morning report 23 mei 2013tx
TRANSCRIPT
![Page 1: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/1.jpg)
SRI, ZIA, FURQAN, TITIN, IKA
Morning report23th Mei 2013
![Page 2: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/2.jpg)
IDENTITAS
Nama : Tn. MJUsia : 45 thn Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Lombok TimurPekerjaan : PNSSuku : SasakBangsa : IndonesiaAgama : IslamStatus : MenikahNo. RM : 513455MRS : 23 Mei 2013Tanggal pemeriksaan : 23 Mei 2013
![Page 3: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/3.jpg)
ANAMNESIS
KU : SesakRPS
Pasien rujukan dari RSAD dengan keluhan sesak. Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu, memberat sejak tadi siang sekitar jam 2. Pasien mengatakan sudah sesak jika melakukan aktivitas seperti mengganti baju atau pergi ke kamar mandi, sesak berkurang jika pasien istirahat dan menggunakan O2 di rumah pasien. Pasien biasanya tidur dengan menggunakan 2-3 bantal sekaligus. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar, nyeri dada (+) dan tidak menjalar sampai ke punggung dan lengan. Pasien juga akhir-akhir ini merasakan sering cepat capek dan lemah. Riwayat pingsan (-), batuk (-). Riwayat merokok sejak umur 20 tahun ± 1 bungkus perhari, namun sudah berhenti 1 tahun terkahir. Riwayat minum kopi (-).
![Page 4: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/4.jpg)
RPD Pasien sebelumnya sering dirawat karena keluhan sesak. Riwayat HT (+) Riwayat DM, Asthma (-)
RPK Tidak ada anggota keluarga yang menderita HT, Asthma, DM,
ataupun penyakit jantungRPO
Pasien ruting mengonsumsi obat-obatan jantung dari dr.spesialis penyakit dalam tempat pasien mengontrol penyakitnya
Riw Alergi Alergi makanan ataupun obat-obatan disangkal.
![Page 5: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/5.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : CM (E4V5M6) Status gizi :
BB: 63 kg TB: 168 cm (BMI = ) 22,32 normalVital Sign
Tekanan darah : 100/palpasi Nadi : 80x/m Frekuensi Nafas : 40x/m Suhu : 36,5 °C
![Page 6: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/6.jpg)
Status Lokalis Kepala Leher
Normocephali Edema (-) Mata : Anemis (-/-) Ikterus (-/-) Eksoftalmus (-) Telinga : dbn Hidung : Napas cuping hidung (-). Pemb Kel Thiroid (-) JVP : 5+5 cm meningkat Distensi vena leher : (+)
![Page 7: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/7.jpg)
Thorax Inspeksi :
Bentuk dan ukuran : normal Pergerakan dinding dada : simetris Penggunaan otot bantu napas : (+) Tulang iga : normal Deviasi trakea : (-) Iktus Cordis tampak pada ICS 5 midclavicula sinistra
Palpasi : Pergerakan napas simetris Vocal fremitus (+/+) simetris Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra
![Page 8: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/8.jpg)
Perkusi Sonor (+/+) Batas Paru jantung :
Dekstra : ICS II parasternal dekstra Sinistra : ICS IV anterior axillary line Superior : ICS III midklavikula sinistra
Auskultasi Cor : S1S2 tunggal reguler Pulmo : Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
![Page 9: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/9.jpg)
Abdomen Inspeksi :
Distensi (+) Scar (-) Vena Kolateral (-) Caput medusae (-)
Auskultasi BU (+) normal, bising aorta (-), metallic sound (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) H/L/R tidak teraba
Perkusi Shiffting dullness (+).
![Page 10: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/10.jpg)
Ekstremitas Akral hangat (- /- ) (-/ - ) Edema ( - / - ) (+ / + )
![Page 11: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/11.jpg)
RESUME
Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan memberat sejak tadi siang. Sesak dirasakan memberat jika melakukan aktifitas seperti mengganti baju ataupun ke kamar mandi. Dada berdebar-debar (+), nyeri dada (+) dan tidak menjalar. Riwayat merokok sudah 24 tahun ± 1 bungkus perhari, dan sekarang sudah berhenti. TD:100/p, N:80x/m RR:40x/m T:36,5
Terdapat Peningkatan JVP dan distensi vena jugularis
![Page 12: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/12.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
![Page 13: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/13.jpg)
EKG
![Page 14: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/14.jpg)
Irama : iregulerHR : 140x/mAxis : RADGel P : tidak dapat diidentifikasiKompleks QRS : Normal
Kesan : Atrial Fibrilasi
![Page 15: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/15.jpg)
Foto Thorax
![Page 16: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/16.jpg)
Foto Thorax
Foto thoraks APPosisi : ½ dudukInsipirasi : cukupSoft Tissue : udara subkutis (-), edema (-)Tulang : fraktur costa (-), fraktur clavicula (-)Pleura : sudut costophrenicus kanan kiri
tajam, sudut cardiophrenikus kanan kiri tajam.CTR : 68%
![Page 17: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/17.jpg)
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 8,6 g/dl RBC : 2,76 x 106 /μl HCT : 25,6% MCV : 92,8 fl ↑MCH : 31,2 pg ↑MCHC : 33,6 g/dl WBC : 5,6 x 103 /μlPLT : 100x 103 /μl
GDS : 129 mg/dlAlbumin : 1,5 g/dl ↓
Cr : 3,3 ↑Ur : 156 ↑SGOT : 35 SGPT : 16CKMB : 85 ↑
![Page 18: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/18.jpg)
ASSESMENT
CHF NHYA Klas IVATRIAL FIBRILASICKD stage IV
![Page 19: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/19.jpg)
PLANNING
Diagnostik1.Echocardiografi2.Cek Elektrolit
Terapeutik di IGD 1.O2 nasal kanul 4 lpm2.IVFD double line : line I (RL 200 cc +
dopamin 1 amp 12 tpm), line II (RL 250 cc + dobutamin 1 amp 12 tpm)
3.Fargoxin 1/2 amp4.Fasorbid 0,5 mg/ jam
![Page 20: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/20.jpg)
Terapi di Ruangan 1.O2 nasal kanul 4 lpm2.IVFD double line : line I (RL 200 cc +
dopamin 1 amp 12 tpm), line II (RL 250 cc + dobutamin 1 amp 12 tpm)
3.Digoxin 1x1 per oral4.Captopril 3 x 25 mg per oral 5.Aspilet 1 x 80 mg per oral6.Fasorbid 0,5 mg/ jam7.Spironolakton 1x 25 mg 8.Furosemid 1 amp/12 jam
![Page 21: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/21.jpg)
Non Medikamentosa
TerapeutikDiet jantung IRestriksi cairan
Monitoring 1. Keluhan dan tanda vital2. Balance cairan
![Page 22: Morning report 23 mei 2013tx](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032619/55c262cebb61eb79308b465d/html5/thumbnails/22.jpg)
TERIMA KASIH