MORNING REPORT

Laporan Jaga IGD RS Brigjend H. Hasan Basri Hulu Sungai Selatan

Hari/ Tanggal : Kamis / 6 Agustus 2015

Tempat : Komite Medik

Waktu : 08.00 WITA – 09.30 WITA

Moderator : dr. Yunisrina Badriatun Noor Sp.KJ

Penyaji :dr. Intan Sari Simbolon

dr. Dewi Sartika Sari

dr. Suci Ramadhani

dr. Sundari

dr. Sandy Saputra

dr. Fitri Wahyuni Pane

dr. Selly Tristiyanti

Notulen : dr. Fathia Rachmatina

Morning ReportPage 1

RESUME KASUS

Kasus 1

SUBJECTIVE

An. M, 3 tahun dengan keluhan utama Nyeri Perut

Os rujukan dari Puskesmas Negara dengan suspek Sindroma Nefrotik

Perut kebung (+) BAB terakhir 2 hari yang lalu ; flatus (+)

Anak tampak pucat, mata bengkak, makan minum kurang

OBJECTIVE

Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak Sakit Berat / Composmentis

Abdomen : Distended (+) Defense Muscular (+) Nyeri

Tekan seluruh lapang abdomen (+)

Hasil Laboratorium : WBC: 13,0 ; Hb : 7,7

USG Abdomen : Kesimpulan: Suspek Ileus

Morning ReportPage 2

ASSESMENT

- Obs Kolik Abdomen e.c Suspek Ileus Paralitik dd/ Ileus Obstruktif- Suspek Fecaloma + Cacingan- Anemia Defisiensi Besi

PLANNING

MRS Ruang Anak / Co. Sp.A + Sp.B

-IVFD D5% ½ NS 12 tpm makro

- Inj. Ranitidine 10 mg / 12 jam

- Inj. Cefotaxime 600 mg / 12 jam

- Inj. Gentamicin 600 mg / 12 jam

- Inj. Paracetamol 150 mg / 8 jam

- Pasang NGT dekompresi

- Pasang DC

- Puasa

- Pro transfusi PRC s/d Hb: 10 mg/dl

SARAN DAN TAMBAHAN

- Pada kasus anak, harap cantumkan berat badan anak untuk mengetahui dosis obat- Diperlukan juga edukasi serta pendekatan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi

lingkungan sebagai upaya promosi dan preventif

Morning ReportPage 3

Kasus 2

SUBJECTIVE

Ny. D 27 tahun dengan keluhan utama Sesak Nafas

Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak tiba-tiba, terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas berat. Os juga mengeluhkan batuk +/- 4 bulan. Dahak (+) darah (-) demam (+). Nafsu makan menurun, BB menurun

Riwayat pengobatan: sedang menjalano pengobatan dengan OAT bulan ke 3

OBJECTIVE

KU / Kesadaran : TSS / Composmetis

RR : 40 x/ menit

Thorax :

-Inspeksi : Pergerakan dada asimetris, dada kanan tertinggal

- Palpasi : Vocal Fremitus asimetris

-Perkusi : Hipersonor / sonor

-Auskultasi SN Vesikuler +/+, Suara nafas melemah, Rhonki +/+

ASSESMENT

Pneumothorax Dextra dengan TB Paru Milier

Dd/ PPOK eksaserbasi akut

Morning ReportPage 4

PLANNING

Co. dr. Isa Sp.P

- O2 sungkup 10 lt/menit- IVFD RL 20tom- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam- Pro pasang WSD

SARAN DAN TAMBAHAN

(-)

Morning ReportPage 5

Kasus 3

SUBJECTIVE

Ny. R 42 tahun dengan keluhan utama kelemahan tanga dan tungkai kanan

Keluhan dialami +/- 15 menit SMRS. Terjadi saat pasien istirahat, bicara pasien pelo

Nyeri kepala (+), makan minum kurang. Sebelumnya Os mual dan muntah 2x

Riwayat Penyakit dahulu: Hipertensi (tidak terkontrol)

OBJECTIVE

KU/Kesadaran : TSB/ Composmentis

Tekanan Darah : 210/100 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Hemiparese ekstremitas dextra (+)

SCORING:

Siriraj Score : 2 ( stroke hemoragik )

Algoritma Gajah Mada : Stroke Hemoragik

Hasanudin : Stroke Hemoragik

Hasil Laboratorium :

Morning ReportPage 6

WBC: 14,3 ; Hb: 17,4 g/dl ; GDS: 196 ; Ureum/Kreatinin : 105,5/2,9

SGOT : 93

SGPT: 57

ASSESMENT

- Hemiparese Dextra e.c susp. Stroke Hemoragik- Hipertensi Emergency

PLANNING

- O2 3 lt/menit nasal kanul- IVFD NS 20 tpm + drip Neurobat 1 ampul/hari- Inj. Citicolin 2 x 500 mg- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Lapibal 1 x1- Inj. Ondansentron 2 x 40 mg- P.O Amlodipin 0-0-10 mg- Candesartan 8mg-0-0- Pasang DC

SARAN DAN TAMBAHAN

- Pada kasus hemiparesis, perlu evaluasi N. cranialis baik anamnesis ( evaluasi orientasi, bicara, dll) maupun pemeriksaan neurologis

Morning ReportPage 7

Kasus 4

SUBJECTIVE

An. Y, 14 tahun dengan keluhan utama Sakit Kepala

Sakit kepala dirasakan sejak 1 hari SMRS, terutama pada sebelah kiri.

Os muntah +/- 10x

1 bulan yang lalu Os operasi mata karena katarak pada kedua mata

OBJECTIVE

Keadaan Umum / Keasadaran : TSB/ Composmentis

Mata :

VOD : 5/6

VOS : 1/300

TOD : 6

TOS : tidak terukur

Hasil Laboratorium

WBC: 13,0

Hb : 14,2 g/dl

Morning ReportPage 8

ASSESMENT

ODS Pseudophaka + Glaukoma Akut

PLANNING

Co. dr. Masniah Sp.M

- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Ondancentron 40 mg / 8 jam- In. metilprednisolon 1 ampul / 8jam- PO Cendo glaucon 2x1- Topikal: - Cendo floxa 6x1 (OS) ; 3X1 (OD)- Cendo Xylol 6x1 (OS) ; 3X1 (OD)- Cendo timol 2x1 (OS)

SARAN DAN TAMBAHAN

- Nomenklatur assestment dan planning diurutkan dari yg paling emergency - Pseudofakia menjadi glaucoma biasanya onset terjadinya cepat (4-10 jam post operasi)

namun pada kasus ini tidak dapat diprediksi- Penyebab umum dari glaucoma adalah peningkatan tekanan intraokuli yg menimbulkan

tersumbatnya aliran humor aquos

Morning ReportPage 9