. Satu telur tumbuh menjadi dua kantong blastodermik yang

membelah setelah pembentukan amnion. Dengan demikian hanya

ada satu kantong asli.

Oleh karena kedua janin tidak dipisahkan oleh selaput ketuban

kemungkinan terjadinya simpul dan jepitan tali pusat besar dengan akibat

kematian janin. Dengan demikian prognosis kembar monoamniotik adalah

jelek. Apabila setelah bayi pertama lahir tali pusat terlihat terpuntir atau

tersimpul atau apabila tidak ada kantong ketuban kedua, bayi kedua harus

dilahirkan segera.

e. Superfetasi

Superfetasi adalah pembuahan ovum kedua pada ovulasi berikutnya.

Diragukan apakah superfetasi betul-betul terjadi sebab:

1. Kehamilan menekan ovulasi

2. Kanalis cervikalis tersumbat oleh sumbat lendir yang merupakan

penghalang masuknya spermatozoa

3. Setelah minggu ke 14 cavum uteri tertutup kantong janin yang telah

membesar.

f. Superfecundasi

Superfecundasi adalah pembuahan dua ova yang dikeluarkan pada ovulasi

yang sama tetapi dibuahi pada senggama yang berlainan. Ini hanya dapat

dibuktikan apabila anak yang dilahirkan jelas berbeda suku bangsanya.

(Harry Oxorn, 2010)

b. KEHAMILAN KEMBAR TERKUNCI (LOCKING)

Kehamilan kembar terkunci adalah keadaan salah satu anak

menghambat turunnya dan lahirnya anak yang lain.

1. Collision

Kontak setiap bagian janin satu dengan yang lain, mencegah

terendah kedua anak.

2. Impaction

61


Mendesaknya setiap bagian dari satu janin ke dalam permukaan

janin lainnya, memungkinkan terjadinya penurunan sebagian bagian

terendah kedua anak secara simultan.

3. Compaction

Penurunan seluruh bagian terendah kedua anak secara simultan,

dengan demikian memenuhi cavum pelvis major sehingga mencegah

penurunan lebih lanjut atau naiknya kembali bagian terendah kedua

anak ke atas panggul.

4. Interlocking

Permukaan inferior dagu salah satu anak bersinggungan dengan

permukaan inferior dagu anak lainnya di atas atau di bawah PAP.

Interlocking adalah keadaan yang jarang. Insidensinya 1.k. 1:1000 kelahiran

kembar.

Ada empat kategori anak kembar yang terkunci:

1. Bokong-kepala

2. Kepala-kepala

3. Kepala-letak lintang

4. Bokong-bokong

(Harry Oxorn, 2010)

D. DIAGNOSA

Pengaruh pada persalinan

1. Peregangan uterus berlebihan oleh karena besarnya janin, dua

plasenta dan air ketuban yang banyak menyebabkan hal-hal sebagai

berikut:

a. Terjadi partus prematurus, rata-rata 3 minggu sebelum cukup

bulan.

b. Ketuban pecah awal sering terjadi dan merupakan salah satu

sebab prematurus.

c. Kebanyakan persalinan anak kembar berjalan lancar. Kadang-

kadang otot uterus yang teregang berlebihan menghasilkan

62


kontraksi yang lemah dan tidak efisien, menyebabkan kemajuan

yang lambat.

d. Insidensi yang tinggi dan bahaya perdarahan postpartum harus

selalu diingat.

e. Malpresentasi adalah biasa.

f. Tali pusat menumbung disebabkan oleh karena ketuban pecah

dengan mengalirnya air ketuban yang banyak, terutama pada

anak kedua.

g. Kehamilan ganda mempercepat keadaan inkompetensi cervix

dan dapat mengakibatkan pendataran dan pembukaan kadang-

kadang sudah terjadi pada trimester pertama.

2. Pada 80% kasus anak kedua dilahirkan dalam waktu 30 menit

setelah anak pertama.

3. Kedua anak dilahirkan lebih dahulu dan baru kemudian plasentanya.

4. Macam-macam kombinasi presentasi (berturutan dari frekuensi

tertinggi)

a. Dua-duanya kepala (paling sering dan presentasi paling

menguntungkan).

b. Kepala dan bokong.

c. Dua-duanya bokong.

d. Kepala dan letak lintang.

e. Bokong dan letak lintang.

f. Dua-duanya letak lintang.

E. PENATALAKSANAAN KELAHIRAN KEMBAR

Penatalaksanaan kehamilan kembar dalam persalinan, sebagai berikut:

1. Diagnosis presentasi yang tepat adalah penting. Apabila diperlukan

digunakan pemeriksaan sinar X.

2. Sedative dan analgetika diberikan dengan hati-hati, oleh karena bayi

yang kecil sangat peka terhadap obat-obatan yang menekan pusat-

pusat vital.

63


3. Insidensi perdarahan postpartum yang tinggi memerlukan perhatian

khusus, kalau perlu sampai penyediaan darah yang cocok, terutama

kalau pasiennya anemis.

4. Dalam persalinan, prosedur pilihan adalah menunggu dengan

kewaspadaan. Hasil terbaik diperoleh apabila dilakukan tindakan

minimal.

5. Apabila kelahiran sudah dekat, pasien ditempatkan di atas meja

bersalin dan diberikan infuse intravena glukosa 5% dalam air.

Tindakan persiapan ini mempunyai dua manfaat:

Kalau terjadi atonia uteri, baik sebelum atau sesudah bayi

lahir, oxytocin dapat diberikan melalui infuse untuk memacu

myometrium.

Kalau perdarahan postpartum benar-benar terjadi maka jalan

untuk memberikan cairan atau darah telah tersedia.

6. Bayi pertama dilahirkan dengan cara biasa seperti pada kehamilan

tunggal.

7. Tali pusat harus diikat di dua tempat. Ini untuk mencegah

perdarahan anak kedua melalui tali pusat pada kembar satu telur,

yang mempunyai sirkulasi placenta saling berhubungan.

8. Ergometrin intravena tidak boleh diberikan sebelum anak kedua

lahir. Kontraksi kuat yang dihasilkan dapat berbahaya untuk anak

yang masih berada dalam uterus, terutama kalau letaknya tidak baik.

9. Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati untuk menentukan posisi

dan turunnya bagian terendah anak kedua. Kelau kepala atau bokong

berada di PAP atau di atasnya dan uterus berkontraksi (ada his),

ketuban dipecah hati-hati agar tali pusat tidak menumbung. Kalau

terjadi inertia dapat diberikan oxytocin drip untuk menimbulkan

kembali kontraksi uterus; kalau uterus sudah sudah kontraksi

dikerjakan amniotomi. Bagian terendah dipimpin masuk ke dalam

panggul dengan tangan yang berada di dalam vagina. Kalau perlu

dibantu dengan dorongan fundus uteri menggunakan tangan satunya.

64


Oleh karena jalan lahir telah dilebarkan oleh anak pertama, anak

kedua turun dengan cepat ke dasar panggul.

10. Kalau bagian terendah sudan mencapai perineum, ia dilahirkan

spontan atau dengan pertolongan operatif yang ringan.

11. Tindakan operatif dipertimbangkan apabila persentasinya abnormal,

terjadi gawat janin atau ibu, atau apabila anak kedua belum juga

lahir spontan setelah 15 menit, oleh karena risiko anak kedua

semakin besar dengan bertambahnya waktu. Kalau anak kedua

persenntasi bokong dikerjakan extraksi, kalau letak lintang atau

persentasi kepala dilakukan extraksi. Versi extraksi tidak dikerjakan

secara normal pada posisi yang normal.

12. Pengurangan isi uterus yang secara tiba-tiba dengan lahirnya anak

pertama dapat menyebabkan solution plasenta yang membahayakan

anak kedua.

13. Plasenta dilahirkan setelah kedua anak lahir.

14. Section caesarea tidak dikerjakan hanya atas induksi kehamilan

ganda saja.

1. Salah satu tanda kehamilan kembar adalah ukuran dan tinggi fundus

uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia

kehamilan yang disebabkan oleh…

a. Pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.

b. Jumlah bayi yang lebih dari satu di dalam uterus.

c. Ukuran plasenta lebih besar daripada hamil dengan satu janin.

65

LATIHAN


d. Berat badan bayi >3500 gram

2. Berikut ini adalah pengaruh-pengaruh kehamilan kembar terhadap

persalinan, kecuali…

a. Terjadi partus prematurus

b. KPD

c. Malpresentasi

d. Partus presipitatus

3. Kehamilan kembar dengan keadaan salah satu anak menghambat

turunnya dan lahirnya anak yang lain adalah...

a. Kembar Terkunci

b. Kembar monoamniotik

c. Kembar interlocking

d. Kembar compaction

7. POPP (POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN)

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP

dengan oksiput berada pada segmen posterior

panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada

arsitektur panggul yang normal, sebagian

kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa

ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana

punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ

terdengar paling keras.

Pada persalinan, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih

banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar.

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan

kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses

66

http://lh6.ggpht.com/-VGVHTsQyDoc/TofWK_XrS1I/AAAAAAAACAc/M1Xt2WIjFDU/s1600-h/image%5B3%5D.png


persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan

dibawah:

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam (PPD) pada posisio oksipitalis

posterior 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput

berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan

pervaginam normal. 20% kasus, kepala tidak dapat melalukan PPD secara

lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (“deep

tranverse arrest”). 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi

pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

67

http://lh3.ggpht.com/-3iOx6SvXqbY/TofWN-Ao1wI/AAAAAAAACAk/gx-06QRVzuc/s1600-h/clip_image002%5B5%5D.jpg


Rotasi panjang kearah anterior

Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan:

Persalinan spontan.

Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti

dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.

Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

68

http://lh6.ggpht.com/-LfwKEiwjt3c/TofWWNPuJoI/AAAAAAAACAs/PeVEcs9jtmw/s1600-h/image%5B8%5D.png

http://lh3.ggpht.com/-KLw9VLVp9tE/TofWhNszTQI/AAAAAAAACA0/XTop9VyQVPA/s1600-h/image%5B13%5D.png


PROGNOSA

Fitzpatrick dkk (2001), Ponkey dkk (2003): Membandingkan prognosa

antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA)

dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP

dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami

persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas

indikasi distosia.

69


PE

RS

EN

TA

SE

P

UN

CA

K@

100 m

enit

PE

NGANT

AR

KB

7

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan

oleh berbagai factor, antara lain dengan adanya kelainan presentasi, posisi

dan perkembangan janin intra uterine. Diagnosa distosia akibat janin bukan

hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan

ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin juga

tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

Saat ini tidak ada metode yang akurat untuk meramalkan secara pasti

tentang adanya Disproporsi Fetopelvik baik secara klinis maupun

menggunakan alat radiologis oleh sebab itu tenaga kesehatan sangat perlu

mengetahui bagaimana mendeteksi secara dini penyulit- penyulit yang akan

terjadi pada ibu hamil, ibu bersalin, dan janin. Terutama kasus malposisi

dan malpesentasi, agar tenaga kesehatan khususnya tenaga bidan dapat

melakukan penanganan yang tepat.

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala

merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya

ringan. Presentasi puncak kepala adalah presentasi kepala dengan

defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian

terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu

puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah,

dan UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

Mahasiswa mampu menjelaskan definisi persentase puncak.

70



Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosa presentasi puncak.

Mahasiswa mampu menguraikan penanganan dan penatalaksanaan

presentasi puncak.

A. DEFINISI

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala

merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya

ringan. Presentasi puncak kepala adalah presentasi kepala dengan

defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian

terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu

puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah,

dan UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

Tidak terjadi flexi maupun extensi: ubun-ubun kecil dan dahi sama

tingginua di dalam panggul. Bagian terendahnya adalah puncak kepala

(vertex). Petunjuknya adalah ubun-ubun kecil (occiput). Diameter

terendahnya adalah diameter occipito frontalis yang panjangnya 11.0 cm,

lebih panjang dari pada diameter suboccipito bregmatica yang lebih

menguntungkan yakni 9.5 cm. Dengan demikian kemajuan persalinan lebih

lambat dan lebih sering terjadi persalinan tidak maju. Kebanyakan sikap

militer bersifat sementara, kalau sudah turun kepala akan flexi. Kadang-

kadang terjadi extensi menjadi presentasi dahi atau muka.

B. DIAGNOSIS KEDUDUKAN

1. Pemeriksaan abdominal

Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu.

Di atas panggul teraba kepala

71

URAIAN MATERIPERSENTASE PUNCAK

KB

7


Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada

sisi yang berlawanan

Di fundus uteri terdapat bokong

Oleh karena tidak ada flexi maupun extensi maka tidak teraba

dengan jelas aadanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun

yang lainnya.

2. Denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu,

pada sisi yang sama dengan punggung janin.

3. Pemeriksaan vaginal

1. Sutura sagittalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,

sebagai LOT atau ROT

2. Kedua ubun-ubun sama-samadengan mudah dapat diraba dan

dikenal. Keduanya sama tinggi di dalam panggul.

4. Pemeriksaan sinar x

Pemeriksaan radiologis membantu dalam menegakkan diagnosis kududukan

dan menilai panggul.

5. Mekanisme persalinan

Kepala masuk panggul paling sering pada transversa PAP kepala

turun perlahan–lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama tingginya

(tidak ada flexi maupun extensi) dan dengan sutra sagittalis pada diameter

transversal panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. Sampai

di sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya:

1. Paling sering kepala mengadakan flexi, UUK berputarke depan, dan

kelahiran terjadi dengan kedudukan occipitoanterior.

2. Kepala mungkin tertahan pada diameter transversal panggul.

Diperlukan pertolongan operatif untuk deep transverse arrest.

3. Kepala mungkin berputar ke belakang dengan atau tanpa flexi. UUK

menuju ke lengkung sacrum dahi ke pubis. Mekanismenya adalah

kedudukan UUK belakang menetap. Kelahiran dapat spontan dan

operatif.

72


4. Kadang-kadang sekali kelahiran dapat terjadi dengan sutra

sagittalispada diameter transversa.

5. Kadang-kadang kepala mengadakan extensi, dan mekanismenya

menjadi presentasi muka atau dahi.

C. PROGNOSIS

Meskipun persalinan sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada

persalinan normal baik bagi ibu dan anaknya, prognosisnya cukup baik.

Umumnya terjadi flexi dan melanjut ke persalinan normal.

D. PENANGANAN

1. Oleh karena sering terjadi flexi maka selama ada kemajuan tidak

dilakukan tindakan apa-apa

2. Kalau terjadi flexi maka penanganannya seperti pada kedudukan

occipitoanterior atau occipitoposterior.

3. Kasus-kasus dengan kepala yang mengadakan extensi diperlakukan

seperti presentasi muka atau presentasi dahi

4. Kalau terjadi persalinan tidak maju pada panggul normal dengan

sikap militer menetap persalinan pervaginam harus diusahakan

dengan memflexikan kepala, memutar UUK ke depan dan menarik

kepala keluar dengan forceps.

5. Apabila disproporsi merupakan faktor etimologis atau penyulit, atau

apabila usaha untuk persalinan per vaginam gagal, maka harus

dikerjakan sectiocaesarea.

73


1. Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput

merupakan bagian terendah, merupakan definisi dari…

a. Presentasi kepala

b. Presentasi puncak

c. Presentasi dahi

d. Presentasi muka

2. Berikut ini adalah diagnose dari…

Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu.

Di atas panggul teraba kepala

Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada

sisi yang berlawanan

Di fundus uteri terdapat bokong

Oleh karena tidak ada flexi maupun extensi maka tidak teraba

dengan jelas aadanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun

yang lainnya.

a. Presentasi kepala

b. Presentasi puncak

c. Presentasi dahi

d. Presentasi muka

74

LATIHAN


1. Presentasi puncak kepala adalah presentasi kepala dengan

defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah.

2. Diagnose kedudukan pada presentasi puncak dapat diketahui melalui

beberapa cara:

Pemeriksaan abdominal Denyut jantung janin

Pemeriksaan vaginal

Pemeriksaan sinar x

75

RANGKUMAN


PE

RS

EN

TA

SI

MU

KA@

100 m

enit

PE

NGANT

AR

KB

8

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh

berbagai factor, antara lain dengan adanya kelainan presentasi, posisi dan

perkembangan janin intra uterine. Diagnosa distosia akibat janin bukan

hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan

ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin juga

tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

Saat ini tidak ada metode yang akurat untuk meramalkan secara pasti

tentang adanya Disproporsi Fetopelvik baik secara klinis maupun

menggunakan alat radiologis oleh sebab itu tenaga kesehatan sangat perlu

mengetahui bagaimana mendeteksi secara dini penyulit- penyulit yang akan

terjadi pada ibu hamil, ibu bersalin, dan janin. Terutama kasus malposisi

dan malpesentasi, agar tenaga kesehatan khususnya tenaga bidan dapat

melakukan penanganan yang tepat.

1. Untuk mengetahui definisi malpresentasi.

2. Untuk mengetahui Konsep dasar kelainan pada malpresentasi muka.

3. Untuk mengetahui etiologinya pada malpresentasi muka.

4. Untuk mengetahui patofisiologinya pada malpresentasi muka.

5. Untuk mengetahui diagnosis pada malpresentasi muka.

6. Untuk mengetahui komplikasi pada malpresentasi muka.

7. Untuk mengetahui Penatalaksanaan pada malpresentasi muka.

76



A. DEFINISI

Pada presentasi muka letak janin memanjang, presentasi kepala,

bagian terendah janin muka, sikap ekstensi sempurna, penunjuknya adalah

dagu (mentum, M) dan diameter pada waktu masuk panggul adalah

submentobregmatica sebesar 9.5 cm. Bagian terendahnya adalah bagian

antara glabella dan dagu; sedang pada presentasi dahi bagian antara glabella

dan bregma. Tetapi sering juga dijumpai kedudukan di antara keduanya.

B. INSIDENSI

Kurang dari 1 persen (1 diantara 250) dan lebih tinggi pada

multipara dibanding primigravida. Presentasi muka primer ada sebelum

persalinan mulai tetapi keadaan ini jarang. Kebanyakan presentasi muka

adalah sekunder, extensi terjadi dalam persalinan, umumnya pada PAP.

Sekitar 70 persen presentasi muka adalah dengan dagu di depan atau

lintang, sedang 30 persen dagu di Di belakang

C. ETIOLOGI

Setiap keadaan yang menghambat masuknya kepala dalam sikap

flexi dapat menjadi etiologi presentasi muka. Ada hubungan antara sikap

extensi dengan disproporsi kepala panggul dan oleh karena ini merupakan

kombinasi yang serius maka dengan teliti harus dikesampingkan

kemungkinan adanya panggul yang kecil atau kepala yang besar. Sebab-

sebab extensi yang jarang dijumpai antara lain adalah neoplasma thyroid

adalah mekanismenya adalah mendesak kepala ke belakang; lilitan tali pusar

berkali-kali pada leher sehingga mencegah flexi dan monsters. Janin

anencephalus sering kali ada di dalam keadaan presentasi muka dan

77

URAIAN MATERIPERSENTASI MUKA


mempunyai insidensiprematuritas lebih tinggi. Pada kebanyakan kasus

faktor penyebabnya tidak dapat diketemukan.

D. KLASIFIKASI

1. PRESENTASI MUKA DENGAN DAGU DI DEPAN

Uraian berikut berlaku untuk presentasi muka dengan dagu di kiri

depan (LMA= lift mentol anterior). Mekanismenya untuk presentasi muka

dengan dagu di kanan depan (RMA= Rights mentol anterior) serupa dengan

LMA kecuali bahwa dagu, bagian-bagian kecil dan denyut jantung janin ada

di sebelah kanan sedang punggung dan tonjolan kepala ada di sebelah kiri.

DIAGNOSIS KEDUDUKAN: LIFT MENTOL ANTERIOR

PEMERIKSAAAN ABDOMINAL

1. Sumbu memanjang janin sejajar dengan sumbu memanjang ibu.

2. Di atas symphysis terdapat kepala. Pada permulaan persalinan

kepala belum masuk panggul.

3. Punggung ada di sebelah kanan perut ibu. Tetapi oleh karena di

belakang sering kali tidak teraba dengan jelas. Bagian–bagian kecil

ada di sebelah kiri dan depan. Extensicolumna vertabralis

menyebabkan dada membusung dan punggung melengkung ke

depan.

4. Bokong ada di fundusuteri.

5. Tonjolan kepala (occiput) ada di kanan. Gejala diagnostik yang

penting pada sikap extensi adalah bahwa punggung dan tonjolan

kepala pada Sisi yang sama. Kalau sikapnya flexi maka tonjolan

kepala dan punggung ada pada sisi yang berlawanan.

6. Harus selalu diingat bahwa pada presentasi muka dan dagu di depan

punggung bayi dan occiput ada di belakang. Sebaliknya kalau dagu

di belakang maka punggung dan occiput ada di depan.

78


DENYUT JANTUNG JANIN

Denyut jantung janin ditransmisikan melalui dinding depan thorax

janin dan terdengar lebih keras di kuadran kiri bawah perut ibu, pada sisi

yang sama dengan bagian- bagian kecil.

PEMERIKSAAN VAGINAL

1. Kunci diagnosisnya adalah hasil pemeriksaan yang negatif, yakni

tidak ada puncak kepala yang bulat, rata dan keras. Sebagai ganti

puncak kepala dengan tanda-tandanya berupa garis- garis sutura dan

ubun-ubun, maka teraba bagian terendah yang lebih lunak dan tidak

teratur. Dipikirkan muka atau bokong. Terdapatnya bermacam-

macam bagian muka akan menegakkan diagnosis presentasi muka.

Setelah persalinan maka edema yang nyata dapat mengaburkan

gambarannya.

2. Sumbu panjang muka ada pada diameter obliquadextrapanggul ibu.

3. Dagu ada di kuadran kiri depan panggul ibu

4. Dahi ada di kuadran kanan belakang panggul ibu.

5. Pemeriksaan vaginal harus dilakukan dengan hati-hati untuk

menghindari perlukaan pada mata.

PEMERIKSAAN SINAR -X

Pemeriksaan radiologis berguna baik untuk mendiagnosis bagian

kedudukan maupun untuk memperkirakan kapasitas panggul.

79


DIAGNOSIS YANG TERLAMBAT

Oleh karena umumnya persalinan presentasi muka berjalan lancar,

diagnosis mungkin tidak dibuat sampai muka mencapai dasar panggul atau

sampai persalinan menjadi tidak maju.

MEKANISME PERSALINAN LMA (Left Mentol Anterior)

1. Extensi

Oleh karena beberapa sebab kepala tidak mau flexi, tetapi

extensisengga sebagai ganti LOP atau ROP ada RMA atau LMA. Anak

masuk panggul dengan dagu terlebih dahulu. Diameter terendah pada

presentasi muka (submentobregmatica) dan pada presentasi belakang kepala

(suboccipitobregmatica) keduanya adalah 9.5 cm. Ini adalah salah satu

sebab kenapa umumnya presentasi muka dengan dagu di depan dapat lahir

spontan.

2. Penurunan

Dengan dagu sebagai bagian terendah, maka masuk panggul pada

diameter obliquadextra. Penurunan lebih lambat dibanding dengan pada

sikap flexi. Muka sudah terletak rendah di dalam panggul sebelum diameter

Biparietalis melewati PAP. Pada waktu dagu teraba setinggi spinaischiadica

maka diameter trachelobregmatica masih diatas PAP.

3. Putaran fraksi dalam

Dengan penurunan dan moulage maka dagu mencapai dasar panggul

kemudian dagu diarahkan ke baeah, depan dan medial. Pada waktu dagu

80


berputar ke depan 450 ke arah symphysis (LMA ke MA) maka sumbu

panjang muka menempati diameter anteroposterior panggul. Dengan

penurunan lebih lanjut dagu keluar di bawah symphysis. Bahu masih bada

pada diameter obliqua sehingga leher berputar 450. Bagian terpenting

putaran paksi dalam adalah bahwa dagu harus berputar ke depan di bawah

symphysis alu tidak maka persalinan tidak akan akan dapat spontan. Putaran

ke depan tidak akan terjadi sebelum muka mencapai dasar panggul dan

kemungkinan lama baru terjadi yakni pada akhir persalinan. Penolong tidak

boleh putus asa.

4. Flexi

Kepala dilahirkan dengan flexi. Daerah submental pada leher berada

di bawah symphysis. Dengan daerah ini sebagai titik putar, kepala

mengadakan flexi mal lahirlah mulut, hidung, orbita, dahi, vertex dan

occiput di atas perenium. Kemudian kepala jatuh ke belakang.

5. Restitusi

Setelah kepala lepas dari vagina maka leher tidak terpilin lagi dan dengan

berputar kembali 450 ke tempat semula.

81


6. Putaran faksi luar

Bahu depan mencapai dasar panggul dan berputar ke arah symphisis,

membawa diameterbisacromial dari diameter obliqua ke diameter anterior

posterior PAP. Dagu berputar 450 lagi ke belakang untuk mempertahankan

hubungan normal antara kepala dengan bahu.

7. Moulage

Moulage menyebabkan kepala bertambah panjang pada diameter

anteroposterior dan menjadi pendek dari atas ke bawah. Dahi dan belakang

kepala menonjol. Ini akan menghilang dalam beberapa hari.

PROGNOSIS

a) Presentasi muka dagu di depan

1. Persalinan

Oleh karena muka merupakan pembukaan cervix yang jelek dan oleh

karena sikap extensi kurang menguntungkan maka persalinan lebih lama

dibandingkan presentasi kepala dengan UKK di depan. Pertolongan

persalinan dilakukan dengan mengingat hal ini. Penundaan terjadi di PAP

akan tetapi setelah persalinan lebih maju lagi semuanya akan berjalan

lancar.

2. Ibu

Ibu harus bekerja lebih keras, lebih merasakan nyeri dan menderita lebih

banyak laserasi daripada kedudukan normal.

3. Janin

Keadaan janin umumnya baik, tetapi prognosisnya kurang

menyenangkan dibanding dengan presentasi normal. Nasib anak dapat

diperbaiki degan diagnosis dini, persalinan kala satu dan kala dua yang

82


dikelola dengan hati-hati dan membatasi tindakan operatif per vaginam

dengan cara yang lebih mudah. Lebih baik dilakukan sectiocaesarea dari

pada tindakan operatif pervaginam yang sulit dan traumatik.

Dalam persalinan ketuban pecah lebih awal sehingga muka menjadi

bengkak dan bentuknya tidak karuan. Keadaan ini sangat mengkhawatirkan

orang tuanya. Edema sedikit demi sedikit menghilang dan bayi tampak

normal kembali. Dapat terjadi edemalarynx oleh karena daerah hyoid pada

leher tertekan terlalu lama pada os. Pubis. Selama 24 jam pertama bayi

harus dijaga dengan seksama untuk mengetahui jika ada kesulitan

pernafasan.

PENANGANAN PRESENTASI MUKA DAGU DI DEPAN

Pelvimetri sinar x membantu menegakkan diagnosis dan menilai kapasitas

panggul.

1. Disproporsi

Disproporsi, dibuktikan dengan pemeriksaan radiologis dan

pemeriksaan panggul, diselesaikan dengan sectiocaesarea

2. Panggul normal

Pada panggul normal presentasi muka dagu di depan dibiarkan oleh

karena alasan – alasan sebagai berikut:

a) Sebagian besar lahir spontan atau dengan pertolongan forceps

rendah.

b) Kalau konvensi (flexi) berhasil, presentasi muka dagu di depan

diganti dengan presentasi belakang kepala UUKdi belakang

(LMA ke ROP atau RMA ke LOP). Ini tidak dapat memperbaiki

malahan dapat memperburuk keadaan.

c) Kalau konversi berhasil sebagian, presentasi muka dirubah

menjadi presentasi dahi yang tidak dapat lahir spontan.

3. Tidak maju

Persalinan yang tidak maju di bawah spinaischiadica paling baik

diselesaikan dengan forceps rendah. Kalau masih tinggi di dalam

panggul dilakukan sectiocaesarea.

83


2. PRESENTASI MUKA DAGU LINTANG

Sumbu panjang muka berada pada diameter transversal panggul,

dengan dagu pada satu sisi dan dahi pada sisi yang lain.

Uraian berikut ini dipakai untuk presentasi muka dengan dagu kiri lintang

(LMT= left mento transversal). Mekanisme persalinan presentasi muka dagu

kanan lintang (RMT= Rightmento transversal) adalah sama dengan LMT

kecuali bahwa dagu, bagian-bagian kecil dan denyut jantung janin ada di

sebelah kanan sedangkan punggung dan tonjolan kepala ada di sebelah kiri.

a. DIAGNOSIS KEDUDUKAN LMT (Left Mento Transversal)

PEMERIKSAAN ABDOMINAL

1. Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu.

2. Di atas PAP terdapat kepala

3. Punggung ada di kanan, ke arah sisi ibu. Bagian-bagian kecil di

kiri.

4. Di fundusuteri terdapat bokong.

5. Tonjolan kepala (occiput) ada di sebelah kanan, sisi yang sama

dengan punngung.


Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran kiri bawah perut ibu.

PEMERIKSAAN VAGINAL

1. Sumbu panjang muka berada pada diameter transversal panggul.

2. Dagu ada kiri, pada jam 3

3. Dahi ada di kanan, pada jam 9

84


MEKANISME PERSALINAN: LMT

Ringkasan mekanisme persalinan untuk presentasi muka dagu kiri lintang di

sajikan dalam gambar 6.

1. Extensi

Terjadinya extensi ke LMT sebagai ganti flexi ke ROT.

2. Penurunan

Kepala masuk panggul pada diameter transversa panggul. Penurunan

berjalan lambat.

3. Putaran Paksi Dalam

Dagu berputar 900 ke depan garis ke depan ke garis tengah (LMT ke LMA

atau MA) dagu berada di bawah symphysis.

4. Flexi

Daerah submental leher berada di angulussubpubicus. Kepala lahir dengan

flexi dan kemudian jatuh ke belakang.

5. Restitusi

Setelah leher lepas maka kepala berputar kembali 450.

6. Putaran paksi luar

Bahu berputar dari diameter obliqua ke diameter anteroposterior panggul

dan kepala berputar 450 lagi.

85


Perjalanan klinis persalinan dan pengelolaan: LMT

1. Pada sebagian besar kasus dagu berputar ke depan, LMT ke LMA

atau MA. Penanganannya sama dengan LMA. Persalinan dapat

spontan atau dibantu dengan forceps rendah.

2. Persalinan tidak maju dengan LMT rendah di dalam panggul

ditangani dengan memutar muka (LMT ke MA), baik secara menual

maupun secara forceps. Setelah putaran berhasil, kepala dilahirkan

dengan forceps.

3. Persalinan tidak maju dengan LMT tinggi di dalam panggul

diselesaikan dengan sectiocaesarea.

3. PRESENTASI MUKA DAGU DI BELAKANG

Sekitar 300 presentasi muka dagu ada di belakang. Sebagian besar

akan berputar ke depan. Kebalikan flexi presentasi muka dagu di belakang

adalah presentasi belakang kepala UUK di depan, jadi LMP flexi ke ROA

dan RMP ke LOA. Presentasi muka dagu di belakang menetap akan macet

oleh karena tidak dapat lahir spontan. Uraian berikut adalah untuk presentasi

muka dagu kiri belakang (LMP).

a. DIAGNOSIS KEDUDUKAN LMP


1. Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu.

2. Di atas PAP terdapat kepala

3. Punggung ada di kanan depan. Bagian-bagian kecil di kir belakang

4. Di fundusuteri terdapat bokong

5. Tonjolan kepala (occiput) di kanan depan, pada sisi yang sama

dengan punggung.


86


Denyut jantung janin ditransmisikan melalui bahu depan, terdengar paling

keras di kuadran kiri bawah perut ibu.

PEMERIKSAAN VAGINAL

1. Diameter memanjang muka ada pada diameter obliqua Sinatra

panggul.

2. Dagu ada di kuadran kiri belakang panggul

3. Dahi ada di kuadran kanan depan

b. MEKANISME PERSALINAN

1. Putaran paksi luar

Dengan berputatnya bahu dari diameter obliqua ke diameter

anteroposterior panggul maka dagu berputar kembali 450 lagi.

2. Putaran busur pendek

450 ke belakang

3. Extensi

Terjadi extensi ke LMP

4. Penurunan

Penurunan terjadi dengan bantuan moulage berat.

5. Putaran paksi dalam

Dagu berputar 450 ke belakang ke dalam lengkung sakrum (LMP ke

MP); persalinan menjadi macet. Panjang sacrum adalah 12 sampai 15

cm sedangkan leher janin hanya 5 cm. Flexi tidak mungkin dan

persalinan tidak akan maju lagi kecuali janinnya sedemikian kecilnya

87


sehingga bahu dan kepala dapat bersama-sama masuk panggul. Ini

jarang dapat terjadi dan persalinan menjadi macet.

88

LATIHAN

RANGKUMAN


PE

RS

EN

TA

SI

DA

HI

@100

men

it

PE

NGANT

AR

Kelainan presentasi dan posisi kadang terjadi pada peroses

persalinan, diagnose distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh

janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan

kelainan pada presentasi intrauterine tidak jarang menyebabkan gangguana

proses persalinan yang biasa disebut dengan malpresentasi. Malpresentasi

adalah bagian terbawah janin yang berada di segmen bawah rahim bukan

belakang kepala.

Diagnose kelainan letak pada kehamilan bisa ditentukan dengan

melakukan pemeriksaan dalam. Adapun bentuk-bentuk malpresentasi kepala

yaitu presentasi puncak kepala atau presentasi sinsiput, presentasi muka,

presentasi dahi dan POPP (Position Occipitalis posterior persisten ). Pada

makalah ini akan dijabarkan lebih jauh mengenai kelainan presentasi dahi.

Presentasi dahi adalah bentuk dari kelainan sikap (habitus) berupa

gangguan defleksi moderet. Letak kepala dengan defleksi yang sedang

sehingga dahi menjadi bagian terrendah. Presentasi dahi bias terjadi secara

primer (bila terjadi sebelum proses persalinan normal), skunder (Bila terjadi

saat proses persalinan). Presentasi dahi sangat jarang terjadi karena biasanya

letak dahi bersifat sementara dan dengan majunya persalinan, letak dahi

dapat menjadi letak muka atau letak belakang kepala.

89


KB

8


Mahasiswa mampu mendeskripsikan pengertian dari presentasi dahi.

Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi dari presentasi dahi.

Mahasiswa mampu menjelaskan diagnose dari presentasi dahi.

Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme persalinan dan

penatalaksanaannya.

A. DEFENISI

Presentasi dahi adalah sikap extensi sebagian (pertengahan),

berlawanan dengan presentasi muka yang extensinya sempurna. Bagian

terendahnya adalah daerah di antara margo orbitalis dengan bregma.

Penunjuknya adalah dahi (Frontum: Fr). Diameter bagian terendah adalah

diameter verticomentalis sebesar 13,5 cm, merupakan diameter

anteroposterior kepala janin terpanjang.

B. INSIDENSI

Insidensinya kurang dari 1 peresen, berkisar antara 1:3.000 sampai

1:1.000. persentasi dahi primer yaitu yang terjadi sebelum persalinan jarang

dijumpai, kebanyakan adalah sekunder yakni terjadi setelah persalinan

dimulai. Seringkali bersifat sementara dan kemudian kepala flexi menjadi

persentasi belakang kepala atau extensi sempurna menjadi persentasi muka.

C. ETIOLOGI

Penyebabnya serupa dengan persentasi muka dan meliputi semua hal

yang mengganggu penurunan kepala dalam sikap flexi.

1. Disproporsi kepala panggul adalah causa yang terpenting.

2. Beberapa keadaan janin mencegah terjadinya flexi.

90

URAIAN MATERIPERSENTASI DAHI

KB

8


a. Tumor di leher, misalnya thyroid.

b. Lilitan tali pusat di sekitar leher.

c. Kelainan janin.

3. Mobilitas janin yang bertambah besar.

a. Hydramnion.

b. Bayi yang kecil atau premature.

4. Ketuban pecah awal dengan kepala yang belum masuk panggul dan

kepala kemudian masuk dengan sikap extensi.

5. Kelainan uterus.

a. Neoplasma segmen bawah rahim.

b. Uterus bikornis.

6. Implantasi plasenta yang abnormal: plasenta previa

a. Latrogenik : Versi luar

b. Idiopatik : Hampir 30% tidak diketahui penyebabnya.

D. KLASIFIKASI

1. DAHI KIRI DEPAN (LEFT FRONTUM ANTERIOR: LFrA)

a. DIAGNOSIS KEDUDUKAN : LFrA


Letaknya adalah memanjang.

Diatas PAP terdapat kepala tetapi tidak masuk panggul.

Punggung ada di sisi kanan belakang ibu, sukar diraba. Bagian-

bagian kecil ada di sebelah kiri depan.

Di fundus terdapat bokong.

Tonjolan kepala (Occiput) dan punggung terdapat pada sisi yang

sama (kanan).

91


Pandangan Abdominal


Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran kiri bawah

perut ibu.

PEMERIKSAAN VAGINAL

1. Diameter anteroposterior kepala pada diameter oblique dextra

panggul.

2. Dahi, daerah antara nasion dan bregma, merupakan bagian

terendah dan teraba di kuadran kiri depan panggul.

3. Vertex berada di kuadran kanan belakang.

4. Bregma (UUB) dengan mudah dapat diraba.

5. Teraba sutura frontalis tetapi biasanya sutura sagitalis tidak

terjangkau.

6. Identifikasi margo supraorbitalis merupakan kunci diagnosis.

PEMERIKSAAN SINAR X

Pemeriksaan sinar X membantu dalam diagnosis kedudukan dan

menilai panggul.

DIAGNOSIS LAMBAT DAN TIDAK TERDIAGNOSA

Pada pemeriksaan vaginal, perbedaan antara lengkung kepala yang

keras dan rata dengan muka yang lunak dan irregular cukup jelas

untuk mendiagnosis kedudukan abnormal dan paling tidak

mencurigainya. Sebaliknya, vertex dengan dahi mungkin

perabaannya sama, di samping itu moulage dan edema menambah

kesulitan dalam membedakan keduanya. Dengan demikian tanpa

pemeriksaan abdominal an vaginal yang teliti disertai dengan

derajad kecurigaan yang tinggi maka malposisi akan tidak

terdiagnosis. Aturan yang baik adalah apabila persalinan tidak maju,

pasien harus diperiksa dengan seksama dan selalu diingat

kemungkinan presentasi dahi.

MEKANISME PERSALINAN : LFrA

92


Diameter terendah adalah diameter vertico mentalis, berukuran

13,5cm. Diameter ini merupakan diameter anteroposterior kepala

yang terpanjang. Apabila kepala masuk panggul akan disertai

dengan moulage berat dan jika ini terjadi kemajuan persalinannya

lambat.

Pada keadaan ini maka terjadi mekanisme persalinan sebagai berikut:

EXTENSI

Kepala extensi dan diameter verticomentalis masuk, dengan

didahului oleh dahi.

PENURUNAN

Penurunan terjadi lambat dan pada saat-saat terakhir. Biasanya

kepala tidak masuk ke dalam panggul sebelum ketuban pecah dan

pembukaan sudah lengkap.

PUTAR PAKSI DALAM

Dahi berputar 45˚ ke depan sehingga muka berada di bawah

symphisis pubis. Sebagian besar putaran paksi dalam dapat terjadi

antara spina izchiadica dan tuber ischiadicum.

FLEXI

Dengan muka menjadi titik putar di bawah symphisis maka lahirlah

berturut-turut bregma, vertex, dan occiput di atas perineum.

EXTENSI

Kepala kemudian jatuh ke belakang dengan keadaan extensi, hidung,

mulut serta dagu keluar dari bawah symphisis.

RESTITUSI

Leher bebas dari terpilin dan kepala berputar 45˚ kembali ke tempat

semula.

PUTAR PAKSI LUAR

Ketika bahu berputar ke depan dari diameter oblique ke diameter

anteroposterior panggul, kepala berputar 45˚ lagi ke belakang.

MOULAGE

93


Terjadi moulage berat diameter vertico mentalis tertekan. Diameter

occipito frontalis sangat bertambah panjang sehingga dahi sangat

menonjol. Maka menjadi datar dan jarak antaradagu dengan puncak

kepala menjadi panjang. Ini diperberat lagi dengan adanya caput

succedaneumyang besar dan berbentuk dahi.

E. PENANGANAN PERSENTASI DAHI

Umumnya kasus persentasi dahi tidak lahir spontan. Jika

kelainannya diketahui sejak awal dan dilakukan usaha-usha terapeutik yang

sesuai maka hasil untuk ibu dan anaknya baik. Jika kelainan ini tidak

diketahui akan mengakibatkan persalinan yang lama dan traumatic.

Pelvimetri sinar-X membantu membuat diagnosis dan menilai panggul.

1. Panggul normal

Oleh karena persentasi dahi mungkin hanya bersifat sementara, dan

oleh karena dapat terjadi persalinan spontan, partus percobaan

dimungkinkan dengan harapan akan terjadi flexi menjadi presentasi

belakang kepala, extensi sempurna menjadi presentasi muka atau

persalinan maju tetap dalam persentasi dahi. Kalau dalam waktu 12

jam langkah ini gagal harus dilakukan SC.

2. Disproporsi kepala panggul

Disproporsi yang ditunjukkan dengan pemeriksaan vagina atau

sinar-X dan persalinan tidak maju dengan kepala tinggi di dalam

panggul, paling baik diselesaikan dengan SC.

3. Presentasi dahi menetap-multipara dengan panggul normal

Oleh karena sebagian besar presentasi dahi tidak dapat lahir spontan

maka diperlukan tindakan operatif. Kalau kepala sudah terfixasi di

dalam panggul maka kemungkinan untuk koreksi adalah kecil.

a. Dapat dicoba untuk memflexikan kepala secara manual. Ini

dikerjakan apabila servix terbuka dan segera setelah ketuban

pecah.

b. Kadang-kadang kepala dapat diflexikan dengan forcep.

Forcepnya dipasang biparietal. Kepala didorong ke atas

94


secukupnya sehingga dahi dapat diputar dari satu kuadran

panggul ke kuadran lainnya yang berlawanan, sementara flexi

dilakukan secara bersamaan.

c. Kalau kepala tidak dapat di flexikan, dilakukan usaha untuk

extensi presentasi menjadi muka.

d. Kalau manipulasi ringan tidak berhasil mengoreksi keadaan,

harus dilakukan SC. Konversi sebaiknya dikerjakan di kamar

operasi, sehingga kalau diperlukan SC dapat segera dikerjakan

tanpa tertunda lagi.

e. Versi extraksi adalah berbahaya dan hanya dikerjakan pada

keadaan khusus yaitu jika cara lain merupakan kontraindikasi.

f. Apabila janinnya telah meninggal dan cara-cara penanganan

lainnya tidak dapat dikerjakan, mungkin diperlukan operasi

destruktif pada janin.

4. Persentasi dahi menetap-primigravida dengan panggul normal

Dapat dilakukan usaha untuk memflexikan atau mengextensikan

kepala. Namun umumnya dianggap bahwa SC dengan segera

memberikan hasil terbaik, jangan sampai ada waktu yang terbuang

dengan mencoba prosedur lainnya.

95


RANGKUMAN

1. Perdarahan pervaginam adalah perdarahan yang terjadi selain darah

bercampur lendir sebagai tanda terjadinya persalinan.

2. Inertia uteri adalah his yang tidak normal. Pada kelainan ini, fundus

berkontraksi lebih kuat dan mulai lebih dulu daripada bagian lain.

Sifat kontrraksinya singkat dan jarang.

3. Fetal Distress (Gawat janin) adalah gangguan pada janin dapat

terjadi pada masa antepartum atau intrapartum. Kegawatan janin

antepartum menjadi nyata dalam bentuk retardasi pertumbuhan

intrauterin. Hipoksia janin peningkatan tahanan vaskular pada

pembuluh darah janin. Keadaan janin biasanya dinilai dengan

menghitung denyut jantung janin (DJJ). Dan memeriksa

kemungkinan adanya mekonium didalam cairan amniom. Sering

dianggap DJJ yang abnormal, terutama bila ditemukan mekonium,

menandakan hipoksia dan asidosis. Fase laten memanjang terbagi

atas dua fase yaitu, fase laten dan fase aktif. Menurut Rustam

Mochtar (Sinopsis Obstetri) pada dasarnya fase laten memanjang

dapat disebabkan oleh:

a. His tidak efisien (adekuat)

b. Tali pusat pendek

c. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina,

tumor)



4. Kelainan letak adalah malposisi janin dalam kandungan. Malposisi

tersebut dapat berupa letak sungsang, letak lintang, persentasi muka,

letak gemelli dan presentasi dahi.

96


TES FORMATIF

5. Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami

pembuahan (dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi

mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio

yang identik (monozygotic).

6. Posisi janin pada persentasi muka adalah muka letak janin

memanjang, persentasi kepala, bagian terendah janin muka, sikap

extensi sempurna, penunjuknya adalah dagu (mentum, M) dan

diameter pada waktu masuk panggul adalah diameter

submentobregmatica sebesar 9,5 cm.

7. Persentasi dahi adalah sikap extensi sebagian (pertengahan),

berlawanan dengan persentasi muka yang extensinya sempurna.

Bagian terendahnya adalah daerah di antara margo orbitalis dengan

bregma. Penunjuknya adalah dahi (Frontum:Fr). Diameter bagian

terendah adalah diameter verticomentalis sebesar 13,5 cm,

merupakan diameter anteroposterior kepala janin yang terpanjang.

8. Pada persentasi puncak tidak terjadi flexi maupun extensi, ubun-

ubun kecil dan dahi sama tingginya di dalam panggul. Bagian

terendahnya adalah puncak kepala (vertex). Penunjuknya adalah

ubun-ubun kecil (occiput). Diameter terendahnya adalah diameter

occipitofrontalis yang panjangnya 11,0 cm, lebih panjang daripada

diameter suboccipitobregmatica yang lebih menguntungkan yakni

9,5 cm. dengan demikian kemajuan persalinan lebih lambat dan

sedikit sering terjadi persalinan tidak maju. Kebanyakan sikap ini

bersifat sementara, kalau sudah turun kepala akan flexi. Kadang-

kadang terjadi extensi menjadi persentasi dahi atau muka.

97


TES FORMATIF

Ny. D G2P1A0 usia 30 tahun, hamil 40 minggu, datang ke klinik jam 09.00

WIB dengan keluhan kencing-kencing teratur sejak empat jam yang lalu,

perasaan berat saat bernapas, bengkak pada kedua ekstremitas. TFU 41 cm,

teraba dua bagian besar janin berdampingan, DJJ terdengar jelas di dua

tempat dengan frekuensi 120x/menit dan 140x/menit.

1. Kemungkinan Ny. D saat ini mengalami…

A. Hidramnion

B. Mola hidatidosa

C. Kehamilan ganda

D. Presentasi bokong

E. Kehamilan dengan mioma

2. Hasil pemeriksaan diketahui presentasi janin bokong dengan kepala

maka Ny. A harus melahirkan secara…

A. VE

B. SC

C. Forcep

D. Induksi Persalinan

E. Partus pervaginam

3. Resiko yang mungkin dialami bayi Ny. D adalah…

A. BBLR

B. Mikrosomia

C. Fetal distress

D. Distosia bahu

E. Hidrocepalus

Ny. C G5P4A0 usia 40 tahun mau melahirkan, datang ke klinik bersalin

pukul 13.00 WIB. Tekanan darah Ny. C 90/80, pemeriksaan dalam

98


menunjukkan sudah pembukaan 5 cm. His teraba lemah, pendek dan jarang.

Ny. C mengeluh sering pusing dan lemah selama kehamilannya.

4. Komplikasi apakah kemungkinan yang dialami oleh Ny. C?

A. Atonia uteri

B. Anemis

C. Perdarahan pervagina

D. Inersia uteri

E. Kematian janin dalam rahim

5. Faktor predisposisi pada kasus Ny. C adalah...

A. Parietas

B. Usia ibu

C. Primipara

D. Multipara

E. Grande Multipara

6. Pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus

melalui vagina kedunia luar adalah proses . . .

a. Persalinan

b. Kehamilan

c. Nifas

d. Abortus

e. Caesar

7. Persalinan normal adalah peristiwa lahirnya bayi hidup dan plasenta dari

dalam uterus dengan presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa

menggunakan alat pertolongan pada usia kehamilan 30-40 minggu atau

lebih dengan berat badan bayi 2500 gram atau lebih dengan lama

persalinan kurang dari 24 jam yang dibantu dengan kekuatan kontraksi

uterus dan tenaga mengejan menurut..

a. Sujiyatini, 2011

b. Suratno,2010

c. Harry oxom 2010

d. Sutomo 2013

e. Jenny J.s sondakh 2013

99


8. Timbulnya his persalinan kala I fase laten selama 8 jam sampai

pembukaan . . .

a. 3cm

b. 5cm

c. 7cm

d. 8cm

e. 10cm

9. Pembukaan bertambah sampai lengkap fase aktif selama 7 jam

pembukaan . . .

a. 1-10

b. 2-10

c. 3-10

d. 4-10

e. 5-10

10. Mulai buka lengkap sampai lahir bayi adalah proses dari kala . . .

a. Kala I

b. Kala II

c. Kala III

d. Kala Iv

e. Kala V

1. Apakah pengertian malpresentasi ….??a) bagian terbawah janin disegmen bawah rahimb) disegmen bawah rahim bukan belakang kepala c) bagian terbawah janin yang berada disegmen

bawah rahim bukan belakang kepala d) bagian terbawah janin disegmen

2. Apakah Presentasi dahi biasa nya terjadi secara …??a) Secara primer b) Secara sekunderc) Secara terrierd) Secara primer,sekunder

3. Bagaimana cara menilai panggul penanganan persentasi dahi ..????a) Panggul, Panggul dahi menetap multipara dengan

panggul normalb) Disproporsi kepala panggul

100


c) Presentasi dahi menetap-primigravidad) Panggul, Disproporsi kepala panggul, Panggul

dahi menetap multipara dengan panggul normal, Presentasi dahi menetap-primigravida

1. C

2. B

3. C

4. D

5. D

6. A

7. A

8. A

9. D

10. B

101

KUNCI JAWABAN


DAFTAR PUSTAKA

Sujiyatini, Purwaningsih, dewi, dkk, 2011, Asuhan Kebidanan II

(Persalinan),Yogyakarta, Rohima press

Varney, Helen et all, 2007, Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4, Jakarta,

Penerbit Buku Kedokteran

J.S Sondakh, Jenny, 2013, Asuhan kebidanan Persalinan dan Bayi baru

lahir, Malang, Erlangga

102


Oxorn, Harryn, dkk, 2010, Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi

Persalinan, 2010, Penerbit Andi

American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG

committeeopinion. Mode of term singletonbreechdelivery. Number 265,

December 2001.

Alarab M, Regan C,O’Connel MP etal: Singletonvaginalbreechdeliveryat

term: still a safeoption. ObstetGynecol 103:407, 2004

Cunningham FG (editorial) : BreechPresentationandDeliveryin “William

Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, McGrawHillCompanies, 2005

Jones DL : Abnormal FetalPresentationin Fundamentals of

Obstetric&Gynaecology 7th edMosby, London1997.

Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin

dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997

Myersough,PR: MunroKerr’sOperativeObstetrics,9th ed, London,

BailliereTindal,1977

PostedBy : Bid. Diah Widyatun, S.ST on 7/14/2012 09:38:00 AM

Email ThisBlogThis!SharetoTwitterSharetoFacebookSharetoPinterest

Label: Askeb II (Persalinan), Askeb IV (Patologis)

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/07/letak-sungsang-

presentasi-bokong_14.html#ixzz3l4SG1PGK

Jacobson LJ. Johnson CE: Brow and face presentasions. AM J Obstetri Gynecol

84:1881, 1962; Kovacs SG: Brow presentation, Med J Aust 2:280, 1970;

Meltzer RM, Sachtleben MR, Friedman EA: Brow Presentation, Am J

Obstet Gynecol 100:255, 1968 dalam Harry Oxorn & William R. Forte,

2010

103

modul

Documents