nationella indikatorer för god vård

Nationella indikatorer för God vård

− Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer

− Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer

2

Artikelnr 2009-11-5

Publicerad www.socialstyrelsen.se, november 2009

3

Förord

I denna rapport presenterar Socialstyrelsen för första gången en samlad upp-sättning uppföljningsområden med tillhörande nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen tar därmed ytterligare steg i arbetet med att struk-turera uppföljningen av hälso- och sjukvården. Rapporten är resultatet av ett uppdrag från regeringen att ta fram indikatorer för nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. De nationella indikatorerna ska användas för att följa upp att svensk hälso- och sjukvård motsvarar förväntningarna på God vård, det vill säga att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt ges inom rimlig tid. Socialstyrelsen kommer att använda indikatorerna i återkommande nationella öppna jämfö-relser och som underlag för uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården i syfte att öka tillgängligheten till information om hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Informationen i sin tur ska användas för att förbättra hälso- och sjukvården.

Att utarbeta och fastställa nationella indikatorer ska ses som en kontinuer-lig process där de beslutade indikatorerna kan komma att ändras eller utgå och nya indikatorer kan tillkomma allteftersom förutsättningarna förändras.

För flera av de uppföljningsområden som presenteras i rapporten krävs betydande utveckling av datakällor, mätmetoder och indikatorer innan en systematisk nationell uppföljning av området är möjlig. Socialstyrelsen kommer på olika sätt verka för att en nationell uppföljning av dessa områ-den blir möjlig.

Rapporten har tagits fram av både externa experter och en rad medarbeta-re på Socialstyrelsen. Huvudförfattare har varit Marie Lawrence och Birgit-ta Lindelius, Socialstyrelsen.

Lars-Erik Holm Generaldirektör

5

Innehållsförteckning

Förord............................................................................................................ 3

Sammanfattning............................................................................................ 7

Inledning ....................................................................................................... 7

Uppdraget .................................................................................................... 12

Arbetets genomförande ............................................................................... 13 Indikatorer för öppna jämförelser..................................................................14 Nationella indikatorer i ett internationellt perspektiv ..................................14

God vård ...................................................................................................... 16 Det hälsoinriktade perspektivet i God vård ...................................................17 God vård avser även tandvården ....................................................................18 Beskrivning av de sex God vård-områdena ...................................................19 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård...........................19 Säker hälso- och sjukvård................................................................................20 Patientfokuserad hälso- och sjukvård ............................................................21 Effektiv hälso- och sjukvård............................................................................23 Jämlik hälso- och sjukvård..............................................................................24 Hälso- och sjukvård i rimlig tid.......................................................................25

Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer för God vård ................... 27 Nationella uppföljningsområden.....................................................................27 Hälsorelaterad livskvalitet ...............................................................................29 Åtgärdbar dödlighet .........................................................................................30 Undvikbar slutenvård ......................................................................................31 Följsamhet till Socialstyrelsens nationella riktlinjer .....................................31 Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister .............................................31 Följsamhet till nationella vaccinationsprogram ............................................32 Vårdrelaterade infektioner..............................................................................33 Anmälningar enligt Lex Maria........................................................................34 Självmord ..........................................................................................................34 Säkerhet i omvårdnad ......................................................................................35 Läkemedelsanvändning....................................................................................36 Dödlighet på sjukhus ........................................................................................37 Förekomsten av vårdskador ............................................................................38

6

Patientsäkerhetskultur.....................................................................................38 Strukturerad händelseanalys...........................................................................39 Respektfullt och individuellt bemötande ........................................................39 Individuell information och kunskapsöverföring ..........................................39 Individens delaktighet i den egna vården.......................................................40 Hälso- och sjukvårdens kostnader ..................................................................41 Hälso- och sjukvårdens produktivitet.............................................................41 Faktiska väntetider...........................................................................................41 Upplevda väntetider .........................................................................................42

Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer ....................................43 Strokesjukdom..................................................................................................44 Hjärtsjukdom....................................................................................................45 Cancersjukdom.................................................................................................46 Diabetesjukdom ................................................................................................48

Referenser....................................................................................................49

Bilagor

Projektorganisation.....................................................................................52

Krav på och beskrivning av indikatorer ..................................................... 55

Datakällor .................................................................................................... 56

Utförlig beskrivning av respektive övergripande nationella indikator .....57

7

Sammanfattning

Socialstyrelsen presenterar för första gången en samlad uppsättning natio-nella indikatorer för God vård. Därmed tas ytterligare steg i arbetet med att strukturera uppföljningen av hälso- och sjukvården.

God vård Begreppet God vård lanserades i samband med publiceringen av Socialsty-relsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). Sex områden lyfts fram som viktiga förutsättningar för God vård. De sex områdena är • kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård • säker hälso- och sjukvård • patientfokuserad hälso- och sjukvård • effektiv hälso- och sjukvård • jämlik hälso- och sjukvård • hälso- och sjukvård i rimlig tid. Innebörden av respektive God vård-område förtydligas i rapporten utifrån det arbete som sex expertarbetsgrupper genomfört och inkomna synpunkter från hälso- och sjukvården.

Uppföljningsområden och indikatorer De hälso- och sjukvårdsövergripande nationella indikatorer som Socialsty-relsen presenterar i denna rapport presenteras inom ramen för uppföljnings-områden. Dessa uppföljningsområden visar på viktiga aspekter inom hälso- och sjukvården som tillsammans belyser processer, resultat och kostnaden utifrån God vård.

Sammanlagt presenteras 24 uppföljningsområden och 28 hälso- och sjuk-vårdsövergripande indikatorer. Rapporten visar på en brist på information för möjligheten att systematiskt och heltäckande följa upp en stor del av de uppföljningsområden som lyfts fram. Genom att identifiera områden som viktiga för uppföljning av God vård tar Socialstyrelsen ett ansvar för att fortsättningsvis stödja arbetet med att utveckla sätt att följa upp de områden som lyfts fram.

Vidare presenteras i rapporten patient- och sjukdomsspecifika indikatorer baserade på Socialstyrelsens nationella riktlinjer. För närvarande finns na-tionella riktlinjer med indikatorer för hjärtsjukvård, prostatacancer, bröst-cancer och kolorektalcancer. Inom kort publiceras även nationella riktlinjer för strokesjukvård samt diabetessjukvård. Ett flertal nationella riktlinjer med indikatorer kommer att publiceras under 2010 och 2011. Indikatorer kom-mer då att finnas för demens, depression och ångest, rörelseorganens sjuk-

8

domar, sjukdomsförebyggande åtgärder, psykosociala insatser för schizo-freni samt lungcancer.

Nationella öppna jämförelser och utvärderingar Socialstyrelsen kommer att använda såväl de hälso- och sjukvårdsövergri-pande indikatorerna som indikatorerna från de nationella riktlinjerna i åter-kommande nationella öppna jämförelser och som underlag för uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården. Syftet är att öka tillgängligheten till information om hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader och målsättningen är att denna information i sin tur ska användas för för-bättringar i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen kommer också att utifrån de öppna jämförelserna, upp-följningarna och utvärderingarna ge tydliga rekommendationer till såväl landstingen som staten om områden där förbättringar av hälso- och sjukvår-den bör genomföras. Myndigheten kommer även att bedöma kvaliteten och effektiviteten i hälso- och sjukvården.

Tabell 1: Förteckning över uppföljningsområden inklusive hälso- och sjukvårdsö-vergripande indikatorer för God vård

Nationella områden för uppföljning av God vård*

Nationella hälso- och sjukvårdövergri-pande indikatorer för God vård:

Kommentarer

Hälsoinriktad hälso- och sjukvård

Indikator behöver utvecklas Nationell uppföljnings-metod/datakälla sak-nas

Hälsorelaterad livskvalitet Indikator behöver utvecklas Nationell uppföljnings-metod/datakälla saknas

Åtgärdbar dödlighet 1. Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet 2. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet

Undvikbar slutenvård 3. Undvikbar slutenvård Följsamhet till Socialsty-relsens nationella riktlinjer

Indikator behöver utvecklas Nationell uppföljnings-metod/datakälla saknas

Registreringsgrad i natio-nella kvalitetsregister

4. Registreringsgrad i nationella kvalitets-register (täckningsgrad)

Re/habilitering Indikator behöver utvecklas Nationell uppföljnings-metod/datakälla saknas

Följsamhet till nationella vaccinationsprogram

5. Vaccination av barn - MPR 6. Influensavaccination av äldre

Vårdrelaterade infektioner

Indikator behöver utvecklas Nationell datakälla ej fullständig/saknas

Anmälningar enligt Lex Maria

7. Lex Maria-anmälningar i sluten- och öppenvård respektive i kommunal vård

Självmord 8. Lex Maria-anmälda självmord i förhål-lande till det totala antalet självmord som har begåtts inom 4 veckor efter vårdkon-takt 9. Levande personer ett år efter utskriv-ning från slutenvård orsakad av själv-mordsförsök

9

Nationella områden för uppföljning av God vård*

Nationella hälso- och sjukvårdövergri-pande indikatorer för God vård:

Kommentarer

Säkerhet i omvårdnad Indikator behöver utvecklas Nationell datakälla ej fullständig/saknas

Läkemedelsanvändning 10. Personer, 80 år och äldre, med en eller flera läkemedels-kombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klass D

Dödlighet på sjukhus Indikator behöver utvecklas Nationell uppföljnings-metod saknas

Förekomsten av vård-skador

Indikator behöver utvecklas Nationell datakälla ej fullständig/saknas

Patientsäkerhetskultur Indikator behöver utvecklas Nationell datakälla ej fullständig/saknas

Strukturerad händelse-analys

Indikator behöver utvecklas Nationell datakälla under utveckling

Respektfullt och individu-ellt bemötande

11. Patienten blir respektfullt bemött som individ 12. Patientens egna kunskaper och erfa-renheter tas till vara

Individuell information och kunskapsöverföring

13. Patienten erbjuds individuellt anpas-sad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling 14. Patienten får tillräcklig information och stöd för att kunna hantera sin hälsa 15. Patienten erbjuds möjlighet till önskad kontinuitet i vårdkontakterna

Individens delaktighet i den egna vården

16. Behandlingsmål sätts i samråd med patienten 17. Delaktighet i den egna vårdens plane-ring och genomförande

Hälso- och sjukvårdens kostnader

18. Hälso- och sjukvårdskostnad 19. Strukturjusterad hälso- och sjukvårds-kostnad 20. Vårdtillfällen som rapporteras till KPP-databasen

Hälso- och sjukvårdens produktivitet

21. Kostnad per prestation (DRG-poäng) 22. Kostnad per vårdkontakt i primärvår-den

Faktiska väntetider 23. Väntetider till besök i primärvården 24. Väntetider till besök i den specialise-rade vården 25. Väntetider till behandling inom den specialiserade vården

Upplevda väntetider 26. Upplevd tillgänglighet till primärvården 27. Upplevd väntetid till besök inom den specialiserade somatiska vården 28. Upplevda väntetider till behandling

* För utförlig beskrivning, se kapitlet Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer för God vård Observera att såväl uppföljningsområden som hälso- och sjukvårdövergri-pande indikatorer i framtiden kan komma att revideras allt eftersom datakäl-lor utvecklas.

För en förteckning av indikatorer i de nationella riktlinjerna, se kapitlet Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

10

Inledning

För att svensk hälso- och sjukvård kontinuerligt ska utvecklas och förbättras krävs uppföljningar med såväl indikatorer som andra metoder inom hälso- och sjukvårdens alla delar och på alla nivåer. En allsidig och nyanserad bild av kvaliteten i hälso- och sjukvården innebär dels att den speglar processer, resultat och kostnader utifrån kraven på god vård, dels att den tillgodoser olika intressenters behov av information om hälso- och sjukvården. Huvud-intressenterna för informationen utgörs av befolkning, patienter, brukare och närstående, ledningsansvariga för verksamheterna, anställda inom verksam-heterna, sjukvårdshuvudmännen (politiska och administrativa ledningar) och staten.

I denna rapport presenterar Socialstyrelsen för första gången en samlad uppsättning indikatorer för God vård och tar därmed ytterligare steg i arbetet med att strukturera uppföljningen av hälso- och sjukvården. Rapporten är resultatet av ett uppdrag från regeringen att ta fram nationella indikatorer för nationell uppföljning av hälso- och sjukvården [1]. De nationella indikato-rerna ska användas för att följa upp att svensk hälso- och sjukvård motsvarar förväntningarna på God vård, det vill säga att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt ges inom rimlig tid.

I rapporten presenteras dels uppföljningsområden och hälso- och sjuk-vårdsövergripande indikatorer inom ramen för God vård, dels indikatorer för de sjukdomsgrupper där Socialstyrelsen har publicerat nationella riktlin-jer. För närvarande finns nationella riktlinjer med indikatorer för hjärtsjuk-vård, prostatacancer, bröstcancer och kolorektalcancer. Inom kort publiceras även nationella riktlinjer för strokesjukvård samt diabetessjukvård. Ett fler-tal nationella riktlinjer med indikatorer kommer att publiceras under 2010 och 2011. Indikatorer kommer då att finnas för demens, depression och ång-est, rörelseorganens sjukdomar, sjukdomsförebyggande åtgärder, psykoso-ciala insatser för schizofreni samt lungcancer.

Särskilda arbeten pågår även för att ta fram indikatorer för primärvård, psykiatri och äldres läkemedelsanvändning.

Inom tandvården pågår ett motsvarande arbete med syfte att utveckla na-tionella indikatorer för uppföljning av God tandvård utifrån ett övergripande tandvårdsperspektiv och utifrån nationella riktlinjer för tandvården. Detta arbete kommer att avrapporteras under 2010.

I samband med att arbetet med nationella indikatorer inleddes fördes ock-så en diskussion om behovet av att genomföra ett normeringsarbete för obli-gatorisk nationell inrapportering av data kopplat till de nationella indikato-rerna. Socialstyrelsen har beslutat att för närvarande inte normera avseende de nationella indikatorerna. Socialstyrelsen kommer däremot att utifrån var-je enskild indikator se över inrapportering, täckningsgrad och datakvalitet för de datakällor som Socialstyrelsen ansvarar för och som kommer att an-vändas för att sammanställa resultat för de olika indikatorerna. Resultaten av dessa översyner kan komma att resultera i tydligare direktiv i till exempel

11

hur och vilka variabler som ska inrapporteras. Socialstyrelsen kommer dessutom att verka för att sådana arbeten genomförs även för de indikatorer där datakällan inte ligger inom myndighetens ansvar. För förteckning över aktuella datakällor se bilaga 3.

Socialstyrelsen kommer att använda de nationella indikatorerna i åter-kommande nationella öppna jämförelser och som underlag för uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården i syfte att öka tillgängligheten till information om hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Målsättningen är att denna information i sin tur ska användas för förbätt-ringar i hälso- och sjukvården. Vidare kommer Socialstyrelsen att utifrån de öppna jämförelserna, uppföljningarna och utvärderingarna ge tydliga re-kommendationer till såväl landstingen som staten om områden där förbätt-ringar av hälso- och sjukvården bör genomföras. Socialstyrelsen kommer även att analysera och bedöma kvaliteten och effektiviteten i hälso- och sjukvården.

Dessa indikatorer kommer att behöva kompletteras med en rad andra in-dikatorer för att olika intressenter ska kunna få sina behov av information om hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader tillgodosedda. De indikatorer som presenteras här ger dock ett stöd till en mer likvärdig uppföljning av hälso- och sjukvården.

Som namnet visar syftar de hälso- och sjukvårdsövergripande indikato-rerna till att kunna användas i samtliga delar av hälso- och sjukvården, även den kommunala hälso- och sjukvården. Förutsättningarna för att mäta är dock olika i olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet och därför krävs olika grader av utvecklingsarbete för att öppna jämförelser och utvärdering-ar ska kunna göras i alla delar.

Arbetet har genomförts i en process som gör att indikatorerna ska känne-tecknas av att de är rimliga, relevanta, tolkningsbara och mätbara. Ytterliga-re indikatorer kommer att utvecklas framöver och kommer att komplettera de indikatorer som här presenteras. De indikatorer som redan har beslutats kan också komma att revideras.

12

Uppdraget

Regeringen har i Socialstyrelsens regleringsbrev för budgetåren 2007–2009 uppdragit åt myndigheten att utarbeta nationella indikatorer utifrån den in-riktning som uttrycks i Dagmaröverenskommelsen 2007. I Dagmaröverens-kommelsen 2007 står bland annat följande att läsa.

För att kunna ta fram ett nationellt indikatorset som skall kunna ge en täckande och representativ bild av svensk hälso- och sjukvård krävs att indikatorer som speglar god vård och tillförlitliga data finns tillgängli-ga inom alla områden. Att utveckla detta är ett långsiktigt arbete, där de första stegen är tagna, med bland annat kvalitetsindikatorarbetet i anslutning till det nationella riktlinjearbetet och rapporten Öppna jäm-förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet – jämförelser mellan landsting 2006. Socialstyrelsen ansvarar för att utarbeta kvali-tetsindikatorer som belyser god vård.[2] Redan i regleringsbrevet för budgetåren 2005–2006 uppdrogs åt myndig-

heten att utarbeta nationella kvalitetsindikatorer som syftade till att spegla olika aspekter av kvalitet inom hälso- och sjukvården. Uppdraget avgränsa-des då till att utarbeta indikatorer för de områden där nationella riktlinjer utarbetades. I enlighet med uppdraget utvecklades sådana indikatorer inom områdena stroke och cancersjukvård (kolorektal-, prostata- och bröstcan-cer). Uppdraget är redovisat i rapporten ”Nationella kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården” [3].

13

Arbetets genomförande

Arbetet med att utveckla nationella indikatorer för God vård har bedrivits och bedrivs i flera olika delar. Socialstyrelsen lanserade de sex God vård-områdena i samband med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) [4]. Arbetet med God vård [5] tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdsla-gen (HSL) [6] och tandvårdslagen (TL) [7]. För den enskilde medborgaren såväl som för hälso- och sjukvårdens ledning beskrivs i dessa lagar vad god vård innebär. En viktig del av arbetet har handlat om att ta fram förslag till en förtydligad innebörd av de sex God vård-områdena samt att ta fram häl-so- och sjukvårdsövergripande indikatorer för dessa områden.

För detta ändamål bildades vid ingången av 2008 sex expertarbetsgrup-per, en för varje God vård-område. Utgångspunkten var de korta texter som finns i handboken ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patient-säkerhet i hälso- och sjukvården” [4]. Expertarbetsgrupperna arbetade under våren 2008. Materialet sammanställdes i form av ett diskussionsunderlag som publicerades och där synpunkter från olika intressenter inhämtades un-der hösten 2008. Ett stort antal synpunkter kom in och dessa har bedömts och på olika sätt använts i revideringen av materialet. Deltagarna i expertar-betsgrupperna presenteras i bilaga 1.

I de förtydligade innebörderna har även aspekter från TL vägts in. Vad gäller indikatorer för God tandvård finns ett särskilt uppdrag som gäller så-väl övergripande indikatorer som riktlinjespecifika indikatorer. Arbetet kommer att avrapporteras under 2010.

Den del av uppdraget som handlar om sjukdomsspecifika indikatorer genomfördes inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer. För en tydli-gare beskrivning hänvisas till respektive publicerad nationell riktlinje.

Arbetet med att ta fram indikatorer för primärvård och psykiatri samt lä-kemedel för äldre bedrivs i särskilda arbetsgrupper. Dessa tre områden pre-senteras inte i denna rapport utan särskilda rapporter för dessa områden kommer att publiceras under våren 2010.

Att utarbeta och fastställa nationella indikatorer ska ses som en kontinuer-lig process där de beslutade indikatorerna kan komma att ändras eller utgå allteftersom förutsättningarna förändras, och nya indikatorer kan tillkomma.

Alla nationella indikatorer publiceras på Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se. Där finns också en aktuell förteckning över beslu-tade nationella indikatorer.

Till den del av projektet som syftar till att förtydliga innebörden av God vård ur ett uppföljningsperspektiv samt ta fram övergripande nationella in-dikatorer, har det knutits en referensgrupp bestående av följande organisa-tioner och grupperingar: • Hälso- och sjukvårdsdirektörsgruppen • Svensk sjuksköterskeförening • Svenska Läkaresällskapet

14

• Handikappförbundens samarbetsorgan • Famna (vård och omsorg utan vinstsyfte) • Föreningen Vårdföretagarna • Sveriges Kommuner och Landsting Ett första möte med referensgruppen hölls i maj 2008. Därefter har syn-punkter inhämtats från referensgruppen vid ett antal tillfällen.

Indikatorer för öppna jämförelser Socialstyrelsen har bedrivit och bedriver för närvarande en rad aktiviteter inom området utveckling av indikatorer, indikatorbaserade öppna jämförel-ser och utvärderingar av hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kost-nader. Exempel på sådana aktiviteter är det avslutade InfoVU-projektet [8].

Exempel på pågående aktiviteter är Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens resultat och effektivitet [9], som publiceras årligen av Social-styrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. I dessa öppna jämförelser presenteras jämförande data för en rad olika indikatorer. I rapporterna jäm-förs landsting och för ett antal av indikatorerna även sjukhus. Dessa årliga öppna jämförelser har fått ett stort genomslag och används bland annat av landstingen som underlag för förbättringar av hälso- och sjukvården samt i den sjukvårdspolitiska debatten.

Vidare har dessa öppna jämförelser inneburit allt tydligare fokus på frågor om datakvalitet och landstingens deltagande i olika datainsamlingar, exem-pelvis nationella kvalitetsregister. De indikatorer som publiceras i dessa öppna jämförelser är framtagna utifrån tillgänglig data i hälsodataregister och nationella kvalitetsregister. De presenteras med en beskrivande analys av vad indikatorn avser att spegla och de resultat som den öppna jämförel-sen presenterar. Det görs ingen värderande analys utifrån vad som kan sägas vara acceptabla resultat.

De nationella indikatorer för God vård som här presenteras har utarbetats utifrån relevant kunskap och fastställs enligt ett konsensusförfarande med experter. Vidare har kravet, enligt modell från InfoVU [10], varit att de ska uppfylla följande kriterier: vetenskaplig rimlighet (validitet), vikt (relevans), mätbarhet, tolkningsbarhet och entydighet (för beskrivning av dessa kriterier se bilaga 2).

Socialstyrelsen kommer att använda de nationella indikatorerna för såväl öppna jämförelser som uppföljningar och utvärderingar med tillhörande rekommendationer och bedömningar.

Nationella indikatorer i ett internationellt perspektiv Utveckling och användning av indikatorer pågår över hela världen. Arbetet med framtagande av nationella indikatorer för God vård är nära knutet till Socialstyrelsens engagemang i hälso- och sjukvårdsindikator projekt dels inom ramen för Nordiska Ministerrådet och dels inom ramen för OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development).

15

Nordiska Ministerrådet har sedan år 2000 drivit ett antal projekt i syfte att dels lära av varandra avseende hur respektive land utvecklar och använder indikatorer inom hälso- och sjukvården, dels att utveckla samnordiska indi-katorer för användning i nationella nordiska jämförelser. Det nordiska indi-katorarbetet har hittills resulterat i två rapporter [11, 12] och en tredje kom-mer att publiceras hösten 2010. För närvarande pågår tre projekt med myck-et nära anknytning till arbetet med nationella indikatorer för God vård. De tre projekten rör 1. framtagande av generiska indikatorer, dvs indikatorer som rör all hälso-

och sjukvård, samt framtagande av sjukdoms-/områdesspecifika indika-torer för cancer, hjärta/kärl, astma, diabetes, graviditet och förlossning, psykiatri, barn och unga samt hälsofrämjande insatser,

2. framtagande av indikatorer för uppföljning av patientsäkerhet. Projektet fokuserar framför allt på att utveckla indikatorer inom områdena vårdre-laterade infektioner, sjukhusmortalitet, läkemedelsanvändning, patient-säkerhetskultur samt strukturerad journalgranskning,

3. framtagande av indikatorer för mätning av patienterfarenheter. En sam-nordisk patientenkät (Norpeq) innehållande ett mindre antal frågor är under utvecklande.

Utöver ovanstående tre hälso- och sjukvårdsprojekt pågår även ett projekt som rör samnordiska indikatorer inom tandvården

Samtliga dessa projekt har dessutom i uppdrag att utifrån ett nordiskt per-spektiv medverka till att indikatorer som arbetas fram inom ramen för OECDs HCQI-projekt (Health Care Quality Indicators) är relevanta för in-ternationella jämförelser av kvaliteten i hälso- och sjukvården.

OECDs HCQI projekt har pågått sen början av 2000-talet och ett antal delprojekt har genomförts/genomförs för närvarande. Syftet är att utveckla och publicera kvalitetsindikatorer för jämförelser av OECD länderna. Pågå-ende delprojekt rör indikatorer för internationella jämförelser av patienterfa-renheter, patientsäkerhet, kvalitet i primärvård och psykiatri samt hälso-främjande insatser. Huvudprojektet rör indikatorer för i huvudsak de stora folksjukdomarna såsom bl a hjärtinfarkt, stroke, diabetes, cancersjukdomar, men till exempel även vaccinationer av barn och influensavaccination av äldre är inkluderat. Indikatorjämförelser har publicerats senast år 2007 som ett särskilt kapitel i den återkommande hälsorapporten "Health at Glance" [13]. Under hösten 2009 utkommer "Health at Glance" med uppdaterade och utvidgade jämförelser av kvaliteten i ländernas hälso- och sjukvård.

16

God vård

I handboken ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäker-het i hälso- och sjukvården [5]” identifieras sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. De sex områdena är • kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård • säker hälso- och sjukvård • patientfokuserad hälso- och sjukvård • effektiv hälso- och sjukvård • jämlik hälso- och sjukvård • hälso- och sjukvård i rimlig tid.

I handboken kallas dessa för kvalitetsområden, men de kan också betraktas som områden för uppföljningar eller förbättringar. God vård utgår från in-tentionerna i HSL [6] och har stöd i lagens olika delar. Eftersom HSL är en ramlag som är mer specifik i vissa sammanhang och mer allmänt hållen i andra delar påverkar det kvalitetsområdena på olika sätt. I några av kvali-tetsområdena, till exempel hälso- och sjukvård i rimlig tid, är HSL mer all-mänt hållen. I andra kvalitetsområden är kopplingen betydligt starkare till enskilda paragrafer i lagen.

Om man använder områdena i ett uppföljnings- och indikatorsarbete, kan man se att två av områdena – jämlik respektive effektiv hälso- och sjukvård – inte låter sig beskrivas på riktigt samma sätt som de andra. Att följa upp om vården är jämlik kan innebära att man studerar utfall av andra indikato-rer stratifierat på till exempel kön, socioekonomiska grupper, geografi eller åldersgrupper. Det innebär i sin tur att inga särskilda indikatorer för jämlik hälso- och sjukvård tas fram. Detta angreppssätt för uppföljning av hälso- och sjukvården används även av till exempel OECD [14].

Att följa upp effektiv hälso- och sjukvård handlar om att följa upp kvali-tet, vilket står för måluppfyllelse, i förhållande till insatta resurser, mätt i kostnader. Det innebär att resultatindikatorer för god vård som ska spegla de fem kvalitetsområdena – kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, pati-entfokuserad, jämlik samt hälso- och sjukvård i rimlig tid – bör ställas i rela-tion till hälso- och sjukvårdens kostnader för att därmed ge en bild av vår-dens effektivitet. Dagens metoder och datakällor medger i mycket liten om-fattning möjlighet att följa upp effektivitet på det sättet. Därför ingår i upp-följningen av effektiv hälso- och sjukvård i denna rapport endast en del, hälso- och sjukvårdens kostnader. Det är en nödvändig men inte tillräcklig del för att följa upp hälso- och sjukvårdens effektivitet.

Nedan presentas en bild som OECD har tagit fram och som illustrerar förhållandena. Det hälsoinriktade perspektivet presenteras särskilt nedan.

17

Figur 1: OECD:s modell samt svensk modell för uppföljning av god vård i hälso- och sjuk-vården [14]

Det hälsoinriktade perspektivet i God vård Ett hälsoinriktat perspektiv på hälso- och sjukvården relaterar direkt till por-talparagrafen i HSL: målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta övergripande mål och ordet ”hälsa” tillkom när HSL trädde i kraft 1983. Hälsoperspektivet och jämlik-heten lyftes fram i ramlagen och begreppet hälso- och sjukvård definierades i lagstiftningen. Med HSL fick landstingen ett tydligare ansvar för befolk-ningens hälsa. Kravet på en förändrad struktur av hälso- och sjukvården och på ett nytt hälsopolitiskt synsätt kom klart till uttryck i lagen. Det förebyg-gande arbetet blev lagfäst och jämställt med det mer sjukvårdande arbetet.

Hälsobegreppet i lagstiftningen utgår från WHO:s hälsodefinition. Be-greppet hälsofrämjande beskrivs ofta i termer av de processer som ger indi-viden möjligheter att öka kontrollen över sin egen hälsa. Både hälsofräm-jande och sjukdomsförebyggande åtgärder kan vara individinriktade (gent-emot individer), befolkningsinriktade (gentemot grupper i befolkningen) eller samhällsinriktade (gentemot samhällsstrukturer) [15].

I den folkhälsoproposition, Mål för folkhälsan, som riksdagen antog 2003 utvecklades hälsoinriktningen av hälso- och sjukvården. I målområde 6, en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, anges att ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvår-den och vara en självklar del i all vård och behandling. Denna ansats har ytterligare stärkts i den senaste folkhälsopropositionen, En förnyad folkhäl-sopolitik, som antogs av riksdagen 2008. Där framhålls att det hälsofräm-jande och sjukdomsförebyggande perspektivet bör stärkas i hela hälso- och sjukvården. Hälsofrämjande och förebyggande aspekter bör systematiskt integreras i patient- och anhörigkontakter, så att de blir naturliga delar i det löpande arbetet i hela vårdkedjan. Målområde 6 lyfter även fram hälsodi-

18

mensionen i hälso- och sjukvårdsarbetet och knyter därmed an till HSLs övergripande mål om en god hälsa på lika villkor i befolkningen [16, 17].

En hälsoinriktad hälso- och sjukvård fokuserar på i vilken mån vårdens samlade insatser bidrar till bättre hälsa, för den enskilde och för befolkning-en, när det gäller minskad dödlighet och sjuklighet, förbättrad funktionsför-måga, större välbefinnande och högre hälsorelaterad livskvalitet.

I det svenska utvecklingsarbetet för uppföljning av en hälsoinriktad hälso- och sjukvård har Världshälsoorganisationens (WHO:s) modell fungerat som en utgångspunkt [18]. Denna modell utgår från följande fyra övergripande perspektiv: • Individ- och patientperspektiv: Främja en positiv hälsoutveckling hos

individer. Utveckla sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser i hälso- och sjukvården.

• Befolkningsperspektiv: Främja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen. Utveckla kunskapsförmedling och aktivt medverka i folkhälsoinsatser.

• Personalperspektiv: Främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen samt öka personalens förutsättningar att arbeta hälsoinriktat.

• Styr- och ledningsprocessen: Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård.

Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram en modell för ”Hälsa i bokslut – indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppfölj-ning av hälso- och sjukvården” som ansluter till dessa dimensioner [19]. Utvecklingsarbete pågår idag inom flera landsting och vårdorganisationer och inom nätverket Hälsofrämjande sjukhus, HFS.

Till Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för sjukdomsföre-byggande metoder som omfattar levnadsvanorna tobak, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet kopplas också utveckling av indikatorer.

Det kan diskuteras om hälsoperspektivet ska utgöra ett eget område i God vård eller om det bättre förstås som ett överordnat mål för hälso- och sjuk-vården som genomsyrar all verksamhet och därmed alla områden i God vård. (Jämför OECD:s modell för uppföljning av hälso- och sjukvården ovan). Socialstyrelsen konstaterar att oavsett hur man väljer att se på hälso-perspektivet i God Vård så utgör en hälsoinriktning av hälso- och sjukvår-den ett centralt område för uppföljning och verksamhetsutveckling.

God vård avser även tandvården Inom tandvårdsområdet pågår motsvarande arbete med att ta fram över-gripande nationella indikatorer för god tandvård samt fastställa nationella indikatorer kopplade till det nationella riktlinjearbete som pågår inom tand-vården. I beskrivningarna nedan av innebörden i respektive God vård-område är tandvården inkluderad.

19

”Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt”. Se 2 kap. 1 § LYHS:[20] ”Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav”.

Beskrivning av de sex God vård-områdena

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Innebörd enligt ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsä-kerhet i hälso- och sjukvården” [5].

Vad innebär en kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård? Kunskap som medel för att främja hälsa, förebygga sjukdom, bota sjukdom samt lindra och trösta vid sjukdom växer kontinuerligt fram både i forskning och i praktisk verksamhet. Såväl faktakunskap som förståelsekunskap, fär-dighetskunskap och förtrogenhetskunskap [21] är betydelsefulla för en häl-so- och sjukvård av god kvalitet.

I en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård används systematiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig kunskap på ett metodiskt sätt. Som grund för handlandet ligger också reflekterad, kollektiv klinisk erfarenhet. Vidare krävs kunskap om kommunikation och bemötande samt kunskaper om enskilda patienters förståelse, önskemål och förväntningar som inhämtats genom dialog med patienterna. För detta krävs ett genom-tänkt etiskt förhållningssätt.

Förutom kunskap om individnytta utgör kunskapsbasering ett stöd för be-slutsfattares planering och öppna prioriteringar vid fördelning av vårdinsat-ser, med utgångspunkt i den etiska plattformen och med stöd av uppgifter om kostnadseffektivitet.

För att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad krävs att relevant kunskap omsätts i praktisk handling på ett ordnat sätt. Patienterna ska invol-veras i arbetet med kunskapsbildning och kunskapsspridning. Vårdens alla delar ska kännetecknas av kontinuerliga förbättringar.

Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård avses att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, såsom eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt.

Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård är ett nödvändigt men inte tillräck-ligt medel för att uppnå en ändamålsenlig vård.

Kommentar Området är komplext och har många dimensioner, samt innehåller två delar som är olika till sin karaktär. För att avgöra om vården är ändamålsenlig

20

krävs tydliga mål och därför är kunskapsbaserad vård ett nödvändigt men inte tillräckligt medel för att uppnå en ändamålsenlig vård. Delarna går därmed inte självklart att följa upp med samma indikatorer. Uppföljningen av om vården bedrivs kunskapsbaserat och ändamålsenligt bör göras och beskrivas på olika sätt beroende på vilken nivå i hälso- och sjukvårdssyste-met man avser att spegla. För enskilda sjukdomsgrupper finns det redan, och kommer i än högre grad att finnas i framtiden, indikatorer som tas fram inom ramen för riktlinjer för sjukdomsgruppen. Många av dessa är till sin karaktär just kunskapsbaserade. Det finns dock andra delar i systemet som inte på samma sätt låter sig speglas med detta indikatorformat och som ändå behöver granskas för att bedöma om systemet i vilken vården bedrivs funge-rar kunskapsbaserat.

Säker hälso- och sjukvård Innebörd enligt ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsä-kerhet i hälso- och sjukvården” [5].

Vad innebär en säker hälso- och sjukvård? En säker vård minskar risken för vårdskador. Med vårdskador avses lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patien-tens tillstånd.

Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. En förutsättning för att förebygga vårdskador är att vårdgivaren har ett utvecklat ledningssystem för kvalitet och säkerhet. [4]

Ett proaktivt säkerhetsarbete bygger på ett kontinuerligt arbete med mål-formulering, uppföljning, analys samt återföring av resultat. Detta ska ske på alla nivåer i organisationen.

Exempel på processer i ett aktivt riskförebyggande säkerhetsarbete är • patientens delaktighet som en aktiv part • systematisk standardisering och utvärdering av metoder och rutiner samt

deras tillämpning • kontinuerlig mätning av förekomsten av vårdskador (exempelvis vårdre-

laterade infektioner, läkemedelsrelaterade skador) • riskanalys/-hantering: identifiering av risker samt värdering av risker,

analys av orsakerna och vidtagande av åtgärder samt uppföljning av åt-gärdernas effekt

• avvikelsehantering: identifiera, dokumentera samt rapportera avvikelser, analys av orsakerna och vidtagande av åtgärder samt uppföljning av åt-gärdernas effekt

”Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskföre-byggande arbete.” Se 2 a §, 2 c §, 2 e §, 28 § HSL, 3 § TL: ”Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet. Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador ska förhindras genom aktivt riskförebyggande verksamhet.”

21

• system som säkerställer att hälso- och sjukvårdpersonalen har adekvat kompetens och att den upprätthålls

• metoder och rutiner som säkerställer att samarbete, kommunikation och rapportering inom och mellan verksamheter fungerar väl

• rutiner som säkerställer att endast ändamålsenliga och säkra tjänster, produkter och tekniker används

• rutiner för att ge vårdskadade information och omhändertagande för att begränsa skadan och dess följder.

Arbetet ska bedrivas kontinuerligt och med stor öppenhet. Det är ledningens ansvar att tillsammans med medarbetarna skapa en säker vård.

Kommentar Patientsäkerhet är en av grundstenarna i allt kvalitetsarbete. När säkerheten brister har det ofta bakomliggande orsaker i till exempel organisationen eller rutinerna. En viktig utgångspunkt för patientsäkerhetsarbetet är att det är mänskligt att fela. Därför måste vården utveckla säkra system så att fel och misstag inte leder till att patienter kommer till skada.

Patientfokuserad hälso- och sjukvård Innebörd enligt ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsä-kerhet i hälso- och sjukvården” [5].

Vad innebär en patientfokuserad hälso- och sjukvård? En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården bygger på re-spekt för människors lika värde och den enskilda människans värdighet, självbestämmande och integritet.

Det är viktigt att patienten bemöts utifrån hans/hennes sociala samman-hang och att vården utförs med respekt och lyhördhet för individens specifi-ka behov, förutsättningar, förväntningar och värderingar. Vården ska plane-ras och genomföras i samråd med patienten. Största möjliga kontinuitet i kontakter och information bör eftersträvas och olika insatser bör samordnas på ett ändamålsenligt sätt så att möjligheten till oberoende i det dagliga livet stärks.

Detta förutsätter i sin tur en dialog mellan patienten, hälso- och sjuk-vårdspersonalen och ofta även närstående. Kommunikationen ska vara en integrerad del av all vård och behandling. Patientens kunskap, förståelse och insikt är förutsättningar för att han eller hon ska kunna vara delaktig i och ha

”En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och ly-hördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten”. Se 2 a §, 2 b § HSL, 3 § TL och 2 kap 1 § LYHS: ”Vården och behandlingen ska så långt som det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för un-dersökning, vård och behandling som finns. Patienten ska visas omtanke och respekt.”

22

inflytande över sin egen hälsa, vård och behandling. För tandvården läggs särskild vikt vid att säkerställa att patienten har kunskap om behandlingsal-ternativ och dess kostnader.

I HSL 2a, 2b och 3a § samt i LYHS 2 kap 2, 2a § finns stöd för denna in-nebörd.

Kommentar En god hälso- och sjukvård ska bland annat kännetecknas av ett respektfullt bemötande av varje individ som söker vård. Det innebär att den ska bygga på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet. Detta framgår också av HSL [6].

Vården ska utföras med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förutsättningar, förväntningar, värderingar, kunskaper och erfarenhe-ter. Som patient befinner man sig i ett beroendeförhållande, både på grund av oro och själva sjukdomen men också på grund av ett underläge i fråga om kunskap och möjligheter att påverka. Patienten är expert på sin egen situation, men beroende av andras kompetens, resurser och beslut vid ohäl-sa, sjukdom och skada. Det är därför viktigt att genom individuellt anpassad information förmedla kunskap, förståelse och insikt om hälsotillstånd, dia-gnos och metoder för undersökning och behandling. Informationen bör helst förmedlas i en dialog mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen [6, 20]. Kommunikationen måste få ta tid – och ses över tid. Det vill säga informationen måste fyllas på, förtydligas, upprepas och följas upp under hela vårdprocessen. Kontinuitet och entydighet i kontakter och information bidrar till trygghet.

Genom individuellt anpassad information om till exempel olika behand-lingar och deras effekter ökar möjligheterna att skapa realistiska förvänt-ningar på vilka resultat som kan uppnås. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den enligt lagstiftningen i stället lämnas till en närstående. Oftast är det dock viktigt att även informera och göra närstående delaktiga, både för att kunna stödja patienten och för att själv få kunskap och stöd att hantera de frågor och krav som kan uppstå.

Förståelse och insikt är förutsättningar för att patienten ska kunna tilläm-pa den kunskap som förmedlas och kunna vara delaktig i och ha inflytande över sin egen vård och behandling. Beslutsfattare, ledningsansvariga och personal har ett gemensamt ansvar för frågor som rör bemötande, informa-tion, kommunikation, delaktighet och medinflytande för patienten [4, 5, 20]. Målet ska vara att han eller hon får bästa möjliga förutsättningar att vara delaktig och ha inflytande över sin egen vård och behandling. Därmed ges även möjlighet att påverka resultatet. Forskningen visar att ett patientcentre-rat arbetssätt och en delaktig patient har en positiv inverkan på vårdens re-sultat. Det gäller bland annat följsamhet till rekommendationer, behand-lingsresultat vid till exempel kroniska sjukdomar och patientens tillfredsstäl-lelse med vården [22].

Hälso- och sjukvården har också en viktig uppgift när det gäller att för-medla kunskap så att patienten kan hantera sin egen situation och sitt obero-ende i det dagliga livet.

23

Effektiv hälso- och sjukvård Ursprunglig innebörd enligt ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården” [5].

”Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vår-dens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärder-na.”

Vad innebär en effektiv hälso- och sjukvård? Effektiv vård innebär att de tillgängliga resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Effektivitet kan därför enkelt uttryckas som måluppfyllelse i förhållande till kostnaden för de insatta resurserna. En ef-fektiv vård har hög måluppfyllelse i förhållande till insatta resurser. Det betyder att hälso- och sjukvården och tandvården ska hålla hög kvalitet i förhållande till de resurser som används för att vården ska anses vara effek-tiv. Begreppet hög kvalitet är alltså relativt och bör mätas i förhållande till hälso- och sjukvårdens och tandvårdens mål.

Kommentar I och med att effektivitet definieras som i vilken grad resurser omvandlas till måluppfyllelse räcker det inte med att koppla samman de insatta resurserna med de prestationer som utförs, eller med de processer som finns för att ana-lysera effektivitet. En sådan jämförelse mäter i stället vårdens produktivitet. Figur 2: Effektivitet och Produktivitet

Figur 2 visar fyra komponenter som är centrala för begreppen produktivitet och effektivitet: kostnader (resurser), prestationer, resultat och mål. Hög produktivitet är visserligen en förutsättning för hög effektivitet, men för en effektiv vård krävs dessutom att aktiviteterna leder till önskvärda re-sultat. För att analysera effektivitet måste man alltså ställa resurserna mot vårdens resultat. Resultatet behöver i sin tur vara kopplat till hälso- och sjukvårdens respektive tandvårdens övergripande mål.

24

För att analysera effektivitet behöver man därmed veta något om hälso- och sjukvårdens respektive tandvårdens resurser (kostnader), processer, pre-stationer samt resultat och mål. Därför är det nödvändigt att kostnaderna följs upp på olika nivåer. Att följa hälso- och sjukvårdskostnaderna på na-tionell nivå, huvudmannanivå och individnivå är en förutsättning för att kunna analysera effektivitet för riket som helhet, på huvudmannanivå och för olika vårdområden.

Jämlik hälso- och sjukvård Innebörd enligt ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsä-kerhet i hälso- och sjukvården” [5].

Vad innebär en jämlik hälso- och sjukvård? Jämlik vård innebär att bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett bland annat personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhö-righet eller sexuell läggning.

Eftersom hälsan inte är jämlikt fördelad bör en sjukvård som strävar efter att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen pri-oritera de som har störst behov, och som dessutom bör vara hälsoinriktad och hälsofrämjande. Vad avser prioriteringar uttrycks i tandvårdslagen en-dast att akuta fall ska behandlas med förtur.

Jämlik vård har också direkt koppling till de tre principer för prioritering som riksdagen har fastställt:

• människovärdesprincipen • behovs- och solidaritetsprincipen • kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna utgör den etiska plattform som ska ligga till grund för att HSLs krav på god vård på lika villkor realiseras [23].

Kommentar En huvudinriktning för en jämlik vård är att alla beslutsfattande nivåer har ett gemensamt ansvar för att de tre principerna för prioritering upprätthålls:

Vårdgivaren har ett särskilt ansvar för behovs- och solidaritetsprincipen. Värdet för en patient eller patientgrupp av vården och behandlingen ska på denna nivå ställas i relation till och i solidaritet med andra patienters och patientgruppers behov – inom samma verksamhet och mellan olika verk-

”Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla”. Se 2 § HSL, 2 § TL: ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.”

25

samheter. Solidaritet innebär också ett särskilt ansvar för grupper som inte själva tydligt kan uttala sina behov.

För verksamhetschefen med både ett ekonomiskt resultatansvar och ett medicinskt behandlingsansvar blir tillämpningen av kostnadseffektivitets-principen särskilt tydlig. Detta innebär överväganden kring värdet för en patient eller patientgrupp av vården och behandlingen med hänsyn tagen till att det bör finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i för-bättrad hälsa och förhöjd livskvalitet.

Hälso- och sjukvårdspersonalen bär ett särskilt ansvar för att upprätthål-la människovärdesprincipen. Det innebär att den enskilde bemöts och vår-das med respekt och omtanke oavsett personliga egenskaper, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning.

En annan huvudinriktning är att den som har störst behov av vård ska pri-oriteras. För att detta ska ske på en aggregerad nivå krävs någon form av behovsanalys, det vill säga en analys av om vårdbehovet styr produktionen eller om det endast är efterfrågan på vård som styr.

Jämlik vård-området ska speglas genom att koppla olika bakgrundsvari-abler till de övriga uppföljningsområdena och indikatorerna för God vård.

Hälso- och sjukvård i rimlig tid Ursprunglig innebörd enligt ”God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården” [5].

Vad innebär en hälso- och sjukvård i rimlig tid? Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att vård erbjuds utan att eventuella väntetider påverkar patienten negativt i fysisk, psykisk eller social mening. Beslut om tidsramen för de vårdinsatser som patienten har behov av ska fattas i dialog med honom eller henne och utformas i enlighet med riksda-gens prioriteringsprinciper [23]. För tandvården innebär rimlig tid att patien-ter i behov av akut vård ska få detta utan dröjsmål.

Hälso- och sjukvård i rimlig tid förutsätter att tilldelningen av resurser ut-går ifrån befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Optimering av pro-cesser och rutiner i hälso- och sjukvårdens alla led ökar sannolikheten för att vård i rimlig tid ska kunna erbjudas till samtliga patientgrupper.

Kommentar Innebörden avser att definiera begreppet rimlig tid både ur ett patientper-spektiv och ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Väntetider i vården kan tyda på en rad bakomliggande problem, till exempel problem med att mat-

”Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av.” Se 2 a §, 3 § HSL, 3 § TL: ”Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälso-tillstånd”.

26

cha kapacitet och behov, med att ha tydliga planerings- och beställningsruti-ner samt med ett ineffektivt arbetssätt Att noggrant mäta väntetider och ana-lysera dessa tillsammans med andra relaterade parametrar ger inte bara be-sked om i vilken utsträckning vård kan erbjudas i rimlig tid utan är också en viktig förutsättning för att kunna föra en konstruktiv diskussion om orsaker och åtgärder.

För att bedöma väntetiders rimlighet krävs en uppsättning indikatorer som både återspeglar uppmätta faktiska väntetider (baserat på datainsamling i hälso- och sjukvården) och patienternas egen upplevelse av dessa väntetider. Även medborgarperspektivet kan vara viktigt eftersom sjukvårdens legitimi-tet hänger samman med gemene mans uppfattning om väntetidssituationen.

Väntetider bör mätas på ett flexibelt sätt i samtliga delar av hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete bör därför ske med tanke på att de uppgif-ter som redovisas i dag i Väntetidsdatabasen endast är kopplade till den na-tionella vårdgarantin och dess gränser.

Väntetider inom ramen för en pågående vårdinsats är också ett område som kräver ett utvecklingsarbete, vilket också gäller oönskade resultat av vården som beror på att vård inte erbjudits i rimlig tid.

27

Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer för God vård

Förutsättningarna för arbetet med hälso- och sjukvårdsövergripande indika-torer var att indikatorerna skulle vara begränsade till antalet, gå att använda i hela, eller stora delar, av hälso- och sjukvården samt att de skulle gå att mäta med dagens datakällor. Eftersom dessa datakällor inte är heltäckande fick grupperna också möjligheten att föreslå uppföljningsområden där na-tionella indikatorer bör utvecklas.

I handboken till Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvali-tet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) kallas God vård-områdena för kva-litetsområden [5], men i detta arbete har de betraktats som områden för upp-följning eller förbättring. Med det som utgångspunkt har det under arbetets gång blivit tydligt att många av indikatorförslagen från grupperna har haft bäring på fler än ett av God vårds sex områden.

Det har också blivit tydligt att utgångspunkterna för områdena jämlik re-spektive effektiv hälso- och sjukvård är annorlunda än för de andra område-na. För att följa upp om vården är jämlik krävs att man vid all uppföljning har ett perspektiv som jämför utfallet av indikatorn för olika grupper, som kan vara olika för olika indikatorer. Ibland kan det vara mest intressant att jämföra åldersgrupper, andra gånger kan fokus ligga på till exempel etnici-tet.

Att följa upp effektiv hälso- och sjukvård handlar om måluppfyllelse i förhållande till kostnaden för insatta resurser. Hälso- och sjukvården ska hålla hög kvalitet i förhållande till de resurser som används för att vården ska anses vara effektiv. Därför blir inte heller effektivitet ett område som går att mäta separat.

Det huvudsakliga syftet med att ha de sex kvalitetsområdena som grund och sorteringskriterier är att tydliggöra vikten av samtliga områden för att en god vård ska kunna uppnås och därmed minimera risken för att något områ-de glöms bort. Hälso- och sjukvårdsindikatorer täcker ofta in flera av di-mensionerna eller är tvärtom så övergripande att de svårligen kan placeras i någon av dessa.

Nationella uppföljningsområden Uppföljningsområdena visar på viktiga aspekter inom hälso- och sjukvården och kan tillsammans belysa processer, resultat och kostnader i hälso- och sjukvården utifrån God vård. Till dessa områden finns indikatorer kopplade, som ska ge en indikation på om God vård bedrivs. Det är dock viktigt att poängtera att beroende på utvecklingen av bland annat forskning och data-källor så kan andra indikatorer på sikt bättre komma att spegla de olika upp-följningsområdenas kvalitet.

I Sverige finns ett antal nationella datakällor som innehåller information om sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Socialstyrelsen ansvarar

28

för en del av dessa, exempelvis Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret. Ansvaret för andra datakällor finns till exempel hos Sveriges Kommuner och Landsting (exempelvis Väntetidsdatabasen och Nationell patientenkät) och olika vårdgivare (Nationella kvalitetsregister). Trots befintliga datakällor visar arbetet på en stor brist på information för att det ska gå att systematiskt följa upp majoriteten av de uppföljningsområden som nedan presenteras. Genom att ändå identifiera områden som viktiga, trots att det för närvarande inte finns någon möjlighet till uppföljning, tar Socialstyrelsen ett ansvar för att fortsättningsvis stödja arbetet med att ut-veckla sätt att följa upp samtliga områden.

Arbetet har också visat på vikten av att det blir en tydlighet i hur till ex-empel de nationella kvalitetsregistren och Väntetidsdatabasen ska kunna användas för en nationell uppföljning av hälso- och sjukvården.

Som tidigare nämnts kan uppföljningsområden och indikatorer i vissa fall kopplas till flera av områdena för God vård. Uppföljningsområdena presen-teras därför här utan att det specificeras till vilket God vård-område det kan tillhöra. En beskrivning av varför området har valts ut som ett nationellt uppföljningsområde ges också. För vissa områden finns för närvarande inte några ändamålsenliga datakällor att använda. Området betraktas då som ett uppföljningsområde där nationella indikatorer bör utvecklas. Även de upp-följningsområden där indikatorer för närvarande finns kan dock behöva ut-vecklas för att skapa ännu skarpare indikatorer.

De nationella indikatorer som föreslås kommer Socialstyrelsen att använ-da för att kontinuerligt följa upp trender i utvecklingen av hälso- och sjuk-vården. För samtliga av de indikatorer som fastställs som nationella indika-torer, finns en datakälla där nationell täckning är möjlig. Det behövs dock ett kontinuerligt arbete för att säkra datakvalitet och täckningsgrad.

De nationella indikatorerna för God vård presenteras utförligt i matris-form i bilaga 4. I följande text beskrivs uppföljningsområdena samt indika-torerna i mer sammanfattad form.

Nationella områden för uppföljning av God vård: • Hälsoinriktad hälso- och sjukvård • Hälsorelaterad livskvalitet • Åtgärdbar dödlighet • Undvikbar slutenvård • Följsamhet till nationella riktlinjer • Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister • Re/hablilitering • Följsamhet till nationella vaccinationsprogram • Vårdrelaterade infektioner • Anmälningar enligt Lex Maria • Självmord • Säkerhet i omvårdnad • Läkemedelsanvändning • Dödlighet på sjukhus • Förekomsten av vårdskador

29

• Patientsäkerhetskultur • Strukturerad händelseanalys • Respektfullt och individuellt bemötande • Individuell information och kunskapsöverföring • Individens delaktighet i den egna vården • Hälso- och sjukvårdens kostnader • Hälso- och sjukvårdens produktivitet • Faktiska väntetider • Upplevda väntetider I det följande beskrivs de 24 uppföljningsområdena. I de fall en nationell datakälla finns tillgänglig redovisas även nationella övergripande indikato-rer.

Hälsoinriktad hälso- och sjukvård En hälsoinriktad hälso- och sjukvård fokuserar på hur verksamhetens sam-lade insatser bidrar till bättre hälsa. Både som minskad dödlighet, sjuklighet och nyinsjuknande och som förbättrad funktionsförmåga, välbefinnande och hälsorelaterad livskvalitet. Hälsoinriktningen kan ses som en grundförut-sättning för att verksamhetens insatser inom hälso- och sjukvårdssystemet ska kunna fokusera på en resultatorientering mot hälsomålet (se OECD:s modell s 21). Modellen inbegriper samtliga sex områden i God vård och hälsoinriktningen ses där som en del av plattformen.

I det svenska utvecklings- och uppföljningsarbetet av en hälsoinriktning av hälso- och sjukvården har följande modell fungerat som utgångspunkt: • Individ- och patientperspektiv: Främja en positiv hälsoutveckling hos

individer. • Befolkningsperspektiv: Främja en jämlik hälsoutveckling i befolkning-

en. • Personalperspektiv: Främja en positiv hälsoutveckling hos den egna

personalen samt öka personalens förutsättningar att arbeta hälsoinriktat. • Styr- och ledningsprocessen: Hälsoorientering som strategi för en effek-

tivare hälso- och sjukvård. Utvecklingsarbete vad gäller såväl indikatorer som uppföljning pågår idag

inom flera landsting och vårdorganisationer, samt inom nätverket Hälso-främjande sjukhus (HFS).

Sveriges Kommuner och Landsting har en modell för ”Hälsa i bokslut – indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvården” som ansluter till de fyra övergripande perspektiven [19]. Till Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för sjukdomsfö-rebyggande metoder, som omfattar levnadsvanorna tobak, alkohol, matva-nor och fysisk aktivitet, kopplas också utveckling av indikatorer.

Ett utvecklingsarbete på nationell nivå behöver dock komma till stånd och övergripande nationella indikatorer för området behöver utvecklas.

30

Hälsorelaterad livskvalitet Patientfokuserade resultatmått handlar om att patienten själv får bedöma sin hälsa och sitt hälsoutfall i samband med kontakter med hälso- och sjukvår-den. Man tar då steget från ett utifrånperspektiv där vårdens effekter bedöms av professionella, till ett perspektiv där den det berör, nämligen patienten, bedömer effekterna i termer av till exempel hälsorelaterad livskvalitet. Be-greppet hälsorelaterad livskvalitet står för en mångdimensionell beskrivning av hälsan bestående av fysiska, psykiska och sociala aspekter såväl som generellt välbefinnande. Den kan mätas med generiska mått eller med sjuk-domsspecifika. De generiska måtten ger en möjlighet att jämföra hälsoutfall mellan olika sjukdomsgrupper. Exempel på sådana mått är EQ-5D [24] eller SF-36 [25]. Dessa typer av mått ingår i det som internationellt kallas PROM (Patientrelated outcome measures). En hel del kvalitetsregister har börjat använda PROM i sina utvärderingar. Generellt sett behöver dock ett utveck-lingsarbete ske på nationell nivå. Nationell datakälla behöver utvecklas in-nan området går att följa upp med övergripande nationella indikatorer för God vård.

Åtgärdbar dödlighet Sedan mitten av 1980-talet har ett arbete bedrivits inom EU med jämförelser av hälso- och sjukvården i medlemsländerna med hjälp av ett mått på så kallad åtgärdbar dödlighet. Tanken med att skapa ett mått för åtgärdbar död-lighet är att den kunskap som finns om vissa sjukdomars orsaker och om olika behandlingsmetoders effektivitet ska omsättas till handling, genom att i ett mått fokusera på den dödlighet i en befolkning som man kan påverka.

Måttet åtgärdbar dödlighet består av dödlighet i ett antal utvalda diagno-ser och dödsorsaker, indelade i två grupper.

Den ena gruppen avser diagnoser och dödsorsaker som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, som kampanjer för rökavvänj-ning och förbättrade alkoholvanor. Denna indikator kallas hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet. De diagnoser och dödsorsaker som ingår i denna indi-kator är lungcancer, cancer i matstrupe, levercirros och motorfordonsolyck-or.

Den andra gruppen av åtgärdbara dödsfall består av död i diagnoser som valts ut därför att de bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, genom tidig upptäckt och behandling. Den kallas för sjukvårdsrela-terad åtgärdbar dödlighet. Exempel på diagnoser i denna indikator är diabe-tes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom och livmoderhalscan-cer.

Indikatorn går också att använda för att följa upp om vissa diagnosgrup-per (till exempel schizofreni) eller befolkningsgrupper (till exempel socio-ekonomiskt utsatta) i högre utsträckning än andra dör i åtgärdbara diagno-ser.

Nationella övergripande indikatorer för God vård:

1. Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet 2. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet

31

Undvikbar slutenvård Indikatorn undvikbar slutenvård avser att mäta effektivitet, tillgänglighet och adekvat omhändertagande för vissa specificerade sjukdomstillstånd inom den öppna vården, som till exempel förebyggande folkhälsoarbete och primärvård. Antagandet är att om patienter med de utvalda sjukdomstill-stånden får ett bra omhändertagande i den öppna vården, så kan man för-hindra ”onödiga” inläggningar på sjukhus.

Måttet undvikbar slutenvård består av inläggningar på sjukhus i ett antal utvalda diagnoser. Bland de diagnoser som valts ut finns först sådana som ska spegla den öppna vårdens insatser vid kroniska eller mer långvariga åkommor. De kroniska sjukdomstillstånd som ingår är anemi, astma, diabe-tes, hjärtsvikt, högt blodtyck, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och kärl-kramp. Utöver detta ingår även några akuta tillstånd, där rätt behandling given inom rimlig tid bedömts kunna förhindra inläggning på sjukhus. De akuta tillstånd som ingår är blödande magsår, diarré, epileptiska krampan-fall, inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga bäckenorganen, njurbäcken-inflammation och öra-näsa-halsinfektion.


3. Undvikbar slutenvård

Följsamhet till Socialstyrelsens nationella riktlin-jer Området går att följa upp på olika nivåer. Det finns ännu inte en metod för att göra sammanfattande bedömningar av följsamheten till nationella riktlin-jer. Däremot så är ett flertal av de nationella indikatorer som är framtagna i anslutning till de olika nationella riktlinjerna av den karaktären att de speg-lar antingen följsamheten till processen eller resultatet utifrån en specifik riktlinje. Socialstyrelsen avser att göra indikatorbaserade öppna jämförelser och utvärderingar av följsamheten till nationella riktlinjer enligt den modell som togs fram i arbetet med ”Öppna jämförelser och utvärdering 2009 – Hjärtsjukvård” [26] Modellen utgår från indikatorer från de nationella rikt-linjerna och en jämförelse samt bedömning av läget i Sverige där indikator för indikator presenteras. En utveckling krävs dock för att kunna göra än mer sammanfattande bedömningar.

Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister Att de nationella kvalitetsregistren har en hög täckningsgrad är en förutsätt-ning för att de ska kunna användas i ett nationellt uppföljnings- och jämfö-relsearbete. Dessutom kan registreringsgraden i de nationella kvalitetsregist-ren ses som en indikator på hur aktiv en verksamhet är i att följa upp sina processer och resultat.

Jämförelser mellan Patientregistret (PAR) och de nationella kvalitetsre-gistren när det gäller täckningsgrad bör göras så långt det är möjligt. Jämfö-relserna syftar till att uppskatta täckningsgraden på individnivå i registren, det vill säga hur stor del av patienterna eller behandlingarna som återfinns i

32

registret. En uppskattning av täckningsgraden kan göras genom att matcha registren med varandra. Där det är möjligt bör matchningen göras på indi-vidnivå. Täckningsgraden utgörs av antalet fall som är desamma i respektive register plus antalet fall som endast rapporterats till ett av registren.

Den absoluta täckningsgraden i de olika registren och databaserna kan inte med full säkerhet rapporteras eftersom det kan finnas fall och åtgärder som varken har inrapporterats till Patientregistret eller de nationella kvali-tetsregistren. Matchningarna är exempel och en indikation på kvalitetsregist-rens täckningsgrad. Deltagandet i kvalitetsregistren är från patientens sida helt frivilligt, vilket också påverkar täckningsgraden.

Nationella övergripande indikatorer för God vård: 4. Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister (täckningsgrad)

Re/habilitering Ett stort antal patienter är i behov av rehabiliteringsinsatser under sin

vårdtid och många av dessa patienter kan efter rehabiliteringsinsatserna återgå till det liv de levde innan sjukdomen. De patienter som har långvariga och/eller bestående funktionshinder behöver dock habiliterings- eller rehabi-literingsinsatser i varierande utsträckning under lång tid. De habiliteringsin-satser som görs för barn med medfödda funktionsnedsättningar skall gå att mäta och följa upp likväl som rehabiliteringsinsatser till individer i alla åld-rar med både medfödda och förvärvade funktionsnedsättningar.

Det är idag inte möjligt att på nationell nivå följa upp vare sig rehabiliter-ings- eller habiliteringsinsatser på ett tillfredsställande sätt, dvs. viktig in-formation registreras/dokumenteras inte och det går därför inte att fånga data via register eller andra informationssystem. Det är därför av stor vikt att mätmetoder, indikatorer och datakällor utvecklas.

Följsamhet till nationella vaccinationsprogram

Vaccination av barn Efter att det kombinerade mässlings-, påssjuke- och röda hundvaccinet (MPR) infördes 1982 sjönk antalet rapporterade fall av de tre virussjukdo-marna inom loppet av några år och är i dag ovanliga i Sverige. För att sjuk-domarna inte ska få fäste i befolkningen krävs att 90–95 procent är immuna, antingen genom vaccination eller efter genomgången naturlig infektion. Även vaccinationsprogrammet mot humant papillomvirus (HPV) bör följas upp med nationella indikatorer.

Sverige har internationellt sett en hög andel vaccinerade barn. Nationella övergripande indikatorer för God vård:

5. Vaccination av barn – MPR

33

Influensavaccinering av äldre Olika riskgrupper såsom personer 65 år och äldre, barn och vuxna med kro-nisk hjärt- eller lungsjukdom samt personer med nedsatt immunförsvar löper ökad risk att få komplikationer av influensa. För att undvika för tidig död och influensarelaterad vård är det viktigt att influensavaccin finns tillgäng-ligt och erbjuds dessa grupper och att vaccineringsnivån är hög.


6. Influensavaccination av äldre

Vårdrelaterade infektioner Olika typer av vårdrelaterade infektioner (VRI) leder årligen till betydande konsekvenser för många patienter och för sjukvårdens organisation och re-surser. Vårdhygienisk expertis har beräknat att den extra kostnaden år 2002 enbart för förlängda vårdtider på grund av VRI uppgick till ungefär 3,7 mil-jarder kronor [27].

De vanligaste typerna av VRI är urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner och infektioner efter kirurgiska ingrepp. Spridning av magsjukevirus (vin-terkräksjuka) orsakar inte sällan sådana utbrott att verksamheter måste infö-ra intagningsstopp vilket medför betydande svårigheter för vården och stör-ningar i planerade aktiviteter.

Resistenta bakterier blir ett allt vanligare problem i Sverige, även om resi-stensläget är bättre här än i de flesta andra länder. Om resistenta bakterier sprids inom vården kan detta leda till ökade resistensproblem ute i samhäl-let. När det gäller meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) är ett av målen i den nationella strategin att ingen smittspridning ska ske inom vården. Den vårdrelaterade smittspridningen har minskat, och det är nu vanligare att den som diagnostiseras med MRSA inte haft någon vårdkontakt [28].

Den viktigaste åtgärden för att förhindra spridning av smitta mellan pati-enter och mellan personal och patienter i sjukvården är att all personal kon-sekvent tillämpar basala hygienrutiner i allt vårdarbete. Tillsyn av vårdens följsamhet till basal hygien har genomförts av Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter, både lokalt och som nationellt projekt [29]. Betydande för-bättringsbehov har identifierats och de krav som verksamheternas basala hygienrutiner ska uppfylla anges i Socialstyrelsens föreskrift om basal hygi-en inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2007:19).

En hög kvalitet i det vårdhygieniska arbetet förutsätter ett sakkunnigt riskförebyggande arbete inom alla delar som det vårdhygieniska området innefattar och ett engagemang och en kunskap om hygienrutinerna hos all vårdpersonal. För att få stöd i arbetet med att förebygga VRI, både i det kontinuerliga kvalitetsarbetet och vid akuta problem, behöver alla vårdgiva-re och verksamheter stöd av vårdhygienisk expertis.

Väsentligt är också att ha en kontrollerad antibiotikaanvändning, eftersom överanvändning och felanvändning av antibiotika kan leda till utveckling av resistenta bakteriestammar [30].

I dagsläget finns inget nationellt system för att följa upp vare sig följsam-heten till basala hygienregler eller förekomsten av vårdrelaterade infektio-ner. Det blir allt vanligare att vårdverksamheter bedriver egenkontroll med

34

regelbundna mätningar av personalens följsamhet till de basala hygienruti-nerna. Många verksamheter registrerar VRI periodvis (punktprevalens) eller kontinuerligt. Viktigt är att resultaten återkopplas till alla berörda och an-vänds i det kontinuerliga kvalitetsarbetet. Sveriges Kommuner och Lands-ting gjorde under 2008 de första nationella punktprevalensstudierna av VRI inom ramen för sin patientsäkerhetssatsning, och arbete pågår för att möj-liggöra en nationell övervakning.

Områden där det är av stor vikt att nationella datakällor utvecklas är bl a följsamhet till basala hygienrutiner, förbrukning av handdesinfektionsmedel, registrering av VRI och följsamhet till lokala antibiotikarekommendationer.

Anmälningar enligt Lex Maria Vårdgivare ska anmäla händelser som medfört eller kunde ha medfört all-varlig skada för patienten till Socialstyrelsen. Vårdgivarna ska också utreda händelsernas orsaker och vidta åtgärder så att de inte upprepas. Endast en bråkdel av alla allvarliga händelser som inträffar i vården anmäls. Antalet anmälningar kan därför inte sägas återspegla antalet allvarliga händelser i en verksamhet.

Antalet anmälningar enligt Lex Maria är ett mått på vårdgivarens patient-säkerhetsarbete och bör tolkas utifrån att ju fler anmälningar ju mer aktivt patientsäkerhetsarbete. Nationella övergripande indikatorer för God vård:

7. Lex Maria-anmälningar i sluten- och öppenvård respektive i kom-munal vård

Självmord Cirka 1 100 personer begår årligen självmord i Sverige. Inberäknat själv-mord med osäker diagnos uppgår siffran till cirka 1 500. Enligt veten-skapliga studier har 70–90 procent av dem som begår självmord haft kontakt med hälso- och sjukvården inom sex månader före händelsen.

Människor med självmordsproblematik som kommer till sjukvården ska erbjudas en god och säker vård som innebär att vårdgivaren uppmärksam-mar risk- och stödfaktorer och vidtar åtgärder för att minska risken för självmord.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter 2005:25, Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria, ska vårdgivaren anmäla alla självmord som inträffat under pågå-ende vård eller inom fyra veckor efter vårdkontakt till Socialstyrelsen. An-mälningsskyldigheten innebär att alla självmord som inträffat i anslutning till vården ska följas av en genomgripande dokumenterad intern utredning där vårdgivaren identifierar områden där förbättringsåtgärder ska genomfö-ras.

Anmälningsskyldigheten trädde i kraft först den 1 februari 2006 och i viss mån saknas det ännu saknas system för att kontinuerligt uppmärksamma att en patient har begått självmord efter kontakt med vården. Därför kan man utgå ifrån att det antal självmord i samband med vård och behandling som anmälts till Socialstyrelsen inte återspeglar alla de självmord där individen haft kontakt med vården de senaste fyra veckorna innan självmordet. Det är

35

med hänsyn till patientsäkerheten viktigt att verksamheterna utreder alla självmord som sker under eller i anslutning till någon form av vård och vid-tar åtgärder för att minska riskerna. Varje utrett självmord där man konstate-rar brister som går att åtgärda kan bidra till att förebygga ytterligare själv-mord [31]. Fler Lex Maria-anmälda självmord kan tolkas som att en verk-samhet har god kontroll på de patienter som nyligen haft kontakt med hälso- och sjukvården.

Risken för ett självmord är som allra störst under det första året efter ett självmordsförsök. Att erbjuda en effektiv uppföljning av de personer som slutenvårdats efter ett självmordsförsök är ett led i en aktiv suicidprevention.

Att andelen självmord i samhället sjunker kan vara en indikator på god vård, men en osäker sådan eftersom orsakerna till självmord kan bero på så många andra faktorer än god eller mindre god vård. Nationella övergripande indikatorer för God vård:

8. Lex Maria-anmälda självmord i förhållande till det totala antalet självmord som har begåtts inom 4 veckor efter vårdkontakt

9. Levande personer ett år efter utskrivning från slutenvård orsakad av självmordsförsök

Säkerhet i omvårdnad

Fallskador Fallskador är en av de vanligaste typerna av vårdskador. Utländska studier visar att varannan patient som vårdas i olika former av långtidsvård för äldre råkar ut för en fallolycka och att var tionde får en allvarlig vårdskada som en höftfraktur eller hjärnskakning.

Bra belysning, tydlig färgsättning och väl fungerande gångstöd, stödhand-tag och ledstänger är enkla generella åtgärder som kan leda till minskning av olyckorna till exempel på vårdinrättningar och boenden. Strukturerade riskbedömningar med utgångspunkt från varje vårdtagares sjukdomsbild och medicinering kan leda till mer individuella förebyggande åtgärder.

Socialstyrelsen har, i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, re-geringens uppdrag att utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser som ska beskriva kvalitet, kostnader och effektivitet i kommunernas vård och omsorg om äldre samt i landstingens hemsjukvård. Där ingår bland an-nat området fall och fallskador med tre indikatorer [32].

På sikt bör uppföljningen av fallskador avse alla personer som på olika sätt får vård och behandling i hälso- och sjukvården.

Trycksår Personer som har svårt att förflytta sig själva utan hjälp och som av olika skäl är rullstolsburna, sängliggande eller stillasittande i samma ställning under längre tid, riskerar att utveckla trycksår. Risken är särskilt hög hos äldre människor. Trycksår innebär ett stort lidande för patienten. Trycksår förlänger vårdtiden, fördyrar den, ökar vårdtyngden och ökar risken för för-sämrat tillstånd och död.

36

Det är viktigt att identifiera vilka av de personer som vårdas som riskerar att utveckla trycksår. Det kan ske med hjälp av riskbedömningar enligt Nor-ton skalan eller Risk Assessment for Pressure Sore (RAPS) som är två in-strument som kan användas för att bedöma om det finns risk för trycksår. Med personer som vårdas avses patienter i sluten vård, landstingens hem-sjukvård samt personer som vårdas enligt 18 § HSL.

Socialstyrelsen har, i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, re-geringens uppdrag att utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser som ska beskriva kvalitet, kostnader och effektivitet i kommunernas vård och omsorg om äldre samt i landstingens hemsjukvård. Där ingår bland an-nat området trycksår med tre indikatorer [32].

På sikt bör uppföljningen av trycksår i hälso- och sjukvården avse alla personer som på olika sätt får vård och behandling i hälso- och sjukvården.

Undernäring Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Undernäring är förenat med mänskligt lidande och leder också till stora kostnader i vården på grund av förlängda vårdtider. Olika sjukdomar som exempelvis Parkinsons sjukdom, stroke, hjärt-lungsjukdomar och demens är sjukdomar som också leder till olika funk-tionsnedsättningar som i sin tur medför ökad risk för undernäring. Dessa tillstånd, som är vanligt förekommande bland äldre personer, kan orsaka ofrivillig viktminskning med undernäring eller felnäring som resultat.

Socialstyrelsen har, i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, re-geringens uppdrag att utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser som ska beskriva kvalitet, kostnader och effektivitet i kommunernas vård och omsorg om äldre samt i landstingens hemsjukvård. Där ingår bland an-nat området undernäring med tre indikatorer [32].

På sikt bör uppföljningen av undernäring i hälso- och sjukvården avse alla personer i riskgrupper för undernäring som på olika sätt får vård och be-handling i hälso- och sjukvården.

Läkemedelsanvändning Hur läkemedel ordineras och hanteras har stor betydelse för patientsäkerhe-ten. Enligt vissa beräkningar går tio procent av alla vårddagar på Sveriges medicinkliniker åt till vård av patienter som felbehandlats med läkemedel. Det kan gälla olämpliga val av läkemedel och doseringar, otydligt dokumen-terade ordinationer som missuppfattas, iordningställande av för höga doser och mycket annat. Även om frekvensen av fel är osäker står det klart att vårdskador inom läkemedelsområdet innebär en stor resursmässig belast-ning för sjukvården.

Risken för läkemedelsrelaterade vårdskador är särskilt uttalad hos äldre som på grund av kroppsliga förändringar vid åldrande och sjukdom ofta är betydligt mer känsliga för läkemedel än yngre. Betydelsen av detta illustre-ras av att såväl svenska som internationella undersökningar har visat att en stor andel (10–20 procent) av äldre patienter som läggs in på sjukhus blir inlagda på grund av läkemedelsbiverkningar. Biverkningar förefaller orsaka dubbelt så många inläggningar på sjukhus i dag som under 70-talet. [33] En

37

starkt bidragande orsak är att äldre ofta använder många läkemedel. Denna så kallade polyfarmaci innebär i sig en stor risk för läkemedelsproblem, som biverkningar och läkemedelsinteraktioner.

Många besök på akutmottagningar och inskrivningar på sjukhus beror på ogynnsamma effekter av läkemedel. Det har visats i en rad studier både i Sverige och utomlands. Dessa bygger dock på retrospektiva journalgransk-ningar i avgränsade projekt, och inte på registreringar i klinisk praxis. Det finns en ICD10-kod som ska användas när det bedöms vara fråga om en ogynnsam läkemedelseffekt (Y57.9), men koden används alltför sällan för att den i dag ska kunna tillämpas i uppföljningssyfte. Vårdgivarna bör upp-märksammas på möjligheten att använda denna diagnoskod, och behovet av att i den kliniska vardagen så långt möjligt bedöma sannolikheten för att en ogynnsam läkemedelseffekt helt eller delvis kan orsaka det symtom eller tillstånd en patient söker vård för. En bättre kunskap om detta kan leda dels till att den ogynnsamma effekten åtgärdas i det enskilda fallet, dels till att åtgärder vidtas för att förhindra att biverkningar och andra ogynnsamma effekter av läkemedel uppstår för den aktuella patienten och för andra.

Läkemedelsrelaterade problem (LRP) är ett vidare begrepp som omfattar inte bara ogynnsamma effekter av läkemedel, utan också underbehandling. För LRP har ännu högre prevalenssiffror rapporterats, över 30 procent hos äldre. Det vore angeläget att utarbeta rutiner på landets sjukhus för att regel-bundet uppskatta förekomsten av LRP som orsak till sjukhusinläggningar. Sådana bedömningar tillsammans med en orsaksanalys, kan leda till att lämpliga åtgärder för att förebygga LRP kan vidtas.

Datakällor behöver utvecklas för att exempelvis kunna följa upp patienter vårdade i sluten vård som fått diagnosen ”ogynnsam effekt av drog eller läkemedel i terapeutiskt syfte” samt inläggningar på grund av läkemedelsre-laterade problem (LRP).


10. Personer, 80 år och äldre, med en eller flera läkemedels-kombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klass D

Dödlighet på sjukhus Dödsfall till följd av vård och behandling på sjukhus är alltid ett stort miss-lyckande för vården. Trots detta inträffar det att patienter avlider som en följd av en vårdskada. Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) är en av flera metoder för att beräkna ett sjukhus sammanvägda mortalitetstal (ob-serverad/förväntad mortalitet x 100). Det 80-tal diagnoser som står för den högsta mortaliteten väljs ut för analys och standardiseras för en mängd fak-torer som ålder, vårdtid och akut eller elektiv vård. Metoden används i bland annat Storbritannien för att jämföra sjukhusmortaliteten och för att följa effekten av förbättringsåtgärder.

Socialstyrelsen har prövat metoden på de uppgifter som finns i patientre-gistret. Metoden påverkas dock av nivån på dödligheten utanför sjukhus. Det är därför osäkert i vilken utsträckning resultaten mäter dödligheten hos patienter på sjukhus respektive speglar förhållandet mellan dödligheten utanför och på sjukhus. Tillförlitligheten i resultaten påverkas också av de

38

stora skillnader mellan sjukhusen som för närvarande råder bland annat när det gäller definitioner och kodning av de administrativa uppgifter som ligger till grund för beräkningarna [34]. Ett betydande utvecklingsarbete behövs således innan HSMR kan användas för att jämföra olika sjukhus med var-andra. Däremot skulle HSMR kunna användas av det enskilda sjukhuset för att följa sjukhusmortaliteten över tiden och effekten av sjukhusets förbätt-ringsåtgärder.

Oavsett metod är dödlighet på sjukhus ett område där en indikatorutveck-ling är av stor vikt.

Förekomsten av vårdskador Andelen patienter som skadas av vården är ett direkt mått på patientsäkerhe-ten. Genom att läsa igenom ett urval patientjournaler på ett systematiskt och strukturerat sätt kan man fastställa hur stor andel av patienterna som ska-dats, bedöma skadornas allvarlighetsgrad och bedöma hur många av dem som hade kunnat undvikas.

I Sverige har några olika metoder för strukturerad journalgranskning an-vänts. Socialstyrelsen publicerade år 2008 resultaten av en nationell under-sökning som visade att 8,6 procent av patienterna som vårdats i somatisk slutenvård hade utsatts för en vårdskada [35]. Ett flertal landsting har börjat använda strukturerad journalgranskning för att identifiera och mäta före-komst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool [36]. Verkty-get Global Trigger Tool är en enkel metod för att på ett säkert sätt identifie-ra händelser som är avvikelser från ordinarie rutiner och arbetssätt och som orsakar skada. Det är också en metod för att mäta hur ofta dessa avvikelser inträffar sett över tid. Metoden innebär att man gör genomgångar bakåt i tiden av slumpvis utvalda patientjournaler. Man använder så kallade triggers (eller ledtrådar) för att identifiera möjliga avvikelser. Ett betydande utveck-lingsarbete behöver göras innan denna metod eller någon annan metod kan användas för att på nationell nivå jämföra frekvensen av vårdskador i olika verksamheter.

Patientsäkerhetskultur Patientsäkerheten är beroende av de förhållningssätt och attityder som finns hos individer och grupper på en vårdenhet, det vill säga patientsäkerhetskul-turen. Utländska studier har visat ett samband mellan patientsäkerhetskultur och patientsäkerhet, till exempel mätt som frekvensen vårdskador [37, 38, 39]. Det har också visats att åtgärdsprogram som minskat antalet risker och tillbud återspeglas i en förbättrad patientsäkerhetskultur.

Patientsäkerhetskulturen kan mätas med hjälp av enkätundersökningar. Under 2009 lanserades en svensk metod för att mäta patientsäkerhetskultu-ren i Handbok för patientsäkerhetsarbete [40]. Handboken beskriver hur enkätundersökningen kan genomföras och en gemensam databas finns till-gänglig för att ställa samman data och jämföra resultat.

Frågorna i enkäten belyser 17 områden (till exempel kommunikation, samarbete) som är av betydelse för patientsäkerheten. Resultaten av mät-ningarna visar vårdenhetens styrkor och svagheter och ger vägledning för vilka förbättringsåtgärder som behöver vidtas.

39

Fler undersökningar av sambandet mellan patientsäkerhetskultur och pati-entsäkerhet behövs innan skillnader i patientsäkerhetskultur mellan verk-samheter säkert kan sägas återspegla skillnader i patientsäkerhet. Däremot kan metoden användas av den enskilda verksamheten för att följa upp resul-taten av förbättringsåtgärder. Ett utvecklingsarbete krävs innan mätning av patientsäkerhetskultur kan omsättas i nationella indikatorer.

Strukturerad händelseanalys När något inträffar som skadar patienten eller kunde ha skadat patienten är det angeläget att finna orsakerna och vidta åtgärder så att inte fler patienter skadas. En beprövad metod för att strukturerat analysera händelser används sedan flera år inom sjukvården [41]. Användningsgraden av metoden utgör ett mått på vårdgivarens patientsäkerhetsarbete. Datakälla under utveckling.

Respektfullt och individuellt bemötande Det individuella, respektfulla bemötandet är ett av grundkraven på en pati-entfokuserad hälso- och sjukvård. All vård ska bygga på respekt för männi-skors lika värde och den enskilda människans värdighet, självbestämmande och integritet. Ett respektfullt bemötande ska känneteckna hela vårdproces-sen från det första mötet. Anmälningar till patientnämnderna visar att brister i bemötande ofta finns med även när det anmälda problemet handlar om behandling [22]. Det är därför viktigt att vårdens policy och rutiner i bemö-tandefrågor fortlöpande följs upp och utvecklas och att patienter och närstå-ende får möjlighet att ge sin syn på bemötandet.

Den Nationella Patientenkäten, som upphandlats av Sveriges Kommuner och Landsting, börjar genomföras i alla landsting från med hösten 2009. Den gör det möjligt att följa upp patienternas syn på detta område. Enkäten kommer fortlöpande att utvecklas och anpassas för att kunna spegla de na-tionella indikatorerna på bästa sätt. Det är dessutom viktigt att enskilda en-heter också på andra sätt följer upp tillämpningen av sina strategier, rutiner och metoder för bemötande. Nationella övergripande indikatorer för God vård:

11. Patienten blir respektfullt bemött som individ. 12. Patientens egna kunskaper och erfarenheter tas till vara.

Individuell information och kunskapsöverföring Hälso- och sjukvården är skyldig att genom individuellt anpassad informa-tion förmedla kunskap, förståelse och insikt om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning och behandling. När det finns flera tänkbara be-handlingsmetoder ska informationen också ge patienten underlag för att kunna välja. [6, 21] Informationen bör helst förmedlas i en dialog mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och ofta även närstående. Kommunikationen måste få ta tid – och ses över tid. Det vill säga informa-tionen måste fyllas på, förtydligas, upprepas och följas upp under hela vård-processen. Information om patientens roll, ansvar och medverkan i vård och behandling måste också vara tydlig. Antalet ärenden som registrerats som

40

”bemötande, kommunikation, information” hos patientnämnderna ökade med 41 procent mellan åren 2000 och 2007 [22].

Viktiga utgångspunkter när det gäller uppföljning av hälso- och sjukvår-dens informationsskyldighet är att beslutsfattare, ledningsansvariga och per-sonal har ett gemensamt ansvar för frågor som rör information till och kommunikation med patienten [4]. Kontinuitet och entydighet i kontakter och information bidrar till trygghet. Bristande kommunikation kan även vara en säkerhetsrisk.

Den Nationella Patientenkäten, som upphandlats av Sveriges Kommuner och Landsting börjar genomföras i alla landsting från med hösten 2009. Den göra det möjligt att följa upp patienternas syn på detta område. Enkäten kommer fortlöpande att utvecklas och anpassas för att kunna spegla de na-tionella indikatorerna på bästa sätt. Det är dessutom viktigt att enskilda en-heter också på andra sätt följer upp tillämpningen av sina strategier, rutiner och metoder för information och kontinuitet .


13. Patienten erbjuds individuellt anpassad information om hälsotill-stånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behand-ling.

14. Patienten får tillräcklig information och stöd för att kunna hantera sin hälsa.

15. Patienten erbjuds möjlighet till önskad kontinuitet i vårdkontak-terna.

Individens delaktighet i den egna vården Förståelse och insikt är förutsättningar för att patienten ska kunna tillämpa den kunskap som förmedlas och vara delaktig i och ha inflytande över sin egen vård och behandling.

Beslutsfattare, ledningsansvariga och personal har ett gemensamt ansvar för frågor som rör bemötande, information, kommunikation, delaktighet och medinflytande för patienten [6, 7, 20]. Inom flera områden finns det också en lagstadgad skyldighet att upprätta särskilda planer för enskilda individer, t.ex. för habilitering och rehabilitering [6] och inom psykiatrisk tvångsvård [42]. Målet ska vara att han eller hon får bästa möjliga förutsättningar att vara delaktig och ha inflytande över sin egen vård och behandling. Därmed ges även patienten en möjlighet att påverka resultatet. Forskningen visar att en delaktig patient har en positiv inverkan på vårdens resultat [22]. Genom uppföljning kan vården få underlag för att ytterligare utveckla patientens möjligheter till delaktighet.

Den Nationella Patientenkäten, som upphandlats av Sveriges Kommuner och Landsting, börjar genomföras i alla landsting från med hösten 2009. Den gör det möjligt att följa upp patienternas syn på detta område. Enkäten kommer fortlöpande att utvecklas och anpassas för att kunna spegla de na-tionella indikatorerna på bästa sätt. Det är dessutom viktigt att enskilda en-heter också på andra sätt följer upp tillämpningen av sina strategier, rutiner och metoder för att underlätta patientens delaktighet i den egna vården.

41


16. Behandlingsmål sätts i samråd med patienten. 17. Delaktighet i den egna vårdens planering och genomförande.

Hälso- och sjukvårdens kostnader Att följa hälso- och sjukvårdskostnaderna på nationell nivå, huvudmannani-vå och individnivå är en förutsättning för att kunna analysera både produkti-vitet och effektivitet för riket som helhet, på huvudmannanivå och för olika vårdområden. För att i framtiden kunna göra produktivitets- och effektivi-tetsanalyser måste den individbaserade kostnadsredovisningen förbättras. Det är därför önskvärt att det finns en individbaserad kostnadsredovisning för den specialiserade somatiska och psykiatriska vården och primärvården vilket innebär att kostnaderna kan föras till en enskild patient. Indikatorerna föreslås för att stärka den individbaserade kostnadsredovisningen. Nationella övergripande indikatorer för God vård:

18. Hälso- och sjukvårdskostnad 19. Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad 20. Vårdtillfällen som rapporteras till KPP-databasen (KPP=Kostnad

per patient)

Hälso- och sjukvårdens produktivitet För att kunna följa upp produktiviteten i den specialiserade somatiska vår-den och i primärvården behöver ett bättre beskrivningssystem för prestatio-ner utformas. I nuläget mäts primärvårdens prestationer i viktade vårdkon-takter. Mer exakta produktivitetsmått behöver utvecklas för att få fram kost-nad per prestation i primärvården. DRG (DiagnosRelateradeGrupper) är inte heller anpassat för alla typer av vård vilket förutsätter ytterligare utveck-lingsarbete för att produktiviteten ska kunna beräknas. Nationella övergripande indikatorer för God vård:

21. Kostnad per prestation (DRG-poäng) 22. Kostnad per vårdkontakt i primärvården

Faktiska väntetider Faktiska väntetider ska inte förväxlas med det mått som hittills har redovi-sats i väntetidsdatabasen: antal väntande patienter. Faktiska väntetider krä-ver en individbaserad redovisning av tiden mellan en vårdbegäran och ett besök eller en åtgärd. Målet bör vara att alla delar i vårdprocessen ska kunna mätas, från första vårdbegäran till avslutad vård. Måttet kan presenteras i form av medelvärden. För närvarande finns inte en fungerande, ändamålsen-lig registrering på nationell nivå som kan användas på detta sätt. I förläng-ningen är önskemålet att inte bara följa väntetiderna i sig utan att följa vän-tetidsavvikelser från det medicinska måldatumet. Utvecklingen av ett sy-stem som möjliggör mer detaljerade sätt att följa upp väntetider kommer att vara ett prioriterat område för Socialstyrelsen. I väntan på detta föreslås en

42

användning av indikatorer som baserar sig på Sveriges Kommuner och Landstings väntetidsdatabas [43] där väntande patienter redovisas. Det är önskvärt att regelverket kring inrapportering av uppgifter till väntetidsdata-basen om antalet väntande patienter ytterligare förtydligas och att det inte tillåter olika tolkningar.


23. Väntetider till besök i primärvården 24. Väntetider till besök i den specialiserade vården 25. Väntetider till behandling inom den specialiserade vården

Upplevda väntetider Att mäta patientens upplevelse av om väntetiden varit rimlig är ett sätt att lyfta fram ett patientperspektiv i tillägg till det organisatoriska perspektivet som de faktiska väntetiderna mer speglar. Tillsammans med data om faktis-ka och medicinskt skäliga/oskäliga väntetider kan detta ligga till grund för ett resonemang om vilka ledtider som kan betraktas som vård i rimlig tid.

Den nationella patientenkäten, som upphandlats av Sveriges Kommuner och Landsting, kommer att genomföras i alla landsting från och med hösten 2009. Den kommer att göra det möjligt att följa upp den upplevda tillgängli-geheten. Enkäten kommer fortlöpande att utvecklas och anpassas för att kunna spegla de nationella indikatorerna på bästa sätt.

Nationella övergripande indikatorer för God vård: 26. Upplevd tillgänglighet till primärvården 27. Upplevd väntetid till besök inom den specialiserade somatiska

vården 28. Upplevda väntetider till behandling

43

Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer

En viktig del i Socialstyrelsens arbete med att utarbeta nationella indikatorer for God vård är det indikatorarbete som bedrivs inom ramen för Socialsty-relsens nationella riktlinjer för God vård, God tand vård och God kvalitet i socialtjänsten.

Varje nationell riktlinje ska innehålla indikatorer som • speglar God vård för det område riktlinjerna omfattar • speglar de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna.

I ovanstående punkter inryms även indikatorer som speglar patienternas och de anhörigas upplevda kvalitet på det område riktlinjerna omfattar.

För varje pågående arbete med att ta fram nationella riktlinjer tillsätts en särskild indikatorexpertgrupp. Dessa grupper har i uppdrag att utarbeta na-tionella indikatorer inom ramen för respektive nationell riktlinje.

Indikatorerna i de nationella riktlinjerna innehåller dels ett fåtal indikato-rer som speglar God vård utifrån ett mer övergripande perspektiv för det område som riktlinjerna omfattar (dessa indikatorer är inte nödvändigtvis avgränsade till riktlinjens avgränsning av kunskapsområde), dels indikatorer som speglar de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna. Dessa indika-torer ska gå att härleda från den tillstånds- och åtgärdslista som utarbetas inom ramen för riktlinjearbetet.

Innan de nationella indikatorerna i de olika riktlinjerna slutligt beslutas publiceras de som förslag till indikatorer i respektive nationell riktlinjes pre-liminära version. Synpunkter på såväl den preliminära riktlinjen som dess förslag till indikatorer inhämtas sedan från en stor mängd intressenter.

Socialstyrelsen avser att använda de nationella indikatorerna i riktlinjerna i återkommande öppna jämförelser och utvärderingar av de olika riktlinje-områdena.. Hittills är en sådan öppen jämförelse och utvärdering endast genomförd för hjärtsjukvård [26].

För närvarande finns beslutade nationella indikatorer för områdena bröst-cancer, prostatacancer, kolorektalcancer, hjärtsjukvård, strokesjukvård och diabetes. Vidare finns preliminära förslag till indikatorer för områdena de-pression och ångest samt demens. Arbete pågår dessutom med att utarbeta indikatorer inom ramen för riktlinjearbetet för lungcancer, rörelseorganens sjukdomar, sjukdomsförebyggande metoder samt psykosociala insatser för personer med schizofreni. För områdena demens och psykosociala insatser vid schizofreni inkluderas även indikatorer för god omsorg respektive kom-munala insatser för patientgruppen.

Nedan listas redan beslutade indikatorer tillhörande nationella riktlinjer. Indikatorerna redovisas endast med rubriker. En mer detaljerad beskrivning för respektive indikator återfinns i respektive nationell riktlinje.

44

Strokesjukdom

Strokesjukvårdens resultat • Dödlighet efter stroke (letalitet) • Dödlighet efter sjukhusvårdad stroke (sjukhusletalitet) • Återinsjuknande i stroke inom 365 dagar efter stroke • Självskattad upplevelse av hälsa • Funktionsnedsättning efter strokeinsjuknande • Boendeform efter stroke

Vård och behandling vid sjukhus • Fördröjning mellan symtomdebut och ankomst till sjukhuset • Trombolyslarm • Fördröjning mellan ankomst till sjukhuset och startad trombolysbehand-

ling • Vård på strokeenhet • Intag direkt på strokeenhet • Trombolysbehandling vid stroke • Hjärnblödning i samband med trombolys • Komplikation till följd av warfarinbehandling • Komplikation under akut strokevård • Test av sväljförmåga vid akut stroke • Hemikraniektomi vid livshotande hjärninfarkt (malign mediainfarkt)

(utvecklingsindikator)

Sekundärprevention efter sjukhusvistelse • Förekomst av riskfaktorn rökning efter stroke • Förekomst av behandling med blodtryckssänkande mediciner • Icke-generisk blodtryckssänkande behandling efter stroke • Förekomst av warfarinbehandling vid förmaksflimmer efter hjärninfarkt • Warfarinbehandling hos strokepatienter utan förmaksflimmer • Förekomst av statinbehandling efter hjärninfarkt • Icke-generisk statinbehandling efter hjärninfarkt • Karotisstenos – frekvens opererade • Väntetid till karotiskirurgi • Komplikationer vid karotiskirurgi • Klopidogrelbehandling hos strokepatienter vid ”ASA-svikt”

45

Patientfokus • Beroende av stöd från närstående efter stroke • Upplevelse av stöd och hjälp efter sjukhusvistelsen • Upplevelse av vården • Upplevelse av rehabilitering

Hjärtsjukdom

Generella indikatorer – letalitet (andel som dör) och återinlägg-ning • Letalitet vid hjärtinfarkt • Letalitet vid hjärtinfarkt bland sjukhusvårdade • Letalitet vid ST-höjningsinfarkt • Letalitet efter kranskärlskirurgi • Letalitet efter klaffkirurgi • Letalitet hos patienter med behandlat hjärtstopp på sjukhus • Andel återinlagda patienter inom en månad efter sjukhusvård på grund av

hjärtinfarkt • Andel återinlagda patienter inom en månad efter sjukhusvård på grund av

hjärtsvikt

Primärprevention • Andel rökande hypertoniker, som fått erbjudande om stöd för rökstopp

Kranskärlssjukdom • Väntetid för kranskärlskirurgi för patienter med kranskärlssjukdom • Andel patienter med ST-höjningsinfarkt eller vänster grenblocksinfarkt

som reperfusionsbehandlats • Andel patienter behandlade med PCI på grund av trekärlssjukdom eller

huvudstamsstenos • Andel PCI-behandlade patienter som får läkemedelsstent • Andel patienter som drabbas av allvarlig/behandlingskrävande komplika-

tion efter PCI • Fördröjningstid vid ST-höjningsinfarkt från första EKG till påbörjad re-

perfusionsbehandling • Andel högriskpatienter med icke-ST-höjningsinfarkt som genomgår

kranskärlsröntgen • Andel av patienter behandlade med RAAS-hämmare efter hjärtinfarkt

som behandlas med angiotensinreceptorblockerare (ARB) • Andel patienter som når målnivå för LDL-kolesterol efter hjärtinfarkt • Sjukskrivningsgrad två månader efter vård för hjärtinfarkt

46

• Andel rökare som slutat röka två månader efter hjärtinfarkt • Väntetid till kranskärlsröntgen för patienter med stabil angina • Andel patienter med kammarflimmer som är defibrillerade inom tre mi-

nuter på sjukhus

Hjärtfel och klaffel • Väntetid från beslut till genomfört klaffkirurgiingrepp • Andel patienter reopererade för sternuminsufficiens eller mediastinit efter

hjärtkirurgi • Andel klaffopererade patienter eller patienter med förmaksflimmer som

tillgodogjort sig information om den egna warfarinbehandlingen • Komplikation under pågående blodförtunnande behandling

Arytmier • Val av pacemakertyp hos patienter med sjuk sinusknuta • Förekomst av patienter med samtidig stroke och förmaksflimmer • Implantationsfrekvens av implanterbar defibrillator som primärprofylax

hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion och med måttlig hjärt-svikt

• Implantationsfrekvens av implanterbar defibrillator som sekundärprofy-lax hos patienter med hjärtstopp eller svimning orsakat av kammararytmi

• Andel patienter som drabbas av komplikation vid nyimplantation av pa-cemaker

• Andel patienter som får warfarinbehandling vid förmaksflimmer och riskfaktorer för blodpropp

• Andel patienter som ett år efter kateterablation av förmaksflimmer har sökt vård under närmast föregående sex månader på grund av en episod av dokumenterat förmaksflimmer

Cancersjukdom

Övergripande cancersjukvård • Överlevnad och dödlighet • Multidisciplinär bedömning i enlighet med fastställda vårdprogram • Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister med tillhörande regi-

onalt/nationellt vårdprogram • Tid från remissutfärdande till första besök hos läkare på specialistmot-

tagning • Tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos • Tid från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd vid nyupptäckt cancer • Användning av NRS-skala (Numeric Rating Scale, 0–10) för skattning

av smärta i det palliativa skedet

47

• Registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret • Ordination av opioid parenteralt vid behov mot smärta till patient i livets

slutskede • Tillgång till kontaktsjuksköterska eller motsvarande med tydligt definie-

rat uppdrag och koordinerande funktion inom respektive verksamhet • Generell och diagnosspecifik hälsorelaterad livskvalitet

Bröstcancer • Bröstcancer, 5-årsöverlevnad • Recidivfri överlevnad i bröstcancer • Andel patienter med preoperativt fastställd malignitet • Andel patienter reopererade på grund av tumördata • Andel patienter opererade med sentinel node (SN) • Andel patienter reopererade på grund av komplikationer

Kolorektal cancer • Tjocktarmscancer, 5-årsöverlevnad • Ändtarmscancer, 5-årsöverlevnad • Andel patienter som reopererats inom 30 dagar efter primäroperation på

kolorektal cancer • Letalitet inom 30 dagar efter operation för kolorektal cancer • Antal patienter med bäckensepsis (anastomosinsufficiens) per antal pati-

enter med cancer rekti opererade med främre resektion • Antal undersökta lymfkörtlar efter transabdominell operation för kolon

respektive rektal cancer stadium T1–T3 • Tid mellan operation och start av adjuvant cytostatikabehandling vid

koloncancer för patienter i stadium II med riskfaktorer respektive stadi-um III

• Död inom 60 dagar efter start av cytostatikabehandling • Andel patienter som utvecklar lokalrecidiv inom 2 år (recidiv i bäckenet

exklusive ovarialmetastaser och skelettmetastaser hos patienter opererade för rektal cancer i stadierna T1–T2/N0–N2/M0, T3/N0–N2/M0 respekti-ve T4/N0–N2/M0)

Prostatacancer • Andel män som före PSA-prov tagit del av den nationella, skriftliga in-

formationen • Andel patienter med lokaliserad prostatacancer (T1–T2) med PSA <20,

samt Gleason score <8 som genomgår skelettscintigrafi • Andel patienter yngre än 65 år med nyupptäckt lokaliserad prostatacan-

cer (T1–T2) som får kurativt syftande behandling • Letalitet inom 30 dagar efter radikal prostatektomi

48

• Åldersstandardiserad incidens av palliativ strålbehandling (extern strål-behandling eller radionuklider) mot skelettmetastaser

• Symtomspecifika livskvalitetsmått i form av urininkontinens, tarmbe-svär och erektil dysfunktion hos patienter som genomgått radikal prosta-tektomi eller kurativt syftande strålbehandling

Diabetesjukdom • Dödlighet i hjärt/kärlsjukdom • Amputation ovan fotled • Förekomst av diabetesretinopati • Måluppfyllelse för HbA1c • Måluppfyllelse för blodtryck • Måluppfyllelse för behandling av LDL-kolesterol • Behandling med icke-generisk blodtrycksmedicin • Mätning av albuminutsöndring i urinen • Uppmätt makroalbuminuri • Rökare bland diabetespatienter • Diabetespatienter med terminal njursvikt • Fotundersökningar • Ögenbottenundersökning • Frekvens av svår hypoglykemi • Metforminbehandling • Utövande av fysisk aktivitet • Kongenitala missbildningar • Perinatal dödlighet och intrauterin fosterdöd

Utvecklingsindikatorer • Diabetesutbildad sjuksköterska • Gruppbaserade utbildningsprogram givna med stöd av personer med

pedagogisk kompetens • Patientfokus – bemötande • Patientfokus – patientupplevd sjukdomskunskap • Patientfokus – hinder i vardagen • Patentfokus - trygghet

49

Referenser

1. Regeringsbeslut 1:4. Projekt för att ta fram nationella kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. Dnr S2007/10978/HS 2. Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Landsting Dagmaröver-enskommelse 2007 – överenskommelse mellan staten och Landstingsför-bundet om vissa ersättningar till hälso- och sjukvården. 2007. 3. Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvår-den. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. 4. SOSFS 2005:12 Om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 5. Socialstyrelsen. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsä-kerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007 6. Hälso- och sjukvårdslag (1982:783) 7. Tandvårdslag (1985:125) 8. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen; 2005. 9. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Öppna jämförel-ser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen; 2008. 10. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Modell för ut-veckling av kvalitetsindikatorer. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen; 2005. 11. Nordiska hälsovårdshögskolan. Rapport fra Nordisk Ministerråds ar-bejdsgruppe vedrørende kvalitetsmåling i Sundhedsvæsenet. NHV-Rapport 2003:1. Göteborg: Nordiska hälsovårdshögskolan; 2003. 12. Norden. Kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet i Norden. TemaNord 2007:519. København: Nordisk Ministerråd; 2007. 13. OECD. Health at a Glance 2007. OECD indicators. Paris: OECD; 2007. 14. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Health Care Quality Indicators Project. Conceptual Framework Paper. OECD Health Working Paper, 23. Paris: OECD; 2006. 15. Socialstyrelsen.Termbank. Pågående terminologiarbete; 2009. 16. Prop 2002/02:35 Mål för folkhälsan. 17. Prop 2007/08:110 En förnyad folkhälsopolitik 18. WHO. The international network of health promoting hospitals and health services: Integrating health promotion into hospitals and health ser-vices. Concept, framework and organization. Copenhagen: WHO; 2007. 19. Sveriges Kommuner och Landsting. Hälsa I bokslut – indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvår-den. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting; 2005.

50

20. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) 21. SOU 1992:94. Skola för bildning. Läroplanskommitténs betänkande. Stockholm: Allmänna förlaget; 1994. 22. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. Stockholm: Social-styrelsen; 2009. 23. Prop 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 24. www.euroqol.org 25. www.sf-36.org 26. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 2009 – Hjärtsjuk-vård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 27. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 28. Smittskyddsinstitutets webbplats på Internet, www.smittskyddsinstitutet.se. 29. Socialstyrelsen. Vårdhygien i praktiken. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. 30. Socialstyrelsen webbplats på Internet, www.socialstyrelsen.se. 31. Socialstyrelsen. Självmord 2006 anmälda enligt Lex Maria. En samman-ställning av de beslut som har fattats t.o.m. mars 2007. Stockholm: Social-styrelsen; 2007. 32. Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer. Vården och omsorgen om äldre personer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 33. Bergman U, Ulfvarson J, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar som orsak till inläggning på sjukhus. Medicinskt Program Arbete (MPA). FO-RUM för Kunskap och Gemensam Utveckling. Stockholms Läns Landsting 2005. 34. Köster M, Jürgensen U, Spetz C-L, Rutberg H. Standardiserad sjukhus-dödlighet« som kvalitetsmått i hälso- och sjukvård. Engelsk metod har testats i svenska patientregistret. Läkartidningen; 2008;105:1391-7. 35. Socialstyrelsen. Vårdskador inom somatisk slutenvård. Stockholm: So-cialstyrelsen; 2008. 36. Landstinget i Jönköpings län, Landstinget i Östergötland, Landstinget i Kalmar län, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Handbok för pati-entsäkerhetsarbete. Strukturerad journalgranskning för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool. In-stitute for Healthcare Improvement Innovation series 2007. Svensk över-sättning och anpassning 2008. Kommentus förlag; 2008. 37. Singer S, Lin S, Falwell A, Gaba D, Baker L. Relationship of safety climate and safety performance in hospitals. Health Services Research; 2009;44(2):399-421. 38. Donelly LF. Improving patient safety: effects of a safety program on performance and culture in a department of radiology. AJR Am J Roent-genol; 2009 Jul;193(1):165-71.

http://www.smittskyddsinstitutet.se/

http://www.socialstyrelsen.se/

51

39. Tool Tutorial. A Check-up for Safety Culture in “My Patient Care Area”. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety; No-vember 2007; Volume 33; Number 11. 40. Socialstyrelsen, Landstingen Blekinge, Stockholms läns landsting, Landstinget Sörmland, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland, Landstinget i Östergötland. Att mäta patientsäkerhetskulturen – Handbok för patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 41. Socialstyrelsen, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Stock-holms läns landsting, Sveriges kommuner och landsting, Landstinget i Ös-tergötland. Riskanalys och händelseanalys – Handbok för patientsäkerhets-arbete. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 42. Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) 43. www.vantetider.se

52

Projektorganisation

Styrgrupp Från Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Gunilla Hulth-Backlund avdelningschef (t o m februari 2009), ordförande (t o m november 2008) Klas Öberg enhetschef, Enheten för Rikssjukvård, ordförande (fr o m december 2008) Birgitta Eriksson tf enhetschef, Analysenheten (fr o m april 2008, t o m september 2008) Christina Kärvinge enhetschef, Enheten för Nationella riktlinjer, (t o m september 2008) Eva Wallin enhetschef, Analysenheten (fr o m oktober 2008) Lena Weilandt enhetschef, Enheten för Nationella riktlinjer (fr o m oktober 2008) Olivia Wigzell enhetschef, Analysenheten (t o m mars 2008) Epidemiologiskt Centrum Mona Heurgren enhetschef, Enheten för DRG och patientregistret Anders Åberg enhetschef, Statistikenheten

Projektgrupp Socialstyrelsen Marie Lawrence, projektledare Birgitta Lindelius, delprojektledare för övergripande indikatorer Mikael Fabel, kommunikation Zaga Grip, administration Adjungerad Marianne Appelquist, projektledare nationella indikatorer God tandvård

Medverkande i expertarbetsgrupperna för förtyd-ligad innebörd, områden för uppföljning samt övergripande nationella indikatorer för God vård Birgitta Lindelius, Socialstyrelsen, delprojektledare för denna del av arbetet. Göran Maathz, konsult, har deltagit i arbetet som processtöd.

Bilaga 1

53

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Ordförande: Tony Holm/Anna Ericsson, Socialstyrelsen Peter Aspelin, Karolinska institutet och Svenska Läkaresällskapet Mats Eliasson, Sunderbyns sjukhus Håkan Eriksson, Karolinska institutet Elisabeth Holmgren, Norrbottens läns landsting Berlith Persson, Sveriges Kommuner och Landsting Bo Samuelsson, Sahlgrenska Akademin Eva Stolpe, Socialstyrelsen Anja Willman, Svensk sjuksköterskeförening

Säker vård Ordförande: Marie Lawrence, Socialstyrelsen Jon Ahlberg, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag Eva Estling, Sveriges Kommuner och Landsting Johan Fastbom, Socialstyrelsen Carina Forsberg, Varbergs sjukhus Ann-Christine Granberg, Socialstyrelsen Marianne Lidbrink, Socialstyrelsen Marion Lindh, Stockholms läns landsting Lena Sahlqvist, Socialstyrelsen Michael Soop, Socialstyrelsen Samverkan har även skett med Inger Riesenfeld-Örn samt Helena Silfverhielm, Socialstyrelsens

Patientfokuserad vård Ordförande: Birgitta Eriksson/Åke Grundberg, Socialstyrelsen Angelica Frithiof, konsult Barbro Krevers, Linköpings universitet UllaKarin Nyberg, Karolinska institutet Anette Richardsson, Socialstyrelsen Per-Olof Sandman, Umeå universitet Susanne Tedsjö, Sveriges Kommuner och Landsting Lena Steinholtz-Ekecrantz, Socialstyrelsen

Jämlik vård Ordförande: Ingrid Schmidt, Socialstyrelsen Daniel Brattgård, Sahlgrenska sjukhuset Bo Burström, Karolinska institutet Birgitta Essén, Uppsala universitet Marianne Hanning, Socialstyrelsen

54

Juan Merlo, Lunds universitet

Effektiv vård Ordförande: Rosita Claesson Wigand, Socialstyrelsen Staffan Björck, Västra Götalandsregionen Göran Garellick, Sahlgrenska universitetssjukhus/Västra Götalandsregionen Anette Henriksson, Landstinget Halland Rita Jedlert, Region Skåne Anders Norrlid, Rådet för kommunala analyser Stefan Ackerby, Sveriges kommuner och landsting Göran Arvidsson, Studieförbundet Näringsliv och Samhälle Fredrik Westander, konsult Charlotta Hansell, Socialstyrelsen Klas Öberg, Socialstyrelsen

Vård i rimlig tid Ordförande: Maarten Sengers, Socialstyrelsen Birgitta Edström, Sveriges Kommuner och Landsting Veronica Hermann, Gotlands hälso- och sjukvård Pia Maria Jonsson, Karolinska institutet Ulrika Winblad Spångberg, Uppsala universitet Mikael Rahmberg, Linköpings Universitet

55

Krav på och beskrivning av indikatorer

Arbetet har genomförts utifrån den modell för utveckling av kvalitetsindika-torer inom hälso- och sjukvården som Socialstyrelsen tagit fram [10]. Mo-dellen innebär att indikatorerna utarbetas utifrån relevanta kunskapsdoku-ment, riktlinjer eller vårdprogram och fastställs enligt ett konsensusförfa-rande med medicinska experter och övriga intressenter (sjukvårdshuvud-män, patientföreträdare med flera).

Enligt modellen ska de indikatorer som utarbetas uppfylla följande krite-rier: • Vetenskaplig rimlighet (validitet). Innebär att indikatorn bygger på en

kunskapsbas (vetenskap eller beprövad erfarenhet) om vad som utmärker god vård. Indikatorn kan också anses som valid om det råder professio-nell konsensus om att indikatorn speglar god vård.

• Vikt (relevans). Innebär att indikatorn återspeglar det som indikatorn sägs mäta. Indikatorn belyser områden som av olika skäl är viktiga för hälso- och sjukvårdens olika intressenter och där bibehållen eller förbätt-rad kvalitet är önskvärd.

• Mätbarhet. Innebär att indikatorn kan beskrivas så att den kan mätas på ett tillförlitligt sätt, det vill säga att termer och begrepp samt population och mätperiod som ingår i indikatorn kan definieras. Det finns ett tillför-litligt system för att fånga de data som krävs.

• Tolkningsbarhet och entydighet. Innebär att indikatorn, då det är rele-vant, kan standardiseras beträffande bakgrundsfaktorer som kan påverka mätningens resultat. Möjliga felkällor kan identifieras och beskrivas så att de kan beaktas vid tolkning och analys.

Modellen innebär dessutom att indikatorerna beskrivs utifrån ett antal fast-ställda rubriker samt i matrisform. (Se bilaga 4).

Bilaga 2

56

Datakällor

De nationella datakällorna är bristfälliga för att följa upp många av God vårds områden. Detta gäller inte minst den kommunala hälso- och sjukvår-den och primärvården, det vill säga en stor volym av den producerade vår-den. Detta är en uppenbar begränsning när det gäller att föreslå indikatorer som kan följas upp omedelbart och innebär bland annat att två områden, patientfokuserad vård samt vård i rimlig tid, i dagsläget inte har några upp-följningsbara hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer. Det pekar på ett stort utvecklingsbehov.

I flera fall föreslås datakällor som inte Socialstyrelsen ansvarar för, till exempel Nationella kvalitetsregister och Väntetidsdatabasen. En stor del av de sjukdoms- och patientgruppsspecifika indikatorerna har de nationella kvalitetsregistren som datakälla. Det krävs en diskussion om vilka krav So-cialstyrelsen ska och kan ha när det gäller datakällor som ska användas till nationella indikatorer. Den kommande nationella patientenkäten är ytterliga-re ett exempel.

De datakällor som Socialstyrelsen förvaltar och utvecklar är de nationella hälsodataregistren. Alla registren är individbaserade, vilket innebär att de innehåller data om unika individer och vårdhändelser. Rapporteringen till hälsodataregistren är obligatorisk. Enligt lagen om hälsodataregister får re-gistren användas för forskning, framställning av statistik samt kvalitetssäk-ring och utvärdering av hälso- och sjukvården.

Hälsodataregistren är • Patientregistret som innehåller uppgifter om diagnoser och åtgärder i

slutenvård och för läkarbesök i specialiserad öppenvård • Cancerregistret till vilket uppgifter om nyupptäckta tumörer och cancer-

liknande tillstånd rapporteras • Medicinska födelseregistret som har uppgifter om graviditet och för-

lossning • Läkemedelsregistret med uppgifter om alla receptförskrivna läkemedel

som har hämtats ut vid apoteken. Socialstyrelsen har dessutom Dödsorsaksregistret med uppgifter om samtli-ga dödsfall i Sverige. Information om samtliga dessa register finns på www.socialstyrelsen.se.

För samtliga av de indikatorer som fastställs som nationella indikatorer, finns en datakälla där nationell täckning är möjlig. Det behövs ett dock kon-tinuerligt arbete för att säkra datakvalitet och täckningsgrad.

Bilaga 3

http://www.socialstyrelsen.se/

57

Utförlig beskrivning av respektive övergripande nationella indikator

Förteckning över övergripande nationella indikatorer

1. Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet 2. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet 3. Undvikbar slutenvård 4. Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister (täckningsgrad) 5. Vaccination av barn - MPR 6. Influensavaccinering av äldre 7. Lex Maria anmälningar i sluten- respektive öppenvård samt i kom-

munal vård 8. Lex Maria anmälda självmord i förhållande till totala antalet själv-

mord som begåtts inom 4 veckor efter vårdkontakt. 9. Levande personer ett år efter utskrivning från slutenvård orsakad av

självmordsförsök 10. Personer, 80 år och äldre, med en eller flera läkemedels-

kombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klass D 11. Patienten blir respektfullt bemött som individ 12. Patientens egna kunskaper och erfarenheter tas tillvara 13. Patienten erbjuds individuellt anpassad information om hälsotill-

stånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling 14. Patienten får tillräcklig information och stöd för att kunna hantera

sin hälsa 15. Patienten erbjuds möjlighet till önskad kontinuitet i vårdkontakterna 16. Behandlingsmål sätts i samråd med patienten 17. Delaktighet i den egna vårdens planering och genomförande 18. Hälso- och sjukvårdskostnad 19. Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad 20. Vårdtillfällen som rapporteras till KPP-databasen 21. Kostnad per prestation (DRG-poäng) 22. Kostnad per vårdkontakt i primärvården 23. Väntetider till besök i primärvården 24. Väntetider till besök i den specialiserade vården 25. Väntetider till behandling inom den specialiserade vården 26. Upplevd tillgänglighet till primärvården

Bilaga 4

58

27. Upplevd väntetid till besök inom den specialiserade somatiska vår-den

28. Upplevda väntetider till behandling

59

In

dika

tor 1

: Häl

sopo

litis

kt å

tgär

dbar

död

lighe

t M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Ind

ikat

orn

avse

r att

speg

la h

uruv

ida

den

kuns

kap

som

finn

s om

vis

sa s

jukd

omar

s or

sake

r och

om

ol

ika

beha

ndlin

gsm

etod

ers

effe

ktiv

itet o

msä

tts ti

ll ha

ndlin

g, g

enom

foku

sera

på

den

dödl

ighe

t i e

n be

folk

ning

som

man

kan

påv

erka

. Den

stu

de-

rade

bef

olkn

inge

n ha

r avg

räns

ats

till å

lder

n 1–

74 å

r. In

dika

torn

bes

tår a

v dö

dlig

het i

ett

anta

l utv

alda

dia

gnos

er o

ch d

ödso

rsak

er s

om a

nses

möj

-lig

a at

t påv

erka

med

bre

dare

häl

sopo

litis

ka in

sats

er, s

om k

ampa

njer

för r

ökav

vänj

ning

och

förb

ättra

de a

lkoh

olva

nor.

De

diag

nose

r och

död

sors

a-ke

r som

ingå

r i d

enna

indi

kato

r är l

ungc

ance

r, ca

ncer

i m

atst

rupe

, lev

erci

rros

och

mot

orfo

rdon

soly

ckor

. L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Pre

vent

ion.

K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Kun

skap

sbas

erad

och

änd

amål

senl

ig h

älso

- och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ntal

et d

ödsf

all i

sjuk

do-

mar

som

bed

öms k

unna

åt

gärd

as h

älso

polit

iskt

per

10

0 00

0 in

våna

re

Tälja

re: A

ntal

häl

sopo

li-tis

kt å

tgär

dbar

a dö

dsfa

ll* i

ålde

rsgr

uppe

n 1-

74 å

r N

ämna

re: T

otal

a an

tale

t in

våna

re i

ålde

rsgr

uppe

n 1-

74 å

r D

iagn

os sa

mt I

CD

-10

kod

- lun

gcan

cer C

34

- can

cer i

mat

stru

pe C

15

- lev

erci

rros

K70

, K73

-K

74

- mot

ortra

fikol

ycko

r V-

kode

r und

er k

apite

l XX

so

m a

vser

mot

orfo

rdon

s-ol

ycko

r i tr

afik

.

Reg

iste

r D

ödso

rsak

sreg

istre

t, So

ci-

alst

yrel

sen

Vid

jäm

före

lse

av la

nds-

ting

bör t

olkn

ing

ske

med

vi

ss fö

rsik

tighe

t då

met

o-de

n at

t sät

ta d

iagn

oser

kan

va

riera

mel

lan

land

stin

g.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

60

In

dika

tor 2

: Sju

kvår

dsre

late

rad

åtgä

rdba

r död

lighe

t M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Ind

ikat

orn

avse

r att

speg

la h

uruv

ida

den

kuns

kap

som

finn

s om

vis

sa s

jukd

omar

s or

sake

r och

om

ol

ika

beha

ndlin

gsm

etod

ers

effe

ktiv

itet o

msä

tts ti

ll ha

ndlin

g, g

enom

foku

sera

på

den

dödl

ighe

t i e

n be

folk

ning

som

man

kan

påv

erka

. Den

stu

de-

rade

bef

olkn

inge

n ha

r avg

räns

ats

till å

lder

n 1–

74 å

r. In

dika

torn

bes

tår a

v dö

d i d

iagn

oser

som

val

ts u

t där

för a

tt de

bed

ömts

var

a m

öjlig

a at

t på-

verk

a m

ed o

lika

med

icin

ska

insa

tser

, gen

om ti

dig

uppt

äckt

och

beh

andl

ing.

Exe

mpe

l på

diag

nose

r i d

enna

indi

kato

r är

dia

bete

s, bl

indt

arm

sin-

flam

mat

ion,

stro

ke, g

alls

tens

sjuk

dom

och

livm

oder

hals

canc

er.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: K

unsk

apsb

aser

ad o

ch ä

ndam

ålse

nlig

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Res

ulta

tmåt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

/ to

lkni

ngss

våri

ghet

er

Form

för

redo

visn

ing

Ant

alet

död

sfal

l i sj

ukdo

-m

ar so

m b

edöm

s kun

na

åtgä

rdas

med

med

icin

ska

insa

tser

per

100

000

invå

-na

re

Tälja

re: A

ntal

med

icin

skt

åtgä

rdba

ra d

ödsf

all*

i ål

ders

grup

pen

1-74

år

Näm

nare

: tot

ala

anta

let

invå

nare

i ål

ders

grup

pen

1-74

år

Dia

gnos

sam

t IC

D-1

0 ko

d - T

uber

kolo

s A15

-A19

, B

90

- cer

vixc

ance

r C53

- h

odgk

ins s

jukd

om C

81

- Kro

nisk

reum

atis

k hj

ärt-

sjuk

dom

I05-

I09

- dia

bete

s E10

-E14

- a

ndni

ngso

rgan

ens s

juk-

dom

ar J0

0-J9

9 - a

stm

a J4

5-J4

6 - b

lindt

arm

sinf

lam

mat

ion

K35

-K38

- b

ukbr

åck

K40

-K46

- g

alls

ten

sam

t kol

ecys

tit

och

utan

upp

gift

om g

all-

Reg

iste

r D

ödso

rsak

sreg

istre

t, So

ci-

alst

yrel

sen

Vid

jäm

före

lse

av la

nds-

ting

bör t

olkn

ing

ske

med

vi

ss fö

rsik

tighe

t då

met

o-de

n at

t sät

ta d

iagn

oser

kan

va

riera

mel

lan

land

stin

g.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

61

sten

K80

-K81

, K83

.0

Hyp

erto

nisj

ukdo

mar

I10-

I15

- stro

ke I6

0-I6

9 - k

ompl

ikat

ione

r vid

gra

-vi

dite

t och

förlo

ssni

ng

sam

t i p

uerp

erie

t O00

-O99

- T

yfoi

dfeb

er A

01.0

- k

ikho

sta

A37

- t

etan

us A

35

- mäs

slin

g B

05

- ost

eom

yelit

M86

-M87

62

In

dika

tor 3

: Und

vikb

ar s

lute

nvår

d M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Med

ett

ända

mål

senl

igt o

mhä

nder

taga

nde

i den

öpp

na v

årde

n ka

n ”o

nödi

ga”

insk

rivna

på

sjuk

hus,

med

en

trolig

en a

llvar

ligar

e gr

ad a

v sj

ukdo

m, u

ndvi

kas.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: K

unsk

apsb

aser

ad o

ch ä

ndam

ålse

nlig

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Res

ulta

tmåt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

/ to

lkni

ngss

våri

ghet

er

Form

för

redo

visn

ing

Ant

al p

erso

ner m

ed u

nd-

vikb

ara

vård

tillfä

llen

(pat

i-en

ter)

per

100

000

invå

na-

re

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m v

årda

ts i

slut

envå

rd

med

spec

ifice

rade

* di

a-gn

oser

und

er e

tt år

. N

ämna

re: B

efol

knin

gen

unde

r akt

uellt

år å

r. *

undv

ikba

ra v

årdt

illfä

llen

i dia

gnos

er so

m ti

ll ex

em-

pel a

nem

i, as

tma,

dia

bete

s hj

ärts

vikt

m fl

. I m

åtte

t in

går i

blan

d m

er a

kuta

til

lstå

nd d

är b

ehan

dlin

g i

rimlig

tid

skul

le h

a ku

nnat

fö

rhin

dra

inlä

ggni

ng m

en i

detta

sam

man

hang

bör

de

exkl

uder

as (e

x ep

ilept

iska

kr

ampa

nfal

l, bl

ödan

de

mag

sår)

.

Reg

iste

r Pa

tient

regi

stre

t, So

cial

sty-

rels

en

Dia

gnos

sättn

ing

kan

skilj

a,

inci

dens

en k

an v

arie

ra.

Tillg

ång

till s

lute

nvår

ds-

plat

ser v

arie

rar

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

63

In

dika

tor 4

: Reg

istre

rings

grad

i na

tione

lla k

valit

etsr

egis

ter (

täck

ning

sgra

d)

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): R

egis

trerin

gsgr

aden

i de

nat

ione

lla k

valit

etsr

egis

tren

kan

ses s

om e

n in

dika

tor p

å hu

r akt

iv e

n ve

rk-

sam

het ä

r i a

tt fö

lja u

pp si

na re

sulta

t.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: K

unsk

apsb

aser

ad o

ch ä

ndam

ålse

nlig

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g Tä

ckni

ngsg

rad

i res

pekt

ive

natio

nellt

kva

litet

sreg

iste

r Tä

ljare

: Ant

al re

gist

rera

de

patie

nter

i re

spek

tive

na-

tione

llt k

valit

etsr

egis

ter

Näm

nare

: Ant

al p

atie

nter

fr

ån m

otsv

aran

de sj

uk-

dom

sgru

pp re

gist

rera

de i

antin

gen

Patie

ntre

gist

ret

elle

r res

pekt

ive

natio

nellt

kv

alite

tsre

gist

er

Reg

iste

r Sa

mkö

rnin

g av

pat

ient

re-

gist

ret,

Soci

alst

yrel

sen,

oc

h re

spek

tive

natio

nellt

kv

alite

tsre

gist

er.

Sam

körn

ing

kan

göra

s en

dast

inom

de

häls

o- o

ch

sjuk

vård

sekt

orer

där

det

ta

kan

beha

ndla

s av

Soci

al-

styr

else

n oc

h dä

r det

finn

s be

hov

av k

valit

etss

äkrin

g ut

ifrån

pat

ient

regi

stre

ts

pers

pekt

iv.

- för

ekom

st a

v fa

ll/åt

gärd

er

som

inte

finn

s reg

istre

rade

va

rken

i Pa

tient

regi

stre

t el

ler n

atio

nellt

kva

litet

sre-

gist

er

- för

ekom

st a

v fa

ll so

m

enda

st fi

nns r

egis

trera

de i

natio

nellt

kva

litet

sreg

iste

r el

ler i

Pat

ient

regi

stre

t - a

tt re

gist

rera

s i n

atio

nellt

kv

alite

tsre

gist

er ä

r friv

il-lig

t för

pat

ient

en. D

et

inne

bär a

tt en

100

% tä

ck-

ning

ald

rig k

an v

ara

mål

et.

- upp

skat

tad

täck

ning

s-gr

ad i

förh

ålla

nde

till

sam

tliga

regi

stre

ringa

r i

någo

t av

regi

stren

dvs

pa

tient

regi

stre

t och

re-

spek

tive

natio

nellt

kva

li-te

tsre

gist

er.

64

In

dika

tor 5

: Vac

cina

tion

av b

arn

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor:

Häl

so-

och

sjuk

vård

en s

ka in

te b

ara

verk

a fö

r at

t åte

rstä

lla h

älsa

n ut

an o

ckså

arb

eta

sjuk

dom

sför

ebyg

gand

e oc

h hä

lsof

räm

jand

e.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: B

arnh

älso

vård

en/p

reve

ntio

n.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: K

unsk

apsb

aser

ad- o

ch ä

ndam

ålse

nlig

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

s-ni

ng

A

ndel

bar

n so

m g

enom

gått

fulls

tänd

igt v

acci

natio

ns-

prog

ram

(mäs

slin

g, p

ås-

sjuk

a, rö

dahu

nd)

Tälja

re: A

ntal

bar

n so

m

geno

mgå

tt fu

llstä

ndig

va

ccin

atio

nspr

ogra

m

Näm

nare

: Tot

alt a

ntal

bar

n i å

lder

sgru

ppen

Reg

iste

r Sm

ittsk

ydds

inst

itute

t

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, soc

ioek

o-no

mis

k gr

upp

m m

. –

Geo

graf

iskt

om

råde

ex

land

stin

g, k

omm

un

– Ti

dsse

rie

65

In

dika

tor 6

: Inf

luen

sava

ccin

erin

g av

äld

re

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): O

lika

riskg

rupp

er s

åsom

per

sone

r 65

år o

ch ä

ldre

löpe

r öka

d ris

k at

t få

kom

plik

atio

ner a

v in

fluen

-sa

. För

att

undv

ika

för t

idig

död

och

influ

ensa

rela

tera

d vå

rd ä

r det

vik

tigt a

tt in

fluen

sava

ccin

finn

s til

lgän

glig

t och

erb

juds

des

sa g

rupp

er o

ch a

tt va

ccin

erin

gsni

vån

är h

ög.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: P

reve

ntio

n.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: K

unsk

apsb

aser

ad- o

ch ä

ndam

ålse

nlig

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

per

sone

r öve

r 65

år

som

influ

ensa

vacc

iner

ats

Tälja

re: T

otal

a an

tale

t pe

rson

er ö

ver 6

5 år

som

va

ccin

erat

s mot

influ

ensa

un

der v

inte

rsäs

onge

n N

ämna

re: T

otal

a an

tale

t pe

rson

er ö

ver 6

5 år

Upp

gifte

r ins

amla

s frå

n la

ndst

inge

ns sm

ittsk

ydds

-en

hete

r (la

ndst

inge

n ha

r ol

ika

mät

met

oder

)

Land

stin

gens

smitt

skyd

ds-

läka

re

Från

varo

av

enhe

tlig

me-

tod

för a

tt be

räkn

a el

ler

bedö

ma

anta

let g

ivna

vac

-ci

natio

ner

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, soc

ioek

o-no

mis

k gr

upp

m m

. –

Geo

graf

iskt

om

råde

ex

land

stin

g, k

omm

un

– Ti

dsse

rie

66

In

dika

tor 7

: Lex

Mar

ia a

nmäl

ning

ar i

slut

en- r

espe

ktiv

e öp

penv

ård

sam

t i k

omm

unal

vår

d M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Vår

dgiv

are

ska

anm

äla

händ

else

r som

med

fört

elle

r kun

de h

a m

edfö

rt al

lvar

lig s

kada

för p

atie

nten

til

l Soc

ials

tyre

lsen

. End

ast e

n br

åkde

l av

alla

allv

arlig

a hä

ndel

ser s

om in

träff

ar i

vård

en a

nmäl

s. A

ntal

et a

nmäl

ning

ar e

nlig

t Lex

Mar

ia ä

r ett

måt

t på

vår

dgiv

aren

s pat

ient

säke

rhet

sarb

ete

och

bör t

olka

s utif

rån

att j

u fle

r anm

älni

ngar

ju m

er a

ktiv

t pat

ient

säke

rhet

sarb

ete.

L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Hel

a vå

rdke

djan

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Säk

er h

älso

- och

sjuk

vård

. Pr

oces

småt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

/ to

lkni

ngss

våri

ghet

er

Form

för

redo

visn

ing

Ant

al L

ex M

aria

anm

äl-

ning

ar

Tälja

re: A

ntal

Lex

Mar

ia

anm

älni

ngar

i

1. sl

uten

vård

2.

öpp

envå

rd

3. k

omm

unal

vår

d N

ämna

re:

1. p

er 1

00 0

00 v

årdt

illfä

l-le

n 2.

per

100

000

bes

ök

3. p

er 1

00 v

årdt

agar

år

Rap

porte

rade

hän

dels

er,

regi

ster

, sta

tistik

Ti

ll So

cial

styr

else

n in

-ko

mna

Lex

Mar

ia a

nmäl

-ni

ngar

Pa

tient

regi

stre

t sam

t vår

d-

och

omso

rgss

tatis

tik rö

ran-

de ä

ldre

, Soc

ials

tyre

lsen

, öp

penv

årds

stat

istik

, SK

L,

–

Geo

graf

iskt

om

råde

ex

land

stin

g, k

omm

un

– Ti

dsse

rie

67

In

dika

tor 8

: Lex

Mar

ia a

nmäl

da s

jälv

mor

d i f

örhå

lland

e til

l tot

ala

anta

let s

jälv

mor

d so

m b

e-gå

tts in

om 4

vec

kor e

fter v

årdk

onta

kt.

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): D

et ä

r vik

tigt a

tt al

la s

jälv

mor

d so

m b

egåt

ts i

sam

band

med

vår

d oc

h be

hand

ling

anm

äls

och

ut-

reds

. Efte

rsom

anm

älni

ngsf

rekv

ense

n in

te ä

r opt

imal

så b

etra

ktas

ett

ökan

de a

ntal

anm

älni

ngar

som

ett

teck

en p

å et

t akt

ivar

e sä

kerh

etsa

rbet

e.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: P

reve

ntio

n.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: S

äker

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

Lex

Mar

ia a

nmäl

da

själ

vmor

d Tä

ljare

: Ant

al sj

älvm

ord

som

beg

åtts

und

er e

n be

-st

ämd

tidsp

erio

d oc

h an

-m

älts

enl

igt L

ex M

aria

N

ämna

re: T

otal

a an

tale

t sj

älvm

ord

som

beg

åtts

un

der m

otsv

aran

de p

erio

d

Inra

ppor

terin

gar t

ill S

oci-

alst

yrel

sen,

Reg

iste

r So

cial

styr

else

ns st

atis

tik

över

Lex

Mar

ia a

nmäl

-ni

ngar

, Död

sors

aksr

e-gi

stre

t, So

cial

styr

else

n

Anm

ält u

nder

per

iode

n m

en in

te b

egåt

ts u

nder

pe

riode

n

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

68

In

dika

tor 9

: Lev

ande

per

sone

r ett

år e

fter u

tskr

ivni

ng fr

ån s

lute

nvår

d or

saka

d av

sjä

lvm

ords

-fö

rsök

M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: En

säke

r vår

d in

nebä

r en

effe

ktiv

upp

följn

ing

av p

atie

nter

som

vår

das f

ör sj

älvm

ords

förs

ök. R

iske

n fö

r ett

fullb

orda

t sjä

lvm

ord

är so

m st

örst

und

er d

et fö

rsta

åre

t efte

r ett

själ

vmor

dsfö

rsök

. L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Pre

vent

ion.

K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Säk

er h

älso

- och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

per

sone

r som

leve

r et

t år e

fter u

tskr

ivni

ng fr

ån

slut

envå

rd fö

r ett

själ

v-m

ords

förs

ök

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m sl

uten

vård

ats f

ör e

tt sj

älvm

ords

förs

ök o

ch le

ver

ett å

r efte

r uts

kriv

ning

still

-fä

llet

Näm

nare

: Tot

alt a

ntal

ut

skriv

na fr

ån e

tt sl

uten

-vå

rdst

illfä

lle fö

r sjä

lv-

mor

dsfö

rsök

Reg

iste

r Pa

tient

regi

ster

och

Död

s-or

saks

regi

ster

, Soc

ials

ty-

rels

en

–

Geo

graf

iskt

om

råde

ex

land

stin

g, k

omm

un

– Ti

dsse

rie

69

In

dika

tor 1

0: P

erso

ner,

80 å

r och

äld

re, m

ed e

n el

ler f

lera

läke

med

elsk

ombi

natio

ner s

om k

an

leda

till

läke

med

elsi

nter

aktio

ner a

v kl

ass

D

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): C

- och

D-in

tera

ktio

ner ä

r de

klin

iskt

rele

vant

a lä

kem

edel

sint

erak

tione

rna,

med

vilk

et m

enas

kom

-bi

natio

ner a

v lä

kem

edel

som

kan

ha

en b

etyd

ande

påv

erka

n på

var

andr

as o

msä

ttnin

g el

ler v

erka

n. D

-inte

rakt

ione

r kan

enl

igt F

ASS

(ett

upps

lags

-ve

rk s

om b

eskr

iver

alla

läke

med

el s

om ä

r god

känd

a i S

verig

e), ”

leda

till

allv

arlig

a kl

inis

ka k

onse

kven

ser i

form

av

svår

a bi

verk

ning

ar, u

tebl

iven

ef

fekt

elle

r är i

övr

igt s

vår a

tt be

mäs

tra m

ed in

divi

duel

l dos

erin

g. K

ombi

natio

nen

bör d

ärfö

r und

vika

s”.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: S

äker

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

s-ni

ng

And

el p

erso

ner ≥

80 å

r som

ha

r min

st e

n lä

kem

edel

s-ko

mbi

natio

n so

m k

an le

da

till l

äkem

edel

sint

erak

tion

av k

lass

D

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r ≥8

0 år

som

und

er m

ätpe

ri-od

en h

ar m

inst

en

läke

me-

dels

kom

bina

tion

som

kan

le

da ti

ll lä

kem

edel

sint

erak

-tio

n av

kla

ss D

N

ämna

re: S

amtli

ga p

erso

-ne

r 80

och

äldr

e un

der

mät

perio

den

Reg

iste

r Lä

kem

edel

sreg

istre

t. So

ci-

alst

yrel

sen

Läke

med

elsr

egis

tret o

m-

fatta

r int

e pr

epar

at o

rdin

e-ra

de i

slut

en v

ård,

dis

pen-

sera

de fr

ån lä

kem

edel

sför

-rå

d, e

ller k

öpta

uta

n re

cept

. R

egis

tret o

mfa

ttar e

ndas

t fr

ån a

pote

ket u

thäm

tade

lä

kem

edel

. Met

oden

att

upps

katta

akt

uell

läke

me-

dels

anvä

ndni

ng in

nebä

r en

viss

osä

kerh

et, f

räm

st

geno

m to

lkni

ngen

av

dose

-rin

gsan

give

lser

.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, soc

ioek

o-no

mis

k gr

upp

m m

. –

Geo

graf

iskt

om

råde

ex

land

stin

g, k

omm

un

– Ti

dsse

rie

70

In

dika

tor 1

1: P

atie

nten

blir

resp

ektfu

llt b

emöt

t som

indi

vid

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): D

et in

divi

duel

la, r

espe

ktfu

lla b

emöt

ande

t är e

tt av

gru

ndkr

aven

på

en p

atie

ntfo

kuse

rad

häls

o- o

ch

sjuk

vård

. All

vård

ska

byg

ga p

å re

spek

t för

män

nisk

ors

lika

värd

e, d

en e

nski

lda

män

nisk

ans

värd

ighe

t och

indi

vide

ns s

jälv

best

ämm

ande

och

in-

tegr

itet.

Ett r

espe

ktfu

llt b

emöt

ande

ska

känn

etec

kna

allt

från

det

förs

ta m

ötet

och

und

er h

ela

vård

proc

esse

n. R

egle

ras i

HSL

(198

2:76

3) §

2a.

L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Hel

a vå

rdke

djan

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Pat

ient

foku

sera

d hä

lso-

och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

pat

ient

er so

m u

pp-

leve

r att

de b

livit

resp

ekt-

fullt

och

per

sonl

igt b

emöt

-ta

.

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m in

om o

lika

dela

r av

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

up

plev

er a

tt de

bliv

it re

-sp

ektfu

llt o

ch p

erso

nlig

t be

möt

ta.

Näm

nare

: Sam

tliga

per

so-

ner s

om b

esva

rat e

nkät

en.

Enkä

ter

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät v

arta

nnat

år i

nom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

ecia

lists

jukv

ård

- slu

ten

spec

ialis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

kiat

ri - s

lute

n ps

ykia

tri

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L Lå

g sv

arsf

rekv

ens o

ch

därm

ed sv

årig

hete

r att

bedö

ma

hur d

e so

m in

te

svar

at se

r på

bem

ötan

det.

B

emöt

ande

t kan

var

a ol

ika

i olik

a de

lar a

v vå

rdke

djan

oc

h fr

ån o

lika

pers

onal

ka-

tego

rier.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

71

In

dika

tor 1

2: P

atie

nten

s eg

na k

unsk

aper

och

erfa

renh

eter

tas

tillv

ara

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): D

et ä

r vik

tigt a

tt pa

tient

en b

emöt

s ut

ifrån

han

s/he

nnes

soc

iala

sam

man

hang

och

att

vård

en u

tförs

m

ed r

espe

kt o

ch ly

hörd

het f

ör in

divi

dens

spe

cifik

a be

hov,

för

utsä

ttnin

gar,

förv

äntn

inga

r oc

h vä

rder

inga

r. G

enom

att

ta ti

llvar

a pa

tient

ens

egna

ku

nska

per o

ch e

rfar

enhe

ter ö

kar f

örut

sättn

inga

rna

för a

tt ha

n el

ler h

on s

ka k

unna

var

a de

lakt

ig i

och

ha in

flyta

nde

över

sin

ege

n hä

lsa,

vår

d oc

h be

hand

ling.

L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Hel

a vå

rdke

djan

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Pat

ient

foku

sera

d hä

lso-

och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

pat

ient

er so

m u

pp-

leve

r att

dera

s egn

a ku

n-sk

aper

och

erf

aren

hete

r ta

gits

tillv

ara.

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m in

om o

lika

dela

r av

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

up

plev

er a

tt vå

rden

tar

häns

yn ti

ll de

ras e

gna

kuns

kape

r och

erf

aren

he-

ter.

Näm

nare

: Sam

tliga

per

so-

ner s

om b

esva

rat e

nkät

en.

Enkä

ter

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät v

arta

nnat

år i

nom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

ecia

lists

jukv

ård

- slu

ten

spec

ialis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

kiat

ri - s

lute

n ps

ykia

tri

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L Lå

g sv

arsf

rekv

ens o

ch

därm

ed sv

årig

hete

r att

bedö

ma

hur d

e so

m in

te

svar

at se

r på

denn

a fr

åga.

R

espo

nden

tern

a up

pfat

tar

fråg

an p

å ol

ika

sätt

elle

r att

det k

an v

ara

olik

a i k

onta

k-te

n m

ed o

lika

pers

onal

ka-

tego

rier s

amt o

ch b

eroe

nde

av o

m v

årde

n va

rit a

kut

elle

r pla

nera

d.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

72

In

dika

tor 1

3: P

atie

nten

erb

juds

indi

vidu

ellt

anpa

ssad

info

rmat

ion

om h

älso

tills

tånd

, dia

gnos

oc

h m

etod

er fö

r und

ersö

knin

g, v

ård

och

beha

ndlin

g M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Häl

so-

och

sjuk

vård

en ä

r sk

yldi

g at

t ge

patie

nten

indi

vidu

ellt

anpa

ssad

info

rmat

ion

om h

älso

till-

stån

d, d

iagn

os o

ch m

etod

er fö

r und

ersö

knin

g oc

h be

hand

ling.

Det

ta re

gler

as i

HSL

(198

2:76

3) §

2b

och

LYH

S om

råde

t (19

98:5

31) 2

kap

. § 2

. G

enom

info

rmat

ion

kan

patie

nten

få k

unsk

ap, f

örst

åels

e oc

h in

sikt

som

i si

n tu

r är f

örut

sättn

inga

r för

att

kunn

a va

ra d

elak

tig. O

m in

form

atio

nen

inte

kan

ges

till

patie

nten

ska

den

i stä

llet l

ämna

s till

när

ståe

nde

till p

atie

nten

. L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Hel

a vå

rdke

djan

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Pat

ient

foku

sera

d hä

lso-

och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

pat

ient

er so

m u

pp-

leve

r att

de h

ar få

tt in

divi

-du

ellt

anpa

ssad

info

rma-

tion

/info

rmat

ion

som

de

har f

örst

ått o

m si

tt hä

lso-

tills

tånd

, sin

dia

gnos

och

ak

tuel

la m

etod

er fö

r un-

ders

ökni

ng o

ch b

ehan

d-lin

g.

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m in

om o

lika

dela

r av

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

up

plev

er a

tt de

har

fått

info

rmat

ione

n so

m a

npas

-sa

ts ti

ll de

m so

m in

divi

der.

Näm

nare

: Sam

tliga

per

so-

ner s

om b

esva

rat e

nkät

en.

Enkä

ter

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät v

arta

nnat

år i

nom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

ecia

lists

jukv

ård

- slu

ten

spec

ialis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

kiat

ri - s

lute

n ps

ykia

tri

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L Lå

g sv

arsf

rekv

ens o

ch

därm

ed sv

årig

hete

r att

bedö

ma

hur d

e so

m in

te

svar

at se

r på

denn

a fr

åga.

In

form

atio

nen

kan

vara

ol

ika

i olik

a de

lar a

v vå

rd-

kedj

an o

ch fr

ån o

lika

per-

sona

lkat

egor

ier.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

73

In

dika

tor 1

4: P

atie

nten

får t

illrä

cklig

info

rmat

ion

och

stöd

för a

tt ku

nna

hant

era

sin

häls

a M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Den

info

rmat

ion

som

förm

edla

s sk

a ge

pat

ient

en k

unsk

ap, f

örst

åels

e oc

h in

sikt

och

där

med

föru

t-sä

ttnin

gar f

ör a

tt ha

n el

ler h

on sk

a ku

nna

vara

del

aktig

i oc

h ha

infly

tand

e öv

er si

n eg

en h

älsa

, vår

d oc

h be

hand

ling.

L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Hel

a vå

rdke

djan

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Pat

ient

foku

sera

d hä

lso-

och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

pat

ient

er so

m u

pp-

leve

r att

den

info

rmat

ion

de få

tt ha

r get

t dem

möj

-lig

het a

tt va

ra d

elak

tiga

och

ha in

flyta

nde

över

sin

egen

häl

sa, v

ård

och

be-

hand

ling.

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m in

om o

lika

dela

r av

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

up

plev

er a

tt de

n in

form

a-tio

n so

m d

e få

tt ha

r get

t de

m m

öjlig

het a

tt va

ra

dela

ktig

a oc

h ha

infly

tand

e öv

er si

n eg

en h

älsa

, vår

d oc

h be

hand

ling.

N

ämna

re: S

amtli

ga p

erso

-ne

r som

bes

vara

t enk

äten

.

Enkä

ter

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät v

arta

nnat

år i

nom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

ecia

lists

jukv

ård

- slu

ten

spec

ialis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

kiat

ri - s

lute

n ps

ykia

tri

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L Fr

ågor

na i

den

Nat

ione

lla

Patie

nten

käte

n ka

n be

höva

ut

veck

las y

tterli

gare

för a

tt tä

cka

in d

enna

indi

kato

r.

Låg

svar

sfre

kven

s och

dä

rmed

svår

ighe

ter a

tt be

döm

a hu

r de

som

inte

sv

arat

ser p

å de

nna

fråg

a.

Info

rmat

ione

n ka

n va

ra

olik

a i o

lika

dela

r av

vård

-ke

djan

och

från

olik

a pe

r-so

nalk

ateg

orie

r sam

t ber

o-en

de a

v om

vår

den

varit

ak

ut e

ller p

lane

rad.

R

espo

nden

tern

a ka

n up

p-fa

tta fr

ågan

på

olik

a sä

tt.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

74

In

dika

tor 1

5: P

atie

nten

erb

juds

möj

lighe

t till

öns

kad

kont

inui

tet i

vår

dkon

takt

erna

M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Stö

rsta

möj

liga

kont

inui

tet i

kon

takt

er o

ch in

form

atio

n bö

r efte

rsträ

vas

och

olik

a in

sats

er b

ör s

am-

ordn

as p

å et

t änd

amål

senl

igt s

ätt s

å at

t möj

lighe

ten

till o

bero

ende

i de

t dag

liga

livet

stä

rks.

Stöd

för

den

na in

dika

tor

finns

i bl

and

anna

t HSL

(1

982:

763)

§ 2

a.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an in

klus

ive

vård

och

om

sorg

som

kom

mun

en h

ar a

nsva

r för

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Pat

ient

foku

sera

d hä

lso-

och

sjuk

vård

. R

esul

tatm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g A

ndel

pat

ient

er so

m u

pp-

leve

r att

de h

ar e

rbju

dits

ön

skad

kon

tinui

tet i

vår

d-ko

ntak

tern

a.

Tälja

re: A

ntal

per

sone

r so

m in

om o

lika

dela

r av

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

up

plev

er a

tt de

erb

judi

ts

möj

lighe

t till

kon

tinui

tet i

vå

rdko

ntak

tern

a, t.

ex. i

fo

rm a

v en

fast

läka

rkon

-ta

kt.

Näm

nare

: Sam

tliga

per

so-

ner s

om b

esva

rat e

nkät

en.

Enkä

ter

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät v

arta

nnat

år i

nom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

ecia

lists

jukv

ård

- slu

ten

spec

ialis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

kiat

ri - s

lute

n ps

ykia

tri

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L Fr

ågor

na i

den

Nat

ione

lla

Patie

nten

käte

n ka

n be

höva

ut

veck

las y

tterli

gare

för a

tt tä

cka

in d

enna

indi

kato

r. Ev

entu

ell l

agän

drin

g om

fa

st v

årdk

onta

kt 2

010.

Låg

svar

sfre

kven

s och

dä

rmed

svår

ighe

ter a

tt be

döm

a hu

r de

som

inte

sv

arat

ser p

å de

nna

fråg

a.

Kon

tinui

tete

n ka

n va

ra

olik

a i o

lika

dela

r av

vård

-ke

djan

. R

espo

nden

tern

a ka

n up

p-fa

tta fr

ågan

på

olik

a sä

tt.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

75

In

dika

tor 1

6: B

ehan

dlin

gsm

ål s

ätts

i sa

mrå

d m

ed p

atie

nten

M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: H

älso

- oc

h sj

ukvå

rden

ska

byg

ga p

å de

n en

skild

a m

änni

skan

s sj

älvb

estä

mm

ande

och

inte

grite

t. V

årde

n oc

h be

hand

linge

n sk

a så

lång

t det

är m

öjlig

t utfo

rmas

och

gen

omfö

ras i

sam

råd

med

pat

ient

en. D

etta

regl

eras

i H

SL (1

982:

763)

§ 2

a.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: P

atie

ntfo

kuse

rad

häls

o- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g 1.

And

elen

pat

ient

er so

m

uppl

ever

att

mål

för b

e-ha

ndlin

gen

satts

i sa

mrå

d m

ed d

em.

2. A

ndel

vår

dpla

ner s

om

uppr

ätta

ts i

sam

råd

med

pa

tient

en.

Tälja

re 1

: Ant

al p

erso

ner

som

inom

olik

a de

lar a

v hä

lso-

och

sjuk

vård

en

uppl

ever

att

de h

ar d

elta

git

i bes

lut o

m m

ålen

med

fö

resl

agen

elle

r gen

omfö

rd

beha

ndlin

g.

Tälja

re 2

: Ant

al sk

riftli

ga

vård

plan

er d

är d

et fr

amgå

r at

t de

uppr

ätta

ts i

sam

råd

med

pat

ient

en (d

etta

är

dock

inte

lagr

egle

rat f

ör a

ll hä

lso-

och

sjuk

vård

). N

ämna

re 1

: Sam

tliga

per

-so

ner s

om b

esva

rat e

nkä-

ten.

N

ämna

re 2

: Tot

ala

anta

let

skrif

tliga

vår

dpla

ner.

Enkä

ter.

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät in

om

- prim

ärvå

rden

- ö

ppen

spec

ialis

tsju

kvår

d - s

lute

n sp

ecia

lists

jukv

ård

- öpp

en p

syki

atri

- slu

ten

psyk

iatri

va

rtann

at å

r.

Ingå

r i R

iksS

troke

s 3-

mån

ader

supp

följn

ing.

Tä

ljare

och

näm

nare

2:

Jour

nalg

rans

knin

g.

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L.

Fråg

orna

i de

n N

atio

nella

Pa

tient

enkä

ten

kan

behö

va

utve

ckla

s ytte

rliga

re fö

r att

täck

a in

den

na in

dika

tor.

Ny

para

graf

träd

er i

kraf

t i

HSL

resp

ektiv

e so

cial

-tjä

nstla

gen

den

1 ja

nuar

i 20

10 m

ed k

rav

på sa

mor

d-na

d vå

rdpl

an.

Dat

akäl

la sa

knas

.

Låg

svar

sfre

kven

s och

dä

rmed

svår

ighe

ter a

tt be

döm

a hu

r de

som

inte

sv

arat

ser p

å de

nna

fråg

a.

Fråg

an o

m m

ål k

an v

ara

olik

a i o

lika

dela

r av

vård

-ke

djan

och

ber

oend

e av

om

vår

den

varit

aku

t elle

r pl

aner

ad.

Res

pond

ente

rna

kan

uppf

atta

fråg

an p

å ol

ika

sätt.

Sa

mrå

d ka

n ha

sket

t uta

n at

t det

fram

går a

v de

n sk

riftli

ga p

lane

n.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

76

In

dika

tor 1

7: D

elak

tighe

t i d

en e

gna

vård

ens

plan

erin

g oc

h ge

nom

föra

nde

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s):

Häl

so-

och

sjuk

vård

en s

ka b

ygga

på

den

ensk

ilda

män

nisk

ans

själ

vbes

täm

man

de o

ch in

tegr

itet.

Vår

den

och

beha

ndlin

gen

ska

så lå

ngt d

et ä

r möj

ligt u

tform

as o

ch g

enom

föra

s i s

amrå

d m

ed p

atie

nten

. Det

ta re

gler

as i

HSL

(198

2:76

3) §

2 a

. D

elak

tighe

t har

bet

ydel

se fö

r föl

jsam

het t

ill o

ch re

sulta

t av

beha

ndlin

g.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: P

atie

ntfo

kuse

rad

häls

o- o

ch sj

ukvå

rd.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g 1.

And

elen

pat

ient

er so

m

uppl

ever

att

de v

arit

dela

k-tig

a i d

en e

gna

vård

ens

plan

erin

g oc

h ge

nom

fö-

rand

e.

2. A

ndel

vår

dpla

ner s

om

uppr

ätta

ts i

sam

råd

med

pa

tient

en.

Tälja

re:

Ant

al p

erso

ner

som

inom

olik

a de

lar a

v hä

lso-

och

sjuk

vård

en

uppl

ever

att

de h

ar d

elta

git

i bes

lut o

m d

en e

gna

vår-

dens

pla

nerin

g oc

h ge

nom

-fö

rand

e.

Tälja

re 2

: Ant

al sk

riftli

ga

vård

plan

er d

är d

et fr

amgå

r at

t de

uppr

ätta

ts i

sam

råd

med

pat

ient

en. D

etta

är

dock

inte

lagr

egle

rat f

ör a

ll hä

lso-

och

sjuk

vård

. N

ämna

re 1

: Sam

tliga

per

-so

ner s

om b

esva

rat e

nkä-

ten.

N

ämna

re 2

: Tot

ala

anta

let

skrif

tliga

vår

dpla

ner.

Enkä

ter

Från

och

med

200

9 ge

nom

förs

Nat

ione

ll Pa

ti-en

tenk

ät v

arta

nnat

år i

nom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

ecia

lists

jukv

ård

- slu

ten

spec

ialis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

kiat

ri - s

lute

n ps

ykia

tri

Tälja

re o

ch n

ämna

re 2

: Jo

urna

lgra

nskn

ing.

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L Fr

ågor

na i

den

Nat

ione

lla

Patie

nten

käte

n ka

n be

hö-

va u

tvec

klas

ytte

rliga

re

för a

tt tä

cka

in d

enna

in

dika

tor.

Ny

para

graf

trä

der i

kra

ft i H

SLre

s-pe

ktiv

e so

cial

tjäns

tlage

n de

n 1

janu

ari 2

010

med

kr

av p

å sa

mor

dnad

vår

d-pl

an.

Dat

akäl

la sa

knas

.

Låg

svar

sfre

kven

s och

där

-m

ed sv

årig

hete

r att

bedö

ma

hur d

e so

m in

te sv

arat

ser p

å de

nna

fråg

a.

Fråg

an o

m d

elak

tighe

t kan

va

ra o

lika

i olik

a de

lar a

v vå

rdke

djan

och

ber

oend

e av

om

vår

den

varit

aku

t elle

r pl

aner

ad. R

espo

nden

tern

a ka

n up

pfat

ta fr

ågan

på

olik

a sä

tt.

Sam

råd

kan

ha sk

ett u

tan

att

det f

ram

går a

v de

n sk

riftli

ga

plan

en.

– Jä

mlik

häl

so- o

ch sj

uk-

vård

ex,

kön

, åld

er, s

ocio

-ek

onom

isk

grup

p m

m.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

77

In

dika

tor 1

8: H

älso

- och

sju

kvår

dsko

stna

d

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): A

tt fö

lja u

pp h

älso

- och

sjuk

vård

skos

tnad

erna

är e

n fö

ruts

ättn

ing

för a

tt ku

nna

anal

yser

a hä

lso-

och

sj

ukvå

rden

s eff

ektiv

itet.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

vård

kedj

an.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: E

ffek

tiv h

älso

- och

sjuk

vård

. St

rukt

urm

ått

B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

/ to

lkni

ngss

våri

ghet

er

Form

för

redo

visn

ing

Häl

so- o

ch sj

ukvå

rdsk

ost-

nad

per i

nvån

are

Som

kos

tnad

sbeg

repp

anv

änds

net

to-

kost

nad,

dvs

. ver

ksam

hete

ns k

ostn

ader

m

inus

ver

ksam

hete

ns in

täkt

er. M

ed

netto

kost

nad

avse

s den

kos

tnad

som

sk

a fin

ansi

era

med

land

stin

gssk

att,

gene

rella

stat

sbid

rag

och

finan

snet

to.

Kos

tnad

er fö

r priv

at v

ård

och

den

vård

so

m b

efol

knin

gen

kons

umer

ar i

anna

t la

ndst

ing

ingå

r. K

ostn

ader

för v

erk-

sam

het s

om la

ndst

inge

t säl

jer t

ill a

ndra

la

ndst

ing

ingå

r int

e. K

ostn

aden

redo

-vi

sar i

kro

nor p

er in

våna

re.

I kos

tnad

en in

går i

nte

tand

vård

. Hem

-sj

ukvå

rden

har

exk

lude

rats

från

häl

so-

och

sjuk

vård

en e

fters

om la

ndst

inge

ns

ansv

arsg

räns

vis

avi k

omm

uner

nas

varie

rar..

Land

stin

gen

rapp

or-

tera

r årli

gen

kost

-na

ds- o

ch in

täkt

s-up

pgift

er fö

r olik

a om

råde

n oc

h de

l-om

råde

n en

ligt e

n la

ndst

ings

gem

en-

sam

ver

ksam

hets

in

deln

ing,

VI 2

000.

A

vstä

mni

ng m

ot

exte

rnbo

kslu

t ske

r. En

gem

ensa

m k

on-

topl

an d

efin

iera

r ko

stna

ds- o

ch in

-tä

ktss

lag.

A

ntal

et in

våna

re

avse

r för

hålla

ndet

pe

r den

31/

12 d

et

aktu

ella

åre

t.

Stat

istik

om

häl

so- o

ch

sjuk

vård

sam

t reg

iona

l ut

veck

ling,

SK

L B

efol

knin

gsst

atis

tik,

Stat

istis

ka c

entra

lbyr

ån.

Kos

tnad

er fö

r häl

so- o

ch

sjuk

vård

exk

l. ta

ndvå

rd ä

r et

t väl

eta

bler

at m

ått m

ed

god

kval

itet.

Land

stin

gen

har d

ock

viss

a pr

oble

m a

tt sk

ilja

ut h

emsj

ukvå

rden

ef

ters

om d

en ä

r int

egre

rad

i ann

an h

älso

- och

sjuk

-vå

rd. A

ltern

ativ

et a

tt in

klud

era

hem

sjuk

vård

en

skul

le fö

rsäm

ra jä

mfö

r-ba

rhet

en y

tterli

gare

. Vid

to

lkni

ng b

ör n

oter

as a

tt m

åtte

t int

e ta

r hän

syn

till

skild

a be

hov

hos b

efol

k-ni

ngar

i ol

ika

land

stin

g.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de

ex la

ndst

ing

– Ti

dsse

rie

78

In

dika

tor 1

9: S

trukt

urju

ster

ad h

älso

- och

sju

kvår

dsko

stna

d

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): A

tt fö

lja u

pp h

älso

- och

sjuk

vård

skos

tnad

erna

är e

n fö

ruts

ättn

ing

för a

tt ku

nna

anal

yser

a hä

lso-

och

sj

ukvå

rden

s eff

ektiv

itet.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: H

ela

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Eff

ektiv

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Stru

ktur

måt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

/ to

lkni

ngss

våri

ghet

er

Form

för

re

dovi

snin

g La

ndst

inge

ns k

ostn

ader

för

häls

o- o

ch sj

ukvå

rd u

t-try

ckt i

kro

nor p

er in

våna

-re

med

just

erin

g fö

r stru

k-tu

rella

fakt

orer

enl

igt k

ost-

nads

utjä

mni

ngss

yste

met

Måt

tet a

nger

kos

tnad

sni-

vån

för h

älso

- och

sjuk

vård

(k

r/inv

ånar

e) ju

ster

ade

för

stru

ktur

ella

fakt

orer

som

t ex

bef

olkn

inge

ns å

lder

s-sa

mm

ansä

ttnin

g, sj

uk-

dom

sför

ekom

st e

tc. U

t-gå

ngsp

unkt

en ä

r net

to-

kost

nade

enl

igt i

ndik

ator

18

exk

lusi

ve lä

kem

edel

, di

vide

rad

med

kvo

ten

mel

lan

stan

dard

kost

nad

för

häls

o- o

ch sj

ukvå

rd i

re-

spek

tive

land

stin

g oc

h rik

et. T

ill d

etta

lägg

s lä-

kem

edel

skos

tnad

en d

ivid

e-ra

d m

ed k

vote

n m

ella

n la

ndst

inge

ts st

atsb

i-dr

ag/in

våna

re fö

r läk

eme-

del o

ch g

enom

snitt

ligt

stat

sbid

rag

Förv

änta

d ne

ttoko

stna

d en

ligt b

ehov

sind

ex b

eräk

-na

s årli

gen

i det

kom

mun

a-la

utjä

mni

ngss

yste

met

. St

anda

rdko

stna

den

ut-

tryck

er k

ostn

aden

per

in

våna

re i

resp

ektiv

e la

ndst

ing

med

hän

syn

till

gles

bygd

och

vår

dtun

ga

grup

per s

amt s

killn

ader

i be

folk

ning

en v

ad g

älle

r ål

der e

tc.

Ekon

omi-

och

verk

sam

-he

tsst

atis

tik, S

KL

Patie

ntre

gist

ret,

Soci

alst

y-re

lsen

B

efol

knin

gsst

atis

tik, S

ta-

tistis

ka C

entra

lbyr

ån

Mod

elle

n fö

r sta

ndar

d-ko

stna

den

fång

ar in

te u

pp

alla

stru

ktur

ella

fakt

orer

so

m p

åver

kar k

ostn

adsl

ä-ge

t

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing

– Ti

dsse

rie

79

In

dika

tor 2

0: V

årdt

illfä

llen

som

rapp

orte

ras

till K

PP

-dat

abas

en

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): E

n in

divi

dbas

erad

kos

tnad

sred

ovis

ning

är n

ödvä

ndig

för a

tt ef

fekt

ivite

tsan

alys

er s

ka k

unna

gör

as

inom

olik

a vå

rdom

råde

n.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: S

peci

alis

erad

som

atis

k vå

rd, s

peci

alis

erad

psy

kiat

risk

vård

, prim

ärvå

rd, o

ch d

en k

omm

unal

a hä

lso-

och

sju

k-vå

rden

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Eff

ektiv

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Stru

ktur

-m

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g

And

el v

årdt

ill-

fälle

n so

m ra

p-po

rtera

ts ti

ll K

PP-d

atab

asen

(a

v to

tala

ant

alet

vå

rdtil

lfälle

n so

m ra

ppor

tera

s til

l Pat

ient

re-

gist

ret)

KPP

-dat

abas

en v

id S

KL

inne

hål-

ler p

å in

divi

dniv

å re

dovi

snin

g av

di

agno

ser,

åtgä

rder

och

kos

tna-

der f

ör v

årdt

illfä

llen

i slu

ten

vård

oc

h (i

viss

, öka

nde

mån

) vår

d-ko

ntak

ter i

öpp

en sp

ecia

liser

ad

vård

. In

om p

syki

atri,

prim

ärvå

rd o

ch

äldr

eom

sorg

är K

PP-r

edov

isni

ng

ovan

lig.

Tälja

re: A

ntal

et v

årdk

onta

kter

fö

r ver

ksam

hets

områ

det f

ör

vilk

a K

PP-d

ata

rapp

orte

rats

till

data

bas

Näm

nare

: Tot

alt a

ntal

vår

dkon

-ta

kter

inom

ver

ksam

hets

områ

det

I pra

ktik

en ä

r ind

ikat

orn

mes

t m

enin

gsfu

ll at

t anv

ända

för

vård

kont

akte

r i so

mat

isk

slut

en

vård

; fra

mge

nt ä

ven

för ö

ppen

vå

rd o

ch p

syki

atri.

Årli

g jä

mfö

rels

e pe

r a/

sjuk

hus o

ch

b/la

ndst

ing

(sum

ma

sjuk

hus)

m

ella

n an

dele

n vå

rdko

ntak

ter

som

rapp

orte

rats

till

a/

KPP

-dat

abas

en o

ch

b/ P

atie

ntre

gist

ret

För p

rimär

vård

finn

s ing

en

natio

nell

indi

vidb

aser

ad d

ata-

bas m

ed v

årdk

onta

kter

, där

-em

ot v

olym

uppg

ifter

rapp

orte

-ra

de ti

ll SK

L.

KPP

-dat

abas

en, S

KL

och

Patie

ntre

gist

ret,

Soci

alst

y-re

lsen

Even

tuel

l und

erra

ppor

terin

g til

l Pa

tient

regi

stre

t (PA

R) b

ör v

ara

av

min

dre

omfa

ttnin

g i s

lute

nvår

d,

men

stör

re a

vsee

nde

öppe

nvår

d.

Olik

a vå

rdtil

lfälle

sbeg

repp

i PA

R

och

KPP

-dat

abas

en g

ör a

tt an

tale

t PA

R-v

årdt

illfä

llen

över

skat

tas

jäm

fört

med

KPP

-dat

abas

ens.

Kan

do

ck k

orrig

eras

i PA

R.

KPP

-dat

abas

en in

nehå

ller f

n

verk

liga

kost

nade

r per

vår

dtill

fälle

fö

r cirk

a 60

% a

v de

n sl

utna

som

a-tis

ka v

årde

n (å

r 200

7).

För a

tt ku

nna

följa

upp

indi

vidb

a-se

rade

kos

tnad

er i

den

kom

mun

ala

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

krä

vs a

tt en

in

divi

dbas

erad

kos

tnad

sred

ovis

-ni

ng m

otsv

aran

de K

PP-d

atab

asen

by

ggs u

pp, e

nlig

t t.e

x. K

ostn

ad P

er

Bru

kare

-mod

elle

n (K

PB).

– G

eogr

afis

kt o

mrå

-de

för d

en d

el a

v in

dika

torn

där

det

ta

är m

öjlig

t. –

Tids

serie

80

In

dika

tor 2

1: K

ostn

ad p

er p

rest

atio

n (D

RG

-poä

ng)

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor

(rel

evan

s): M

åtte

t bes

kriv

er p

rodu

ktiv

itete

n.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: S

peci

alis

erad

som

atis

k vå

rd.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: E

ffek

tiv h

älso

- och

sjuk

vård

. St

rukt

ur-

måt

t

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r

redo

visn

ing

Kos

tnad

per

pr

esta

tion

Måt

tet a

vser

land

stin

gsni

vån.

Stri

kt se

tt an

ger d

et k

ostn

aden

per

vår

dkon

takt

för

de v

årdk

onta

kter

som

ett

land

stin

gs

invå

nare

kon

sum

erar

, oav

sett

om d

etta

sk

er i

det e

gna

land

stin

get e

ller s

om

köpt

uto

mlä

nsvå

rd. M

åtte

t är e

tt ”k

öp-

kraf

tsm

ått”

snar

are

än e

tt st

rikt p

rodu

k-tiv

itets

måt

t. Sp

ecia

liser

ad so

mat

isk

vård

om

fatta

r m

edic

insk

och

kiru

rgis

k

kortt

idsv

ård,

reha

bilit

erin

g oc

h ge

ria-

trik.

Såv

äl ö

ppen

vår

d so

m sl

uten

vår

d in

går.

Som

kos

tnad

sbeg

repp

anv

änds

net

to-

kost

nad,

dvs

ver

ksam

hete

ns k

ostn

ader

m

inus

ver

ksam

hete

ns in

täkt

er, u

ttryc

kt

per i

nvån

are,

Kos

tnad

er fö

r läk

eme-

dels

förm

ånen

är e

xklu

dera

de.

Invå

narn

as k

onsu

mer

ade

vård

kont

ak-

ter/

pres

tatio

ner u

ttryc

ks h

är i

kons

u-m

erad

e D

RG

-poä

ng. A

ntal

DR

G-p

oäng

är

sum

man

av

vård

kont

akte

rna

* vi

kten

fö

r res

pekt

ive

vård

kont

akt.

Net

toko

stna

den

per i

nvån

are

häm

tas u

r den

off

icie

lla

verk

sam

hets

- och

eko

nom

i-st

atis

tiken

vid

SK

L.

DR

G-p

oäng

ber

äkna

s på

land

stin

gens

kon

sum

erad

e oc

h vi

ktad

e vå

rdtil

lfälle

n oc

h be

sök.

DR

G-g

rupp

erin

g sk

er e

nlig

t den

sena

ste

till-

gäng

liga

grup

pera

ren

och

aktu

ell v

iktli

sta

Res

tera

nde

besö

k de

las i

n ef

ter p

erso

-na

lkat

egor

i och

ver

ksam

-he

tsom

råde

och

åsä

tts e

n st

anda

rdvi

kt fö

r res

pekt

ive

grup

p.

Pres

tatio

nern

a hä

mta

s frå

n de

nat

ione

lla p

atie

ntre

gist

-re

n oc

h fr

ån S

KL:

s bes

öks-

stat

istik

.

Ekon

omi-

och

verk

sam

-he

tsst

atis

tik e

nlig

t VI

2000

, SK

L Pa

tient

regi

stre

t, So

cial

sty-

rels

en

KPP

-dat

abas

en, S

KL

Stat

istis

ka b

earb

etni

ngar

, SK

L

DR

G-p

oäng

ber

äkna

s på

de in

divi

-du

ella

vår

dkon

takt

erna

s prim

ära

regi

stre

ringa

r om

främ

st d

iagn

oser

oc

h åt

gärd

er. D

et g

ör a

tt fe

lakt

ig-

hete

r i g

rund

kodn

inge

n ka

n ko

m-

ma

att p

åver

ka u

tfalle

t (do

ck m

ar-

gine

llt).

Patie

ntre

gist

ret i

slut

en-

vård

är v

äl e

tabl

erat

men

i de

n öp

pna

vård

en fö

reko

mm

er fo

rtfa-

rand

e br

iste

r.

Net

toko

stna

der p

er in

våna

re fö

re-

kom

mer

som

måt

t bar

a på

land

s-tin

gniv

å. D

etsa

mm

a gä

ller k

onsu

-m

erad

e vå

rdko

ntak

ter.

Det

ta in

nebä

r att

måt

tet i

nte

före

-ko

mm

er e

ller h

ar re

leva

ns p

å pr

o-du

cent

nivå

. M

an k

an d

ärm

ed in

te se

hur

det

sa

mla

de re

sulta

tet u

ppko

mm

er,

som

ett

resu

ltat a

v sa

mm

anfö

rda

kost

nade

r och

pre

stat

ione

r på

di-

sagg

rege

rad

prod

ucen

tniv

å. O

lika

redo

visn

ings

prob

lem

risk

erar

där

-m

ed a

tt in

te sy

nlig

göra

s.

– G

eogr

afis

kt o

m-

råde

ex

land

stin

g –

Tids

serie

81

In

dika

tor 2

2: K

ostn

ad p

er v

årdk

onta

kt i

prim

ärvå

rden

M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r (r

elev

ans)

: Måt

tet k

an a

nvän

das f

ör a

tt sp

egla

pro

dukt

ivite

t i p

rimär

vård

en.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: P

rimär

vård

. K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Eff

ektiv

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

Stru

ktur

-m

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la/

tolk

ning

ssvå

righ

eter

Fo

rm fö

r re

dovi

snin

g

Kos

tnad

per

vå

rdko

ntak

t i p

rimär

vår-

den

Tälja

re: P

rimär

vård

ens k

ostn

ader

N

ämna

re: A

ntal

vik

tade

vår

dkon

takt

er

Prim

ärvå

rd o

mfa

ttar h

är a

llmän

läka

rvår

d,

sjuk

sköt

ersk

evår

d, m

ödra

- och

bar

nhäl

-so

vård

, sju

kgym

nast

ik, a

rbet

ster

api,

jour

-ve

rksa

mhe

t, m

.m.

Som

kos

tnad

sbeg

repp

anv

änds

net

toko

st-

nad,

dvs

. ver

ksam

hete

ns k

ostn

ader

min

us

verk

sam

hete

ns in

täkt

er. K

ostn

ader

na fö

r lä

kem

edel

sför

mån

en o

ch h

emsj

ukvå

rden

är

exk

lude

rade

, för

att

öka

jäm

förb

arhe

ten

mel

lan

land

stin

g.

Vik

tad

vård

kont

akt o

mfa

ttar a

ntal

et b

esök

av

olik

a ty

p (t.

ex. m

otta

gnin

gsbe

sök,

he

mbe

sök)

sam

t tel

efon

kont

akte

r (en

dast

om

de

ersa

tt et

t bes

ök) h

os/a

v lä

kare

och

an

dra

pers

onal

kate

gorie

r. D

essa

vik

tas

sam

man

efte

r gen

omsn

ittlig

resu

rsty

ngd

och

resu

ltera

r i e

n sa

mm

anla

gd v

olym

vi

ktad

e vå

rdko

ntak

ter.

Vik

tade

vår

dkon

takt

er st

älls

mot

kos

tna-

dern

a oc

h ge

r ind

ikat

orvä

rdet

.

Löpa

nde,

årli

gen

åter

kom

-m

ande

redo

visn

ing

sker

på

natio

nell

nivå

. I d

enna

med

verk

ar a

lla

land

stin

g, d

å up

pgift

erna

in

går i

den

öve

rens

kom

na

årlig

a ek

onom

i- oc

h ve

rk-

sam

hets

redo

visn

inge

n.

Ekon

omi-

och

verk

-sa

mhe

tsst

atis

tik e

n-lig

t VI 2

000,

SKL

Vis

s osä

kerh

et fi

nns i

upp

deln

inge

n av

vår

dkon

takt

er e

fter t

yp a

v be

sök

och

i upp

gifte

rna

om te

lefo

nkon

tak-

ter.

Stat

istik

en ä

r rel

ativ

t ny,

regi

stre

-rin

garn

a är

änn

u in

te fu

llstä

ndig

a i

alla

land

stin

g.

I kos

tnad

sber

äkni

ngar

har

land

stin

g-en

vis

sa p

robl

em a

tt sk

ilja

ut h

em-

sjuk

vård

en e

fters

om d

en ä

r int

egre

-ra

d i a

nnan

häl

so- o

ch sj

ukvå

rd.

M

åtte

t anv

änds

på

natio

nell

nivå

som

jä

mfö

rels

e m

ella

n la

ndst

ing.

Det

är

okän

t i v

ilken

mån

land

stin

gen

redo

-vi

sar p

rodu

ktiv

itet f

ör o

lika

mot

tag-

ning

ar o

ch v

årdc

entra

ler,

vilk

et ä

r en

fakt

or so

m sk

ulle

öka

måt

tets

tillf

ör-

litlig

het

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de

ex la

ndst

ing

– Ti

dsse

rie

82

In

dika

tor 2

3: V

änte

tider

till

besö

k i p

rimär

vård

en

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor:

Vän

tetid

sdat

abas

en ä

r en

data

källa

som

trot

s vis

sa b

riste

r inn

ehål

ler b

äst i

nfor

mat

ion

om v

änte

tider

i Sv

erig

e.

Bes

ök ti

ll lä

kare

inom

prim

ärvå

rden

är e

n gr

undl

ägga

nde

uppg

ift so

m b

ör fi

nnas

med

som

indi

kato

r. B

efin

tliga

upp

gifte

r som

finn

s ida

g är

äkar

-be

sök

inom

7 d

agar

. L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Utre

dnin

g.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: H

älso

- och

sjuk

vård

i rim

lig ti

d.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la

Form

för

redo

vis-

ning

And

elen

pat

ient

er

som

fick

vän

ta

läng

re ä

n de

n na

tione

lla

vård

gara

ntig

räns

en

till l

äkar

besö

k i

prim

ärvå

rden

.

Tälja

re: A

ntal

pat

ient

er so

m

som

fick

vän

ta lä

ngre

än

den

natio

nella

vår

dgar

antig

räns

en ti

ll lä

karb

esök

i pr

imär

vård

en.

Näm

nare

: Det

tota

la a

ntal

et

patie

nter

som

fått

ett l

äkar

besö

k i p

rimär

vård

en u

nder

akt

uell

mät

etid

(exk

lusi

ve k

on-

troll/

åter

besö

k).

Loka

l vår

ddat

a-re

gist

rerin

g oc

h da

tain

sam

ling

från

la

ndst

inge

n til

l SK

L vi

a ra

ppor

-tö

rsor

gani

satio

n

Vän

tetid

sdat

abas

en

1. O

fulls

tänd

ig in

rapp

orte

ring,

2.

Bris

t på

kval

itets

säkr

ing,

3.

Den

män

sklig

a fa

ktor

n (m

ånga

ra

ppor

töre

r som

inte

alla

gör

ex

akt l

ikad

ant),

4. T

idig

are

risk

för f

usk,

men

utv

idga

de m

ät-

ning

ar fr

ån 2

009

elim

iner

ar

denn

a ris

k til

l sto

r del

.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de e

x la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

83

In

dika

tor:

24: V

änte

tider

till

besö

k i d

en s

peci

alis

erad

e vå

rden

B

efin

tliga

upp

gift

er so

m fi

nns i

dag:

Vän

tetid

till

nybe

sök

i för

hålla

nde

till n

atio

nella

grä

nser

för v

årdg

aran

ti.

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor:

Vän

tetid

sdat

abas

en ä

r en

data

källa

som

trot

s vis

sa b

riste

r inn

ehål

ler b

äst i

nfor

mat

ion

om v

änte

tider

i Sv

erig

e.

Äve

n om

spec

ialis

tvår

den

är m

er o

mfa

ttand

e än

bar

a ny

besö

k är

möj

lighe

tern

a at

t mät

a vä

ntet

ider

i de

tta le

d av

sevä

rt m

ycke

t stö

rre

än i

andr

a le

d i v

årdk

edja

n.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: U

tredn

ing.

K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Häl

so- o

ch sj

ukvå

rd i

rimlig

tid.

Pr

oces

småt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

Fo

rm fö

r re

dovi

s-ni

ng

A

ndel

en p

atie

nter

so

m v

änta

r län

gre

än

de n

atio

nella

vår

dga-

rant

i-grä

nser

na p

å be

sök

inom

den

sp

ecia

liser

ade

vår-

den

Bas

: vän

tand

e pa

tient

er (s

e äv

en

redo

visn

inge

n på

ww

w.v

ante

tider

.se)

Tälja

re: A

ntal

pat

ient

er so

m v

änta

t på

nyb

esök

läng

re ä

n na

tione

lla

grän

ser f

ör v

årdg

aran

ti.

Näm

nare

: Tot

ala

anta

let v

änta

nde

till

nybe

sök

unde

r sam

ma

perio

d.

Vän

tetid

en rä

knas

från

fatta

t bes

lut

om b

esök

. Upp

följn

inge

n in

nefa

ttar

viss

a ut

vald

a om

råde

n.

Loka

l vår

ddat

areg

istre

ring

och

data

insa

mlin

g fr

ån

land

stin

gen

till S

KL

via

rapp

ortö

rsor

gani

satio

n.

Upp

gifte

r rap

porte

ras f

ör

varje

mån

adss

lut.

Vän

tetid

sdat

aba-

sen

1. O

fulls

tänd

ig in

rapp

orte

ring,

2.

Bris

t på

kval

itets

säkr

ing,

3. D

en

män

sklig

a fa

ktor

n (m

ånga

rapp

ortö

-re

r som

inte

alla

gör

exa

kt li

ka-

dant

), 4.

Säs

ongs

flukt

uatio

ner,

5.

Förä

ndrin

g av

ant

alet

mot

tagn

inga

r so

m in

går i

mät

ning

arna

. 6. D

et g

år

inte

att

se o

m e

vent

uella

förb

ätt-

ringa

r går

på

beko

stna

d av

and

ra

patie

nter

(= u

ndan

träng

ning

seff

ek-

ter)

.

– G

eogr

afis

kt o

mrå

de

ex la

ndst

ing,

kom

mun

–

Tids

serie

http://www.vantetider.se/




84

In

dika

tor 2

5: V

änte

tider

till

beha

ndlin

g in

om d

en s

peci

alis

erad

e vå

rden

M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r: V

änte

tidsd

atab

asen

är e

n da

takä

lla so

m tr

ots v

issa

bris

ter i

nneh

ålle

r bäs

t inf

orm

atio

n om

vän

tetid

er i

Sver

ige.

Ä

ven

om sp

ecia

listv

årde

n är

mer

om

fatta

nde

än b

ara

nybe

sök

är m

öjlig

hete

rna

att m

äta

vänt

etid

er i

detta

led

avse

värt

myc

ket s

törr

e än

i an

dra

led

i vår

dked

jan.

Bef

intli

ga u

ppgi

fter s

om fi

nns i

dag

är v

änte

tid ti

ll op

erat

ion/

åtgä

rd i

förh

ålla

nde

till n

atio

nella

grä

nser

för v

årdg

aran

ti.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: B

ehan

dlin

g.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: H

älso

- och

sjuk

vård

i rim

lig ti

d.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la

Form

för

redo

-vi

snin

g

And

elen

pat

ient

er so

m

vänt

ar lä

ngre

än

de

natio

nella

vår

dgar

anti-

grän

sern

a på

beh

and-

ling

inom

den

spec

iali-

sera

de v

årde

n

Bas

: vän

tand

e pa

tient

er (s

e äv

en

redo

visn

inge

n på

ww

w.v

ante

tider

.se)

Tälja

re: A

ntal

pat

ient

er so

m v

änta

t på

beh

andl

ing

läng

re ä

n na

tione

lla

grän

ser f

ör v

årdg

aran

ti.

Näm

nare

: Tto

tala

ant

alet

vän

tand

e til

l beh

andl

ing

unde

r sam

ma

perio

d.

Vän

tetid

en rä

knas

från

fatta

t bes

lut

om b

esök

. Upp

följn

inge

n in

nefa

ttar

viss

a ut

vald

a om

råde

n.

Loka

l vår

ddat

areg

istre

ring

och

data

insa

mlin

g fr

ån

land

stin

gen

till S

KL

via

rapp

ortö

rsor

gani

satio

n.

Upp

gifte

r rap

porte

ras f

ör

varje

mån

adss

lut.

Vän

tetid

sdat

aba-

sen,

SK

L 1.

Ofu

llstä

ndig

inra

ppor

terin

g,

2. B

rist p

å kv

alite

tssä

krin

g, 3

. D

en m

änsk

liga

fakt

orn

(mån

ga

rapp

ortö

rer s

om in

te a

lla g

ör

exak

t lik

adan

t), 4

. Säs

ongs

fluk-

tuat

ione

r, 5.

För

ändr

ing

av

anta

let m

otta

gnin

gar s

om in

går

i mät

ning

arna

. 6. D

et g

år in

te

att s

e om

eve

ntue

lla fö

rbät

t-rin

gar g

år p

å be

kost

nad

av

andr

a pa

tient

er (=

und

anträ

ng-

ning

seff

ekte

r).

– G

eogr

afis

kt o

mrå

-de

ex

land

stin

g,

kom

mun

–

Tids

serie





85

In

dika

tor 2

6: U

pple

vd ti

llgän

glig

het t

ill p

rimär

vård

en

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor:

Att

mät

a pa

tient

erna

s egn

a up

plev

else

r av

vänt

etid

erna

s rim

lighe

t är a

v st

or v

ikt f

ör a

tt be

döm

a vi

lka

vänt

eti-

der s

om ä

r acc

epta

bla

för o

lika

patie

ntgr

uppe

r och

tera

piom

råde

n. E

n na

tione

ll pa

tient

enkä

t är e

tt kr

av fö

r att

kunn

a m

äta

patie

nter

nas e

rfar

enhe

-te

r. Te

lefo

ntill

gäng

lighe

t i p

rimär

vård

en fi

nns s

om b

efin

tlig

vänt

etid

smät

ning

men

mät

ning

arna

s till

förli

tligh

et if

råga

sätts

ibla

nd.

Här

kan

det

va

ra b

efog

at a

tt vä

lja p

atie

ntpe

rspe

ktiv

et i

stäl

let f

ör h

älso

- och

sjuk

vård

sper

spek

tivet

om

ant

alet

indi

kato

rer s

ka h

ålla

s ner

e.

Led

i vå

rd- o

ch o

mso

rgsk

edja

n: U

tredn

ing.

K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Häl

so- o

ch sj

ukvå

rd i

rimlig

tid.

Pr

oces

småt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

Fo

rm fö

r re

do-

visn

ing

A

ndel

pat

ient

er so

m

anse

r att

det ä

r lät

t at

t få

kont

akt m

ed

vård

cent

rale

r elle

r lik

nand

e.

Tälja

re: A

ntal

pat

ient

er so

m

uppl

ever

att

det v

ar lä

tt at

t få

kont

akt m

ed p

rimär

vård

en.

Näm

nare

: Tot

alt a

ntal

et ti

llfrå

-ga

de p

atie

nter

.

Enkä

ter

Från

och

med

20

09 g

enom

-fö

rs N

atio

nell

Patie

nten

kät

varta

nnat

år

inom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

eci-

alis

tsju

kvår

d - s

lute

n sp

e-ci

alis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

ki-

atri

- slu

ten

psyk

i-at

ri

Nat

ione

ll pa

tient

enkä

t, SK

L Ev

entu

ella

met

odol

ogis

ka

prob

lem

med

pat

ient

enkä

ten

bero

ende

på

dess

utfo

rm-

ning

, bl.a

. urv

alsk

riter

ier.

Filte

rfrå

gor b

ehöv

s för

att

få

fram

pat

ient

grup

pen

som

har

er

fare

nhet

av

ett v

isst

vår

d-le

d. H

ur lå

ngt t

illba

ka i

tiden

få

r pat

ient

en sv

ara?

Ingå

r en

mer

exa

kt ti

dsan

give

lse

i fr

ågor

na?

– Jä

mlik

häl

so- o

ch

sjuk

vård

ex,

kön

, ål

der,

soci

oeko

no-

mis

k gr

upp

m m

. –

Geo

graf

iskt

om

rå-

de e

x la

ndst

ing,

ko

mm

un

– Ti

dsse

rie

86

In

dika

tor 2

7: U

pple

vd v

änte

tid ti

ll be

sök

inom

den

spe

cial

iser

ade

som

atis

ka v

årde

n M

otiv

erin

g fö

r va

l av

indi

kato

r: A

tt m

äta

patie

nter

nas e

gna

uppl

evel

ser a

v vä

ntet

ider

nas r

imlig

het ä

r av

stor

vik

t för

att

kunn

a gö

ra e

n be

döm

-ni

ng v

ilka

vänt

etid

er so

m ä

r acc

epta

bla

för o

lika

patie

ntgr

uppe

r och

tera

piom

råde

n. E

n na

tione

ll pa

tient

enkä

t är e

tt kr

av fö

r att

kunn

a m

äta

pati-

ente

rnas

erf

aren

hete

r. Pa

tient

pers

pekt

iv p

å vä

ntet

id ti

ll sp

ecia

listb

esök

ger

des

suto

m e

n m

öjlig

het a

tt to

lka

det m

otsv

aran

de p

ersp

ektiv

et fr

ån

häls

o- o

ch sj

ukvå

rden

(i fo

rm a

v st

atis

tik fr

ån v

änte

tidsd

atab

asen

). L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Utre

dnin

g.

Kva

litet

som

råde

som

i hu

vuds

ak b

elys

es: H

älso

- och

sjuk

vård

i rim

lig ti

d.

Proc

essm

ått

Bes

kriv

ning

M

ätm

etod

D

atak

älla

Fe

lkäl

la

Form

för

redo

-vi

snin

g

And

el p

atie

nter

som

an

ser a

tt de

har

haf

t pr

oble

m m

ed a

tt få

en

bes

ökst

id (a

lla

type

r av

besö

k) in

om

den

spec

ialis

erad

e vå

rden

inom

rim

lig

tid.

Tälja

re: A

ntal

pat

ient

er so

m

anse

r att

de få

tt be

söks

tid i

spe-

cial

iser

ade

vård

en in

om ri

mlig

tid

. N

ämna

re: S

amtli

ga p

atie

nter

so

m h

ar e

rfar

enhe

t av

detta

vå

rdle

d oc

h so

m sv

arar

på

frå-

gan.

Tid

: det

sena

ste

året

?

Enkä

ter

Från

och

med

20

09 g

enom

-fö

rs N

atio

nell

Patie

nten

kät

varta

nnat

år

inom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

eci-

alis

tsju

kvår

d - s

lute

n sp

e-ci

alis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

ki-

atri

- slu

ten

psyk

i-at

ri

Nat

ione

ll pa

tient

enkä

t, SK

L Ev

entu

ella

met

odol

ogis

ka

prob

lem

med

pat

ient

enkä

ten

bero

ende

på

dess

utfo

rm-

ning

, bl.a

. urv

alsk

riter

ier.

Filte

rfrå

gor b

ehöv

s för

att

få

fram

pat

ient

grup

pen

som

har

er

fare

nhet

av

ett v

isst

vår

d-le

d. H

ur lå

ngt t

illba

ka i

tiden

få

r pat

ient

en sv

ara?

Ingå

r en

mer

exa

kt ti

dsan

give

lse

i fr

ågor

na?

– Jä

mlik

häl

so- o

ch

sjuk

vård

ex,

kön

, ål

der,

soci

oeko

no-

mis

k gr

upp

m m

. –

Geo

graf

iskt

om

rå-

de e

x la

ndst

ing,

ko

mm

un

– Ti

dsse

rie

87

In

dika

tor 2

8: U

pple

vda

vänt

etid

er ti

ll be

hand

ling

Mot

iver

ing

för

val a

v in

dika

tor:

Att

mät

a pa

tient

erna

s egn

a up

plev

else

r av

vänt

etid

erna

s rim

lighe

t är a

v st

or v

ikt f

ör a

tt ku

nna

göra

en

bedö

m-

ning

vilk

a vä

ntet

ider

som

är a

ccep

tabl

a fö

r olik

a pa

tient

grup

per o

ch te

rapi

områ

den.

En

natio

nell

patie

nten

kät ä

r ett

krav

för a

tt ku

nna

mät

a pa

ti-en

tern

as e

rfar

enhe

ter.

Patie

ntpe

rspe

ktiv

på

vänt

etid

till

beha

ndlin

g ge

r des

suto

m e

n m

öjlig

het a

tt to

lka

det m

otsv

aran

de p

ersp

ektiv

et fr

ån h

älso

- oc

h sj

ukvå

rden

(i fo

rm a

v st

atis

tik fr

ån v

änte

tidsd

atab

asen

). L

ed i

vård

- och

om

sorg

sked

jan:

Beh

andl

ing.

K

valit

etso

mrå

de so

m i

huvu

dsak

bel

yses

: Häl

so- o

ch sj

ukvå

rd i

rimlig

tid.

Pr

oces

småt

t B

eskr

ivni

ng

Mät

met

od

Dat

akäl

la

Felk

älla

Fo

rm fö

r re

do-

visn

ing

A

ndel

per

sone

r som

an

ser a

tt de

har

haf

t pr

oble

m m

ed a

tt få

en

beh

andl

ings

tid

inom

den

spec

ialis

e-ra

de v

årde

n in

om

rimlig

tid.

Tälja

re: A

ntal

pat

ient

er so

m

anse

r att

de h

ar h

aft p

robl

em a

tt få

en

beha

ndlin

gstid

inom

spec

i-al

istv

årde

n in

om ri

mlig

tid.

N

ämna

re: s

amtli

ga p

atie

nter

so

m h

ar e

rfar

enhe

t av

detta

vå

rdle

d oc

h so

m sv

arar

på

frå-

gan.

Tid

: det

sena

ste

året

?

Enkä

ter

Från

och

med

20

09 g

enom

-fö

rs N

atio

nell

Patie

nten

kät

varta

nnat

år

inom

- p

rimär

vård

en

- öpp

en sp

eci-

alis

tsju

kvår

d - s

lute

n sp

e-ci

alis

tsju

kvår

d - ö

ppen

psy

ki-

atri

- slu

ten

psyk

i-at

ri

Nat

ione

ll Pa

tient

enkä

t, SK

L

Even

tuel

la m

etod

olog

iska

pr

oble

m m

ed p

atie

nten

käte

n be

roen

de p

å de

ss u

tform

-ni

ng, b

l.a. u

rval

skrit

erie

r. Fi

lterf

rågo

r beh

övs f

ör a

tt få

fr

am p

atie

ntgr

uppe

n so

m h

ar

erfa

renh

et a

v et

t vis

st v

ård-

led.

Hur

lång

t till

baka

i tid

en

får p

atie

nten

svar

a? In

går e

n m

er e

xakt

tids

angi

vels

e i

fråg

orna

?

– Jä

mlik

häl

so- o

ch

sjuk

vård

ex,

kön

, ål

der,

soci

oeko

no-

mis

k gr

upp

m m

. –

Geo

graf

iskt

om

rå-

de e

x la

ndst

ing,

ko

mm

un

– Ti

dsse

rie

nationella indikatorer för god vård

Documents