morning report 2 (7 september 2013)
DESCRIPTION
Morning Report 2 (7 September 2013)TRANSCRIPT
LAPORAN JAGA MALAM IGD
Dokter Muda Jaga:Christa Yoanita Yudith Koli
7 September 2013
Pasien Masuk UGD : 2 orang
No
Tanggal Nama Umur Diagnosa
1 6 September 2013
AA 11 bulan Bronkopneumoni
2 6 September 2013
AP 4 tahun 6 bulan
Diare akut tanpa dehidrasi
Identitas pasien
Nama : An. AP Umur : 4 tahun 6 bulan JK : laki-laki Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn. DP (42 tahun) Pekerjaan : swasta Nama Ibu : Ny. MT (37 tahun) Pekerjaan : IRT Alamat : Fontein Agama :Kristen Protestan Anak ke : 5 dari 6 bersaudara
Anamnesis
Keluhan Utama : Mencret Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa)
terhadap ibu pasien
Satu hari SMRS pasien mencret kurang lebih 7x/hari, tinja cair lebih banyak dari pada ampas, sekali BAB kurang lebih ¼ gelas aqua, warna kekuningan, darah (-), lendir (+), BAB menyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat BAB (-), nyeri perut (-). Beberapa jam sebelum SMRS juga pasien mengalami demam. Demamnya terus menerus. Tetapi menurut ibunya, demamnya tidak terlalu tinggi. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), kejang (-). Pasien tidak tampak lemas, rewel (-), tetapi nafsu makan menurun.
Pasien juga tidak tampak kehausan. Sebelum mencret, pasien makan makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5x/hari. BAK terakhir tidak diketahui, karena saat ini pasien memakai pampers.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat satu malam di IGD dengan keluhan mencret pada bulan Juni 2013. Menurut ibunya saat itu keadaan pasien lebih parah dari sekarang. Pasien tampak lemas dan rewel.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama (mencret)
Riwayat kehamilan dan kelahiran
ANC teratur, G6P5A1, lahir di RSUD dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, menangis kuat, BBL 3500 gram
Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap (hepatitis B, DPT, Polio, BCG, dan campak)
Riwayat makanASI diberikan sejak lahir, sampai berusia 3 bulan . Penghentian ASI pada usia 3 bulan oleh karena ibu pasien hamil lagi. Susu formula diberikan sejak usia 3 bulan sampai sekarang. Pasien juga sudah diberi bubur susu pada usia 3 bulan.
Keadaan Umum:tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis BB = 20 kg TB = cm Status Gizi : lebih Tanda vital :
HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR : 30x/menit, reguler Suhu : 37,6oC peraksila
PEMERIKSAAN FISIK
Lanjutan Pemeriksaan Fisik…
Kulit : Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), skar BCG (+)
Rambut : Hitam, lurus, tumbuh merata, tidak mudah tercabut
Wajah : simetris, udem (-) Mata : secret (-), cekung (-), udem(-), Pupil :
isokor, refleks cahaya (+,) konjungtiva anemis(-), sklera ikterik (-)
Hidung : Rhinore (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-).
Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda
Lidah : atrofi (-) Tenggorok : uvula di tengah, T0/T0
hiperemis (-) Telinga : Otore (-) Leher
◦ Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
◦ Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
◦ Kaku kuduk (-)
Thoraks:◦ Cor○ Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat○ Palpasi : iktus kordis teraba○ Auskultasi : S1 S2 Normal regular, murmur
(-), gallop(-)◦ Pulmo○ Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)○ Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ○ Auskultasi : vesikular (+/+), Ronchi basah
halus(-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi: kesan datar , venectasis (-) Palpasi : perut teraba supel, hepar dan
lien tidak teraba, turgor kulit <3 detik Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik.
Resume
Anak laki-laki umur 4 tahun 6 bulang datang ke RS dengan keluhan mencret kurang lebih 7x/hari, tinja cair lebih banyak dari pada ampas, sekali BAB kurang lebih ¼ gelas aqua, warna kekuningan, darah (-), lendir (+), BAB menyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat BAB (-), nyeri perut (-). Beberapa jam sebelum SMRS juga pasien mengalami demam. Demamnya terus menerus. Tetapi menurut ibunya, demamnya tidak terlalu tinggi. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), kejang (-). Pasien tidak tampak lemas, rewel (-), tetapi nafsu makan menurun. Pasien juga tidak tampak kehausan. Sebelum mencret, pasien makan makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5x/hari. BAK terakhir tidak diketahui, karena saat ini pasien memakai pampers.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis BB = 20 kg TB = cm Status Gizi : baik Tanda vital :
HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR : 30x/menit, reguler Suhu : 37,6oC peraksila
Diagnosis Kerja
IGD : Diare Akut Usulan : Diare akut tanpa dehidrasi
Planing Diagnostik
DL dan elektrolit Feses rutin Kadar ureum dan kreatinin
Rencana Terapi
TERAPI DOKTER Diagit 3 x ¼ tablet Oralit Kotrimoxazole 2x1 ½
cth Paracetamol 3 x ½
tablet
USULAN Diagit 3 x ¼ tablet Oralit 1 bungkus
setelah mencret Paracetamol 3 x ½
tablet Zink 20 mg/hari Diet rendah sisa
Anamnesis
Keluhan Utama : Mencret Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa)
terhadap ibu pasien
Per sistem 1. Sist gastro enterohepatologi2. Sist Saraf3. Sist respirasi4. Sist kardiovaskuler5. Sist Urogenitalia6. Keluhan lain.
Resume
Identitas, Anamnesis : keluhan utama & keluhan lain yg bermakna/ sbg cue n clue
Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran, status gizi
Pemeriksaan fisik yg bermakna/ sbg cue n clue
Pemeriksaan Lab yg sdh ada
Diagnosis Kerja
IGD : Usulan :
Diagnosis Differensial
Planing Diagnostik
Planing Terapi
Planing Monitoring
KIE (Edukasi bagi pasien dan kelurga)