monographie n 35 parotide.pdf, page 1-148 @ normalize

2

Remerciements

A l’équipe du CCA et à son président Monsieur G. CHALLIER pour son partenariatexemplaire avec tous les secteurs de l’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE.

A l’équipe du CCA-SUD, David MAUMEJEAN, Paolo CERIBELLI.

Au Docteur Jérôme PARIS sans qui ce travail n’aurait pas eu tout à fait la même forme.

PRÉFACE

La prise en charge de la pathologie tumorale parotidienne représente un des problèmes

complexes de la spécialité car il faut disposer d’une somme de connaissances importante en

anatomie chirurgicale et en histo-pathologie pour aborder cette situation. Il faut également

maîtriser une technique opératoire précise car les différents types de parotidectomie sont

parfaitement codifiés. Ces connaissances indispensables sont rappelées de façon la plus

didactique possible à l’aide d’une importante iconographie.

Le tissu salivaire est capable de produire une grande variété de tumeurs au comportement

évolutif très variable avec un mode d’expression clinique souvent stéréotypée faite d’une

masse indolore asymptomatique de l’aire parotidienne. Les limites de l’examen clinique ont

entraîné le développement de méthodes diagnostiques complémentaires comme la cytoponc-

tion et le recours à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. L’intérêt de ces examens

réside dans leur pouvoir de détection de certaines tumeurs malignes à présentation clinique

bénigne. De futurs travaux seront nécessaires pour déterminer la valeur de la cytologie par

rapport à l’IRM. En effet, l’IRM apparaît très compétitive par rapport à la cytoponction

quant au diagnostic de nature et procure de plus une information anatomique précise.

Le traitement chirurgical des adénomes pléomorphes a toujours fait l’objet de nombreuses

controverses car le véritable enjeu de l’intervention initiale réside dans le risque de récidive.

Cette éventualité reste un problème majeur du fait des difficultés de la chirurgie secondaire.

La prise en charge d’une récidive n’est pas univoque et les différentes présentations clini-

ques et leurs modalités de prise en charge chirurgicale sont présentées dans ce travail. Les

connaissances concernant la prévention du risque de récidive ont progressé ces dernières

années et il apparaît que la capsule tumorale et son environnement jouent un rôle majeur

dans la genèse des récidives. En effet, l’analyse histo-morphologique a mis en évidence la

fréquence de pseudo-podes et de nodules satellites dans l’environnement péri-capsulaire.

Ces éléments seraient responsables d’un essaimage cellulaire par micro-rupture capsulaire

lors de la dissection chirurgicale passant au contact de la tumeur en particulier lorsque la

capsule est exposée. A l’heure actuelle, la plupart des auteurs considèrent que les récidives

sont en rapport avec des micro ruptures et macro ruptures capsulaires. La mise en place de

compte rendu opératoire plus précis indiquant la survenue ou non d’une exposition capsu-

laire, sa surface ainsi que la mise en place d’un protocole d’étude anatomopathologique

indiquant le type d’adénome pléomorphe, les caractéristiques d’épaisseur capsulaire et

d’environnement péri-tumoral sont indispensables pour valider cette hypothèse. Les gestes

d’énucléation et d’énucléo-résection sont à bannir et le traitement chirurgical des adénomes

pléomorphes repose sur la réalisation d’une parotidectomie exo faciale ou totale dépendant

de la localisation tumorale et de la survenue ou non de l’exposition de la capsule.

3

Les tumeurs malignes de la parotide constituent une entité relativement rare et deux types de

présentation clinique doivent être différenciés. Les tumeurs malignes avérées, et les tumeurs

malignes à présentation clinique bénigne. C’est dans ce cadre que la cytoponction et l’IRM

optimisent le plus nettement l’approche diagnostique de la malignité. L’appréciation du

stade tumoral ainsi que celui du grade histologique constituent des facteurs qui influent la

stratégie thérapeutique chirurgicale et le traitement radiothérapique complémentaire.

La conservation, la réparation et la reconstruction du nerf facial constituent des notions

fondamentales de la chirurgie parotidienne. Elles sont rappelées dans ce travail ainsi que

l’apport plus récent du monitorage.

Le dernier chapitre envisage les conditions médico-légales. L’information du patient

concernant sa pathologie est prévue par le législateur. Il apparaît donc nécessaire de souli-

gner les problèmes essentiels concernant l’aspect médico-légal tant au niveau du diagnostic

qu’à celui du traitement dans le cas particulier de la chirurgie parotidienne.

P. GEHANNO B. GUERRIER J.J. PESSEY M.ZANARET

4

PRÉFACE

AUTEURS & CO-AUTEURS

� Professeur P. GEHANNOProfesseur des Universités - Praticien HospitalierChef de Service ORLHôpital Bichat-Claude Bernard46, rue Henri Huchard75877 PARIS Cedex 18e-mail : [email protected]

� Professeur B. GUERRIERProfesseur des Universités - Praticien HospitalierChef de Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale AHôpital Gui de ChauliacAvenue Augustin Fliche34059 MONTPELLIERE-mail : [email protected]

� Professeur J.J. PESSEYProfesseur des Universités - Praticien HospitalierService d'ORL et de Chirurgie Cervico-FacialeCentre Hospitalier Rangueil-Larrey1, avenue Jean-Poulhès - TSA 5003231059 TOULOUSE CedexE-mail : [email protected]

� Professeur M. ZANARETProfesseur des Universités - Praticien HospitalierChef de Service ORLCHU Timone264, rue Saint-Pierre13385 MARSEILLE Cedex 05e-mail : [email protected]

� Professeur B. BARRYProfesseur des Universités - Praticien HospitalierService d'ORLHôpital Bichat-Claude Bernard46, rue Henri Huchard75877 PARIS Cedex 18e-mail : [email protected]

� Professeur A. GIOVANNIProfesseur des Universités - Praticien HospitalierService d'ORLCHU Timone264, rue Saint-Pierre13385 MARSEILLE Cedex 05e-mail : [email protected]

5

� Docteur M.A. CHRESTIANMaître de Conférence des Universités - Praticien HospitalierService d'anatomopathologie - Professeur PELLISSIERCHU Timone264, rue Saint-Pierre13385 MARSEILLE Cedex 05e-mail : [email protected]

� Docteur C. BLANCHETChef de Clinique-Assistant Hospitalo-UniversitaireService ORL et Chirurgie Cervico-faciale AHôpital Gui de ChauliacAvenue Augustin Fliche34059 MONTPELLIERe-mail : [email protected]

� Docteur M. MAKEIEFFPatricien HospitalierService ORL et Chirurgie Cervico-faciale AHôpital Gui de ChauliacAvenue Augustin Fliche34059 MONTPELLIERE-mail : [email protected]

� Docteur R. GARRELChef de Clinique-Assistant Hospitalo-UniversitaireService ORL et Chirurgie Cervico-faciale AHôpital Gui de ChauliacAvenue Augustin Fliche34059 MONTPELLIERE-mail : [email protected]

� Docteur F. MICHENETChef de Clinique-Assistant Hospitalo-UniversitaireService ORLCentre Hospitalier Rangueil1, avenue Jean-Poulhès31403 TOULOUSE Cedex 4e-mail : [email protected]

� Docteur J. PARISChef de Clinique-Assistant Hospitalo-UniversitaireFédération ORLCHU Timone264, rue Saint-Pierre13385 MARSEILLE Cedex 05e-mail : [email protected]

� Docteur A. GOZLANChef de Clinique-Assistant Hospitalo-UniversitaireService de Radiologie - Professeur JOFFRECentre Hospitalier Rangueil1, avenue Jean-Poulhès31403 TOULOUSE Cedex 4e-mail : [email protected]

6

TABLE DES MATIÈRES

PRÉFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

AUTEURS & CO-AUTEURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

HISTORIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I - HISTOIRE DE LA CONNAISSANCE ANATOMIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II - HISTOIRE DE LA CHIRURGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

III - HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES . . . . . . . . . . 12

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGION PAROTIDIENNE . . . . . . . . . . . . . . . 15

I - LIMITES ET RAPPORTS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE . . . . . . . . . . . . . 15

II - CONTENU DE LA LOGE PAROTIDIENNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17A - La glande parotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17B - Le nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18C - Le nerf grand auriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18D - Nerf auriculo-temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18E - Les vaisseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18F - Les lymphatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

III - ANATOMIE RADIOLOGIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

IV - CONSIDÉRATIONS D'ANATOMIE CHIRURGICALE . . . . . . . . . . . . . . . . 21A - Le plan de couverture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21B - La dissection du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

ANATOMO-PATHOLOGIE DES TUMEURS PAROTIDIENNES . . . . . . . . . . . . . . . . . 27I - HISTOLOGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

A - TUMEURS BÉNIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281) - Adénome pléiomorphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282) - Tumeur de Warthin ou Cystadénolymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313) - Myoépithéliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324) - Adénome à cellules basales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335) - Oncocytome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

B - TUMEURS MALIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351) - Adénocarcinome à cellules acineuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352) - Carcinome muco-épidermoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363) - Carcinome Adénoïde Kystique (CAK). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384) - Tumeur mixte maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395) - Adénocarcinomes S.A.I. (sans autre critère d’identification) . . . . . . . . . . . 406) - Métastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

C - PATHOLOGIE LYMPHOÏDE DE LA PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42II. ANATOMO-PATHOLOGIE PRATIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

A - LA CYTOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

B - MACROSCOPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

C - LA BIOPSIE EXTEMPORANÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

D - L’IMMUNO-MARQUAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7

EXPLORATION RADIOLOGIQUE DE LA GLANDE PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 47

I - LA SIALOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

II - LA SCINTIGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

III - L’ÉCHOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

IV - LA TOMODENSITOMÉTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

V - L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : IRM . . . . . . . . . . . . . . . 49A - Caractéristiques IRM de la région parotidienne non pathologique . . . . . . . . 50B - IRM et pathologie tumorale maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51C - IRM et pathologie tumorale bénigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

VI - APPROCHE RADIOLOGIQUE COMPARATIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

LES TUMEURS BÉNIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

LES TUMEURS MALIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

I - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

II - EXAMEN CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

III - VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’EXAMEN CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . 65

TECHNIQUE CHIRURGICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

I - PAROTIDECTOMIES EXO-FACIALE ET TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 - Préparation de la région parotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 - Instrumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 - Installation du malade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 - Incision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 - Décollement du lambeau cutané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 - Repérage et isolement du ventre postérieur du muscle digastrique . . . . . . . . 727 - Décollement du conduit cartilagineux jusqu’au processus de Schwalbe . . . . . 738 - Découverte du tronc du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 - Ablation du tissu parotidien sous facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

10 - Fermeture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8011 - Soins post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

II - PAROTIDECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

VARIANTES TECHNIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

I - INCISION CUTANÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

II - LE LAMBEAU DE SMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

III - DISSECTION RÉTROGRADE DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

IV - DÉPRESSION RÉTRO-AURICULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

V - PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

TRAITEMENT DES TUMEURS BÉNIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Cystadénolymphomes ou Tumeur de Warthin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Adénomes pléiomorphes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Kystes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Autres tumeurs bénignes : adénomes monomorphes, oncocytomes . . . . . . . . . . 96

TRAITEMENT DES TUMEURS MALIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

I - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES D'ASPECT CLINIQUE BÉNIN . . 97A - L'attitude vis à vis de la tumeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97B - L'attitude sur le nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97C - L'attitude sur les aires ganglionnaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98D - La radiothérapie post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

8

TABLE DES MATIÈRES

II - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES AVÉRÉES . . . . . . . . . . . . 99A - Les parotidectomies totales élargies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1) Élargissement à la peau · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 992) Elargissement au conduit auditif externe, au pavillon, à la mastoïde · · · · · 993) Élargissement postérieur · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 994) Élargissement antérieur · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 100

B - Attitude chirurgicale vis-à-vis du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101C - Traitement des aires ganglionnaires cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101D - Radiothérapie post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101E - La radiothérapie dans le cadre des tumeurs inopérables . . . . . . . . . . . . . 102

MÉTASTASES PAROTIDIENNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

I - PRÉSENTATION CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

II - TRAITEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

III - PRÉVENTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

IV - CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

LES COMPLICATIONS DE LA PAROTIDECTOMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

I - INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

II - LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES NON SPÉCIFIQUES . . . . . . . . . . 109

III - PARALYSIE FACIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

IV - SYNDROME DE FREY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

V - COMPLICATIONS RÉSULTANT DE LA SECTION DU NERF GRANDAURICULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

VI - CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

RÉCIDIVES DES TUMEURS DE LA PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

I - FACTEURS FAVORISANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115A - Thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115B - Histo-pathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115C - Epidémiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

II - SURVENUE DES RÉCIDIVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117A - Délais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117B - Transformation maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

III - BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117A - Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117B - Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

IV - PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119A - Première éventualité : récidive après chirurgie parotidienne non réglée . . . . . 119B - Deuxième éventualité : récidive après chirurgie parotidienne réglée avecdissection du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120C - Troisième éventualité : récidive itérative unique . . . . . . . . . . . . . . . . . 124D - Quatrième éventualité : récidives itératives multiples . . . . . . . . . . . . . . 126

V - PLACE DE LA RADIOTHÉRAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

VI - PRÉVENTION DES RÉCIDIVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

VII - CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

NERF FACIAL ET CHIRURGIE DE LA PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

I - CONSERVATION DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

II - MONITORAGE DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133A - Appareillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

9

B - Mise en place des électrodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134C - Utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135D - Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135E - Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135F - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

III - RÉPARATION D’UNE BRANCHE DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . 137Technique chirurgicale de réparation nerveuse microchirurgicale . . . . . . . . . . 137

IV - RECONSTRUCTION DU NERF FACIAL APRÈS RÉSECTION NERVEUSE . . . 138Résultats des greffes de nerf pour reconstruction de nerf facial . . . . . . . . . . . 140

CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

I - LA PREUVE DE L'INFORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142A - La charge de la preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142B - Mode de preuve : écrits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

II - PARTICULARITÉ DE L'INFORMATION EN PATHOLOGIE PAROTIDIENNE . . 143A - Retard diagnostique et notion de perte de chance . . . . . . . . . . . . . . . . 143B - L’information concernant la chirurgie parotidienne . . . . . . . . . . . . . . . 144

10

HISTORIQUE

I - HISTOIRE DE LA CONNAISSANCE ANATOMIQUE

Hippocrate (460-370 avant J.C.) décrivait déjà les pathologies des glandes salivaires et particu-lièrement celles de la parotide, en différenciant les pathologies suppuratives des pathologiestumorales non suppuratives. Dès le XVIème siècle, Ambroise Paré défendait la théorie humoralede la maladie dans un chapitre nommé : « de la tumeur qui est sous les oreilles, nommée paro-

tide ». Il écrivait alors « …la parotide est une tumeur contre nature, occupant les glandules et

parties d’autour, qui sont sous les oreilles dites Emonctoires du cerveau : lesquelles, parce

qu’elles sont laxes et rares, facilement reçoivent les excréments d’iceluy… »

Niels Steenson, ou Nicolai Stenonis (1638-1686) laissa son nom au canal parotidien après sadécouverte lors de dissections animales réalisées à Amsterdam en 1660, et fut l’auteur de « De

Glandulis Oris et Novis Earundem Vasis ». En 1685, Godefridi Bildoo publiait une dissectiondétaillée de l’arborescence des canaux excréteurs parotidiens et en 1707 Antonio Maria Valsalvamettait en évidence la présence d’éléments lymphatiques intra-parotidiens.

Le nerf facial n’eut sa réalité anatomique qu’en 1677 avec Wrisberg et son nerf éponyme, ainsique Nommering et Vicq d’Azyr, qui proposèrent la première classification valable des nerfscrâniens. La complexité de la division du nerf dans la parotide fait que l’on parla de plexus facial.

II - HISTOIRE DE LA CHIRURGIE

Très tôt, l’école française s’est intéressée à la chirurgie de la parotide avec Guillaume de Saliceten 1275, Guy de Chauliac en 1363 et Pierre Franco en 1561. L’intérêt pour la chirurgie paroti-dienne s’est véritablement développé en Europe à la fin du XVIIIème siècle, en particulier avecHeister, Siebold et Hunter. Au XIXème siècle, quelques pionniers, dont Mott, Warren ouVelpeau marquèrent l’histoire par leurs récits de parotidectomies sans anesthésie, réservées auxpatients les plus stoïques et courageux. Malgré le développement progressif de l’anesthésie àpartir de la seconde moitié du XIXème siècle, la paralysie faciale, sanction tangible de l’inter-vention, jointe aux risques hémorragiques per-opératoires firent reculer beaucoup de chirurgienset les interventions parotidiennes demeurèrent exceptionnelles.

Dès le début du XXème siècle, les travaux anatomiques de Grégoire (1912) et McWhorter(1917) ont ouvert l’ère de la chirurgie parotidienne conservatrice. Dès lors, plusieurs techniquesde découverte du nerf facial ont été décrites, à partir de l’émergence du trou stylo-mastoïdien(Duval, 1914), du rameau mentonnier (Barbat, 1916), et du rameau cervical (Sistrunk, 1921).

En France, Duval et Redon en 1932 puis Padovani et Redon en 1938, ont été les premiers àdécrire une technique codifiée de parotidectomie conservatrice du nerf facial après repérage dutronc de ce dernier. Ce n’est qu’en 1941, et sous l’impulsion de Bailey que cette technique s’estpopularisée dans les pays anglo-saxons.

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III - HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

Le tissu salivaire est capable de produire une grande variété de pathologies tumorales d’évolu-tion non univoque. A ce propos rappelons l’aphorisme de L.V. Ackermann et J.A. Del Regado :« La tumeur habituelle des glandes salivaires est une tumeur dans laquelle la variété bénigne est

moins bénigne que les tumeurs bénignes usuelles et la variété maligne est moins maligne que les

tumeurs malignes usuelles »

Cependant la tumeur qui fit l’objet des plus grandes discussions tant sur le plan cliniquequ’anatomo-pathlogique était et reste « la tumeur mixte »

C’est Minsenn qui en 1874 introduit le nom de tumeur mixte, faisant référence au double contin-gent épithélial et mésenchymateux. Un certain degré de confusion quant à la bénignité ou mali-gnité des tumeurs mixtes a tardivement persisté. En 1953, Redon dénommait cette tumeurmulticentrique à malignité locale « épithélioma à stroma remanié ». Le terme d’adénomecomplexe a été suggéré par Foote et Frazell en 1954. Actuellement c’est le nom d’adénomepléiomorphe qui est retenu.

La première classification des tumeurs des glandes salivaires fut celle de Masson en 1924, suivide celle de Foote et Frazell en 1954. En 1970, Eneroth proposa une classification basée sur uneétude anatomo-clinique.

Cette variabilité de nature et de comportement contraste avec une modalité d’expression cliniquesouvent stéréotypée, faite d’une masse indolore qui occupe l’aire parotidienne et croît plus oumoins lentement. Or cette symptomatologie peut traduire aussi bien une tumeur bénigne qu’unetumeur maligne.

La prise en charge thérapeutique des adénomes pléiomorphes a fait l’objet de nombreusescontroverses. A la différence de l’école anglo-saxonne qui prônait un geste limité à uneénucléo-résection, l’école française avec Redon, André, Gandon, Laccourreye, Trotoux, Guer-rier et Pech considérait à l’époque à juste titre que seule la parotidectomie totale ou sub-totaleétait susceptible d’éviter les récidives eu égard au pourcentage particulièrement élevé de réci-dives survenant après un geste limité et régulièrement rapporté dans la littérature anglo-saxonne.

Actuellement la prise en charge de la pathologie tumorale a évolué pour plusieurs raisons :

Les progrès techniques dans le déroulement de la chirurgie parotidienne ont diminué lamorbidité, en particulier la paralysie faciale post-opératoire, risque qui était tellementfréquent, grave et redouté autant par le malade que par le chirurgien, avait fait dire ànos anciens « ne les touchez pas tant qu’elles ne font pas parler d’elles », raisonnementaboutissant à la prise en charge de tumeurs de taille parfois impressionnante et souventsource de difficultés chirurgicales indéniables.

Les travaux histologiques actuels ont bien mis en évidence le rôle majeur de la capsuleet de l’environnement péri-capsulaire et des variétés histologiques dans la genèse desrécidives.

Les renseignements pré-opératoires apportés d’une part par la ponction cytologique,d’autre part par l’imagerie moderne en particulier l’IRM, permettent de préciser latopographie et l’environnement péritumoral.

Ainsi en cas de petite tumeur bénigne située en dehors du plan du nerf facial, la parotidectomieexo-faciale permettant une dissection chirurgicale au large de la tumeur, semble suffisante pourgarantir une exérèse tumorale complète tout en limitant la morbidité.

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HISTORIQUE

RÉFÉRENCES :

1 - BAILEY H. The treatment of parotid gland with special reference to parotidectomy. Brit J Surg 1941;28:337-46.

2 - BAILEY H. The technique of parotidectomy. J Int Coll Surg 1949:103-10.

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4 - BILDOO G. Anatomia Humani Corporis Centum & Quinque Tabulis. Amstelodami: Sumptibus Viduae Joannisa Someren Haeredum Joannis a Dyk Henrici & Viduae Theodori Boom, 1685.

5 - DUVAL P. Conservation des rameaux supérieurs (fronto-palpébraux) du facial dans l'extirpation totale de laparotide en dehors du cancer, technique opératoire. Rev Chir 1914;49:132-7.

6 - DUVAL P, REDON H. Extirpation totale ou subtotale de la parotide avec conservation de la branche supérieuredu facial dans les tumeurs dites mixtes de la glande : résultats cliniques. J Chir 1932;39:801-8.

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10 - HEISTER L. Chapter XCVIII : Of extirpating scirrhous maxillary, and parotid glands. In: A General System ofSurgery in Three Parts, 8th ed ed. London, 1767.

11 - LITTRÉ E. Oeuvres complètes d'Hippocrate. Vol. 10. Paris: JB Baillière, 1861.

12 - MALGAIGNE J-F. Oeuvres complètes d'Ambroise Paré revues et collationnées sur toutes les éditions. Vol. I-III.Paris: JB Baillière, 1840.

13 - MCWHORTER GL. The relations of the superficial and deep lobes of the parotid gland to the ducts and to thefacial nerve. Anat Rec 1917;12:149-54.

14 - MICHENET Fabien. Les carcinomes primitifs de la glande parotide à propos d'une étude rétrospective portantsur 65 cas. Thèse Médecine Toulouse, 2002.

15 - MINSENN H. Ueber gemischte Geschwülste de Parotis. In: Inaugural Dissertation zur Erlangung desDoctorwürde in der medicin, chirurgie und Geburtshülfe. Gottingen: Druck der Gebrüder Hofer, 1874.

16 - MOTT V. Case of extirpation of the parotid gland. Am J Med Sci 1832;10:17-20.

17 - NICAISE E. La grande chirurgie de Guy de Chauliac, composée en l'an 1363. Paris: Ancienne librairie GermierBaillière et Cie, 1890.

18 - NICAISE E. Chirurgie de Pierre Franco de Turriers en Provence, composée en 1561. Paris: Ancienne librairieGermier Baillière et Cie, 1895.

19 - PADOVANI P, REDON H. Tumeurs mixtes de la parotide, ablation totale de la glande avec conservationcomplète du nerf facial. Mém Acad Chir 1938;34(31).

20 - REDON H. Discussion on the surgical treatment of parotid tumours. Proc Roy Soc Med 1953;46:1013-20.

21 - SIEBOLD C. Resp. Orth. Dissertatio de Squirrho Parotidis, ejusque Cura, cum Annexa Extirpate Historia.Wurubourg, 1793.

22 - SISTRUNK WE. Mixed tumors of the parotid gland. Minn Med 1921;4:155-9.

23 - STENONIS N. De Glandulis Oris et Novis Earundum Vasis. Observationes Anatomicae in Inclyta LugdunensiAcademia sub Praesidio DD Johannis Van Horne: Publico eruditorum examini, 1661.

24 - VALSALVA AM. De aure human tractatus: Ex Officina Guilielmi vande Water : Academiae Typographia.trajecti ad Rhenum, 1707.

25 - WARREN JC. In: Surgical Observations on Tumors, with Cases and Operations. Boston: Croker & Brewster,1837.

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HISTORIQUE

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGIONPAROTIDIENNE

La région parotidienne est le siège de développement de la pathologie tumorale de la glandeparotide mais aussi de la pathologie ganglionnaire et vasculaire malformative. Les différentsrapports de cette région rendent compte de la richesse sémiologique rencontrée dans ces patholo-gies. Les connaissances anatomiques sont de première importance à la fois pour le diagnostictopographique et pour la stratégie chirurgicale.

Les différentes structures contenues dans la région parotidiennes seront brièvement rappeléesavant d'envisager les rapports anatomiques sous l'angle de la technique chirurgicale des diffé-rents types de parotidectomie.

I - LIMITES ET RAPPORTS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

La région parotidienne appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face tout commel'espace parapharyngé.

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Figure 1 : Vue latérale droite desespaces profonds de la face.

En arrière, elle est en rapport avec la région rétrostylienne dont elle est séparée par le diaphragme(rideau) stylien (Figure 2).

En avant, la loge parotidienne est limitée par le ramus mandibulaire, les muscles manducateurs etle ligament stylo mandibulaire (Figure 3). Ces structures séparent la loge parotidienne de la fosseinfratemporale.

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ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

Figure 2 : Coupe axiale des espacesintermédiaires et profonds de la face.

Figure 3 : Structures ligamentaires musculaires etosseuses qui délimitent la loge parotidienne.

En haut et en avant, la loge est ouverte sur la fosse infratemporale entre le processus styloïde endedans et le condyle mandibulaire en dehors.

En dedans, la loge parotidienne est en rapport avec la région préstylienne, espace parapharyngéproprement dit. L'aponévrose profonde tendue entre le ligament sphéno-mandibulaire etstylo-mandibulaire sépare incomplètement les deux loges.

La paroi médiale de la région parapharyngée répond à la fosse tonsillaire. Sa paroi postérieure estlimitée par le diaphragme stylien qui la sépare de l'espace rétrostylien. La région parapharyngéeest fréquemment le siège d'extension d'une tumeur du pôle profond de la glande parotide(Figure 4).

Ces tumeurs s'insinuent dans l'espace entre le ligament sphéno-mandibulaire et stylo mandibu-laire qui constitue une zone de faiblesse. Elles se traduisent cliniquement par un déplissement dupilier antérieur de la tonsille palatine et son déplacement en avant et en dedans. Le voile du palaispeut être également intéressé.

En bas la loge parotidienne est limitée par la bandelette mandibulaire unissant l'angle de lamandibule au muscle sterno-cléido-mastoïdien et au ligament stylo-mandibulaire. Elle est enrapport en bas avec la région sterno-cléido-mastoïdienne où un développement tumoral de lapartie inférieure de la parotide peut faire porter à tort le diagnostic d'adénomégalie sous maxil-laire ou de tumeur de la glande sub-mandibulaire.

II - CONTENU DE LA LOGE PAROTIDIENNE

La région parotidienne contient la glande parotide elle-même, le nerf facial, le nerf grand auricu-laire, le nerf auriculo-temporal, l'artère carotide externe et la veine rétromandibulaire.

A - La glande parotide

La glande parotide est constituée d'un tissu glandulaire exocrine tubulo-acineux qui occupe laquasi-totalité de la loge parotidienne. Elle est artificiellement délimitée en portion endo et exofa-ciale ou latérofaciale par les branches de division du nerf facial. La parotide présente un prolon-gement antérieur en dehors et en avant du muscle masséter qui se prolonge par le canal excréteur,le conduit parotidien (ou canal de Sténon). Le conduit sort de la région parotidienne pour gagnerla région génienne dans un dédoublement du fascia du masséter à travers le muscle buccinateur ets'abouche dans la cavité orale au niveau du collet de la 2° prémolaire supérieure.

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Figure 4a : Développement tumoral endofacial, superficialisant le nerf facial.

Figure 4b : Développement tumoralparapharyngé refoulant le nerf facial endehors et la région amygdalienne en dedans.

Figure 4c : Développement tumoral exo-facial,refoulant le nerf facial en dedans.

En arrière et superficiellement, la glande parotide se prolonge sous le méat acoustique externe enrecouvrant le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Plus profondément, un prolongement postérieurpeut exister entre le ligament stylo hyoïdien et le muscle digastrique (Figure 3).

B - Le nerf facial

Le nerf facial extra-crânien est essentiellement moteur pour les muscles auriculaires et occipi-taux en haut, les muscles cutanés cervico-faciaux en avant, le ventre postérieur du muscle digas-trique et le muscle stylo-hyoïdien en bas. Son trajet est détaillé plus loin.

C - Le nerf grand auriculaire

Le nerf grand auriculaire formé par la branche auriculaire du plexus cervical superficiel (bran-ches ventrales des racines C2, C3), apparaît au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoï-dien, et se dirige obliquement en haut et en avant vers l'oreille et la région parotidienne. Ilchemine en arrière de la veine jugulaire externe parallèlement à elle.

D - Nerf auriculo-temporal

Ce nerf chemine en dedans et en arrière du pédicule temporal superficiel où il suit un trajetvertical (Figure 5). Il assure l'innervation sensitive de la partie latérale du crâne. Il provient de laV° paire crânienne par la division de la branche postérieure du nerf mandibulaire et entre dans laloge parotidienne après avoir contourné le condyle mandibulaire en dedans.

Le nerf auriculo-temporal donne l'innervation parasympathique à la glande parotide issue duganglion otique. Le ganglion otique reçoit également l'innervation sympathique issue du plexusde l'artère méningée moyenne. La section de ce nerf serait responsable du syndrome de Freycorrespondant à une repousse aberrante des fibres sécrétoires vers les glandes sudoripares et lesvaisseaux cutanés de la région parotidienne.

E - Les vaisseaux

L'artère carotide externe et ses branches de division occupent la partie profonde de la loge paroti-dienne : artère auriculaire postérieure, artère maxillaire (maxillaire interne) et artère temporalesuperficielle. Les éléments veineux forment un plexus qui reçoit 4 afférences que sont la veinetemporale superficielle, la veine maxillaire, la veine auriculaire postérieure et la veine occipitale.Ce plexus émet deux efférences, une en direction du système veineux externe, la veine jugulaireexterne et une, vers le système jugulaire interne, la veine rétromandibulaire (communicanteintraparotidienne) qui rejoint la veine faciale ou le tronc thyro-linguo-facial.

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Figure 5 : Plexus cervical superficiel (NAT : Nerf Auriculo Temporal ;BA : Branche Auriculaire ; BT : Branche Transverse du Cou ; BSC :Branche Supra Claviculaire).

Lors d'une parotidectomie, dans la mesure du possible, la veine jugulaire externe doit êtreconservée ou liée le plus tard possible pour ne pas mettre le système vasculaire veineux paroti-dien sous pression, rendant alors la dissection plus hémorragique.Le système veineux qui est en rapport intime avec les branches du nerf facial, représente une aidepour la dissection et parfois permet de situer le nerf sur l'imagerie pré opératoire (Figure 6).

F - Les lymphatiques

Le système lymphatique parotidien est constitué d'un groupe extra glandulaire et d'un groupeintra glandulaire. Il est le premier relais de la région parotidienne et des régions cutanéesfronto-pariétales, temporales et faciales supérieures.

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Figure 6 a et b : Rapport du système veineux avec le nerf facial qui est superficiel par rapport à la veine ce qui est intéressant pour le localiser enimagerie.

III - ANATOMIE RADIOLOGIQUE

Les progrès de l'imagerie moderne et notamment de l'IRM ont permis de retrouver les schémasd'anatomie descriptive classique et de nous exposer anatomiquement la progression tumorale etson environnement. Cela réalise une véritable confirmation in vivo des coupes.

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Figure 7b. Coupe transversale IRM de la parotide avectumeur à extension para-pharyngée.

Figure 7a. Coupe transversale IRM de la parotide normale.

1. Glande parotide2. Muscle masséter3. Muscle ptérygoïdien médial4. Insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien5. Ventre postérieur du muscle digastrique6. Veine retro mandibulaire7. Espace para-pharyngé8. Ramus mandibulaire9. Boule de Bichat

10. Muscle stylo-hyoïdien11. Artère carotide externe

IV - CONSIDÉRATIONS D'ANATOMIE CHIRURGICALE

Lors d'une parotidectomie, après incision cutanée, la découverte de la loge parotidienne imposela dissection du SMAS.

A - Le plan de couverture

Le SMAS cervico-facial est une structure musculo-aponévrotique superficielle. Ce système secompose de muscles cutanés superficiels (muscle platysma, muscle risorius) s'insérant au sein dufascia superficialis et de lames aponévrotiques ou fibreuses qui servent de points d'appui auxmuscles. Le SMAS est indépendant des muscles péri-orificiels (oreilles, paupières, lèvres, nez)et du muscle occipito-frontal. Il peut cependant donner des adhérences avec les muscles despaupières (bord latéral du muscle orbiculaire) ou des lèvres (muscles zygomatiques ettriangulaire).

Le SMAS est une unité anatomique à cheval sur la face et le cou qui présente deux parties : unelatéro-faciale, essentiellement aponévrotique, une latéro-cervicale essentiellement musculairecorrespondant au muscle platysma. Seul le SMAS facial répond à la loge parotidienne. Ilcomprend :

- Le fascia pré-parotidien, épais et bien individualisable, pouvant contenir des fibresmusculaires. Il recouvre la loge parotidienne et se fixe sur le cartilage auriculaire et la régionmastoïdienne. Dans la région sous angulo-mandibulaire et mastoïdienne, ce fascia adhère àl'aponévrose cervicale superficielle qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien.- Le fascia jugal, mince et discontinu, séparé en deux parties par le muscle risorius. Cemuscle se développe dans l'épaisseur du SMAS en regard de l'aponévrose massétérine, maisne s'y insère pas et se jette sur le modiolus para commissural.

Le SMAS facial, va en s'amenuisant d'arrière en avant. Il ne dépasse pas le sillon naso-génien. Aubord inférieur de la mandibule, il se prolonge par le muscle platysma.

Les rapports superficiels du SMAS peuvent être considérés comme communs au niveau de laface et du cou. Ils se font avec la peau, les nerfs sensitifs et les vaisseaux à destinée cutanée. LeSMAS sépare le pannicule adipeux de la peau du tissu cellulaire sous cutané. Il forme avec lapeau une unité - sa face superficielle est reliée à la face profonde du derme par de fins tractusfibreux, isolant des loges adipeuses -. Cette unité est préservée en cas de décollement sous leSMAS, elle est dissociée en cas de décollement sous-cutané. Il permet le glissement du tégu-ment, par rapport aux plans sous-jacents musculo-aponévrotiques ou périostés (Figure 8).

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Figure 8 : Plans de décollement lors d'uneparotidectomie(P : Peau ; S : SMAS, C : Capsule parotidienne, P :Glande parotide).

Lors d'un abord pour une tumeur superficielle, le décollement directement sous dermique estpréféré afin de minimiser le risque d'effraction capsulaire d'une tumeur. En revanche pour unelésion plus profonde, il est préférable de réaliser un décollement sous le SMAS ce qui minimisele risque de souffrance cutanée et permet un redrapage du site de parotidectomie en fin d'inter-vention ce qui améliore le résultat cosmétique et atténue la dépression rétromandibulaire(Figure 9a et 9b).

A la partie inférieure de la loge parotidienne, sous le SMAS facial, apparaît le nerf grand auricu-laire. Cette branche est souvent sectionnée durant un abord classique de parotidectomie. Cettesection a pour effet une anesthésie de l'auricule et de la peau pré auriculaire qui est progressive-ment réversible en quelques mois. Il peut être conseillé de sectionner cette branche le plus hautpossible ce qui permet de conserver une longueur suffisante en cas d'indication de greffenerveuse du nerf facial. La portion terminale du nerf grand auriculaire peut être à l'origine d'unnévrome très gênant pour le patient. Pour certains ce désagrément peut être évité par l'enfouisse-ment de la portion terminale du nerf dans le muscle sterno-cleido-mastoïdien, en find'intervention.

B - La dissection du nerf facial

L'enjeu fonctionnel de la chirurgie parotidienne est la préservation du nerf facial (à condition quel'histologie ou l'invasion tumorale n'impose pas son sacrifice) ce qui nécessite son repéragepremier et sa dissection dans la majorité des cas. De ses trois portions extra-crâniennes, rétro,intra et pré-glandulaire, deux sont habituellement découvertes.

La portion rétro-glandulaire est intéressée dans l'abord classique de la dissection dite antérograde.

La portion pré-glandulaire est abordée directement en cas de dissection rétrograde du nerf facial.

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Figure 9a : Dissection conservatrice du lambeaude SMAS tracté en arrière.

Figure 9b : Dissection conservatrice du lambeaude SMAS soulevé.

Enfin, exceptionnellement, la dissection du nerf peut nécessiter un abord de la troisième portionmastoïdienne. C'est le cas dans les tumeurs parotidiennes envahissant l'os temporal ou lors dutemps préparatoire de certaines greffes nerveuses.

Découverte du nerf facial rétro-glandulaire : la dissection antérograde

C'est le segment de la découverte classique du tronc du nerf facial.Le nerf facial extra-crânien, faisant suite à la troisième portion intrapétreuse, naît du foramenstylo mastoïdien dans l'espace rétro-stylien selon une direction oblique antéro-inférieure. Iltraverse le rideau stylien entre la partie profonde du ventre postérieur du muscle digastrique et le

muscle stylo-hyoïdien. Durant ce court trajetrétro-parotidien le nerf facial donne plusieursbranches motrices : le rameau communicant avecle nerf vague, le rameau communiquant avec lenerf glosso pharyngien, le nerf du muscle stylohyoïdien et du ventre postérieur du digastrique etle nerf auriculaire postérieur.

La découverte chirurgicale du nerf facial imposel'identification du ventre postérieur du muscledigastrique en bas qui donne un repère fiable dela profondeur de son émergence. Plus haut ladissection au contact du cartilage du méat acous-tique externe permet la libération de la facepostérieure de la parotide et la mise en évidencede plusieurs repères. Le processus triangulaire,digitiforme ou pointer de Conley ou apophyse deSchwalbe « montre du doigt » l'émergence dunerf facial située à plus de 5 mm en avant, endedans et en dessous de lui.

La scissure tympano-mastoïdienne et la rainuredu muscle digastrique se joignent en avant exac-tement au niveau de profondeur du foramen stylomastoïdien (Figure 11).

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Figure 10 a et b : Division du nerf facial extra-crânien en 3 segments :segment rétro-glandulaire (1), segment intra-glandulaire (2), segment pré-glandulaire (3).

Figure 11 : Foramen stylo-matoïdien droit.

STM : Suture Tympano-MastoïdienneFSM : Foramen Stylo-MastoïdienRD : Rainure du Digastrique.

En pratique, après avoir repéré le ventre postérieur du muscle digastrique et avoir disséqué lelong du méat acoustique externe jusqu'au repère du facial, le tissu fibreux dit fascia de Loré, quijoint ces deux dissections, est effondré progressivement par des mouvements antéro-postérieursatraumatiques. Durant ce temps, l'hémostase de l'artère stylo-mastoïdienne est réalisée(Figure 12).

Le tronc du nerf facial apparaît blanc nacré, de direction oblique vers le l'extérieur et le bas, de 1 à2 mm d'épaisseur et strié de son vasa nervorum. Une électrostimulation peut affirmer sa réalité(figure 13).

Nerf facial intra-glandulaire

La poursuite de la dissection dans le segment intra-glandulaire du nerf facial va mettre enévidence sa division en une branche supérieure, temporo-faciale et une branche inférieure,cervico-faciale.La découverte du nerf facial peut être modifiée dans certains cas et comporter alors plus de risquepour le nerf. C'est le cas de tumeurs à développement endofacial qui verticalisent et superficiali-sent le tronc nerveux. C'est également le cas de l'enfant jeune pour qui l'absence de développe-ment de la mastoïde provoque une situation du nerf facial plus superficielle et plus haute quechez l'adulte.

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Figure 12 : Individualisation del'artère mastoïdienne, superficielle aunerf facial (parotidectomie gauche)

P : pointerDig : ventre postérieur du muscledigastriqueASM : Artère stylo-mastoïdienne.

Figure 13 : Repérage classique dunerf facial et de sa bifurcation(parotidectomie gauche)

D : muscle digastriqueP : pointer.

Au sein du parenchyme parotidien, les branches cervico-faciales et temporo-frontales seramifient. Le nombre de divisions, d'anastomoses et le calibre des branches est propre à chaqueindividu. Les différentes classifications anatomiques des branches n'ont que peu d'intérêt dans lapratique (figure 14).

La dissection antérograde s'achève à la sortie de la glande parotide où le tissu graisseux profonddu SMAS fait suite au tissu glandulaire.

Nerf facial pré-glandulaire.

C'est le segment de découverte des ramifications terminales du nerf et le premier temps de ladissection rétrograde (cf. chapitre chirurgie). A la sortie de la glande parotide, les branchesnerveuses cheminent sous l'aponévrose massétérine (figure 15) et le SMAS, puis se divisent enramifications destinées aux muscles cutanés de la face et du cou qu'elles abordent par leur faceprofonde.

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Figure 15. Dissection desbranches pré-glandulaires

du nerf facial.

Figure 14. Dissection du nerf facialintra-glandulaire (parotidectomieexo-faciale).

RÉFÉRENCES :

1 - BONFILS P., CHEVALIER J.M. - Anatomie ORL, 3, Éd. Flammarion Médecine-Sciences, Paris. 1998.

2 - MAKEIEFF M., QUARANTA N. ET GUERRIER B. - Tumeurs parapharyngées Encycl. Med. Chir.(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris) Oto-Rhino-Laryngologie, 20-605-10, 2000, 14p.

3 - REYT E., RIGHINI C.H. - Découverte du nerf facial lors de la parotidectomie. Les cahiers d'O.R.L.-T. XXXI - N°1 p 17-22

4 - GAILLARD J., GANDON J., LAUDENBACH P., JEZEQUEL J., BEAUVILLAIN de MONTREUIL Cl.,FONTANEL J.P., MICHEAU C., BROCHERIOU C., RAYNAL M., GUERRIER B., PEYNEGRE R. etROMANET Ph. La pathologie médicale et chirurgicale de la région parotidienne. Rapport à la Sté Fr.d'Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale. Ed. Arnette, 1981.


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ANATOMO-PATHOLOGIEDES TUMEURS PAROTIDIENNES

Les tumeurs parotidiennes sont classées d’après la classification de l’OMS de 1992. Cette classi-fication volontairement exhaustive ne tient pas compte de la fréquence des tumeurs. Elle estdestinée aux anatomo-pathologistes pour un diagnostic le plus précis possible. Certaines de cestumeurs sont extrêmement rares. Seules les tumeurs les plus fréquentes et les plus caractéristi-ques ont été décrites dans ce chapitre.

CLASSIFICATION DES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES - OMS (1992)1) - Tumeurs bénignes

� Adénome pléiomorphe� Myoépithéliome� Tumeur de Warthin� Adénome à cellules basales� Adénome canaliculaire� Oncocytome� Papillome canalaire

• Sialadénome papillifère• Papillome inversé• Papillome intracanalaire

� Lymphadénome et adénome sébacé� Sialoblastome

2) - Carcinomes� Adénocarcinome à cellules acineuses� Carcinome muco-épidermoïde� Carcinome adénoïde kystique� Adénocarcinome polymorphe de bas grade� Tumeurs mixtes malignes

• Carcinomes sur adénome pléiomorphe• Carcinosarcome• Tumeur mixte métastasiante

� Carcinome malpighien� Adénocarcinome à cellules basales� Carcinome épithélial – myoépithélial� Adénocarcinome à cellules claires� Cystadénocarcinome� Carcinome indifférencié

• A petites cellules• A grandes cellules• Carcinome lymphoépithélial

� Carcinome oncocytaire� Carcinome des canaux salivaires� Adénocarcinome sébacé� Carcinome myoépithélial� Carcinome adénosquameux� Adénocarcinome S.A.I.

3) - Métastases

4) - Lymphome

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I - HistologieRappel histologique

Les glandes salivaires sont formées d’un ensemble de ramifications canalaires dont la pièceterminale intra-glandulaire est représentée par les acini. Les acini sont formés de cellules épithé-liales bordées de cellules myoépithéliales mal visibles. Les canaux excréteurs sont bordés pardes cellules oxyphiles ou cellules claires. Les cellules adipeuses sont plus ou moins abondantesselon l’âge et l’obésité des sujets.

A - TUMEURS BÉNIGNES

1) - Adénome pléiomorphe

Il s’agit de la tumeur la plus fréquente au niveau de la parotide (80%).

Macroscopie

C’est une tumeur très ferme, arrondie, lobulée, blanche ; elle est bien délimitée de la parotideadjacente mais elle peut présenter un contour festonné et des îlots satellites déjà visibles àl’échelon macroscopique. Suivant les contingents tissulaires qui la constituent, elle peut être trèsferme et caractéristique ou molle et gélatineuse ne permettant pas un diagnostic macroscopiqueprécis. Sur les pièces de parotidectomie, la tumeur fait parfois saillie à la surface du tissu paroti-dien ou peut être profondément enchâssée dans le tissu glandulaire.

Histologie

C’est une tumeur caractérisée par un double contingent tissulaire :

• Une composante cellulaire « épithéliale-myoépithéliale » qui associe des structuresépithéliales canalaires et des nappes de cellules myoépithéliales fusiformes ouplasmocytoïdes. On n’y observe que de rares mitoses et jamais d’anomaliescyto-nucléaires suspectes.

• Une composante conjonctive, ou stroma, sécrétée par les cellules myoépithéliales etenglobant souvent de très petites cellules myoépithéliales stellaires. Le stroma est toujoursétroitement associé aux cellules myoépithéliales y compris à l’échelon cytologique (c’estun critère diagnostique). D’abondance variable, il peut être très lâche et myxoïde ou bienbeaucoup plus dense, hyalin et parfois chondroïde.

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ANATOMO-PATHOLOGIE DES TUMEURS PAROTIDIENNES

Figure 1 - Tissu parotidien normal.1 : acini.2 : canaux excréteurs.3 : cellules adipeuses.

La proportion relative du contingent cellulaire et du stroma détermine les formes histologiquesdécrites par Seifert : hyper-cellulaire, hypo-cellulaire, et classique ou intermédiaire. Ces notionssont importantes à préciser lors de l’examen anatomo-pathologique car elles déterminent la fragi-lité de la tumeur lors de la manipulation chirurgicale. Le risque de récidive est majoré dans le cadredes tumeurs hypo-cellulaires, plus fragiles, présentant plus volontiers une capsule fine.

A l’examen histologique, l’adénome pléiomorphe est toujours bien délimité et ne présente aucuncaractère infiltrant. Il est parfois même encapsulé. La capsule est d’épaisseur variable, épaisse, fine,voire même absente. La périphérie des adénomes pléiomorphes est parfois irrégulière avec déve-loppement de pseudopodes et/ou de nodules satellites au proche contact du foyer principal. Lecaractère multicentrique de ces tumeurs, anciennement décrit, n’a jamais été retrouvé par la suite.

Pour l’anatomo-pathologiste, l’adénome pléiomorphe est une tumeur de diagnostic facile en dehorsdes formes cellulaires où peut se poser le problème du diagnostic différentiel avec le cylindrome oule myoépithéliome.

Les récidives in situ dans la loge parotidienne sont classiques et pourraient être liées à un essaimagesecondaire à une exposition capsulaire (nodules satellites et pseudopodes, micro-rupture) ou à sarupture accidentelle (tumeurs hypo-cellulaires à stroma myxoïde exposant au risque de rupturechirurgicale, macro-rupture).

La transformation maligne demeure rare. Elle est classiquement développée sur des tumeursévoluant depuis plusieurs années. Il s’agit le plus souvent d’un carcinome (adénocarcinome etcarcinome malpighien) mais on peut également observer des sarcomes, et exceptionnellement descarcino-sarcomes. On ne pourra affirmer le diagnostic de tumeur mixte maligne que sur la présenced’éléments caractéristiques d’adénome pléiomorphe dans la tumeur maligne.

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Figure 2a. Forme ferme pseudo-cartilagineuse. Figure 2b. Forme molle myxoïde.

Figure 2c. Forme charnue.

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Figure 3. Adénome pléiomorphe hypo-cellulaire, capsuleépaisse.

1 : Tissu parotidien normal.2 : Capsule épaisse.3 : Tumeur hypo-cellulaire.

Figure 4. Adénome pléiomorphe à capsule épaisse.1 : Tissu parotidien normal.2 : Capsule épaisse.3 : Contingent cellulaire.4 : Contingent conjonctif (stroma).

Figure 6. Adénome pléiomorphe hypo-cellulaire.1 : Tissu adipeux.2 : Pas de limitation tumorale par une capsule.3 : Contingent tumoral conjonctif (stroma myxoïde).

Figure 5. Adénome pléiomorphe hyper-cellulaire.1 : Tissu parotidien normal.2 : Tumeur hyper-cellulaire, pas de stroma.

Figure 8. Type hypo-cellulaire avec rupture capsulairechirurgicale.

1 : Coup de pince, rupture capsulaire.2 : Micro fragment tumoral.3 : Déchirure tissulaire.

Figure 7. Adénome pléiomorphe hypo-cellulaire.1 : Nodule satellite.2 : Pseudopode.3 : Foyer tumoral principal conjonctif.4 : Fine capsule.

2) - Tumeur de Warthin ou Cystadénolymphome

Il s’agit de la tumeur bénigne de la parotide la plus fréquente après les adénomes pléiomorphes.

Macroscopie

C’est une tumeur très bien limitée, charnue, molle, de couleur rose-brun, contenant un matérielkystique épais.

Histologie

Cette tumeur est caractérisée par des structures kystiques et pseudo papillaires, bordées par descellules épithéliales très volumineuses éosinophiles (rose fuchsia) d’aspect oncocytaire. L’axedes papilles et le tissu de soutien sont occupés par des nappes de tissu lymphoïde. Elle est bienlimitée par une mince capsule. Quelques formes plus massives non kystiques peuvent êtredécrites. Le caractère multicentrique dans une même glande est classique et des tumeurs deWarthin bilatérales sont occasionnellement observées.

Pour l’anatomo-pathologiste, il s’agit d’une tumeur caractéristique de diagnostic facile. Quel-ques rares carcinomes malpighiens ou adénocarcinomes ont été décrits associés à uncystadénolymphome.

Les autres tumeurs représentent 10 à 15% des tumeurs de la parotide et sont souvent dediagnostic plus difficile.

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Figure 10. Tumeur de Warthin.1 : Tissu adipeux.2 : Capsule.3 : Zone kystique.4 : Contingent épithélial

oncocytaire.5 : Contingent lymphoïde.

Figure 9a & 9b. Aspects macroscopiques de tumeurs de Warthin.

3) - Myoépithéliome

Ces tumeurs représentent 1 à 5% des tumeurs des glandes salivaires, avec une topographie préfé-rentielle : parotide et palais.

Macroscopie

Il s’agit d’une tumeur bien limitée, ferme, blanche ou beige, assez semblable à une tumeur mixte,mais de contours plus réguliers.

Histologie

C’est une tumeur très richement cellulaire, dense et homogène. Elle est monomorphe, sansstroma ni cellule épithéliale. Elle est faite de cellules myoépithéliales tantôt fusiformes, tantôtplus ovalaires et plasmocytoïdes. Il n’existe pas d’atypie cyto-nucléaire. Cette tumeur est assezbien délimitée du tissu adjacent et entourée par une capsule d’épaisseur irrégulière, comportantfocalement quelques pseudopodes.

Pour l’anatomo-pathologiste, ces tumeurs peuvent être de diagnostic difficile avec les adénomespléiomorphes cellulaires (mais elles ne contiennent ni stroma ni contingent épithélial) et avec lesschwannomes lorsque les cellules sont fusiformes. Les immuno-détections de l’Actine muscu-laire lisse (caractérisant les cellules myoépithéliales) et de la protéine S100 (cellules deSchwann) permettent de faire la distinction entre schwannome (PS100 +) et tumeur myoépithé-liale (Actine Musculaire Lisse +).

Ces tumeurs sont plus agressives et récidivantes que les tumeurs mixtes avec un risque de trans-formation sarcomateuse plus fréquent.

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Figure 11. Myoépithéliome, tumeur monotone très dense.

4) - Adénome à cellules basales

Il s’agit de tumeurs le plus souvent parotidiennes (75%).

Macroscopie

C’est un nodule arrondi, ferme, bien limité. A la coupe, il est charnu, beige-rosé ou brun.

Histologie

Il s’agit d’une tumeur monotone faite d’îlots ou de travées de cellules épithéliales basaloïdes depetites tailles comportant des noyaux sombres sans atypie de mitose. Ces îlots sont bordés parune assise caractéristique de cellules basaloïdes palissadiques. Ces nappes cellulaires sont limi-tées par une membrane basale d’épaisseur variable. Le stroma est assez peu représenté et n’a pasles caractéristiques de celui des tumeurs mixtes.

Selon la densité cellulaire et l’architecture prédominante, on distingue plusieurs sous-typesparmi lesquels la forme membraneuse difficile à différencier du cylindrome.

Ce sont des tumeurs très bien limitées par une mince capsule, sans pseudopode.

Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic n’est pas évident compte tenu de la rareté de cettehistologie. Dans les formes solides en particulier, la difficulté sera d'identifier un adénocarci-nome à cellules basales ; dans les formes membraneuses le diagnostic différentiel difficile est lecylindrome.

Quelques rares transformations malignes (adénocarcinomes à cellules basales) ont été décrites.

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Figure 12. Adénome à cellules basales (faiblegrossissement)

1 : Tissu parotidien normal2 : Capsule épaisse3 : Zone tumorale avec structures

canalaires anastomotiques.

Figure 13. Adénome à cellules basales (fortgrossissement)

1 : Contingent épithélial en travéesanastomotiques

2 : Organisation palissadique descellules basales.

5) - Oncocytome

C’est une tumeur rare.

Macroscopie

C’est une tumeur ronde, ferme ; à la coupe elle est charnue homogène, brun-rouge. Il n’y a pas dematériel nécrotique (diagnostic différentiel avec une tumeur de Warthin).

Histologie

Généralement bien limitées, ces tumeurs sont très monomorphes et composées de grandescellules oxyphiles, régulières et disposées en nappes massives.

Pour l’anatomo-pathologiste, il s’agit d’une lésion caractéristique en ce qui concerne son type,mais son pronostic est très difficile à affirmer : il existe quelques rares oncocytomes malins. Leseul aspect des cellules ne permet pas de porter un diagnostic de malignité. Il sera nécessaire des’appuyer sur les données architecturales (embols vasculaires, mauvaise limitation de la lésion,envahissement de proche en proche et adhérence aux plans adjacents et en particulier au nerffacial). La valeur des examens cytologiques et extemporanés est donc limitée dans ce cadre.

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Figure 14. Oncocytome (faible grossissement)1 : Tissu parotidien normal2 : Fine capsule3 : Tumeur massive, monotone, sans

stroma.

Figure 15. Oncocytome (fort grossissement)Aspect caractéristique des cellules oncocytaires,volumineuses, régulières.

B - TUMEURS MALIGNES

Seules les tumeurs malignes les plus fréquentes sont décrites. Les autres types tumoraux sonttrop rares pour faire l’objet d’une description spécifique.

1) - Adénocarcinome à cellules acineuses

Il s’agit d’une tumeur représentant environ 20% des tumeurs malignes des glandes salivaires. Latopographie préférentielle est parotidienne (90%).

Macroscopie

C’est une tumeur charnue, rosée, très bien délimitée et parfois encapsulée (dans ce cas, présenta-tion macroscopique de tumeur bénigne). Elle peut présenter un aspect festonné et des nodulessatellites.

La mauvaise limitation et son caractère multi-nodulaire laissent prévoir son caractère récidivant.Dans le cadre des tumeurs invasives, c’est au moment de la dissection que le chirurgien se rendracompte de l’adhérence de la tumeur témoignant de son caractère invasif.

Histologie

Elle est constituée de cellules acineuses séreuses qui peuvent s’organiser de façons très variables,ce qui rend compte du polymorphisme important de cette tumeur : différents types cytologiqueset architecturaux peuvent être retrouvés (formes massives, kystiques, folliculaires et parfoispapillaires). Les cellules sont très régulières sans anomalies ni mitoses. Le stroma est souventtrès pauvre.

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Figure 16. Aspect macroscopique d’un carcinomeà cellules acineuses.

Figures 17 & 18. Carcinome à cellules acineuses1 : Tissu parotidien normal2 : Capsule3 : Tumeur compacte sans organisation en acini. Pas de canaux. Cellules séreuses.

Pour l’anatomo-pathologiste, les formes reproduisant le tissu parotidien normal sont caractéristi-ques et faciles à interpréter. Par contre les formes plus massives ou kystiques peuvent êtreconfondues avec un carcinome muco-épidermoïde, un oncocytome, une métastase parotidienne(carcinome à cellules rénales ; carcinome thyroïdien papillaire ou folliculaire).Les récidives apparaissent le plus souvent dans les 5 ans suivant le diagnostic initial. Le meilleurcritère pronostique est le staging clinique. Les critères histo-pronostiques ne sont pas actuelle-ment validés.

2) - Carcinome muco-épidermoïde

Ce sont les tumeurs parotidiennes malignes les plus fréquentes.Elles représentent 30% des tumeurs malignes des glandes salivaires. Il s’agit de cancers asso-ciant en quantité variable un contingent muco-sécrétant et un contingent malpighien.Les carcinomes muco-épidermoïdes sont classés en trois grades de malignité : faible, intermé-diaire et haut grade avec une évolution clinique différente entre les hauts grades et les autresformes.

Macroscopie

Ce sont des tumeurs plus ou moins bien limitées et encapsulées, charnues, beige-rosées, le plussouvent solides mais dans certains cas présentant un matériel mucoïde et filant à la coupe.D’emblée, on peut repérer les tumeurs de faible grade qui sont bien limitées et comportent deszones kystiques et un matériel mucoïde abondant. De même, les tumeurs de haut grade peuventêtre identifiées sur leur aspect solide, mal limité, invasif et adhérent aux structures adjacentesavec de possibles remaniements hémorragiques et nécrotiques.

Histologie

Les carcinomes muco-épidermoïdes sont caractérisés par la présence de cellules muco-sécré-tantes, épidermoïdes, et intermédiaires en proportions variables. La proportion de chacun descontingents varie en fonction du grade histologique.

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Figure 19. Carcinome muco-épidermoïde de bas grade(faible grossissement)

1 : Tissu parotidien normal2 : Capsule3 : Tumeur4 : Contingent mucoïde abondant.

Figure 20. Carcinome muco-épidermoïde de bas grade(fort grossissement)

1 : Stroma2 : Contingent épidermoïde3 : Cellules muco-sécrétantes4 : Mucus.

Les carcinomes de bas grade : Ils sont classiquement kystiques. Les kystes sont bordés par descellules mucoïdes. On retrouve quelques groupes de cellules malpighiennes et intermédiairesdispersés dans la tumeur sous la forme d’îlots cellulaires solides. Les formations kystiques àcontenu mucoïde peuvent empiéter sur la parotide saine sans signification péjorative, mais iln’existe pas d’invasion nerveuse. Les cellules ne montrent pas d’anomalies cyto-nucléairessuspectes.

Les carcinomes de grade intermédiaire : Ce sont des tumeurs plus solides et plus cellulairesque les tumeurs de bas grade. Les kystes sont moins nombreux. Le contingent malpighien prédo-mine par rapport au contingent muco-sécrétant. On constate un discret polymorphisme cellulaireavec quelques mitoses. Les lobules tumoraux empiètent assez largement sur le tissu parotidienadjacent témoignant ainsi de l’agressivité locale de ces tumeurs.

Les carcinomes de haut grade sont caractérisés par la quasi disparition du contingent mucoïdequ’il faut rechercher avec soin pour poser le diagnostic. Cette forme est caractérisée par uncontingent de cellules malpighiennes et intermédiaires (petites cellules rondes à cytoplasmebasophile). Les anomalies cyto-nucléaires témoins de la malignité sont fréquentes ainsi que lessignes d’agressivité cytologique.

Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic différentiel dépend du grade histologique. Ilcomprend les adénocarcinomes à cellules acineuses, les carcinomes malpighiens primitifs oumétastatiques et les carcinomes rénaux métastatiques.

Les tumeurs de faible grade peuvent récidiver localement en cas d’exérèse insuffisante (l’inva-sion tumorale n’est pas toujours facile à repérer lors de la chirurgie), par contre les métastasessont rares.

Les tumeurs de haut grade ont un pronostic plus péjoratif avec récidives locales, métastasesganglionnaires, cutanées, pulmonaires et osseuses.

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Figure 22. Carcinome muco-épidermoïde de haut grade(fort grossissement)

1 : Stroma fibreux2 : Ilots épithéliaux faits de petites cellules

intermédiaires.

Figure 21. Carcinome muco-épidermoïde de haut grade(faible grossissement)

1 : Tissu adipeux normal2 : Architecture anarchique avec stroma fibreux3 : Lobules épithéliaux dédifférenciés4 : Persistance d’une muco-sécrétion.

3) - Carcinome Adénoïde Kystique (CAK)

Les CAK représentent environ 12% de tous les cancers des glandes salivaires et 5% environ descancers de la parotide (les CAK sont beaucoup plus fréquents dans les glandes salivaires acces-soires que dans la parotide). Il s’agit d’une tumeur d’évolution lente qui, pouvant classiquements’accompagner d’une atteinte du nerf facial.

Macroscopie

C’est une tumeur solide, ferme, blanc-beige ou rosée, tantôt bien limitée mais non encapsulée,parfois invasive.

Histologie

Il s’agit d’une tumeur non encapsulée et très infiltrante. Elle associe différents aspects architectu-raux : cribriforme (le plus classique), tubulaire et canalaire, trabéculaire et solide. Tous les typeshistologiques sont constitués par des cellules tumorales uniformes, petites et sombres. La basaleépithéliale est classiquement épaisse et souvent hyaline (ce sont ces accumulations de basaleentre les cellules tumorales qui définissent la forme cribriforme). Le stroma est très nettementdélimité du contingent épithélial. Il peut présenter un aspect hyalin ou myxoïde.

La présence d’invasion nerveuse est très caractéristique des CAK.

Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic est généralement facile dans les formes cribriformesmais peut être beaucoup plus difficile dans les formes mixtes ou solides et peut être confonduavec une tumeur mixte cellulaire, un carcinome polymorphe de bas grade, un adénome à cellulesbasales et un carcinome canalaire parotidien.

Les récidives sont très fréquentes et suivent souvent les trajets nerveux. Les métastases ganglion-naires sont rares et les métastases à distances sont classiquement tardives, le plus souvent aprèsplusieurs récidives. Des facteurs histo-pronostiques (classification de Szanto) ont été proposés.Leur valeur reste très discutée.

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Figure 24. Carcinome adénoïde kystique (fort grossissement)1 : Parotide normale2 : Invasion nerveuse par les lobules épithéliaux.

Figure 23. Carcinome adénoïde kystique (faible grossissement)1 : Tissu adipeux2 : Ilots Lobules épithéliaux cribriformes

caractéristiques3 : Stroma4 : Zone de dédifférenciation.

4) - Tumeur mixte maligne

Parmi les tumeurs mixtes malignes, les plus fréquentes (90%) sont les carcinomes développésdans un adénome pléiomorphe pré-éxistant. Beaucoup plus rares (10%) sont les véritablestumeurs mixtes malignes ou carcino-sarcomes associant un double contingent épithélial malin etconjonctif malin, survenant d’emblée. Les carcinomes développés sur tumeurs mixtes pré-exis-tantes peuvent apparaître comme une poussée évolutive rapide d’une tumeur évoluant depuislongtemps (2 à 50 ans) ou comme l’évolution d’une récidive. Ces tumeurs représentent 7% descarcinomes des glandes salivaires et le risque de dégénérescence est évalué entre 4 à 6%.

Macroscopie

Les mêmes aspects que ceux des adénomes pléiomorphes bénins sont retrouvés, mais cestumeurs sont mal limitées et parfois invasives et adhérentes. Elles comportent des foyers denécrose et d’hémorragie.

Histologie

Il s’agit d’un adénocarcinome qui peut présenter toutes les formes des carcinomes parotidiens.On peut également constater la présence de foyers indifférenciés. Il est nécessaire de retrouverles structures d’un adénome pléiomorphe résiduel dans la tumeur pour affirmer le diagnostic decarcinome sur adénome pléiomorphe. Dans les formes les plus différenciées, c’est le caractèreinvasif, destructeur, la présence de foyers de nécrose et d’hémorragie ainsi que l’invasionnerveuse et vasculaire qui vont permettre de poser le diagnostic.

Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic de malignité est facile dans les formes invasives, leproblème étant d’affirmer la coexistence avec un adénome pléiomorphe. Lorsque l’invasion estminime et la tumeur très bien différenciée, toute la difficulté est d’affirmer la malignité de lalésion.

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Figure 26. Tumeur mixte maligne1 : Ilots épithéliaux.2 : Stroma abondant.3 : Foyer de cellules myoépithéliales,

résidu de la tumeur mixte initiale.

Figure 25. Tumeur mixte maligne1 : Ilots épithéliaux.2 : Stroma abondant.3 : Foyer de cellules myoépithéliales,

résidu de la tumeur mixte initiale.

5) - Adénocarcinomes S.A.I. (sans autre critère d’identification)

Il s’agit de tumeurs épithéliales malignes ne présentant pas de caractéristique permettant de lesclasser dans un groupe particulier. C’est l’une des tumeurs épithéliales les plus fréquentes desglandes salivaires après les carcinomes muco-épidermoïdes et les carcinomes à cellulesacineuses.

Ces tumeurs ne présentent pas de caractéristiques cliniques ni évolutives spécifiques à laparotide.

Parmi ces carcinomes, certains sont indifférenciés caractérisés par des cellules anaplasiquesdisposées en nappes ou en îlots irréguliers. Leur pronostic est très péjoratif.

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Figure 27. Adénocarcinome peu différencié1 : Ilots cellulaires irréguliers2 : Stroma peu abondant.

Figure 28. Adénocarcinome SAIà fort grossissement.

Cellules épithéliales atypiques avec noyauxvolumineux, irréguliers, clairs (quelques mitoses).

Figure 29. Adénocarcinome SAI à fort grossissement.Cellules épithéliates atypiques avec noyauxvolumineux, irréguliers, clairs (quelques mitoses).

6) - Métastases

Les métastases intra-parotidiennes les plus classiques sont celles des carcinomes de la régiontemporo-faciale. Les trois grands types tumoraux sont : carcinome épidermoïde, mélanomemalin et carcinome à cellules de Merckel.C’est dans ce contexte que l’immuno-marquage s’avère utile pour caractériser les métastases dediagnostic difficile et les différencier des carcinomes parotidiens primitifs.

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C - PATHOLOGIE LYMPHOÏDE DE LA PAROTIDE

La parotide est également un organe lymphoïde. Dans ce contexte, la présence d’îlotslymphoïdes et de ganglions intra-parotidiens est banale. La pathologie lymphoïde parotidienneest largement méconnue et sous-évaluée (environ 17% des tumeurs malignes des glandes sali-vaires principales). Elle couvre tous les aspects de la pathologie lymphoïde en étant dominée parles hyperplasies lymphoïdes réactionnelles et les lymphomes MALT.

De diagnostic parfois extrêmement difficile, cette pathologie nécessite des compétences particu-lières tant sur le plan cytologique qu’histologique, et une gestion spécifique des prélèvements.L’apport de l’examen cytologique est essentiel dans ce domaine : s’il ne permet pas toujours decaractériser les lésions de façon précise et parfois même de trancher entre bénin et malin (hyper-plasies lymphoïdes et lymphomes à petites cellules matures), il permet par contre de prévoir letype de chirurgie et de gérer au mieux le prélèvement. Dans l’idéal, la pièce fraîche sera envoyéerapidement au laboratoire et fera l’objet d’appositions pour analyse cytologique, de prélève-ments de tissu frais pour examen cytogénétique, de prélèvements congelés pour étudeimmuno-histochimie et biologie moléculaire, et d’une fixation appropriée à déterminer avec lepathologiste. Si le transfert rapide dans un laboratoire compétent est impossible, le minimumindispensable est représenté par des appositions sur lames et une fixation convenable de la pièced’exérèse. La description histologique des lymphomes sort du cadre de cette étude.

Une entité mérite d’être soulignée en raison de ses implications cliniques et thérapeutiques :

L’Hyperplasie Lympho-épithéliale Kystique du HIV

Ces lésions sont souvent bilatérales et surviennent dans un contexte particulier : dysimmunité ouimmuno-suppression. Il s’agit de lésions nodulaires à la fois charnues et kystiques de couleurbrun-rouge à l’examen macroscopique.

Sur le plan histologique, les structures kystiques uniques ou multiples, sont bordées par unépithélium malpighien mince et sont sous-tendues par une population lymphoïde mature sansanomalie avec épithéliotropisme. Il est parfois difficile de les différencier des kystes branchiaux.En l’absence de tout contexte spécifique, leur découverte implique un bilan clinique et biolo-gique à la recherche de la pathologie dysimmunitaire sous-jacente.

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Figure 30b. Hyperplasie lymphoïde kystique, détail cellulaire.1. Revêtement épithélial2. Tissu lymphoïde.

Figure 30a. Hyperplasie lymphoïde kystique.

II. Anatomo-pathologie pratique

L’anatomo-pathologie ne se limite plus à un examen histologique standard visant à donner lediagnostic des tumeurs et éventuellement leur pronostic. Elle doit être conçue comme une aideau diagnostic préopératoire, et à la prise en charge thérapeutique. Elle dispose d’un arsenal tech-nique sous-estimé. Ce chapitre, résolument pratique, a pour but de faire le point sur les diffé-rentes techniques diagnostiques mises à la disposition des chirurgiens.

A - LA CYTOLOGIE

La cytologie parotidienne est une cytologie difficile en raison du caractère très hétérogène et desmultiples formes des tumeurs des glandes salivaires. Dans son application diagnostique, elle neprétend pas caractériser de façon précise toutes les tumeurs.

Son but est de différencier entre bénignité et malignité, et de diagnostiquer quelques tumeurscaractéristiques de façon fiable (adénome pléiomorphe, cylindrome, cystadénolymphome, onco-cytome). Par ailleurs, elle permet de différencier les tumeurs salivaires primitives des lésionslymphoïdes (ganglions hyperplasiques ou lymphomateux), en sachant qu’il est très difficileparfois d’en affirmer la bénignité. Néanmoins, la mise en évidence d’une pathologie lymphoïdeimpliquera un protocole macroscopique et des prélèvements spécifiques (envoi du ganglion enpièce fraîche).

La cytoponction permet ainsi une meilleure information des patients et une meilleure planifica-tion de la stratégie chirurgicale.

De réalisation simple, la cytoponction est un examen pré-opératoire bien toléré par les patients.Plusieurs techniques sont décrites : celles avec aspiration et celles sans aspiration. Afin de limiterle nombre d’examen non contributif, chaque nodule parotidien est ponctionné à trois reprises. Lematériel prélevé par ponction est étalé sur le plus de lames possible. Il est souvent très réduit et iln’est pas rare de n’avoir qu’un seul étalement par passage. Selon l’organisation des équipes desoins, la cytoponction peut être réalisée par le chirurgien ou par l’anatomopathologiste. Lespoints clef d’une ponction réussie sont, d’une part la technique de ponction elle même, d’autrepart la rapidité à effectuer l’étalement ; le ponctionneur doit en outre s’assurer dans le mêmetemps (et à l’œil nu) de la suffisance du matériel cellulaire prélevé. Il a été démontré que lapratique régulière de la cytoponction permettait d’améliorer sa sensibilité et sa spécificité.

La valeur diagnostique de la cytoponction à l’aiguille fine pour le diagnostic de malignité ou debénignité est très bonne. Selon les séries, la sensibilité varie entre 79 et 100% et la spécificitéentre 86 et 100% .

Alors que la valeur de différenciation malin-bénin de la cytoponction est très fiable, sa valeurprédictive de diagnostic histologique est beaucoup plus réservée (sauf dans le cadre desadénomes pléiomorphes), et particulièrement dans le cadre des tumeurs malignes.

B - MACROSCOPIE

Il est préférable d’éviter d’ouvrir les pièces d’exérèse chirurgicale au bloc opératoire. En effet, lesens de l’ouverture pas toujours respecté ainsi que les phénomènes de rétraction tissulaire quisont immédiats, font perdre les repères et rendent difficile l’appréciation des marges de la tumeuret de leurs rapports avec les limites de résection.

Sur le plan technique, certaines règles s’imposent :

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� Ouvrir une pièce chirurgicale suivant le plus grand plan de section, en passant par lemilieu de la tumeur que l’on palpe. La tranche doit être nette et il ne faut pas séparer les2 plans de section pour que le pathologiste puisse reconstituer la pièce.

• Repérer la pièce par des fils.• Dans le cas d’une tumeur d’aspect malin ou qui est très adhérente : ne pas ouvrir mais

orienter la pièce d’exérèse et repérer par des fils la ou les zones d’adhérence afin de faciliterl’encrage (encre de chine) et l’examen des limites de résection.

Quelques tumeurs sont caractéristiques dès l’examen macroscopique :

Les tumeurs mixtes sont en général faciles à repérer. Elles sont très fermes, charnues, souventtrès blanches, luisantes et de contours festonnés. Elles sont très bien limitées et sans adhérenceaux tissus avoisinants.

Les cystadénolymphomes sont également très bien limités, de couleur rose sombre à rouge brun,d’aspect charnu. Ces tumeurs sont molles et laissent apparaître le plus souvent un matérield’aspect suppuré lorsqu’on les ouvre.

A l’opposé, les cancers invasifs très fermes mal limités, adhérents aux structures avoisinantessont en général assez facilement identifiables avant même d’avoir ouvert la pièce d’éxérèse.Leurs limites sont souvent difficiles à apprécier sur le plan macroscopique, ce qui justifie unprotocole de prélèvement spécifique, guidé par les repères du chirurgien et l’encrage de lasurface. Il est préférable de ne pas ouvrir ces lésions.

Toutes les tumeurs nodulaires charnues qui ne présentent pas l’aspect des tumeurs mixtes carac-téristiques ou des cystadénolymphomes peuvent entrer dans n’importe quel cadre et devront êtreconsidérées comme des tumeurs de diagnostic difficile, laissant prévoir un examen extemporanéaléatoire et une réponse histologique retardée .

C - LA BIOPSIE EXTEMPORANÉE

Lors d’une parotidectomie, la biopsie extemporanée reste indispensable et fait partie intégrantede l’acte chirurgical. Elle est considérée comme difficile dans le cadre de la pathologieparotidienne.

Les limites à connaître sont d’ordre technique. Le matériel d’extemporanée comporte des arté-facts liés à la congélation qui le rend beaucoup plus difficile à interpréter sur le plan histologique.Les coupes à congélation sont souvent épaisses et la coloration rapide ne permet pas une analysefine des cellules.

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Figure 31. Technique d’ouverture de la pièce opératoire. Ouverture du lobesuperficiel sur un plan médian, dans son plus grand axe.

Dans ce contexte, l’interprétation est basée sur la macroscopie permettant d’orienter les prélève-ments extemporanés sur les zones les plus significatives et confirmée par l’histologie qui sebasera plus sur l’architecture de la lésion que sur les critères cellulaires.

Seules les lésions très caractéristiques (adénome pléiomorphe classique, cystadénolymphome,oncocytome, certaines formes d’adénomes à cellules basales, carcinome adénoïde kystique danssa forme caractéristique) pourront donner lieu à une réponse formelle. Dans tous les autres cas,l’examen implique dialogue et concertation entre pathologiste et chirurgien.

Il est nécessaire que le pathologiste soit informé de tous les éléments du dossier au moment del’extemporanée (cytologie et IRM) ainsi que des données per-opératoires (adhérence tumoraleanormale…). Il aura ainsi entre les mains tous les éléments lui permettant de proposer lediagnostic le plus précis possible. Pour permettre au chirurgien de décider au mieux de sa stra-tégie thérapeutique, le pathologiste devra également préciser les limites de son interprétation.

Compte tenu des limites de l’examen extemporané, un grading histo-pronostique fiable et défi-nitif n’est pas envisageable. En revanche, le pathologiste peut le plus souvent donner une notionquant à l’agressivité de la tumeur et si les impératifs de dialogue et de concertation sontrespectés, les erreurs d’extemporanée et les actes chirurgicaux inadaptés sont rares.

D - L’IMMUNO-MARQUAGE

Les tumeurs parotidiennes sont suffisamment caractéristiques pour que l’étude immuno-histo-chimique ne soit pas systématiquement nécessaire à leur diagnostic.

L’immuno-marquage permet de caractériser les différents constituants des glandes salivaires(cellules épithéliales, cellules myoépithéliales, canaux intercalaires, éléments du tissu desoutien). Cette technique a démontré son utilité pour préciser l’histogénèse de certaines tumeursprimitives.

Les immuno-détections sont d’une grande aide pour trancher entre tumeurs malignes primitivespeu différenciées et métastases ou pour caractériser la nature et l’origine d’une métastase.

Dans le cadre de la pathologie lymphoïde, elles sont indispensables.

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EXPLORATION RADIOLOGIQUEDE LA GLANDE PAROTIDE

L’imagerie des glandes salivaires s’est considérablement développée ces dernières années.L’intérêt de la radiologie est de procurer au clinicien une information anatomique ainsi qu’uneinformation sur la nature de la tumeur investiguée.

L’objet de ce chapitre est de définir les indications respectives de chaque examen et d’évaluer lavaleur diagnostique de l’IRM dans le cadre de la pathologie tumorale parotidienne.

I - LA SIALOGRAPHIE

Cet examen n’a plus aucune indication dans la pathologie tumorale de la glande parotide. Sonintérêt se cantonne à l’évaluation de lésions inflammatoires non tumorales qui sont à l’origine dela modification du système canalaire.

II - LA SCINTIGRAPHIE

La radio-isotopie appliquée à la pathologie salivaire n’a aucune indication en pathologie tumo-rale parotidienne courante. En effet, l’examen est limité par la résolution technique qui ne visua-lise que les tumeurs supérieures à 1,5 cm.Introduit dans les années 1980 dans le cadre du diagnostic des cystadénolymphomes et desoncocytomes qui concentraient le Technétium, ses résultats extrêmement variables ne lui ont paspermis de démontrer un véritable intérêt et son utilisation dans le cadre de la pathologie tumoraleparotidienne est aujourd’hui tombée dans l’oubli.

III - L’ÉCHOGRAPHIE

Les avantages certains de l’échographie sont : son faible coût, sa large disponibilité, sa réalisa-tion simple et son caractère non invasif ni douloureux. Son domaine d’application le plus perfor-mant est la distinction entre masse kystique et masse solide.La sensibilité de l’échographie dans la détection des tumeurs du lobe superficiel de la parotide estproche de 100%, tout en différenciant ces lésions des lésions extra-glandulaires superficielles. Al'inverse, l’examen est limité dans l’exploration du lobe profond à cause de la branche montante

de la mandibule et l'apophysemastoïde.

De nombreux travaux ontprécisé les caractères ultra-sonographiques propres auxtumeurs bénignes et malignes.En résumé, les tumeurs béni-gnes de plus de 1cm apparais-sent homogènes, avec contoursnets et réguliers. Les tumeursmalignes présentent un échoinhomogène, des limites irrégu-lières et floues. En deçà de 1 cm,les critères de malignité sont peudiscernables.

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Figure 1. Echographiepartidienne avec tirsdoppler : formation

nodulaire, hypoéchogène,bien limitée.

Pas d'hyper-vasculation.

Au doppler couleur, les tumeurs malignes apparaissent plus vascularisées que les tumeursbénignes.L’échographie peut guider les cytoponctions à l’aiguille fine des tumeurs de petite taille.

ÉCHOGRAPHIE

AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Non invasif Opérateur dépendant

Rapide Faible définition des structures profondes

Bonne discrimination tissulaire Information osseuse limitée

Bonne sensibilité diagnostique de tumeur

Possibilité d’acquisition dans tous les plans

IV - LA TOMODENSITOMÉTRIE

La tomodensitométrie a été introduite dès la fin des années 1970 comme méthode diagnostiqueen pathologie tumorale parotidienne. L’intérêt de l’examen réside dans l’exploration du lobeprofond et vient à ce niveau compléter les manques de l’échographie.L’examen dépiste presque 100% des tumeurs parotidiennes ; le nerf facial n’est pas visualisé parla tomodensitométrie.

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EXPLORATION RADIOLOGIQUE DE LA GLANDE PAROTIDE

Figure 2. Formation hypo-échogène développée au contactdu ramus mandibulaire, à contours bien limités.

Tomodensitométrie après injection de produit de contraste iodé : rehaussement d'une tumeur parotidienne gauche intéressant le lobeprofond avec extension à la région para-pharyngée et muscles ptérygoïdiens.

L’étude de l’espace para-pharyngé est rendue possible et Som a décrit un plan graisseux de faibledensité entre parotide et espace para-pharyngé, refoulé en dedans par les tumeurs parotidienneset en dehors par les tumeurs para-pharyngées bénignes. La tomodensitométrie permet uneévaluation précise du volume tumoral mais sa valeur diagnostique de nature tumorale apparaîttrès inconstante.

L’utilisation de produit de contraste permet d’apprécier le rehaussement de certaines tumeursintra-glandulaire (hémangiome) mais a surtout l’avantage d’augmenter la sensibilité de détec-tion tumorale.La tomodensitométrie permet la réalisation d’un bilan d’extension loco-régionale et la détectiond’adénopathies nécrotiques satellites plaide en faveur de la malignité.

TOMODENSITOMÉTRIEAVANTAGES INCONVÉNIENTS

Champ de vision large Acquisition transversale quasi exclusive

Sensible à la calcification tissulaire Nécessité de produit de contraste

Sensible à la participation osseuseIrradiant

Bonne discrimination tissulaire

Non opérateur dépendant

V - L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : IRM

L’IRM constitue l’examen de choix dans l’exploration des processus tumoraux parotidiens. Cetexamen présente un intérêt majeur dans l’exploration de la pathologie tumorale des glandessalivaires. Il s’agit d’un examen non invasif, procurant une excellente résolution anatomique etune information de nature tumorale très fiable.

L'intérêt de l'IRM par rapport à la tomodensitométrie est sa meilleure résolution spatiale, enparticulier dans l'exploration de la région para-pharyngée. L'IRM permet de plus une analysetopographique précise des rapports entre tumeur et axes vasculaire et nerveux. Enfin, l'IRM àl'avantage de pouvoir détecter certains diagnostics spécifiques avec fiabilité (tumeur mixte,lipome, hémangiomes…)

La valeur diagnostique de malignité ou de bénignité de l’IRM est très bonne, similaire à celle dela cytoponction. Selon les séries, les valeurs de sensibilité et de spécificité sont comprises entre80 et 100%.

La valeur prédictive du type histologique tumorale de l’IRM pour les tumeurs bénignes apparaîtassez fiable (particulièrement pour les adénomes pléiomorphes), alors qu’elle est nulle pour lediagnostic histologique des tumeurs malignes.

I.R.M.AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Non invasif Faible disponibilité

Reconstruction dans tous les plansFaible définition des corticalesosseuses

Excellente discrimination tissulaire Durée d’acquisition importante

Non opérateur dépendant Non toléré par tous (claustrophobie)

Deux séquences sont utilisées. La séquence T1 est considérée comme anatomique parce qu’elleassocie une bonne résolution spatiale à un bon contraste tissulaire. La séquence T2 est plus utilepour mettre en évidence les processus pathologiques essentiellement de nature hydrique(œdème, inflammation, nécrose…)

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A - CARACTÉRISTIQUES IRM DE LA RÉGION PAROTIDIENNE NON PATHOLOGIQUE

1 - Le parenchyme parotidien

Le parenchyme parotidien normal présente un signal intermédiaire en T1, plus intense que lemuscle mais moins intense que la graisse périphérique, en raison de son contenu partiellementgraisseux. La capsule périphérique apparaît fine, régulière, hypo-intense, discrètement lobulée.En fonction du degré de trophicité de la glande, son organisation lobulaire apparaît plus ou moinsapparente. Aucune séparation capsulaire entre le lobe superficiel et le lobe profond n’estdécelable.

2 - Canal de Sténon

Le canal de Sténon apparaît comme une structure canalaire de 2 à 3 mm de diamètre, hypointense en T1, hyper intense en T2, circonscrite par la graisse buccale, décrivant son trajet habi-tuel latéro-massétérin avant de pénétrer dans le muscle buccinateur. Le segment extra parotidiendu canal, s’étendant de la cavité orale au hile glandulaire, est visible constamment.Les branches intra parotidiennes ne sont perçues que dans deux tiers des cas, et s’abouchent demanière caractéristique à environ 90° sur le canal principal.

3 - Nerf facial

La visibilité du nerf facial intra parotidien reste très discutée. Bien que pour Dailiana, la partie dunerf s’étendant du pôle postéro supérieur au niveau de la veine rétro-mandibulaire soit perçuedans 72% des cas, la majorité des auteurs ne discriminent pas le nerf des autres structures cana-laires et septales en aval de son point de pénétration dans la loge parotidienne. Plusieurs cons-tructions ont été proposées afin de prédire le trajet du nerf facial, et indiquer la nature exo ouendo-facial de certaines tumeurs.

4 - Ganglions intra-parotidiens

La parotide peut contenir 20 à 30 ganglions. Les ganglions intra-parenchymateux mesurentmoins d’un centimètre, sont bien limités, leur cortex est hypo-intense en T1 (hile iso-intenseparfois visible), iso ou discrètement hyper-intense en T2, avec rehaussement cortical homogènesans zone de nécrose.

5 - Les structures vasculaires

La veine rétro-mandibulaire et l’artère carotide externe apparaissent sous la forme de structurestubulaires bien limitées, suivies d’une coupe à l’autre et dont le signal T1 est variable. Ce signals’homogénéise et devient hyper intense après injection de gadolinium.

6 - Extension tumorale para-pharyngée

L’origine parotidienne d’une tumeur de grande taille ou de localisation profonde est parfois diffi-cilement affirmée par l’examen clinique. L’imagerie et en particulier l’IRM, s’appuie sur troiscritères pour l’affirmer.

Le centre de la masse doit être latéral à l’espace para-pharyngé.La masse envahit l’espace para-pharyngé de dehors en dedans, déplaçant médialementla graisse de cet espace.La masse élargit la distance entre l’angle mandibulaire et le processus styloïde.

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B - IRM ET PATHOLOGIE TUMORALE MALIGNE

La première étape consiste à différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Certainsaspects communs aux tumeurs malignes permettent d’orienter le diagnostic radiologique vers lamalignité. Plusieurs signes IRM paraissent évocateurs de malignité.

1 - L’extension tumorale

L’infiltration tumorale des espaces adjacents (masticateur, parapharyngé, carotidien, sous digas-trique) et de la graisse sous cutanée est caractéristique des carcinomes ; les tumeurs bénignescompriment le muscle au lieu de l'envahir. Cependant, toutes les tumeurs malignes ne sont pasinfiltrantes. Il n’existe pas de corrélation entre le grade histologique de la tumeur et le degréd’infiltration. L’association de ganglions locorégionaux infiltrés, nécrotiques est très évocatricede malignité.

2 - La morphologie lésionnelle

L’existence d’une capsule incomplète et de contours mal limités n’est pas spécifique de mali-gnité même si la présence d’une fine capsule complète évoque plutôt une lésion bénigne. Depetites lésions malignes à contours nets sont parfois notées.

3 - Le signal

Un hypo-signal T2 semble prédictif d’une malignité.Le caractère homogène ou non de la lésion en séquences T1 et T2 ainsi qu’après injection degadolinium ne semble pas avoir de valeur prédictive de malignité ou de bénignité.La taille tumorale, sa prise de contraste et sa topographie sont des critères non discriminants.

Les critères de malignité, au nombre de quatre, sont ici tousréunis :

- Hypo-signal T2- Signal très hétérogène- Contours irréguliers- Infiltration adjacente

La tumeur parotidienne présente un volumineux développe-ment para-pharyngé, refoulant en dedans la graissepara-pharyngée.

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T1 gado (figure 4b).T1 (figure 4a).

T2 (figure 4c).

Figures 4a, 4b & 4c. IRM d'une tumeur mixte maligne de la parotide gauche.

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T2 (figure 5c).

Figures 5a, 5b &5c. IRM d’une métastase intra-parotidienne demélanome.

Dans ce cas de métastase intra-parotidienne demélanome malin (photos 5a, 5b, 5c), les critères demalignité sont au nombre de trois :

- Signal très hétérogène

- Contours irréguliers

- Infiltration adjacente

C - IRM ET PATHOLOGIE TUMORALE BÉNIGNE

1 - Adénome pléiomorphe

L’adénome pléiomorphe a classiquement des contours bien limités, d’aspect lisse ou lobulés.

En séquence T1, la tumeur est en hypo ou iso-signal par rapport au parenchyme glandulaire adja-cent, comportant parfois des foyers hémorragiques hyper-intenses. En séquence T2, la tumeurprésente un hyper-signal franc et peut être hétérogène. On note en séquence T1 gadolinium uneprise de contraste tissulaire. Aucun de ces critères n’est spécifique.

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T2 (figure 6c).

Figures 6a, 6b & 6c. Adénome pléiomorphe de la parotide droite.

2 - Tumeur de Warthin

En séquence T1, les cystadénolymphomes ont un aspect en iso ou hypo-signal avec parfois deshyper-signaux focaux, aspécifiques, témoignant de la présence de cristaux de cholestérol, d’uncontenu très protidique ou de remaniements hémorragiques. En séquence T2, une hyper-inten-sité s’observe dans les formes kystiques, alors que les formes charnues peuvent présenter unhypo-signal. Ses contours sont réguliers sans encapsulation.Après injection de gadolinium, le rehaussement est hétérogène, tissulaire pour les parties char-nues, pariétal périphérique pour les composantes kystiques.

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T2 (figure 7c).

Figures 7a, 7b & 7c. Tumeur de Warthin de la parotide gauche.

3 - Lipome

En séquence T1, le lipome est en hyper-signal, hétérogène, d’intensité équivalente à celui dutissu graisseux de la joue.En séquence T2, on note un hyper-signal persistant. Après injection de gadolinium, le rehausse-ment est hétérogène. Le lipome présente des contours réguliers.

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T2 (figure 8c).

Figures 8a, 8b & 8c. Lipome du prolongement antérieur de la parotide gauche.

4 - Kyste

En séquence T1, le kyste est en hypo-signal et apparaît très bien limité.

En séquence T2, on note un hyper-signal franc, indiquant la nature liquidienne du contenu. Aprèsinjection de gadolinium, le signal du kyste est inchangé en séquence T1.

Le kyste est de forme arrondie, à contours réguliers.


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T2 (figure 9c).

Fig 9a, 9b & 9c : Kyste liquidien de la parotide droite.

VI - APPROCHE RADIOLOGIQUE COMPARATIVE

L'analyse radiologique procure une information plus ou moins précise selon le type d'investiga-tion. Les figures 10a, 10b et 10c, correspondent au bilan radiologique réalisé chez une patiente de43 ans, présentant une tumeur parotidienne droite.

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Figure 10c. Formation parotidienne droite du lobesuperficiel, en hyper signal T2, rehaussée, évoquantun adénome pléiomorphe.

Figure 10a. Formation nodulaire hypo-échogène àcontours irréguliers. Pas de diagnostic spécifique.

Figure 10b. Formation nodulaire tissulaire du lobesuperficiel de la parotide droite, partiellementrehaussée. Pas de diagnostic spécifique à ce stade.

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LES TUMEURS BÉNIGNES :PRÉSENTATION CLINIQUE

La découverte, habituellement fortuite par le patient, d'une tuméfaction dans la région paroti-dienne est le motif de consultation.

Cette tuméfaction siège dans l'aire de projection de la région parotidienne sous le lobule del'oreille, en arrière de la branche montante de la mandibule. Cependant, les prolongements anato-miques, plus ou moins développés, de la glande : région mastoïdienne, pôle postérieur de larégion sous mandibulaire, partie médiane de la joue, oropharynx, sont autant de sites possibles dedéveloppement d'une tumeur parotidienne. Il faut donc toujours penser à cette possibilité d'uneétiologie parotidienne lorsque l'on découvre une tuméfaction dans l'une des régions citées. Leserreurs diagnostiques les plus fréquentes concernent les localisations au niveau du prolongementjugal faisant évoquer le diagnostic de kyste dermoïde de la joue ainsi que les localisations au pôleinférieur pouvant en imposer pour une adénopathie cervicale haute ou une tumeur de la glandesous maxillaire (photo 1).

La taille, la consistance, la mobilité, par rapport au plan cutané et en profondeur, sont appréciéespar la palpation.

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Photo 1 - Patient présentant un adénomepléiomorphe du prolongement jugal ayant pourantécédent une intervention pour « kyste demoïde »de la joue.

Photo 2 - Tumeur du pôle inférieur de la parotide seprésentant cliniquement comme une tuméfaction dela région cervicale haute ou de la région sousmaxillaire.

L'adénome pléiomorphe est la plus fréquente des tumeurs parotidiennes. C'est l'éventualitédiagnostique que l'on retient en premier, en présence d'une tuméfaction arrondie ou fusiforme(photo 3), de consistance ferme, non douloureuse. La tumeur est parfois légèrement sensible à lapalpation appuyée, de taille et d'ancienneté très variables, atteignant préférentiellement lespatients de sexe féminin.

De petite taille, de 1 à 3 cm de diamètre, elle est parfois plus importante, ayant fréquemment,dans ce cas, fait l'objet d'un accroissement récent. Souvent cette tuméfaction donne sous le doigtl'impression d'être superficielle, immédiatement ou presque immédiatement sous cutanée. Plusrarement, elle est profonde, au maximum enclavée et non mobilisable, entre le bord antérieur dela mastoïde et le bord postérieur de la branche montante de la mandibule.

Exceptionnellement, elle se développe au niveau du prolongement para-pharyngé et se manifesteau niveau de l’oropharynx (photo 4).

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LES TUMEURS BÉNIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE

Photo 4 - Patient présentant un adénomepléiomorphe du lobe profond à expressionpara-pharyngée.

Photo 3 - Patiente présentant un adénomepléiomorphe en pleine parotide.

Le cystadéno-lymphome, tumeur de Warthin, est typiquement différent par sa topographie et saconsistance. De siège habituellement postéro-inférieur, il est fluctuant à la palpation sauf dansles cas où la masse liquidienne intra-tumorale est sous tension. Il peut être bilatéral et serencontre fréquemment chez le sujet de sexe masculin, classiquement après 50 ans. (photo 5).

Certaines tumeurs malignes de bas grade (carcinomes muco-épidermoïdes, carcinomes àcellules acineuses et certains carcinomes adénoïdes kystiques) peuvent prendre l’apparence detumeurs bénignes, en particulier une présentation sur le mode adénome pléiomorphe-like. Dansce cadre, l’examen clinique a une valeur diagnostique « malin-bénin » faible.

Ces limites ont entraîné le développement de méthodes diagnostiques complémentaires tellesque la cytoponction et l’IRM.

LES TUMEURS BÉNIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE

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Photo 5 - Patient présentant une tumeur de Warthin du pôle inférieur.

LES TUMEURS MALIGNES :PRÉSENTATION CLINIQUE

I - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES

La pathologie maligne de la parotide est fréquemment sous-estimée : l’incidence varie de 26 à32 % des tuméfactions parotidiennes opérées selon les séries (Freling, Spiro).

La plus vaste étude épidémiologique, réalisée par Wahlberg, à partir des données du registresuisse du cancer, sur 2283 patients présentant un carcinome parotidien, révèle une légère prédo-minance masculine pour ces tumeurs avec 1.1 homme atteint pour 1 femme. L’âge moyen dudiagnostic est de 61.7 ans (DS 17.3). Les carcinomes indifférenciés et les adénocarcinomes « nootherwise specified » surviennent plus tardivement, respectivement à 70 ans et 65 ans enmoyenne. Les tumeurs malignes de la parotide sont rares chez l’enfant et l’adolescent (2% descas).

II - EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Devant une masse de la région parotidienne, l'interrogatoire cherche à préciser : la date d'appari-tion, l'allure évolutive (rapide ou lente, progressive ou par poussées), si elle s'accompagne dedouleurs et s'il existe des antécédents d'exérèse d'une tumeur dans le vaste territoire des nœudslymphatiques afférents parotidiens :

� la peau des régions frontale et temporale, de la racine du nez, de la pommette, de la partie posté-rieure de la joue, du conduit auditif externe et du pavillon de l’oreille,

� la glande lacrymale, les paupières, la conjonctive et l’œil,� en partie la lèvre supérieure,� la muqueuse de l’oreille moyenne y compris la trompe d’Eustache, la membrane tympanique,

la muqueuse de la joue, la partie postérieure des fosses nasales, le voile du palais, la partie pala-tine de la gencive des molaires et le sinus frontal.

Examen clinique

L’examen général recherche des signes pouvant orienter vers un lymphome ou une néoplasieprimitive extra-parotidienne.

L'examen de la région parotidienne indique :

� le siège de la tumeur : dans la partie superficielle, inférieure ou profonde de la glande (ensachant qu'il est souvent difficile d'affirmer, avec certitude, qu'une tumeur appartient à laportion profonde), dans le prolongement masséterin ou dans le prolongement pré-tragien,

� sa consistance : dure, ferme, rénitente ou molle, homogène ou non,� sa mobilité par rapport aux plans profonds et aux plans cutanés,� et ses dimensions.

Ces deux derniers critères sont particulièrement importants, car ils permettent de définir lestade T selon la classification clinique TNM. Le tableau 1 décrit la nouvelle classification UICCde 2002 qui est la plus couramment utilisée en Europe .

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Tableau 1 : CLASSIFICATION TNM 2002

CLASSIFICATION T DE L’UICC (UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER)

T X Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T1 Tumeur = 2 cm dans son plus grand diamètre sans extension macroscopique extra-paren-chymateuse (peau, tissus mous, os, nerf)

T2 Tumeur > 2 cm et = 4 cm dans son plus grand diamètre sans extension macroscopiqueextraparenchymateuse (peau, tissus mous, os, nerf)

T3 Tumeur > 4 cm avec extension extraparenchymateuse (sans atteinte des structures listées enT4 et sans atteinte microscopique uniquement)

T4A Tumeur avec atteinte de la peau, de la mandibule, du conduit auditif externe ou du VII

T4B Tumeur envahissant la base du crâne, la ptérygoïde ou la carotide

CLASSIFICATION N

N 0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

N 1 Présence d'une seule adénopathie homo-latérale = à 3 cm.

N 2

N2A Présence d'un seul ganglion homo-latéral > à 3 cm et = à 6 cm dans sa plus grandedimension

N2B Présence d'adénopathies homo-latérales multiples, toutes = à 6 cm

N2C Présence d'adénopathies bilatérales ou contrôlatérales = à 6 cm

N3 Présence d'une adénopathie > à 6 cm dans sa plus grande dimension

CLASSIFICATION PAR STADES

STADE EQUIVALENCE TNM

Stade IT1a, N0, M0

T2a, N0, M0

Stade II

T1b, N0, M0

T2b, N0, M0

T3a, N0, M0

Stade III

T3b, N0, M0

T4a, N0, M0

Quel que soit T (sauf T4b), N1, N0

Stade IVT4b, quel que soit N, M0 Quel que soit T, N2 ou N3, M0

Quel que soit T, quel que soit N, M1

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LES TUMEURS MALIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE

L'examen clinique comporte également :

� un examen cervical, à la recherche d'adénopathies,� un examen bucco-pharyngé à la recherche d’une extension parapharyngée et de la présence de

sang au canal de Sténon,� une exploration de la motricité faciale pour dépister un discret déficit, notamment au niveau de

la branche mentonnière qui est la plus fragile,� un examen des téguments de la face et du cuir chevelu à la recherche d’une lésion ou de cica-

trices d'interventions antérieures.

III - VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’EXAMEN CLINIQUE

Le plus souvent il n’existe aucun caractère clinique permettant de différencier une tumeurbénigne d’une tumeur maligne, en particulier lorsque la tumeur est de petite taille. Spiro rapporteainsi 69% de patients asymptomatiques concernant sa série de 354 tumeurs malignes et Fitzpa-trick 84%.

Cependant l’examen clinique peut mettre en évidence des signes fortement évocateurs de mali-gnité : des douleurs (qui évoquent un envahissement cutané ou nerveux : nerf auriculo-temporalou branche auriculaire du plexus cervical superficiel), une parésie faciale, une fixité, une crois-sance rapide ou la présence d’adénopathies.

� La douleur est notée, dans seulement 6% à 15% des cas de tumeurs malignes de la paro-tide selon les séries (Eneroth, Spiro). La douleur est plus fréquente en cas de tumeurmaligne mais n’est pas spécifique des carcinomes adénoïdes kystiques. Elle peut êtrenotée dans le cadre des tumeurs bénignes.

� Une parésie ou une paralysie faciale sont rapportées dans 12% à 22% des cas selon lesséries (Pedersen, Spiro).

� Une tumeur fixée ou à l’origine d’une infiltration dermique est toujours fortementsuspecte de malignité. Elle est notée dans 6% à 58% des tumeurs selon les séries (Kane,Pedersen). Certaines tumeurs bénignes peuvent cependant s'enclaver dans l’espacemastoïdo-mandibulaire, sans que cette fixité ait une signification pronostique péjora-tive.

� Des adénopathies cervicales sont notées dans 18% à 21% des cas (Spiro, Pedersen).� L’augmentation rapide de la taille d’une tuméfaction parotidienne connue est en faveur

d’un carcinome sur adénome pléiomorphe. Olsen à propos de 73 cas de carcinome suradénome pléiomorphe, rapporte que dans 31% des cas, ce carcinome survient sur unetuméfaction connue depuis plus de 20 ans.

� En revanche, l’ancienneté d’une tuméfaction et la lenteur de sa croissance ne sont pasgarantes de sa bénignité. Spiro rapporte ainsi 9% de tumeurs malignes évoluant depuisplus de 10 ans lors du diagnostic.

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Figure 3 - Tumeur maligne historique.

Figure 2 - Tumeur parotidienne fortementévocatrice de malignité.

Figure 1 - Tumeur parotidienne maligneà présentation clinique bénigne

(adénome pléiomorphe - like).

RÉFÉRENCES :

1 - ENEROTH CM. Histological and clinical aspects of parotid tumors. Acta Otolaryngol 1963 ; Suppl. 191 :71-75.

2 - FITZPATRICK PJ, THERIAULT C. Malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys1986 ;12 :1743-1747.

3 - FRELING MJM, MOLENAAR WM, VERMY A. Malignant parotid tumors :clinical use of MR imaging andhistologic correlation. Radiology 1992 ;185 :691-696.

4 - KANE WJ, THOMAS V, McCAFFREY, KERRY D, LEWIS J. Primary Parotid Malignancies Arch OtolaryngolHead and Neck Surg 1991 ;117 :307-315.

5 - OLSEN KD, LEWIS EL. Carcinoma ex pleomorphic adenoma. A clinicopathologie review. Head and Neck2001 ;9 :705-712.

6 - PEDERSEN D, OVERGAARD J, SOGAARD H, OVERGAARD M. Malignant parotid tumors in 110consecutive patients : treament, result and prognosis. Laryngoscope 1992 ;102 :1064-1069.

7 - SPIRO RH. Salivary neoplasms : overview of a 35 years experience with 2807 patients. Head and Neck Surg1986 ;8 :177-184.

8 - WAHLBERG P, ANDERSON H, BIORKLUND A, MOLLER T, PERFEKT R. Carcinoma of the parotidsubmandibular glands – a study of survival in 2465 patients – Oral Oncology 2002 ;38 :706-713.

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TECHNIQUE CHIRURGICALE

Il existe plusieurs variétés de parotidectomies, superficielle ou exofaciale - polaire inférieure -totale simple avec dissection antérograde ou rétrograde - élargie à la peau avec ou sans sacrificedu nerf facial - associée ou non à un curage, à une greffe nerveuse. Dans ce chapitre abordant latechnique chirurgicale, nous envisagerons successivement et uniquement à propos de cas clini-ques, que :

Parotidectomies exo-faciale et totale.Parotidectomie polaire inférieureParotidectomie avec dissection rétrograde en chirurgie de première intention ;

Les problèmes liés à la chirurgie des récidives et aux élargissements cutanés, ainsi que la répara-tion par greffe seront abordés dans les chapitres spécifiques.

I - PAROTIDECTOMIES EXO-FACIALE ET TOTALE

Quelle que soit la technique de parotidectomie prévue, il est des règles générales à respecterconcernant la préparation du malade et de la région parotidienne, l’installation du patient,l’instrumentation.

1 - Préparation de la région parotidienne

Les cheveux doivent être soigneusement rasés devant et derrière l’oreille uniquement dans lapartie du visage et du cou exposés dans le champ opératoire ;La barbe sera rasée le matin de l’intervention ;La peau du visage et du cou seront soigneusement désinfectés à la BÉTADINE* la veille et lematin de l’intervention après la toilette ;Habituellement un shampoing à la BÉTADINE* est effectué lors de la douche préopératoire.

2 - Instrumentation

La taille des instruments (pinces à disséquer et à hémostase – ciseaux - porte aiguille – écarteurs -décolleur) doit être adaptée à cette chirurgie.Il est indispensable de disposer d’une coagulation bipolaire avec des pinces de taille adaptée,d’un moyen optique grossissant (lunettes – dans certains cas, le recours au microscope peutdevenir indispensable) et d’un neurostimulateur à usage unique.Le monitorage du nerf facial en per-opératoire n’est pas systématique du moins dans la chirurgiede première intention et nous décrirons son utilisation dans le cas particulier de la chirurgie desrécidives.

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Instrumentation adaptée par la taille. Pince bipolaire obligatoire - Neurostimulateur à usage unique - Lunettes grossissantes.

3 - Installation du malade

Intubation

Le patient peut être intubé soit par voie buccale soit par voie nasale ce qui a l’avantage de pouvoirmieux écarter la branche verticale de la mandibule et de permettre ainsi un meilleur accès au tissuparotidien sous facial et au prolongement pharyngé.

Position opératoire

Le patient est installé : cou en extension - tête tournée du coté opposé à la parotide atteinte etmaintenue par un bandeau - billot sous les épaules de manière à bien dégager la région cervicale.Les cheveux sont soigneusement maintenus en dehors du champ opératoire, le plus souvent pardes bandelettes collées en bordure du champ.

4 - Incision

Dessin du tracé de l’incision

L’incision est tracée au crayon dermographique en suivant classiquement les contours d’unS italique. En fait elle est constituée de trois parties :

• la supérieure, verticale, prétragienne dans un pli de peau sur une longueur de 2 à 3 cm,• la moyenne contournant le lobule de l’oreille et se dissimulant sous le pavillon ; elle ne

doit pas trop se prolonger en arrière en particulier chez le sujet âgé, afin d’éviter de faire unangle trop aigu, source de nécrose, pour amorcer la troisième partie de l’incision,

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Figure 1 - Intubation par voie nasale- Cou en extension- Tête tournée du côté opposé.

Figure 2 - Mise en place des champs et du champcollant transparent en avant pour voir l’hémiface et lescontractions musculaires éventuelles.

• l’inférieure, courbe , située dans la mesure du possible dans un pli de peau et dont lalongueur sera fonction du développement et du siège (limitée en cas de tumeur haute et depetite taille – plus importante en cas de tumeur volumineuse et / ou bas située).

Des repères seront tracés pour faciliter la suture en fin d’intervention.Il vaut mieux commencer par la partie inférieure de l’incision afin de ne pas être gêné par unsaignement venant de plus haut et la mener de bas en haut. L’hémostase à la coagulation bipo-laire doit être rigoureuse.

5 - Décollement du lambeau cutané

Suivant le siège de la tumeur il peut se faire dans deux types de plans :

• En cas de tumeur superficielle, il se fera sous la peau dans le tissu cellulo-graisseux au rasdes bulbes pileux qui apparaissent nettement en particulier chez l’homme afin de rester àdistance de la tumeur.

• En cas de tumeur profonde, il est mené sous le plan du SMAS qui sera gardé en tension.

Il ne doit pas dépasser :

• en bas, le plan de la veine jugulaire externe - dont la section entre deux ligatures ne sera pasfaite trop précocement afin de ne pas favoriser le saignement au niveau de la parotide,

• en avant la limite antérieure de la glande parotide afin d’éviter tout traumatisme d’unebranche terminale du nerf facial.

Des fils, tracteurs, au nombre de trois à quatre sont passés en avant sur la tranche de section dulambeau cutané.

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Figure 3 - Tracé de l’incision.

Figure 4 - Décollement cutané limité en bas et en avant à la veine jugulaire externe.

Un fil tracteur est mis en place en arrière surle lobule de l’oreille et, pour certains, accroché àun poids pour maintenir le lobule de l’oreilleécarté, pour d’autres, fixés sur la partiepostéro-supérieure des champs.

Dans la partie cervicale, lors du décollement, lenerf grand auriculaire est repéré sur les fibressuperficielles du muscle sterno-cleido-mastoï-dien. A ce niveau du cou, il n’ y a pas de musclepeaucier du cou et les fibres du musclesterno-cleido-mastoïden sont immédiatementsous la peau. Le muscle sterno-cleido-mastoïdenest dégagé jusqu’à son bord antérieur.

6 - Repérage et isolement du ventre postérieur du muscle digastrique

Il est habituel de faire ce temps en premier car les insertions postérieures de ce muscle constituele premier repère de découverte du nerf facial apportant un premier renseignement sur sa profon-deur. Il faut prendre garde dans ce temps de dissection de rester superficiel par rapport au muscleet de ne pas disséquer en dessous de lui car dans cette région (sous-digastrique) se trouvent denombreux dangers vasculo-nerveux, en particulier le nerf spinal. Une fois le ventre postérieur dumuscle digastrique parfaitement individualisé et disséqué, le chirurgien se porte à la partie supé-rieure pour mettre en évidence le deuxième repère de découverte du nerf facial.

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Figure 6 - L’écarteur maintient écarté, laveine jugulaire externe, le grand nerfauriculaire et le pôle inférieur de laglande pour voir le ventre postérieur dudigastrique au dessus et plus profondpar rapport au bord antérieur du musclesterno-cleido-mastoïdien.

Figure 5 - Décollement cutané s'arrêtant en bas au niveau dela veine jugulaire externe et en avant aux limites antérieures dela glande afin d'éviter le traumatisme des branches du nerffacial à leur émergence.

7 - Décollement du conduit cartilagineux jusqu’au processus triangulaire deSchwalbe (pointer de Conley)

Ce plan est très facile à trouver et le dégagement de la partie antérieure du conduit cartilagineuxse fait de façon exsangue du moins dans sa partie supérieure ; en bas, il faut se méfier de laprésence d’une collatérale de l’artère occipitale pouvant gêner la dissection et dont l’hémostaseest parfois difficile.

Le tissu fibreux situé à la partie postérieure de la glande parotide entre ventre postérieure dumuscle digastrique et conduit cartilagineux, est sectionné de la superficie vers la profondeur, enfaisant l’hémostase chemin faisant pour ne pas être gêné par le sang en profondeur. Parfois laprésence d’une collatérale de l’artère occipitale impose sa ligature pour éviter tout saignementintempestif lors de l’abord du tronc.

Le champ opératoire doit être parfaitement exsangue pour le temps suivant, temps le plus impor-tant de l’opération.

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Figure 8 - Ligature de l’artère stylo-mastoïdienne.

Figure 7 - Entre le pointer et lesinsertions du ventre postérieur dumuscle digastrique, se trouve du tissufibreux qu’il faudra sectionner pouraborder le nerf facial.

8 - Découverte du tronc du nerf facial

Elle se fait en disséquant parallèlement à la direction du tronc du nerf jusqu’à sa bifurcation.

En cas de doute sur la certitude dans l’identification du tronc du nerf on peut le stimuler à l’aided’un neuro-stimulateur à usage unique et s’assurer de la contraction des muscles de la face.

Une fois le tronc du nerf isolé, il est suivi jusqu’à sa bifurcation pour identifier ses branches dedivision et adapter la technique opératoire au siège de la tumeur et au type de parotidectomie,superficielle exofaciale ou totale.

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Figure 9b - Dissection du tronc du nerf jusqu’àsa bifurcation en amorçant la parotidectomie.

Figure 9a - Découverte du tronc du nerf facial.

Figure 10 - Identification des différentes branches dedivision à partir de la bifurcation ; dans ce cas,présence d’une branche intermédiaire qui semblesoulevée.

Quel que soit le type de parotidectomie, les principes de la chirurgie des tumeurs parotidennesvis à vis du tronc du nerf ou de ses branches sont toujours les mêmes – Identification – Tunnelisa-tion - Section - pouvant se faire selon les habitudes du chirurgien à l’aide du bistouri électrique oudes ciseaux après hémostase à la coagulation bipolaire.Chaque fois qu’une branche a été identifiée, isolée et disséquée du parenchyme parotidien il fautrevenir soit vers le tronc soit vers l’une des deux premières branches de division pour identifier labranche collatérale sus ou sous jacente à la branche disséquée précédemment et refaire le mêmetravail d’identification, tunnelisation et section et ainsi de suite, afin d’identifier et disséquertoutes les branches de terminaison du nerf. Lorsque l’on parvient à l’émergence des branches dutissu parotidien, il faut être vigilant car les branches peuvent se rapprocher les unes des autres,voire se croiser et s’exposer ainsi à la section.

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Figure13

Figures 11-12-13 : La section du tissu parotidiensuperficiellement à la branche intermédiaire permetde constater qu’elle est sur la tumeur et donc quecelle-ci est sous faciale à ce niveau. Cette dissectiondoit se poursuivre jusqu’à son émergence afin depouvoir décroiser le tissu parotidien péri-tumoral decette branche.

Figure11

Figure12


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Figure 15 - Dissection de la branche cervico-faciale et de sesbranches en exerçant une traction sur le tissu parotidienpéri-tumoral (toujours exercer la traction sur le tissu parotidienà distance de la tumeur pour ne pas la rompreaccidentellement).

Figure 14 - Décroisement du tissu parotidien péri-tumoral parrapport à la branche intermédiaire.

Figure16 - Poursuite de la dissection de la branchecervico-faciale et de ses branches, le tissu parotidien et latumeur qui est, à ce niveau, exo-faciale étant maintenu entraction.

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Figure 19 - Poursuite de cette dissection d’arrière en avantjusqu’à leur émergence de la glande.

Figure 18 - Bascule du tissu parotidien vers le bas de manièreà réaliser la dissection des branches inférieures de division.

Figure 17 - Libération du tissu parotidien - où se trouve latumeur - au niveau de partie moyenne et antérieur de laglande, de manière à pouvoir le basculer vers le bas.

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Figure 20 - Fin de la parotidectomie exo-faciale par section dutissu fibreux antérieur à la glande, après s’être assuré de lasituation des différentes branches nerveuses sous jacentes.

Figure 21a - Parotidectomie exo-faciale terminée. Noterl’absence de tissu parotidien à l’endroit où la tumeur avait undéveloppement sous-facial.

Figure 21b - Pièce opératoire vue par sa face profonde. Onnote une exposition capsulaire qui impose la totalisation de laparotidectomie.

Durant la parotidectomie superficielle, le canal de Sténon a été identifié, lié et enlevé avec tout letissu parotidien qui l’entoure (prolongement péristénonien) de volume variable selon lesindividus.

Concernant le déroulement de la parotidectomie, plusieurs éventualités techniques, pourcontourner la tumeur et éviter ainsi son effraction, source de récidives, nous sont offertes enfonction du siège de la tumeur :

• En cas de tumeur bas située, il est préférable de faire la parotidectomie superficielle de hauten bas alors qu’en cas de tumeur haut située, il est plus simple de la faire de bas en haut,

• Si la tumeur se trouve à la partie moyenne, la parotidectomie superficielle est menéed’arrière en avant.

Lorsque la parotidectomie superficielle exo faciale est terminée, on peut soit faire l’hémostase etrefermer sur drainage aspiratif, soit totaliser en enlevant le tissu glandulaire sous facial.

9 - Ablation du tissu parotidien sous facial

Elle doit être particulièrement soigneuse en regard du siège de la tumeur et celle-ci imposeparfois la ligature des vaisseaux maxillaires internes et temporaux superficiels.

Pour enlever tout le tissu parotidien profond, il faut mettre en place un écarteur sur la branchemontante de la mandibule pour passer en avant de l’artère carotide externe qui ne sera liée qu’encas de nécessité comme ce peut être le cas parfois pour une tumeur du prolongement pharyngiende la parotide ;

Cette ablation est longue, minutieuse et souvent fastidieuse, car les branches doivent être écar-tées doucement, sans traction violente ; parfois, on peut mettre les branches en traction sur un lacde chirurgie vasculaire élastique afin de faciliter leur mobilisation.

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Figure 22 - Parotidectomie totale terminée.La veine jugulaire interne, liée en bas maisnon reséquée de manière à éviter unemajoration de la dépression, cache lacarotide externe.

10 - Fermeture

Auparavant, il est indispensable de mettre en place un drain aspiratif en prenant garde quecelui-ci ne vienne pas au contact du nerf facial.

La fermeture se fait en deux plans, au niveau des parties cervicales et moyennes de l’incision,plan profond au fil résorbable de petite taille (N° 4/5 0) et plan cutané, en un plan à la partie supé-rieure, le plan cutané pouvant être réalisé en points séparés ou en surjet.Un pansement légèrement compressif est mis en place à la fin de l’intervention.

11 - Soins post-opératoires

Ils doivent s’assurer de l’absence de saignement au niveau du bocal du drain de Redon oud’hématome au niveau du pansement en cas de mauvais fonctionnement du drainage, ce quin’est pas rare dans cette chirurgie car il est parfois difficile d’obtenir une étanchéité parfaite dansla région sous lobulaire.En cas de parésie faciale post-opératoire, souvent présente à une intensité variable, il est indis-pensable de faire des soins oculaires (larmes artificielles – occlusion de l’œil la nuit)La kinésithérapie postopératoire sera commencée dés que possible. Aucune antibio-prophylaxien’est indiquée dans ce cadre.

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Figure 23 - Mise en place du drain de Redon (sous lemuscle SCM pour éviter de venir au contact du nerf).

Figure 24 - Fermeture cutanée en deux hémi-surjets.

II - PAROTIDECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE

La parotidectomie polaire inférieure est une technique de chirurgie partielle de parotidectomieindiquée dans certains cas de tumeurs bénignes développées préférentiellement dans le pôle infé-rieur comme les cystadénolymphomes ou tout autre adénome monomorphe. On peut égalementavoir recours à cette technique pour l'exérèse d’adénopathies situées dans la partie inférieure dela parotide en vue d’analyse anatomo-pathologique.

Cette parotidectomie se réalise de façon identique à une parotidectomie exo faciale quant à larecherche et à l’identification du tronc du nerf. Une fois le tronc identifié, on se porte ensuitejusqu’à la bifurcation et seulement les branches issues de la branche de division cervico-facialeseront isolées et disséquées jusqu’à leur sortie de la glande.

Cette dissection des différentes branches se fait en commençant par la branche de terminaison laplus supérieure pour finir par la branche la plus inférieure. Chemin faisant tout le tissu parotidienest ainsi pédiculisé vers la partie inférieure de la parotide, la veine jugulaire externe sera iden-tifiée, liée ou non, et le tissu parotidien enlevé et adressé au laboratoire d’Anatomie Pathologiquepour analyse extemporanée.

S’il s’agit d’une lésion de type adénome pléiomorphe, une parotidectomie exo faciale seraréalisée, par contre, s’il s’agit d’un cystadénolymphome l’intervention peut être considérée pourcertains comme terminée.

Cas clinique :

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Figure 25 - Projection cutanée de la tumeur en regard du pôleinférieur.

Figure 26 - Aspect échographique de cette masse parotidiennehétérogène plus ou moins bien limitée aux contours mal définis etdéveloppée au niveau du pôle inférieur.

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Figure 27 - Aspect tomodensitométrique de cettemasse hétérogène dont le siège apparaîtpostéro-inférieur en plein parenchyme glandulaire.

Figure 28 Figure 29 Figure 30Aspect de la masse en IRM avec meilleure localisation de celle-ci, en dehors du plan veineux, tant sur l’incidence transversale que frontale,évoquant une localisation exo faciale.

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Figure 31 - Décollement du lambeau cutané.

Figure 32 - Répérage du ventre postérieur du muscledigastrique.

Figure 33 - Ligature des artérioles, collatérales del’artère occipitale qui gênent l’abord du tronc du nerf.


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Figure 34 - Découverte du tronc du nerf facial aprèshémostase de l'artère.

Figure 36 - Début de la dissection de la branchecervico-faciale en commençant par sa collatérale supérieure.

Figure 35 - Dissection du tronc du nerf jusqu’à sa bifurcationen sectionnant le tissu glandulaire superficiel au tronc.

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Figure 39 - Mise en place d’un autre fil tracteur sur la veinejugulaire externe à son émergence en deçà de la tumeur ettraction du pôle inférieur de manière à terminer la dissectiondes branches les plus inférieures.

Figure 38 - Dissection de la veine jugulaire externe qui,dans ce cas, ne sera pas liée mais placée sur fil tracteurau dessus de la tumeur. La traction sur ce fil permet demaintenir écartée la branche cervico-faciale.

Figure 37 - Poursuite de la dissection de la branchecervico-faciale et de ses collatérales jusqu’à leurémergence.

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Figure 42 - Avant la fermeture des plans superficiels et aprèsavoir mis en place le drainage, comblement de la dépression parsuture du lambeau de SMAS - qui dans ce cas avait pu êtreréalisé- aux plans postérieurs.

Figure 40 - Décrochage postérieur en sectionnant le tissuglandulaire en arrière de la tumeur sous le tronc du nerf.

Figure 41 - Parotidectomie polaire inférieure terminée.

VARIANTES TECHNIQUES

I - INCISION CUTANÉE

Le tracé de parotidectomie dit classique, pré-auriculaire puis prolongé inférieurement dans larégion sous mandibulaire, a été décrit initialement par Adson et Ott en 1923. De légères modifi-cations ont été proposées par la suite, basées sur le tracé initial.

Afin de dissimuler l’incision cutanée, Appiami et Delfino (1984) puis Ferreira et al. (1990) ontproposé de remplacer l’extension sous mandibulaire du tracé par une incision rétro-auriculairepré-capillaire, type lifting facial.

Cette incision totalement dissimulée permet d’atténuer la cicatrice cutanée cervicale des tracésclassiques. Les tumeurs parotidiennes du lobe profond avec extension para-pharyngée et lestumeurs très antérieures ne peuvent être traitées par ce type de tracé à cause d’une moins bonneexposition chirurgicale.

II - LE LAMBEAU DE SMAS

Le SMAS correspond au plan sous-cutané fibreux clivé entre la couverture aponévrotique de laglande et la peau. Le décollement se porte en avant jusqu’à l’aponévrose massétérine, sans ladépasser afin de ne pas léser les branches du nerf facial à leur sortie de la glande parotide.

La confection d’un lambeau de SMAS (Système Musculo Aponévrotique Superficiel) est facul-tative. Pour certains elle est systématique dès lors que sa conception n’entraîne pas d’expositioncapsulaire. Sa réalisation a un intérêt fonctionnel en limitant l’incidence du syndrome de Frey etesthétique en atténuant la dépression rétro-mandibulaire.

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Figure 43 - Réalisation du lambeau de SMAS par dissectionsuperficielle au ras du derme et en profondeur au ras de laglande.

Figure 44 - Lambeau de SMAS terminé et soulevé de manièreà montrer le plan glandulaire intact.

III - DISSECTION RÉTROGRADE DU NERF FACIAL

La dissection rétrograde du nerf facial est une variante de technique chirurgicale permettant àpartir de la découverte des branches extraglandulaires du nerf facial de retrouver de façon rétro-grade, le tronc du nerf .

On peut y avoir recours dans deux circonstances :

en chirurgie de première intention de façon exceptionnelle, lorsque la localisation de latumeur de la parotide est telle qu’elle ne permet pas l’accès direct au tronc du nerf facial, enutilisant les repères décrits dans la technique classique, sans risque de créer une effractiontumorale.

en chirurgie de deuxième intention lors de la chirurgie pour récidives d’adénomes pléiomor-phes, quand il y déjà eu dissection du tronc du nerf et de ses branches lors de la première inter-vention. Dans cette circonstance beaucoup plus fréquente, cet artifice technique estparticulièrement intéressant car il permet d’éviter d’intervenir en zone déjà opérée.

Points particuliers de technique :

La recherche des branches terminales du nerf facial se fait dans la portion pré-glandulaire lors deleur trajet sur le muscle masséter pour les branches inférieures ou dans le tissu cellulo-graisseuxpour les branches supérieures.

◆ en chirurgie de première intention, le choix de la recherche des branches de terminai-sons supérieures ou inférieures va se faire en fonction du siège de la tumeur.

Si la tumeur a un développement postérieur et inférieur, le choix se portera sur les branches determinaison de la branche temporo-faciale, par contre, si la tumeur se situe dans la partiemoyenne et supérieure de la glande parotide, il faudra rechercher pour la dissection rétrograde,les branches de terminaison de la branche cervico-faciale.De toute façon, que la recherche se fasse au niveau des branches de terminaison de la branchecervico-faciale ou de celles de la branche temporo-faciale, celle-ci se fait toujours de la mêmefaçon. Il faut se porter à la limite de la glande parotide, au niveau du facial préglandulaire, dissé-quer à l’aide d’une pince selon le trajet des branches, identifier chacune des branches, confirmerl’identification par neuro-stimulation et ensuite, par dissection rétrograde rejoindre la branche dedivision principale qui donne l’accès au tronc.

Cas clinique :

Dans ce cas (chirurgie de première intention) nous avons décidé de rechercher dans un premiertemps les branches de division temporo-faciales qui se distribuent en éventail à la sortie de laparotide, les branches les plus fines étant situées près du pédicule temporal superficiel et lesbranches les plus importantes étant situées à la partie moyenne.

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Figure 45 - Volumineuse tumeur aucontact du trou stylo-mastoïdien.

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Figure 46 - Repérage des branchesde division temporo-faciale.

Figure 47 - Neurostimulation pour confirmation.

Figure 48 - Identification de toutes les brancheset poursuite de la dissection rétrograde

vers la branche temporo-faciale

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Figure 49 - Dissection rétrograde de la branchetemporo-faciale vers la bifurcation ; on aperçoit latumeur qui est plaquée sur le nerf et que l’on écartepar traction inférieure du parenchyme glandulaire.

Figure 50 - Identification de la bifurcation et du tronc dunerf et dissection de la branche de divisioncervico-faciale en écartant vers le bas la tumeur.

Figure 51 - Poursuite de la dissection de labranche cervico-faciale et identification de sescollatérales.

◆ en chirurgie de deuxième intention lors de la chirurgie pour récidives, les difficultéssont toutes autres.

En effet, si l’identification des branches terminales du nerf en périphérie, est relativement facile,il n’en est pas de même pour identifier les branches de division, la bifurcation et le tronc du nerfcar ils sont entourés d’un magma fibreux rendant parfois toute identification des fibres nerveusesimpossible.

Très souvent cette gaine fibreuse est laissée en place pour éviter d’interrompre la continuité dunerf. Nous verrons ce point particulier de techniques lors de la chirurgie des récidives.

IV - DÉPRESSION RÉTRO-AURICULAIRE

Toute parotidectomie est à l’origine d’une dépression rétro-auriculaire d’autant plus marquéeque la résection glandulaire a été importante.

Plusieurs techniques ont été proposées afin de palier cette dépression et de limiter la survenued’un syndrome de Frey (voir complication des parotidectomies).

Les comblements par greffon de tissu adipeux ou greffon de fascia lata proposés initialement nesont plus utilisés à cause de la nécessité d’ouverture d’un second site chirurgical avec risqueinfectieux majoré et de leur résorption fréquente. L’utilisation d’un caillot de sang placé dans laloge de parotidectomie a été proposée par Trotoux en 1994.

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Figure 53 - Poursuite de la parotidectomie exo-facialeen disséquant toutes les branches jusqu’à leurémergence et en terminant par les plus inférieures.

Figure 52 - Poursuite de la parotidectomie exo-facialeavec dissection de toutes les branches.

Le lambeau de muscle sterno-cléido-mastoïdien à charnière supérieure proposé par Jost en 1968permet un comblement mais présente une atrophie musculaire à long terme.

Le lambeau de SMAS décrit initialement par Casler et Conley en 1991 a l’avantage d’être unmoyen de comblement très physiologique et constitue la technique la plus répandue.

Zaoli a proposé en 1989 l’utilisation d’un lambeau de fascia temporalis comme tissu de comble-ment. Son prélèvement est réalisé après extension verticale temporale de l’incision pré-auricu-laire. Il est réservé aux cas où le lambeau de SMAS ne peut être réalisé.

Certains implants synthétiques ont été utilisés en prévention du syndrome de Frey et commemoyen de comblement. Les effets secondaires de ces implants et en particulier l’augmentationdu taux de fistule salivaire limitent leur intérêt et leur utilisation.

La technique d’injection de graisse autologue selon Coleman permet un comblement secondaire,technique dont l’évaluation est en cours.

V - PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL

La branche auriculaire est souvent sectionnée durant un abord classique de la loge parotidienne.Cette section a pour effet une anesthésie de l’auricule et de la peau pré-auriculaire qui est habi-tuellement réversible en quelques mois. Il peut être conseillé de sectionner cette branche le plushaut possible ce qui permet de conserver une longueur suffisante en cas d’indication de greffe

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Figure 55

Figure 54

Figures 54 - 55. Enfouissement de l’extrémité proximale du nerf grand auriculaire sectionné dans le muscle sterno-cleido-mastoïdienpour atténuer la symptomatologie d’un éventuel névrome.

nerveuse du nerf facial. En fin d’intervention, l’enfouissement de la portion terminale du nerfgrand auriculaire dans le corps du muscle sterno-cléido-mastoïdien rendrait moins symptoma-tique un éventuel névrome post-opératoire souvent très gênant pour le patient.

RÉFÉRENCES

1 - ADSON AW, OTT WO. Preservation of the facial nerve in the radical excision of the parotid tumor. Arch Surg1923;6:739-42.

2 - APPIANI E, DELFINO MC. Plastic incisions for facial and neck tumors. Ann Plast Surg 1984;13(4):335-52.

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12 - ZAOLI G. [Filling of the residual depression after parotidectomy with a composite arterial subcutaneous flap].Ann Chir Plast Esthet 1989;34(2):123-7.

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TRAITEMENT DES TUMEURSBÉNIGNES

Dans la prise en charge chirurgicale de ces tumeurs, plusieurs possibilités sont à notre disposi-tion, parotidectomie partielle (le plus souvent polaire inférieure ou sous-faciale), parotidectomiesuperficielle (latéro-faciale ou exo-faciale) et parotidectomie totale, toutes ces interventions sefaisant avec identification, dissection et conservation du nerf facial.

Les indications doivent tenir compte de la nature histologique, du siège et du volume tumoral.

Cystadénolymphomes ou Tumeur de Warthin

Rencontré le plus souvent chez l’homme, c’est le plus fréquent des adénomes monomorphes. Ilnécessite en cas de siège médian une parotidectomie latéro-faciale et en cas de siègepostéro-inférieur une parotidectomie polaire inférieure. Certains auteurs préfèrent faire systéma-tiquement une parotidectomie superficielle complète compte tenu de la possible multifocalité decette tumeur, multifocalité pouvant expliquer les rares récidives observées dans la chirurgie de cetype histologique de tumeur. Les formes endofaciales sont exceptionnelles et imposent une paro-tidectomie totale.

Adénomes pléiomorphes

Le grand principe de la chirurgie de ce type tumoral est d’en faire l’exérèse sans voir la capsule,c'est-à-dire en ayant suffisamment de tissu parotidien entre la tumeur d’une part, et les plans decouverture et le nerf facial d’autre part.

L’indication dépend donc du siège de la tumeur et de son volume pour obtenir cette marge desécurité.

Dans les tumeurs développées dans le tissu parotidien latérofacial, cette marge de sécurité nepeut véritablement être obtenue que dans les tumeurs de petite taille (moins de deux centimètres)et seules celles-ci seront traitées par parotidectomie latéro-faciale.

Dans les autres cas de tumeurs à développement exo-facial, une parotidectomie totale serapratiquée comme pour les tumeurs à développement endofacial ou à expression endo-pharyngée.

Dans les indications concernant la chirurgie des adénomes pléomorphes, outre le siège et l’expo-sition capsulaire, deux autres critères doivent être pris en compte, l’âge et les renseignementsapportés par l’examen extemporané.

Concernant l’âge, certains auteurs préfèrent faire une parotidectomie totale chez les enfants et lessujets de moins de 20 ans même pour les petites tumeurs latéro-faciales compte tenu du risquepotentiel de récidive plus important dans cette population. De même chez les personnes âgées deplus de 70 ans, porteurs d’une tumeur volumineuse développée dans le parenchyme exofacial,une parotidectomie latérofacial peut être suffisante eu égard aux délais habituels d’apparition desrécidives.

Dans les cas où lors de l’analyse en extemporanée, un doute est émis sur une possible transforma-tion maligne « à confirmer lors de l’analyse définitive » il nous semble préférable de faire uneparotidectomie totale, car en cas de confirmation lors de l’analyse définitive, une reprise, mêmeprécoce, expose à des difficultés et des risques pour le nerf facial plus importants qu’unechirurgie totale pratiquée en première intention.

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Kystes

Certains kystes de la parotide peuvent se présenter comme une tumeur bénigne et feront l’objetd’une parotidectomie partielle ou exofaciale selon le volume du kyste et les nécessités del’exposition.

Autres tumeurs bénignes. Adénomes monomorphes – Oncocytomes

Les tumeurs à développement exo-facial feront l’objet selon le siège et le volume de parotidecto-mies polaire inférieure ou latéro-faciale. Ce n’est que dans les tumeurs à développement sousfacial que sera réalisée une parotidectomie totale.

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TRAITEMENT DES TUMEURS BÉNIGNES

TRAITEMENT DES TUMEURS MALIGNES

I - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES D'ASPECT CLINIQUEBÉNIN

Cette situation concerne la majorité des tumeurs malignes, environ 80% d'entre elles, qui seprésentent en effet sous le masque d'une tumeur anodine. Il n'y a pas de paralysie faciale mêmefruste, il n'y a pas de myoclonie lors de la palpation de la tumeur, pas d'envahissement cutané etgénéralement pas de douleur. L'imagerie parfois a pu alerter mais c'est la cytologie qui habituel-lement apporte la mauvaise nouvelle, soit de façon péremptoire indiscutable, soit de façon plusnuancée, évoquant une suspicion de malignité.

Toutes les variétés de tumeurs malignes peuvent se présenter sous le masque clinique de la béni-gnité, mais plus particulièrement les carcinomes muco-épidermoïdes, les carcinomes adénoïdeskystiques et les carcinomes à cellules acineuses.

La stratégie chirurgicale dans cette circonstance de tumeur maligne cliniquement "non invasive"se discute quant à la tumeur elle-même, parotidectomie totale ou non, au nerf facial sacrifice oudissection et au drainage lymphatique curage systématique, geste guidé par l'histologie extempo-ranée ou abstention. Enfin, bien sûr le problème de la radiothérapie post-opératoire va êtrediscuté en fonction de nombreux paramètres.

A - L'ATTITUDE VIS À VIS DE LA TUMEUR :

Il n'existe aucune étude prospective randomisée, stratifiée en fonction du stade tumoral compa-rant la survie des petites tumeurs exofaciales T1 ou T2 en fonction du type de parotidectomieréalisée, exofaciale ou totale, chez des patients ayant tous subi une radiothérapie post-opératoire.

Il y a ce qu'il est convenu d'appeler un consensus professionnel fort qui conseille une parotidec-tomie totale quelle que soit la taille de la tumeur lorsque l'on a affaire à une lésion maligne.L'enjeu vital et le faible risque supplémentaire notamment sur le nerf facial supportent cette atti-tude péremptoire d'une chirurgie radicale sur la parotide. Nous restons fidèles, dans l'état actueldes connaissances, au principe d'une totalisation. En revanche, pour les tumeurs T1 et T2 traitéespar parotidectomie exofaciale dont la malignité n’est affirmée qu’en post-opératoire, et dont larésection est satisfaisante sur le plan anatomo-pathologique, il n’y a pas lieu de totaliser secon-dairement d’autant qu’il s’agit de tumeurs de bas grade de malignité.

B - L'ATTITUDE SUR LE NERF FACIAL

L'attitude à adopter vis-à-vis du nerf facial, lorsqu'il n'y a pas de déficit pré-opératoire, est bienentendu le point clef de la stratégie chirurgicale lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne.

Dans la mesure où il n'y a pas de déficit pré-opératoire, il est possible de supposer que le facialpourra être préservé et cette perspective, sans garantie, pourra être annoncée au patient. Cepen-dant, l'absence de paralysie faciale n'est pas toujours prédictive de réséquabilité. Plusieurs sériesde la littérature rapportent un taux de paralysie faciale qui va de 12 à 32% mais globalement unsacrifice du nerf qui se situe aux alentours de 20%.

Aucune étude ne montre la supériorité d'une chirurgie radicale "au carré" avec sacrifice de prin-cipe du facial, en supposant bien entendu qu'il soit macroscopisquement sain et disséquable, parrapport à une chirurgie d'épargne nerveuse qui est actuellement la plus recommandée.

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Cependant, cette attitude systématiquement conservatoire, lorsqu'elle est chirurgicalementpossible, mérite peut-être d'être nuancée dans le cas particulier des carcinomes adénoïdes kysti-ques dont on connaît le tropisme pour les gaines nerveuses.

En conclusion, bien entendu, lorsqu'il n'y a aucun problème de dissection du nerf facial, il doitêtre conservé.Des difficultés de dissection peuvent être acceptables pour tout type de tumeur maligne si l'onparvient à réaliser un clivage de bonne qualité entre la tumeur et le périnèvre. En revanche, desdifficultés de clivage lorsque l'on a affaire à un carcinome adénoïde kystique vont conduire à uneattitude radicale avec sacrifice du nerf. Si l'on a la notion cytologique préopératoire de cettevariété tumorale, le patient devra être particulièrement alerté sur un risque de sacrifice nerveux.

C - L'ATTITUDE SUR LES AIRES GANGLIONNAIRES

Dans ce type de situation, il n’y a habituellement pas d’adénopathie palpable ou révélée parl'imagerie. Nous préconisons cependant à titre systématique la réalisation d’un évidement deszones II et III avec biopsie extemporanée. En cas de positivité, un curage conservateur seraréalisé.

D - LA RADIOTHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE

Les indications de la radiothérapie post-opératoire dans le cadre des tumeurs de petite taille T1 etT2 se discutent en fonction de l'histologie définitive. C'est ainsi qu'il y a un assez large consensuspour éviter une radiothérapie post-opératoire dans les tumeurs de bas grade, complètement résé-quées, si elles sont d'une taille inférieure à 2 cm (carcinome muco-épidermoïde de grade I et II,carcinome à cellules acineuses). Il faut bien entendu qu'il y ait une notion macroscopique etmicroscopique de résection en zone saine.

En revanche, la radiothérapie est indiquée pour toutes les tumeurs de haut grade de malignitéquelque soit leur taille et leur type histologique.

Les modalités de l'irradiation

L'irradiation est habituellement réalisée par une association d'électrons et de photons jusqu'à unedose égale ou supérieure à 60 Gy, si il y a des limites d'exérèse envahies ou un envahissement dunerf facial. Lorsqu'il existe des adénopathies métastatiques, la dose délivrée doit être fonction,comme cela est habituel, de l'existence ou non d'une rupture capsulaire avec un surdosage à65 Gy sur les sites en rupture.

L'irradiation des aires ganglionnaires est unilatérale.

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Figure 1 : parotidectomie totale avec évidement deszones II et III.

L'irradiation conformationelle avec modulation d'intensité, qui permet d'adapter les isodosesd'irradiation au volume cible tumoral, en diminuant le taux de complications locorégionales liéesà l'irradiation parasite des tissus nobles, a fait l'objet d'études préliminaires dans les cancers de laparotide avec préservation de la parotide contro-latérale. C'est une possible voie d'avenir.

En conclusion, pour les tumeurs se présentant sous l'aspect d'une tumeur bénigne et donc majori-tairement de petite taille, la radiothérapie post-opératoire n’est pas systématique. Elle estindiquée en cas de marges d'exérèse envahies ou insuffisantes (de l'ordre du millimètre), en casd’envahissement du lobe profond, en cas d’invasion de la gaine périneurale, lorsqu'il y a desadénopathies métastatiques ou bien entendu, lorsqu'il s'agit d'une tumeur de haut grade de mali-gnité ou avec une agressivité locale importante. Un seul de ces critères doit conduire à une indi-cation de radiothérapie post-opératoire. Dans le cas particulier des CAK, l’irradiation estsystématique pour la plupart des auteurs.

II - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES AVÉRÉES

La nature maligne d’une tuméfaction parotidienne peut être connue avant l’intervention : soit enprésence d’une tumeur présentant des signes cliniques évocateurs de malignité et pour laquelleune ponction cytologique a pu affirmer la nature maligne ; soit en cas de récidive d’une lésionmaligne avérée.

A - LES PAROTIDECTOMIES TOTALES ÉLARGIES

L'exérèse glandulaire, quelle que soit son importance, peut être étendue aux structures avoisi-nantes : peau, muscle (sterno-cléido-mastoïdien, masséter, digastrique) ou os (mandibule,malaire, apophyse mastoïde, conduit auditif externe).

En dehors des ré-interventions avec excision de la cicatrice cutanée première, une telle chirurgieest rarement pratiquée. Avant de proposer des interventions aussi mutilantes, il faut être certainqu'il existe un bénéfice pour le patient et discuter des autres possibilités thérapeutiques.

Cette chirurgie se conçoit difficilement sans une association à un curage ganglionnaire cervical.Toutefois, l’ablation des tissus péri-parotidiens peut être réalisée sans impliquer fatalement unesection du nerf facial. Ce sera le cas lorsqu'une tumeur aura, par exemple, une extension cutanéetout en restant à distance des éléments nerveux.

1) Élargissement à la peau

Lorsque la peau est envahie, ou proche de la tumeur, une résection large s'impose, passant àdistance de la zone suspecte.

Pour reconstituer le plan cutané à la fin de l'intervention, on peut utiliser des autoplastiesmusculo-cutanées classiques, ou des lambeaux libres.

2) Elargissement au conduit auditif externe, au pavillon, à la mastoïde

Le tragus et le cartilage du conduit constituent le plus souvent une barrière à l'extension tumo-rale. Parfois l'extension tumorale exige une exérèse partielle ou sub-totale de ces éléments. Afind'éviter une sténose, il est important de respecter la peau du conduit quand l'envahissement lepermet.

En cas d'envahissement majeur, il est possible d’adjoindre, à la partie supérieure de l'incisionclassique, une seconde branche rétro-auriculaire qui permet l'ablation du conduit, du pavillon et,éventuellement, d'une portion de la mastoïde.

3) Élargissement postérieur

L'exérèse comporte une résection partielle du tiers supérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Cetterésection peut intéresser une partie de la mastoïde. Elle conduit, ainsi, sur le tympanal,

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l'apophyse styloïde et les éléments du diaphragme stylien. Le digastrique, et au besoin, lesmuscles styliens sont désinsérés.

4) Élargissement antérieur

La parotidectomie est ici complétée d'une résection partielle ou totale de la branche montante dela mandibule et de sa couverture musculaire.

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Figure 2 - Carcinome à cellules acineuses (récidive).

Figure 4 - Parotidectomie élargie au plan cutané,reconstruction par lambeau pédiculé de grand dorsal.

Figure 3 - Parotidectomie élargie au plan cutané, reconstructionpar lambeau libre de grand dorsal.

B - ATTITUDE CHIRURGICALE VIS-À-VIS DU NERF FACIAL

La dissection complète du tronc du nerf facial et de ses branches doit toujours être tentée. Cen’est que si la tumeur est adhérente au nerf, ou l’envahit, que ce dernier doit être sacrifié. Lesacrifice du VII dépend plus de l’envahissement constaté en per-opératoire que du type histolo-gique de la tumeur maligne.Une section du nerf, au niveau du tronc ou d’une de ses branches est réalisée en cas de dissectionimpossible entre le nerf et la tumeur du fait d’un envahissement macroscopique.Le nerf est ainsi souvent conservé, totalement dans plus de 50% des cas selon les séries (50%pour Spiro, 56% pour Kane) ou partiellement.Plusieurs publications ont montré que la préservation du nerf facial n’aggravait pas le pronostic(Garden, Carinci). Cependant Casler, à propos des carcinomes adénoïdes kystiques classés T2 ouT3, l’exérèse monobloc sans dissection du facial, semblerait apporter une amélioration de lasurvie.Les lésions T4 (de plus de 6 cm) ont un pronostic tout aussi péjoratif, quelle que soit l’attitudechoisie.

C - TRAITEMENT DES AIRES GANGLIONNAIRES CERVICALES

Compte tenu du caractère homo-latéral à la lésion parotidienne de l’ensemble des adénopathiesobservées en cas de tumeur maligne parotidienne, ce traitement n’intéresse que les airesganglionnaires situées du côté de la lésion.

Pour les patients N0, il est nécessaire d’effectuer un curage des zones II et III.

Pour les patients avec adénopathie palpable, l’attitude couramment admise et que nous préconi-sons, est de réaliser un curage fonctionnel conservateur, à chaque fois que cela est réalisable inté-ressant les zones II et III éventuellement complété en fonction des données de l’analyseanatomo-pathologique extemporanée.

D - RADIOTHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE

Garden et al. rapportent les résultats de la radiothérapie post-opératoire sur une large cohorte depatients dont l’exérèse macroscopique était complète. Ils retiennent, de leur étude, les indicationssuivantes, actuellement admises par la plupart des auteurs :

� limites d’exérèse chirurgicales envahies,� tumeur de haut grade,� marges d’exérèse infra-millimétriques,� extension tumorale extra-glandulaire ,� invasion périneurale,� adénopathies envahies,� extension au lobe profond.

Ils confirment les bons résultats obtenus, au niveau local et régional, pour ces patients à risque :9% de récidives locales et 6% de récidives ganglionnaires. Cependant le taux de récidive surl’ensemble de la série est de 29% avec la survenue pour 18% des patients de métastases àdistance.

L’irradiation sur le site tumoral recommandée par ces auteurs est de 60 Gy minimum en 30 frac-tions en utilisant un champ homolatéral combinant électrons à haute énergie et photons.

Une irradiation supérieure à 60 Gy est préconisée pour diminuer de façon significative le taux derécidive des patients présentants des limites d’exérèse microscopiques envahies par la tumeur ouun envahissement du nerf facial.

Concernant l’irradiation des aires ganglionnaires, seul le côté homolatéral à la lésion est irradié,les adénopathies controlatérales étant exceptionnelles.

L’indication concerne tous les patients présentant des adénopathies envahies et les tumeurs dehaut grade : adénocarcinome, carcinome muco-épidermoïde et carcinome épidermoïde. Les

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doses préconisées sont de 60 Gy en cas d’adénopathies envahies et de 50 à 55 Gy en l’absenced’adénopathies envahies.

E - LA RADIOTHÉRAPIE DANS LE CADRE DES TUMEURS INOPÉRABLES :

En ce qui concerne les tumeurs inopérables d’emblée ou les récidives tumorales multiples inex-tirpables, la radiothérapie n’est réalisée qu’à titre palliatif. Le pronostic est particulièrementsombre.Cependant la supériorité de la neutronthérapie pour améliorer le contrôle local de la maladie estétablie depuis 1981 par Carreral puis par d’autres études.Laramore montre que le taux de récidives loco-régionales à 10 ans, de patients présentant destumeurs inopérables et traités par neutronthérapie sont significativement moins fréquentes quepour les patients traités par radiothérapie conventionnelle. Par contre la survie n’est pasaméliorée par ce traitement. Les décès surviennent par métastases à distance dans le premiergroupe et par évolutivité loco-régionale dans le second.

Buchholz, à propos de 51 patients traités par neutronthérapie, compare les patients n’ayant pasété opéré du fait d’une tumeur trop volumineuse, aux patients ayant bénéficié d’une intervention,mais dont l’exérèse a été incomplète. Le taux de contrôle loco-régional à 5 ans semble être meil-leur après neutronthérapie. Cependant les différences observées entre les deux groupes depatients ne sont pas significatives. Il est cependant intéressant de constater que les auteurs nerapportent aucun cas de paralysie faciale liée à l’irradiation.

Ces études montrent que la neutronthérapie, bien que n’étant pas toujours disponible, est unrecours possible dans le cadre des tumeurs inopérables d’emblée, ou après récidive.

RÉFÉRENCES

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3 - CARRERALL M, ERRINGTON RD – The implication of improved treatment of malignant salivary glandtumors by fast neutron radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981 ;7 :1737-1738.

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MÉTASTASES PAROTIDIENNES

Les carcinomes cutanés des mélanomes et carcinomes épidermoïdes sont la première cause demétastase parotidienne. Ils représentent dans certaines séries jusqu’à 30% des tumeurs malignes.

I - PRÉSENTATION CLINIQUE

Deux types de présentation clinique doivent être individualisés : l’atteinte parotidienne isolée etl’atteinte parotido-cervicale.

L’atteinte parotidienne isolée, sans lésion primitive cutanée retrouvée, ne peut être différenciéedes autres tumeurs parotidiennes et l’approche diagnostique clinico-cyto-radiologique est d’ungrand intérêt car elle permet de suspecter la malignité de certaines tumeurs à présentationclinique bénigne. L’atteinte parotido-cervicale est différente et d’emblée évocatrice de mali-gnité, orientant la démarche diagnostique.

Quelque soit le type de présentation et systématiquement devant toute tumeur parotidienne,l’interrogatoire et l’examen clinique doivent rechercher une lésion de la peau ou des antécédentsde chirurgie cutanée ou de traitement dermatologique de la région péri-auriculaire, auriculaire,fronto-temporale, jugale postérieure ou palpébrale. On recherchera alors chez ces patients lesindications concernant le traitement de la tumeur primitive (valeur de l’indice de Breslow pourles mélanomes, critères de malignité pour les carcinomes épidermoïdes). Il est fréquent que lesantécédents de chirurgie cutanée soient méconnus du patient. Il apparaît que c’est la localisationanatomique plus que le caractère peu différencié ou invasif qui est un facteur de risque de métas-tase parotidienne. Caldwell et al. ont démontré que l’indice de Breslow des mélanomes de la têteet du cou était peu corrélé à l’incidence des métastases parotidiennes.

La survenue habituelle des métastases régionales pour les mélanomes et les cancers épider-moïdes cutanés se situe au cours des trois premières années après le traitement de la lésion primi-tive. Le pronostic général des mélanomes de la tête et du cou est plus péjoratif que les formes desextrémités. La présence de métastases ganglionnaires cervicales et parotidiennes est un élémentpronostique péjoratif pour les mélanomes et les carcinomes épidermoïdes. L’atteinte paroti-dienne isolée comporte un meilleur pronostic que l’atteinte cervico-parotidienne au cours desmétastases de carcinomes épidermoïdes cutanés.

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Photo 1 : métastase parotidienne d’un carcinomeépidermoïde cutané.

II - TRAITEMENT

Les ganglions parotidiens sont au nombre d’une vingtaine, répartis en deux groupes : un groupeextra-glandulaire et un groupe intra-glandulaire pour l’essentiel exo facial. Ils drainent lesrégions cutanées frontale, temporale, jugale postérieure et pré-auriculaire, la racine du nez, lalèvre supérieure et l’oreille externe. Graham et al. soulignaient que tous les ganglions se situaienten dehors de la veine faciale postérieure, mais qu’en raison de la variabilité de la situation de laveine par rapport au nerf facial, toute dissection exofaciale était susceptible d’être incomplète surle plan ganglionnaire. Ainsi, ils préconisaient la réalisation d’une parotidectomie totale systéma-tique. D’autres auteurs estiment néanmoins que la parotidectomie exofaciale est suffisante en casde lésion exo-faciale clinique et radiologique.

III - PRÉVENTION

On constate fréquemment l’apparition de métastases régionales alors que la lésion primitive estcontrôlée. La prévention de ces métastases parotidiennes ou parotido-cervicales soulève leproblème de la gestion des patients N0 cliniques parotido-cervicaux au stade du traitement de lalésion initiale. L’attitude doit être adaptée au type histologique.

Les patients porteurs de mélanome stade I (classification de l’AJCC 2001) sont considéréscomme présentant peu de risques d’avoir des métastases ganglionnaires occultes et ne font doncpas l’objet d’évidement de principe. En revanche les stades II sont susceptibles d’êtres atteintspar des métastases occultes. Les études après évidement de principe ont montré des taux demétastases occultes cervicales qui variaient de 10 à 40% selon les auteurs et pour la parotide de5% à 51%( O’Brien et al. 5%, Vaglini et al. 30%, Shah et al. 51%). Le scanner et l’échographien’ont pas démontré leur supériorité à la clinique dans la détection des métastases occultes. Lasensibilité du scanner dans la détection des métastases de mélanomes est de 55,3%, avec unespécificité de 84,4%. Le PET-scan a un seuil de détection de 0,4 cm avec une sensibilité de 94%et une spécificité de 83,3%. Malgré l’amélioration des seuils de détection, seul l’examen histolo-gique permet la détection des micro-métastases. L’intérêt de l’évidement de principe des méla-nomes de stade II est très controversé. Une seule étude randomisée a montré un bénéfice del’évidement de principe sur la survie de patients porteurs de mélanomes d’épaisseur intermé-diaire, et seulement dans le sous groupe âgé de moins de 60 ans. Les données des études rétros-pectives sont divergentes. Lorsque l’évidement est réalisé, son type est le plus souventprobabiliste et adapté au site de la lésion initiale en fonction du drainage lymphatique anato-mique. Les lésions primitives situées en avant d’une verticale centrée sur le conduit auditifexterne sont traitées par parotidectomie et évidement des groupes II, III, IV. Les primitifs enarrière d’une verticale centrée sur le conduit auditif externe sont traités par évidement desgroupes V et des ganglions occipitaux et rétro-auriculaires. Les lésions primitives situées auniveau de la partie antérieure de la face justifient un évidement des groupes I, II, III.

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Photo 2 : aspect macroscopique d’une métastase

ganglionnaire intra-parotidienne d’un mélanome malin.

Toutefois selon O’Brien et al. la ligne coronale passant par les deux conduits auditifs externes nepeut être considérée comme un repère fiable de démarcation entre le drainage lymphatique anté-rieur et postérieur. Les lésions primitives proches de cette ligne justifient le traitement des sitesganglionnaires parotidiens et rétro-auriculaires. L’intérêt de l’évidement est de permettre en casde positivité de proposer un traitement complémentaire. Certains auteurs proposent la radiothé-rapie de principe comme alternative au curage de principe, en particulier lorsque l’irradiation surle site primitif est décidée en complément de l’exérèse large.

Devant le caractère probabiliste de l’évidement de principe, la recherche du ganglion sentinellese positionne comme une alternative intéressante. Son intérêt est de concentrer l’analyse histolo-gique sur un petit groupe de ganglions afin d’améliorer la sensibilité de détection desmicro-métastases et de réduire les risques de morbidité liés à l’évidement de principe. L’absenced’invasion du ou des ganglions sentinelles implique l’absence d’invasion de l’ensemble des airesganglionnaires. Cette attitude permet de sélectionner les patients porteurs de métastases occultesqui devront bénéficier d’un évidement ganglionnaire, et qui sont susceptibles de bénéficier d’untraitement complémentaire. Il s’agit d’une technique exigeante sur le plan du plateau techniquemais désormais validée dans les mélanomes de la tête et du cou. Son principe repose sur l’identi-fication du premier relais ganglionnaire par radio-traceur et agents colorants, et le prélèvementdu ou des ganglions concernés afin de réaliser une analyse histologique poussée. Décrite parMorton et al. en injectant du « bleu » en per-opératoire au niveau du site de la lésion initiale, cettetechnique permet le repérage dans 82% des ganglions sentinelles au niveau de la tête et du cou.Les seuils de détection ont pu être augmentés avec l’utilisation conjointe de radiotraceurs à95-96%, après réalisation d’une lympho-scintigraphie préalable à l’intervention chirurgicale etrepérage per-opératoire par radiocaméra du radiotraceur piégé au niveau ganglionnaire. Pour desmélanomes du cuir chevelu, de la région auriculaire et de la face, dans 95% un ganglion senti-nelle parotidien a été mis en évidence, avec un taux de faux négatifs de 3,1%. Dans l’étuded’Ollila et al., où la moyenne de l’indice de Breslow était de 2,78 mm, 10,5% des ganglions senti-nelles étaient positifs.

La conduite à tenir pour les patients porteurs de carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou N0est également débattue. Il n’existe pas d’étude prospective qui démontre ou infirme l’intérêt del’évidement de principe. Rowe et al. ont dégagé les critères de risque de survenue de métastases.Il s’agit de la taille tumorale supérieure ou égale à 2 cm, de l’épaisseur supérieure ou égale à 4mm, des formes peu différenciées, des localisations de l’oreille et des lèvres ou sur cicatrice, desformes récidivantes, des formes avec invasion périneurale et des patients immunodéprimés. Laprésence au moins d’un de ces critères de risque doit bénéficier d’un évidement de principeadapté à la localisation anatomique de la lésion primitive selon les principes décrits pour lesmélanomes.

IV - CONCLUSION

Les métastases parotidiennes sont essentiellement secondaires aux mélanomes et aux carci-nomes épidermoïdes cutanés de la face et du cou. La prise en charge diagnostique de ces tumeursparotidiennes métastatiques ne diffère pas de celle des autres tumeurs parotidiennes. Elles béné-ficient également de l’apport de la cytoponction et de l’imagerie telle que l’IRM.

Les modalités de leur traitement sont bien documentées dans la littérature. Les attitudes théra-peutiques diffèrent selon le type tumoral en cause (carcinome épidermoïde ou mélanome) et sonstade.

Les métastases parotidiennes et parotido-cervicales surviennent le plus souvent alors que lalésion primitive cutanée est contrôlée. La recherche du ganglion sentinelle est une alternativeintéressante à l’évidement de principe pour prévenir l’apparition d’un problème métastatique.

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LES COMPLICATIONS DE LAPAROTIDECTOMIE

I - INTRODUCTION

La chirurgie parotidienne est une chirurgie techniquement difficile car elle nécessite une dissec-tion soigneuse des branches du nerf facial au sein d’une glande salivaire très vascularisée. Lescomplications sont relativement fréquentes et surviennent soit au décours immédiat de l’inter-vention soit à distance. Elles sont de 2 types : les complications non spécifiques, liées à lachirurgie (hématomes et infections) et les complications propres à la chirurgie de la glande paro-tidienne (paralysie faciale, syndrome de Frey, fistules salivaires). Leur diagnostic et leur prise encharge précoce sont nécessaires car, pour la plupart, elles relèvent d’un traitement spécifique.

II - LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES NON SPÉCIFIQUES

Les complications observées au cours de la chirurgie parotidienne sont, comme pour tout gestechirurgical avec incision cutanée, des complications infectieuses, hémorragiques et cutanées.Elles sont peu rapportées dans les grandes séries de la littérature car, relativement rares etsouvent facilement résolues, elles sont moins attendues que les séquelles à type de paralysiefaciale.

Les complications infectieuses de la chirurgie parotidienne sont rares car il s’agit d’une chirurgiepropre non contaminée dans la classification d’Altemeier, avec un taux d’infection du site opéra-toire attendu de moins de 1% qui ne justifie pas d’une antibioprophylaxie pré-opératoire. Le tauxd’infections du site opératoire rapporté par H Laccourreye et al. est de 0,8% sur une série de 229parotidectomies. JMH Debets et JDK Munting en ont observé 2%. Leur traitement repose leplus souvent sur un drainage par ouverture de la plaie chirurgicale avec des lavages et un traite-ment antibiotique oral efficace sur les Streptocoques et le Staphylococcus aureus qui sont lesgermes le plus souvent rencontrés. Il est exceptionnel que l’importance de l’abcès et de l’infec-tion nécessite une reprise chirurgicale sous anesthésie générale.

Les hématomes post-opératoires après chirurgie de la parotide sont relativement fréquentsprobablement du fait de la très grande vascularisation de la région. Il s’agit le plus souventd’hématomes limités ne nécessitant pas de reprise chirurgicale, rarement d’hémorragies vraies.La parotidectomie serait l’intervention chirurgicale en ORL la plus grande pourvoyeused’hémorragies postopératoires. Dans une série portant sur 3700 interventions cervico-faciales,YL Matory et RH Spiro rapportent une hémorragie post-opératoire chez 1,5% des patients (1,7%des parotidectomies, 1,6% des thyroïdectomies et respectivement 1,3 et 1,1% des curages avecou sans geste associé). H Laccourreye et al. ont observé dans leur série de 229 patients présentantun adénome pléiomorphe, 1,7% d’hémorragies et 6,1% d’hématomes post-opératoires. JMHDebets et JDK Munting sur une série de 150 parotidectomies pour tumeurs rapportent 5%d’hématomes post-opératoires.

Les complications cutanées de la chirurgie parotidienne sont soit précoces, pour ce qui concerneles nécroses cutanées, souvent situées dans la portion de l’incision cutanée sous le lobule del’oreille, soit chez les patients fumeurs soit lorsque l’incision a un angle trop aigu. Elles sontsouvent sans conséquences mais nécessitent des pansements itératifs et peuvent influer surl’aspect esthétique de la cicatrice. Les complications cutanées tardives sont les cicatriceschéloïdes, redoutables dans une chirurgie de la face.

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III - PARALYSIE FACIALE

La paralysie faciale est la complication la plus redoutée par le chirurgien et le patient. Elle estparfois attendue dans les interventions parotidiennes pour cancer avec sacrifice du tronc du nerfou d’une de ses branches. La section accidentelle du nerf ou d’une de ses branches principaleslorsqu’elle survient doit être immédiatement réparée par greffe ou suture nerveuse. Si le nerf estrespecté, la paralysie faciale lorsqu’elle est observée peut être complète ou partielle, provisoire leplus souvent ou plus rarement définitive. Les paralysies faciales temporaires sont le plus souventpartielles et incomplètes mais le délai de récupération est de 6 à 18 mois, à l’origine d’une gênesociale et fonctionnelle importante pour le patient.

La fréquence avec laquelle une paralysie faciale post-opératoire est observée peut dépendre denombreux facteurs :

− Le type de tumeur bénigne, maligne ou dans le cadre d’une parotidite chronique ; les caractéristi-ques propres à la tumeur pouvant poser des difficultés de dissection au contact du nerf

− La taille de la tumeur− La situation de la tumeur par rapport au plan du nerf facial− La notion d’antécédents de parotidectomie, surtout s'il y a eu dissection préalable du nerf− De la nature de l’intervention : parotidectomie totale ou exo faciale− De facteurs plus discutés tels que l’expérience de l’opérateur, l’âge du patient et la durée de l’inter-

vention.

La nature de la pathologie parotidienne pour laquelle l’intervention est décidée a certainement unrôle important dans la fréquence des paralysies faciales post-opératoires. Les reprises chirurgi-cales, notamment pour récidive d’un adénome pléiomorphe après une intervention préalable deparotidectomie, sont de grandes pourvoyeuses de paralysies faciales post-opératoires. Dans unesérie de 51 patients opérés d’une récidive d’adénome pléiomorphe, Glas et al rapportent desparalysies faciales plus graves et plus fréquentes chez les patients ayant des antécédents de paro-tidectomie avec dissection du facial (30% de paralysies faciales post-opératoires ) que chez lespatients n’ayant pas d’antécédents de dissection du nerf (10%).

Les paralysies faciales provisoires post-opératoires sont plus fréquentes lorsque la pathologieopérée est une parotidite chronique. Deux études récentes ont rapporté 68% et 60% de paralysiesfaciales post-opératoires après une chirurgie pour parotidite chronique mais aucune paralysiefaciale définitive n’a été observée par les auteurs.

La fréquence avec laquelle des paralysies faciales sont observées dépend également de la naturebénigne ou maligne de la tumeur.

Le très grand nombre de facteurs entrant en compte rend l’analyse des facteurs de risque difficilecar ils peuvent être interdépendants. Dans la mesure où dans la littérature aucune étude ne faitd’analyse multivariée de ces facteurs de risque, le risque de paralysie faciale ne peut être étudiéque dans les études utilisant la même technique chirurgicale pour la même tumeur et notammentdans le traitement des adénomes pléiomorphes où les études sont nombreuses et les techniqueschirurgicales répertoriées pour analyser la fréquence des récidives. Dans une méta-analyserécente sur les études de la littérature dans le traitement des adénomes pléiomorphes, Witt meten évidence que lorsqu’une parotidectomie totale est pratiquée, le nombre de paralysies facialestemporaires et définitives est plus élevé que lorsqu’une parotidectomie exofaciale est pratiquée.L’incidence des paralysies faciales transitoires est 2,3 fois plus élevé au cours des parotidecto-mies totales (en moyenne 60%) qu’au cours des parotidectomies exofaciales (en moyenne 26%).Les paralysies faciales définitives sont 2 fois plus fréquentes au cours des parotidectomiestotales (4%) qu’après une parotidectomie exo faciale (1,9%). La séquelle faciale la plusfréquente est une parésie du rameau mentonnier du nerf, observée en post-opératoire jusque chez60% des patients au cours des parotidectomies totales.

O Laccourreye et al. montrent que le délai de récupération d’une paralysie faciale post-opératoireest d’autant plus long que l’âge du patient est élevé. La paralysie faciale transitoire récupère dans

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LES COMPLICATIONS DE LA PAROTIDECTOMIE

50 à 60% des cas au cours des 6 premiers mois et dans le reste des cas entre le 6ème et le 18ème moispost-opératoire.

La taille de la tumeur de plus de 3 cm et la durée de l’intervention sont considérées par Dulgurovet al comme les principaux autres facteurs de risque de paralysie faciale ; Mra retrouve que l’âgedu patient au delà de 40 ans est corrélé avec une plus grande fréquence de survenue d’une paraly-sie faciale. H. Laccourreye ne retrouve aucun facteur de risque (âge, sexe du patient, taille de latumeur, expérience du chirurgien) qui intervienne dans la survenue d’une paralysie faciale.

L’utilisation d’un monitoring per-opératoire du nerf facial est indubitablement d’une grande aidepour le chirurgien mais son impact sur la diminution des paralysies post-opératoires n’a pas puêtre démontré sur des études rétrospectives et n’a jamais été étudié de manière prospective carjugé non éthique par les équipes qui l’utilisent de manière courante.

IV - SYNDROME DE FREY

Le syndrome de Frey décrit en 1923 par madame Lucie Frey sous le nom de syndrome du nerfauriculo-temporal associe une hyperhydrose et un érythème cervico-facial survenant lors del’alimentation. Parmi les multiples hypothèses étiopathogéniques qui tentent d’expliquer cettesymptomatologie, l’hypothèse la plus vraisemblable est celle d’une régénération des branchesaxonales du nerf parasympatique destinées aux glandes sudoripares sous-cutanées.

Cette symptomatologie apparaît 1 à 2 mois après l’intervention (le plus souvent dans les 6 moispost-opératoires), elle est retrouvée à l’interrogatoire dans plus de 50% des cas mais n’est invali-dante que chez 5 à 15% des patients.

La fréquence du syndrome de Frey après parotidectomie est très élevée s'il est recherché demanière systématique. Le test utilisé pour mettre en évidence un syndrome de Frey est le test àl’amidon de Minor. Ce test, très peu utilisé en France, consiste à badigeonner la peau d’une solu-tion iodée (iode + huile de ricin + alcool à 95%) et à la saupoudrer de farine. La mastication decitron déclenche la symptomatologie du syndrome de Frey et au contact de la sueur l’iode vire auviolet permettant d’objectiver l’existence d’un syndrome de Frey et son étendue. Ce test estpositif chez presque 100% des patients si il est fait de manière systématique après l’intervention.D’autres tests sont utilisés le test blotting paper qui consiste à comparer le poids du papier aprèset avant absorption de la sueur et un test modifié du test de Minor qui consiste à appliquer sur lapeau un papier sec préalablement imbibé d’iode qui vire au violet au contact de la sueur.

L’incidence fonctionnelle du syndrome de Frey après parotidectomie est liée à l’importance dusacrifice de tissu parotidien. Dans sa méta-analyse, RL Witt montre que le syndrome de Frey est10 fois plus fréquent après une parotidectomie superficielle qu’après une énucléation de latumeur. Il est observé chez 47% des patients après parotidectomie totale et chez 17% des patientsaprès parotidectomie superficielle.

De très nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour prévenir la survenue d’unsyndrome de Frey. Les techniques visant à sectionner pendant l’intervention le nerf auri-culo-temporal n’ont pas fait la preuve de leur intérêt. De nombreuses techniques d’interpositionentre la plaie opératoire et la peau de muscle temporal de fascia, de SMAS, de derme, de graisseou de derme artificiel (Alloderm®) ont en outre, l’intérêt d’améliorer l’aspect esthétique postopératoire en diminuant la dépression pré-masséterine et rétro-angulo-mandibulaire.

Les implants pour la plupart diminuent de manière objective la survenue d’un syndrome de Frey.La dure-mère lyophilisée n’est plus commercialisée en raison du risque de contamination par leprion responsable de la maladie de Creutzfeld-Jacob, elle n’était pas efficace. Elle a été utiliséeen comparaison à d’autres implants [polyglactine 910-polydioxanone (Ethisorb®), polytétra-fluoroethylène (e-PTFE)] par Dulgerov et al sur une série de 70 patients. L’efficacité de cesimplants ne fait aucun doute puisque le taux de syndrome de Frey mis en évidence par des testsobjectifs était de 76% chez les patients n’ayant pas eu d’implant, de 72 % chez les patients ayanteu de la dure-mère lyophilisée et de respectivement 14 et 8% pour les patients ayant eu une inter-

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position de polyglactine 910-polydioxanone (Ethisorb®) et de polytétrafluoroethylène(e-PTFE). Govindaraj et al. dans une étude prospective randomisée montrent l’intérêt du dermeacellulaire (Alloderm®). L’utilisation de ces implants est cependant significativement associéeà un plus grand nombre de fistules salivaires qui surviennent chez un patient sur 2 ou sur 4, ou decollection séreuses ce qui est un inconvénient majeur.

L’utilisation du muscle sterno-cleïdomastoïdien, de muscle temporal ou du fascia du muscletemporal, alourdit de manière importante la procédure chirurgicale mais donne de bons résultatsen terme de diminution de l’incidence du syndrome de Frey. C’est actuellement l’interpositiondu SMAS qui est la technique la plus utilisée et qui semble donner les meilleurs résultats puisquele taux de syndrome de Frey après test objectif est de moins de 8% dans les études de la littératurechez des patients ayant le plus souvent été opérés d’une parotidectomie exofaciale.

Le traitement des syndromes de Frey utilise de nombreuses techniques médicales ou chirurgi-cales. Parmi les traitements médicaux des applications locales au moment des repas de crèmesantisudation (à base de glycopyrolate), d’agents anticholinergiques (à base de scopolamine) decrèmes antiallergiques (à base de chrorure d’aluminium) ont été proposées et sont souvent jugéescontraignantes et insuffisantes par le patient qui, soit interrompt le traitement si la symptomato-logie est peu invalidante, soit si elle est invalidante, est demandeur d’une solution plus « radi-cale ». Les techniques chirurgicales sont, pour la section du nerf de Jacobson d’une efficacitévariable, ou pour les techniques d’interposition de muscle ou de fascia temporalis complexes et àrisque pour le nerf facial. L’utilisation de toxine botulique (Botox®) a révolutionné le traitementdes syndromes de Frey invalidants. La technique consiste à injecter, avec une aiguille intradermique, 0,1ml de solution contenant 2,5UI de neurotoxine botulique par surface de 1 cm² depeau sur la zone cutanée préalablement repérée par l’ingestion de citron. La durée moyenned’efficacité de ce traitement est de 17 mois et même si des ré-injections sont souvent nécessaires,le bénéfice apporté par ce traitement est important.

La survenue d’une fistule salivaire après chirurgie de la parotide est une complication relative-ment rare mais qui pose parfois des problèmes de traitement. L’incidence de la survenue d’unefistule salivaire est décrite avec des fréquences très variables dans la littérature. La plupart desauteurs, surtout les équipes qui pratiquent des parotidectomies totales, n’en observent aucune outrès peu [3% pour Debets et al.] ou n’en font pas état, alors que leur incidence atteint 11% dansune série.

Le plus souvent un pansement compressif maintenu pendant quelques jours règle le problème.Dans les formes résistantes au traitement local, il n’y a pas de consensus sur les modalités deprise en charge. L’application de moules compressifs associée à des anticholinergiques par voiegénérale est une technique fréquemment utilisée avec succès. De multiples autres techniques ontété utilisées : une reprise chirurgicale pour parotidectomie totale, une section du nerf deJacobson, des gestes locaux de fermeture de la fistule, voire de la radiothérapie. La toxine botu-lique a été utilisée par Guntinas-Lichius et al. chez une patiente en injection directe dans le lobeprofond de la glande salivaire resté en place, permettant un tarissement de la fistule pendant11 mois.

V - COMPLICATIONS RÉSULTANT DE LA SECTION DU NERF GRANDAURICULAIRE

La section du nerf auriculaire est fréquente au cours de la chirurgie de la parotide. Le nerf grandauriculaire est une branche sensitive qui se divise en 2 branches antérieure et postérieure. Labranche postérieure innerve la sensibilité de la région mastoïdienne, du lobule de l’oreille et de laconque alors que la branche antérieure assure l’innervation sensitive de la région parotidienne etde l’angle mandibulaire. La plupart des chirurgiens sectionnent ce nerf au cours d’une parotidec-tomie , mais également au cours des curages ganglionnaires cervicaux. La section est à l’originede la perte de sensibilité dans la région cervicale et surtout du lobe de l’oreille dont les patients seplaignent souvent. La fréquence des plaintes fonctionnelles des patients a été de 57% dans une

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étude rétrospective portant sur 53 patients ayant été opérés de la parotide avec section du nerf. Lasymptomatologie régresse progressivement dans l’année suivant la chirurgie, probablement dufait de la régénération partielle du nerf ou de la compensation par les nerfs adjacents. Deuxétudes ont étudié l’apport d’une préservation de la branche postérieure du nerf possible chez 70%des patients après parotidectomie et constatent une diminution des séquelles sensitives. La duréede l’intervention est prolongée de 10 à 15 minutes pour identifier et préserver ce rameaupostérieur.

La survenue d’un névrome au niveau de la section du nerf est exceptionnellement rapportée dansla littérature. Il se manifeste par la survenue d’une tuméfaction cervicale sensible, pouvantévoquer une adénopathie. Le traitement repose sur la section par coagulation du nerf et sonenfouissement dans le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien.

VI - CONCLUSION

La parotidectomie est une intervention chirurgicale à l’origine de nombreuses complicationspost-opératoire. Ces complications sont le plus souvent transitoires pour ce qui concerne la para-lysie faciale. Le syndrome de Frey est une complication fréquente, heureusement souvent peuinvalidante et qui bénéficie actuellement de l’utilisation de la toxine botulique. La fréquence descomplications est liée au type d’intervention pratiquée : elles sont significativement plusfréquentes après une parotidectomie totale qu’après une parotidectomie exo-faciale. Ces compli-cations sont d’autant plus difficiles à supporter par le patient que l’indication opératoire initialeétait une pathologie bénigne ou fonctionnelle. L’information du patient dans la périodepré-opératoire est indispensable, idéalement accompagnée d’un support écrit.

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RÉCIDIVES DES TUMEURS DELA PAROTIDE

Toute tumeur de la parotide insuffisamment traitée initialement peut récidiver, imposant uneprise en charge chirurgicale spécifique. Ces récidives s’observent plus fréquemment dansl’évolution des adénomes pléiomorphes, compte tenu de leurs fréquences et des controversesdans les indications chirurgicales à l’origine parfois d’insuffisance thérapeutique.

La gravité de ces récidives est réelle sur le plan local à cause d’une part, des difficultés de leurtraitement chirurgical avec un risque de paralysie faciale postopératoire définitive indéniable,d’autre part du risque de transformation maligne.

RÉCIDIVES D’ADÉNOME PLÉIOMORPHEC’est dans ce type histologique que le risque de récidives est le plus fréquent et leur meilleur trai-tement demeure encore leur prévention d’où l’importance à bien connaître les facteursfavorisants.

I - FACTEURS FAVORISANTS

Ils sont de plusieurs ordres :

A - Thérapeutiques

1) Ponction à l’aiguille fine - Biopsie

La ponction à l’aiguille fine n’est pas reconnue à l’heure actuelle comme facteur favorisant. Parcontre, la biopsie est à proscrire avant toute chirurgie pour tumeur de la parotide.

2) Enucléation – Effraction tumorale

Une insuffisance d’exérèse et/ou une erreur technique (ouverture accidentelle de la tumeur) dansla chirurgie initiale sont les facteurs qui sont le plus souvent retrouvés dans la littérature.Ainsi les énucléations réalisées en première intention sont à l’origine de 20 à 45% des récidives ;celles-ci auront un développement rapide, car secondaire à un ensemencement du champopératoire lié à une exérèse faite par dissection au contact de la capsule tumorale, sourced’effraction capsulaire.Dans la chirurgie des adénomes pléiomorphes, il est capital de disséquer à distance de la tumeurpour éviter de sectionner et laisser en place des prolongements péri-tumoraux, source de réci-dives.En cas de tumeur molle, friable, à capsule déhiscente, l’ensemencement du champ opératoirepeut être consécutif à une manipulation trop « agressive », point de départ d’une dispersion decellules tumorales non apparentes aux yeux du chirurgien.A l’opposé une prise en charge correcte, par parotidectomie réglée, passant au large de la tumeur,induit un faible taux de récidive de l’ordre de 2%.

B - Histo-pathologiques

1) Théorie de la multifocalité

L’existence de foyers tumoraux à distance de la tumeur principale, laissés en place au décoursd’un geste chirurgical limité, serait à l’origine de récidives. Si cette éventualité était considéréecomme fréquente pour Delarue (48%), elle est exceptionnelle pour d’autres (2%), voir niée par

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certains travaux qui ont démontré que les foyers de multifocalité ne seraient en fait que desexpansions périphériques de la masse principale. Ces expansions dans des plans de coupes diffé-rents ont été pris pour des foyers tumoraux indépendants. Cependant pour Batsakis, la réalité desadénomes multicentriques est indiscutable mais exceptionnelle (0,5% des cas). Cette hypothèsede la multifocalité, certes rare, pourrait expliquer la survenue de récidives tardives toutes aussirares.

2) Théorie de la multinodularité

L’examen microscopique d’un adénome pléiomorphe retrouve fréquemment de multiplesnodules satellites en périphérie de la capsule qui peut par ailleurs être déhiscente. Cette extrava-sation tumorale (pseudopodes) dans le tissu parotidien péritumoral crée ainsi des nodules satel-lites. Ces nodules sont responsables du développement des récidives lorsqu’ils sont laissés enplace dans le champ opératoire.

3) Type histologique de la tumeur

Stennert a publié une étude prospective de 100 cas successifs d’adénomes pléiomorphes opérésdont les types histologiques se répartissaient de la façon suivante 51% de formes myxoïdes,35 %de formes cellulaires, 14% de formes classiques.Il note dans 98% des cas une capsule très mince (< à 20 µm) et cela quelque soit le type tumoral.Dans les formes myxoïdes par contre, dans 71% des cas il existe une déhiscence de la capsulealors qu’elle n’existe que dans 11% des cas dans le type cellulaire et de 43 % dans les formesclassiques.Ce même auteur note l’existence de pseudopodes dans 26% des adénomes pléiomorphes dont33% dans les formes myxoïdes.Cette étude montre que les types myxoïdes présentent les critères histologiques les plus favora-bles au développement d’une récidive.

C - Epidémiologiques

1) Age

Plus le sujet est jeune (avant 30 ans) lors de la prise en charge initiale de la tumeur ( Mac Gregor -Renehan -Laskavi), plus le risque de récidives est important en particulier sur le mode multino-dulaire (Laskavi).

Un biais dans l’étude de ce paramètre (Norman ) peut être lié à une insuffisance du traitementinitial. En effet, une chirurgie plus limitée exposant moins aux complications et aux séquellessurtout sur le plan esthétique, a pu être préférée chez un sujet jeune à fortiori chez une jeunefemme.

Il est vrai cependant que l’étude des dossiers de patients porteurs de récidives tumorales faitressortir le jeune âge des patients lors de la prise en charge chirurgicale initiale de l’adénomepléiomorphe dont l’histoire clinique est souvent émaillée de plusieurs épisodes chirurgicaux.

Bien que l’insuffisance du geste chirurgical initial reste le facteur le plus important, d’autreshypothèses ont été soulevées : une agressivité particulière sur le plan histologique à l’origined’une pullulation tumorale plus rapide (Chilla), un temps de suivi plus long exposant de facto àun plus grand risque de récidives (Maran).

2) Volume - Siège

Ce facteur est surtout net en cas de volumineuses tumeurs de la parotide sous faciale à expressionparapharyngée car l’exérèse plus difficile se fait souvent au contact de la capsule tumorale, majo-rant le risque d’effraction accidentelle en particulier lors de « l’accouchement » du prolongementparapharyngé.

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RÉCIDIVES DES TUMEURS DE LA PAROTIDE

II - SURVENUE DES RÉCIDIVES

A - Délais

Un patient opéré d’un adénome pléiomorphe doit être surveillé sur une longue période. En effet,il est classiquement admis que les récidives surviennent dans les 10 ans qui suivent la chirurgie,mais certains auteurs ont rapporté la survenue de récidives au-delà de 20, voire 30 ans après letraitement initial (Carew – Guidice). Il est vrai cependant que la durée du suivi constitue un biaismajeur dans l’évaluation comparative sur la validité des différents traitements chirurgicauxrapportés dans la littérature, car peu d’études ont un suivi sur une période de 20 ans et plus.

B - Transformation maligne

Il est classique que dans son évolution naturelle, l’adénome pléiomorphe puisse se transformerdans 1 à 3 % des cas. Cette transformation maligne est de 10% lors de la survenue de récidives,surtout si elles sont multiples. Ce risque augmente au fur et à mesure des récidives.

III - BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

A - Clinique

1) - Interrogatoire

Il doit reconstituer l’histoire de la récidive en retrouvant les différents événements chirurgicaux.

Les caractéristiques de la première intervention doivent être précisées : type d’exérèse (simplebiopsie – énucléation – parotidectomie partielle avec ou sans repérage et dissection du nerffacial - parotidectomie totale), date, délai écoulé entre intervention et apparition de la récidive,mode d’évolution et bilan d’imagerie. L’idéal est d’être en possession du compte rendu opéra-toire et du compte rendu anatomo-pathologique.

En cas d’interventions multiples, il faut faire les mêmes démarches pour chaque intervention etsavoir que les difficultés de la reprise et en particulier le risque de paralysie faciale augmententavec le nombre d’interventions.

La réalisation d’une radiothérapie sera précisée (date, lieu et doses).

2) - L’examen clinique

Il note :

− L’état de la cicatrice, sa situation classique outransjugale, son aspect,

− La multiplicité ou non de la récidive,− Le siège des nodules qui peuvent être retrouvés

préférentiellement dans la région parotidienne,soit de façon éparses, soit le long de la cicatricecutanée, soit en périphérie de la zone d’exérèse,

− En cas de réalisation de comblement par unlambeau musculaire aux dépens du musclesterno-cleido-mastoïdien, des nodules peuventêtre palpés dans la partie supérieure du muscle.

Un examen de l’oropharynx s’assurera del’absence de récidives à expression para-pharyngée.

La recherche d’une paralysie faciale même frusteet /ou d’adénopathies doit être systématique.

L’examen clinique doit être complété tous les cas par une IRM.

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Figure 1 - Cicatrice transjugale totalement inadaptée.

B - Imagerie

L’IRM nous apporte deux types de renseignements fondamentaux pour la prise en chargechirurgicale :

− l’état du parenchyme glandulaire restant (quantité et répartition), renseignement important lorsquel’on ignore la nature exacte du geste initial.

− le nombre et le siège des nodules afin de préciser s’il s’agit d’une récidive unique, ce qui est rare, oumultiple. En effet, il n’est pas rare qu’une récidive unique sur le plan clinique dévoile sa multiplicitéen imagerie. En cas de récidives multiples, l’imagerie précise le nombre, la taille, mais aussi lesiège, en particulier la présence de nodules dans le tissu parotidien profond, sous facial, parapha-ryngé et périglandulaire.

Ce bilan peut également mettre en évidence un envahissement ganglionnaire passé inaperçu àl’examen clinique.

Récidives multiples chez un patient déjà opéré de deux interventions, la première énucléo-résec-tion , la seconde parotidectomie totale.

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Figure 3 - Récidive au niveau de l’oropharynx, consécutive à une biopsiepremière.

Figure 2 - Récidives situées à la partieinférieure de la région parotidienne.

Figure 4 - Nodule parapharyngé. Figure 6 - Nodules sous maxillaires.Figure 5 - Nodules cervicaux.

IV - PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE :

La prise en charge chirurgicale d’une récidive d’adénome pléiomorphe n’est pas univoque et lechirurgien va être confronté à plusieurs éventualités.

A - Première éventualité : récidive après chirurgie parotidienne non réglée(pas de découverte du facial).

C’est le cas le plus simple d’un patient n’ayant pas été opéré selon les règles classiques de lachirurgie parotidienne, le diagnostic initial étant erroné. La tumeur de la parotide a été le plussouvent confondue avec une pathologique kystique dermique ou sous dermique et opérée par unabord direct. La récidive apparaît le plus souvent sous la forme d’une masse isolée, habituelle-ment au lieu et place de la tumeur initiale. L’imagerie met en évidence la quasi totalité du tissuparotidien.

Dans cette circonstance où il n’y pas eu de dissection du nerf facial, la prise en charge estsimplifiée. On retrouve des difficultés lors du décollement du plan cutané car la tumeur initialeétant superficielle, la récidive est le plus souvent directement sous-dermique. La réalisation dulambeau doit être très prudente pour ne pas entraîner d’effraction tumorale au niveau de la zoned’adhérence cicatricielle. L’opération se déroule ensuite selon la technique classique, en réali-sant systématiquement une parotidectomie totale compte tenu du risque de multifocalité des réci-dives même si celle-ci apparaît unique et bien limitée au bilan d’imagerie.

Cas clinique :

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Figure 7 - IRM montrant une récidive d’un adénomepléiomorphe superficiel de la parotide, ayant fait l’objetd’une énucléation par un abord limité et ayant récidivérapidement.

Figure 8 - Malgré le caractère unique et limité de la masse,une parotidectomietotale a été réalisée, pour limiter le risque de récidives itératives.

B - Deuxième éventualité : récidive après chirurgie parotidienne réglée avecdissection du nerf facial.

C’est la plus redoutée des chirurgiens car la récidive survient chez un patient préalablementopéré de parotidectomie « totale » ou de parotidectomie exo-faciale avec dissection du nerffacial, parfois en deuxième intention après une première énucléo-résection . Cette récidive estfréquemment multi-nodulaire, siégeant préférentiellement sur la cicatrice et en périphérie dansla région parotidienne.

Dans ces cas, qui ne doivent être pris en charge que par des équipes entraînées, le protocolechirurgical est rigoureux car il s’agit d’une chirurgie longue, difficile et dangereuse pour le nerffacial.

Cas clinique

1 - Mise en place d’un monitoring du nerf facial lors de l’installation de l’opéré afin defaciliter l’identification des différentes branches nerveuses .

2- Tracé de l’incision qui comporte toujours la résection de l’ancienne cicatrice etsouvent des nodules sous cutanés adjacents.

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Figure 9 - Mise en place des électrodespour monitoring du nerf.

Figure 10 - Cicatrice antérieure.

3- Dissection rétrograde après identification des différentes branches terminales.

Le repérage du tronc du nerf facial étant le plus souvent impossible selon les techniques habi-tuelles, il est pratiquement obligatoire de faire une dissection rétrograde, c'est-à-dire identifierles différentes branches de terminaison du nerf facial en périphérie de la glande et dissectionrétrograde de celles-ci pour essayer de parvenir au niveau de la bifurcation puis du tronc.

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Figure 12 - Décollement du lambeau cutané enpartant de la berge antérieure de la résectioncutanée pour éviter de léser le nerf facial au niveaudu tronc ou de la bifurcation.

Figure 13 - Recherche et identification des branches de terminaisonde la branche cervico-faciale en avant sur l’aponévrose massétérinepour commencer la dissection rétrograde.

Figure 11 - Tracé de la résection cutanéesur l’ancienne cicatrice.

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Figure 15 - Poursuite de la dissection rétrograde jusqu’à la zonede l’ancienne cicatrice où on voit nettement des nodules derécidives sous cutanés au contact des branches nerveuses.

Figure 14 - Dissection rétrograde : celle-ci se fait dans le tissucicatriciel sous contrôle de la sonde de neurostimulation.

Figure 16 - Résection cutanée qu’il faut faire à ce tempsde dissection car le nerf facial a été localisé enprofondeur.

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Figure 18 - Ablation de la récidive profonde sousfaciale et rétromasséterine avec mise à nu de laface superficielle du ramus mandibulaire.

Figure 19 - Vue en fin d’intervention ; persistanced’un tissu de fibrose autour du tronc du nerf et desa bifurcation.

Figure 17 - Poursuite de la résection cutanée qui permetl’ablation des récidives superficielles.

Parfois, il est impossible d’individualiser celui-ci même en ayant recours au microscope opéra-toire et souvent un tissu fibreux sera laissé en place autour du tronc.

Si un comblement par un lambeau musculaire a été préalablement effectué, les difficultés sontmaximales car les nodules peuvent se trouver à l’intérieur des fibres musculaires. Ainsi en cas decomblement par un lambeau aux dépens du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien,des nodules de récidives tumorales peuvent être retrouvés dans le corps du musclesterno-cléido-mastoïdien, au niveau de la zone charnière des fibres du lambeau de retournement.

Cette chirurgie est minutieuse, toujours longue et difficile. Des sacrifices nerveux peuvent êtrenécessaires en cas de transformation maligne d’où la nécessité de prévoir une équipe capable deprendre en charge une greffe nerveuse, le patient ayant été préalablement informé de cettepossibilité.

Les suites opératoires sont beaucoup plus lourdes que dans les parotidectomies de premièreintention. La paralysie faciale postopératoire est constante, souvent à un degré important. Lapratique du monitoring permet d'atténuer les séquelles faciales. Le temps de récupération decette paralysie est souvent très long (un an et plus) et peut ne pas être complète.

Dans cette éventualité, malgré toute la minutie et la rigueur observées dans le déroulement de lachirurgie, le patient n’est pas à l’abri d’une récidive ultérieure dans des délais impossibles àpréciser, ce dont il aura été préalablement informé.

C - Troisième éventualité : récidive itérative unique

Le patient a été opéré de parotidectomie totale et une récidive survient souvent très à distance dela première intervention, fréquemment au niveau du prolongement masséterin.

Cas clinique :

L’IRM préopératoire confirme le caractère unique, bien limitée de la récidive ainsi que son siègeantérieur au contact du muscle masséter.

Dans cette éventualité il nous semble préférable :

− de limiter le monitoring du nerf facial aux territoires médians de la face,− de ne pas reprendre l’ancienne incision, car trop éloignée de la récidive et exposant trop le nerf

facial lors du décollement du lambeau cutané,− de faire un nouvel abord cutané en regard de la récidive,− de n’identifier que les branches en rapport avec la récidive,− de se limiter à l’ablation sans effraction de la récidive, de laver et de fermer.

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Figure 20 - Récidive chez un patient déjà opéré de parotidectomie totalegauche (notez la vacuité de la région parotidienne).

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Figure 23 - Exérèse tumorale d’avant en arrière enmaintenant les branches écartées.

Figure 22 - Identification des branches du nerf facial quisont superficielles par rapport à la masse et qui vontêtre, après dissection, écartées.

Figure 21 - Mise en place des électrodes deneurostimulation-neurodétection dans le territoire desbranches destinées à la partie médiane de la face.Tracé d’une nouvelle incision curviligne, selon leslignes de tension, en regard de la récidive.

D - Quatrième éventualité : récidives itératives multiples

Cas de malades multiopérés et/ou présentant une multitude de récidives dans les muscles de lajoue et éventuellement dans la région infra-temporale.

Dans ces cas, la chirurgie ne sera jamais satisfaisante car non radicale et plusieurs attitudespeuvent se discuter :

− l’abstention avec surveillance,cette attitude sera préférée chez le sujet âgé mais elle a l’inconvénient d’ignorer une transformationmaligne ;

− l'énucléo-résection multiple.

Elle s’adresse à toutes les lésions accessibles permettant l’obtention d’une analyse histologiquepouvant éventuellement orienter vers une radiothérapie post-opératoire.

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Figure 25 - Pièce d'exérèse.

Figure 24 - Ablation de la récidive sans effraction, lavage etfermeture.

V - PLACE DE LA RADIOTHÉRAPIE

La radiothérapie n’a pas sa place dans le traitement initial d’un adénome pléiomorphe, en parti-culier une énucléation ne doit pas être suivie de radiothérapie pour pallier son insuffisance. Iln’en est pas de même après chirurgie pour récidives.En effet Renehan a montré en cas de récidive multinodulaire que le taux de récidives à 15 ansaprès traitement de la première récidive était de 24 % pour la chirurgie seule alors qu’elle n’étaitque de 8% pour le traitement combiné. Dans la littérature certains travaux défendent égalementcette attitude en réservant la radiothérapie aux patients à hauts risques de récurrence (récidivesmultiples opérées de nombreuses fois - Carew - Vigili).Samson pense également qu’il est préférable de préserver le nerf facial et de proposer une irra-diation plutôt qu’une chirurgie sacrifiant une branche nerveuse.Notre attitude est donc de recommander une chirurgie la plus complète possible sans sacrifice dunerf facial sauf en cas de transformation maligne avérée.Une radiothérapie ne sera envisagée qu’en cas de transformation maligne ou de résidus tumorauxvolontairement laissés en place soit pour éviter une lésion du nerf facial soit du fait de leur inac-cessibilité. Il est certain que l’indication d’une radiothérapie dans une pathologie bénigne chezun sujet jeune doit toujours être discutée. La littérature est non consensuelle et montre autantd’articles favorables à cette attitude que d’autres défavorables.L’intérêt de l’association chirurgie radiothérapie demande à être évaluée ce qui sera difficilecompte tenu de la longueur de l’évolution et il faudra mettre en opposition les risques propres àla radiothérapie de cette région et le gain thérapeutique qu’elle peut apporter.

VI - PRÉVENTION DES RÉCIDIVES

La connaissance des caractéristiques histo-morphologiques des adénomes pléiomorphes estfondamentale afin de mieux comprendre leurs modes de récidive et d’adapter ainsi la stratégiethérapeutique. La capsule tumorale joue un rôle majeur dans la genèse des récidives. La plupartdes travaux ont mis en évidence la fréquence des effractions capsulaires, que ce soit sous laforme de pseudopodes ou de nodules satellites.L’étude histopathologique permet de définir les adénomes pléiomorphes à risque de récidive.

Les types hypo-cellulaires présentent plus volontiers une capsule fine constituant ainsi lesous-type histologique le plus fréquemment rencontré dans les récidives. La présence de pseudo-podes est considérée comme un risque supplémentaire de récidive. Il est admis que celle-cisurvient secondairement à des micro-ruptures capsulaires, suite à une dissection au contact de lacapsule, sectionnant pseudopodes et nodules satellites laissés dans le site opératoire. Toutedissection au contact de la tumeur doit être évitée afin de ne pas exposer sa « capsule ». Lesmacro-ruptures capsulaires seraient plutôt à l’origine de récidive multinodulaires alors que lesrécidives uninodulaires seraient plutôt le fait des micro-ruptures.Plusieurs travaux ont clairement écarté le concept de tumeur multicentrique évoqué initialement.Ainsi, l’approche chirurgicale basée sur une parotidectomie totale systématique anciennementpréconisée ne semble plus justifiée d’autant que le taux de récidive après parotidectomie exofa-ciale et parotidectomie totale sont tous deux inférieurs à 3%. De plus, le temps opératoire et lamorbidité post-opératoire des parotidectomies totales sont toujours supérieurs.

Une dissection chirurgicale dans l’environnement capsulaire de l’adénome pléiomorphe ne peutpas toujours être évitée, et ce quelque soit la précaution chirurgicale. Donovan et al. ont décrit50% d’exposition tumorale incontournable liée à la localisation tumorale par rapport au nerffacial et à la superficie glandulaire. De même, les travaux de McGurk ont retrouvé un contactentre adénome pléiomorphe et division du nerf facial dans 50% des cas, expliquant la fréquenceincompressible d’exposition capsulaire (« bare area des auteurs anglo-saxons ») lors de la réali-sation de parotidectomies avec identification du nerf facial. Malgré ces données, le taux de réci-dive après parotidectomie est incomparablement plus faible qu’après énucléation où l’expositioncapsulaire est complète. Il semble donc que le risque de récidive réside dans le degré d’exposi-

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tion capsulaire. Les caractéristiques histopathologiques et particulièrement celles de la capsule etdes pseudopodes et/ou des nodules satellites condamnent la technique d’énucléation, pour-voyeuse de récidive.

La parotidectomie exofaciale représente aujourd’hui la procédure chirurgicale minimaled’exérèse d’une tumeur de la parotide, en respectant une marge de tissu sain de « sécurité »autour de la tumeur. Il n’existe aucun consensus quant à la taille de la marge péri-tumorale àrespecter. En cas d’effraction capsulaire traumatique, la parotidectomie totale et le rinçage àl’eau stérile (cytolyse osmolaire des cellules essaimées) du lit chirurgical, a pour but d’éviter lasurvenue secondaire de récidive.

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Figure 26 - Petite tumeur. Exérèse à distance de lacapsule.

Figure 27 - Tumeur de taille moyenne. Exérèse àdistance de la capsule avec faible marge desécurité.

Figure 28 - Tumeur volumineuse. Exérèseentraînant une large exposition capsulaire,sans marge de sécurité.

VII - CONCLUSION

Compte tenu de la gravité des récidives, il est évident que le meilleur traitement de celles-ci estleur prévention en particulier en évitant toute erreur chirurgicale lors de la première intervention,c'est-à-dire en pratiquant une parotidectomie large adaptée au siège de la tumeur, à sa taille et àl’âge du patient, n’hésitant pas à totaliser de principe après lavage en cas d’effraction acciden-telle de la tumeur.

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NERF FACIAL ET CHIRURGIEDE LA PAROTIDE

CONSERVATION, MONITORAGE, RÉPARATIONET RECONSTRUCTION

La conservation, la réparation ou la reconstruction du nerf facial constituent des notions fonda-mentales de la chirurgie parotidienne et le monitorage constitue un moyen intéressant pouraméliorer la conservation du nerf et éviter tout traumatisme inutile du nerf.

I - CONSERVATION DU NERF FACIAL

Lors de la chirurgie de la parotide, le chirurgien doit mettre en œuvre tous les moyens permettantde garantir l’intégrité du nerf facial. En effet, la survenue d’une paralysie faciale constitue unhandicap majeur aux lourdes conséquences sociales; et les procédés de reconstruction, aussiperformants soient-ils, ne permettent pas une restitution ad integrum de la fonction faciale.Actuellement, une attitude conservatrice du nerf facial est indiquée chez tous les patients ayantune fonction faciale normale en pré-opératoire et dont le processus tumoral n’envahit pas lesrameaux nerveux. Dans les cas de tumeurs bénignes en première main, le nerf doit être totale-ment disséqué de la tumeur pour être préservé. A l’inverse, le problème peut être plus délicatdans le cadre des tumeurs malignes ou l’envahissement tumoral peut atteindre une branche ou letronc du nerf facial qui devra alors être reséqué.

Le bilan pré-opératoire (IRM et cytoponction) permet d’orienter le diagnostic de nature et ainsid’informer le patient sur les risques chirurgicaux accrus de lésion du nerf facial dans le cadre destumeurs malignes. Quoiqu’il en soit, la décision finale de préservation ou de résection nerveusene sera prise qu’au moment de l’acte chirurgical, en fonction de l’état du nerf facial, des possibi-lités de dissection de la tumeur et de la nature histologique.

L’intervention chirurgicale minimale sur la parotide est la parotidectomie exo faciale avecdécouverte première du tronc du nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Cette technique limiteles risques de section accidentelle du nerf facial et la découverte de son tronc représente le prin-cipe de base de toute intervention sur l’aire parotidienne.

L'abord rétrograde du nerf facial à partir d'une de ses branches périphériques, est peu utiliséessentiellement parce que les repères sont moins reproductibles et parce que la dissection rétro-grade est plus difficile. Dans quelques cas particuliers et notamment dans le traitement chirur-gical des récidives ainsi que celui des volumineuses tumeurs endo-faciales, l'abord rétrogradepeut être utile.

II - MONITORAGE DU NERF FACIAL

La chirurgie de la parotide est une chirurgie spécifique dans laquelle le geste opératoire est entiè-rement déterminé par la présence du nerf facial. La difficulté du geste opératoire dépend du repé-rage premier du nerf et de la dissection de la totalité des branches nerveuses. Le monitorage dunerf facial trouve son intérêt dans le repérage ou la dissection du nerf ou d’une de ses branches.Nous distinguerons deux éventualités, la chirurgie première et la chirurgie des récidives, éven-tualités où compte tenu des difficultés opératoires, l’utilité du monitoring s’avère très différente.

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A - Appareillage :

Plusieurs appareils de stimulation nerveuse sont compatibles avec la chirurgie parotidienne. Lesappareils les plus adaptés sont les neurostimulateurs-détecteurs mono ou multicanaux(INOMED : Neurosign 100 et 400, MEDTRONIC-XOMED : Nim 2-4 canaux) d’utilisationcommune dans la chirurgie de la base du crâne. L’appareillage comprend des jeux d’électrodesréutilisables ou à usage unique selon les circonstances et une sonde de stimulation restérilisablesou à usage unique. Compte tenu des directives actuelles, il est préférable d’avoir recours au maté-riel à usage unique, les industriels ayant constitués des « packages » qui n’aggravent pas le coût.Ces appareils apportent à l’opérateur et à son équipe une information à la fois auditive, sous laforme de sons d’alerte plus ou moins forts et visuelle par l’intermédiaire de diodes luminescentesou d’ondes d’EMG sur écran, stimuli dont l’intensité varie en fonction de l’importance de lastimulation. L’appareil répond à une stimulation mécanique à proximité d’une branche nerveuse.Il peut également être utilisé comme neurostimulateur, la branche nerveuse recherchée étantdétectée et identifiée par une sonde de stimulation. La stimulation nerveuse est modulable enintensité, ce qui permet une adaptation de l’intensité en fonction de la distance par rapport aunerf.

B - Mise en place des électrodes

Avant la réalisation des champs opératoires et après désinfection cutanée, les électrodes sontmises en place de façon stérile, au niveau des muscles orbiculaires des lèvres et de l’œil par intro-duction tangentielle à la peau. Elles sont maintenues par des adhésifs afin d’éviter tout déplace-ment intempestif sous les champs. On s’assure avant de les recouvrir par les champs opératoiresdu bon fonctionnement du signal de détection. La sensibilité est réglable sur l’appareil en fonc-tion des demandes de l’opérateur.

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NERF FACIAL ET CHIRURGIE DE LA PAROTIDE

Figure 1 - Sonde de neurostimulation restérilisable Figure 2 - Mise en place des électrodes qui seront ensuitemaintenues par des adhésifs.

Figure 3 - Branchement des électrodes au boîtieraccroché à la table du côté opposé au chirurgien,pour éviter tout débranchement intempestif etvérification du bon fonctionnement avant de faireles champs opératoires.

C - Utilisation

Lors de la recherche du nerf ou de ses branches de division primaire et/ou secondaire le monito-rage peut être utilisé comme un stimulateur, le déclenchement du signal prévenant l’opérateur dela proximité de la branche nerveuse.

Dans la chirurgie de première intention où la dissection ne présente pas de difficultés particu-lières, le déclenchement du signal avertit de la proximité du tronc ou d’une branche. Une fois lenerf identifié, la dissection se poursuit de façon classique et le monitoring n’a pas d’utilité parti-culière en dehors d’information sur les conséquences des manipulations que l’on effectue sur lenerf ou dans son voisinage.

Dans la chirurgie des récidives, la recherche des branches nerveuses et du tronc du nerf est beau-coup plus difficile et la dissection se fait le plus souvent de façon rétrograde. Une fois les bran-ches distales du nerf identifiées dans une zone non précédemment opérée, la dissection progressevers la bifurcation d’abord puis le tronc du nerf pour aborder la zone de la précédente exérèse.Les difficultés d’exposition nerveuse sont alors maximales, les tissus fibrosés ne permettent pasde dissection au contact des branches nerveuses, l’aspect blanchâtre caractéristique des filetsnerveux n’est plus apparent. Le monitorage devient dans ces conditions une aide précieuse quipermet à l’opérateur de suivre les filets nerveux sans les dénuder, sans altérer l’épinèvre. Lamodulation de l’intensité de stimulation permet de s’assurer de la proximité plus ou moinsgrande du nerf. On peut alors progresser vers la bifurcation du nerf. Il est important dans cesmanœuvres de ne pas stimuler le nerf à des intensité trop fortes ou de façon trop intempestive afind’éviter l’apparition de clonies durables et gênantes et conserver une bonne réactivité du nerf àdes intensités modérées. La stimulation nerveuse permet ainsi dans la plupart des cas un gain detemps, une meilleure garantie de sécurité vis-à-vis du nerf et une atténuation de l’intensité de laparalysie faciale post-opératoire.

D - Résultats

Dans la littérature, peu de résultats concernant l’application du monitorage du nerf facial à lachirurgie parotidienne sont publiés. Si beaucoup d’opérateurs s’aident de neurostimulateur àusage unique à certaines phases de l’intervention, l’utilisation d’un monitorage continu du nerffacial n’est pas du domaine courant. Quelques publications font état de son utilisation dans lachirurgie de première intention. Certains auteurs (Wolf, Terrel, Dulguerof) ont ainsi rapportésdes complications faciales moins importantes et une diminution du temps opératoire. Ces résul-tats ne sont pas retrouvés dans d’autres articles dans lesquels la comparaison des résultats d’ungroupe de patients opérés sous monitoring et d’un groupe sans monitoring ne différent pas defaçon significative (Witt). Dans notre expérience, nous utilisons le monitorage de façon systéma-tique uniquement dans la chirurgie des récidives, ce qui a permis une diminution du temps opéra-toire et une diminution de l’intensité de la paralysie faciale. Ces constations sont comparables àd’autres travaux présentés (Cillero-Ruiz, Olsen).

En cas de récidive unique antérieure, le monitoring permet d’aborder rapidement la zone de larécidive, d’isoler les branches nerveuses situées à proximité de la tumeur. Ceci évite et limite ladissection dans les tissus fibreux, diminuant l’exposition nerveuse en apportant une plus grandesécurité vis à vis du nerf. Toutefois, il faut nuancer cet enthousiasme et savoir se méfier d’un« collaborateur électronique » susceptible de dysfonctionnement.

E - Indications

1) - En chirurgie de première intention

Le monitorage per-opératoire du nerf facial n’a pas prouvé son intérêt de façon formelle. Lesrepères habituels de découverte du nerf sont généralement fiables et la dissection des branches sefait sans difficultés. Habituellement le nerf facial est facilement repéré au niveau du tronc du nerfaprès son émergence du trou stylo-mastoïdien. Les difficultés de repérage du tronc du nerf facialpeuvent êtres dues au siège, au développement, au volume de la tumeur. Ainsi en cas de tumeur à

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développement endo-faciale, le trajet du tronc du nerf peut être modifié dans son trajet rétroglan-dulaire en se verticalisant et se superficialisant s’exposant à un traumatisme lors de sadécouverte.

Dans ces éventualités - tronc du nerf difficilement accessible sans risque de rupture de la tumeurou accès dangereux pour le nerf - le monitorage peut faciliter la détection du nerf à fortiori si sadissection se fait de façon rétrograde. Enfin dans certains cas particuliers comme celui de lachirurgie des tumeurs para-pharyngées, les appareillages 4 canaux apportent un confort supplé-mentaire car ils permettent le monitorage simultané du VII et des autres paires crâniennes.

2) - Chirurgie de deuxième intention

Dans cette circonstance plusieurs éventualités peuvent se rencontrer :

Première éventualité : chirurgie incomplète lors du geste initial et adressé rapidement pourcomplément d’exérèse.

Lors de la première intervention a été pratiqué un geste limité, simple énucléation ou résectionparotidienne partielle. Le nerf facial n’a pas été découvert ou seulement au niveau de sa partieproximale. Le patient peut être adressé rapidement après le premier geste pour complémentd’exérèse ou présenter rapidement une poursuite évolutive sur le tissu parotidien restant. Il s’agitdonc d’une intervention de complément d’exérèse. Dans ces cas, techniquement, il n’y a pas oupeu de difficulté à repérer le nerf facial. Cependant quelques difficultés peuvent être rencontréesdans la dissection des branches nerveuses dans la zone de la précédente exérèse, et il est trèsimportant que l’exérèse soit la plus complète possible à ce niveau. Bien que dans cette éventua-lité chirurgicale, le risque vis-à-vis du nerf facial est moindre, le monitorage du nerf facials‘avère intéressant surtout pour intervenir en zones déjà disséquées.

Deuxième éventualité : chirurgie pour récidives à distance après un geste initial ayant comportéune dissection du nerf facial.

Le premier chirurgien a effectué une parotidectomie classique exo faciale par exemple et la réci-dive est soit profonde dans le tissu parotidien endo-facial soit en périphérie le long des branchesde division du nerf. Dans cette éventualité, il s’agit souvent de récidives multiples.

Cette éventualité est la plus redoutable pour le chirurgien et pour le nerf facial car l’identificationdes différentes branches et leur dissection seront très difficiles.

Compte tenu de ces difficultés prévisibles, il est nécessaire d’avoir recours à tous les moyenspossibles pour diminuer le risque facial et le monitorage per-opératoire du nerf facial est unmoyen parmi d’autres (dissection rétrograde - microscope opératoire - instruments de microchi-rurgie) pour améliorer le contrôle du nerf. Dans notre pratique, le monitorage continu du nerffacial à l’aide du neurostimulateur utilisé dans la chirurgie de la base du crâne s’est révélé êtreune aide précieuse. Le recours au monitorage permet d’éviter de sectionner une branche du nerfen facilitant son identification mais n’évite ni les difficultés de repérage ni de dissection du nerf.Il permet un gain de temps.

F - Conclusion

Le monitorage du nerf facial en chirurgie parotidienne est utile en chirurgie de la parotide chaquefois que l’on craint une difficulté particulière dans le repérage et la dissection du nerf facial. Cesdifficultés sont rares en chirurgie de première intention mais pratiquement constantes dans lachirurgie des récidives d’où son plus grand intérêt dans cette dernière circonstance.

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III - RÉPARATION D’UNE BRANCHE DU NERF FACIAL

Dans de rares cas, une lésion accidentelle d’une branche du nerf facial peut survenir.

Dans le cas d’une section nerveuse nette, une micro-suture nerveuse bout à bout doit être réaliséedans le même temps opératoire afin de rétablir la continuité de la branche nerveuse.

Dans le cas d’une dilacération nerveuse, secondaire à une manipulation traumatique du nerf, desphénomènes de neurapraxie et d’axonotmesis peuvent survenir. La constatation d’une dilacéra-tion per-opératoire du nerf pose des problèmes beaucoup plus complexes et deux situations sontdistinguées :

− La dilacération nerveuse n’a pas entraîné de rupture complète du rameau nerveux. Si après la résec-tion de la zone endommagée, une suture nerveuse bout à bout est possible, la réparation nerveuseest souhaitable.

− La dilacération a entraîné une rupture complète de la branche nerveuse. Dans ce cas, il est néces-saire de réséquer les zones trop endommagées et de rétablir la continuité nerveuse par utilisationd’un greffon nerveux d’interposition. Les résultats de ce type de réparation sont toujours moinssatisfaisants qu’après micro-suture bout à bout.

Le nerf facial est exclusivement moteur dans son trajet extra crânien. Une des difficultésmajeures de la réparation nerveuse est la distribution complexe des fibres motrices constituant lenerf. Les sutures bout à bout doivent être réalisées sous microscope opératoire afin de s’assurerde la bonne coaptation des fibres nerveuses. Les sutures sont placées au niveau épi et/ou périneural, au moyen d’un mono-filament 10/0 afin de ne pas léser les fibres nerveusessous-jacentes.

Technique chirurgicale de réparation nerveuse microchirurgicale

Après repérage des rameaux à suturer, les extrémités libres sont placées dans leur positionnormale. Les nerfs sont manipulés au moyen de pinces saisissant seulement l’épinerve qui doitêtre totalement disséqué des tissus environnants. Le microscope opératoire permet une bonne

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Figure 4 - Structure d’un nerf périphérique (section transversale).

Figure 6 - Suture nerveuse sur greffon.Figure 5 - Suture sous microscope opératoire, suture épi et périnerveuse.

visualisation des faisceaux axonaux constituant le nerf et de s’assurer de la bonne orientation dechaque extrémité.

Dans la mesure où une tension de base existe en permanence au niveau des rameaux nerveux, unespace sépare constamment les deux extrémités légèrement rétractées après rupture nerveuse.Les sutures sont alors réalisées. En cas de tension trop importante, un greffon d’interpositionnerveux doit alors être mis en place.

En cas de nécessité d’un greffon nerveux d’interposition, le nerf grand auriculaire ou une autrebranche du plexus cervical superficiel sont des greffons disponibles dans le champ opératoire.Dans le cas où ces nerfs ne sont pas utilisables, le nerf sural constitue la meilleure alternative. Cesgreffons nerveux doivent bénéficier d’un environnement bien vascularisé pour assurer leursurvie.

IV - RECONSTRUCTION DU NERF FACIAL APRÈS RÉSECTIONNERVEUSE

La résection chirurgicale du nerf facial lors d’une parotidectomie est réalisée le plus souventchez les patients présentant un envahissement malin des structures nerveuses. Lorsque le troncdu nerf facial ou l’une de ses branches a été sacrifié, un contrôle extemporané de la négativité deslimites s’impose. Le tropisme neurologique de certaines histologies telles que les carcinomesadénoïdes kystiques, peut être responsable d’un envahissement non visible en macroscopie et ilfaut systématiquement envisager une analyse en biopsie extemporanée des recoupes des sectionsnerveuses. Dans certains cas, les recoupes peuvent amener à réaliser un abord otologique expo-sant l’intégralité de la troisième portion. Il peut s’agir soit d’un patient présentant une paralysiefaciale pré-opératoire, soit d’un patient à fonction pré-opératoire normale. Dans tous ces cas, letraitement de choix après résection est la suture sur greffon nerveux sous microscope opératoire.

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Figure 6 - Perte de substance nerveuse sur une branche dunerf facial (parotidectomie gauche).

Figure 7 - Réparation nerveuse d’une branche du nerf facial par greffonnerveux d’interposition.

Figure 8 - Greffon nerveux de nerf sural.

La technique repose sur l’utilisation d’un greffon d’interposition, placé entre les deux extrémitésdu nerf à reconstruire. Le greffon de nerf périphérique doit être du même diamètre que celui dunerf à reconstruire, afin de permettre des sutures congruentes.

Une hémostase méticuleuse du site opératoire est fondamentale car tout hématome empêcheraitla revascularisation du greffon nerveux.

Afin d’optimiser une greffe nerveuse visant à reconstruire plusieurs branches entre la partieproximale du nerf (tronc du nerf facial) et plusieurs extrémités distales (branches du nerf facial),le greffon est inversé et son extrémité distale est divisée en plusieurs faisceaux de manière àreconstruire les différentes branches.

Cette procédure de division du greffon peut être délicate. En effet, le nombre de branches à indi-vidualiser pour reconstruire les rameaux du nerf facial est limité par le nombre de faisceauxnerveux composant le greffon. En pratique la reconstruction des branches périphériques se faiten règle à trois niveaux (région haute, moyenne et inférieure).

Lorsque la résection du nerf facial a été réalisée juste après sa sortie du trou stylo-mastoïdien, uneanastomose microchirurgicale nerveuse ne peut être réalisée par manque d’exposition nerveuse.Le nerf facial doit alors être dégagé au niveau de sa troisième portion intra pétreuse (mastoï-dienne) après réalisation d’une mastoïdectomie. L’anastomose peut ensuite être réalisée dans desconditions techniques plus confortables, dans la mastoïde.

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Figure 9a - Parotidectomie gauche en position opératoire avecrésection du nerf facial jusqu'à son coude avec la deuxièmeportion dans la mastoïde. Extrémité distale du VII sous lescotons, extrémité proximale repérée dans la mastoïde aprèsincision transfixiante du conduit auditif externe.

Figure 9b - Reconstruction totale du nerf facial gauche par greffonnerveux sural.Suture de l’extrémité proximale dans la mastoïde. Sutures desbranches distales du VII.

Figure 10a Figure 10b

Résultat d’une greffe totale de nerf facial gauche (nerf sural).

Résultats des greffes de nerf pour reconstruction de nerf facial

Comme l’indiquent plusieurs travaux, les résultats des greffes de nerf facial sont supérieurs àceux des greffes nerveuses en général. Cependant, bien que la majorité des patients bénéficientd’une amélioration fonctionnelle faciale après reconstruction ou réparation nerveuse, la fonctionfaciale n’est pas restituée ad integrum.La suture bout à bout donne de meilleurs résultats que l’utilisation d’un greffon d’interposition.L’utilisation d’un greffon provoque une modification de toute l’anatomie interne du nerf. Etantdonné que seul 30% des axones s’anastomosent à un autre axone au niveau d’une suture, uneréparation par greffon d’interposition avec deux sutures nerveuses transmet au mieux 10% desfibres. Cependant, la densité d’innervation des muscles de la face étant très importante et la forcemusculaire nécessaire faible, une grande tolérance clinique à des zones de dénervation caracté-rise la face et explique ces bons résultats.

Les travaux de Reddy et al. ont démontré que 75% des patients ayant bénéficiés d’une greffenerveuse après parotidectomie radicale présentaient une paralysie faciale grade III (classificationde House et Brackmann) 2 ans après l’intervention. Dans cette étude, les résultats fonctionnelsétaient d’autant meilleurs que les patients étaient jeunes puisque 100% des sujets de moins detrente ans avaient obtenu un grade III.Baker et Conley ont retrouvé 95% d’amélioration fonctionnelle faciale après greffe nerveuse.Il semble que la radiothérapie post-opératoire n’ait pas ou peu d’effet sur la qualité fonctionnelledes résultats après greffe nerveuse.Des parésies post-opératoires plus ou moins localisées sont courantes de même qu’une faiblessefonctionnelle et des syncinésies. Alors que ces parésies sont très bien tolérées chez les patientspréalablement informés, les syncinésies survenant plus volontiers chez les patients jeunes ayantrécupéré une bonne fonction motrice sont plus géantes socialement. L’utilisation de toxine botu-lique de type A permet d’améliorer ces patients présentant des syncinésies, en provoquant deszones de parésie mieux tolérées. Par ailleurs, la toxine permet également une symétrisationfaciale lorsqu’elle est utilisée au niveau de l’hémi-face saine.

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CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES

L'INFORMATION AU PATIENT

D’une manière générale le Médecin doit informer le patient en vue d'éclairer son consentementaux soins et de lui permettre d'adapter sa conduite à la maladie et à la thérapeutique prescrite.Cette obligation d'information qui pèse sur le médecin découle du respect de la personnehumaine. Initialement, elle a trouvé sa source dans le contrat médical pour la Médecine Libérale.

Plus récemment le législateur l'a consacré dans la Loi n° 2002- 303 du 04 mars 2002 relative auxdroits du malade et à la qualité du système du santé (cf. J.O. du 05 mars 2002), à cette différenceprès, que ce qui était présenté jusque là sous la forme d'une obligation pour les médecins estdésormais affirmée comme un droit pour les patients.

Le médecin s'engage à soigner le malade et non à le guérir. Il a donc une obligation de moyens etnon une obligation de résultat qui n'est retenue par la jurisprudence qu'en matière d'analyse médi-cale et de prothèse dentaire. La conséquence de cette doctrine est de mettre la preuve de la fautedu médecin à la charge du patient.

Le consentement du patient doit être éclairé par une information "simple, approximative, intelli-gible et loyale" selon les termes de la cours de cassation du 21 février 1961 dit arrêt Rousselin.Mais cet arrêt est dépassé par les nouvelles jurisprudences ainsi que par l'article 35.1 du Code dedéontologie qui indique "le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne et qu'ilconseille une information loyale claire et appropriée sur son état, les investigations et les soinsqu'il propose".

On constate une évolution des idées vers une demande d'information exhaustive : moins l'actes'avère vital pour la santé ou la survie du patient, plus l'information doit être précise et étendue,voire totale, pour l'arrêt de la cour de cassation du 14 janvier 1992 dit arrêt Le Quang. La néces-sité du consentement libre et éclairé s'impose aussi bien en médecine privée qu'en médecinehospitalière publique car l'accord du patient est fondé sur les principes généraux du droit garan-tissant à la dignité de la personne humaine.

Le consentement des investigations et des soins n'est pas une obligation pour le malade : il existeun véritable droit au refus de soins affirmé par la deuxième chambre civile de la cour de cassationdans un arrêt du 19 mars 1997 qui énonce que "Nul ne peut être contraint, hors les cas prévus parla loi, de subir une intervention chirurgicale".

Que ce soit au cours d'une consultation ou à l'occasion d'une hospitalisation, le patient doit doncêtre bien informé, clairement et complètement sur un certain nombre d'éléments :

� L'état de santé et l'affection dont il est atteint� Son évolution prévisible� Les investigations nécessaires� Les alternatives thérapeutiques éventuelles avec leurs avantages et leurs inconvénients� Le traitement retenu avec ses caractéristiques, ses effets secondaires, ses conséquences et ses

risques ; ces derniers sont la cause de la quasi-totalité des procès civils et posent la questiond'une part des risques graves, d'autre part des risques dit exceptionnels.

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� Les risques graves :

Le principe est posé par les arrêts du 14 octobre 1997, du 17 février, du 27 mai et du 07 octobre1998.

Les risques graves, qui avaient déjà été pris en considération par des arrêts plus anciens, notam-ment un arrêt du 17 novembre 1969, peuvent se définir comme étant ceux qui sont de nature àavoir des conséquences mortelles, invalidantes, ou même esthétiques lourdes, compte tenu deleur répercussion psychologique ou sociale. Il s'agira par exemple de la perte ou de la diminutionimportante d'une fonction.

� Les risques exceptionnels :

L'arrêt sus visé du 07 octobre 1998 précise : "hormis les cas d'urgences, d'impossibilité ou derefus du patient d'être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claireet appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et il n'est pasdispensé de cette obligation par le seul fait que ces faits ne se réalisent qu'exceptionnellement."

Cela a mis clairement fin à une jurisprudence antérieure qui autorisait le médecin à ne pas révélerà son patient les risques exceptionnels. Cet arrêt comme un autre du même jour, s'il vise la justifi-cation de l'absence d'informations par leur genre, l'impossibilité ou le refus du patient, n'exclutpas bien au contraire, ce que l'on pourrait appeler "une limitation thérapeutique de l'informationlorsqu'il apparaît au médecin que l'information est de nature à avoir une influence négative surla réussite des investigations ou des soins".

I - LA PREUVE DE L'INFORMATION

A - La charge de la preuve

Par l'arrêt du 27 février 1997, arrêt HEUDREL repris depuis par 5 nouvelles décisions de la courde cassation, par de nombreux jugements et arrêts des tribunaux et cours d'appel, la cour decassation a décidé que : "celui qui est légalement ou contractuellement d'une obligation particu-lière d'information doit apporter la preuve de l'exécution de cette obligation." Dès lors unmédecin, tenu d'une obligation légale d'informer son patient, doit prouver qu'il a exécuté cetteobligation.

B - Mode de preuve : écrits

Le principe de base résultant du code civil est que, hormis les cas où les dispositions légalesspéciales imposent un mode de preuve particulier, la preuve est libre ; plus exactement elle peutse faire suivant l'une des cinq modalités énumérées par l'article 1 316 du Code Civil : écris,témoignages, présomptions, aveux, serment, ces deux derniers modes étant d'applicationmarginale.

Il n'existe pas de réglementation générale de la preuve en matière d'information et de consente-ment du patient. Il existe des règlements particuliers à certains actes médicaux qui imposent unécrit signé, par exemple en matière de recherche biomédicale ou de prélèvement.

Logiquement par un arrêt du 14 octobre 1997, la cour de cassation a rappelé que la preuve del'information peut être faite par tous les moyens. Elle peut notamment se faire par des présomp-tions : ensemble des faits, circonstances ou éléments, dont le juge déduit que la preuve de la déli-vrance de l'information au patient est reportée. Il pourra ainsi tenir compte du nombre deconsultations ayant précédé l'intervention, les mentions dans les dossiers médicaux, fiches,compte rendus, de la pratique habituelle du médecin concerné en matière d'information, delettres à des confrères ou aux patients, de l'attitude, de la personnalité et de l'activité de ce dernier.

On doit cependant convenir que l'écrit (même s'il ne règle pas tout, car il peut exister des contes-tations sur son contenu) permet de conserver une trace de l'information. A cet égard, les fichesd'informations réalisées par les Sociétés Savantes, paraissent tout à fait heureuses. Il importe

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cependant de souligner que les médecins apprécient toujours, dans l'intérêt de son patient,l'opportunité d'une remise de ces fiches et qu'il lui incombe, dans le cadre du dialogue singulieravec le malade, de les lui expliquer et de répondre à ces questions. Concernant la preuve de leurdélivrance, il s'agit là encore en droit, d'une question de pur fait qui n'implique pas une signaturesystématique du patient. Cependant les fiches d'informations du consentement, signées par lepatient paraissent pertinentes.

II - PARTICULARITÉ DE L'INFORMATION EN PATHOLOGIEPAROTIDIENNE

A - Retard diagnostique et notion de perte de chance

Les données de la littérature concernant les retards diagnostiques en pathologie cervico-faciale etleurs implications médicaux légales sont extrêmement rares.

Le diagnostic est l'élément clef de la décision médicale. Il renvoit à la conscience et à l'attentiondu médecin qui doit savoir prendre le temps de recourir aux examens adaptés et si nécessairesolliciter l'avis de confrères expérimentés. Cette question permet de souligner combien les règlesjuridiques sont équilibrées : l'erreur de diagnostic n'engage la responsabilité que si elle résulted'une faute. C'est la jurisprudence qui détermine, au cas par cas, s'il y a faute ou seulement erreur.Le diagnostic illustre parfaitement les constantes de la responsabilité médicale : nécessité de lafaute, difficulté de la preuve, absence de certitude ou de critère immuable.

L'erreur de diagnostic peut-elle être fautive ?

C'est le cas lorsqu'elle résulte de la méconnaissance des données acquises de la science qui faitque le médecin va négliger de faire pratiquer des investigations, des explorations ou qu'il a malinterprété une symptomatologie ou un résultat d'examen.

Le retard diagnostique est une faute susceptible d'engager la responsabilité du médecin à condi-tion que le lien de causalité avec le préjudice soit établi avec certitude.

Serait aussi fautif le médecin qui néglige de faire pratiquer des examens qui lui auraient permisde suspecter l'existence d'une tumeur parotidienne cancéreuse.

La perte de chance

Initialement, en droit, la perte de chance est un préjudice consistant en un empêchement deparvenir à un objectif ou d'obtenir quelque chose.

En matière médicale, le dommage réel est parfaitement connu ; c'est dramatiquement le décès ouce sont les complications qui ont abouti à telle incapacité, telle invalidité ou tels soins supplé-mentaires ; or, à ce dommage réel et connu, on substitue un dommage différent et flou : la pertede chance de guérison ou de survie.

La perte de chance de guérison ou de survie

La perte de chance est également avancée lorsqu'une faute est relevée et qu'il n'est pas certain quele lien de causalité entre cette faute et le dommage existe. Il s'agit donc, en quelque sorte d’uneprésomption de causalité entre la faute commise par le médecin et le préjudice de la victime, lejuge admettant que celle-ci a perdu une chance de guérir. Le doute profite ainsi à la victime.

Notion d'accélération ou d'aggravation

Le retard diagnostique ou dans la mise en œuvre du traitement peut être à l'origine de l'accéléra-tion d'un processus tumoral antérieur menant à l'état constaté par l'expert ou ayant mené au décèsdu blessé. L'expert doit donc connaître l'état antérieur avec le maximum de précision et doit poserle diagnostic rétrospectif et expliquer en quoi cette pathologie aurait inexorablement conduit àl'état constaté même sans traitement ce qui implique ici encore une parfaite connaissance du

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processus en question. Le caractère irréversible du processus est le critère décisif de la catégoried'accélération.

Dans la mesure du possible l'expert doit donner une idée et un ordre de grandeur du délai parlequel le sujet serait arrivé à l'état constaté ou au décès. Nous savons qu'un tel constat est difficileet incertain, mais il aide le décideur à établir une comparaison de durée et à situer le niveau de cequi a été perdu sur le plan fonctionnel. Si l'expert n'est pas en mesure de donner un tel avis c'estque la qualification d'accélération d'un processus irréversible est inexact et qu'il faut lui substi-tuer celle d'aggravation.

En pratique devant une tumeur parotidienne peut-on poser une indication opératoire sans aupréalable réaliser des examens complémentaires, à savoir échographie, IRM, ponctioncytologique ?

Le but de ces investigations complémentaires est certes, de confirmer la nature parotidienne de latumeur et d'essayer, dans la mesure du possible, de différencier les tumeurs bénignes des tumeursmalignes.

Ceci aurait l'avantage d'informer le patient d'une manière plus précise quant à la mise en œuvredu traitement chirurgical, des risques opératoires notamment en ce qui concerne le nerf facial.

B - L’information concernant la chirurgie parotidienne

Cette information doit porter sur trois points :

− l’indication opératoire,− le délai pour intervenir,− les risques opératoires.

L’indication opératoire

D’une manière générale, il est classique de proposer un traitement chirurgical à toute tumeurparotidienne et ceci pour deux raisons essentielles :

− absence de certitude au plan anatomo-pathologique,− possibilité, certes faible, mais classique, de dégénérescence d’une tumeur bénigne.

Le délai pour intervenir

Sauf cas particulier, notamment dans les tumeurs parotidiennes ou fortement suspectes de mali-gnité (paralysie faciale, adénopathie cervicale, cytologie et imagerie contributives) il est clas-sique de prendre en compte pour fixer la date de l’intervention :

− des désirs du patient, tout refus de sa part devant être respecté et nécessite une information complé-mentaire,

− des données cliniques et paracliniques avec notamment la notion d’évolutivité ; habituellement cedélai se doit d’être « raisonnable ».

Les risques opératoires

En dehors de la dépression sous angulo-mandibulaire, conséquence de toute parotidectomietotale, les risques opératoires peuvent être classés en trois catégories :

a) Les risques habituels de toute chirurgie, c’est-à-dire les complications hémorragiques, leshématomes, les troubles de la cicatrisation

b) Les risques spécifiques liés à la chirurgie parotidienne tel que le syndrome de Frey,l’hypoesthésie de la région parotidienne et du lobule

c) Les risques graves, essentiellement représentés par la paralysie faciale.

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Les informations concernant les risques vis-à-vis du VII, doivent être complètes, explicites etdépendent du type de chirurgie :

� En chirurgie de 1ère intention :− Après parotidectomie totale, le pourcentage de paralysie faciale transitoire ou définitive est difficile

à évaluer avec précision ; pour preuve, les résultats de deux auteurs Laccoureye et Piquet qui fontétat respectivement de 68,3 % et de 9,7 % de paralysie faciale transitoire, c’est-à-dire habituelle-ment régressive en quelques mois et de 3,6 % et 9,7 % de paralysie faciale définitive.

− Après parotidectomies exofaciales, le pourcentage d’atteinte faciale post opératoire retrouvé dansles littératures varie de 16 à 64 % alors que celui des paralysies définitives est de 0 à 16 %.

Si l’atteinte du VII dépend de plusieurs facteurs :

− Localisation de la tumeur (lobe superficiel ou profond),− Rapport avec les branches du VII,− Type histologique,− L’expérience de l’opérateur.

Il apparaît qu’il n’existe aucun élément prédictif certain, pré ou per opératoire de l’atteintedu VII.

Certains auteurs ont pensé que le monitorage du nerf facial dans cette chirurgie diminuerait cerisque mais, à l’heure actuelle, il n’y a aucune publication permettant d’affirmer que ce risque estatténué de façon formelle par cette pratique, rendant de ce fait le recours à une telle pratiquenon-obligatoire mais seulement optionnelle.

Il convient également d’informer le patient qu’en cas de paralysie faciale post-opératoire sanssection du nerf, la récupération survient le plus souvent dans le 1er mois, aidée par une kinésithé-rapie adaptée ; elle est habituellement complète après le 6ème mois mais il a été noté des récupé-rations plus tardives, jusqu’à 18 mois.

� En chirurgie de 2ème intention

Il faut informer le patient des risques non négligeables d’atteinte du nerf facial et ce d’autantplus, si le nerf facial a été disséqué lors du 1er temps opératoire ; dans cette situation, le monito-rage du nerf facial apporte un confort, une sécurité per-opératoire appréciable mais là encore,cette technique, si elle peut être recommandée, n’est pas obligatoire.

Le danger de paralysie faciale augmentant au fur et à mesure des interventions pour récidivesitératives, peut être discutée, l’indication de la radiothérapie, avec ses limites et ses effetssecondaires.

� En chirurgie pour tumeur maligne

Il faut informer le patient que, dans la majorité des cas, l’intégrité du facial peut être conservéemais, qu’en fonction de l’extension tumorale, la sécurité carcinologique peut nécessiter le sacri-fice d’une branche ou du tronc du facial. Il est nécessaire d’aborder les possibilités de rétablisse-ment de la continuité nerveuse avec l’exposé des différentes techniques, leurs limites et leurspronostics.

Enfin, en cas de paralysie faciale pré-opératoire, il convient d’insister sur le fait que la chirurgied’exérèse ne permet pas une récupération de la fonction.

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Congrès d’oto-neurologie

La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury . P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez,P. Candau

La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur . P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye,B. George, D. Bastian

Le laser en O.R.L. . . . . . . . C. PeytralNez - Sinus . . . . . . . . P. Lerault, C. FrecheRepères et balises

Les otoémissions dans la pratique . . . . P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca,P. Miller, G. Challier

La prothèse auditive . . . . . . M. Bonnevialle, G. ChallierL’ostéo intégration en otologie . . . . . P. Roulleau, Y. Manach, C. HamannLa chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx H. LaccourreyeLa rhonchopathie chronique . . . . . F. Chabolle, B. FleuryAnatomie du voile . . . . . . . P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. AttiasPratique des tests d’audition en consultation . . F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. ValenzaTroubles de la déglutition de l’adulte . . . . J. Lacau St Guily, S. ChaussadeChirurgie du nerf facial . . . . . . O. SterkersLes surdités génétiques . . . . . . G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. MorgonPathologies Temporo-mandibulaires . . . . C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-DupuchSinusites : du diagnostic au traitement . . . J.P. Fombeur, D. EbboLe neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II J.M. Sterkers, O. SterkersPoches de rétraction et états pré-cholestéatomateux . P. Roulleau, C. MartinVidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie . . Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. HrebicekRegard et paupières . . . . . . E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. LamasL’otospongiose . . . . . . . P. Elbaz, D. AyacheCorde vocale . . . . . . . S. de Corbière, E. FresnelLa dacryocystorhinostomie . . . . . P. Klap, J.-A. BernardLes surdités, de la prothèse à l'implant . . . A. Casenave, B. Frachet, C. Hamann, M. Mondain,

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J-M. Triglia, E. Truy, N. Loundon, P. Bouaziz,J. De Lorenzi

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Ouvrage exclusivement réservé à l'enseignement des médecins spécialistes.

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