1

NADZÓR I NADZÓR I MONITOROWANIE MONITOROWANIE

PODCZAS PODCZAS ZNIECZULENIAZNIECZULENIA

ELśBIETA NOWACKAI Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AM w WarszawieKierownik: prof..dr hab.n.med E.Mayzner-Zawadzka

ELśBIETA NOWACKAELśBIETA NOWACKAI Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AM w WarszawieAM w WarszawieKierownik: Kierownik: prof..drprof..dr hab.n.medhab.n.med E.MayznerE.Mayzner--ZawadzkaZawadzka

2

3

4

NadzórNadzór

�� Obserwacja, analiza, korygowanie i Obserwacja, analiza, korygowanie i rejestracjarejestracja zmieniających się funkcji zmieniających się funkcji organizmu pacjenta w trakcie organizmu pacjenta w trakcie znieczulenia;znieczulenia;

�� Prowadzony przez anestezjologa i Prowadzony przez anestezjologa i pielęgniarkę anestezjologiczną pielęgniarkę anestezjologiczną (monitorowanie kliniczne);(monitorowanie kliniczne);

�� Przeprowadzany przez aparaturę Przeprowadzany przez aparaturę monitorującą monitorującą (monitorowanie przyrządowe).(monitorowanie przyrządowe).

5

MonitorowanieMonitorowanie

�� Pochodzi od łacińskiego „Pochodzi od łacińskiego „moneomoneo” ” ––ostrzegam, przypominam, zwiastuję.ostrzegam, przypominam, zwiastuję.

6

Monitorowanie Monitorowanie

Proces rozpoznawania i oceny Proces rozpoznawania i oceny potencjalnych zjawisk fizjologicznych potencjalnych zjawisk fizjologicznych

oparty na identyfikowaniu w regularnych oparty na identyfikowaniu w regularnych odstępach czasu trendów odstępach czasu trendów

prognostycznych.prognostycznych.

Gilbert H.C., Gilbert H.C., VederVeder J.S.: Monitoring J.S.: Monitoring thethe anestetizedanestetized patientpatient. 1992. 1992

7

Cel nadzoru i monitorowania Cel nadzoru i monitorowania śródoperacyjnegośródoperacyjnego

�� Wczesne wykrywanie zagroŜeń;Wczesne wykrywanie zagroŜeń;�� Rozpoznawanie niepoŜądanych następstw Rozpoznawanie niepoŜądanych następstw

znieczulenia;znieczulenia;�� Wczesne podejmowanie odpowiednich Wczesne podejmowanie odpowiednich

kroków korygujących;kroków korygujących;�� Prowadzenie znieczulenia bezpiecznego Prowadzenie znieczulenia bezpiecznego

dla pacjenta. dla pacjenta.

8

MonitorowanieMonitorowanie

�� Podstawowe Podstawowe -- zawsze;zawsze;�� Rozszerzone (OCś, IBP, gazometria, Rozszerzone (OCś, IBP, gazometria,

diureza) diureza) -- często;często;�� Specjalne (cewnikowanie tętnicy płucnej, Specjalne (cewnikowanie tętnicy płucnej,

pomiar ciśnienia śródczaszkowego, ECHO pomiar ciśnienia śródczaszkowego, ECHO przezprzełykoweprzezprzełykowe, EEG, badania , EEG, badania laboratoryjne)laboratoryjne)-- niekiedy.niekiedy.

9

Standardy podstawowego Standardy podstawowego monitorowania monitorowania

śródoperacyjnegośródoperacyjnego

�� Wykwalifikowany personel Wykwalifikowany personel anestezjologiczny powinien być obecny w anestezjologiczny powinien być obecny w sali operacyjnej przez cały czas trwania sali operacyjnej przez cały czas trwania znieczulenia ogólnego, znieczulenia znieczulenia ogólnego, znieczulenia regionalnego i prowadzenia regionalnego i prowadzenia monitorowanej opieki anestezjologicznej. monitorowanej opieki anestezjologicznej.

10

Standardy podstawowego Standardy podstawowego monitorowania monitorowania

śródoperacyjnegośródoperacyjnego

�� Podczas kaŜdego znieczulenia naleŜy w Podczas kaŜdego znieczulenia naleŜy w sposób stały oceniać głębokość sposób stały oceniać głębokość znieczulenia, natlenienie pacjenta, jego znieczulenia, natlenienie pacjenta, jego wentylację, stan układu krąŜenia, stopień wentylację, stan układu krąŜenia, stopień zwiotczenia mięśni i temperaturę ciała.zwiotczenia mięśni i temperaturę ciała.

11

Monitorowanie Monitorowanie

�� Dostosowane do pacjenta (ASA);Dostosowane do pacjenta (ASA);

�� Dostosowane do danego rodzaju operacji.Dostosowane do danego rodzaju operacji.

12

Stanowisko znieczulenia Stanowisko znieczulenia powinno być wyposaŜone wpowinno być wyposaŜone w

�� Stetoskop;Stetoskop;�� Aparat do pomiaru ciśnienia krwi;Aparat do pomiaru ciśnienia krwi;�� Termometr;Termometr;�� PulsoksymetrPulsoksymetr;;�� Monitor stęŜenia tlenu w układzie Monitor stęŜenia tlenu w układzie

anestetycznym;anestetycznym;�� Kardiomonitor;Kardiomonitor;�� KapnografKapnograf..

13

Stanowisko znieczulenia Stanowisko znieczulenia powinno być wyposaŜone wpowinno być wyposaŜone w

�� Monitor zwiotczenia mięśniowego Monitor zwiotczenia mięśniowego (1 na 2 stanowiska);(1 na 2 stanowiska);

�� Monitor gazów anestetycznych Monitor gazów anestetycznych (1 na 4 stanowiska);(1 na 4 stanowiska);

�� Sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia Sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi tętniczego krwi (1 na 4 stanowiska).(1 na 4 stanowiska).

14

Stanowisko znieczulenia Stanowisko znieczulenia ogólnego z zastosowaniem ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc sztucznej wentylacji płuc

powinno być wyposaŜone wpowinno być wyposaŜone w�� Alarm nadmiernego ciśnienia w układzie Alarm nadmiernego ciśnienia w układzie

oddechowym;oddechowym;�� Alarm rozłączenia w układzie Alarm rozłączenia w układzie

oddechowym;oddechowym;�� Urządzenie ciągłego pomiaru częstości Urządzenie ciągłego pomiaru częstości

oddychania;oddychania;�� Urządzenie ciągłego pomiaru objętości Urządzenie ciągłego pomiaru objętości

oddechowych.oddechowych.

15

Kliniczne monitorowanie Kliniczne monitorowanie znieczuleniaznieczulenia

�� Wzrok;Wzrok;�� Słuch;Słuch;�� Dotyk;Dotyk;�� Doświadczenie.Doświadczenie.

16

Monitorowanie głębokości Monitorowanie głębokości znieczuleniaznieczulenia

�� Polega na ocenie reakcji pacjenta na Polega na ocenie reakcji pacjenta na bodźce:bodźce:�� Anestezjologiczne (intubacja, manipulacje w Anestezjologiczne (intubacja, manipulacje w

drogach oddechowych);drogach oddechowych);�� Chirurgiczne (nacięcie skóry, pociąganie za Chirurgiczne (nacięcie skóry, pociąganie za

krezkę, itp.).krezkę, itp.).

�� Kliniczne;Kliniczne;�� Przyrządowe Przyrządowe –– BIS. BIS.

17

Kliniczne monitorowanie Kliniczne monitorowanie głębokości znieczuleniagłębokości znieczulenia

�� Ocena spontanicznego rytmu Ocena spontanicznego rytmu oddechowego i jego zaburzeń;oddechowego i jego zaburzeń;

�� RR RR –– wzrost w płytkim znieczuleniu;wzrost w płytkim znieczuleniu;�� HR HR –– tachykardia lub bradykardia;tachykardia lub bradykardia;�� Źrenice Źrenice –– szerokość, odruchy;szerokość, odruchy;�� Oczy Oczy –– odruchy, łzawienie;odruchy, łzawienie;�� Skóra Skóra –– kolor, potliwość;kolor, potliwość;�� Układ mięśniowy Układ mięśniowy –– poruszanie się poruszanie się

pacjenta.pacjenta.

18

BIS BIS –– bispectralbispectral indexindex

�� BIS=100 BIS=100 –– świadomy, uspokojony pod wpływem świadomy, uspokojony pod wpływem sedacjisedacji, odpowiada na silną stymulację podczas , odpowiada na silną stymulację podczas operacji, pacjent operacji, pacjent wybudzanywybudzany ze znieczulenia ze znieczulenia ogólnego;ogólnego;

�� BIS=70 BIS=70 –– efekt lekkiej hipnozy, małe efekt lekkiej hipnozy, małe prawdopodobieństwo wybudzania się;prawdopodobieństwo wybudzania się;

�� BIS=60 BIS=60 –– efekt średniej hipnozy, pacjent efekt średniej hipnozy, pacjent nieświadomy, zakres do podtrzymania nieświadomy, zakres do podtrzymania znieczulenia ogólnego podczas operacji;znieczulenia ogólnego podczas operacji;

�� BIS=40 BIS=40 –– głęboka hipnoza, znieczulenie głęboka hipnoza, znieczulenie wysokimi dawkami wysokimi dawkami opioidówopioidów, głębokie , głębokie znieczulenie, śpiączka barbituranowa, znieczulenie, śpiączka barbituranowa, hipotermia;hipotermia;

�� BIS=0 BIS=0 –– supresjasupresja EEG.EEG.

19

Monitorowanie czynności układu Monitorowanie czynności układu oddechowegooddechowego

�� Monitorowanie kliniczne;Monitorowanie kliniczne;

�� Monitorowanie przyrządowe.Monitorowanie przyrządowe.

20

Kliniczne monitorowanie układu Kliniczne monitorowanie układu oddechowegooddechowego

�� Obserwacja:Obserwacja:�� Zabarwienia skóry, śluzówek, krwi w polu Zabarwienia skóry, śluzówek, krwi w polu

operacyjnym;operacyjnym;�� Ruchów klatki piersiowej i brzucha, toru Ruchów klatki piersiowej i brzucha, toru

oddechowego, ruchów worka oddechowego;oddechowego, ruchów worka oddechowego;

�� Osłuchiwanie:Osłuchiwanie:�� Szmerów oddechowych Szmerów oddechowych –– rodzaj, symetria.rodzaj, symetria.

21

Przyrządowe monitorowanie Przyrządowe monitorowanie układu oddechowegoukładu oddechowego

�� Monitorowanie mechaniki oddychania;Monitorowanie mechaniki oddychania;�� Monitorowanie zawartości COMonitorowanie zawartości CO2 2 w w

wydychanym powietrzu ( wydychanym powietrzu ( kapnometriakapnometria, , kapnografiakapnografia));;

�� PulsoksymetriaPulsoksymetria;;�� Monitorowanie stęŜeń gazów w Monitorowanie stęŜeń gazów w

mieszaninie oddechowej.mieszaninie oddechowej.

22

Monitorowanie mechaniki Monitorowanie mechaniki oddychania oddychania –– spirometria spirometria

śródoperacyjnaśródoperacyjna

Pętla

23

Spirometria Spirometria śródoperacyjnaśródoperacyjna

�� Wartości:Wartości:�� Objętości, pojemności oddechowe Objętości, pojemności oddechowe –– MV, MV, VtVt, ,

wdechowe i wydechowe;wdechowe i wydechowe;�� CiśnieniaCiśnienia-- szczytowe, średnie, szczytowe, średnie, pletaupletau, PEEP, , PEEP,

podatność;podatność;�� Częstość oddechu;Częstość oddechu;

�� Fale:Fale:�� Ciśnienia;Ciśnienia;�� Przepływu;Przepływu;

�� Pętle:Pętle:�� Ciśnienie/objętość;Ciśnienie/objętość;�� Przepływ/objętość.Przepływ/objętość.

24

25

26

Pomiar zawartości COPomiar zawartości CO2 2 w w powietrzu wydechowympowietrzu wydechowym

�� KapnometriaKapnometria i i kapnografiakapnografia;;�� Kolorymetria;Kolorymetria;�� Chromatografia gazowa;Chromatografia gazowa;�� Spektrofotometria masowa.Spektrofotometria masowa.

27

KapnometriaKapnometria

�� Wykorzystuje zjawisko pochłaniania przez Wykorzystuje zjawisko pochłaniania przez dwutlenek węgla światła podczerwonego;dwutlenek węgla światła podczerwonego;

�� Pomiar:Pomiar:�� Ze strumienia głównego;Ze strumienia głównego;�� Ze strumienia bocznego;Ze strumienia bocznego;

�� Na ekranie monitora wykreślana jest Na ekranie monitora wykreślana jest dynamiczna krzywa dynamiczna krzywa –– kapnogramkapnogram;;

�� StęŜenie COStęŜenie CO2 2 na szczycie wydechu na szczycie wydechu ––ETCOETCO2.2.

28

KapnogramKapnogram –– rysunek Małego rysunek Małego KsięciaKsięcia

29

KapnogramKapnogram

�� A A –– gaz z przestrzeni martwej;gaz z przestrzeni martwej;�� B B -- pojawienie się COpojawienie się CO22;;�� CC--D D –– zaleŜne od wentylacji COzaleŜne od wentylacji CO22;;�� D D –– maksymalne stęŜenie COmaksymalne stęŜenie CO22 –– ETCOETCO22;;�� DD--EE –– wdech gazu bez COwdech gazu bez CO22..

30

ZaleŜność ETCO2 a PaCO2 ZaleŜność ETCO2 a PaCO2

�� PaCOPaCO22 jest większe od ETCOjest większe od ETCO22 o 2 o 2 --5 5 mmHgmmHg;;

�� Norma PaCONorma PaCO2 2 wynosi 35 wynosi 35 –– 45 45 mmHgmmHg;;�� Norma ETCONorma ETCO22 wynosi 30 wynosi 30 –– 43 43 mmHgmmHg..

31

Wzrost końcowoWzrost końcowo--wydechowego wydechowego COCO22

�� HipowentylacjaHipowentylacja;;�� Wchłanianie w trakcie laparoskopii;Wchłanianie w trakcie laparoskopii;�� Aktywność mięśni szkieletowych;Aktywność mięśni szkieletowych;�� Oddech zwrotny;Oddech zwrotny;�� Posocznica;Posocznica;�� Przegrzanie;Przegrzanie;�� NadcieplnośćNadcieplność złośliwa.złośliwa.

32

Spadek końcowoSpadek końcowo--wydechowego wydechowego COCO22

�� HiperwentylacjaHiperwentylacja;;�� Hipotensja;Hipotensja;�� Hipotermia;Hipotermia;�� Zmniejszenie pojemności minutowej serca;Zmniejszenie pojemności minutowej serca;�� Pogorszenie perfuzji obwodowej;Pogorszenie perfuzji obwodowej;�� Zator płuc.Zator płuc.

33

KapnografiaKapnografia –– niepełne niepełne zwiotczeniezwiotczenie

38

34

KapnografiaKapnografia –– zagięcie rurki zagięcie rurki intubacyjnejintubacyjnej

38

Zagięcierurkiintubacyjnej

CałkowitaniedroŜność

35

KapnografiaKapnografia –– intubacja przełykuintubacja przełyku

10

38

36

PulsoksymetriaPulsoksymetria

�� Metoda nieinwazyjnego pomiaru Metoda nieinwazyjnego pomiaru wysycenia tlenem krwi tętniczej;wysycenia tlenem krwi tętniczej;

�� Dwa zjawiska fizyczne:Dwa zjawiska fizyczne:�� Spektrofotometria Spektrofotometria –– ocena stęŜenia substancji ocena stęŜenia substancji

poprzez pomiar ilości absorbowanego światła;poprzez pomiar ilości absorbowanego światła;�� PletyzmografiaPletyzmografia fotoelektryczna fotoelektryczna –– wykorzystuje wykorzystuje

zjawisko przepuszczania światła przez zjawisko przepuszczania światła przez naczynia krwionośne do pomiaru fal ciśnienia naczynia krwionośne do pomiaru fal ciśnienia wytworzonych w cyklu sercowym.wytworzonych w cyklu sercowym.

37

Zabarwienie erytrocytów zaleŜy od

stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem

38

PulsoksymetriaPulsoksymetria

39

40

41

PulsoksymetriaPulsoksymetria�� Wartość saturacji wyliczana jest przez Wartość saturacji wyliczana jest przez

porównanie stosunku natęŜeń światła porównanie stosunku natęŜeń światła czerwonego (660 czerwonego (660 nmnm) i podczerwonego ) i podczerwonego (940 (940 nmnm) po przejściu przez ścianki naczynia;) po przejściu przez ścianki naczynia;

�� Pokazuje tylko saturację funkcjonalną Pokazuje tylko saturację funkcjonalną (czynnościową);(czynnościową);SatOSatO22% = HbO% = HbO22 / (/ (HbHb + HbO+ HbO22););

�� Nie uwzględnia innych postaci hemoglobiny o Nie uwzględnia innych postaci hemoglobiny o ograniczonej zdolności przenoszenia tlenu ograniczonej zdolności przenoszenia tlenu (karboksyhemoglobina, methemoglobina).(karboksyhemoglobina, methemoglobina).

�� Na monitorze wyświetlana jest wartość saturacji Na monitorze wyświetlana jest wartość saturacji i kreślona krzywa i kreślona krzywa pletyzmograficznapletyzmograficzna. .

42

OksyHb: ok. 96%

DeoksyHb: ok. 2%

COHb: 1-2%

metHB: 0,5-1 %

WARTOŚĆ PRAWIDŁOWA SATURACJI:98%

DOLNA WARTOŚĆ PROGOWA SATURACJI:90%

WARTOŚĆ PRAWIDŁOWA SATURACJI:98%

DOLNA WARTOŚĆ PROGOWA SATURACJI:90%

43

PulsoksymetriaPulsoksymetria

Watrośćsaturacji

Pletyzmografia

HR

44

45

46

47

48

Ograniczenia Ograniczenia pulsoksymetriipulsoksymetrii

�� Zakłócenia pochodzące od innych urządzeń Zakłócenia pochodzące od innych urządzeń medycznych medycznych -- diatermia, koagulacja;diatermia, koagulacja;

�� Obecność we krwi substancji barwiących Obecność we krwi substancji barwiących –– błękit błękit metylenowy, indygokarmin, zieleń metylenowy, indygokarmin, zieleń indocyjanowaindocyjanowa–– wynik jak przy zwiększonej ilości wynik jak przy zwiększonej ilości HbHbodtlenowanejodtlenowanej –– SatOSatO2 2 niska;niska;

�� koncentracja frakcji hemoglobiny o koncentracja frakcji hemoglobiny o ograniczonych zdolnościach do przenoszenie ograniczonych zdolnościach do przenoszenie tlenu:tlenu:�� Karboksyhemoglobina Karboksyhemoglobina –– SatOSatO22 –– wysoka; wysoka; �� Methemoglobina Methemoglobina –– SatOSatO22 –– niska.niska.

49

Ograniczenia Ograniczenia pulsoksymetriipulsoksymetrii

�� Dodatkowe źródła światła Dodatkowe źródła światła –– lampy lampy jarzeniowe, ksenonowe, bilirubinowe, jarzeniowe, ksenonowe, bilirubinowe, promienniki podczerwieni;promienniki podczerwieni;

�� Stany obniŜonej perfuzji Stany obniŜonej perfuzji –– hipowoleniahipowolenia, , hipotansjahipotansja, wstrząs, NZK;, wstrząs, NZK;

�� Zimne kończyny;Zimne kończyny;�� Artefakty ruchowe.Artefakty ruchowe.

50

Monitorowanie stęŜenia gazów w Monitorowanie stęŜenia gazów w mieszaninie oddechowejmieszaninie oddechowej

�� Monitorowanie gazów oddechowych:Monitorowanie gazów oddechowych:�� OO22, CO, CO22, N, N22;;�� Na ramieniu wdechowym;Na ramieniu wdechowym;�� Na ramieniu wydechowym;Na ramieniu wydechowym;

�� Monitorowanie stęŜenia anestetyków;Monitorowanie stęŜenia anestetyków;�� Na ramieniu wdechowym;Na ramieniu wdechowym;�� Na ramieniu wydechowym.Na ramieniu wydechowym.

51

Monitorowanie stęŜenia gazów w Monitorowanie stęŜenia gazów w mieszaninie oddechowej mieszaninie oddechowej ––analizatory w podczerwienianalizatory w podczerwieni

H2O, CO2N2O – niewpływa na wartość pomiaru

52

Monitorowanie stęŜenia tlenu w Monitorowanie stęŜenia tlenu w mieszaninie oddechowejmieszaninie oddechowej

�� „„Komórka paliwowa” Komórka paliwowa” –– energia tlenu zamieniana energia tlenu zamieniana jest bezpośrednio na prąd elektryczny;jest bezpośrednio na prąd elektryczny;�� Nie zaleŜy od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności;Nie zaleŜy od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności;�� Czas Ŝycia komórki 1Czas Ŝycia komórki 1--2 lata;2 lata;

�� Metoda paramagnetyczna Metoda paramagnetyczna –– cząsteczki tlenu cząsteczki tlenu poddawane są działaniu silnego pola poddawane są działaniu silnego pola magnetycznego, które powoduje ich magnetycznego, które powoduje ich przyciąganie i powstanie prąd o napięciu przyciąganie i powstanie prąd o napięciu wprostproporcjonalnymwprostproporcjonalnym do stęŜenia tlenu:do stęŜenia tlenu:�� Prosta i tania;Prosta i tania;�� ZaleŜna od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności. ZaleŜna od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności.

53

Monitorowanie układu krąŜeniaMonitorowanie układu krąŜenia

�� Monitorowanie kliniczne;Monitorowanie kliniczne;

�� Monitorowanie przyrządowe.Monitorowanie przyrządowe.

54

Kliniczne monitorowanie układu Kliniczne monitorowanie układu krąŜeniakrąŜenia

�� Oglądanie:Oglądanie:�� Zabarwienie skóry, błon śluzowych;Zabarwienie skóry, błon śluzowych;

�� Obmacywanie:Obmacywanie:�� Tętna, ocena powrotu włośniczkowego;Tętna, ocena powrotu włośniczkowego;

�� Osłuchiwanie:Osłuchiwanie:�� Tonów serca, szmerów.Tonów serca, szmerów.

55

Przyrządowe monitorowanie Przyrządowe monitorowanie układu krąŜenia układu krąŜenia

�� EKG;EKG;�� PletyzmografiaPletyzmografia;;�� Pomiar ciśnienia tętniczego;Pomiar ciśnienia tętniczego;�� OCś;OCś;�� Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej;Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej;�� Pomiar ciśnienia zaklinowania;Pomiar ciśnienia zaklinowania;�� Pomiar rzutu serca.Pomiar rzutu serca.

56

ElektrokardiografiaElektrokardiografia

�� Rejestracja napięć pól elektrycznych Rejestracja napięć pól elektrycznych wywołanych czynnością mięśnia wywołanych czynnością mięśnia sercowego, odbieranych poprzez układ sercowego, odbieranych poprzez układ elektrod o punktach przyłoŜenia w elektrod o punktach przyłoŜenia w określonych miejscach ciała pacjenta, określonych miejscach ciała pacjenta, wzmacnianych i rejestrowanych lub wzmacnianych i rejestrowanych lub wykreślanych w formie krzywych wykreślanych w formie krzywych dynamicznych. dynamicznych.

57

ElektrokardiografiaElektrokardiografia

58

Elektrokardiografia Elektrokardiografia śródoperacyjnaśródoperacyjna

�� II odprowadzenie standardowe;II odprowadzenie standardowe;�� Odprowadzenie CMOdprowadzenie CM5 5 (EP (EP –– nad rękojeścią nad rękojeścią

mostka, EO mostka, EO –– nad lewym obojczykiem, EL nad lewym obojczykiem, EL –– nad lewą komorą) nad lewą komorą) –– ocena obniŜenia ocena obniŜenia odcinka odcinka STST--TT;;

�� Odprowadzenie z 5 elektrod; Odprowadzenie z 5 elektrod; �� Ocena częstości rytmu i jego zaburzeń.Ocena częstości rytmu i jego zaburzeń.

59

60

EKG EKG –– migotanie komórmigotanie komór

61

EKG EKG -- asystoliaasystolia

62

EKGEKG

�� Brak powiązania z rzutem serca;Brak powiązania z rzutem serca;�� Ograniczenia techniczne:Ograniczenia techniczne:

�� Koagulacja;Koagulacja;�� DrŜenia;DrŜenia;�� Otyłość.Otyłość.

63

Pomiar ciśnienia tętniczegoPomiar ciśnienia tętniczego

�� NIBP NIBP –– nieinwazyjny pomiar ciśnienia nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego;tętniczego;

�� IBP IBP –– inwazyjny pomiar ciśnienia inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego.tętniczego.

64

NIBPNIBP

�� Metoda oscylometryczna;Metoda oscylometryczna;�� Równoczesny pomiar ciśnienia Równoczesny pomiar ciśnienia

skurczowego, rozkurczowego, średniego;skurczowego, rozkurczowego, średniego;�� Wykorzystanie elastycznego mankietu za Wykorzystanie elastycznego mankietu za

pomocą którego otwiera się i zamyka pomocą którego otwiera się i zamyka przepływ krwi w tętnicy, rejestrując przepływ krwi w tętnicy, rejestrując związane z przepływem sygnały związane z przepływem sygnały akustyczne. akustyczne.

65

NIBP NIBP –– ograniczenia ograniczenia

�� Pacjent Pacjent –– ruchliwość, dreszcze, zaburzenia ruchliwość, dreszcze, zaburzenia rytmu, hipotensja, wstrząs (duŜe rytmu, hipotensja, wstrząs (duŜe niedokładności pomiaru przy niedokładności pomiaru przy RR RR syssys <60 <60 mmHgmmHg), nadciśnienie tętnicze ), nadciśnienie tętnicze –– pomiar zaniŜany;pomiar zaniŜany;

�� Sposób załoŜenia i wybór mankietu:Sposób załoŜenia i wybór mankietu:�� Mankiet zbyt wąski Mankiet zbyt wąski –– pomiar zawyŜony;pomiar zawyŜony;�� Mankiet za szeroki Mankiet za szeroki –– pomiar zaniŜony,pomiar zaniŜony,

66

IBPIBP

�� Złoty standard monitorowania ciśnienia Złoty standard monitorowania ciśnienia tętniczego;tętniczego;

�� Bezpośredni pomiar za pomocą przetwornika Bezpośredni pomiar za pomocą przetwornika połączonego z kaniulą umieszczoną w naczyniu połączonego z kaniulą umieszczoną w naczyniu tętniczym;tętniczym;

�� Przetwornik zamienia sygnał mechaniczny na Przetwornik zamienia sygnał mechaniczny na elektryczny;elektryczny;

�� Na monitorze wykres krzywej dynamicznej Na monitorze wykres krzywej dynamicznej -- fali fali ciśnienia oraz wartości liczbowe (skurczowe, ciśnienia oraz wartości liczbowe (skurczowe, rozkurczowe, średnie) . rozkurczowe, średnie) .

67

IBPIBP

120

60

B

� A - zwiększenie prędkości narastania ciśnienia

� zaleŜy od kurczliwości serca.

B – pole pod krzywą ciśnienia tętna (średnia wartość RR)

– koreluje z objętością wyrzutową.

A

68

IBPIBP

�� C C –– ciśnienie skurczowe x czas (t1) koreluje ze ciśnienie skurczowe x czas (t1) koreluje ze zuŜyciem tlenu przez mięsień sercowy;zuŜyciem tlenu przez mięsień sercowy;

�� D D –– ciśnienie rozkurczowe x czas (t2) koreluje z ciśnienie rozkurczowe x czas (t2) koreluje z dostarczaniem tlenu do serca.dostarczaniem tlenu do serca.

c D

t1 t2

69

IBPIBP

�� Punktem odniesienia (zerowym) jest Punktem odniesienia (zerowym) jest ciśnienie atmosferyczne ciśnienie atmosferyczne –– konieczność konieczność zerowania przed kaŜdym pomiarem;zerowania przed kaŜdym pomiarem;

�� Cewnik o średnicy 1/10 średnicy naczynia;Cewnik o średnicy 1/10 średnicy naczynia;�� Cały układ (cewnik, połączenia) powinny Cały układ (cewnik, połączenia) powinny

być sztywne;być sztywne;�� Mała masa zawartego płyny w układzie;Mała masa zawartego płyny w układzie;�� Ograniczona liczba łączników;Ograniczona liczba łączników;�� System ciągłego płukania.System ciągłego płukania.

70

IBP IBP –– błąd pomiarubłąd pomiaru

�� Hydrostatyczny Hydrostatyczny --przetwornik na wysokości przetwornik na wysokości dokonywanego pomiaru; dokonywanego pomiaru;

�� Hydrodynamiczny Hydrodynamiczny –– wpychanie lub wysysanie wpychanie lub wysysanie krwi z cewnika;krwi z cewnika;

�� Wpływ cyklu oddechowego;Wpływ cyklu oddechowego;�� Powietrze w układzie Powietrze w układzie –– wygładzenie i wygładzenie i

spłaszczenie krzywej;spłaszczenie krzywej;�� Nieszczelność układu pomiarowego;Nieszczelność układu pomiarowego;�� Skurcz tętnicy;Skurcz tętnicy;�� Obecność skrzepliny w cewniku lub w układzie Obecność skrzepliny w cewniku lub w układzie

pomiarowym.pomiarowym.

71

Ośrodkowe ciśnienie Ŝylne Ośrodkowe ciśnienie Ŝylne

�� Ciśnienie mierzone w Ŝyle głównej;Ciśnienie mierzone w Ŝyle głównej;�� Istotna jest dynamika zmian a nie Istotna jest dynamika zmian a nie

jednorazowy pomiar;jednorazowy pomiar;�� Jest to ciśnienie napełniania prawej Jest to ciśnienie napełniania prawej

komory, świadczy o jej wypełnieniu, komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu Ŝylnego przy wielkości powrotu Ŝylnego przy prawidłowej kurczliwości mięśnia prawidłowej kurczliwości mięśnia sercowego;sercowego;

�� Stopień wypełnienia łoŜyska Stopień wypełnienia łoŜyska naczyniowego.naczyniowego.

72

OCśOCś

�� Cewnik umieszczony w Ŝyle głównej Cewnik umieszczony w Ŝyle głównej górnej 2 cm powyŜej prawego górnej 2 cm powyŜej prawego przedsionka;przedsionka;

�� Pomiar metodą manometryczną Pomiar metodą manometryczną –– wynik wynik liczbowy;liczbowy;

�� Pomiar przy uŜyciu przetwornika Pomiar przy uŜyciu przetwornika –– wynik wynik liczbowy i wykres krzywej ciśnienia liczbowy i wykres krzywej ciśnienia Ŝylnego. Ŝylnego.

73

PodwyŜszony OCśPodwyŜszony OCś

�� HiperwolemiaHiperwolemia;;�� Niewydolność prawej komory;Niewydolność prawej komory;�� Zator tętnicy płucnej;Zator tętnicy płucnej;�� Tamponada serca;Tamponada serca;�� Wysoki PEEP podczas wentylacji Wysoki PEEP podczas wentylacji

mechanicznej.mechanicznej.

74

Rzut sercaRzut serca

�� Parametr obrazujący stan wypełnienia Parametr obrazujący stan wypełnienia łoŜyska naczyniowego i wydolności łoŜyska naczyniowego i wydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego;hemodynamicznej mięśnia sercowego;

�� Pomiar inwazyjny Pomiar inwazyjny –– metoda metoda termodylucjitermodylucji ––przy uŜyciu cewnika przy uŜyciu cewnika SwanaSwana--GanzaGanza;;

�� Pomiar nieinwazyjny Pomiar nieinwazyjny –– ciągły z toru ciągły z toru oddechowego lub zmiany impedancji klatki oddechowego lub zmiany impedancji klatki piersiowej;piersiowej;

75

Ciśnienia wzdłuŜ drogi Ciśnienia wzdłuŜ drogi wprowadzania cewnika wprowadzania cewnika SS--GG

30 mm Hg

20

10

Prawyprzedsionek

Prawakomora

Tętnicapłucna

Gałąźt. płucnej

76

Monitorowanie stopnia Monitorowanie stopnia zwiotczeniazwiotczenia

�� Monitorowanie kliniczneMonitorowanie kliniczne�� SródoperacyjniSródoperacyjni -- kurczenie się mięśni w kurczenie się mięśni w

brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy, brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy, przepony, wzrost ciśnienia w drogach przepony, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, oddechowych, kapnogramkapnogram w kształcie litery w kształcie litery M;M;

�� Po Po –– otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni, otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni, zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie głowy;głowy;

�� Monitorowanie przyrządowe Monitorowanie przyrządowe -- stymulator stymulator nerwów.nerwów.

77

Stymulator nerwówStymulator nerwów�� Najczęściej wybieranym miejscem Najczęściej wybieranym miejscem

stymulacji jest:stymulacji jest:�� Nerw łokciowy na poziomie nadgarstka lub Nerw łokciowy na poziomie nadgarstka lub

łokcia;łokcia;�� Nerw twarzowy na wyrostku Nerw twarzowy na wyrostku rylcowatymrylcowatym lub lub

w okolicy bocznego fałdu ocznego;w okolicy bocznego fałdu ocznego;

Wnioskowanie na podstawie odpowiedzi Wnioskowanie na podstawie odpowiedzi wwwwgrup mięśniowych zbyt optymistycznie ocenia grup mięśniowych zbyt optymistycznie ocenia stopień blokady przepony (oporność na stopień blokady przepony (oporność na blokadę złącza nerwowoblokadę złącza nerwowo--mięśniowego).mięśniowego).

78

Wzorce draŜnienia przy uŜyciu Wzorce draŜnienia przy uŜyciu stymulatorówstymulatorów

�� Stymulacja bodźcem pojedynczym:Stymulacja bodźcem pojedynczym:�� Odzwierciedla początek i głębokość Odzwierciedla początek i głębokość

zwiotczenia, jego ustępowanie;zwiotczenia, jego ustępowanie;�� Odpowiedź zaleŜy od częstotliwości bodźców;Odpowiedź zaleŜy od częstotliwości bodźców;

�� Stymulacja bodźcem poczwórnym (trainStymulacja bodźcem poczwórnym (train--0f0f--four) four) -- 4 bodźce 4 bodźce supramaksymalnesupramaksymalne co co 0,5 0,5 seksek::�� Stosunek odpowiedzi 4 do 1.Stosunek odpowiedzi 4 do 1.

79

Monitorowanie czynności Monitorowanie czynności nerwowonerwowo--mięśniowejmięśniowej

�� Blok Blok niedepolaryzacyjnyniedepolaryzacyjny ::

BodziecOdpowiedŜ

80

Monitorowanie czynności Monitorowanie czynności nerwowonerwowo--mięśniowejmięśniowej

�� Blok depolaryzacyjny:Blok depolaryzacyjny:

Bodziec OdpowiedŜ

81

Wzorce draŜnienia przy uŜyciu Wzorce draŜnienia przy uŜyciu stymulatorówstymulatorów

�� Stymulacja bodźcem tęŜcowym Stymulacja bodźcem tęŜcowym -- 5 5 seksek bodziec bodziec 50 Hz;50 Hz;�� Ocena stopnia zwiotczenia po intensywnej blokadzie;Ocena stopnia zwiotczenia po intensywnej blokadzie;�� Tylko u pacjentów uśpionych bo powoduje ból;Tylko u pacjentów uśpionych bo powoduje ból;

�� Stymulacja podwójnym wyładowaniem Stymulacja podwójnym wyładowaniem –– trzy 0,2 trzy 0,2 seksek serie stymulacji tęŜcowej, 750 serie stymulacji tęŜcowej, 750 mcsmcs przerwy i przerwy i kolejna seria:kolejna seria:�� Lepsze wykrywanie blokady zejściowej;Lepsze wykrywanie blokady zejściowej;�� Ujawnia blokadę częściową po znieczuleniu;Ujawnia blokadę częściową po znieczuleniu;�� Nie powoduje bólu.Nie powoduje bólu.

82

Monitorowanie temperaturyMonitorowanie temperatury

�� Monitorowanie temperatury otoczenia;Monitorowanie temperatury otoczenia;�� Monitorowanie temperatury podawanej Monitorowanie temperatury podawanej

mieszaniny oddechowej;mieszaniny oddechowej;�� Monitorowanie temperatury obwodowej;Monitorowanie temperatury obwodowej;�� MonitorowamieMonitorowamie temperatury centralnej:temperatury centralnej:

�� Jama nosowoJama nosowo--gardłowa;gardłowa;�� Przełyk;Przełyk;�� Błona bębenkowa;Błona bębenkowa;�� Odbytnica.Odbytnica.

83

HipotermiaHipotermia

�� Zahamowanie termoregulacji przez środki Zahamowanie termoregulacji przez środki anestetyczne;anestetyczne;

�� Utrata Utrata sródoperacyjnasródoperacyjna (parowanie, (parowanie, konwekcja, zimne płyny itp.);konwekcja, zimne płyny itp.);

�� Po operacji pojawiają się dreszcze:Po operacji pojawiają się dreszcze:�� Wzrost zuŜycia tleny 5Wzrost zuŜycia tleny 5--10 x;10 x;�� Zaburzenia homeostazy gazów krwi;Zaburzenia homeostazy gazów krwi;�� Niestabilność układu krąŜenia.Niestabilność układu krąŜenia.

84

HipertermiaHipertermia

�� Zwiększone wytwarzanie ciepła:Zwiększone wytwarzanie ciepła:�� ZakaŜenie;ZakaŜenie;�� Reakcja na leki;Reakcja na leki;�� Nadmierne wytwarzanie Nadmierne wytwarzanie katecholaminkatecholamin (guz (guz

chromochłonnychromochłonny, przełom tarczycowy);, przełom tarczycowy);�� HipetrermiaHipetrermia złośliwa.złośliwa.

85

Ocena diurezyOcena diurezy

�� Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym przepływie trzewnym;przepływie trzewnym;

�� Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 –– 1 1 ml/kg masy ciała;ml/kg masy ciała;

�� Wskazania:Wskazania:�� Chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia;Chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia;�� Przewidywana duŜa utrata krwi i płynów;Przewidywana duŜa utrata krwi i płynów;�� Uraz wielonarządowy;Uraz wielonarządowy;�� Chorzy w cięŜkim stanie;Chorzy w cięŜkim stanie;�� Wstrząs.Wstrząs.

86

Monitorowanie laboratoryjneMonitorowanie laboratoryjne

�� Gazometria;Gazometria;�� Równowaga wodnoRównowaga wodno--elektrolitowa;elektrolitowa;�� Morfologia;Morfologia;�� Poziom cukru w surowicy (operacja to Poziom cukru w surowicy (operacja to

czynnik czynnik diabetogennydiabetogenny););�� Parametrów układu krzepnięcia;Parametrów układu krzepnięcia;�� Inne w zaleŜności od rodzaju zabiegu i Inne w zaleŜności od rodzaju zabiegu i

stanu chorego.stanu chorego.

87TAK

NIE