Morning Report Seorang wanita 19 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kepala depan atas. Nyeri karena jatuh kecelakaan lalu lintas.

DM Jaga :Nur ZakiahGede VernandaFatimatus zahrohQurotul Aini

Primary SurveyAirway & : Bebas, dapat berbicara denganCervical Spine baik. Gap (-)Control step off (-). Nyeri leher (-)Breathing: dypsneu (-) gerak nafas simetris, RR 21x/menitCirculation: nadi 98x/menit, reguler, kuat Capilary refill

IdentitasNama: Nn. MJenis Kelamin: perempuanUmur: 19 tahunAlamat: Jl. Kauman Kebon Agung No. 19 RT 20Pekerjaan: Wiraswasta (distributor)Agama: IslamNo. Telp: 081615191603MRS: 2 maret 2015 jam 18.30 No RM: 233108

AnamnesaKeluhan Utama: Nyeri pada kepala depan atas

Nyeri pada kepala depan atas karena terjatuh dari sepeda motor di jalan raya. Pasien terjatuh karena terserempet angkot dari arah berlawanan dengan posisi jatuh ke arah kanan, pasien memakai helm, tidak ingat pasti kepala terbentur pada apa. Pingsan (-), pusing (-), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), kejang (-) Jam kejadian 18.00 WIB di jalan dan di bawa ke IGD jam 18.30 WIB.

Alergi: makanan (-), obat (-)Medication: (-)Past Illness: HT (-) , DM (-) disangkal Riwayat operasi (-), Asthma (-)Last Meal: Terakhir makan Pukul 14.00 WIB, terakhir minum Pukul 14.00 WIBEnvironment: Luka abrasi kotor oleh pasir

Status GeneralisGCS: 4-5-6Tensi: 120/80 mmHgNadi: 98x/menitRR: 21x/menitSuhu: 36,4 0 C

Kepala Leheranemic/icterus/cyanosis/dypsneau: -/-/-/-ThoraxParugerak nafas simetris auskultasi: vesikuler pada kedua lapang paru di semua lobusFlail chest (-) Rhonki Wheezing

JantungAuskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

------

------

AbdomenInspeksi: flat, tidak tampak jejasAuskultasi: BU (+) 9x/menitPalpasi: supel, tidak ada nyeri tekanPerkusi: pekak pada daerah kanan atas, tymphani pada daerah lainnya ExtremitasAkral dinginOedem Motorik Sensorik---- 55++---- 55++

Status Lokalis Regio CapitisSwelling regio orbita dan frontalis kiriRacoon eyes sign (+) sinistra, pupil isokor 4mm/4mm Refleks Cahaya +/+Bloody rhinorhea (+), Halo test tidak dilakukanBattle sign (-), Otorhea (-)Vulnus abratio regio zygomatic sinistra

Foto Klinis

Foto Klinis

Diagnosa Kerja : Cedera Kepala Ringan + Susp. Fracture Basis Cranii Pemeriksaan penunjang : - CT Scan

Diagnosa : CKR + oedem serebri + Fraktur frontalisPlanning diagnosa : (-)Planning terapi : Terapi definitif :Konsul dr. Krisna Murti, SpBSMRS ICU- Inj. Ketorolac 3 x 30mg ivInj. Ranitidin 2x 50mg iv- Inj. Ceftriaxone 2x1gPlanning monitoring : -

TERIMA KASIH