Presentasi kasus

Presentasi kasusIdentitas PasienNama : Endah SusantiUmur : 28 thPekerjaan : pembantu rumah tanggaAgama: IslamMRS: Kamis, 24 April 2014 pukul: 14.00Keluhan Utama : Nyeri KepalaRPS :Pasien datang ke poli saraf j.12.00 dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 minggu yll, terus menerus, terasa berat dan makin memberat sejak 1 minggu yll.Selain itu sejak 2 minggu yll pasien merasa penglihatan dobel dan merasa pendengaran menurun, seperti mendengar suara grebek-grebek.Pasien mual dan muntah (+) sejak 1 minggu yll sesaat setelah makan didahului dengan mual dan nyeri kepala. Selain itu pasien merasa pusing berputar sejak 1 minggu yll. Terasa tebal pada anggota gerak kanan. Kejang (-), penurunan kesadaran (-), pelo (-), lemah anggota gerak badan (-). RPD: HT(-), DM (-), trauma kepala (-), penggunaan KB suntik selama 1 tahun, riw gastritis (+), sakit gigi 1 bulan yllRPK: HT(-), DM (-), tumor (-)Pemeriksaan fisikStatus generalis:KU : baikTD : 110/ 70 mmHgNadi : 80 x/menit RR: 18x/menitKepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-Thorax: dBNAbdomen: dBNEkstremitas: dBN

Status NeurologisGCS : EVM 456Fungsi luhur : Atensi dan konsentrasi: normalOrientasi (tempat, waktu, orang): normalFungsi bahasa: baikMemori (segera, jangka pendek, jangka panjang): baikMeningeal Sign :kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I & II (-) N cranialis : N II/III: pupil bulat isokor 3mm/ 3mm; RC +/+NCL: paresis N. VII sentral dextraMotorik: kekuatan otot: Sensorik:

4555NNReflek fisiologis:BPR : +2/ +2TPR : +2/ +2KPR : +1/ +1APR : +1/ +1Reflek Patologis: Babinski (-/-), Varian (-/-), Hoffman-Tromner(-/-)Serebelum:motor pronasi: (+)Romberg test: (-)Dismetria: (+)Disdiadokinesia: (-)ANS: dBN

Clue and CueWanita, 28 tahunCephalgia progresifNausea dan VomitDiplopiaVertigo Penurunan pendengaran dextraHiperakusis dextraHemihipestesi dextraHemiparesis dextraParesis N. VII sentral dextraRiw penggunaan KB suntikGangguan cerebellum

Problem ListCephalgia kronik progresifNausea dan VomitDiplopiaVertigo Penurunan pendengaran dextraHiperakusis dextraHemihipestesi dextraHemiparesis dextraGangguan cerebellumInitial diagnosisDiagnosis KlinisCephalgia progresifNausea dan VomitPenurunan pendengaran dextraHiperakusis dextraHemiparestesi dextraHemiparesis dextraGangguan cerebellumDiagnosis TopisKorteks hemisfer sinistraserebelum lobus sinistraDiagnosis EtiologisSuspect tumor cerebriPlanning DiagnosisLab : DL, GDA, RFT (Bun kreatinin, uric acid), LFT (SGOT, SGPT, Albumin), SE (Kalium, Natrium)Radiologi : CT scan kepala dengan kontras, foto thoraksEKG Planning TherapyMRSInfus PZ 2 Fl/hariInj Ranitidin 2x1 amp ivInj Novaldo 2x1 ivKonsultasi ke spesialis saraf dan bedah sarafMONITORINGVital sign (TD, Nadi, RR, t ax) Klinis (Status neurologi, keluhan pasien)