Multiresistenta bakterier – en enkel resa till Eländet

…och konsekvenser för empirisk behandling

Gunnar KahlmeterKlinisk mikrobiologi

Landstingen Kronoberg och Blekinge

ECDC, Czech ministerial conferance, Prague Maj 2009

Resistensutveckling

Bakterier förökar sig genom delning var 15-20:e minutBakterier:

100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar

Människa: 100 generationer = 2000 år

1000 generationer = 20 000 år

…och adapterar sig därför rasande fort till den ”nya miljön”!

Evolutionens verklige segrare!Evolutionens verklige segrare!

Selektion”Survival

of the fittest”

”Överlevnad av den för miljön mest lämpade”

Resistensutveckling

Selektion Mängd och

typ av antibiotika i miljön

SmittaMiljö, förekomst, smittvägar, beteende och

mottaglighet.

• Smitta av bakterier

mellan människor och mellan människor och miljön.

• Smitta av resistensgener

mellan bakterier.– E.coli till E.coli– Shigella till E.coli

SmittaMiljö, förekomst, smittvägar, beteende och

mottaglighet.

Bakterier smittar!

…oavsett om de ärresistenta eller ej!

Hattstugans dagis

Miljön Selektion OCH Smitta

• IVA, KIVA, THIVA, NIVA, Neonatal +++/+++• Sjukhuset ++/++• SÄBO, Äldreboendet +/++• Dagis +/++• Grisfarm, kycklingfarm (+)+/++• Tunnelbanan -/++• Skola -/+• Mitt hus i skogsbrynet -/-

Miljön Selektion + Smitta

Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden, djurhållning ….) och människors beteende (matvanor, bevattning, religion mm)

Sjukvårdens organisation: • allmän standard, hur vi bygger (enkel- vs. flerbädds-, avstånd mellan sängar).

• isoleringsmöjligheter. • bemanning, beläggning. • basala hygienrutiner.

Empirisk antibiotika- behandling misslyckas

..och adekvat terapi fördröjs Längre behandlings- och vårdtider

Ökad sjukdomsbörda och mortalitet

Verksamheter tvingas upphöra

Medicinska behandlingar ifrågasättas - etik

-

rationalitet-

ekonomi

Påverkar patientens val av vård!

Konsekvenser av resistensutveckling

Huvuden rullar!

Kostnaden för antibiotikabehandling ökar!Nya kostnader för vårdens organisation

Driver resistens!

Smala billiga medel över- ges till fördel för breda,

potenta (och dyrare) medel!

(Sweden) (UK)

Data from EARSS

MRSA 2008

Prevalence of MRSA among 422 emergency units across USA. SSTI.

Prevalence of MRSA among 422 emergency units across USA. SSTI.

7/13 (54%)7/13 (54%)

24/47 (51%)24/47 (51%)

18/30 (60%)18/30 (60%)

26/42 (62%)26/42 (62%)

46/69 (67%)46/69 (67%)

43/58(74%)43/58(74%)

11/28 (39%)11/28 (39%)4/20 (20%)4/20 (20%)

32/58 (55%)32/58 (55%)

17/25 (68%)17/25 (68%)

23/32 (72%)23/32 (72%)

Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:666-74.

S. aureus isolated from 320 of 422 pts

Emergency dept, severe SSTI: MRSA 59% (97% USA300)

Inhemsk smitta >

importerad smitta

MRSA

Samhällssmitta >

Sjukvårdssmitta

SMI/ARG/BOL 2009-11-30

Staphylococcus aureus –

sårisolat

–

aggregerade data från ResNet

2001-2009

0,8

3,83,2

4,5

0,3

4,7

0

2

4

6

8

10

Oxacillin/ Cefoxitin(=MRSA)

Erythromycin Clindamycin Fusidic acid Gentamicin Norfloxacin

% R

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

MRSA i Svenska blododlingar

Källa: Swedres 2009

MRSA –

konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010

• I Sverige: inga• En övergång från isoxazolylpenicilliner till andra

medel är inte aktuellt att diskutera förrän MRSA- frekvensen når 5 - 10 %.

• Utanför Sverige

och för patienter som vårdats utomlands: sjukhusförvärvad MRSA är mer multiresistenta än samhällsförvärvad MRSA.

Luftvägspatogener• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Moraxella catarrhalis• Streptococcus pyogenes

(GAS; och Streptokocker C och G)

Pneumokocker i smittskyddslagen PcG

MIC≥0.5 mg/L

Källa: Swedres 2009

SMI/ARG/BOL 2009-11-30

Streptococcus pneumoniae –

luftvägsisolat – aggregerade data från ResNet

2002-2009

6,8 6,8

4

7,5

10,2

0,60

5

10

15

Penicillin Erytromycin Klindamycin Tetracyklin TrimSulfa Kinolon(norfloxascreen)

% R

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

>90% I

Haemophilus influenzae –

luftvägsisolat ResNet

1999-2009

19

4,2

0,8

18,4

1,20

5

10

15

20

25

30

Betalaktamas-produktion BLNAR Tetracyklin TrimSulfa Kinolon (nalidixinscreen)

% R

1999

2000

2001

2002, nt

2003, nt

2004, nt

2005

2006, nt

2007, nt

2008

Betalaktamas: penicillin V & G, ampi-

& amoxicllinBLNAR: penicillin-

& cefalosporinresistens: amoxicillinklavulansyra, lorakarbef, cefuroxim

(och i undantagsfall cefotaxim).Kinolonresistens: i ökande!

Antibiotikaresistens hos luftvägspatogener. Konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010

• S.pneumoniae:– Penicillin V 1:a handsmedel i primärvård.– Bensylpenicillin 1:a handsmedel i sluten vård (obs! dosering) – Erytromycin- och klindamycin – resistens vanligast hos redan

penicillinresistenta isolat– TrimSulfa – endast efter resistensbestämning.

• H. Influenzae– Är behandling alls nödvändig? Empirisk behandling riktas ej mot

H.influenzae. – Amoxicillin och TrimSulfa – endast efter resistensbestämning.– Vuxna: tetracyklin och kinolon är alternativ.– Amoxicillinklavulansyra – efter resistensbestämning (Betalaktamas)

• S.pyogenes (GAS, GCS, GGS)– Penicillin och cefalosporin alltid aktivt– ERGAS – erytromycinresistens <5%– Klindamycinresistens förekommer <2%– Tetracyklinresistens mycket vanlig 10 – 30%

Gramnegativa bakterier och multiresistensGramnegativa bakterier och multiresistens

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella m fl) Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia

E. coli, Klebsiella, AcinetobacterAmpicillin RAmoxicillinklavulansyra RPiperacillintazobactam RCefuroxim, Cefotaxim, ceftazidim RTrimetoprim RTrimSulfa RCiprofloxacin m fl RGentamicn, Tobramycin m fl RImipenem, meropenem, doripenem S/RPivmecillinam S/RNitrofurantoin S/RFosfomycin RColistin S

ESBLESBL• Vanligast hos E.coli, Klebsiella pneumoniae

men sprider sig snabbt (plasmider) till andra bakterier.

• Många, många, många, många olika typer• Resistens mot cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon,

ceftazidim, cefepim och alla andra cefalosporiner• Ofta i kombination med annan resistens (MRB)

• Ett stort utbrott (pandemi) och flera lokala utbrott– Uppsala – K.pneumoniae med ESBL och multi-R– Kristianstad – E.coli med ESBL och multi-R– Västerås – K.pneumoniae med ESBL och multi-R– M fl m fl m fl

ESBL 2002

ESBL 2008

, SMIKälla: Swedres 2009

ESBL i Sverige 2008

Källa: Swedres 2009

Spanien: bärarskap

av ESBL-bildande

E.coli i tarmfloran!

02468

101214

Rectal - healthyvolunteers

Faeces, out-patients

Faeces, in patients

1991 2003

Valverde

et al. ,J Clin Microbiol. 2004; 42; 4769

Andelen personer med ESBL-positiva E.coli i tarmfloran

SMI/ARG/BOL 2009-11-30

Escherichia coli -

urinisolat –

aggregerade data från ResNet

2002-2009

30,1

1,93,5

1,8

13,3

20,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Ampicillin Mecillinam Cefadroxil Nitrofurantoin Nalidixic acid Trimethoprim

% R

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

KPC, MBL (karbapenemaser, metallobetalaktamaser)

• Enzymer som bryter ned karbapenemer: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem

• E.coli, Klebsiella, Pseudomonas• Epidemier i Grekland, Israel, USA• Endemiskt i alla europeiska länder 2010

• Utveckling och spridning som för ESBL att vänta!• Isolat alltid multiresistenta – vanligen känsliga för

colistin.

AgentEscherichia coli (ECO-SENS II)

AMP MEC CTX TMP CIP NIT GENTMP-S (752) 19.1 0.3 0.8 0 1.7 0.4 0.7TMP-R (151) 72.2 4.0 3.3 100 14.6 0 0.5

CIP-S (868) 25.9 0.8 0.7 14.9 0 0.3 0.7CIP-R (35) 80.0 2.9 14.3 62.9 100 0 17.1

Associerad resistens

• Urinvägsinfektioner i öppen vård:– Låg (<5%) och stationär resistens:

• Nitrofurantoin, pivmecillinam – empirisk behandling– Hög (>15%) och ökande resistens:

• Ampicillin/amoxicillin, trimetoprim, kinoloner (ciprofloxacin m fl) - används endast efter resistensbestämning

• Allvarliga infektioner:– Kinoloner: >15% och snabbt ökande – endast efter resistensbestämning.– Piperacillintazobactam: <5%– Cefuroxim: <5 %; lägre aktivitet än andra parenterala cefalosporiner– Cefotaxim/ceftriaxon: <5 %– Ceftazidime: <5 %– Gentamicin/tobramycin: <5 %– Imipenem, meropenem m fl: <1 %

Ökande resistens hos Enterobacteriaceae. Konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010

Finns det något ljus i tunneln?

Den ena strategin efter den andra synes misslyckas!

• Kommer det NYA antibiotika? NEJ• Kan vi minska bruk och missbruk av

antibiotika? NJA• Kan antibiotikaresistens vändas? NEJ• Kan vi stoppa spridningen av resistenta

bakterier i befolkningen? NEJ• Kan vi stoppa spridningen av resistenta

bakterier inom vård och omsorg?

• är lättbegriplig och logisk!• är genomförbar oavsett utbildningsnivå!

• kräver ingen intellektuell kapacitet!• får omedelbar effekt!

Basala hygienrutiner förebygger att patienten, andra patienter och vårdpersonal

blir smittade eller bärare!

Denna strategi….

Handhygien fföörere”mötet” med varje patient!

…och känner man sig lite ”kladdig” efter finns det inget som hindrar handhygien

också efter mötet med patienten!

Tack

gunnar.kahlmeter@ltkronoberg.se