mono-disciplinaire richtlijn - sportgeneeskunde · het stretch type hamstringblessure treedt op ten...
TRANSCRIPT
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 1
MONO-DISCIPLINAIRE RICHTLIJN
Hamstringblessure bij sporters
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 2
Colofon
Richtlijn “Hamstringblessures bij sporters”
© 2012, Vereniging voor Sportgeneeskunde
Auteur: dr. Han Inklaar (sportarts)
Consulenten: dr. Adam Weir (sportarts)
drs. Gustaaf Reurink (basisarts, bewegingswetenschapper)
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Postbus 52
3720 AB Bilthoven
Telefoon: 030-2252290
Fax; 030-2252498
E-mail: [email protected]
Website: www.sportgeneeskunde.com
Alle rechten voorbehouden
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 3
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1.1. Aanleiding en achtergrond
1.2. Doelstelling
1.3. Richtlijngebruikers
1.4. Definities en afbakening klinisch probleem
1.5. Probleemomschrijving en uitgangsvragen
1.6. Expertgroep
1.7. Wetenschappelijke onderbouwing
1.8. Kosteneffectiviteit
1.9. Juridische betekenis van de richtlijnen
Hoofdstuk 2 Specifieke inleiding 2.1. Welke epidemiologische gegevens zijn bekend over hamstringblessures bij sporters?
2.2. Welke risicofactoren zijn bekend bij hamstringblessures bij sporters?
Hoofdstuk 3 Diagnostiek 3.1 Welk klinisch onderzoek moet worden gedaan bij sporters met hamstringblessures?
3.2 Wat is de rol van aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose?
Hoofdstuk 4 Behandeling/revalidatie 4.1 Welke behandelingsmogelijkheden worden gebruikt bij hamstringblessures bij sporters?
Wat is er bekend over de effectiviteit van de verschillende behandelingen?
Wanneer kan operatieve behandeling worden overwogen en toegepast?
Welke onderdelen moeten deel uitmaken van de revalidatie?
Hoofdstuk 5 Preventie 5.1 Welke interventies worden gebruikt bij de preventie van hamstringblessures bij sporters?
Wat is er bekend over de effectiviteit van de verschillende interventiemethoden?
Hoofdstuk 6 Referenties
Samenvatting
Stroomdiagram onderzoek en prognose hamstringblessures
Protocol revalidatie hamstringblessures
Bijlagen
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 4
Hoofdstuk 1 Algemene inleiding
1.1 Aanleiding en achtergrond Om meer uniformiteit te krijgen binnen de sportgeneeskunde is de doelstelling van de VSG om met
ingang van 2009 vorm te gaan geven aan een aantal richtlijnen. Het is handig om allemaal op dezelfde
wijze bepaalde onderzoeken en testen uit te voeren en te weten waarom het nu juist op die manier
gedaan wordt. Dit maakt het handelen van de sportartsen voor zowel collega’s als sporters inzichtelijk.
Een richtlijn is een binnen de medische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg.
Klinische richtlijnen zijn systematisch ontwikkelde aanbevelingen om zorgverleners en patiënten te
helpen bij beslissingen over passende zorg in specifieke situaties en vormen zo een leidraad voor
preventieve, diagnostische, therapeutische of organisatorische procedures. Het doel van deze richtlijn
is artsen en patiënten te helpen in de dagelijkse praktijk betere keuzes te maken.
De richtlijn is gebaseerd op klinisch wetenschappelijke literatuur die op systematische wijze is
weergegeven in een samenvatting.
Richtlijnen hebben een adviserend karakter, de verantwoordelijkheid voor het uiteindelijke handelen,
blijft bij de individuele beroepsbeoefenaar.
Het betreft hier monodisciplinaire richtlijnen. Eén en ander wordt gedaan volgens een door de VSG
verstrekt format, zodat alle ontwikkelde richtlijnen uiteindelijk dezelfde opbouw hebben en volgens
een bepaald stramien zijn ontwikkeld.
Elk proces van ontwikkeling van een richtlijn zal worden afgesloten met een reactieronde onder alle
sportartsen en uiteindelijk accordering door de Algemene Ledenvergadering van de VSG
(meerderheidsbesluit).
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen 2 typen hamstringblessures, namelijk het sprint
type hamstringblessure en het stretch type hamstringblessure.
Zowel uit biomechanische als uit klinische studies is er een overtuigend bewijs dat het sprint type
hamstringblessure optreedt in het laatste deel van de voorste zwaaifase binnen de hardloopcyclus
(Chumanov et al.,2011). De bi-articulaire hamstrings ondergaan in deze fase van de loopcyclus een
actieve lengtecontractie waarbij de peak stretch vlak voor voetcontact bereikt wordt. Bij sprintarbeid is
er in deze fase van de loopcyclus geen bodemcontact, waardoor de hamstrings de kinetische energie
van het naar voren zwaaiende been moeten opvangen. De hoeveelheid kinetische energie die
opgevangen moet worden is evenredig aan het kwadraat van de loopsnelheid. De gevraagde
verlenging en excentrische arbeid van de hamstrings maken deze spieren dus kwetsbaar voor
blessures.
Wat betreft het risico op het oplopen van het sprint type hamstringblessure is er een selectie naar tak
van sport, niveau van sportbeoefening, leeftijd en blessurevoorgeschiedenis.
Atleten die actief deelnemen aan sporten met veel explosieve loopacties met accelereren/decelereren,
vaak vanuit een abrupte verandering van richting hebben een verhoogd risico op een hamstring
ruptuur. Risicovolle takken van sport zijn bij de individuele takken van sport de sprintnummers in de
atletiek en bij de teamsporten voetbal, rugby, Australian rules football en American football. Bij
voetbal lijken sporters op de hoge niveaus een verhoogd risico te hebben ten opzichte van sporters op
een laag en meer recreatief niveau van sportbeoefening (Inklaar et al.,1996; Schmikli et al.,2010). Bij
betaald voetbalspelers en topsporters in de andere genoemde teamsporten zijn 12-16% van alle
medisch behandelde blessures hamstringblessures. Het risico op hamstringblessures lijkt vooral
aanwezig bij de oudere senioren binnen de reeds genoemde risicogroep. Sporters met een
hamstringblessure in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op een nieuwe
hamstringblessure. Het percentage recidief blessures d.w.z. hamstringblessures van hetzelfde type, op
dezelfde locatie en aan dezelfde zijde is relatief hoog met 12-30%. De variatie in het percentage
recidiverende hamstringblessures is afhankelijk van selectie naar leeftijd, geslacht, tak van sport en de
gehanteerde definitie van recidief hamstringblessure.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 5
Het stretch type hamstringblessure treedt op ten gevolge van een langzame of abrupte
ongecontroleerde en extreme rek op de hamstrings. Hoewel incidentiecijfers ontbreken, lijkt uit case
series het risico op dit ontstaansmechanisme relatief hoog bij sporten als dansen, turnen, skiën en
waterskiën. Aangezien beide typen hamstringblessure naast dit verschil in ontstaansmechanisme ook
een verschil kennen in klinisch beeld, diagnostiek, behandeling en prognose worden zij in deze
richtlijn separaat behandeld.
Hamstringblessures hebben in de topsport nogal wat consequenties. In het betaalde voetbal in
Engeland bedroeg het gemiddelde arbeidsverzuim bij het sprint type hamstringblessure 18 dagen en
werden per hamstringblessure gemiddeld 3-3.5 wedstrijden gemist. Per selectie van ca. 25 spelers
werden gemiddeld per seizoen 5-6 hamstringblessures geregistreerd (Woods et al.,2004).
De prognose van het stretch type hamstringblessure wat betreft de duur van de behandeling en de tijd
tot hervatting van de sportactiviteiten is zelfs nog slechter.
De diagnose en behandeling van atleten met hamstringblessures zijn echter een complex en uitdagend
probleem. Voldoende reden dus om hiervoor een richtlijn te ontwikkelen.
1.2 Doelstelling Het doel van de richtlijn is om, op basis van het best vindbare bewijs en aansluitende
meningsvorming, de zorg (diagnose/behandeling/begeleiding) voor sporters met hamstringblessures
op een kwalitatief hoger niveau te brengen.
1.3 Richtlijngebruikers De richtlijn is bruikbaar voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling en/of
begeleiding van patiënten met hamstringblessures, die ontstaan zijn door sportbeoefening en/of die een
belemmering vormen voor de gewenste sportbeoefening van de patiënt-sporter
1.4 Definities en afbakening klinisch probleem Een sporter is een individu dat regelmatig participeert (in training en wedstrijd) in een atletische
activiteit in het kader van zijn beweegroutine (Machotka et al.,2009).
Wat betreft de definitie van hamstring ruptuur wordt aangesloten bij de definitie van een blessure van
de Injury Consensus Group van het FIFA Medical Assessment and Research Centre: Een blessure is
elke fysieke klacht van een sporter ten gevolge van zijn sportactiviteiten, onafhankelijk van de
noodzaak tot medische behandeling of tijdverlies van sportactiviteiten. Een blessure die erin resulteert
dat een sporter medische behandeling ontvangt wordt beschouwd als een “medical attention”blessure.
Een blessure die tot resultaat heeft dat een sporter niet in staat is om volledig deel te nemen aan
sportactiviteiten (trainingen of wedstrijden) in de toekomst wordt beschouwd als een “time
loss”blessure (Fuller et al.,2006).
De hamstringblessure wordt dan als volgt gedefinieerd: any acute-occurring physical complaint in the
region of the posterior thigh sustained during sports activities, irrespective of the need for medical
attention or time loss from sporting activities (Fuller et al.,2006; Petersen et al., 2011)
Deze richtlijn gaat dus niet over een tendinopathy van de hamstrings en het hamstringsyndroom.
De richtlijn gaat ook niet over een scala aan andere problemen/ziektebeelden die pijn aan de
achterzijde van het bovenbeen (hamstring regio) kunnen geven zoals piriformis syndroom, SI-
dysfunctie, zenuwbeklemming, uitstraling vanuit de lumbale wervelkolom. Toch kan het in de
klinische praktijk moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een pijnlijk spasme van de hamstrings
door locale overbelasting of een pijnlijk spasme van de hamstrings door neurogene pathologie op het
niveau van de lumbale wervelkolom.
Voor een recidief blessure zijn door verschillende auteurs in de loop der tijd verschillende definities
gehanteerd. Dit heeft geleid tot een grote variatie in de geregistreerde percentages recidief
hamstringblessures. Aanbevolen wordt om bij toekomstige studies de definitie uit de consensus
statement over blessuredefinities van Fullet at al. (2006) te gebruiken: een recidief blessure is een
blessure van hetzelfde type en locatie als de indexblessure, die optreedt na een terugkeer van een
sporter naar volledige deelname aan sport. Onderscheid kan dan verder gemaakt worden in een vroeg
recidief blessure (< twee maanden na terugkeer), laat recidief blessure (twee tot twaalf maanden na
terugkeer) en vertraagd recidief blessure (> twaalf maanden na terugkeer).
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 6
De ernst van hamstringblessures kan op basis van de spierbeschadiging in drie gradaties ingedeeld
worden (Ekstrand et al., 1983; Kujala et al., 1997):
1e graad: Een milde strain/contusie: scheuring van een aantal spiervezels met geringe zwelling en
ongemak en geen, of slechts minimaal, verlies van kracht en bewegingsbeperking.
2e graad: Een matige strain/contusie: grotere schade van de spier met een duidelijk krachtverlies.
3e graad: Ernstige strain/contusie: een scheur die zich uitstrekt over de gehele dwarsdoorsnede van de
spier, resulterend in een totaal verlies van spierfunctie.
1.5 Probleemomschrijving en uitgangsvragen Tijdens het ontwikkelen van de richtlijn is getracht antwoord te krijgen op de volgende vragen:
• Welke epidemiologische gegevens zijn bekend over hamstringblessures bij sporters?
• Welke risicofactoren zijn bekend bij hamstringblessures bij sporters?
• Welk klinisch onderzoek moet worden gedaan bij sporters met hamstringblessures?
• Wat is de rol van aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose en het inschatten van
de prognose bij de hamstringblessure?
• Welke behandelingsmogelijkheden worden gebruikt bij hamstringblessures bij sporters?
• Wat is er bekend over de effectiviteit van de verschillende behandelingen?
• Wanneer moet er een operatieve behandeling worden overwogen en wat zijn de resultaten?
1.6 Expertgroep De samensteller van de richtlijn heeft onafhankelijk gehandeld en was werkzaam op verzoek van de
Vereniging voor Sportgeneeskunde. Een concept van de richtlijn werd op verzoek van de samensteller
in eerste instantie beoordeeld en becommentarieerd door twee expert consulenten met betrekking tot
het onderwerp van de richtlijn. Geen van de betrokkenen was afhankelijk van of gebonden aan enig
financieel of zakelijk belang betreffende het onderwerp van de richtlijn.
1.7 Wetenschappelijke onderbouwing De richtlijn is, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk
onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er
werd gezocht over de afgelopen 25 jaar (1996-2011) in Pubmed, MEDLINE, Cochrane, Embase en
CINAHL naar artikelen betreffende de epidemiologie, risicofactoren, diagnose en behandeling van
hamstringblessures.
De volgende combinatie van woorden is gebruikt: (“hamstring injury” OR “hamstring strain” OR
“hamstring injuries” OR “hamstring strains” OR “hamstring muscle injury” OR “hamstring muscle
strain” OR “hamstring rupture”) AND (“validity” OR “sensitivity” OR “specific*” OR “standards”
OR ‘‘false positive’’ OR ‘‘false negative’’ OR ‘‘predictive value’’ OR “reference” OR ‘‘roc analysis’’
OR ‘‘roc and’’ OR ‘‘roc estimated’’ OR “reliability” OR “kappa” OR “interrater “OR ‘‘inter rater’’
OR ‘‘likelihood ratio’’ OR “evaluate” OR “evaluation” OR “evaluat*” OR “examine” OR
“examination” OR “registrated” OR “registered” OR “investigat*” OR “assess” OR “test” OR
“findings”) AND (“risk factors” OR “strength” OR “hamstring strength” OR “flexibility” OR
“hamstring length” OR “fatigue” OR “architecture” OR “recurrence”) AND (“diagnosis” OR
“echography” OR “sonography” OR “ultrasound” OR “MRI”OR “MR imaging” OR “magnetic
resonance” OR imaging” OR “roentgen” OR “exam” OR “physical exam” OR “palpate” OR
“diagnose” OR “diagnosis” OR “test” OR “isokinetic testing” ) AND (“treatment” OR “therapy” OR
“surgery” OR “rehabilitation” OR “physical therapy” OR “physiotherapy”) AND (“sport” OR “sports”
OR “athletes” OR “sportsmen” OR “soccer” OR “football” OR Australian Rules football” OR
“rugby”)
Naast artikelen uit bovengenoemde selectie werden indien nodig artikelen opgevraagd uit
referentielijsten van opgevraagde literatuur. Tevens werd gezocht naar bestaande richtlijnen aangaande
hamstringblessures.
Studies vielen af wanneer ze niet waren geschreven in Engels, Duits of Nederlands.
De gebruikte wetenschappelijke artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en ingedeeld
naar mate van bewijs. Hierbij is de volgende indeling gebruikt.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 7
Tabel 1 Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijs in de conclusies
Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste twee onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de
resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;
A2 gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van
voldoende omvang;
B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander
vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-
onderzoek);
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende diagnostiek A1 systematische reviews die tenminste twee onderzoeken van A2-niveau
betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;
A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde
afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard,
betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en
referentietest hebben gehad;
B onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn
genoemd;
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende etiologie A1 systematische reviews die tenminste twee onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de
resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;
A2 prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat
gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten;
B prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief
cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek;
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Niveau van bewijs van de conclusies 1 onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van
niveau A2
2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van
niveau B
3 1 onderzoek van niveau B of C
4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2007)
De beoordeling van de verschillende artikelen is terug te vinden in de teksten onder het kopje
‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een
‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd wordt, inclusief de mate
van bewijsvoering, bij de conclusie vermeld. Uiteraard is het niet mogelijk deze mate van bewijs te
vermelden bij de conclusies in het hoofdstuk epidemiologie.
Om tot een aanbeveling te komen wat betreft minimaal vereiste zorg, zijn naast het wetenschappelijke
bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van mensen
en middelen, organisatorische aspecten, maar ook “expert opinions”. Deze aspecten worden vermeld
onder het kopje ‘overige overwegingen’. De uiteindelijke ‘aanbeveling’ is het resultaat van het
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 8
beschikbare bewijs samen met de overige overwegingen. De aanbevelingen staan opgesomd in de
samenvatting en het stroomdiagram, te vinden aan het eind van de richtlijn.
De expertgroep heeft geconstateerd dat de wetenschappelijke onderbouwing op een aantal punten
marginaal is. De expertgroep heeft ervoor gekozen om in deze gevallen toch een aanbeveling te
formuleren voor de dagelijkse praktijk, vanuit de gedachte dat zorgvuldig overwogen aanbevelingen
van een expertgroep waardevol kunnen zijn. Doordat inzicht wordt gegeven in het niveau van bewijs,
kan de lezer zelf concluderen welk gewicht de onderbouwing heeft en waar de aanbeveling op is
gebaseerd. De expertgroep beveelt vanzelfsprekend nader onderzoek aan ten aanzien van deze punten.
1.8 Kosteneffectiviteit Door toenemende aandacht voor kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die
doelmatig handelen bevorderen toe. Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatiestelling voor
diagnostische en therapeutische interventies. Het beoogde –optimale- effect van het medisch handelen,
blijft echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit in de medisch specialistische richtlijnen.
1.9 Juridische betekenis van de richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op zo goed mogelijk wetenschappelijk
bewijs en inzicht gebaseerde aanbevelingen, die zorgverleners kunnen gebruiken om kwalitatief
optimale zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemene
extrapolatie en interpretatie van wetenschappelijke gegevens moeten zorgverleners op basis van hun
professionele autonomie zo nodig, in individueel te beslissen gevallen, afwijken van de richtlijn.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit wel in overleg met de patiënt te gebeuren.
Vanzelfsprekend zal dit beargumenteerd en ook gedocumenteerd moeten worden.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 9
Hoofdstuk 2 Specifieke inleiding
2.1 Welke epidemiologische gegevens zijn bekend over hamstringblessures bij sporters? Hamstringblessures van het sprint type maken een substantieel deel uit van alle spierblessures bij
sportactiviteiten, waarbij sprake is van herhaald uitgevoerde sprintarbeid met accelereren en
decelereren. Bij de sprintnummers in de atletiek en bij teamsporten, waarbij sprake is van herhaalde
sprintarbeid is er een relatief hoog percentage hamstringblessures. Prospectieve cohortstudies in het
internationale betaald voetbal geven een percentage van 13-17% van alle medisch behandelde
blessures (Hoy et al.,1994; Arnason et al.,1996; Lüthje et al.,1996; Hawkins et al.,1996, 1998, 1999,
2001; Hägglund et al., 2003; Graafmans et al, 2003; Witvrouw et al.,2003; Woods et al.,2004; Junge et
al.,2004; Ekstrand et al.,2004; Hägglund et al.,2005; Walden et al.,2005, 2005, 2006; Hägglund et
al.,2007; Arnason et al.,2008; Stege et al.2008; Petersen et al.,2010; Ekstrand et al.,2011). Hiermee
zijn hamstringblessures na knieblessures de meest voorkomende blessures. Hierbij moet worden
vermeld dat vanaf 2006 in alle studies dezelfde definitie van blessure gebruikt is overeenkomstig het
voorstel van Fuller et al.(2006).
Dezelfde percentages hamstringblessures worden gevonden bij het betaalde rugby (Brooks et al.,
2006), Australian rules football (Bennell et al., 1998; Verrall et al., 2001; Orchard et al., 2002; Gabbe
et al.,2005, 2006; Verrall et al., 2006; Warren et al., 2008) en American football (Shankar et al., 2007;
Freeley et al., 2008; Elliott et al., 2011).
Risicogroepen: In twee prospectieve cohortstudies met respectievelijk 305 betaald voetbalspelers en
222 betaald Australian football spelers werd leeftijd als een risicofactor geïdentificeerd (Arnason et al.,
2004; Gabbe et al., 2006).
Slechts één studie heeft betrekking gehad op de vergelijking van vrouwen en mannen op het hoogste
niveau in het voetbal in Zweden wat betreft het risico op blessures (Hägglund et al., 2007).In deze
studie werd geen verschil tussen beide groepen gevonden wat betreft het risico op hamstringblessures.
Het is aannemelijk dat bij amateurvoetballers in vergelijking met betaald voetballers de incidentie en
het risico op hamstringblessures lager zijn. De belasting in training en wedstrijden is bij de eerste
groep aanzienlijk minder, waarbij ook aangetoond is dat bij amateurspelers het aandeel van
sprintarbeid op de totale looparbeid per wedstrijd significant minder is dan bij betaald voetbalspelers
(Verheyen, 2009). Toch blijkt uit een recente prospectieve studie van voetballers van 23 clubs uit 2
eerste klassen amateurvoetbal in Nederland dat 15.2% van alle blessures de hamstrings betroffen (van
Beijsterveldt et al.,2011). Engebretsen et al.(2012) verrichtten gedurende een seizoen een prospectieve
cohortstudie bij 35 teams uit de eerste, tweede en derde divisie van het amateurvoetbal in Noorwegen.
Van alle blessures betroffen 12.0 % de hamstrings.
In prospectieve cohortstudies, waarin respectievelijk in het betaald voetbal in Denemarken en het
amateurvoetbal in Noorwegen het verschil in risico op hamstringblessures bij wedstrijden ten opzichte
van trainingen is onderzocht, laten wedstrijden een aanzienlijk hoger risico op hamstringblessures zien
dan trainingen ( Petersen et al., 2010; Engebretsen et al., 2012).
Ongeveer 50-80% van de hamstringblessures betreffen de m.biceps femoris (de Smet et al., 2000,
Woods et al., 2004, Koulouris et al., 2006, Askling et al., 2007).
Askling et al., 2007 constateerden met MRI bij 18 elite sprinters in de atletiek die zich presenteerden
met een voor het eerst opgelopen acute hamstringruptuur, dat het altijd het caput longum van de
m.biceps femoris betrof.
Mogelijke verklaringen voor het verhoogde risico op een ruptuur van de m.biceps femoris zijn een
grotere verlenging en elektrische activiteit van deze spier in de eindfase van de hardloopcyclus, de
andere innervatie in vergelijking met de mediaal verlopende hamstrings en het anatomische verloop
van het caput longum van deze spier.
Uit cadaverstudies blijkt, dat de lange kop van de m.biceps femoris in een zeer hoog percentage van de
gevallen doorloopt in het lig. sacrotuberale (van Wingerden et al., 1993). EMG studies toonden
vervolgens aan dat de m.biceps femoris ook betrokken is bij de actieve stabiliteit van het bekken
(Hungerford et al., 2003, van Wingerden et al., 2004). Er zijn aanwijzingen dat bij een storing in de
actieve stabiliteit van het bekken een verandering optreedt in het activatiepatroon met een feed-
forward activatie als mogelijk compensatiemechanisme (Hungerford et al., 2003). In hoeverre deze
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 10
wijziging in activatiepatroon de m.biceps femoris extra kwetsbaar maakt voor rupturen in risicovolle
sportsituaties is nog onduidelijk.
In het internationale betaald voetbal betreffen 21-44% van de hamstringblessures recidief blessures
(Graafmans et al., 2003, Woods et al., 2004, Dadebo et al., 2004, Hägglund et al., 2006).
Dat hamstringblessures nogal wat consequenties hebben blijkt uit onderzoek in het betaald voetbal in
Engeland (Woods et al., 2004). Gemiddeld bedroeg het arbeidsverzuim 18 dagen per blessure en
werden 3-3.5 wedstrijden gemist. Per club werden gemiddeld 5-6 hamstringblessures bij de selectie
van het eerste elftal per seizoen geregistreerd. Gezien de huidige salarissen van de spelers in de top
van het betaald voetbal in Engeland betekent het arbeidsverzuim alleen al een aanzienlijke kostenpost.
Vergelijkbare cijfers komen uit de hoogste klasse van het professionele rugby in Engeland (Brooks et
al., 2006).
Het is logisch dat er veel interesse bestaat in een effectief beleid met betrekking tot diagnostiek,
behandeling en preventie van dit type hamstringblessure. Een effectief beleid moet zich richten op de
geïdentificeerde risicogroepen en vereist kennis van onafhankelijk voorspellende variabelen voor het
risico op hamstringblessures en van de effectiviteit van op basis van de kennis van deze variabelen
verricht interventieonderzoek.
Epidemiologische gegevens van het stretch type hamstringblessure zijn schaars. Deze blessures
treden op als er bij de sportbeoefening een combinatie van grote flexie in de heup en (nagenoeg)
volledige extensie in de knie plaats vindt. Takken van sport, waarbij deze situatie vaker voorkomt zijn
dansen, ballet, aerobics, (water)skiёn, turnen. In 83% van de gevallen betrof het de
m.semimembranosus en was de blessure gelocaliseerd aan de proximale vrije pees (Askling et
al.,2008). De prognose wat betreft duur van de klachten, restklachten, sportverzuim lijkt beduidend
slechter dan de prognose bij blessures van het sprint type (Askling et al., 2006, 2007, 2008 en 2012).
Conclusie Hamstringblessures van het sprint type kennen een relatief hoge incidentie in takken van sport met
veel sprintactiviteiten met een selectiebias naar hoog niveau van sportbeoefening en relatief hoge
leeftijd. Het merendeel van de hamstringblessures betreft de m.biceps femoris, caput longum.
Bij dit type hamstringblessures bestaat een aanzienlijk risico op recidivering van de blessure. Wat
betreft sportverzuim zijn de gevolgen van hamstringblessures aanzienlijk.
Hamstringblessures van het stretch type lijken meer voor te komen bij takken van sport met
bewegingspatronen die een combinatie van grote flexie in de heup en (nagenoeg maximale) extensie in
de knie vereisen. Informatie over incidentiecijfers en risicoverdeling over subgroepen naar leeftijd,
geslacht en niveau van sportbeoefening ontbreekt.
Aanbeveling Verder onderzoek is gewenst naar het verschil in risico om hamstringblessures op te lopen bij
verschillende subgroepen naar tak van sport, niveau van sportbeoefening, leeftijd en geslacht. Dit in
het kader van een effectiever preventiebeleid (doel en middelen).
Er is dringend behoefte aan incidentieonderzoek naar hamstringblessures van het stretch type.
2.2. Welke risicofactoren zijn bekend bij hamstringblessures bij sporters?
Begripsbepaling Risicofactoren voor sportblessures worden geduid als die entiteiten die bijdragen aan het ontstaan van
een blessure (Meeuwisse, 1991). Daarbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen intrinsieke en
extrinsieke risicofactoren (Meeuwisse, 1991).
De literatuur met betrekking tot risicofactoren van hamstringblessures kent veel methodologische
beperkingen (Bahr et al., 2003). Studies zijn vaak gekenmerkt door relatief kleine onderzoeksgroepen
met dientengevolge kleine aantallen hamstringblessures, het ontbreken van statistisch betrouwbare
multivariate analysetechnieken, de introductie van diverse aspecten van bias zoals leeftijd, geslacht,
tak van sport, niveau van sportbeoefening, definitie van blessure. Hierdoor is er slechts beperkte
kennis van een aantal risicofactoren en ontbreekt grotendeels betrouwbare informatie over de
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 11
veronderstelde multicausaliteit (Mendiguchia et al., 2011) van hamstringblessures. Het onderzoek naar
risicofactoren heeft tot op heden slechts betrekking gehad op het sprint type hamstringblessure.
Wetenschappelijke onderbouwing Slechts een beperkt aantal studies voldoet aan de minimale kwaliteitseisen voor prospectieve
cohortstudies opgesteld door Bahr et al.(2003) (minimaal aantal van 200 testpersonen en 20-50
hamstringblessures).
Arnason et al.(2004) verrichten een prospectieve cohort studie bij 306 voetbalspelers uit de 2 hoogste
divisies in IJsland. Leeftijd en eerder opgelopen hamstringblessures werden geïdentificeerd als
risicofactoren.
Woods et al.(2004) verrichtten gedurende 2 seizoenen een prospectieve cohort studie bij de spelers van
91 clubs uit de hoogste klassen van het betaald voetbal in Engeland. Met univariate analyse
constateerden ze dat spelers in de leeftijdgroep van 17-22 jaar significant minder hamstringblessures
hadden dan oudere spelers. Negroide spelers liepen significant meer hamstringblessures op dan blanke
spelers.
Een prospectieve cohort studie bij 222 topspelers in het Australian rules football waarbij gebruik
gemaakt werd van logistische regressie analyse identificeerde ook leeftijd en eerder doorgemaakte
hamstringblessures als onafhankelijke voorspellers voor het risico op hamstring rupturen (Gabbe et al.,
2006).
Gabbe et al.(2006) trachtten vervolgens een verklaring te vinden waarom leeftijd een onafhankelijke
voorspeller voor het risico op hamstringblessures is. In een prospectieve cohort studie bij 101 jonge
(leeftijd ≤ 20 jaar) en 73 oudere (leeftijd ≥ 25 jaar) topspelers in het Australian rules football
onderzochten zij met logistische regressie analyse op welke anthropometrische variabelen beide
groepen zich onderscheiden. Alleen in de oudere leeftijdsgroep bleken lichaamsgewicht en heup flexor
flexibiliteit significante onafhankelijke voorspellers voor het risico op hamstringblessures.
Brooks et al.(2006) verrichtten een prospectieve cohort studie bij 546 professionele rugbyspelers in
Engeland. Leeftijd was in deze studie geen risicofactor. Wel bleek het preventief regelmatig verrichten
van excentrische spierversterkende oefeningen (Nordic curls) voor de hamstrings de incidentie en
ernst van hamstringblessures significant te reduceren.
Hägglund et al.(2006) verrichtten een prospectieve cohort studie bij de spelers van 12 clubs uit het
betaalde voetbal in Zweden. Met multivariate analysetechnieken constateerden zij dat een eerder
doorgemaakte hamstringblessure een 2-3 x hoger risico op het oplopen van een volgende
hamstringblessure biedt. Leeftijd bleek in deze studie geen risicofactor.
Croisier et al. (2008) verrichtten een prospectieve cohort studie bij 462 betaald voetbalspelers in
België. Voorafgaande aan het voetbalseizoen werden de spelers onderworpen aan een concentrische en
excentrische isokinetische spierkrachtmeting. Het risico op hamstringblessures bleek significant hoger
bij spelers met een geconstateerde en onbehandelde musculaire dysbalans.
Prior et al.(2009) voerden een systematische review uit naar risicofactoren voor hamstringblessures,
waarbij zij ook prospectieve studies met kleinere cohorten includeerden. Het totale aantal
geïncludeerde studies was 24. Een eerder doorgemaakte hamstringblessure, een hogere leeftijd en het
negroïde ras werden hier ook consequent als significante risicofactoren gepresenteerd. Wat betreft
mogelijk andere risicofactoren waren de resultaten conflicterend.
Engebretsen et al.(2010) verrichtten een prospectieve cohort studie bij 508 amateurvoetballers in
Noorwegen. Uit een multivariate analyse bleek een eerder doorgemaakte hamstringblessure een
significante risicofactor voor nieuwe hamstringblessures.
Krist et al. (2011) verrichtten een prospectieve cohort studie bij 456 spelers uit de hoogste teams van
23 clubs uit de eerste klasse amateurvoetbal in Nederland. In 1 seizoen werden bij 49 spelers 63
hamstring rupturen geregistreerd. Een eerdere hamstringblessure bleek een significante voorspeller
(p=.001) voor een nieuwe hamstringblessure.
Fousekis et al.(2011) verrichtten een prospectieve cohortstudie van 100 betaald voetbalspelers van vier
clubs uit de derde divisie van het betaald voetbal in Griekenland. Voorafgaande aan de periode van
follow-up werden de volgende metingen verricht: flexibiliteit (range of motion), kracht (isokinetische
krachtmeting), proprioceptie/neuromusculaire coördinatie (stabilometrie), stabiliteit kniegewricht (KT-
1000 meting), anthropometrie (lengte, gewicht) en werd informatie verkregen over eerder
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 12
doorgemaakte blessures en leeftijd. In de follow-up periode van 10 maanden liepen 16 spelers (16%)
een non-contact hamstringblessure op.
Naast risicofactoren voor hamstringblessures in algemene zin kan meer specifiek nog gekeken worden
naar risicofactoren voor recidief hamstring rupturen. Ondanks de beperkte power van de studie bleken
met logistische regressie analyse drie factoren gekoppeld aan het risico op hamstringblessures:
asymmetrie in de excentrische kracht (OR= 3.88; 95% CI 1.13-13.23,
p= .03), asymmetrie in de functionele beenlengte (OR = 3.80; 95% CI 1.08-13.33, p= .03) en eerder
doorgemaakte hamstringblessures (OR= 0.15; 95% CI 0.029-0.79, p= .02).
In een systematische review van 5 (uit een bestand van 131 geselecteerde artikelen) geïncludeerde
prospectieve follow-up studies constateerden de Visser et al. (2011) dat er slechts beperkte
bewijsvoering is, dat sporters met een grote omvang van het initiële trauma, een tweedegraads
hamstringblessure en een voorheen doorgemaakte ipsilaterale voorste kruisbandreconstructie een
verhoogd risico op een recidief hamstring ruptuur hebben.
Zie voor een overzicht van de relevante studies tabel 2.
Tabel 2 Overzicht naar risicofactoren voor hamstringblessures
Studie Opzet
(land)
Tak van
sport,
deelnemer
(geslacht,
leeftijd)
Risicofactoren Definitie
blessure
Resultaten onderzoek
Arnason et
al. (2004)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(IJsland)
1 seizoen
Betaald
voetballers
306 ♂,
gem.24jr
(spreiding
16-38 jr.)
Pre-competitie
onderzoek:
lengte, gewicht, vet
%,
flexibiliteit,
strekkracht,
spronghoogte,
VO2max,
gewrichtstabiliteit,
blessure-
voorgeschiedenis
Niet aan
training of
wedstrijd
kunnen
deel-nemen
door een
blessure
ontstaan in
training of
wedstrijd
Logistische regressie
analyse:
Leeftijd: OR 1.4
[p<.001];
Eerdere
hamstringblessures:
OR 11.6 [p<.001]
Woods et
al. (2004)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Engeland)
2 seizoen-
en
Betaald
voetbal (91
clubs)
2376 ♂;
leeftijd 17-
35+
Pre-competitie
onderzoek:
leeftijd, etniciteit
Blessure
opgelopen
tijdens
training of
wedstrijd,
leidend tot
> 48 uur
verzuim
training of
wedstrijd
796 hamstring-
blessures
Univariate analyse:
negroide spelers
meer
hamstringblessures
(p< .05); oudere
spelers meer
hamstringblessures
(p< .01)
Gabbe et
al. (2006)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Australië)
1 seizoen
Elite
Australian
Rules
footballers
222 ♂,
mediane
leeftijd 21.8
jr. (17.6-
37.1 jr.)
Pre-competitie
onderzoek:
vragenlijst, lengte,
gewicht, screening
houdings- en
bewegings-apparaat,
sit and reach test,
active slump test
Blessure
opgelopen
bij training
of
wedstrijd,
leidend tot
verzuim
van
minstens 1
wedstrijd
Logistische regressie
analyse:
Leeftijd
Eerdere
hamstringblessures
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 13
Gabbe et
al. (2006)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Australië)
1 seizoen
Australian
Rules
footballers
101 ♂ ≤ 20
jr.; 73 ♂ ≥
25 jr.
Pre-competitie
onderzoek: lengte,
gewicht, BMI,
flexibiliteit,
gewricht-mobiliteit
idem Logistische regressie
analyse:
Alleen in ≥ 25 jr.
cohort:
lichaamsgewicht en
flexibiliteit
hamstrings
Brooks et
al.(2006)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Engeland)2
seizoen-en
Elite Rugby
spelers
546 ♂, 296
in beide
seizoenen
leeftijd:?
Pre-competitie
onderzoek: leeftijd,
lengte, gewicht
Blessure
aan de
hamstringsl
eidend tot
verzuim
van
minstens 1
wedstrijd
164 hamstring-
blessures: incidentie
0.27/1000
trainingsuren en
5.6/1000
wedstrijduren.
Risico afh. van
spelpositie;
significant minder
hamstringblessures
bij subgroep met
Nordic curls training
Hägglund
et al.
(2006)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Zweden)
2 seizoen-
en
Hoogste
divisie
betaald
voetbal,
12 clubs,
263 ♂, 197
in beide
seizoenen
25±5 jr.
(17-38 jr.)
Pre-competitie
onderzoek:
leeftijd, lengte,
gewicht, BMI
Blessure
aan de
hamstrings
tijdens
officiële
training en
wedstrijd,
leidend tot
verzuim
van de
volgende
training of
wedstrijd
141 hamstring-
blessures
Multivariate analyse:
Eerdere
hamstringblessures
(RR 3.5 (95% CI
1.9-6.5 [p<.0001]) en
leeftijd (RR 1.1
(95% CI 1.0-1.2 [p=
.011]}
Croisier et
al.
(2008)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(België,
Brazilië,
Frankrijk)
1 seizoen
Betaald
voetbal
clubs,
462 ♂,
26 ± 6 jr.
Pre-competitie
onderzoek:
isokinetische
spierkrachtmeting
Hamstring-
blessure
met
minimaal 4
weken
voetbal-
verzuim
35 hamstring-
blessures
Logistische regressie
analyse:
subgroep met niet
behandelde
dysbalans: RR 4.66
(95% CI 2.01-10.8)
[p<.05] ivm spelers
zonder dysbalans
Engebret-
sen et al.
(2010)
Prospectief
Cohort
Onderzoek(
Noor-
wegen)
1 seizoen
Amateur-
voetbal-
clubs (31),
508 ♂;
leeftijd: ?
Pre-competitie
onderzoek:
vragenlijst, leeftijd,
lengte, gewicht,
BMI
lich.onderzoek,
max. sprint-snelheid
(40 m.), counter
movement jumps
test, Nordic
hamstring
krachtmeting
Fysieke
klacht tgv
wedstrijd of
training,
leidend tot
medisch
hulpver-
zoek en
verzuim in
training of
wedstrijd
76 hamstring-
blessures
Multivariate analyse:
Eerdere hamstring-
blessure Adj.OR
2.19 (95% CI 1.19-
4.03) [p= .01]
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 14
Krist et al.
(2011)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Neder-
land)
1 seizoen
Amateur-
voetbal-
clubs 1e
klasse (23)
456 ♂
Pre-competitie
onderzoek: n=179
lengte, gewicht,
vet%, sit and reach
test, kuitspier-lengte
test, interval shuttle
run test, square hop
test, vertesprongen
Blessure
aan de
hamstrings
tijdens
officiële
training en
wedstrijd,
leidend tot
verzuim
van de
volgende
training of
wedstrijd
63 hamstring-
blessures
Logistische regressie
analyse:
Eerdere hamstring-
blessures (p=.001)
Fousekis
et al.
(2011)
Prospectief
Cohort
Onderzoek
(Grieken-
land)
10 maanden
Betaald
voetbal
clubs (4)
100 spelers
leeftijd
19.4- 27.8
jaar
Pre-competitie
onderzoek:
leeftijd, lengte,
gewicht, flexibiliteit
(gonio-metrie),
isokinetische spier-
krachtmeting,
propriocepsis
(stabilometrie)
Onbekend 16 nieuwe
hamstring-blessures;
eerdere hamstring-
blessures bij 33
spelers
Uit andere kwalitatief mindere studies (meestal kleine onderzoeksgroepen) zijn er aanwijzingen dat
naast de voorheen gepresenteerde risicofactoren ook andere risicofactoren een rol kunnen spelen:
Conclusies
Niveau 1 Een eerdere hamstringblessure is een risicofactor voor het krijgen van een
hamstringblessure bij sport.
Arnason et al.,2004; Gabbe et al.,2005; Gabbe et al.,2006; Hägglund et al.,2006;
Engebretsen et al.,2010; Krist et al.,2011; Fousekis et al.,2011
Niveau 2 Het is waarschijnlijk dat leeftijd een risicofactor is voor het krijgen van een
hamstringblessure bij sport
Arnason et al.,2004; Woods et al.,2004; Gabbe et al.,2005; Gabbe et al.,2006;Prior et
al.,2009
Flexibiliteit
Een slechte flexibiliteit is opgevoerd als risicofactor voor hamstringblessures. De beperkte flexibiliteit
hoeft dan niet alleen betrekking hebben op de hamstrings zelf maar ook op de m.psoas van het
contralaterale been (Gabbe et al, 2006). Recent is door Riley et al.(2010) aangetoond dat bij hardlopen
de maximale verlenging van de m.psoas van het contralaterale been in de standfase op hetzelfde
moment plaats vindt als de maximale verlenging van de hamstrings in de zwaaifase van het
homolaterale been. Er is momenteel slechts één studie bekend waarin onderzoek verricht is naar het
verband tussen een functionele verkorting van de m.psoas van het contralaterale been en het risico op
hamstringblessures. Gabbe et al.(2006) constateerden uit hun prospectieve cohortstudie van 101 jonge
Australian football spelers (≤ 20 jaar) en 73 oude Australian rules football spelers (≥25 jaar), dat bij de
hogere leeftijdgroep een hoog lichaamsgewicht en een beperkte flexibiliteit van de heupflexoren
significant onafhankelijke voorspellers waren voor her risico op hamstringblessures.
Prospectieve cohortstudies van betaald voetbalspelers met een geconstateerde associatie tussen een
beperkte flexibiliteit van de hamstrings bij aanvang van de studie en het optreden van
hamstringblessures in de studie periode betreffen de studies van Witvrouw et al. (2003), Bradley et
al.(2007) en Henderson et al.(2010). In Nederland verrichtten Krist et al.(2011) een prospectief
onderzoek naar blessures bij 456 mannelijke voetballers uit het hoogste elftal van 23 verenigingen uit
twee eerste klassen in het amateurvoetbal. Bij een steekproef van 179 spelers die vooraf aan de studie
onderworpen werden aan een testbatterij van biometrie en functietesten werden in het daarop volgende
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 15
seizoen bij 49 spelers 63 hamstringblessures geregistreerd. Er werd een significant verband gevonden
tussen het risico op een hamstringblessure en de sit and reach test (p= .016). Een lage score op de sit
and reach test verhoogt de kans op een hamstringblessure. Dit verband bleek echter alleen te gelden
voor spelers die in het voorgaande seizoen geen hamstringblessure hebben gehad.
In andere prospectieve studies, waarbij onder meer de flexibiliteit in de uitgangssituatie gemeten werd,
werd geen associatie tussen deze variabele en het risico op hamstringblessure gevonden ( Orchard et
al., 1997, Bennell et al., 1998, Arnason et al., 2004, Gabbe et al., 2005, Gabbe et al., 2006, Yeung et
al., 2009, Engebretsen et al., 2010).
Al deze studies betroffen voetbalspelers, waarbij flexibiliteit van de hamstrings passief gemeten werd
met behulp van de straight leg raising test met bepaling van de range of motion in het heupgewricht of
de sit and reach test. Bij de sit and reach test zijn echter ook de mobiliteit in de thoracolumbosacrale
wervelkolom en de mobiliteit van het heupgewricht van invloed op het meetresultaat. Er is dus
behoefte aan een valide dynamische test voor flexibiliteit. De door Askling et al.(2010) gepresenteerde
test met metingen van zowel de actieve als de passieve flexibiliteit van de hamstrings en gebruik van
een VAS-score (0-100 punten schaal) voor bepaling van de mate van ervaring van onzekerheid lijkt
door zijn hoge mate van betrouwbaarheid en construct validiteit aan deze behoefte te voldoen, maar
moet nog verder onderzocht worden op de voorspellende waarde voor een veilige terugkeer in de
sportsituatie.
Conclusie
Niveau 2 Er is conflicterende bewijsvoering voor een verminderde flexibiliteit als risicofactor
voor het krijgen van een hamstringblessure bij sport
Witvrouw et al.,2003; Bradley et al.,2007;Henderson et al.,2010; Krist et
al.,2011versus Orchard et al.,1997; Bennell et al.,1998;Arnason et al.,2004; Gabbe et
al.,2005; Gabbe et al.,2006; Yeung et al.,2009; Engebretsen et al.,2010
Kracht
In een aantal studies is getracht een tekort aan kracht van de hamstrings te associëren met een
verhoogd risico op hamstringblessures. Hierbij werd gebruik gemaakt van 2 methoden van
isokinetische krachtmeting:
1) vergelijking van de peak torque van de extensoren van het kniegewricht (concentrische
contracties) met de peak torque van de flexoren van het kniegewricht (concentrische en/of
excentrische contracties).
2) Vergelijking tussen beide benen wat betreft de peak torque van de flexoren van de knie
De resultaten van prospectieve studies bij Australian rules football (Orchard et al., 1997, Bennell et al.,
1998), voetbal (Croisier et al. 2008, Fousekis et al.,2011) en atletiek sprint (Sugiura et al., 2008,
Yeung et al., 2009) zijn conflicterend. Alleen Bennell et al.(1998) concludeerden uit hun studie bij 102
volwassen mannelijke Australian rules footballers dat isokinetische spierkrachtmeting niet in staat was
spelers at risk voor hamstringblessures te onderscheiden.
Het probleem met deze vorm van krachtmeting is dat meestal de spierkracht van de biarticulaire
hamstrings alleen ten opzichte van het kniegewricht bepaald wordt. De enige uitzondering hierop
vormt de studie van Sugiura et al.(2008), die ook de concentrische kracht van de heupextensoren
bepaalden.
Ook wordt in alle studies gemeten bij hoeksnelheden die beduidend lager liggen dan de hoeksnelheden
bij sprintactiviteiten.
Indirecte bewijsvoering voor kracht als mogelijke risicofactor kan verkregen worden uit
interventiestudies. In een Cochrane Systemic Review concludeerden Goldman et al.(2010), dat er
onvoldoende bewijs is dat protocollen met excentrische training leiden tot een reductie van het risico
op hamstringblessures. Zij includeerden 3 RCT met in totaal 287 sporters. Askling et al.(2003) vonden
bij een relatief klein onderzoeksgroep wel een positief effect, maar Gabbe et al.(2006) en Engebretsen
et al.(2008) constateerden geen effect bij hun studies. Recent publiceerden Petersen et al.(2011) een
RCT waarbij zij een interventiegroep van 461 amateurvoetballers en betaald voetbalspelers uit
Denemarken onderwierpen aan een 10 weken durend progressief programma met excentrische
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 16
krachttraining, gevolgd door een wekelijks onderhoudprogramma gedurende de rest van het
voetbalseizoen. Gedurende het seizoen werden 51 hamstringblessures geregistreerd in de
controlegroep van 481 voetballers vergeleken met 15 hamstringblessures in de interventiegroep. De
totale acute hamstring injury rates per 100 player seasons waren 3.8 versus 13.1 (RR 0.293; 95% CI
0.150-0.572, p< .001).
Voor nieuwe hamstringblessures waren de rates 3.1 versus 8.1 (RR 0.410; 95% CI 0.180-0.933, p<
0.34). Voor recidief hamstringblessures zijn de verschillen meer uitgesproken met rates van 7.1 versus
45.8 (RR 0.137; 95% CI 0.037-0.509, p< .003). In deze studie bij amateur spelers en betaald
voetbalspelers verminderde additionele excentrische krachttraining dus het risico op zowel nieuwe als
recidief hamstringblessures.
Een mogelijke verklaring voor de conflicterende resultaten is een Delayed Onset Muscle Soreness
(DOMS) bij de excentrische krachttraining. In de studies van Gabbe et al.(2006) en Engebretsen et
al.(2008) was er sprake van een zeer matige compliance in de interventiegroepen (respectievelijk
46.8% en 21.1%), mogelijk veroorzaakt door DOM na excentrische training. Askling et al.(2003) en
Petersen et al.(2011) die wel een preventief effect vonden, hadden dit probleem niet. Ook kan het feit
dat bij deze studies gebruik gemaakt werd van zogenaamde Nordic curls oefeningen, waarbij de
excentrische kracht van de hamstrings slechts getraind wordt ten opzichte van het kniegewricht en
voorbij gegaan wordt aan de bi-articulaire werking van de hamstrings, hebben bijgedragen aan het tot
op heden ontbreken van een overtuigend bewijs van de preventieve werking van excentrische
krachttraining.
Tenslotte zijn er aanwijzingen dat hamstringblessures leiden tot een vermindering van de kracht van
de hamstrings. De vermindering in spierkracht lijkt niet de peak force in het einde van de voorste
zwaaifase te betreffen, maar wel de negatieve work capacity (Schache et al. 2010). Lee et al.,(2009)
vergeleken bij sporters na een doorgemaakte hamstringblessure met isokinetische krachtmeting de
kracht van verschillende spiergroepen in hun onderlinge relatie bij het voorheen geblesseerde been met
het niet geblesseerde been. Bij het geblesseerde been was de excentrische peak torque van de
hamstrings afgenomen en werd deze gemeten bij een geringere spierlengte. Zowel de ratio
excentrische hamstring/concentrische quadriceps peak torque en total work als de ratio excentrische
hamstrings/concentrische heupflexoren peak torque en total work waren verminderd in het voorheen
geblesseerde been.
Sole et al.(2011) vergeleken 15 sporters met 6 weken tot 12 maanden eerder opgelopen
hamstringblessures met een controle groep van 15 niet geblesseerde sporters wat betreft de uitkomsten
van isokinetische krachtmeting en EMG onderzoek. Bij het geblesseerde been was de excentrische
torque van de hamstrings in de kniehoek van 25-5 graden significant minder vergeleken met de van
beide benen gemiddelde kracht in de controlegroep. Zowel voor de m.biceps femoris als voor de
mediale hamstrings waren de EMG signalen bij de excentrische krachtmeting bij het voorheen
geblesseerde been significant lager vergeleken met het EMG signaal bij het gemiddelde van de
excentrische krachtmeting van beide benen bij de controlegroep. Deze uitkomst suggereert niet alleen
een negatief effect op de excentrische kracht maar ook op de neuromusculaire controle van de
voorheen geblesseerde hamstrings.
Silder et al.(2010) vonden echter bij 18 sporters met een voorheen (> 5 maanden) doorgemaakte
hamstringblessure geen verschil in peak torque, angle of peak torque en hamstrings/quadriceps ratio
van het geblesseerde been in vergelijking met het niet geblesseerde been.
Conclusie
Niveau 2 Er is conflicterende bewijsvoering voor een musculaire dysbalans met verminderde
excentrische kracht van de hamstrings als een risicofactor voor het krijgen van een
hamstringblessure bij sport
Orchard et al.,1997; Croisier et al.,2008; Sugiura et al.,2008; Yeung et al.,2009;
Petersen et al.,2011; Fousekis et al.,2011 versus Bennell et al.,1998; Gabbe et al.,2006;
Engebretsen et al.,2008
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 17
Core Stability
Core stability kent verschillende definities:
The ability to control the position and motion of the trunk over the pelvis to allow optimum
production, transfer and control of force and motion to the terminal segment in integrated athletic
activities (Kibler et al., 2006)
Het vermogen om het lichaam in een bepaalde positie te handhaven of deze positie weer in te nemen
na verstoring van de positie (Zazulak et al., 2007).
De veelvuldig in de sport toegepaste unipodale bewegingspatronen met forse inzet van kracht vereisen
een goede core stability. Vanuit deze gedachte is het logisch dat auteurs een mogelijke samenhang
tussen core stability en het risico op hamstringblessures veronderstellen. Zo is er de hypothese van
Hossain en Noakes (2005), dat een verkeerde inzet of zwakte van de m.glutaeus maximus leidt tot een
relatief instabiel sacro-iliacaal gewricht met als resultante een compensatoire contractie van de
m.biceps femoris. Deze extra gevraagde kracht kan de capaciteit van deze spier overtreffen met een
verhoogd risico op secundaire spierschade. Hungerford et al.(2003) verrichtten een cross sectionele
EMG studie bij patiënten met een klinische diagnose van sacro-iliacale pijn in vergelijking met een
gematchte asymptomatische controlegroep. Bij de patiëntengroep was sprake van een vertraagde
recrutering van de m.obliquus abdominis internus, mm. multifidi en homolaterale m.glutaeus
maximus, spieren die een belangrijke rol spelen bij de actieve stabiliteit van romp en bekken. De
criteria voor de normale feed forward activiteit (activatie van deze spieren voorafgaand aan het
inzetten van de flexiebeweging in het heupgewricht) werden niet meer gehaald. Daarentegen was er
sprake van een significante vervroeging van de activering van de homolaterale m.biceps femoris.
Chumanov et al.(2007) registreerden 3-dimensionele kinematica en EMG activiteiten van 19 sporters
tijdens sprintactiviteiten op de lopende band op 80%-100% van de maximale snelheid. Met de
uitkomsten van deze meting werd een computer simulatie model vervaardigd. De dynamische
simulaties van de voorste zwaaifase werden gebruikt om de effecten van snelheid op peak stretch,
maximale kracht en negatieve arbeid van het caput longum van de m.biceps femoris te karakteriseren.
Eén van de uitkomsten van de studie was dat spieren in de lumbopelvische regio een grotere invloed
hadden op de hamstring stretch dan spieren die hun werking op knie-en enkelgewricht uitoefenen.
Kusnewski et al.(2009) vonden in een vergelijkende pilot studie een tendens tot vermindering van de
stijfheid van de hamstrings ten gevolge van oefeningen gericht op verbetering van de lumbopelvische
stabiliteit.
Sherry en Best (2004) vergeleken in een RCT het effect van 2 verschillende revalidatieprogramma’s
bij 24 sporters uit verschillende takken van sport met een doorgemaakte hamstringblessure.
De op leeftijd en geslacht gematchte controle groep van 11 sporters kreeg een revalidatie protocol met
een combinatie van statische rekoefeningen, progressieve weerstandstraining voor de hamstrings en
icing.
De experimentele groep van 13 sporters kreeg een revalidatieprotocol met progressieve behendigheid
(agility) oefeningen en rompstabiliserende oefeningen.
In de follow-up periode van 1 jaar kregen 7 van de 10 (70%) personen uit de controle groep, die het
revalidatieprotocol volledig afgewerkt hadden en 1 van de 13 personen (7.7%) uit de experimentele
groep, die hun revalidatieprotocol volledig gevolgd hadden een recidief hamstring ruptuur (verschil
significant p= .0059). De beperkingen van deze studie liggen bij de sample size, het geringe aantal
hamstringblessures, het ontbreken van valide voor- en nametingen van neuromusculaire controle en
actieve rompstabilisatie en de afwezige blindering. Hoewel er dus aanwijzingen zijn, dat verminderde
core stability een risicofactor voor hamstring rupturen is, is nader onderzoek dringend gewenst.
Conclusie
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat core instability een risicofactor is voor het krijgen van een
hamstringblessure
Sherry et al.,2004; Chumanov et al.,2007; Kusnewski et al.,2009
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 18
Vermoeidheid
Hamstringblessures worden meer opgelopen tegen het einde van de eerste helft en van de tweede helft
bij een betaald voetbalwedstrijd (Woods et al.,2004, Ekstrand et al.,2011).
Deze uitkomsten suggereren dat vermoeidheid een rol speelt bij het risico op hamstringblessures.
Sangnier et al.(2007) onderwierpen 27 betaald voetbalspelers aan een test van het
krachtuithoudingsvermogen door middel van isokinetische krachtmeting. Na 15 herhalingen bij het
dominante been en 40 herhalingen bij het niet dominante been was de afname in kracht bij de
hamstrings signicant groter dan bij de quadriceps. De ratio hamstrings/quadriceps toonde voor de test
van het krachtuithoudingsvermogen een afname vergelijkbaar met de afname van de
hamstrings/quadriceps ratio voor de maximale kracht. Het verschil in weerstand tegen vermoeidheid
tussen de hamstrings en de quadriceps en de hieruit volgende musculaire dysbalans zou mogelijk een
verklaring zijn voor het verhoogde risico op hamstringblessures als vermoeidheid een belangrijke rol
speelt.
Small et al.(2008) onderzochten het effect van een multidirectioneel intermitterend 90 minuten durend
vermoeidheidsprotocol op de uitkomsten van isokinetische krachtmeting bij 16 betaald voetbalspelers.
Metingen werden verricht vooraf, in de rust en na de 90 minuten training. Er was een significante
afname van de peak excentrische torque van de hamstrings en van de hamstrings/quadriceps ratio bij
de metingen in rust en na de wedstrijd vergeleken met de meting vooraf aan de training. Ook de angle
of peak torque was significant hoger bij de metingen in rust en na de wedstrijd vergeleken met de
vooraf meting. Hun conclusie was dat de afname in de peak excentrische torque van de hamstrings en
de functionele kracht ratio leidt tot een verhoogde predispositie voor hamstringblessures in de
eindfasen van de eerste en tweede helft van een voetbalwedstrijd.
Small et al.(2009) onderzochten het effect van voetbalspecifiek vermoeidheid training protocol op de
kinematica van het sprinten bij 9 betaald voetbalspelers. De metingen vonden plaats vooraf, in de rust
en direct na de voetbalspecifieke training. Analyse van de kinematische data toonde een significante
afname van de combinatie van flexiehoek in het heupgewricht en extensiehoek in het kniegewricht
tussen de vooraf meting en de rustmeting (p< .01) en tussen de vooraf meting en de meting direct na
de training (p< .05). Gesuggereerd werd dat de vermoeidheid van de training resulteert in een
functionele verkorting en dus kwetsbaarheid van de hamstrings.
Greig et al.(2009) onderwierpen in een laboratorium studie 10 betaald voetbalspelers aan een
intermitterende loopbandtest met het belastingsprofiel van een voetbalwedstrijd. Voorafgaand aan de
loopbandtest en met intervallen van 15 minuten tijdens de test werden de spelers onderworpen aan
isokinetische krachtmeting. De peak torque van de hamstrings toonde een significante afname bij de
rust en na de loopbandtest vergeleken met de uitgangswaarde. De conclusie van de onderzoekers was
dat voetbalspecifieke vermoeidheid leidt tot vermindering van de excentrische kracht van de
hamstrings en vergroting van het risico op hamstringblessures. Ook bij marathonlopers toonden Koller
et al.(2006) met isokinetische spierkrachtmetingen 3-4 dagen voor en 18 uur na een speed marathon
(berg af lopen) bij alle 13 proefpersonen een significante afname van de excentrische peak torque van
de hamstrings. Er waren geen significante verschillen in de peak torque van de concentrische
quadriceps en concentrische hamstring contracties.
Conclusie
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat vermoeidheid een risicofactor is voor het krijgen van een
hamstringblessure
Koller et al.,2006; Sangnier et al.,2007; Small et al.,2008; Small et al.,2009; Greig et
al.,2009
Architectuur
Door Mendiguchia et al. (2011) werd ook de architectuur van de hamstrings aangevoerd als mogelijke
risicofactor. Gerefereerd werd aan de studies van Askling et al. (2006, 2007 en 2008), waaruit bleek
dat de hamstringblessures optredend bij sprintactiviteiten voornamelijk het proximale deel van de
m.biceps femoris betroffen in tegenstelling tot de hamstringblessures bij overrekkingsblessures, die
hoofdzakelijk de proximale pees van de m.semimembranosus betroffen.
Bij sprintactiviteiten is de prevalentie van rupturen van de m.biceps femoris hoger dan die van de
mediale hamstrings. Een verklaring voor deze bevinding is het verschil in maximale lengte in de late
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 19
zwaaifase, waarbij de peak lengte van de m.biceps femoris groter is dan die van de mediale hamstrings
en bij maximale snelheid significant later in de loopcyclus optreedt (Thelen et al., 2005).
De proximale aponeurose van de m.biceps femoris is smaller dan de distale aponeurose. Gegeven het
feit dat de lengte van de fasciculus toeneemt tijdens contractie kan de unieke architectuur van de
m.biceps femoris (lengte fasciculus, fysiologische dwarsdoorsnede, omvang aponeurose) het grotere
blessurerisico verklaren. Computersimulatie laat zien dat bij sprintactiviteiten de grootste verlenging
van de m.biceps femoris tijdens een excentrische contractie plaatsvindt in een gebied direct aanliggend
aan de proximale myotendineuze overgang (Rehorn et al.,2010). Deze bevinding sluit aan bij de MRI
bevindingen van klinische studies van patiënten met hamstring rupturen (Clanton et al.,1998,
Koulouris et al.,2003, Askling et al.,2007).
Conclusie
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat de architectuur van de hamstrings een risicofactor is voor het
krijgen van een hamstringblessure
Askling et al., 2006, 2007 en 2008
Op basis van de bewezen en veronderstelde risicofactoren hebben Mendiguchia et al.(2011) een
concept oorzakelijk model ontwikkeld, waarin de betrokken risicofactoren in hun onderlinge relaties
en de relatie met de afhankelijke variabele hamstringblessure gepresenteerd worden (zie bijlage 1).
Aanbeveling Meer prospectieve studies van goede kwaliteit zijn nodig om meer duidelijkheid te verschaffen over
risicofactoren, hun onderlinge relaties en onafhankelijk voorspellend vermogen voor het risico op
hamstringblessures. Hierbij moet rekening gehouden worden met selectiebias op basis van leeftijd,
geslacht, tak van sport en niveau van sportbeoefening.
In de toekomst moet uit deze studies blijken in hoeverre het door Mendiguchia et al. (2011)
voorgestelde concept model van oorzaken voor hamstringblessures, waarbij risicofactoren zoals
eerdere hamstring rupturen, flexibiliteit, kracht, core stability, vermoeidheid en architectuur in hun
onderlinge relaties in verband gebracht worden met het risico op hamstringblessures, onderbouwd kan
worden.
Ook is dringend meer onderzoek gewenst, waarbij gebruik gemaakt wordt van modellen, waar tijdens
sprintactiviteiten de momenten op alle betrokken gewrichten en de acties van alle betrokken spieren
integraal gemeten worden.
De aanbevelingen betreffen zowel het sprint type als het stretch type hamstringblessure.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 20
Hoofdstuk 3 Diagnostiek
3.1 Welk klinisch onderzoek moet worden gedaan bij sporters met hamstringblessures?
Inleiding
Identificatie van relevante diagnostische en prognostische onderdelen van lichamelijk onderzoek en
aanvullend onderzoek van hamstringblessures is nodig om te komen tot een kwalitatief effectief
behandelbeleid. Traditioneel bestaat de klinische diagnostiek van hamstringblessures uit anamnese en
lichamelijk onderzoek bestaande uit beoordeling van het looppatroon, inspectie, palpatie, rektesten en
weerstandtesten. Aanvullend onderzoek betreft laboratoriumtesten en beeldvormend onderzoek. In
deze richtlijn wordt deze systematiek van de diagnostiek aangehouden en beoordeeld op zijn
wetenschappelijke waarde.
Wetenschappelijke onderbouwing
Klinische diagnostiek
Bij het ontbreken van systematische reviews is gebruik gemaakt van twee recente review studies
(Heiderscheit et al.,2010; van Es et al.,2010).
Bij de studie van van Es et al. (2010) is niet alleen gebruik gemaakt van het doorzoeken van online
databases (MEDLINE, EMBASE) en scannen van de referentielijsten, maar is ook een expertopinie
betrokken, waarbij met een respons van 18% (n=140) 800 leden van de European Society of Sports
Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) gevraagd zijn om een Engelstalige web-
based vragenlijst met vragen gericht op lichamelijk onderzoek, prognose, beeldvorming en aanvullend
onderzoek van hamstring rupturen bij (top)sporters te beantwoorden. De vragenlijst bestond uit een
mix van open vragen, multiple choice vragen en Likert-schaalvragen (5 opties) welke vragen
geformuleerd waren op basis van een uitgebreid literatuur onderzoek.
In de literatuur wordt het eerste onderzoek vaak binnen 12 uur tot 3 dagen posttrauma uitgevoerd
(Verrall et al., 2001; Schneider-Kolsky et al.,2006; Askling et al,2007; Warren et al.,2008). Voordelen
van onderzoek kort na het trauma zijn de mogelijkheden tot betrouwbare anamnese en snelle
interventie; een nadeel is het missen van tekenen van zwelling en hematoomvorming, die zich pas
enkele dagen na het trauma kunnen openbaren. In de studie van van Es et al.(2010) vond 82% van de
respondenten, dat het eerste klinisch onderzoek van een (top)sporter met een mogelijke
hamstringblessure binnen twee dagen moet plaats vinden.
Hamstringblessures worden gewoonlijk geclassificeerd naar de mate van pijn, spierzwakte en
functieverlies in graad I (licht), graad II (matig ernstig) en graad III (ernstig) (Schneider-Kolsky et
al.,2006; Mason et al.,2007). Deze classificatie, die goed aan sluit bij de in hoofdstuk 1.4
gepresenteerde indeling naar ernst volgens Ekstrand et al.,1983 en Kujala et al.,1997 kan gebruikt
worden om de herstelduur in te schatten en een passend revalidatieprogramma op te stellen. Bij de
beoordeling van MRI beelden wordt voor de inschatting van de ernst van de hamstring ruptuur de door
Ekstrand et al. (2011) voor MRI onderzoek gemodificeerde classificatie volgens Peetrons gebruikt
(Peetrons,2002): graad 0 negatief MRI beeld zonder zichtbare pathologie, graad 1 oedeem maar geen
weefselschade, graad 2 weefselschade wijzend op een partiële ruptuur en graad 3 totale spier- of
peesruptuur.
Als het MRI beeld als gouden standaard dient voor de diagnose hamstring ruptuur worden er weinig
studies gevonden die op deze wijze de betrouwbaarheid van aspecten van het klinisch onderzoek
onderzocht hebben. In een prospectieve cohortstudie van 114 elite spelers uit het Australian rules
football gedurende één seizoen registreerden Verrall et al.(2001) 34 spelers met hamstringblessures.
Ten gevolge van 2 drop-outs werden MRI scans gemaakt bij 32 spelers. MRI beelden waren positief
bij 26 spelers (93.7%) en negatief bij 6 spelers (6.3%). Verrall et al.(2003) vergeleken de bevindingen
bij klinisch onderzoek (acute ontstaanswijze, pijn, palpatiepijn) met de uitkomsten van MRI bij 83
spelers uit het Australian rules football die in de prospectieve studie van twee seizoenen een
hamstringblessure opliepen. In 68 gevallen (82%) ging de klinisch gestelde diagnose ook gepaard met
een positieve uitslag van het MRI onderzoek. Schneider-Kolsky et al.(2006) bestudeerden de relatie
tussen klinisch onderzoek en MRI bij de door de teamarts gestelde diagnose hamstringblessure bij 58
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 21
professionele spelers uit het Australian rules football. De resultaten van klinisch onderzoek en MRI
kwamen overeen bij 38 gevallen (65.5%). In 18 gevallen (31.0%) was er sprake van een positieve
uitkomst bij klinisch onderzoek en negatieve MRI beelden. In 2 gevallen (3.4%) was er sprake van een
positieve MRI bij een negatief of twijfelachtig beeld bij het klinisch onderzoek. De correlatie tussen
het klinisch beeld en de bevindingen bij MRI was matig (r=.36, p=.006).
Palpatie
Palpatie is nuttig om het specifieke gebied van de hamstringblessure te bepalen door middel van
pijnprovocatie. Met de knie in maximale extensie kan palpatie gebruikt worden om het punctum
maximum van de pijn ten opzichte van de tuber ossis ischii, de totale lengte van het drukpijnlijke
gebied en de aangedane spier te identificeren. Bij de hamstringblessure van het stretch type is de
blessure meer proximaal dicht tegen de tuber ossis ischii gelocaliseerd (Askling et al., 2008).
Er lijkt echter geen correlatie te bestaan tussen de gepalpeerde lengte van het pijnlijke gebied en de
revalidatieduur (Askling et al.,2007).
Functietesten
Flexibiliteit
Gezien de biarticulaire actie van de hamstrings moet de test van de flexibiliteit zowel het heupgewricht
als het kniegewricht betreffen. De meest gebruikte testen zijn de passieve straight leg raise en de
actieve knee extension. De sit and reach test wordt in de literatuur afgeraden, aangezien de
testresultaten negatief beïnvloed kunnen worden door mobiliteitsbeperkingen in andere delen van de
bewegingsketen. Desondanks werd de sit and reach test door 83% van de respondenten in de studie
van van Es et al.(2010) belangrijk gevonden. Een validering van de testen heeft echter nimmer plaats
gevonden. Bij acute hamstringblessures is de flexibiliteit vaak beperkt door pijn. In een later stadium
kan de vorming van littekenweefsel verantwoordelijk zijn voor de beperking van de flexibiliteit (Silder
et al.,2010). Aanbevolen wordt altijd het geblesseerde been te vergelijken met het gezonde been.
Kracht
Manuele weerstandstesten worden aanbevolen om kracht te meten. Zowel de flexie in de knie als de
extensie in de heup moeten getest worden, bijvoorbeeld flexie in de knie tegen manuele weerstand in
buiklig met de knie in respectievelijk 15ºen 90º flexie (heup in 0º extensie) en extensie in de heup
tegen manuele weerstand bij zowel 90º als 0º flexie in de knie. Bij flexie tegen weerstand in de knie
kan ook getracht worden te differentiëren naar een blessure van de m.biceps femoris of de mediale
hamstrings door de test zowel in endorotatiestand als in exorotatiestand van het onderbeen ten
opzichte van de knie uit te voeren. In de acute fase van de hamstring ruptuur is de kracht meestal
beperkt door pijn.
In een later stadium kan kracht meer betrouwbaar getest worden met isokinetische
krachtmeetapparatuur.
Gerefereerde pijn
Pijn in de hamstrings regio kan ook gerefereerde pijn betreffen vanuit andere locaties in de
bewegingsketen (LWK, bekken, heup, knie). Onderzoek naar gerefereerde pijn vanuit deze locaties
werd door 86% van de respondenten in de studie van van Es et al.(2010) belangrijk gevonden.
Conclusie
Niveau 2 Bij het lichamelijk onderzoek bestaat er geen gouden standaard. Er is een matige tot
goede correlatie tussen het klinisch beeld en de bevindingen bij MRI
Verrall et al.,2001 en 2003; Schneider-Kolsky et al.,2006
Overige overwegingen
Valide testen voor het lichamelijk onderzoek ontbreken. Op basis van expert consensus (van Es et
al.,2010) worden bij een consensus van ≥ 80% van de respondenten de volgende lichamelijke
onderzoeken en testen aanbevolen:
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 22
Palpatie om blessure locatie te identificeren 97%
Palpatie om aangedane spier te identificeren 95%
Knieflexie tegen weerstand 94%
Inspectie van het posterieure dijbeen 93%
Beoordelen van het looppatroon 86%
Heupextensie tegen weerstand 86%
Onderzoek naar gerefereerde pijn 86%
Active straight leg raise 85%
Sit and reach test 83%
Passive knee extension 81%
Active knee extension 80%
Passive straight leg raise 80%
Aanbeveling Bij patiënten met een hamstringblessure wordt het toepassen van onderzoekstechnieken voortvloeiend
uit de expert consensus aanbevolen.
Concreet wordt het volgende fysisch diagnostische onderzoek protocol aanbevolen:
• Inspectie looppatroon
• Inspectie posterieure deel dijbeen
• Palpatie om aangedane spier te identificeren
• Palpatie om blessure locatie te identificeren
• Knie flexie tegen weerstand
• Heup extensie tegen weerstand
• Active straight leg raising test
• Passive straight leg raising test
• Onderzoek naar gerefereerde pijn (Slump test)
3.2 Wat is de rol van aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose?
Wetenschappelijke onderbouwing
Laboratoriumtesten
Traditionele biologische markers voor het aantonen van spierschade in het bloed zijn creatine kinase
(CK), lactaatdehydrogenase (LDH), myoglobine (Mb) en ureumzuur. Deze markers zijn echter vaak
niet bruikbaar vanwege hun slechte sensitiviteit dan wel specificiteit. Voor andere potentiële markers
als fast myosin heavy chains (fast MHC), skeletal tropinin I (sTnI) en alfa actin geldt ook dat er meer
onderzoek nodig is om de diagnostische waarde bij spierschade te bepalen (Sorichter et al.,1997;
Martinez et al.,2007; Guerrero et al.,2008). In ieder geval vond in de studie van van Es et al.(2010)
slechts 4% van de respondenten dat laboratoriumtesten van diagnostische waarde kunnen zijn.
Aanbeveling Er is geen rol voor laboratoriumtesten bij de diagnostiek van hamstringblessures.
Röntgenonderzoek
Röntgenonderzoek is alleen geïndiceerd bij vermoeden op een avulsiefractuur bij volwassenen en
apophysis fractuur bij adolescenten.
Echografie en MRI
In wisselende mate worden echografie en MRI gebruikt bij de diagnose, follow-up en prognostisering
bij hamstringblessures. Er lijkt een relatie met het niveau van sportbeoefening. Bij prestatiegerichte
sporters, in het bijzonder professionele sportbeoefenaren, wordt relatief veel gebruik gemaakt van deze
aanvullende diagnostiek (van Es et al.,2010; Ekstrand et al.,2011). Hetzelfde geldt voor de tweedelijns
gezondheidszorg ten opzichte van de eerstelijns gezondheidszorg (van Es et al.,2010).
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 23
Als er sprake is van oedeem en hematoomvorming zijn beide modaliteiten gelijkwaardig voor het
stellen van de diagnose (Connell et al.,2004). MRI heeft echter een grotere sensitiviteit voor het
aantonen van subtiele graad I hamstringblessures en laesies in de dieper gelegen delen van de
hamstrings (Koulouris et al.,2003; Connell et al.,2004; Koulouris et al.,2005).
Wat betreft het ideale tijdstip van beeldvorming is er zowel voor echografie als voor MRI geen harde
bewijsvoering. Voor optimale beeldvorming wordt door ervaringsdeskundigen zowel bij echografie
als bij MRI 1-3 dagen posttrauma aangegeven (De Muynck et al.,2007; Gielen et al.,2007;
Fleckenstein et al.,1989; Fleckenstein et al.,1991;Shellock et al.,2000).
Wat betreft de follow-upbeeldvorming is MRI sensitiever dan echografie (Connell et al.,2004).
Follow-up beeldvorming kan van nut zijn in geval van complicaties in het genezingsproces, het volgen
van de progressie van de revalidatie en de ondersteuning van de besluitvorming ten aanzien van de
terugkeer van de sporter in de sportsituatie. Bij het sprint type hamstringblessure correleren MRI
bevindingen in de eerste zes weken posttrauma met de lengte van de herstelduur (Askling et al.,2007;
Ekstrand et al.,2011). Bij het stretch type hamstringblessure vonden Askling et al. (2007) echter geen
significante correlatie tussen MRI parameters en de duur van terugkeer op het sportniveau van voor de
blessure.
Bij graad 1-2 hamstringblessures kunnen afwijkingen op MRI-beelden zoals oedeem de aanwezigheid
en ernst van de blessure bevestigen en een redelijke schatting geven van de duur van de
revalidatieperiode (Connell et al.,2004; Gibs et al.,2004). Toch ontbreken nog evidence-based criteria
voor terugkeer van sporters in de wedstrijdsituatie. De vraag is dan welke criteria gehanteerd moeten
worden. Uit een patient-controle studie van 14 sporters met tussen vijf en drieentwintig maanden voor
het MRI onderzoek doorgemaakte graad 1-2 hamstringblessure van het sprinttype blijkt dat bij 13
sporters met een blessure van het caput longum van de m.biceps femoris er sprake was van
persisterende littekenvorming bij de proximale musculotendineuze overgang, atrofie van het caput
longum en hypertrofie van het caput breve van de m.biceps femoris (Silder et al.,2008). Desondanks
waren alle sporters weer klachtenvrij actief in de wedstrijdsituatie.
Dat dit gevolgen kan hebben voor het risico op recidief rupturen mag blijken uit de resultaten van twee
prospectieve studies (Verrall et al.,2001; Koulouris et al.,2007), waarin de met MRI bepaalde ernst
van de blessure ineffectief bleek bij het voorspellen van het risico op recidief hamstringblessures.
Van de respondenten in de studie van van Es et al.(2010) maakt 66% gebruik van follow-
upbeeldvorming in geval van persisterende slechte revalidatie en 61% om progressie in de revalidatie
te beoordelen. Bij (top)sporters ligt dit percentage met 91% aanzienlijk hoger.
Het verdient aandacht te constateren dat een aanzienlijk deel van vermoedelijke hamstringblessures
MRI-negatief is. Bij verschillende studies varieert dit percentage van 13-45% (Verrall et al.,2001;
Verrall et al.,2003; Gibbs et al.,2004; Schneider-Kolsky et al.,2006; Ekstrand et al.,2011). Als
oorzaken hiervoor worden door sommige auteurs gerefereerde pijn of abnormale neurogene spanning
aangegeven (Orchard et al.,2004; Kornberg et al.,1989). Bovendien ontstaan MRI-negatieve
hamstringblessures vaak geleidelijk en kennen een kortere herstelduur (6-8 dagen) dan MRI positieve
hamstringblessures (herstelduur gemiddeld 20-23 dagen).
Conclusie
Niveau 2 MRI lijkt een sensitievere methode voor het detecteren van subtiele graad I
hamstringblessures en diep gelegen laesies van de hamstrings dan echografie
Koulouris et al.,2003; Connell et al.,2004; Koulouris et al.,2005
Niveau 3 Als er sprake is van oedeem en hematoomvorming lijken Echografie en MRI
gelijkwaardig in het stellen van de diagnose hamstringblessure
Connell et al.,2004
Niveau 3 Wat betreft de follow-up lijkt MRI sensitiever dan echografie
Connell et al.,2004
Aanbevelingen
Gezien de redelijke tot goede samenhang tussen de bevindingen bij klinisch onderzoek en aanvullend
beeldvormend onderzoek lijkt het mede gezien de kosten verbonden aan dit onderzoek niet zinvol
aanvullend beeldvormend onderzoek standaard te verrichten bij aan de hamstrings geblesseerde
sporters.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 24
Echografie of MRI lijken als aanvullend beeldvormend onderzoek slechts aangewezen in de
begeleiding van prestatiegerichte (sub)topsporters. Bij deze groep sportbeoefenaren is het zowel om
prestatieve als om financiёle redenen van groot belang een goede inschatting te maken van de
toekomstige inzetbaarheid. MRI verdient de voorkeur boven echografie om redenen van hogere
sensitiviteit, beter stellen van de prognose (hamstringblessures van het sprint type) en
onafhankelijkheid van de kwaliteit en ervaring van de onderzoeker.
Prognose Een correcte prognose met betrekking tot de herstelduur en terugkeer in de sportsituatie kan verkregen
worden met een nauwkeurig uitgevoerd klinisch onderzoek (Verrall et al.,2003). Factoren die in sterke
mate geassocieerd worden met een langere herstelduur zijn een graad III (totale) ruptuur of
avulsiefractuur (Klingele et al.,2002; Cohen et al.,2007; Wood et al.,2008), een grotere lengte van de
spierscheur of een groter dwarsdoorsnedeoppervlak van de intramusculaire hyperintensiteit op T2 of
STIR opnames op MRI of echografiebeelden (Slavotinek et al.,2002; Gibbs et al.,2004; Connell et
al.,2004; Schneider-Kolsky et al.,2006), MRI-positieve beelden (graad I en II hamstring rupturen)
(Verrall et al.,2003; Gibbs et al.,2004; Connell et al.,2004, Ekstrand et al.,2011). Ook zijn er
aanwijzingen dat recidief hamstringblessures (Brooks et al., 2006; Koulouris et al.,2007; Warren et
al.,2008), het stretch type hamstringblessure (Askling et al.,2006; Askling et al.,2008), de
betrokkenheid van de vrije proximale pees (Askling et al.,2006), een hogere score op de VAS op het
moment van het oplopen van de blessure (Verrall et al.,2003), het niet pijnvrij kunnen lopen binnen 24
uur posttrauma (Warren et al.,2008) en persisterende tekenen van de blessure bij follow-up
beeldvorming (Askling et al.,2006) gecorreleerd zijn met een langere herstelduur.
Conclusie
Niveau 2 Een graad III ruptuur of avulsiefractuur, positieve beeldvorming op MRI en een hogere
mate van spierschade bij beeldvormend onderzoek leiden tot een langere herstelduur bij
een hamstringblessure
Klingele et al.,2002; Verrall et al.,2003; Gibbs et al.,2004; Connell et al.,2004;
Slavotinek et al.,2002; Gibbs et al.,2004; Connell et al.,2004; Schneider-Kolsky et
al.,2006; Cohen et al.,2007; Wood et al.,2008; Ekstrand et al.,2011
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat recidiverende hamstringrupturen, het stretch type
hamstringblessure, de betrokkenheid van de vrije proximale pees, een hogere VAS score
ten tijde van de blessure, het niet pijnvrij lopen binnen 24 uur posttrauma en
persisterende tekenen van de blessure bij follow-up leiden tot een langere herstelduur
Verrall et al.,2003; Askling et al.,2006; Brooks et al., 2006; Koulouris et al.,2007;
Askling et al.,2008; Warren et al.,2008
Aanbeveling
Het gebruik van MRI bij hamstringblessures kan bij hamstringblessures van het sprinttype een
nauwkeuriger prognosestelling met inschatting van de herstelduur geven dan lichamelijk onderzoek
alleen. In dit kader wordt verwezen naar het door van Es et al.(2010) voorgestelde onderzoeksprotocol
(zie bijlagen).
Dit kan van belang zijn voor die subgroepen van sporters, waar om prestatieve en/of financiёle
redenen een zo nauwkeurig mogelijke inschatting van de herstelduur erg gewenst is.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 25
Hoofdstuk 4 Behandeling/revalidatie
4.1 Welke behandelingsmogelijkheden worden gebruikt bij hamstringblessures bij sporters? Wat is er bekend over de effectiviteit van de verschillende behanelingen?
Wanneer kan operatieve behandeling worden overwogen en toegepast?
Welke onderdelen moeten deel uitmaken van de revalidatie?
Inleiding Ondanks het feit dat er bij sommige populaties sportbeoefenaren sprake is van een hoge incidentie van
hamstringblessures en van het hieraan gerelateerde sportverzuim is er internationaal geen consensus
over de beste behandeling en revalidatie bij deze blessure. Er is een ontstellend gebrek aan
wetenschappelijke bewijsvoering over de effectiviteit van diverse behandelmethoden. Deze
constatering wordt nog eens bevestigd door de diversiteit van behandelmethoden die, al of niet
gecombineerd, bij deze blessure toegepast worden: rust, koelen, compressie, elevatie, gebruik van
analgetica en analgetische non steroidale en anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID),
oefentherapie in verschillende modaliteiten, mobilisatie en manuele therapie, injectietherapie met
corticosteroiden, autologe bloed producten, homeopathische middelen (traumeel) en hemodialysaat
van gefilterd kalverbloed (actovegin).
Wetenschappelijke onderbouwing
De systematische zoekactie leverde 3 systematische reviews en 1 algemene review met betrekking tot
aspecten van behandeling van hamstringblessures op.
Mason et al.2007 verrichtten een Cochrane systematische review met betrekking tot de conservatieve
interventies bij acute hamstringblessures met als doel de evaluatie van de effectiviteit van toegepaste
revalidatiemethoden om volledige herstel van kracht, range of motion en functie te bevorderen bij alle
soorten hamstringblessures ongeacht locatie, ernst, ontstaanswijze en tijdsduur van de blessure. De
onderzoekers konden slechts 3 RCT’s (Cibulka et al.,1986; Malliaropoulos et al.,2004; Sherry et
al.,2004) in deze review includeren. Zij concludeerden dat er slechts beperkte bewijsvoering is, dat de
snelheid van herstel bevorderd kan worden met een toegenomen dagelijkse frequentie van
rekoefeningen (stretching) van de hamstrings (Malliaropoulos et al.,2004). Er waren aanwijzingen dat
het zinvol is aandacht te besteden aan correctie van de stand van LWK, SI-gewricht en bekken
(Cibulka et al.,1986) als mede aan mechanismen voor actieve functionele stabiliteit/houdingcontrole
(Sherry et al.,2004), factoren die van belang kunnen zijn bij het beperken van het risico op recidief
hamstringblessures.
Een systematische review van Reurink et al.,2011 had als doelstelling studie van de effectiviteit van
therapeutische interventies bij acute hamstringblessures. De onderzoekers includeerden zes
prospectieve studies, waarin het effect van een interventie vergeleken werd met het effect van een
andere interventie of met een controlegroep zonder interventie. De studies werden geselecteerd op
basis van een kwaliteitsbeoordeling door middel van de Physiotherapy Evidence Database (PEDro)
score (Maher et al.,2003; de Morton et al.,2009).
Er bleek slechts beperkte bewijsvoering voor het positieve effect van stretching (Malliaropoulos et
al.,2004), oefeningen voor verbetering van behendigheid en actieve rompstabiliteit (Sherry et
al.,2004), intramusculaire injecties met actovegin (Lee et al.,2011) en zogenaamde slump stretching
oefentherapie (Kornberg et al.,1989). Een beperkte bewijsvoering werd gevonden voor het ontbreken
van een behandeleffect van NSAID medicatie (Reynolds et al.,1995) en manipulatie van het SI-
gewricht (Cibulka et al.,1986).
Cibulka et al.(1986) vonden in tegenstelling tot de conclusies in beide vorige reviews wel een positief
effect van manuele therapie op de peak torque van de hamstrings. De reden voor deze uitkomst is de
correctie voor de hogere gemiddelde pre-test score van 8.4 foot-pound in de controlegroep.
Algemeen bleek er een groot gebrek aan studies van een hoge methodologische kwaliteit met o.a. een
geschikte controlegroep, randomisatie en blindering.
Harris et al.,2011 verrichtten een systematische review naar de verschillen in resultaat van operatieve
versus niet operatieve behandeling van avulsies/rupturen van de proximale pezen van de hamstrings
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 26
(de database bevatte rupturen van zowel de m.biceps femoris als de m.semimembranosus als de
m.semitendinosus) en van acute versus late operatieve behandeling van deze avulsies/rupturen.
Zij includeerden 18 studies, level I-IV evidence, met in totaal 298 patiënten met een gemiddelde
leeftijd van 39.7 jaar. Gezien de takken van sport, waarbij de blessure werd opgelopen, gaat het
voornamelijk over blessures van het stretch type. Geregistreerd werden 300 proximale
avulsies/rupturen van de hamstrings, verdeeld over 292 avulsierupturen en 8 avulsiefracturen van het
tuber ossis ischii. Bij 286 rupturen vond operatieve behandeling plaats versus 14 niet-operatief
behandelde rupturen. Operatieve behandeling gaf significant (p<.05) betere subjectieve bevindingen,
snellere terugkeer naar het sportniveau van voor de ruptuur, en meer kracht en
krachtuithoudingsvermogen dan niet-operatieve behandeling. Acute operatieve behandeling (< 4
weken postrauma) scoorde significant beter dan in een later (chronisch) stadium (> 4 weken
posttrauma) van de ruptuur uitgevoerde operatieve behandeling wat betreft subjectieve bevindingen,
pijnverlichting, ontwikkeling van kracht en krachtuithoudingsvermogen, mate van terugkeer naar het
niveau van voor de blessure (p<.001) en het risico op complicaties en recidief rupturen (p<.05). Toch
scoorde operatieve behandeling, uitgevoerd in een chronisch stadium van de ruptuur nog beter dan niet
operatief uitgevoerde behandeling wat betreft tevredenheid van de patiënt, mate van terugkeer naar het
sportniveau van voor de ruptuur en ontwikkeling van spierkracht. Beperkingen in deze systematische
review betroffen de selectiebias in alle studies, het ontbreken van randomisatie, andere vormen van
bias (performance bias, detectie bias, transfer bias) en de buitengewone kleine groep patiёnten die
conservatief behandeld werden. Vanwege de beperkte bewijsvoering adviseren andere auteurs om de
beslissing tot opereren af te laten hangen van wel/geen benige avulsie, aantal afgescheurde pezen,
mate van retractie en activiteitenniveau van de patiёnt (Cohen et al.,2007).
Heiderscheit et al.,2010 ontwikkelden in hun review op basis van het beschikbare wetenschappelijk
bewijs en de klinische ervaring van de auteurs een klinische gids voor een revalidatie van acute
hamstringblessures met objectieve maatregelen om het risico op recidief hamstringblessures in te
schatten en met strategieën voor preventie van het opnieuw optreden van een hamstringblessure. Zoals
de auteurs echter zelf al aangeven is er voor het totale behandelbeleid slechts het laagste niveau van
wetenschappelijke bewijsvoering.
Conclusie
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat statische rekoefeningen (stretching) bij graad II
hamstringblessures een positief effect hebben op de range of motion en de
snelheid van terugkeer in de sport.
Malliaropoulos et al.,2004
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat progressieve training van de behendigheid in combinatie
met training van de actieve rompstabiliteit bij graad I en II hamstringblessures een
positief effect hebben op de snelheid van terugkeer in de sport en het risico op
recidief blessures.
Sherry et al.,2004
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat intramusculaire injecties met actovegin bij graad I en II
hamstringblessures een positief effect hebben op de snelheid van terugkeer in de
sport.
Lee et al.,2011
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat slump stretching technieken bij graad I en II
hamstringblessures een positief effect hebben op de snelheid van terugkeer in de
sport.
Kornberg et al.,1989
Niveau 2 Bij avulsies van de proximale pezen van de hamstrings leidt operatief herstel tot
betere resultaten dan conservatieve behandeling
Harris et al.,2011
Niveau 3 Bij avulsies van de proximale pezen van de hamstrings leidt operatieve
behandeling binnen 4 weken na het trauma tot betere resultaten dan operatieve
behandeling na 4 weken posttrauma
Harris et al., 2011
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 27
Revalidatie Bij de beschrijving van de risicofactoren zijn in hoofdstuk 2.2 naast verminderde flexibiliteit
musculaire disbalans en core instability opgevoerd als waarschijnlijke risicofactoren.
Enkele studies (Croisier et al.,2002,2004,2008; Dauty et al.,2003; Askling et al.,2006) hebben
gerapporteerd over de negatieve gevolgen van een hamstringblessure op aspecten van de kracht van de
hamstrings. Hieruit concluderend lijkt het aannemelijk dat ook krachttraining een onderdeel moet zijn
van de revalidatie bij hamstringblessures.
In hun systematische review over de effectiviteit van excentrische krachttraining bij de primaire en
secundaire preventie van hamstringblessures concludeerden Hibbert et al.,2008 op basis van 7
geïncludeerde studies dat excentrische krachttraining een effectieve behandelmethode lijkt. Drie
studies betroffen RCT’s (Askling et al.,2003; Sherry et al.,2004; Gabbe et al.,2006). Vier studies
betroffen prospectieve cohortstudies (Croisier et al.,2002; Queiros Da Silva et al.,2005; Brooks et
al.,2006; Arnason et al.,2007) Gezien de beperkte kwaliteit van de studies (gemiddelde PEDro score
4.5, range 2-7; level of evidence 2b (drie studies) en 4 (4 studies)) is volgens de onderzoekers
voorzichtigheid geboden en kunnen de bevindingen niet gegeneraliseerd worden naar de klinische
praktijk. De resultaten van deze review zijn verenigbaar met de resultaten van de systematische review
met meta-analyse van Roig et al. (2009). Zij onderzochten de effecten van excentrische versus
concentrische krachttraining op spierkracht en spiermassa. Geïncludeerd werden 13 RCT en 7 CCT.
De kwaliteit van de studies, gemeten met de PEDro-score was gemiddeld 5.4/10 (range 4-7). Bij
krachttraining met een hoge intensiteit leidt excentrische krachttraining tot een significant grotere
maximale kracht en excentrische kracht dan concentrische training. De krachtwinst na excentrische
training lijkt meer specifiek in termen van snelheid en wijze van contractie. Ook leidt excentrische
krachttraining verricht bij hoog intensieve krachttraining tot een grotere winst in spiermassa en een
trend tot een grotere toename in de dwarsdoorsnede van de spier gemeten met MRI of CT-scan dan
concentrische krachttraining. Er is dus sprake van een hoge specificiteit van de krachtwinst bij
excentrische krachttraining.
Uit studies over het effect van krachtige excentrische contracties van spieren is komen vast te staan,
dat er een verhoogd risico is op spierschade (Delayed Onset Muscle Soreness). De theorie is dat als
sarcomeren langer worden dan hun optimale lengte ze minder krachtig worden door een geringere
overlap tussen de actine en myosine filamenten. Hoe meer sarcomeren betrokken zijn bij dit proces,
des te groter de spierschade is. Ten gevolge van een serie van snelle en krachtige excentrische
contracties wordt aanvankelijk een significante daling van de peak torque en verschuiving van de
angle of peak torque curve naar rechts waargenomen (Proske et al.,2004). Deze wijziging in
belastbaarheid van de spier moet beschouwd worden als het gevolg van schade toegebracht aan de
sarcomeren ( Brockett et al.,2001, 2004; Brughelli et al.,2007). Indien excentrische arbeid echter
langzaam opgevoerd wordt, zowel in intensiteit als in duur, wordt een tegenovergesteld fenomeen
waargenomen (LaStayo et al.,2003; van Ginckel et al., 2008). De aan excentrische arbeid gerelateerde
delayed onset muscle soreness treedt dan niet of nauwelijks op. De peak torque neemt nu toe en er
wordt een blijvende verschuiving van de angle of peak torque naar rechts geregistreerd. De peak
torque curve wordt breder en de peak torque wordt geregistreerd bij een grotere spierlengte. De
verklaring hiervoor wordt gezocht in de seriële inbouw van extra sarcomeren in de spiervezels. Met
meer sarcomeren in serie heeft iedere sarcomeer een geringere absolute contractie snelheid en kan op
een hoger niveau van de kracht-snelheidcurve blijven functioneren. Doordat de peak torque groter
geworden is en zich manifesteert bij een grotere gewrichtshoek kan er meer kracht geleverd worden bij
grotere spierlengten zoals aan het einde van de voorste zwaaifase in de loopcyclus. Dit wordt
beschouwd als een preventief effect van de excentrische training. Wel wordt gesuggereerd dat deze
aanpassing van de lengte van de fasciculi in de spieren pas goed optreedt als getraind wordt bij een
grote range of motion (Blazevich et al.,2007). Vraagtekens moeten dan ook geplaatst worden bij het
effect van excentrische training van de hamstrings met zogenaamde “hamstring lowers en Nordic
curls” aangezien hierbij alleen de excentrische kracht van de bi-articulaire hamstrings ten opzichte van
het kniegewricht getraind wordt. De matige resultaten uit de systematische review van Hibbert et
al.(2008) kunnen hiermee deels verklaard worden.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 28
Noch door Askling et al. (2007,2008) noch door andere auteurs (Heiderscheit et al.,2010;
Mendiguchia et al.,2011) wordt wat betreft het behandel-/revalidatieprotocol onderscheid gemaakt
tussen het sprint type en het stretch type hamstringblessure.
Conclusie
Niveau 2 Excentrische krachttraining is waarschijnlijk een effectieve behandelmethode in
de revalidatie bij hamstringblessures
Croisier et al.,2002; Askling et al.,2003; Queiros Da Silva et al.,2005; Brooks et
al.,2006; Gabbe et al.,2006; Arnason et al.,2007
In slechts twee studies (Heiderscheit et al.,2010; Mendiguchia et al.,2011) wordt op basis van een
uitvoerige review van de literatuur een uitgewerkt behandel-/revalidatieprotocol gepresenteerd.
Heiderscheit et al.(2010) maken onderscheid in 3 fasen van revalidatie, waarbij zij in iedere fase de
doelstellingen van de behandeling beschrijven, de oefentherapie verder uitwerken en de criteria voor
overgang naar de volgende fase en terugkeer in de sport beschrijven. Mendiguchia et al.(2011)
onderscheiden een acute fase, regeneratiefase en functionele fase. Uitwerking naar oefentherapie per
fase vindt niet plaats. Wel beschrijven zij de testen die verricht moeten worden om te kunnen
beoordelen of aan de beschreven criteria voor overgang naar de volgende fase en terugkeer in de sport
voldaan wordt.
Vooralsnog ontbreken zowel intern als extern goed gevalideerde criteria voor terugkeer van de aan de
hamstrings geblesseerde sporters in de trainingssituatie, waarin weer zonder restrictie sportspecifieke
arbeid kan worden geleverd en de sporter voorbereid wordt op terugkeer in de wedstrijdsituatie.
De door Askling et al.(2010) gepresenteerde test met metingen van zowel de actieve als de passieve
flexibiliteit van de hamstrings en gebruik van een VAS-score (0-100 punten schaal) voor bepaling van
de mate van ervaring van onzekerheid lijkt door zijn hoge mate van betrouwbaarheid en construct
validiteit aan deze behoefte te voldoen, maar moet nog verder onderzocht worden op de voorspellende
waarde voor een veilige terugkeer in de sportsituatie.
Als criterium zou dan moeten gelden geen verschil meer tussen het geblesseerde been en het gezonde
been wat betreft de score van de actieve flexibiliteit en de VAS-score voor de mate van ervaring van
onzekerheid.
Isokinetische spierkrachtmeting kan mogelijk ook gebruikt worden voor dit doel. De door Dvir et al.
(1989) voorgestelde en later door andere onderzoekers (Jönhagen et al.,1994; Aagaard et al.,1998;
Croisier et al.,2000) geadopteerde ratio tussen de excentrische kracht van de flexoren en de
concentrische kracht van de extensoren van de knie is goed verenigbaar met de biomechaniek van het
hardlopen. Er is sprake van een goede interne validiteit voor de meting van de excentrische kracht van
de flexoren van de knie bij een hoeksnelheid van 30°/sec (Croisier et al.,2000). Voor meting van de
concentrische kracht van de extensoren van de knie is er ook sprake van een goede interne validiteit bij
hogere hoeksnelheden tot 240°/sec (Croisier et al.,2000). Bij twee prospectieve cohortstudies van
respectievelijk 435 (Crosier et al.,2005) en 100 (Fousekis et al.,2011) spelers uit het betaalde voetbal
bleek er een significant verhoogd risico op hamstringblessures bij een musculaire disbalans ten
gevolge van een verminderde excentrische kracht van de flexoren van de knie. Internationale
standaardisering van de isokinetische spierkrachtmeting ontbreekt echter nog. Hetzelfde geldt voor de
meting van de excentrische kracht van de flexoren van de knie bij verschillende gewrichtshoeken. In
onderzoek van van der Vleuten (2008) wordt bij zeven gezonde vrijwilligers de peak torque van de
hamstrings gemeten bij de combinatie van een heuphoek van 55° en een kniehoek van 35° (zie bijlage
2). Zowel de angle of peak torque als de curve worden hierbij gemeten (Brockett et al., 2001, La Stayo
et al.,2003; Brockett et al.,2004; Brughelli et al.,2007; Proske et al.,2007; van Ginckel et al.,2008). Het
geblesseerde been en het gezonde been moeten met elkaar vergeleken worden. Ook hier ontbreken een
internationale standaardisering en validering.
Voor een veilige terugkeer in de sport is door Heiderscheit et al.(2010) een L/R verschil van
< 5% in de ratio excentrische kracht hamstrings (30°/sec): concentrische kracht quadriceps (240°/sec)
voorgesteld.
Goed gevalideerde testen voor aspecten van core stability ontbreken nog.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 29
Aanbeveling
Goede wetenschappelijke bewijsvoering omtrent effectieve behandel-/revalidatieprotocollen bij de
twee typen hamstringblessures ontbreekt. Er is grote behoefte aan RCT’s of CCT’s met voldoende
power en goed gedefinieerde en meetbare uitkomstparameters.
De samensteller moet zich dan ook beperken tot verwijzing naar 2 recent voorgestelde behandel-
/revalidatieprotocollen (Heiderscheit et al.,2010, Mendiguchia et al.,2011). Deze protocollen bevatten
in ieder geval de elementen, waarvan het aannemelijk of waarschijnlijk is dat ze effectief zijn zoals
training van lenigheid met stretching technieken, training van actieve rompstabiliteit en excentrische
krachttraining. Vooralsnog wordt dit protocol aanbevolen. De Nederlandstalige uitwerking van het
protocol van Heiderscheit et al. (2010) wordt gepresenteerd in de bijlagen.
Het is dringend gewenst dat valideringsonderzoek plaats vindt van uitkomstvariabelen betreffende de
noodzakelijke lengte en kracht van de hamstrings en aspecten van de actieve rompstabiliteit.
Wat betreft locale infiltraties met actovegin of autologe bloed producten meent de samensteller dat
eerst aanvullende bewijsvoering nodig is alvorens deze behandelmethoden te propageren. Bovendien
wijst de samensteller op mogelijke medisch ethische consequenties van deze behandelmethode.
Ook is er behoefte om inzicht te krijgen in het beleid ten aanzien van de behandeling van graad III
rupturen van de hamstrings die musculotendineus of intramusculair gelocaliseerd zijn. Hoe
(conservatief of operatief) worden deze rupturen behandeld? Welke factoren (o.a. delay trauma-
medisch consult, beschikbaarheid OK, ervaring chirurg, niveau sportbeoefening) zijn van invloed op
de keuze van behandeling? Resultaten operatief versus conservatief behandelde graad III rupturen?
Bij avulsies/rupturen van de proximale pees van een of meer van de hamstrings wordt operatieve
behandeling binnen 4 weken na het trauma aanbevolen.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 30
Hoofdstuk 5 Preventie
5.1 Welke interventies worden gebruikt bij de preventie van hamstringblessures bij
sporters? Wat is er bekend over de effectiviteit van de verschillende interventiemethoden?
Door de hoge prevalentie en incidentie van hamstringblessures in bepaalde takken van sport en
bepaalde subgroepen sportbeoefenaren binnen deze takken van sport en het aanzienlijke sportverzuim
is het logisch dat in de loop der jaren diverse pogingen in het werk gesteld zijn om het risico op
hamstringblessures te verminderen. Vaak liggen (vermeende) risicofactoren ten grondslag aan de
inhoud van op preventie gerichte interventies. Een aantal studies zijn gewijd aan de effectiviteit van
deze interventies.
Goldman et al. (2010) verrichtten een Cochrane systematische review naar de effectiviteit van
interventies gericht op het verminderen van het risico op hamstringblessures.De review beperkte zich
tot RCT’s, quasi-RCT’s en CCT’s. Interventies werden gecategoriseerd in zeven groepen: stretching
of mobiliserende oefeningen, spierversterkende oefeningen (excentrisch en concentrisch),
bewegingcorrigerende oefentherapie en sportspecifieke oefeningen, manuele therapieёn (articulair,
neuraal, weke delen mobilisatie, massage), neuromusculaire strategieёn (proprioceptieve balans
training), voorlichting- en bewustmaking programma’s, algemene interventies (warming-up, aerobe
training). Slechts zeven RCT’s ( van Mechelen et al., 1993; Söderman et al., 2000; Askling et al.,
2003; Gabbe et al., 2006; Hoskins et al., 2006; Emery et al., 2007; Engebretsen et al., 2008) met 1919
deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria. De conclusie van de reviewers was dat er uit deze studies
onvoldoende bewijsvoering kwam voor de effectiviteit van de toegepaste interventies om
hamstringblessures te voorkomen bij sportactiviteiten en groepen met een verhoogd risico. De
positieve effecten van manuele therapie in de studie van Hoskins et al. (2006) vragen om bevestiging
door andere studies.
Nadien is door Petersen et al. (2011) een belangwekkende studie gepubliceerd van het effect van een
tien weken durend programma van excentrische training van de hamstrings met gebruik van de Nordic
curl methode. In een cluster-RCT (level of evidence 1) werden vijftig teams uit het betaald voetbal en
de hoogste klassen in het amateurvoetbal in Denemarken at random verdeeld over een interventiegroep
(461 spelers) en een controlegroep (481 spelers).
De belangrijkste uitkomst variabele was het totale aantal (nieuwe en recidiverende) acute
hamstringblessures in het volgende voetbalseiszoen. In de interventiegroep werden 15
hamstringblessures geregistreerd tegen 52 hamstringblessures in de controlegroep.
De hamstringblessure rates per honderd spelerseizoenen bedroegen respectievelijk 3.8 versus 13.1 (RR
0.293, 95% CI 0.150-0.572; p<.001). Voor nieuwe acute hamstringblessures waren de rates
respectievelijk 3.1 versus 8.1 (RR 0.410, 95% CI 0.180-0.933; p<.034). Bij de recidiverende
hamstringblessures was het verschil duidelijk meer uitgesproken met rates van respectievelijk 7.1
versus 45.8 (RR 0.137, 95% CI 0.037-0.509; p=.003). De number needed to treat (NNT) om één acute
hamstringblessure te voorkomen bedroeg 13 (95% CI 9-23) spelers. Voor nieuwe blessures bedroeg de
NNT 25 (95% CI 15-72) spelers en voor recidiverende blessures bedroeg de NNT 3 (95% CI 2-6)
spelers.
De conclusie was dat bij voetballers uit het betaalde voetbal en de hoogste klassen uit het
amateurvoetbal een programma van 10 weken durende training van de excentrische kracht van de
hamstrings het risico op zowel nieuwe als recidiverende acute hamstringblessures verminderde.
Conclusie
Niveau 3 Excentrische krachttraining lijkt een effectieve methode bij de preventie van
zowel nieuwe als recidiverende acute hamstringblessures bij voetballers spelend
op een hoog niveau
Petersen et al.,2011
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 31
Aanbeveling
Er is dringend behoefte aan interventiestudies van goede methodologische kwaliteit. In het bijzonder
moeten de effecten van interventies met stretching technieken, spierversterkende trainingprogramma’s,
aspecten van core stability training en manuele therapie onderzocht worden.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 32
Hoofdstuk 6 Referenties
Aagaard P, Simonsen EB, Magnussen P, Larsson B, Dyhre-Poulsen P. A new concept for isokinetic
hamstring: quadriceps muscle strength. Am J Sports Med 1998; 26 (2): 231-237
Arnason A, Gudmundsson A, Dahl HA, et al. Soccer injuries in Iceland. Scand J Med Sci sports
1996;6:40-45
Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundsson A, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Risk factors for injuries
in football. Am J Sports Med 2004;32(1 Suppl): 5S-16S
Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L. Bahr R. Prevention of hamstring strains in elite
soccer: an intervention study. Scan J Med Sci Sports 2008; 18(1): 40-8
Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injuries occurrence in elite soccer players after
preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003;13(4):244-50
Askling C, Saartok T, Thorstensson A. Type of hamstring strain effects flexibility, strength, and time to
return to pre-injury level. Br J Sports Med 2006; 40: 40-4
Askling C, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A. Acute first-time hamstring strains during high-
speed running; a longitudinal study including clinical and magnetic resonance imaging findings. Am J
Sports Med 2007;35:197-206
Askling C, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A. Acute first-time hamstring strains during slow-
speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics. Am J Sports Med
2007; 35: 1716-24
Askling C, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A. Proximal hamstring strains of stretching type in
different sports: injury situations, clinical and magnetic resonance imaging characteristics, and return to
sport. Am J Sports Med 2008; 36: 1799-804
Askling C, Nilsson J, Thorstensson A. A new hamstring test to complement the common clinical
examination before return to sport after injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18(12):
1798-803
Askling CM, Malliaropoulos N, Karlsson J. High-speed running type or stretching-type of hamstring
injuries makes a difference to treatment and prognosis. Br J Sports Med 2012; 46(2): 86-7
Bahr R, Holme I. Risk factors for sports injuries- a methodological approach. Br J Sports Med 2003;
37: 384-92
Bennell K, Wajsweiner H, Lew P, Schall-Riaucour A, Leslie S, Plant D, Cirone J. Isokinetic strength
testing does not predict hamstring injury in Australian Rules footballers. Br J Sports Med 1998; 32(4):
309-14
Beijsterveldt AMC, Krist MR, Port van de IGL, Backx FJG. Risicofactoren voor het oplopen van
hamstringblessures bij volwassen mannelijke amateurvoetballers. Verslag VSG congres 2011
Blazevich AJ, Cannavan D, Coleman DR, Horne S. Influence of concentric and eccentric resistance
training on architectural adaptation in human quadriceps muscles. J Appl Physiol 2007; 103(5): 1565-
75
Bradley PS, Portas MD. The relationship between preseason range of motion and muscle strain in elite
soccer players. J Stregth Cond Res 2007; 21: 1155-9
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 33
Brockett C, Morgan D, Proske U. Human hamstring muscles adapt to eccentric exercise by changing
optimum length. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(5): 783-90
Brockett C, Morgan D, Proske U. Predicting hamstring strain injury in elite athletes. Med Sci Sports
Exerc 2004;36(3):379-87
Brooks J, Fuller C, Kemp S, Reddin D. Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in
professional rugby union. Am J Sports Med 2006;34(8):1279-1306
Brughelli M, Cronin J. Altering the length-tension relationship with eccentric exercise: implications
for performance and injury. Sports Med 2007; 37 (9): 807-826
Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. The effect of speed and influence of individual muscles
on hamstring mechanics during the swing phase of sprinting. J Biomech 2007; 40(16): 3555-62
Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. Hamstring musculotendon dynamics during stance and
swing phases of high-speed running. Med Sci Sports Exerc 2011;43(3):525-32
Chumanov ES, Schache AG, Heiderscheit BC, Thelen DG. Hamstrings are most susceptible during the
late swing phase of sprinting. Br J Sports Med 2011; July
Cibulka M, Rose S, Delitto A, Sinacore D. Hamstring muscle strain treated by mobilizing the sacroiliac
joint. Phys Ther 1986;66(8):1220-3
Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg
1998; 6: 237-48
Cohen S, Bradley J. Acute proximal hamstring rupture. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15(6): 350-5
Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL. Longitudinal study comparing sonography and MRI
assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR AM J Roentgenol 2004; 183(4): 975-84
Cowan SM, Schache AG, Brukner P, Bennell KL, Hodges PW, Coburn P, et al. Delayed Onset of
Transversus Abdominus in Long-Standing Groin Pain. Med Sci Sports Exerc 2004; 36 (12), 2040-2045
Croisier J, Crielaard JM. Hamstring muscle tear with recurrent complaints: an isokinetic profile.
Isokinetics Exerc Sci 2000; 8:175-80
Croisier J, Forthomme B, Namurois M, Vanderthommen M, Crielaard J. Hamstring muscle strain
recurrence and strength performance disorders. Am J Sports Med 2002;30(2):199-203
Croisier J. Factors associated with recurrent hamstring injuries. Sports Med 2004;34(10):681-95
Croisier J, Ganteaume S, Binet J, Genty M, Ferret JM. Strength imbalances and prevention of hamstring
injury in professional soccer players: a prospective study. Am J Sports Med 2008; 36(8): 1469-75
Dadebo B, White J, George KP. A survey of flexibility training protocols and hamstring strains in
professional football clubs in England. Br J Sports Med 2004;38:388-394
Dauty M, Potiron-Josse M, Rochongar P. Identification of previous hamstring muscle injury by
isokinetic concentric and eccentric torque measurement in elite soccer player. Isokinetics Exerc Sci
2003; 11 (3): 139-144
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 34
Dvir Z, Eger G, Halperin N, Shklar A. Thigh muscle activity and ACL insufficiency. Clin Biomech
1989: 87-91
Ekstrand J, Gillquist J. Soccer injuries and their mechanism. A prospective study. Med Sci Sports Exerc
1983; 15: 267-70
Ekstrand J, Gillquist J, Liljedahl S-O. Prevention of soccer injuries. Supervision by doctor and
physiotherapist. Am J Sports Med 1983; 11: 116-120
Ekstrand J, Walden M, Hägglund M. A congested football calendar and the wellbeing of players:
correlation between match exposure of European footballers before the World Cup 2002 and their
injuries and performances during that World Cup. Br J Sports Med 2004;38:493-497
Ekstrand J, Hägglund M, Walden M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the
UEFA study. Br J Sports Med 2011;45: 553-58
Ekstrand J, Healy JC, Walden M, Lee JC, English B, Hägglund M. Hamstring muscle injuries in
professional football: the correlation of MRI findings with return to play. Br J Sports Med 2011,Dec
Elliott MC, Zarins B, Powell JW, Kenyon CD. Hamstring muscle strains in professional football
players: a 10-year review. Am J Sports Med 2011; 39(4): 843-50
Emery CA, Rose MS, McAllister JR, Meeuwisse WH. A prevention strategy to reduce the incidence
of injury in high school basketball: a cluster randomized controlled trial. Clin J Sports Med 2007;
17(1): 17-24
Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R Prevention of injuries among male
soccer players: a prospective randomized intervention study targeting players with previous injuries or
reduced function. Am J Sports Med 2008; 36(6): 1052-60
Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic risk factors for hamstring
injuries among male soccer players: a prospective cohort study. Am J Sports Med 2010; 38(6): 1147-
53
Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Identifying Risk Factors for
Hamstring and Groin Injuries in Sport: A Daunting Task. Clin J Sports Med 2012; 22(1): 75
Es van N, Sierevelt IN, Kerkhoffs GMMJ. Diagnose en prognose van acute hamstringblessures bij
(top)sporters. Sport & Geneeskunde 2010; 43(3): 18-28
Fleckenstein JL, Weatherall PT, Parkey RW, Payne JA, Peshock RM. Sports-related muscle injuries:
evaluation with MRI imaging. Radiology 1989; 172(3): 793-8
Fleckenstein JL, Shellock FG. Exertional muscle injuries: magnetic resonance imaging evaluation.
Top Magn Reson Imaging 1991; 3(4): 50-70
Fousekis K, Tsepsis E, Poulmedis P, Athanasopoulos S, Vagenas G. Intrinsic risk factors of non-
contact quadriceps and hamstring strains in soccer: a prospective study of 100 professional players. Br
J Sports Med 2011; 45: 709-14
Gabbe B, Bennell K, Finch C, Wajswelner H, Orchard J. Risk factors for hamstring injuries in
community level Australian football. Br J Sports Med 2005;39(2):106-110
Gabbe BJ, Bennell KL, Finch CF. Why are older Australian football players at risk of hamstring injury?
J Sci Sports Med 2006; 9(4): 275-6
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 35
Gabbe BJ, Bennell KL, Finch CF, Wajsweiner H, Orchard JW. Predictors of hamstring injury at the
elite level of Australian football. Scand J Med Sci Sports 2006; 16(1): 7-13
Gibbs NJ, Cross TM, Cameron M, Houang MT. The accuracy of MRI in predicting recovery and
recurrence of acute grade one hamstring muscle strains within the same season in Australian Rules
football players. J Sci Med Sport 2004; 7(2): 248-58
Gielen JL, Robinson P, Dyck van P, Stappen van der A, Vanhoenacker FM. Muscle injuries. In:
Vanhoenacker FM, Maas MM, Gielen JL,editors. Imaging of Orthopedic Sports Injuries. 2007: 15-39
Ginckel van A, Hulle van B, Verhaeghe J, Mahieu N, Witvrouw E. Plyometrisch oefenprogramma
voor hamstrings. Effect op ‘angle of peak torque’. Sport en Geneeskunde 2008; 41(2): 6-15
Goldman EF, Jones DE. Interventions for preventing hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev
2010 Jan 20;(1)CD006782
Graafmans WC, Stiggelbout M, Ooijendijk WTM. Blessures in het betaald voetbal; een onderzoek
naar het voorkomen, de aard en de gevolgen van blessures. onderzoeksrapport TNO Preventie en
Gezondheid Leiden 2003
Greig M, Siegler JC. Soccer-specific fatigue and eccentric hamstring muscle strength. J Athl Train
2009; 44(2): 180-4
Guerrero M, Guiu-Cornadeval M, Cadefau JA. Fast and slow myosins as markers of muscle injury Br J
Sports Med 2008; 42(7): 581-4
Hägglund M, Walden M, Ekstrand J. Exposure and injury risk in Swedish elite football: a comparison
between seasons 1982 and 2001. Scand J Med Sci Sports 2003;13:364-370
Hägglund M, Walden M, Ekstrand J. Injury incidence and distribution in elite football- a prospective
study of the Danish and the Swedish top divisions. Scand J Med Sci Sports 2005;15:21-28
Hägglund M, Walden M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a
prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 2006;40:767-772
Hägglund M, Walden M, Ekstrand J. Injuries among male and female elite football players. in
Hägglund M. Epidemiology and prevention of Football injuries. Proefschrift. Linköping: Linköpings
Universitet, Sweden 2007
Hägglund M, Walden M, Ekstrand J UEFA injury study- an injury audit of European championships
2006 to 2008. Br J Sports Med 2009;43: 483-89
Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Treatment of Proximal Hamstring Ruptures- A Systematic
Review Int J Sports Med 2011; 32: 490-5
Hartig DE, Henderson JM. Increasing hamstring flexibility decreases lower extremity overuse injuries
in military basic trainees. Am J Sports Med 1999; 27 (2): 173-176
Hawkins RD, Fuller CW. Risk assessment in professional football: an examination of accidents and
incidents in 1994 World Cup finals. Br J Sports Med 1996;30:165-170
Hawkins RD, Fuller CW. An examination of the frequency and severity of injuries and incidents at
three levels of professional football. Br J Sports Med 1998;32:326-332
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 36
Hawkins RD, Fuller CW. A prospective epidemiological study of injuries in four English professional
football clubs. Br J Sports Med 1999;33:196-203
Hawkins RD, Hulse MA, Wilkinson C, Hodson A, Gibson M. The association football medical research
programme: an audit of injuries in professional football. Br J Sports Med 2001;35:43-47
Heiderscheit B, Hoerth D, Chumanov E, Swanson S, Thelen B, Thelen D. Identifying the time of
occurrence of a hamstring strain injury during treadmill running: a case study. Clin Biomech 2005;
20(10):1072-8
Heiderscheit BC, Sherry MA, Silder A, Chumanov ES, Thelen DG. Hamstring Strain Injuries:
Recommnedations for Diagnosis, Rehabilitation and Injury Prevention. J Orthop Sports Phys Ther
2010; 40(2): 67-81
Heidt RS, Sweeterman LM, Carlonas RL, et al. Avoidance of soccer injuries with preseason
conditioning. Am J Sports Med 2000; 28 (5): 659-662
Heiser TM, Weber J, Sullivan G, Clare P, Jacobs RR. Prophylaxis and management of hamstring
muscle injuries in intercollegiate football players. Am J Sports Med 1984; 12 (5): 368-370
Henderson G, Barnes CA, Portas MD. Factors associated with increased propensity for hamstring injury
in English Premier League soccer players. J Sci Med Sport 2010; 13(4): 397-402
Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, et al. The effect of neuromuscular training on the incidence
of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med 1999; 27 (6): 699-706
Hibbert O, Cheong K, Grant A, Beers A, Moizumi T. A systematic review of the effectiveness of
eccentric strength training in the prevention of hamstring strains in otherwise healthy individuals. N Am
J Sports Phys Ther 2008; 32(2): 67-81
Hölmich P, Uhrskov P, Ulnits L, Kanstruo I-L, Bachmann Nielsen M, Munch Bjerg A, et al.
Effectiveness of active physical training as a treatment for long- standing adductor-related groin pain in
athletes: randomized trial. Lancet 1999, 353: 439-443
Hoskins W, Pollard H. The management of hamstring injuries part I: issues in diagnosis. Man Ther
2005;10(2):96-107
Hoskins WT, Pollard HT, Orchard JW. The effect of sports chiropractic on the prevention of hamstring
injuries: A randomized controlled trial (abstract). Med Sci Sports Exerc 2006; 38 Suppl 5:27
Hossain M, Noakes L. A model of dynamic sacroiliac joint instability from malrecruitment of gluteus
maximus and biceps femoris muscles resulting in lower back pain. Med Hypotheses 2005;65(2):278-81
Hoy K, Lindblad BE, Terkelsen CJ, Helleland HE, Terkelsen CJ. European soccer injuries. A
prospective epidemiologic and socioeconomic study. Am J Sports Med 1992;20:318-322
Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the
presence of sacroiliac joint pain. Spine 2003;28(14):1593-1600
Ingen-Schenau van G, Boots P, Groot de G, Snackers R, Woensel van W. The constrained control of
force and position in multi-joint movements. Neuroscience 1992;46(1):197-207
Inklaar H. The epidemiology of soccer injuries. Proefschrift Utrecht: UU; 1995
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 37
Inklaar H, Bol E, Schmikli S. Injuries in male soccer players: team risk analysis. Int J Sports Med
1996;17:229-2334
Jönhagen S, Nemeth G, Eriksson E. Hamstring injuries in sprinters: the role of concentric and eccentric
hamstring muscle strength and flexibility. Am J Sports Med 1994; 22: 262-6
Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T. Football injuries during the World Cup 2002. Am J Sports Med
2004;32(suppl):23S-27S
Kibler W, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med
2006;36(3):189-98
Klingele KE, Sallay PI. Surgical repair of complete proximal tendon rupture Am J Sports Med 2002;
30(5): 742-6
Koller A, Sumann G, Schobersberger W, Hoertnagl H, Hald C. Decrease in eccentric hamstring
strength in runners in the Tirol Speed Marathon. Br J Sports Med 2006; 40(10): 850-2
Kornberg C, Lew P. The effect of stretching neural structures on grade one hamstring injuries. J Orthop
Sports Phys Ther 1989; 10(12): 481-7
Koulouris G, Connell D. Evaluation of hamstring muscle complex following acute injury. Skeletal
Radiol 2003; 32(10): 582-9
Koulouris G, Connell D. Hamstring muscle complex: an imaging review. Radiographics 2005; 25(3):
571-86
Koulouris G, Connell D. Imaging of hamstring injuries: therapeutic applications. Eur Radiol
2006;16:1478-87
Krist MR, Beijsterveldt van AMC, Schmikli SL, Port van der IGL, Backx FJG. Effectiviteit van een
blessurepreventief oefenprogramma voor mannelijke amateurvoetballers. Verslag VSG congres 2011-12-
19
Kujala UM, Orava S, Järvinen M. Hamstring injuries: current trends in treatment and prevention. Sports
Med 1997; 23: 397-404
Kuszewski M, Gnat R, Saulicz E. Stability training of the lumbo-pelvo-hip complex influence stiffness of
the hamstrings: a preliminary study. Scand J Med Sci Sports 2009; 19: 260-6
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg, Utrecht 2007
LaStayo PC, Woolf JM, Lewek MD, Snyder-Mackler L, Reich T, Lindstedt SL. Eccentric muscle
contractions: their contribution to injury, prevention, rehabilitation and sport. J Orthop Sports Phys Ther
2003; 33(10): 557-71
Lee MJ, Reid SL, Elliott BC, Lloyd DG. Running Biomechanics and Lower Limb Strength Associated
with Prior Hamstring Injury. Med Sci Sports Exerc 2009;
Lee P, Rattenberrry A, Connelly S. Our experience on actovegin, is it cutting edge? Int J Sports Med
2011; 32: 237-41
Lüthje P, Nurmi I, Kataja M, Belt E, Helenius P, Kaukonen JP, et al. Epidemiology and traumatology
of injuries in elite soccer: a prospective study in Finland. Scand J Med Sci Sports 1996;6:180-185
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 38
Machotka Z, Kumar S, Perraton LG. A systematic review of the literature on the effectiveness of
exercise therapy for groin pain in athletes. Sport Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy &
Technology 2009;1:5
Maher CG, Sherrington C, Herbert RD. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized
controlled trials. Phys Ther 2003; 83: 713-21
Malliaropoulos N, Papalexandris S, Papalada A. The role of stretching in rehabilitation of hamstring
injries: 80 athletes follow-up. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 756-9
Martinez AA, Marchal Corrales JA, Rodriguez SF. Role of alpha-actin in muscle damage of injured
athletes in comparison with traditional markers. Br J Sports Med 2007; 41(7): 442-6
Mason DL, Dickens V, Vall A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev 2007
Jan 24;(1):CD004575
Mechelen van W, Hlobil H, Kemper HC, Voorn WJ, de Jongh HR. Prevention of running injuries by
warm-up, cool-down, and stretching exercises. Am J Sports Med 1993; 21 (5): 711-9
Meeuwisse W. Predictability of sports injuries: what is the epidemiological evidence? Sports Med
1991; 12: 8-15
Mendiguchia J, Alentorn-Geli E, Brughelli M. Hamstring strain injuries: are we heading in the right
direction? Br J Sports Med 2011-12-19
Morton de NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a
demographic study. Aust J Physiother 2009; 55: 129-33
Muynck de M, Vanden Bossche M, Vanderstraeten G. Musculoskeletal echografie voor diagnose van
weke delen letsels. Sport & Geneeskunde 2007; 40(1): 10-6
Orchard J, Marsden J, Lord S, Garlick D. Preseason hamstring muscle weakness associates with
hamstring injury in Australian footballers. Am J Sports Med 1997; 25 (1): 81-85
Orchard J, Farhart P, Leopold C. Lumbar spine region pathology and hamstring and calf injuries in
athletes: is there a connection? Br J Sports Med 2004; 38(4): 502-4
Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol 2002; 12: 35-43
Petersen J, Hölmich P. Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. Br J Sports Med
2005;39:319-23
Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Hölmich P. Acute hamstring injuries in Danish elite football: a
12-month prospective registration study among 374 players. Scand J Med Sci Sports 2010; 20(4):588-
92
Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budt-Jørgensen E, Hölmich P. Preventive Effect of Eccentric
Training on Acute Hamstring Injuries in Men’s Soccer: A Cluster-Randomized Controlled Study. Am J
Sports Med 2011; 39(11): 2296-303
Prior M, Guerin M, Grimmer K. An Evidence-Based Approach to Hamstring Strain Injury: A
Systematic Review of the Literature. Sport Health: A Multidisciplinary Approach 2009; 1:154
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 39
Proske U, Morgan DL, Brockett CL, Percival P: Identifying athletes at risk of hamstring strains and
how to protect them. Clin Exp Pharmacol Physiol 2004; 31(8): 546-50
Queiros Da Silva C, Cotte T, Vicard L et al. Interest of eccentric isokinetic exercises in cases of
calcanean tendinosis and thigh muscular injuries: Prospective study results. Isokinetic Exerc Sci
2005;13: 39-44
Rehorn MR, Blemker SS. The effects of aponeurosis geometry on strain injury susceptibility explored
with a 3D muscle model. J Biomech 2010; 43: 2574-81
Reurink G, Goudswaard GJ, Tol JL, Verhaar JAN, Weir A, Moen MH. Therapeutic interventions for
acute hamstring injuries: a systematic review Br J Sports Med 2011
Reynolds JF, Noakes TD, Schwellnus MP. Non-steroidal anti-inflammatory drugs fail to enhance
healing of acute hamstring injuries treated with physiotherapy. S Afr Med J 1995; 85: 517-22
Riley PO, Franz J, Dicharry J, Paylo KW. Changes in hip joint muscle-tendon lengths with mode of
locomotion. Gait Posture 2010; 31: 279-83
Roig M, O’Brien K, Kirk G, Murray R, McKinnon P, Shadgan B, Reid WD. The effects of eccentric
versus concentric resistance training on muscle strength and mass in healthy adults: a systematic review
with meta-analysis. Br J Sports Med 2009; 43: 556-68
Sangnier S, Tourny-Choliet C. Comparison of the decrease in strength between hamstrings and
quadriceps during isokinetic fatigue testing in semiprofessional soccer players. Int J Sports Med 2007;
28(11): 952-7
Schneider-Kolsky ME, Hoving JL, Warren P, Connell DA. A comparison between clinical assessment
and magnetic resonance imaging of acute hamstring injuries. Am J Sports Med 2006; 34(6): 1008-15
Schache AG, Kim HJ, Morgan DL, Pandy MG. Hamstring muscle forces prior and immediately
following an acute sprinting-related muscle strain injury. Gait Posture 2010; 32(1): 136-40
Schmikli SL, de Vries WR, Inklaar H, Backx FJG. Injury prevention target groups in soccer: injury
characteristics and incidence in male junior and senior players. J Sci Med Sport 2010
Shellock FG, Fleckenstein JL. Muscle physiology and pathophysiology: magnetic resonance imaging
evaluation. Semin Musculoskelt Radiol 2000; 4(4): 459-79
Sherry M, Best T. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring
strains. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34 (3): 116-125
Silder A, Heiderscheit BC, Thelen DG, Enright T, Tuite MJ. MR observations of long-term
musculotendon remodeling following a hamstring strain injury. Skeletal Radiology 2008; 37(12): 1101-
9
Silder A, Thelen DG, Heiderscheit BC. Effects of prior hamstring strain injury on strength, flexibility,
and running mechanics. Clin Biomech 2010; 25(7): 681-6
Slavotinek JP, Verrall GM, Fon GT. Hamstring injury in athletes: using MR imaging measurements to
compare extent of muscle injury with amount of time lost from competition AJR Am J Roentgenol
2002; 179(6): 582-9
Small K, McNaughton L, Greig M, Lovell R. The effects of soccer-specific fatigue on markers of
hamstring injury risk. J Sci Med Sport 2008
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 40
Small K, McNaughton L, Greig M, Lovell R. Soccer fatigue, sprinting and hamstring injury risk. Int J
Sports Med 2009; 30: 573-8
Smet de A, Best T. MR imaging of the distribution and location of acute hamstring injuries in athletes.
Am J Roentgenol 2000;174:393-9
Söderman K, Werner S, Pietilä T, Engström B, Alfredson H. Balance board training: prevention of
traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized
intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8(6): 356-63
Sole G, Milosavljevic S, Nicholas HD, Sullivan SJ. Selective Strength Loss and Decreased Muscle
Activity in Hamstring Injury. J Orthop Sports Phys Ther 2011;
Sorichter S, Mair J, Koller A. Skeletal troponin I as a marker of exercise-induced muscle damage. J
Appl Physiol 1997; 83(4): 1076-82
Stege JP, Stubbe JH, Hespen van ATH, Ooijendijk WTM, Hilgersom MC, Jongert MWA. Blessures in
het Betaald Voetbal 2007. TNO-rapport KvL/B&G 2008.034. TNO Kwaliteit van Leven Leiden 2008
Sugiura Y, Saito T, Sakuraba K, Sakuma K, Suzuki E. Strenght deficits identified with concentric
action of the hip extensors and eccentric action of the hamstrings predispose to hamstring injury in elite
sprinters. JOSPT 2008; 38 (8): 457-464
Taylor DC, Brooks DE, Ryan JB. Viscoelastic characteristics of muscle: passive stretching versus
muscular contractions. Med Sci Sports Exerc 1997; 29 (12): 1619-1624
Thelen D, Chumanov E, Hoerth D, Best T, Swanson S, Li L, et al. Hamstring muscle kinematics during
treadmill sprinting. Med Sci Sports Exerc 2005;37(1):108-14
Verheijen R., Het coachen van voetballen, het periodiseren van voetballen, uitgave KNVB, 2009
Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT, Spriggins AJ. Clinical risk factors for hamstring
muscle strain injury; a prospective study with correlation of injury by magnetic resonance imaging. Br J
Sports Med 2001; 35: 435-439
Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT. Diagnostic and prognostic value of clinical findings in
83 athletes with posterior thigh injury: comparison of clinical findings with magnetic resonance
imaging documentation of hamstring muscle strain. Am J Sports Med 2003; 31(6): 969-73
Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG. The effect op sports specific training on reducing the incidence
of hamstring injuries in professional Australian Rules football players. Br J Sports Med 2005; 39 (6):
363-368
Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT, Esterman A. Aessessment of physical examination
and magnetic resonance imaging finfings of hamstring injury as predictors for recurrent injury. J
Orthop Sports Phys Ther 2006; 36(4): 215-24
Visser de H, Reijman M, Heijboer M, Bos P. Risk factors of recurrent hamstring injuries: a systematic
review. Br J Sports Med 2011-12-19
Vleuten L.van der. Reliability of isometric hamstring force and sEMG. Bachelor thesis 1252522
Universiteit Maastricht 2008
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 41
Walden M, Hägglund M, Ekstrand J. UEFA Champions League study: a prospective study of injuries in
professional football during the 2001-2002 season. Br J Sports Med 2005;39:542-546
Walden M, Walters N. Does lumbo-pelvic dysfunction predispose to hamstring strain in professional
soccer players? J Bodywork Mov Ther 2005; 9 (2): 99-108
Walden M, Hägglund M, Ekstrand J. Injuries in Swedish elite football-a prospective study on injury
definitions, risk for injury and injury pattern during 2001. Scand J Med Sci Sports 2005;15:118-125
Walden M, Hägglund M, Ekstrand J. Football injuries during European Championships 2004-2005. in
Walden M. Epidemiology of injuries in elite football. Proefschrift Linköping: Linköpings Universitet,
Sweden 2007
Warren P, Gabbe BJ, Schneider-Kolsky M, Bennell KL. Clinical predictors of time to return to
competition and of recurrence following hamstring strain in elite Australian footballers. Br J Sports
Med 2008
Weijer VC de, Gorniak GC, Shamus E. The effect of static stretch and warmp-up exercise on
hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33 (12): 727-733
Wingerden van J, Vleeming A, Snijders C, Stoeckart R. A functional-anatomical approach to the spine-
pelvis mechanism: interaction between the biceps femoris muscle and the sacrotuberous ligament. Eur
Spine J 1993; 2(3):140-4
Wingerden van J, Vleeming A, Buyruk H, Raissadat K. Stabilization of the sacroiliac joint in vivo:
verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. Eur Spine J 2004;13(93):199-205
Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D'Have T, Cambier D. Muscle flexibility as a risk factor for
developing muscle injuries in male professional soccer players: a prospective study. Am J Sports Med
2003; 31(1): 41-46
Witvrouw E, Mahieu N, Danneels L, McNair P. Stretching and Injury Prevention, An Obscure
Relationship. Sports Med 2004; 34 (7): 443-449
Woods C, Hawkins R, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson A. The Football Association Medical
Research Programme: an audit of injuries in professional football – analysis of hamstring injuries. Br J
Sports Med 2004;38:36-41
Woods K, Bishop P, Jones E. Warm-Up and Stretching in the Prevention of Muscular Injury. Sports
Med 2007; 37 (12): 1089-1099
Yamamoto T. Relationship between hamstring strains and leg muscle strength. A follow-up study of
collegiate track and field athletes. J Sports Med Phys Fitness 1993; 33 (2): 262-266
Yeung SS, Suen AM, Yeung EW. A prospective cohort study of hamstring injuries in competitive
sprinters: preseason muscle imbalance as a possible risk factor. Br J Sports Med 2009
Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in Neuromuscular Control of
the Trunk Predict Knee Injury Risk. Am J Sports Med 2007; 35 (7): 1123-1130
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 42
Samenvatting Richtlijn ‘Hamstringblessure bij sporters’
Definitie klinisch probleem Een acute traumatische passieve overrekking (stretch type) of acute actieve overbelasting (sprint type)
van de hamstrings
Anamnese met betrekking tot symptomen
• Ontstaanswijze (sprint type of stretch type hamstringblessure)
• Pijn: wanneer (rust of beweging), ernst (VAS-score), lokalisatie
• Duur van de blessure
• Begeleidende verschijnselen (spierkramp, verminderde kracht en/of lenigheid, hematoom,
zwelling, lage rugklachten)
Aanvullende anamnese met betrekking tot risicofactoren
• Eerdere hamstringblessures
• Verminderde lenigheid
• Verminderde kracht (m.n. ratio excentrische kracht hamstrings- concentrische kracht
quadriceps)
• Verminderde actieve rompstabiliteit
• Vermoeidheid
Lichamelijk onderzoek (liefst binnen 2 dagen posttrauma)
• Beoordeling houding en looppatroon
• Inspectie (spierbuiken, haematoom)
• Palpatie (localisatie pijn, uitgebreidheid pijnlijke gebied, delle)
• Rektesten (actieve en passieve straight leg raising test)
• Weerstandtesten (in buiklig extensie in heup tegen manuele weerstand met knie in 0° en 90°
flexie; in buiklig flexie in de knie tegen manuele weerstand bij respectievelijk 15° en 90°
gebogen knie, zowel met onderbeen in neutrale stand als met onderbeen in exorotatie en
endorotatie in verband met differentiatie tussen laesies van m.biceps femoris en de mediale
hamstrings)
• Onderzoek naar gerefereerde pijn en functie LSWK (slump test)
Aanvullend onderzoek
• Röntgenonderzoek alleen geïndiceerd bij verdenking op een avulsiefractuur of
apophysefractuur
• Bij twijfel over diagnose echografie of MRI. Beide beeldvormende technieken zijn
gelijkwaardig bij het stellen van de diagnose bij aanwezigheid van oedeem en/of haematoom.
MRI sensitiever bij (diepe) graad I blessures.
• MRI in follow-up fase voor beoordelen van herstel (criteria: oedeem, haematoom, continuïteit
spier- peestructuur, atrofie) en het stellen van een prognose wat betreft de snelheid van
hervatten van de sportspecifieke training (alleen bij complicaties in de herstelfase en bij
prestatiegerichte (sub)topsporters).
Evaluatie Hamstringblessure:
• Acute overrekking (stretch type) bij sporten waarbij sprake is van een plotselinge
ongecontroleerde rek op de hamstrings of acute overbelasting (sprint type) bij sporten met veel
explosieve loopacties
• Onderscheid tussen beide typen hamstringblessures op basis van anamnese en localisatie pijn
bij palpatie
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 43
• Differentiaal diagnose (piriformis syndroom, SI-dysfunctie, zenuwbeklemming, uitstraling
vanuit de lumbale wervelkolom. Toch kan het in de klinische praktijk moeilijk zijn om
onderscheid te maken tussen een pijnlijk spasme van de hamstrings door locale overbelasting
of een pijnlijk spasme van de hamstrings door neurogene pathologie op het niveau van de
lumbale wervelkolom.
• Inschatting ernst sprint type hamstringblessure (mate van pijn, spierzwakte en functiestoornis)
• Inschatting ernst stretch type hamstringblessure onbekend.
• Eventueel via echografie of MRI andere pathologie uitsluiten, een betrouwbaarder indruk
krijgen van de ernst van de hamstringblessure en daarmee van de prognose van herstel.
Behandeling/revalidatie
Conservatieve behandeling (zie protocol revalidatie van Heiderscheit et al.,2010).
Basisprincipes:
• Vermijden van pijnprovocerende activiteiten
• Actief oefenprogramma met tijdsduur afhankelijk van de ernst van de hamstringblessure,
variёrend voor het sprint type hamstringblessure van enkele weken tot 16 weken en voor het
stretch type hamstringblessure van enkele maanden tot meer dan een jaar. Het actief
oefenprogramma wordt minimaal 3 maal per week uitgevoerd en dient gericht te zijn op een
geleidelijke opbouw van actieve en passieve flexibiliteit, spierkracht (concentrisch en
excentrisch) en actieve rompstabiliteit.
Wat betreft de behandeling/revalidatie van acute hamstringblessures wordt (nog) geen onderscheid
gemaakt tussen het stretch type en het sprint type.
Operatieve behandeling Avulsies/rupturen van de proximale pees, bij voorkeur uit te voeren binnen 4 weken na het trauma. De
beslissing tot opereren kan afhankelijk gesteld worden van activiteitenniveau sportbeoefening,
wel/geen benige avulsie, aantal afgescheurde pezen en mate van retractie.
De behandeling van graad III rupturen (musculotendineus, intramusculair) lijkt afhankelijk van
factoren als activiteitenniveau sportbeoefening (topsporter?), delaytijd tussen trauma en consult,
beschikbaarheid OK, ervaring chirurg
Tabel 3 Onderscheid sprint type en stretch type hamstringblessure
Sprint type Stretch type
Provocatie sprinten actieve/passieve rek
localisatie blessure vnl. caput longum m.biceps
femoris t.h.v. proximale
musculotendineuze overgang
vnl. proximale pees van
m.semimembranosus t.h.v.
tuberositas ischii
mate van functiebeperking relatief hoog relatief laag
duur functiebeperking relatief kort relatief lang
revalidatieperiode relatief kort relatief lang
prognose wel verband tussen tijd van
terugkeer in de sport en
uitgebreidheid van de blessure
op MRI
geen verband tussen tijd van
terugkeer in de sport en
klinische en MRI parameters
gemiddelde tijdsduur terugkeer
in sport
16 weken, range 6-50 weken 31 weken, range 9-104 weken
Referenties: Askling et al. 2006, 2007, 2007, 2008 en 2012
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 44
Stroomdiagram onderzoek en prognose hamstringblessures
Modificatie stroomdiagram van Es et al. S & G 2010(3): 18-26
Verdenking
hamstringblessure
Anamnese < 2 dagen
Lichamelijk onderzoek
(< 2 dagen):
beoordelen looppatroon
inspectie spierbuiken
palpatie
rektesten
weerstandtesten
gerefer. pijn (slump test)
Eventueel echografie
of MRI (o.a. kosten-
/baten analyse)
< 3 dagen
Diagnose Negatieve factoren:
avulsiefractuur
graad III (complete) ruptuur
recidief hamstringblessure
echografie- of MRI-positieve
hamstringblessure met grote
spierscheuromvang
betrokkenheid proximale pees
groot en diep haematoom
stretch type hamstringblessure
hogere pijnscore op VAS
Positieve factoren:
echografie- of MRI-negatieve
blessure of graad I of II
hamstringblessure met
kleine spierscheurlengte op MRI
pijnvrij kunnen lopen < 24 uur
Follow up MRI:
afh. van complicaties
en activiteitenniveau
Terugkeer naar sport
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 45
Protocol revalidatie hamstringblessures (sprint type en stretch type)
Het voorgestelde protocol is algemeen en moet aan de individuele sporter aangepast worden. Het
protocol heeft een geleidelijk opbouwend karakter. Afhankelijk van de ernst van de hamstringblessure
vereist het protocol ongeveer 2 tot 6 weken revalidatie. Op individuele basis kan het protocol nog
verlengd worden, als niet aan de criteria voor overgang naar een volgende fase voldaan is.
Fase I
Doelstellingen
• Bescherming ontwikkeling litteken
• Beperking ontwikkeling spieratrofie
Bescherming Vermijd excessieve activiteit en/of passieve rek van de hamstrings
Oefeningen (dagelijks)
• Fietsen, zo mogelijk aquajogging
• Stationair snelwandelen
• Zijwaartse verplaatsing met aansluitpas (pijnvrij)
• Rompstabiliserende oefeningen
• Balansoefeningen op één been
Criteria voor overgang naar fase II Normaal wandelen zonder pijn
Pijnvrij joggen in een zeer laag tempo
Pijnvrije isometrische contractie bij submaximaal (50-75%) uitgevoerde weerstandtest uitgevoerd in
buiklig met knie in 90º flexie
Fase II
Doelstellingen
• Herwinnen van pijnvrije krachtontwikkeling, te beginnen bij hamstringoefeningen bij een
beperkte spierlengte (range of motion) en geleidelijke progressie naar grotere spierlengten
(range of motion)
• Ontwikkeling van actieve rompstabiliteit met geleidelijke progressie van de neuromusculaire
controle van romp en bekken bij hogere bewegingsnelheden.
Bescherming
Vermijd nog steeds passieve maximale rek van de hamstrings als er nog sprake is van spierzwakte
Oefeningen (dagelijks)
• Joggen zowel voorwaarts als achterwaarts
• Concentrische krachttraining hamstrings over heup (extensie) en knie (flexie)
• Rompstabiliserende oefeningen
• Balansoefeningen
Criteria voor overgang naar fase III
Volledig herstel van isometrische kracht (5/5) bij pijnvrije manuele weerstandtest uitgevoerd in
buiklig met knie in 90º flexie
Pijnvrij joggen voorwaarts en achterwaarts bij joggen met matige intensiteit
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 46
Fase III
Doelstellingen
• Symptoomvrij (pijn, stijfheid) bij alle activiteiten
• Normale concentrische en excentrische kracht hamstrings over het gehele bewegingsbereik en
bij alle bewegingsnelheden
• Goede neuromusculaire controle van romp en bekken
• Goede houdingscontrole bij sportspecifieke bewegingspatronen
Bescherming
Vermijd hoog intensieve belasting van de hamstrings als er nog sprake is van spierpijn en/of
spierstijfheid
Oefeningen (dagelijks)
• Looptraining inclusief looptechnische oefenvormen zoals skipping en tripling
• Krachttraining hamstrings in gesloten keten met excentrische belasting hamstrings (squats,
lunges)
• Rompstabiliserende oefeningen
• Balansoefeningen
• Training houdingscontrole bij sportspecifieke bewegingen
• Training actieve en passieve lenigheid (hold-relax stretching technieken)
Criteria voor terugkeer in de specifieke sportsituatie
• Volledig herstel kracht zonder pijn:
4 achtereenvolgende herhalingen van maximale belasting van de hamstrings bij manuele
weerstandtest bij buiklig met knie in zowel 90º flexie als in 15º flexie
Minder dan 5% bilaterale deficit van de ratio hamstring (excentrisch)- quadriceps (concentrisch)
bij 30º/sec en 240º/sec hoeksnelheden tijdens isokinetische krachtmeting
Bilaterale symmetrie in de angle of peak torque bij 60º/sec hoeksnelheid bij meting van de
concentrische kracht van de flexoren van de knie tijdens isokinetische krachtmeting
• Volledig pijnvrij bewegingsbereik (range of motion)
De door Askling et al.(2010) gepresenteerde test met metingen van zowel de actieve als de
passieve flexibiliteit van de hamstrings en gebruik van een VAS-score (0-100 punten schaal) voor
bepaling van de mate van ervaring van onzekerheid kan eventueel ook nog gebruikt worden voor
een veilige terugkeer in de sportsituatie. Als criterium zou dan moeten gelden geen verschil meer
tussen het geblesseerde been en het gezonde been wat betreft de score van de actieve flexibiliteit
en de VAS-score voor de mate van ervaring van onzekerheid.
• Sportspecifieke belasting bij nagenoeg maximale snelheden zonder pijnprovocatie (bijv.
herhaalde sprinttest met opvoering van de snelheid)
Referentie: Heiderscheit et al., 2010
Overzicht van aanbevelingen
Epidemiologie Er is dringend behoefte aan incidentieonderzoek naar hamstringblessures van het stretch type.
Voor beide typen hamstringblessure is verder onderzoek gewenst naar het verschil in risico om
hamstringblessures op te lopen bij verschillende subgroepen naar tak van sport, niveau van
sportbeoefening, leeftijd en geslacht. Dit in het kader van een effectiever preventiebeleid (doel en
middelen).
Risicofactoren Meer prospectieve studies van goede kwaliteit zijn nodig om meer duidelijkheid te verschaffen over
risicofactoren, hun onderlinge relaties en onafhankelijk voorspellend vermogen voor het risico op
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 47
hamstringblessures. Hierbij moet rekening gehouden worden met selectiebias op basis van leeftijd,
geslacht, tak van sport en niveau van sportbeoefening.
In de toekomst moet uit deze studies blijken in hoeverre het door Mendiguchia et al. (2011)
voorgestelde concept model van oorzaken voor hamstringblessures, waarbij risicofactoren zoals
eerdere hamstring rupturen, flexibiliteit, kracht, core stability, vermoeidheid en architectuur in hun
onderlinge relaties in verband gebracht worden met het risico op hamstringblessures, onderbouwd kan
worden.
Ook is dringend meer onderzoek gewenst, waarbij gebruik gemaakt wordt van modellen, waar tijdens
sprintactiviteiten de momenten op alle betrokken gewrichten en de acties van alle betrokken spieren
integraal gemeten worden.
Diagnostiek Bij het ontbreken van valide testen voor lichamelijk onderzoek wordt voor sporters met een
hamstringblessure (zowel voor het sprint type als voor het stretch type) het stroomdiagram
voortvloeiend uit de expert consensus (van van Es et al., 2010) aanbevolen.
Concreet wordt het volgende fysisch diagnostische onderzoek protocol aanbevolen:
• Inspectie looppatroon
• Inspectie posterieure deel dijbeen
• Palpatie om aangedane spier te identificeren
• Palpatie om blessure locatie te identificeren
• Knie flexie tegen weerstand
• Heup extensie tegen weerstand
• Active straight leg raising test
• Passive straight leg raising test
• Onderzoek naar gerefereerde pijn (Slump test)
Er is geen rol voor laboratoriumtesten bij de diagnostiek van hamstringblessures.
Gezien de redelijke tot goede samenhang tussen de bevindingen bij klinisch onderzoek en aanvullend
beeldvormend onderzoek lijkt het mede gezien de kosten verbonden aan dit onderzoek niet zinvol
aanvullend beeldvormend onderzoek standaard te verrichten bij aan de hamstrings geblesseerde
sporters.
Röntgenonderzoek is slechts aangewezen bij verdenking op een avulsiefractuur/apophysisfractuur.
Echografie of MRI lijken als aanvullend beeldvormend onderzoek slechts aangewezen bij twijfel
omtrent de diagnose en in de begeleiding van prestatiegerichte (sub)topsporters. Bij deze groep
sportbeoefenaren is het zowel om prestatieve als om financiёle redenen van groot belang een goede
inschatting te maken van de toekomstige inzetbaarheid. MRI verdient de voorkeur boven echografie
om redenen van hogere sensitiviteit, beter stellen van de prognose (hamstringblessures van het sprint
type) en onafhankelijkheid van de kwaliteit en ervaring van de onderzoeker. In dit kader wordt
verwezen naar het door van Es et al.(2010) voorgestelde stroomdiagram (zie bijlagen).
Behandeling/revalidatie
Er is een groot gebrek aan goed wetenschappelijk onderzoek van de effectiviteit van
behandelprotocollen. Er zijn aanwijzingen dat in een behandel-/revalidatiebeleid bij
hamstringblessures in ieder geval de volgende elementen moeten zitten: training van lenigheid,
training van spierkracht, training van actieve rompstabiliteit. Training van de excentrische kracht lijkt
om diverse redenen een belangrijke plaats in te nemen in het revalidatiebeleid. Bij krachttraining is het
noodzakelijk zich te realiseren dat hamstrings bi-articulaire spieren zijn en als zodanig ook getraind
moeten worden. Per fase in de revalidatie is het noodzakelijk de juiste doelen te stellen, de
herstellende hamstrings op de juiste wijze te beschermen en goede meetbare criteria te formuleren
voor overgang naar de volgende fase van revalidatie en uiteindelijk naar de specifieke sportsituatie.
Meer onderzoek met gecontroleerde groepen van voldoende omvang is nodig om de behandeling van
hamstringblessures meer wetenschappelijke onderbouwing te geven.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 48
Dit geldt niet alleen de oefentherapie in de revalidatie maar ook voor manuele therapie en de
mogelijke toepassing van intramusculaire injectietechnieken met actovegin of plaatjesrijk plasma
(PRP), die zich in een toenemende populariteit mogen verheugen, maar door gebrek aan bewijsvoering
nog niet aanbevolen worden als methode van behandeling.
Ook is er behoefte om inzicht te krijgen in het beleid ten aanzien van de behandeling van graad III
rupturen van de hamstrings die musculotendineus of intramusculair gelocaliseerd zijn. Hoe
(conservatief of operatief) worden deze rupturen nu behandeld? Welke factoren (o.a. delay trauma-
medisch consult, beschikbaarheid OK, ervaring chirurg, niveau sportbeoefening) zijn van invloed op
de keuze van behandeling? Welke zijn de resultaten van goede gerandomiseerde studies van operatief
versus conservatief behandelde graad III rupturen? Verder onderzoek is nodig om deze vragen te
beantwoorden.
Bij avulsies/rupturen van de proximale pees van een of meer van de hamstrings wordt operatieve
behandeling aanbevolen, liefst binnen 4 weken na het trauma. Gezien de beperkte wetenschappelijke
bewijsvoering en het feit dat chirurgen de indicatie tot opereren vaak laten afhangen van factoren als
wel/geen benige avulsie, aantal afgescheurde pezen, mate van retractie en activiteitenniveau sporters is
ook hier verder wetenschappelijk onderzoek
dringend gewenst.
Preventie Er is dringend behoefte aan interventiestudies van goede methodologische kwaliteit. In het bijzonder
moeten de preventieve effecten van interventies met stretching technieken, spierversterkende
trainingprogramma’s, aspecten van core stability training en manuele therapie onderzocht worden.
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 49
Bijlage 1
Nieuw concept model etiologie hamstringblessure
Mendiguchia et al. (2011)
Flexibility
Core stability Strength
Architecture Fatigue
Previous injury
Injury
VSG6170 Geaccordeerd door ALV op 13-9-2012 50
Bijlage 2
In haar bachelor thesis onderzocht van der Vleuten (2008) bij 7 gezonde mannelijke proefpersonen
met herhaalde metingen bij verschillende combinaties van hoeken in heup-en kniegewricht de MVC
bij isometrische contracties gebruik maken van isokinetische krachtmeetapparatuur (Cybex 6000). De
geselecteerde combinaties van gewrichthoeken waren een simulatie van geconstateerde combinaties
van de gewrichtshoeken bij maximale sprintarbeid op de lopende band. Het oppervlakte EMG werd
geregistreerd bij de m.biceps femoris, m.semimembranosus, m.semitendinosus en m.vastus lateralis.
Ook werd de peak torque gemeten bij deze testen. De hoogste peak torque van de hamstrings werd
gemeten in de combinatie van een heuphoek van 55º en een kniehoek van 35º, de positie waar de
hamstrings de grootste normale lengte hebben.