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NCCN 종양 임상 진료 지침(NCCN 가이드라인®)

비소세포폐암버전 7.2015

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NCCN.org

버전 7.2015, 2015년 6월 11일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, 모든 권리 보유. NCCN 가이드라인® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

환자용 NCCN 가이드라인® 제공 웹페이지: www.nccn.org/patients

ANNUAL EDITION2015

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NCCN 가이드라인 색인NSCLC 목차

논의


NCCN 가이드라인 버전 7.2015 패널 회원비소세포폐암(NSCLC)

계속NCCN 가이드라인 패널 공개

† 종양 내과¶ 외과/종양 외과방사선 종양학/방사선 요법≠ 병리학‡ 혈액학/혈액 종양학 ф 진단/중재적 방사선학‡ 환자 권리 보호*집필 위원

David S. Ettinger, MD/Chair †The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

Douglas E. Wood, MD/Vice Chair ¶Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

Wallace Akerley, MD †Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Lyudmila A. Bazhenova, MD † ‡UC San Diego Moores Cancer Center

Hossein Borghaei, DO, MS † ‡Fox Chase Cancer Center

David Ross Camidge, MD, PhD †University of Colorado Cancer Center

Richard T. Cheney, MD ≠Roswell Park Cancer Institute

Lucian R. Chirieac, MD ≠Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center

Thomas A. D’Amico, MD ¶Duke Cancer Institute

Todd L. Demmy, MD ¶Roswell Park Cancer Institute

Thomas J. Dilling, MD §Moffitt Cancer Center

M. Chris Dobelbower, MD, PhD §University of Alabama at BirminghamComprehensive Cancer Center

Ramaswamy Govindan, MD †Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Frederic W. Grannis, Jr. , MD ¶City of Hope Comprehensive Cancer Center

Leora Horn, MD, MSc †Vanderbilt-Ingram Cancer CenterThierry M. Jahan, MD † ‡ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer CenterRitsuko Komaki, MD §The University of Texas MD Anderson Cancer CenterLee M. Krug, MD † Memorial Sloan Kettering Cancer Center Rudy P. Lackner, MD ¶Fred & Pamela Buffett Cancer Center at The Nebraska Medical CenterMichael Lanuti, MD ¶Massachusetts General Hospital Cancer Center

Rogerio Lilenbaum, MD †Yale Cancer Center/Smilow Cancer HospitalJules Lin, MD ¶University of Michigan Comprehensive Cancer CenterBilly W. Loo, Jr. , MD, PhD §Stanford Cancer Institute Renato Martins, MD, MPH †Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

Gregory A. Otterson, MD †The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute

Jyoti D. Patel, MD ‡Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern UniversityKatherine M. Pisters, MD †The University of Texas MD Anderson Cancer CenterKaren Reckamp, MD, MS † ‡City of Hope Comprehensive Cancer CenterGregory J. Riely, MD, PhD † Memorial Sloan Kettering Cancer CenterEric Rohren, MD, PhD фThe University of Texas MD Anderson Cancer Center

Steven E. Schild, MD §Mayo Clinic Cancer CenterTheresa A. Shapiro, MD, PhD ¥ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Scott J. Swanson, MD ¶Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Kurt Tauer, MDSt. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Health Science CenterStephen C. Yang, MD ¶The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

NCCNFay Ferkle, PharmDKristina Gregory, RN, MSNMiranda Hughes, PhD

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Printed by SG CHOI on 2/4/2018 9:23:50 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.

임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다.

온라인으로 NCCN 회원 기관의 임상 시험을 확인하려면, 여기를 클릭하십시오:nccn.org/clinical_trials/physician.html.

NCCN 증거 및 합의 범주: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.

NCCN 증거 및 합의 범주 참조.

NCCN 비소세포폐암 패널 회원

가이드라인 변경 사항 요약폐암 예방 및 검진(PREV-1)임상 증상 및 위험 평가(DIAG-1)초기 평가 및 임상 단계(NSCL-1)평가 및 치료:• I기(T1ab-2A, N0), II기(T1ab-2AB, N1, T2B, N0),

IIB기(T3, N0) 및 IIIA기(T3, N1)(NSCL-2)• IIB기(T3 침입, N0) 및 IIIA기(T4 침범, N0-1; T3, N1)(NSCL-4)• IIIA기(T1-3, N2) 및 별도 폐 결절(IIB기, IIIA기, IV기)(NSCL-7)• 다발성 폐암(NSCL-10)• IIIB기(T1-3, N3)(NSCL-11)• IIIB기(T4, N2-3) 및

IV기, M1a: 흉막이나 심막 삼출(NSCL-12)• IV기, M1b: 제한된 사이트(NSCL-13)감시(NSCL-14)재발 및 전이 치료(NSCL-15)전이성 질환 전신 요법(NSCL-16)

병리학적 검토 원칙(NSCL-A)수술 치료 원칙(NSCL-B)방사선 치료 원칙(NSCL-C)보조 항암 및 보조적 치료를 위한 화학 요법(NSCL-D)방사선 치료와 함께 이용되는 화학 요법(NSCL-E)진행성 또는 전이성 질환 전신 치료(NSCL-F)암 생존자 지원(NSCL-G)최신 유전자 변형 환자용 약제(NSCL-H)병기 분류(ST-1)

NCCN 가이드라인® 은 현재 용인되고 있는 치료 접근법에 대해 저자들이 증언과 합의를 통해 제시하는 관점입니다. NCCN 가이드라인을 적용하거나 참고하려는 임상의는 개별 임상 환경을 고려해 독자적인 의학적 판단에 따라 환자의 간호 또는 치료를 결정할 것을 권장합니다. 국립 종합 암 네트워크®(NCCN®)는 임상의들의 콘텐츠, 사용 또는 적용과 관련하여 어떠한 종류의 진술이나 보증도 하지 않으며 그들이 어떤 식으로 적용하거나 사용하든 그에 대한 모든 책임을 부인합니다. NCCN 가이드라인은 국립 종합 암 네트워크에 저작권이 있습니다®. 판권 소유. NCCN 가이드라인 및 이에 수록된 실례들은 NCCN의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. ©2015.


NCCN 가이드라인 버전 7.2015 목차비소세포폐암(NSCLC)


논의



논의

버전 7.2015, 2015년 6월 11일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, 모든 권리 보유. NCCN 가이드라인® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.업데이트

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NCCN 가이드라인 버전 7.2015 업데이트비소세포폐암(NSCLC)

NCCN 비소세포폐암 가이드라인이 버전 6.2015에서 버전 7.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같다:NSCL-19• 니볼루맙이 선암, 대세포, 비소세포폐암(비특정) 환자를 위한 후속 요법에서 치료 옵션으로 추가되었다.• 각주 “ccc” 수정: 이전에 처방하지 않은 경우, PS 0-2를 위한 옵션은 에를로티닙, 니볼루맙, 도세탁셀(범주 2B), 페메트렉세드(범주 2B), 젬시타빈(범주 2B) 또는

라무시루맙 + 도세탁셀(범주 2B)을 포함; PS 3-4를 위한 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지요법을 포함한다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지요법 또는 임상시험이다.

NSCL-20• 편평상피세포암 환자를 위한 후속 요법으로 니볼루맙에 대한 범주 추천이 범주 2A에서 범주 1로 변경.• 각주 “ccc” 수정: 이전에 처방하지 않은 경우, PS 0-2를 위한 옵션은 에를로티닙, 니볼루맙, 도세탁셀(범주 2B), 페메트렉세드(범주 2B), 젬시타빈(범주 2B) 또는

라무시루맙 + 도세탁셀(범주 2B)을 포함; PS 3-4를 위한 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지요법을 포함한다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지요법 또는 임상시험이다.

NSCL-F (2/3)• 후속 요법 수정: 도세탁셀, 페메트렉시드 또는 에를로티닙 단일 제제를 사용한 1차 요법 도중 또는 이후에 질병이 진행된 환자에서 다음을 2차 약물로 설정한다.

► 도세탁셀과 비교했을 때 니볼루맙이 생존률을 향상시킨다.NSCL-F (3/3)• 참고 문헌 25 업데이트 및 참고 문헌 26이 추가되었다.MS-1• 알고리즘 변경을 반영하여 논의 섹션이 업데이트되었다.

NCCN 비소세포폐암 가이드라인이 버전 5.2015에서 버전 6.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같다:NSCL-19• 각주 “ccc” 수정: 이전에 처방하지 않은 경우, PS 0-2를 위한 옵션은 에를로티닙, 도세탁셀(범주 2B), 페메트렉세드(범주 2B), 젬시타빈(범주 2B) 또는 라무시루맙 +

도세탁셀(범주 2B)을 포함; PS 3-4를 위한 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지요법을 포함한다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지요법 또는 임상시험이다.NSCL-20• 각주 “ddd” 수정: 이미 처방하지 않은 경우, PS 0-2를 위한 옵션은 에를로티닙, 니볼루맙, 도세탁셀(범주 2B), 젬시타빈(범주 2B) 또는 라무시루맙 + 도세탁셀(범주

2B)을 포함; PS 3-4를 위한 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지요법을 포함한다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지요법 또는 임상시험이다.

NCCN 비소세포폐암 가이드라인이 버전 4.2015에서 버전 5.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같다:NSCL-20• 니볼루맙이 편평세포암종 환자를 위한 후속 요법에서 치료 옵션으로 추가되었다.지지요법 또는 임상시험이다.NSCL-F (3/3)• 니볼루맙이 참고 문헌과 함께 활성 전신요법 옵션으로 추가되었다.

NCCN 비소세포폐암 가이드라인이 버전 3.2015에서 버전 4.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같다:DIAG-2• 폐결절 및 고형 비석회화 결절의 차단이 NCCN 폐암 검진 가이드라인의 값과 일치되도록

하였다.NSCL-C (6/9)• 표 3 SABR을 위한 최대 용량의 제약조건: 갈비뼈를 위한 5회 분할 용량을 NS(미지정)로 변경.NSCL-F (1/3)• 1차 요법, 마지막 글머리 기호 추가: 1-2주기 후 반응 평가, 이후 2-4주기 마다 평가.MS-1• 알고리즘 변경을 반영하여 논의 섹션이 업데이트되었다.



논의


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비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인이 버전 2.2015에서 버전 3.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다:NSCL-19 및 NSCL-20• 라무시루맙 + 도세탁셀 권장 사항이 범주 2B에서 범주 2A로 변경됨.

비소세포폐암 NCCN 가이드라인이 버전 1.2015에서 버전 2.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다:NSCL-2• IIIA기(T3, N1) 페이지에 추가.NSCL-7• 분리된 폐 결절들이 N1을 포함하도록 변경됨. (또한 NSCL-9에 적용).NSCL-8• T1-2, T3(≥7 cm), N2 노드 포지티브가 T1-2, T3(비외과적), N2 노드 포지티브로 변경됨.NSCL-12• IIIB기 수정: (T4 확대, N2–3)

비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인이 버전 4.2014에서 버전 1.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다:DIAG-1• 각주 “d” 추가: “가장 중요한 방사선학적 요인은 이전 영상 연구와 비교한 변화 또는 안정성이다.” (또한 DIAG-2에 적용)DIAG-A 1/2• 글머리 기호 4, 하위 글머리 기호 1, 셋째 항목 수정: “영상 유도 경피침 핵심 조직 검사(우선) 또는 미세침 흡인. “• 글머리 기호 4, 하위 글머리 기호 2, 둘째 항목 추가: “내시경 초음파(EUS) 유도 조직 검사.”DIAG-A 2/2• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 5, 문장이 둘째 항목에 추가: “따라서, 임상적으로 침윤 진행단계 종양이 의심되는 경우 진단 조직 검사 부위를 선택하기 전에 PET 영상이 가장 흔하게 수행된다.”

• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 7이 추가: “PET 영상에서 제안된 생검 부위에서 종양의 생존력.”• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 2, 둘째 문장 수정: “종합 평가는 진단을 위한 고급 기관지 내시경 기술에 대한 전문 지식경험을 갖춘 호흡기 내과의 또는 흉부 외과의를. 로부터 도움을 얻을 수 있다.”, 지역 전문 기술에 의존하여. 포함해야 한다.”

• 글머리 기호 1, 글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 2 수정: “폐 주변부(외부 3분의 1) 결절을 보이는 환자는 탐색 기관지 내시경, 방사성 기관지경 초음파검사(EBUS), 또는 경피적 폐침흡인생검(TTNA)를 받아야 합니다.”

• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 3 수정: “결절 질환이 의심되는 환자는 EBUS, EUS, 탐색 기관지 내시경, 또는 종격동으로 생검을 받아야 합니다.”

• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 3, 첫째 항목 수정: “식도 초음파(EUS) 유도 조직 검사로 2L, 4L, 5, 7, 8, 9기 및 림프절이 임상적으로 의심되는 경우 림프절에 추가로 접근할 수 있다. “

• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 4 추가: “EUS로도 왼쪽 부신에 안정적으로 접근할 수 있다.”• 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 6 수정: “단독 부위에 전이성 질환이 의심되는 환자들은 가급적 가능한 경우 그 부위의 조직검사를 받아야 한다. “

NSCL-1• 초기 평가, 각주 “b” 추가: “노쇠 진전 평가나 노인병학적 평가는 다음과 같은 치료 방법, 특히 수술 뒤의 합병증을 더 잘 예측할 수 있다. 선호되는 노쇠 평가 시스템이 확립되지 않았다.”

NSCL-2• 각주 “l” 추가: “중재적 방사선 절제는 선택된 환자들에 대한 옵션이다.” (또한 NSCL-15에 적용)• 각주 “m” 추가: “수술 평가 후보조적 화학 요법을 받을 가능성이 있는 환자들은 대안으로 유도 화학 요법 치료를 받을 수 있다.” NSCL-13• 각주 “aa” 추가: “적극적인 국소 치료는 제한된 부위의 올리고메타스태틱적 질환이 있는 선택된 환자들에게 적합할 수 있다.”



논의



비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인이 버전 4.2014에서 버전 1.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다:NSCL-14• 글머리 기호 1: 3년차부터 연 1회 수행되는 비 조영 증강 흉부 CT 검사에 대한 규정에 “저용량” 추가.• 각주 “ff” 추가: “화학 요법 ± RT 치료를 받는 잔존 이상 환자들은 더 자주 영상이 필요할 수 있다.”• 각주 “gg” 추가: “FDG PET / CT는 현재 NSCLC 환자들의 일상적인 감시와 추적을 보장하지 않는다. 그러나 무기폐, 폐조직 경화 및 방사선 섬유증 등 많은 양성 조건은 표준 CT 검사 시 종양과 구별하기 어렵고, FDG PET/CT는 이러한 조건에서 진성 악성을 구별하는데 사용할 수 있다. 그러나, FDG PET/CT가 방사선 치료 후 환자의 문제 해결 도구로 사용되려면, 이전에 방사선 치료를 받은 부위의 FDG가 최대 2년간 요망될 수 있기 때문에 재발성 질환의 병리 조직학적 확인이 필요하다.”

NSCL-16• 각주 "hh" 추가: "NCCN 비소세포폐암 가이드라인 패널은 효과적인 약이 이미 나와 있는 희귀한 드라이버 돌연변이를 식별하는 것을 목표로, 또는 임상 시험의 가능성을 환자와 상담하기 위한 더 광범위한 분자 프로파일링을 강력하게 지지한다. 광범위한 분자 프로파일링은 비소세포폐암 환자 치료 개선의 핵심 요소이다. 최신 유전자 변형 환자용 약제(NSCL-H) 참조.”

• 테스트 결과는 치료 권장 사항에 대한 링크와 함께 편평 상피 세포 암에 추가.• 테스트 결과 수정: “민감화 EGFR 돌연변이와 ALK 모두 음성이거나 알려지지 않음.”NSCL-17• 증상적 전신 다중 병변이있는 진행성 질환의 경우, 권장 사항은 NSCL-19 또는 NSCL-20에 따른 1차 요법 옵션 치료를 위한 것이다.• 후속 요법 후 두 번째 질병이 진행된 경우, 권장 사항은 NSCL-19 또는 NSCL-20에 따른 1차 요법 옵션 치료를 위한 것이다.• 각주 "pp" 수정: "치료 방법을 변경하기 전에, 진행 중인 생체 검사는 획득 저항성의 메커니즘을 결정할 때 합리적이다.” 대부분의 환자들에게 질환이 진행되는 과정에서 소세포폐암(SCLC)로 전환되기 때문에.

NSCL-18• 크리조티닙는 1차 화학 요법 이전에 발견된 ALK 재배열 환자를 위해 범주 2A 권장사항에서 범주 1 권장사항으로 변경됨. • 증상적 전신 다중 병변이있는 진행성 질환의 경우, 권장 사항은 NSCL-19 또는 NSCL-20에 따른 1차 요법 옵션 치료를 위한 것이다.• 후속 요법 후 두 번째 질병이 진행된 경우, 권장 사항은 NSCL-19 또는 NSCL-20에 따른 1차 요법 옵션 치료를 위한 것이다.• 각주 "ll"추가: 활동 상태 0-4.• 각주 삭제됨: 크리조티닙, 세리티닙 및/또는 백금 이중 ± 베바시주맙 치료 후 다중 증상적 전신 병변이 있는 진행성 질환에 대한 3차 요법 치료(NSCL-21) 참조.

NSCL-19• 1차 요법: 세툭시맙/비노렐빈/시스플라틴 병용 요법이 삭제됨. (또한 NSCL-20에 적용)• 유지 요법:�세툭시맙 연속 유지가 치료 옵션에서 삭제됨. (또한 NSCL-20에 적용)• 후속 요법: 라무시루맙 + 도세탁셀 병용 요법이 범주 2B 명칭의 치료 옵션으로 추가됨. (또한 NSCL-20에 적용)• 각주 "YY" 추가: "이 조건에서는 화학 요법이 선호됨. Grassino M, Martelli O, Broggini M, et al. 진행형 비소세포폐암(NSCLC) 및 야생형 EGFR 종양(TAILOR) 환자의 2차 요법제로 에를로티닙 대 도세탁셀: 무작위 시험. Lancet Oncol 2013; 14:981-988.” (또한 NSCL-20에 적용)

• 각주 "zz"추가: "비소세포폐암 및 야생형 EGFR 또는 알 수없는 EGFR 상태 환자에 대한 프로테오믹스 검사를 추천한다. 예후가 나쁜 분류군의 환자는 에를로티닙을 2차 요법에서 처방 받으면 안된다. Gregorc V, Novello S, Lazzari C, et al. Predictive value of a proteomic signature in patients with non-small-cell lung cancer treated with second-line erlotinib or chemotherapy(PROSE): a biomarker stratified, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:713-21.” (또한 NSCL-20에 적용)

업데이트3/5



논의


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비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인이 버전 4.2014에서 버전 1.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다:NSCL-19• 각주 “bbb” 추가 : 에를로티닙은 EGFR 돌연변이 PS 3, 4 환자에게 권장된다. (또한 NSCL-20에 적용) • 각주 “ccc” 추가: 주어지지 않은 경우, PS 0-2에 대한 옵션은 에를로티닙, 도세탁셀(범주 2B)과 페메트렉시드(범주 2B) 또는 젬시타빈(범주 2B)를 포함하고, PS 3-4 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지 요법을 포함한다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지 요법 또는 임상 시험이다.

NSCL-20• 각주 "ddd" 추가: 사전에 정해지지 않은 경우, PS 0-2에 대한 옵션에는 엘로 티니브, 도세탁셀(범주 2B) 또는 젬시타빈(범주 2B)가 포함되고, PS 3-4 옵션에는 에를로티닙 또는 최선의 지지 요법이 포함된다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지 요법 또는 임상 시험이다.

NSCL-21• 이 페이지 삭제 및 페이지 NSCL-19와 NSCL-20에 포함.NSCL-A(1/4)• 병리학적 평가�글머리 기호 3, 첫째 문장 수정: 병리진단 보고서는 WHO에서 폐암에 대해 기술한 바와 같이 조직학적 분류를 포함해야 한다. 편평 형태, 신경 내분비

분화 및 기타 변형 암종으로 분류� 글머리 기호 4, 마지막 문장 수정: 돌연변이 검사(예: 표피 성장 인자 수용체[EGFR])가 모든 비소세포폐암 선암에서 강력히 추천됨. � 글머리 기호 5 수정: 비록 포르말린 고정 파라핀 종양이 사용될 수 있고 대부분의 분자 분석에 수락될 수 있다., 최신 분자 연구를 위한 신선한 냉동

보관 종양 조직 인수를 고려해야 한다. �글머리 기호 4, 마지막 문장 수정: 하나의 편평 상피 세포 암종 마커(예: P63, P40)와 하나의 선암 마커(예: TTF-1, Napsin A)면의 제한 패널은 대부분의

진단 문제를 해결하는 데 충분할 것이다. NSCL-A(2/4)• 면역 조직 화학 염색�글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 4 수정: TTF-1 패널 (또는 Napsin A) 및 P63(또는 P40)은 과거에 비소세포폐암 NOS로 분류된 작은 생검 조직에서

선암이나 편평 상피 세포 암종 중 하나로 세분화하는 데 유용할 수 있다.�글머리 기호 1, 글머리 기호 3, 하위 글머리 기호 2 수정: 선암의 면역 항체는 CEA, B72.3, Ber-EP4, MOC31, CD15, claudin-4 및 TTF-1(중피종에서

음성)을 포함한다.NSCL-A(3/4)• 폐암 분자 진단 연구�글머리 기호 1, 하위 글머리 기호2 수정: "EGFR 돌연변이—특히 엑손 19 삭제와 엑손 21(L858R, L861), 엑손 18(G719X, G719)및 엑손 20(S768I)

돌연변이—와 TKI에 대한 감도 사이에는 상당한 연관성이 있다. "�글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 4 수정: "중복 EGFR과 KRAS 돌연변이는 상호 배타적이며 폐암 환자의 <1 %에서 발생한다. "� 글머리 기호 1, 하위 글머리 기호 5, 마지막 문장 추가: "KRAS 테스트는 추가 분자 진단 검사로 혜택을 보지 못할 수 있는 환자들을 식별할 수 있다. "�글머리 기호 2, 하위 글머리 기호 3 수정: 현재ALK NSCLC 검출 방법은 중합 효소 연쇄 반응(PCR)과 IHC 등 다른 방법들이 평가되고 있지만 형광

염색법 FISH가 표준 검출 방법이다. FISH의 큰 장점은 ALK 재배열 퇴행성 대 세포 림프종(ALCL) 진단을 위해 개발된시판 프로브 세트를 ALK 재배열 폐 선암 진단에 사용할 수 있다는 점이다. 전세계적으로 임상 실험실에서 ALK 재배열 ALCL 진단에 사용하는 면역조직화학검사는 대부분의 ALK 재배열 폐암을 확인하기에 불충분하다.32,33 이러한 사정은 ALK 재배열 ALCL과 비교하여 ALK재배열 NSCLC에서 ALK발현 수준이 낮기 때문이다. FISH 를 사용하는 분자진단검사가 ALK 최근 미국식약청(FDA)에서 양성 폐암 환자 진단에 사용하도록 승인되었다. ALK 단백질 발현을 감지하기 위한 적절한 항체 사용 및 검출 방법은 ALK 재배치 폐 선암을 빠르게 선별하는 데 이용할 수 있으며, FISH 검사로 이후 확인할 사례를 선별하는 데 사용할 수 있다.



논의



비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인이 버전 4.2014에서 버전 1.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다:

NSCL-B(1/4)• 절제술, 글머리 기호 5 수정: "VATS 또는 최소 침습 수술(로봇을 이용한 방법 포함)은 흉부 수술의 표준 종양학과 절제 원칙의 예외가 없는 한 절제나 수술 금기 환자들을 위해 강력하게 권장된다."

NSCL-C(3/9)• 국소 진행성 단계/통상적 분할 방사선치료�글머리 기호 2, 문장 4 수정: “동시 항암 화학요법에서 정상 조직 선량 제한을 준수하여 최대 74Gy 선량을 안전하게 조사할 수 있는 반면에,로부터

최종 결과 60 Gy와 70 Gy 방사선량을 비교한 RTOG 0617의 예비 결과에서는 미결 상태이지만, 예비, 74 Gy가 전체 생존율을 향상시키지 못하므로 현재 표준 선량이 아님을 발견했다.”

NSCL-C(4/9)진행성 단계/완화 방사선치료• 세 번째 문장 추가: "흉부 증상의 완화를 위해, 고용량/장기 과정의 흉부 RT(예: 10 분획에 ≥30 Gy)는 특히 활동도가 양호한 환자에서 개선된 생존율과 증상과 관련이 있다. " 참조 75도 추가.

NSCL-C(6/9)• 표 3. SABR에 대한 최대 투여량 제약: 용량 수정.NSCL-D• 참조 "e" 추가: Kreuter M, Vansteenkiste J, Fishcer JR, et al. Randomized phase 2 trial on refinement of early-stage NSCLC adjuvant chemotherapy with cisplatin and pemetrexed versus cisplatin and vinorelbine: the TREAT study Ann Oncol 2013;24:986-992.

NSCL-F(1/3)• 1차 요법�글머리 기호 제거: "세툭시마브 + 비노렐빈/시스플라틴 병용 요법은 성능 상태 0-1(범주 2B) 환자에 대한 옵션이다."�글머리 기호 제거: "단일 제제 요법 또는 백금 기반 복합 요법은 PS 2 환자들이나 노인들에게 합리적인 대안이다."�글머리 기호 3 및 4: "환자" 앞에 "선택" 제거�글 머리 기호 7, 두 번째 문장 추가: 단일 약물 치료는 일부 환자에서 적합할 수 있다. NSCL-F(2/3)• 유지 요법: 글머리 기호 제거: "시스플라틴, 비노렐빈 및 세툭시맙(범주 1)의 4 ~ 6 주기 후 세툭시맙 지속."• "2차 요법"을 "후속 요법"으로 변경.• 후속 요법: 하위 글 머리 기호 3 추가: "도세탁셀 단독 투여에 비해 라무시루맙 + 도세탁셀 병용 투여가 생존율을 향상시킵니다." • 후속 요법: 하위 글머리 기호 5 및 6 : "환자" 앞에 "선택" 제거NSCL-F(3/3)• 참고로 라무시루맙을 전신 치료 옵션에 추가. 세툭시맙은 권장 사항으로서 삭제.NSCL-H• "최신"을 표제목에 추가.• 다음과 같은 식이 요법에 대한 범주 변경: �HER2 돌연변이: 트라스투주맙과 아파티닙을 범주 2A에서 범주 2B 권장 사항으로 변경.�RET 재배열: 카보잔티닙을 범주 2A에서 범주 2B 권정 사항으로 변경.• BRAF 돌연변이를 BRAF V600E 돌연변이로서 명확하게 표시하고 각주 추가: 비 V600E 돌연변이는 가변적인 키나아제 활동과 이러한 약물들에 대한 반응을 보인다.

업데이트5/5


NCCN 가이드라인 버전 7.2015비소세포폐암(NSCLC)


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다.


논의

PREV-1

폐암 예방 및 검진

• 폐암은 주요 병인체가 업계에서 만들고 판촉하는 중독성 제품라는 점에서 특이한 질환입니다. 약 85 % ~ 90 % 사례들이 자발적 또는 비자발적(간접) 흡연에 의해 발생합니다. 폐암 사망률을 감소시키려면 흡연 개시를 방지하는 효과적인 공중 보건 정책, 미국 식품의약청(FDA)의 담배 제품 감독 및 기타 담배 관리 조치가 필요할 것입니다.

• 영구 흡연은 제이 원발암, 치료 부작용, 약물 상호 작용, 기타 담배 관련 건강 상태, 삶의 질 저하, 생존율 감소와 관련이 있습니다. • 직접 흡연과 간접 흡연에 대한 외과의 보고서(http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pdf)에 따르면 두 가지 흡연 모두 폐암의 원인이 됩니다. 흡연자와 함께 살면서 간접 흡연에 노출되면 폐암 위험율이 20 % ~ 30 % 증가한다는 증거가 있습니다(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/). 모든 사람을 담배 연기에 노출되지 않도록 보호하기 위해 적절한 정부 차원에서 담배 소비와 담배 연기 노출에 따른 건강상의 결과, 중독성, 치명적 위험을 통보받아야 하며, 효과적인 입법, 행정 또는 기타 조치가 강구되어야 합니다(www.who.int/tobacco/framework/final_t ext/en/).

• 또한 이 문제를 복잡하게 만드는 것은 폐암 발암 물질의 전달 시스템에 중독성이 강한 물질, 니코틴이 들어가는 것입니다. 폐암 사망률을 감소시키려면 의료연구및품질청(AHRQ) 가이드라인을 광범위하게 적용하여www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic) 상습 흡연 환자를 식별하고 상담하고 치료해야 합니다.

• 과거 또는 현재 흡연자인 환자들은 폐암이 발병할 큰 위험을 안고 있습니다. 그러나 이러한 환자들을 위한 화학적 예방약이 아직 규명되지 않았습니다. 가능하면 이러한 환자들은 화학적 예방 임상 시험에 등록하도록 권장해야 합니다.

• 저용량 CT(LDCT)를 사용하는 폐암 검진은 선택된 고위험 흡연자와 과거 흡연자에게 권장됩니다(폐암 검진 NCCN 가이드라인 참조).




논의



DIAG-1

a암 진단 가능성과 최적의 진단 또는 후속 전략을 결정하기 위한 흉부 외과, 흉부 방사선 및 폐 질환을 포함한 종합 평가.b위험도 계산기는 개별 환자 및 방사선학적 요인을 정량화하는 데 사용할 수 있지만, 폐암 진단에 상당한 경험을이 있는 종합 진단 팀의 평가를 대신할 수는 없다.c진단 평가의 원칙(DIAG-A 1/2) 참조.d가장 중요한 방사선학적 요인은 이전 영상 연구와 비교한 변화 또는 안정성이다.

임상적 양상 위험 평가b

폐암이 의심되는 결절

• 종합 평가a

• 금연 상담

환자 요인• 연령• 흡연 이력• 과거 암 병력• 가족력• 작업장 노출• 기타 폐 질환(만성 폐쇄성 폐 질환[COPD], 폐 섬유증)• 감염원(예: 진균 감염, 결핵의 발병 지역) 노출 또는 감염을 시사하는 위험 요인이나 병력(예: 면역 억제, 흡인, 전염성 호흡기 증상)

방사선학적 요인c, d

• 폐결절의 크기, 모양 및 밀도 • 관련 실질 이상(예: 상처 또는 염증 변화 의심)• PET 영상 시 FDG(Fluorodeoxyglucose) 결합력

소견 및 후속 조치 참조(DIAG-2)




논의



DIAG-2

소견 후속 조치c, d

a 암 진단 가능성과 최적의 진단 또는 후속 전략을 결정하기 위한 흉부 외과, 흉부 방사선 및 폐 질환을 포함한 종합 평가.b 위험도 계산기는 개별 환자 및 방사선학적 요인을 정량화하는 데 사용할 수 있지만, 폐암의 진단에 상당한 경험을 가진 종합 진단 팀의 평가를 대신할 수는 없다.c 진단 평가의 원칙(DIAG-A 1/2) 참조d 가장 중요한 방사선학적 요인은 이전 영상 연구와 비교한 변화 또는 안정성이다.e 양성 PET 결과는 기준선 종격동 혈액 풀보다 큰 폐 결절의 표준화된 흡수값(SUV)으로 정의된다. 양성 PET 검사 결과는 국소 감염 폐암의 결여, 연관된(예: 폐쇄성) 감염 폐암의 존재, 관련 염증(예: 림프절, 실질, 흉막) 폐암의 존재 등 감염이나 염증을 통해 확인할 수 있다. 위음성 PET 스캔은 작은 결절, 낮은 세포 밀도(비고체 결절 또는 지상 유리 불투명도[GGO]), 또는 FDG에 대한 낮은 종양 결합력(예: [이전에 기관지 암종으로 알려진] 원위치 선암 , 카르시노이드 종양)으로 인해 발생할 수 있다.

f PET/CT 후 폐암 의심 환자는 비수술 적 치료 전 조직학적 확인이 필요하다.g 조직 검사 또는 외과적 수술의 선택은 임상적 폐암 의심, 병변 위치(최소 침습 비디오 흉강경 수술[VATS]에 의한 외과적 식별 및 절제 가능성) 및 환자의 선호도를 기반으로 해야 한다.

h 1기 또는 2기 폐암(위험요인 및 방사선상 형태에 기반) 의심 환자는 수술 전 조직 검사가 필요 없다.

≤8 mm 폐 결절

> 8mm 고형 비석회화 또는 부분 고형 결절

≤10 mm 비고형 결절

> 10mm 비고형 결절

방사선 감시 폐암 검진 NCCN 가이드라인 참조

방사선 감시 폐암 검진 NCCN 가이드라인 참조

PET/CT 검사 고려a,b,e

3-6 개월 후 LDCT

낮은 폐암 의심

폐암 의심f

안정

크기 증가 또는 고체 성분 증가

3개월 시점의 LDCT

생체 검사g,h

또는수술적 절제g,h

6 ~ 12 개월 후 LDCT 또는생체 검사g,h

또는수술적 절제 고려g,h

수술적 절제h

폐암 검진 NCCN 가이드라인 참조

암 없음

암 확인


NSCL-1 또는 적절한 NCCN 가이드라인 참조

암 없음

암 확인



NSCL-1 또는 적절한 NCCN 가이드라인 참조




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. DIAG-A

1/2

진단 평가의 원칙

• I기 또는 II기 폐암(위험 요인 및 방사선의 모양에 기반) 의심 환자는 수술 전 조직 검사가 필요 없다.�조직 검사에는 시간, 비용, 절차적 위험이 추가되며 치료 계획에 포함시키지 않을 수 있다.�미세 침 흡인(FNA)을 통해 비 폐암 진단이 강하게 의심되는 경우 수술 전 조직 검사가 필요할 수 있다.�수술 중 진단이 어렵거나 매우 위험한 경우 수술 전 조직 검사가 필요할 수 있다.�수술 전 조직 진단을 얻지 못한 경우, 폐엽 절제술, 폐중엽 절제술 또는 전폐 절제술을 수행하기 전에 수술 중 진단(즉, 쐐기 절제, 바늘 생검)이

필요하다.• 가급적 기관지경 검사는 별도로 수행하기 보다 계획된 외과 수술 중에 수행해야 합니다.� 기관지경 검사는 외과 수술을 하기 전에 필요합니다(NSCL-2 참조).�별도의 기관지경 검사는 수술 전 치료 계획에 포함시키지 않을 수 있고, 시간, 비용, 절차적 위험이 추가됩니다.�중앙 종양이 생검에 대한 전 절제 평가, 수술 계획(예: 잠재적인 소매 절제술) 또는 수술 전 기도 준비(예: 폐쇄성 병변 코어링)를 요하는 경우, 수술

전 기관지경 검사가 적합할 수 있습니다.• 외과적 종격 병기는 임상 I단계 또는 II단계 폐암 환자 대부분에 대한 수술적 절제 전에 권장됩니다(NSCL-2 참조).�가급적 환자는 별도의 절차가 아니라 계획된 수술 전(동일 마취 과정 중) 초기 단계로서 외과적 종격 병기를 받아야 합니다.�별도의 병기분류 과정에서 시간, 비용, 관리 조정, 불편감 및 마취 위험이 증가됩니다.�수술 전 외과적 종격 병기분류는 N2나 N3 결절 질환의 강한 임상적 의심이 있는 경우 또는 수술중 세포 검사나 동결 절편 분석을 이용할 수 없는

경우에 적합할 수 있습니다.• 비소세포폐암(NSCLC) 의심 환자의 경우, 조직 진단을 위해 여러 가지 기술을 사용할 수 있습니다. �일상적으로 필요한 진단 도구:

◊ 객담 세포 검사 ◊ 조직 검사 및 기관지 침 흡인(TBNA) 포함 기관지경 검사 ◊ 영상 유도 경피침 핵심 조직 검사(권장) 또는 FNA ◊ 흉강 천자 ◊ 종격동검사 ◊ 비디오 흉강경 수술(VATS) 및 개방형 수술 생검

�조직 검사에 중요한 추가 전략을 제공하는 진단 도구: ◊ 기관지 초음파(EBUS) 유도 생검 ◊ 내시경 초음파(EUS) 유도 생검 ◊ 탐색 기관지경 검사




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. DIAG-A

2/2

진단 평가의 원칙

• 개별 환자에 대한 선호 진단 전략은 종양의 크기와 위치, 종격동 또는 원격 질병의 존재, 환자의 특성(예: 폐 병리학 및/또는 기타 중요한 동반 질환 등) , 지역에서의 경험과 전문 지식에 따라 달라진다. �최적의 진단 단계 선택에서 고려해야 할 요인:

◊ 예상 진단 수율(감도) ◊ 특수성 및 특히 음성적 진단 연구(즉, 불가피한 음성)의 신뢰성을 포함한 진단의 정확성 ◊ 진단 및 분자 테스트를 위한 조직 표본의 적절한 크기 ◊ 절차의 침습성 및 위험 ◊ 평가의 효율성

– 절차의 접근과 적시성 – 병용 스테이징은 추가적인 생검 또는 절차를 피할 수 있기 때문에 유익하다. 병리적 증상을 생검하여 가장 높은 단계로 분류하는 것이 바람직하다(즉, 폐 병변보다는 의심되는 전이 또는 종격동 림프절 생검). 따라서, 임상적으로 침윤 진행성 종양이 의심되는 경우, 진단 조직 검사 부위를 선택하기 전에 가장 흔히 수행되는 검사가 PET 영상이다.

◊ 기술 및 전문 의견 ◊ PET 영상에서 제안한 생검 부위에서 종양 생존 능력.

�1기에서 3기 폐암이 의심될 경우 최적의 진단 절차는 흉부영상의와 중재적 방사선사, 그리고 흉부종양학에 충분한 수련을 거치고 위원회가 보증하는 흉부외과의가 의사 결정을 내려야 한다. 종합 평가는 진단을 위한 선진 기관지 내시경 기술에 대한 전문지식을 가진 호흡기 내과의나 흉부외과 의사를 포함해야 한다.�첫 진단 연구로 가장 높은 수율의 최소 침습적인 생검이 바람직하다.

◊ 중앙 종괴와 기관지 협착이 의심되는 환자는 기관지 내시경을 받아야 한다. ◊ 폐 주변부(외부 3분의 1) 결절을 보이는 환자는 탐색 기관지 내시경, 방사성 기관지경 초음파검사(EBUS), 또는 경피적 폐침흡인생검(TTNA)으로 혜택을 볼 수 있다. ◊ 결절 질환이 의심되는 환자는 기관지경 초음파검사(EBUS), 초음파 내시경(EUS), 탐색 기관지 내시경, 또는 종격동경으로 생검을 받아야 한다.

– 식도 초음파 유도 생검으로 2L, 4L, 5, 7, 8 단계 림프절이 임상적으로 의심될 때 추가적인 접근이 가능하다. – 경피적 폐침흡인생검(TTNA) 및 전방 종격동경(즉, 체임벌린 절차)으로 종격동 림프절(5, 6단계)이 임상적으로 의심스러울 때 추가적인 접근이 가능하다.

◊ 내시경 초음파(EUS)는 또한 왼쪽 부신에 안정적으로 접근할 수 있다. ◊ 흉막삼출이 연관된 폐암 환자는 흉막 천자와 세포검사를 받아야 한다. 초기 천자에 부정적인 세포 검사 결과는 흉수 동반을 배제하지 않는다. 추가 흉막 천자 및/또는 늑막의 흉강경 평가는 근치 치료를 시작하기 전에 고려되어야 한다. ◊ 전이성 질환 단독 부위가 있는 것으로 의심되는 환자들은 가급적 실현 가능한 경우 그 부위의 조직 확인을 받아야 한다. ◊ 전이성 질환을 가진 것으로 의심되는 환자는 가급적 한 전이성 부위에 대한 조직 확인을 받아야 한다. ◊ 강한 임상적 의심에 따라 여러 전이성 부위를 가진 환자는 전이성 부위에 생검을 시행하는 것이 기술적으로 어렵거나 위험부담이 클 때, 기본 폐 병변이나 전이성 림프절에 대해 생검을 실시해야 한다.




논의



NSCL-1

a병리학적 검토 원칙(NSCL-A) 참조.b노쇠 진전 평가나 노인병학적 평가는 다음과 같은 치료 방법, 특히 수술 뒤의 합병증을 더 잘 예측할 수 있다. 선호되는 노쇠 평가 시스템이 확립되지 않았다.

cTemel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer(전이성 비소세포폐암 환자의 조기 완화 치료.). N Engl J Med 2010;363:733-742.

d흉부 CT에 기초: 폐 외부 = 폐 외부 1/3 중양 = 폐 내부 2/3e크기나 위성 결절에 관련된 T3, N0.f하나 이상의 치료 방법(수술, 방사선 치료, 화학요법)이 고려되는 IIB기 및 III기 종양이 의심되는 환자에 대해서 종합평가를 수행해야 한다.

비소세포폐암의 병리학적 진단

초기 평가 임상 단계

비소세포폐암

• 병리학 검토a

• H&P(활동 및 체중 감소 포함)b• 흉부와 부신을 포함한 상복부 CT

• 혈소판 CBC• 생화학 검사• 금연 조언, 상담, 약물치료�5 A 프레임워크 사용:

질문, 조언, 평가, 보조, 정리 http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/5steps.htm

• 완화요법 통합c(완화요법 NCCN 가이드라인 참조)

IA 단계, 주변부d (T1ab, N0)

IV기(M1b)c파종성 전이

I기, 주변부d (T2a, N0); 중심부d (T1ab-T2a, N0);II기(T1ab-T2ab, N1, T2B, N0); IIB기(T3, N0)eIIIA기(T3, N1)

IIB기f (T3 침입, N0);IIIA기f (T4 확장, N0-1; T3, N1)

IIIA기f (T1-3, N2)

폐 결절 분리(IIB기, IIIA기, IV기)

다발성 폐암

IIIB기f(T1-3, N3) 종격동 CT 양성반대쪽(림프절 ≥1cm) 또는촉진가능한 쇄골상부림프절

IIIB기fCT상(T4, N2-3)

IV기(M1a)c(흉막 또는 심낭 삼출)

IV기(M1b)c절제 가능한 제한적 전이성 폐 병변

선행치료 평가 (NSCL-2) 참조





치료(NSCL-9) 참조




선행치료 평가 (NSCL-13) 참조전신 치료 (NSCL-16) 참조




논의



NSCL-2

e크기나 위성 결절과 관련된 T3, N0.g검사는 우선 순위에 따라 나열되지 않았으며, 임상의학적 관점과 제도적 절차 및 자원의 신중한 사용에 기초한다.

h평가 방법은 종격동경법, 기관지경 초음파검사(EBUS), 초음파내시경(EUS), CT 유도 생검을 포함한다.

i원격 질환에 대한 양성 PET/CT 스캔 판독은 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확인이 필요하다.

j수술 치료의 원리 참조(NSCL-B).k방사선 치료의 원리 참조(NSCL-C).

l중재적 방사선절제는 선택된 환자들에 대한 치료 옵션이다.m수술 평가 후, 보조적 화학요법을 받을 가능성이 있는 환자에게 대안으로 유도 화학요법으로 치료할 수 있다.

n보조 항암 및 보조적 치료를 위한 화학 요법(NSCL-D) 참조.o높은 위험 요인에는 분화가 잘 되지 않은 종양([잘 분화 된 신경 내분비 종양을 제외] 폐 신경 내분비 종양 포함), 혈관 침범, 쐐기 절제술, 종양 크기 >4cm, 내장 흉수 동반, 불완전한 림프절 샘플링(Nx) 등이 있다. 이러한 요소들은 독립적으로 진단 표지가 되지 않을 수 있으며, 보조 화학 요법 치료를 결정할 때 고려해 볼 수 있다.

p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.

임상적 평가 선행치료 평가g 초기 치료

IA기 (주변부 T1ab, N0)

IB기 (주변부 T2a, N0) I기 (중앙 T1ab–T2a, N0)II기 (T1ab–2ab, N1; T2b, N0)IIB기(T3, N0)eIIIA기(T3, N1)

• 폐기능 검사(PFT, 이전에 수행하지 않은 경우)

• 기관지 내시경(수술중 수행이 권장됨)

• 병리학적 종격동 림프절 평가h(category 2B)

• PET/CT 스캔i(이전에 수행하지 않은 경우)


• 기관지 내시경• 병리학적 종격동 림프절 평가h


• 뇌 MRI(II기, IIIA기 IB기[범주 2B])

음성 종격종 결절

양성 종격동 림프절

수술가능

의학적 수술불가

음성 종격종 결절

양성 종격동 림프절

수술가능


수술 탐사 및 절제j 및 종격동 림프절 절개 또는 체계적인 림프절 표본화

근치적방사선치료, 정위방사선치료 포함k(SABR)l

IIIA기(NSCL-7) 또는 IIIB기(NSCL-11)

외과적 진단 및 절제와j,m 종격동 림프절 절개 또는 체계적인 림프절 표본화

N0

N1

IIIA기(NSCL-7) 또는 IIIB기(NSCL-11) 참조

정위방사선치료(SABR)를 포함한 근치적방사선치료j,k

근치적 화학방사선요법k,p

보조요법 평가 (NSCL-3) 참조

보조요법 평가 (NSCL-3) 참조

보조 화학요법 고려n 고위험 IB-IIIA기를 위한(범주 2B)o




논의



NSCL-3

k방사선 치료 원칙(NSCL-C) 참조.n보조 항암 및 보조적 치료를 위한 화학요법(NSCL-D) 참조.o높은 위험 요인에는 분화가 잘 되지 않은 종양( 폐 신경 내분비 종양 포함[잘 분화된 신경 내분비 종양 제외]), 혈관 침범, 쐐기 절제술, 종양 크기 >4cm, 내장 흉수 동반, 불완전한 림프절 샘플링(Nx) 등이 있다. 이러한 요소들은 독립적으로 진단 표지가 되지 않을 수 있으며, 보조 화학 요법 치료를 결정할 때 고려해 볼 수 있다.

p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.qR0 = 잔여 종양 없음, R1 = 현미경상 잔여 종양, R2 = 육안상 잔여 종양.r보조 화학요법의 필요성을 평가할 때 크기 증가는 중요한 변수이다.

수술상 소견 보조 치료

IA기(T1ab, N0)

절제면 음성(R0)q

절제면 양성(R1, R2)q

관찰

재절제(선호됨) 또는방사선치료(RT)k(범주 2B)

감시 (NSCL-14)

IB기(T2a, N0);IIA기(T2b, N0)

IIA기(T1ab-T2a, N1)IIB기(T3, N0; T2b, N1)

IIIA기(T1-3, N2; T3, N1)




절제면 양성

R1q

R2q


절제면 양성R1q

R2q

관찰또는화학요법n 고위험 환자용o 재절제(선호됨) 및 화학요법n,r

또는방사선치료(RT)k,p 및 화학요법n(IIA기를 위한 화학요법)

화학요법n(범주 1)

재절제 + 화학요법n

또는 항암화학방사선k,p(순차적 또는 병행)재절제 + 화학요법n

또는 화학방사선요법 병행k,p

화학요법n(범주 1)또는순차적 화학요법p + RTk(N2 한정)

화학방사선 요법k,p(순차적 또는 병행)

화학방사선요법 병행k,p




논의



NSCL-4

임상적 평가 선행치료 평가 임상적 평가

IIB기(T3 침입, N0)IIIA기(T4 확장,N0-1; T3, N1)


• 기관지 내시경• 병리학적 종격동 림프절 평가h • 뇌 MRI• 척추나 쇄골하혈에 인접한 상구병변에 대한 척추 및 흉곽입구 MRI


상구암종

흉벽

근위기도 또는 종격동

절제 불가능한 질병

전이성 질환

h평가 방법은 종격동경법, 기관지경 초음파검사(EBUS), 초음파내시경(EUS), CT 유도 생검을 포함한다.i원격 질환에 대한 양성 PET/CT 스캔 판독은 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.





전이 제한된 부위에 대한 치료(NSCL-13) 또는 원격 질환에 대한 치료(NSCL-15) 참조




논의



NSCL-5

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.n보조 항암 및 보조적 치료를 위한 다양한 화학요법(NSCL-D) 참조.p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.

s환자가 수술에 적합하지 않다면 방사선치료를 근치 조사량으로 중단없이 계속해야 한다.

t치료 초기에 전용량 화학요법을 방사선치료와 병용하지 않으면, 화학요법을 2주기 추가한다.

임상적 양상 초기 치료 보조 치료

상구암종 (T3 침입, N0-1)

상구암종 (T4 확장, N0-1)

수술 전화학방사선요법k,p

절제 가능j

절제 불가능j

수술 전 화학방사선요법 병행k,p

근치적화학요법 병행k,p,s,t

수술 재평가p

절제 가능

절제 불가

수술j 및 화학요법n 감시(NSCL-14)

수술j 및 화학요법n

완전 근치적방사선치료k 및 화학요법p

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)




논의



NSCL-6

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.n보조 항암 및 보조적 치료를 위한 다양한 화학요법(NSCL-D) 참조.p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.qR0 = 잔여 종양 없음, R1 = 현미경상 잔여 종양, R2 = 육안상 잔여 종양.

s환자가 수술에 적합하지 않다면 방사선치료를 근치 조사량으로 중단없이 계속해야 한다.

t치료 초기에 전용량 화학요법을 방사선치료와 병용하지 않으면, 화학요법을 2주기 추가한다.

u화학방사선요법이 초기 치료로 주어진다면 추가 방사선치료를 고려한다.

임상적 양상 초기 치료 보조 치료

흉멱, 근위기도 또는 종격동 (T3 침입, N0-1절제 가능한 T4 확장, N0-1)

IIIA기(T4, N0-1)절제 불가능

수술J(선호)

또는


또는 화학요법n


절제면 양성

근치적 화학방사선요법 병행k,p,s,t

(범주 1)

수술j

R1q

R2q



화학요법n

재절제 + 화학요법n

또는화학방사선 요법k,p

(순차적 또는 병행)

재절제 및 화학요법n 또는화학방사선요법 병행k,p

관찰

재절제r

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)




논의



NSCL-7

h평가 방법은 종격동경법, 기관지경 초음파검사(EBUS), 초음파내시경(EUS), CT 유도 생검을 포함한다.i원격 질환에 대한 양성 PET/CT 스캔 판독은 병리학적 또는 기타 방사선학적 확인이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.

임상적 평가 선행치료 평가 종격동 생검 결과및 절제 가능성

IIIA기(T1-3, N2)

폐 결절 분리 (IIB기, IIIA기, IV기)

• 폐기능 검사(PFT, 이전에 수행하지 않은 경우)• 기관지 내시경• 병리학적 종격동 림프절 평가h

• PET/CT 스캔i(이전에 수행하지 않은 경우)• 뇌 MRI

• 폐기능 검사(PFT, 이전에 수행하지 않은 경우)• 기관지 내시경 • 병리학적 종격동 림프절 평가h • 뇌 MRI• PET/CT 스캔i(이전에 수행하지 않은 경우)

N2, N3 결절 음성

N2 결절 양성

N3 결절 양성

전이성 질환

치료 참조T 1-3, N0-1(NSCL-8)


IIIB기(NSCL-11) 참조

전이 제한된 부위에 대한 치료(NSCL-13) 또는 원격 질환에 대한 치료 (NSCL-15) 참조

분리된 폐 결절, 동엽 (T3, N0-1) 또는 동측의 비원발성 엽(T4, N0-1)

IV기(N0, M1a):반대쪽 폐(고립성 결절)

흉곽 외 전이 질환



전이 제한된 부위에 대한 치료(NSCL-13) 또는 원격 질환에 대한 치료 (NSCL-15) 참조




논의



NSCL-8

i원격 질환에 대한 양성 PET/CT 스캔 판독을 위해 병리학적 또는 기타 방사선학적 확인이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.m수술 평가 후, 보조적 화학요법이 필요할 것으로 보이는 환자에게 대안으로 유도 화학요법을 수행할 수 있다.

n보조 항암 및 보조적 치료를 위한 다양한 화학요법(NSCL-D) 참조.p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.qR0 = 잔여 종양 없음, R1 = 현미경상 잔여 종양, R2 = 육안상 잔여 종양.

종격동 생검 결과 초기 치료 보조 치료

T1-3, N0-1(같은 엽에 여러 결절을 있는 T3 포함)

수술j,m

절제 가능


외과적 절제j 및 종격동 림프절 절개 또는 체계적인 림프절 표본화

임상 병기에 따른 치료 참조(NSCL-2)

N0-1

N2

NSCL-3 참조


순차적 화학요법n

(범주 1) + 방사선치료k

절제면 양성q

감시 (NSCL-14)

R1q

R2q

항암방사선요법k

(순차n 또는 병행p)감시 (NSCL-14)

화학방사선요법 병행k,p 감시 (NSCL-14)

T1-2, T3 (침입 외),N2 결절 양성i

• 뇌 MRI• PET/CT

스캔,i 이전에 수행하지 않은 경우

M1 질환 음성

양성

근치적 화학방사선요법 병행k,p

(범주 1)또는유도 화학요법n

및 방사선치료포함/불포함k


분명한 진행 없음

진행

수술j ± 화학요법n(항목 2B)± 방사선치료k(받지 않은 경우)

방사선치료k(지정되지 않은 경우) ± 화학요법n국소

전신전이 제한된 부위에 대한 치료(NSCL-13) 또는 원격 질환에 대한 치료(NSCL-15) 참조

T3(침입)N2 결절 양성

• 뇌 MRI• PET/CT

스캔i(이전에 수행하지 않은 경우)

M1 질환 음성

양성

근치적 화학방사선요법 병행k,p





논의


NSCL-9버전 7.2015, 2015년 6월 11일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, 모든 권리 보유. NCCN 가이드라인® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

h평가 방법에는 종격동경법, 기관지경 초음파검사(EBUS), 초음파내시경(EUS), CT 유도 생검이 있다.

i원격 질환의 경우 양성 PET/CT 스캔 판독을 위한 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.n보조 항암 및 보조적 치료를 위한 다양한 화학요법(NSCL-D) 참조.

p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.qR0 = 잔여 종양 없음, R1 = 현미경상 잔여 종양, R2 = 육안상 잔여 종양.V서로 다른 세포 유형의 병변(예: 편평세포암종, 선암종)은 서로 다른 원발성 종양일 수 있다. 이러한 분석은 작은 생검 표본으로는 제한될 수 있다. 그러나 동일한 세포 유형의 병변이 반드시 전이되지는 않는다.

w혼합형 폐 결절의 평가, 정밀검사, 관리를 위한 지침을 참조하려면 폐암으로 의심되는 결절의 진단적 평가(DIAG-1) 참조

임상적 양상 보조 치료

폐 결절 분리, 동엽 (T3, N0-1), 또는 동측 원발성이 아닌 엽(T4, N0-1)

IV기(N0, M1a):반대쪽 폐(고립성 결절)

의심되는 다발성 폐암(생검으로 입증된 동시성 병변 또는 과거 폐암 병력에 근거하여)v,w

수술j

양쪽 모두 치료 가능하면 원발성 폐종양으로 치료

• 조영제 사용 흉부 CT

• PET/CT 스캔 (이전에 수행하지 않은 경우)i

• 뇌 MRI

N0-1

N2

화학요법n 감시(NSCL-14)


절제면 양성q

순차적 화학요법n(항목 1) 및 방사선치료k

감시(NSCL-14)

R1q

R2q

화학방사선요법k

(순차n 또는 병행p)


감시(NSCL-14)

감시(NSCL-14)

평가(NSCL-1) 참조

흉부 외 질병

흉부 외 질병 없음

전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-16) 참조

병리학적 종격동 림프절 평가h

N2-3

N0-1


초기 치료 참조(NSCL-10)




논의



NSCL-10

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.x증후성으로 발전할 위험성이 낮은 병변을 관찰할 수 있다(즉, 느리게 성장하는 작은 혼합형 결절). 하지만 병변이 증후성을 갖거나 증상을 나타내는 고위험 상태가 되면(즉, 빠르게 성장하는 혼합형 결절 또는 고형 부분 증가 또는 증가한 FDG 흡수, 작을 때에도 포함), 치료를 고려해야 한다.

y폐보전절제술이 선호되지만 종야의 분호 및 기관의 전문의가 개인 치료 계획을 지도해야 한다.

임상적 양상 초기 치료

다발성 폐암

무증상

증후성

다발성 병변

고립성 병변(이시성 질병)

증후성으로 발전할 위험 낮음x

증후성으로 발전할 위험 낮음x

관찰감시 (NSCL-14)

근치적 국소치료 가능

근치적 국소치료 불가능함

폐실질보전술(선호)j,y또는방사선요법k

또는제거

완화 화학요법 ± 국소완화요법 고려





논의



NSCL-11

i원격 질환에 대한 양성 PET/CT 스캔 판독은 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.

k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.t치료 초기에 전용량 화학요법을 방사선치료와 병용하지 않으면, 화학요법을 2주기 추가한다.

임상평가

선행치료 평가 초기 치료

IIIB기(T1-3, N3)


• PET/CT 스캔i (이전에 수행하지 않은 경우)

• 뇌 MRI• N3 질환에 대한 다음 중 하나의 병리학적 확진:�종격동검사�쇄골 상부 림프절 생검 �흉강경 �바늘 생검 �종격동절개술 �EUS 생검�EBUS 생검

N3 음성

N3 양성

전이성 질환

I-IIIA기에 대한 초기 치료(NSCL-8) 참조


(범주 1)

전이 제한된 부위에 대한 치료(NSCL-13) 또는 원격 질환에 대한 치료(NSCL-15)참조




논의



NSCL-12

i원격 질환의 경우 양성 PET/CT 스캔 판독을 위한 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.

k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.t치료 초기에 전용량 화학요법을 방사선치료와 병용하지 않으면, 화학요법을 2주기 추가한다.

Z대부분 폐암으로 인한 흉수 유출이 종양에 기인하지만, 소수의 환자가 흉수의 다발성 세포검사에서 종양에 대해 음성을 나타내며, 흉수에 출혈이나 삼출물이 없다. 이러한 요소와 임상적 판단으로 삼출이 종양과 관련이 없다고 판단되면, 삼출은 병기 요소에서 제외되어야 한다. 심낭 삼출은 동일한 기준을 사용하여 분류된다.

임상평가


IIIB기 (T4, N2-3)

IV기, M1a:흉막 또는심낭 삼출


• 뇌 MRI• N2-3 질환에 대한 다음 중 하나의 병리학적 확인:�종격동검사 �쇄골 상부 림프절 생검 �흉강경 �바늘 생검 �종격동절개술�EUS 생검�EBUS 생검

흉강천자가 중간인 경우 흉강경 ± 흉강천자 또는 심낭천자

반대쪽 종격동 결절 음성

반대쪽 종격동 결절 양성(T4, N3)

전이성 질환

음성z

양성z

동측 종격동 결절 음성(T4, N0-1)

국소 치료가 필요한 경우(예: 흉막 유착술, 외래 소도관 배액술, 심낭창) + IV기 질환 고립성 부위 또는 원발성 질환 치료(NSCL-16)

동측 종격동 결절 양성(T4, N2)

IIIA기 치료(NSCL-6)참조


(범주 1)


(범주 1)


TNM 병기에 따른 치료(NSCL-8) 참조




논의



NSCL-13

h평가 방법에는 종격동경법, 기관지경 초음파검사(EBUS), 초음파내시경(EUS), CT 유도 생검이 포함된다.i원격 질환에 대한 양성 PET/CT 스캔 판독은 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요하다. PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 병리학적 확진이 필요하다.

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.aa적극적인 국소 치료는 제한된 부위의 올리고메타스태틱적 질환이 있는 선택된 환자들에게 적합할 수 있다.bb중추 신경계의 암에 대한 NCCN 가이드라인 참조.cc부신 적출 또는 방사선치료(정위 방사선치료법 포함)를 포함할 수 있다.ddN2 질환 환자는 예후가 좋지 않으며 전신 치료를 고려해야 한다.ee진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-F) 참조.

임상평가


IV기, M1b: 제한된부위aa

• 병리학적 종격동 림프절 평가h

• 기관지 내시경• 뇌 MRI• PET/CT 스캔i(이전에 수행하지 않은 경우)

뇌bb

부신

바늘 생검 또는 절제에 의한 병리학적 진단

수술적 절제j 후 전뇌 방사선치료k(WBRT)(범주 1) 또는 정위 방사선수술k(SRS)또는 정위 방사선수술(SRS) + 전뇌 방사선치료(WBRT)k(한 전이에 대한 범주 1)또는정위 방사선수술(SRS)k 단독

부신 병변에 대한 국소 치료cc

(폐 병변이 치료 가능한 경우, T 및 N 병기에 따름)(범주 2B)dd 또는전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-16) 참조

T1-2, N0-1; T3, N0

T1-2, N2; T3, N1-2; 모든 T, N3; T4, 모든 N

폐 병변의 수술적 절제j

또는 폐 병변의 정위방사선치료법(SABR) 또는화학요법ee

화학요법ee

폐 병변의 수술적 절제j

또는 폐 병변의 정위방사선치료법(SABR)





논의



NSCL-14

감시

질병에 대한 임상적/방사선적 증거 없음, I–IV기:• H&P 및 조영제 포함/미포함 흉부 CT, 2년간 6~12개월에 한 번 검사, 그 후 H&P 및 저선량 무조영증강 흉부 CT, 1년에 한 번 검사ff

• 금연 조언, 상담, 약물치료• PET/CTgg 또는 뇌 MRI가 표시되지 않음• 암 생존자 지원(NSCL-G) 참조.

국소성 재발

원격 전이

재발 및 전이에 대한 치료(NSCL-15) 참조

재발 및 전이에 대한 치료(NSCL-15) 참조

ff화학 요법 ± 방사선치료를 받는 잔존 이상 환자들은 더 자주 영상이 필요할 수 있다.ggFDG PET/CT는 현재 NSCLC 환자들의 일상적인 감시와 추적에 대해 보장되지 않는다. 그러나 무기폐, 폐조직 경화 및 방사선 섬유증 등 많은 양성 조건은 표준 CT 검사 시 종양과 구별하기 어렵고, FDG PET/CT는 이러한 조건에서 진성 악성을 구별하는데 사용할 수 있다. 그러나, FDG PET/CT를 방사선 치료 후 환자의 문제 해결 도구로 사용하려면, 과거에 방사선 치료를 받은 부위의 FDG 검사가 최대 2년간 반드시 필요할 수 있기 때문에 재발성 질환의 병리 조직학적 확인이 필요하다.




논의



NSCL-15

j수술 치료의 원칙(NSCL-B) 참조.k방사선 치료의 원칙(NSCL-C) 참조.l중재적 방사선절제는 선발된 환자들에 대한 치료 옵션이다.

p방사선 치료와 동반되는 다양한 화학요법(NSCL-E) 참조.bb중추 신경계의 암에 대한 NCCN 가이드라인 참조.ee진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-F) 참조.

국소성 재발

원격 전이

재발 및 전이를 위한 요법

기관지 폐쇄

절제 가능한 재발

종격동 림프절 재발

상대 정맥(SVC) 폐색

심한 객혈

과거 방사선치료력 없음

이전 방사선치료

• 레이저/스텐트/기타 수술j

• 외부 방사선 치료 또는 근접 치료k

• 광역학 치료• 재절제(선호됨)j• 외부 방사선 치료 또는 정위방사선치료(SABR)k,l


전신 요법ee

• 화학방사선요법 병행k,p

• (이전에 처방하지 않은 경우)• 외부 방사선 치료k

• 상대정맥 스텐트(SVC stent)

• 외부 방사선 치료 또는 근접 치료k

• 레이저나 광역학 치료 또는 색전술• 수술

파종성 질 환의 증거 없음

파종성 질 환의 증거 없음

관찰또는전신 치료ee

(범주 2B)


국소 증상 완화 외부방사선 치료k

확산 뇌 전이

뼈 전이

단독 전이

파종성 전이

완화 외부방사선 치료k,bb

• 완화 외부방사선 치료k 및 정형적 안정, 골절 위험이 있는 경우

• 비스포스포네이트 치료 또는 데노수맙(denosumab) 고려

IV기, M1b, 고립된 부위의 전이 경로(NSCL-13) 참조






논의



NSCL-16

a병리학적 검토 원칙(NSCL-A) 참조.cTemel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742.hhNCCN 비소세포폐암 가이드라인 패널은 효과적인 약이 이미 나와 있는 희귀한 드라이버 돌연변이를 식별하는 것을 목표로, 또는 임상 시험의 가능성을 환자와 상담하기 위해 더 광범위한 분자 프로파일링을 강력하게 지지한다. 광범위한 분자 프로파일링은 비소세포폐암 환자 치료 개선의 핵심 요소이다. 유전자 변형 환자용 최신 약제(NSCL-H) 참조.

ii편평세포암 환자에게서 관찰된 EGFR 돌연변이는 발생은 2.7%이며, 실제 돌연변이 발생하는 경우의 신뢰도는 3.6%이다. 이 EGFR 돌연변이의 발생 빈도는 모든 종양 표본의 통상적인 검사를 정당화하지 않는다. Forbes SA, Bharma G, Bamford S, et al. The catalogue of somatic mutations in cancer(COSMIS). Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10:unit 10.11.

jjPaik PK, Varghese AM, Sima CS, et al. Response to erlotinib in patients with EGFR mutant advanced non-small cell lung cancers with a squamous or squamous-like component. Mol Cancer Ther 2012;11:2535-2540.

kkROS1 테스트 고려; 결과가 양성이면 크리조티닙으로 치료. Shaw AT, Ou S-HI, Bang Y-J, et al. Crizotinib in ROS1-rearranged non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2014;371:1963-1971.

전이성 질환에 대한 전신 요법 조직학적 진단

전이성 질환

• 조직학적 분류 확립a 분자 검사에 적합한 조직 포함 (적절하다면 재생검 고려)

• 금연 상담• 완화 요법 통합c (완화의료에 대한 NCCN 가이드라인 참조)

• 선암• 거대세포• 비소세포폐암, 일반형(NOS)

편평상피세포암

• EGFR 돌연변이 검사a

(범주 1)a• ALK 검사(범주 1)a• EGFR 및 ALK검사는 동시다중 유전자 검사(multiplex PCF)/차세대 염기서열 분석기술(NGS)의 일환으로 수행해야 한다.hh

• EGFR 돌연변이 및 ALK 검사는ii 특히 비흡연자 또는 생검 조직, 혼합 조직학에서 고려한다.jj

• EGFR 및 ALK 검사는 동시다중 유전자 검사(multiplex PCF)/차세대 염기서열 분석기술(NGS)의 일환으로 수행해야 한다hh

민감성 EGFR 돌연변이 양성

ALK 양성

민감화 EGFR 돌연변이와 ALK 모두 음성 또는 알려지지 않음kk

1차 요법 (NSCL-17) 참조




민감화 EGFR 돌연변이 양성

ALK 양성

민감화 EGFR 돌연변이와 ALK 모두 음성 또는 알려지지 않음kk



시험 결과






논의

NSCL-17

a병리학적 검토 원칙(NSCL-A) 참조.ee진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-F) 참조.ll활동 상태 0-4.mm게피티닙이 허용되는 전세계 지역에서는 에를로티닙의 대용으로 사용할 수 있다.

ooJanne PA, Wang X, Socinski MA, 등 Randomized phase II trial of erlotinib alone or with carboplatin and paclitaxel in patients who are never or light former smokers with advanced lung adenocarcinoma: CALGB 30406 trial. J Clin Oncol 2012;30:2063-2069.

pp치료를 변경하기 전, 획득한 저항성의 메커니즘을 밝히기 위해 생검을 시행하는 것이 합리적이다.

qqEGRF TKI를 중단한 하위 환자군에 한해 일시적인 악화 현상(flare phenomenon)이 나타날 수 있음에 유의한다. 증상이 악화되면, EGFR TKI를 다시 시작한다.

rr암종성 뇌막염에 대해 에를로티닙 펄스 치료를 고려한다.ss아파티닙은 EGFR 치료로 진행한 환자에 대해 유효성을 갖는 것으로 보인다. Miller VA, Hirsh V, Cadrenal J, et al. Afatinib versus placebo for patients with advanced, metastatic non-small-cell lung cancer after failure of erlotinib, gefitinib, or both, and one or two lines of chemotherapy(LUX-Lung 1): a phase 2b/3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:528-38.

민감성 EGFR 돌연변이 양성a

1차 요법ee 후속 요법ee,ss

민감성 EGFR 돌연변이 양성

1차 화학요법 전에 발견된EGFR 돌연변이

1차 화학요법 중 발견한EGFR 돌연변이

에를로티닙ll,mm

(범주 1) 또는아파티닙(범주 1)

계획된 화학요법을 중단하거나 완료하고 에를로티닙mm 또는 아파티닙 투여를 시작한다 또는에를로티닙mm,oo

또는 아파티닙을 현재 화학요법에 병용한다(범주 2B)

진행pp,qq

증후성

무증상

뇌rr

전신

고립된 병변

다발성 병변

고립된 병변

다발성 병변

국소 치료를 고려하고 에를로티닙mm 또는 아파티닙 지속 WBRT을 고려하고 에를로티닙mm 또는 아파티닙을 지속한다

국소 치료를 고려하고 에를로티닙mm

또는 아파티닙 지속

선암 NSCL-19 또는 편평세포암 NSCL-20 ± 에를로티닙 참조mm에 대한 1차 요법 참조

에를로티닙mm 또는 아파티닙 지속

진행에 대한 1차 화학요법 옵션 으로는선암NSCL-19 또는 편평세포암 NSCL-20 참조




논의



NSCL-18

a병리학적 검토 원칙(NSCL-A) 참조.ee진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-F) 참조.kkROS1 테스트 고려; 결과가 양성이면 크리조티닙으로 치료. Shaw AT, Ou S-HI, Bang Y-J, et al. Crizotinib in ROS1-rearranged non-small cell lung cancer N Engl J Med 2014;371:1963-1971.

ll활동 상태 0-4.tt크리조티닙에 과민성을 보이는 환자는 세리티닙으로 전환할 수 있다.uu빠른 방사선학적 진행 또는 장기 기능 위협이 있는 경우 대체 요법을 도입해야 한다.

ALK 양성a

1차 요법ee

국소 치료 후 및/또는 세리티닙으로 전환한 후 전신 증후성 진행. 선암 NSCL-19 또는 편평세포암 NSCL-20에 대한 1차 요법 참조

ALK 양성

ALK 유전자 재배열은1차 화학요법 이전에 발견됨

ALK 재배열은 1차 화학요법 중 발견됨

크리조티닙kk,ll

(범주 1)

계획된 화학요법 중단 또는 완료, 크리조티닙 시작

진행tt

증후성

무증상크리조티닙 지속uu 또는 세리티닙으로 전환

뇌

전신

고립된 병변

국소 치료를 고려하고 ALK 억제제를 지속한다

다발성 병변

WBRT를 고려하고 ALK 억제제를 지속한다.

고립된 병변

다발성 병변

국소 치료를 고려하고 ALK 억제제를 지속한다.

후속 요법ee

세리티닙 또는 선암 NSCL-19 또는 편평세포암 NSCL-20에 대한 1차 요법 참조




논의



NSCL-19

ee진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-F) 참조.mm게피티닙이 허용되는 전세계 지역에서는 에를로티닙의 대용으로 사용할 수 있다.

nn베바시주맙을 이용한 치료 기준: 비편평 비소세포 폐암, 그리고 객혈 병력이 없을 것. 베바시주맙은 초기에 화학요법에 쓰였으며 유지를 위해 사용하는 것이 아닌 한 단독으로 처치되어서는 안된다.

vvEGFR과 ALK가 발현되었을 때에만 추가 돌연변이 검사를 고려한다. 최신 유전자 변형 환자용 최신 약제(NSCL-H) 참조.

ww베바시주맙은 진행 시점까지 처치되어야 한다.xx혈소판 감소증의 위험이 높고 잠재적인 출혈 위험이 있는 처방은 베바시주맙과 병용할 때 주의를 요한다.

yy이 조건에서는 화학요법이 선호된다. Grassino M, Martelli O, Broggini M, et al. Erlotinib versus docetaxel as second lin-line treatment of patients with advanced NSCLC and widl type EGFR tumors(TAILOR): a randomized trial. Lancet Oncol 2013; 14:981-988.

zz야행형 EGFR 또는 알려지지 않은 EGFR을 동반한 비소세포폐암 환자에게 프로테오믹스 검사를 추천한다. 예후가 나쁜 분류군의 환자는 에를로티닙을 2차 요법에서 처방 받으면 안된다. Gregorc V, Novello S, Lazzari C, et al. Predictive value of a proteomic signature in patients with non-small-cell lung cancer treated with second-line erlotinib or chemotherapy(PROSE): a biomarker stratified, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:713-21.

aaa베바시주맙이 1차 요법에서 페메트렉시드/백금 화학요법처방과 쓰인 경우.bbb에를로티닙은 EGFR 돌연변이를 가진 PS 3 또는 PS 4 환자에게 권장된다.ccc이미 처방되지 않은 경우, PS 0-2를 위한 옵션에는 에를로티닙, 니볼루맙, 도세탁셀(범주 2B), 페메트렉세드(범주 2B), 젬시타빈(범주 2B) 또는 라무시루맙 + 도세탁셀(범주 2B)이 포함되고 PS 3-4를 위한 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지요법이 포함된다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지요법 또는 임상시험이다.

선암, 대세포, 비소세포폐암(비특정)vv

1차 요법 후속 요법ee,yy

PS 0-1

병용 화학요법ee (범주 1)또는베바시주맙 병용화학요법ee,ww,xx

(기준이 충족되는 경우)nn

PS 2 화학요법ee

종양 반응 평가

진행

응답 또는 안정 병변

PS 0-2

PS 3-4

4-6주기(전체) 종양 반응 평가

진행


이전에 처방하지 않은 경우: 도세탁셀또는 페메트렉시드또는 에를로티닙mm,zz

또는 젬시타빈또는 도세탁셀 병용 라무시루맙또는 니볼루맙

진행ccc

에를로티닙bbb(이전에 처방하지 않은 경우) 또는 최상의 지지요법NCCN 고통 완화 치료 지침 참조

위의 후속 치료 참조

관리 유지ee

• 베바시주맙(범주 1) • 페메트렉시드(범주 1)• 베바시주맙 병용 페메트렉시드aaa

• 젬시타빈(범주 2B)또는 관리 변경ee (범주 2B)• 페메트렉시드 또는 에를로티닙또는 철저한 감시

진행에대해 위의후속 치료참조

PS 3-4최상의 지지 요법완화 치료에 대한 NCCN 지침 참조




논의



NSCL-20

ee진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료(NSCL-F) 참조.mm게피티닙이 허용되는 전세계 지역에서는 에를로티닙의 대용으로 사용할 수 있다. vvEGFR과 ALK가 발현되었을 때에만 추가 돌연변이 검사를 고려한다. 최신 유전자 변형 환자용 최신 약제(NSCL-H) 참조.yy이 조건에서는 화학요법이 선호된다. Grassino M, Martelli O, Broggini M, et al. Erlotinib versus docetaxel as second lin-line treatment of patients with advanced NSCLC and widl type EGFR tumors(TAILOR): a randomized trial. Lancet Oncol 2013; 14:981-988.

zz야생형 EGFR 또는 알려지지 않은 EGFR을 동반한 비소세포폐암 환자에게 프로테오믹스 검사를 추천한다. 예후가 나쁜 분류군의 환자는 에를로티닙을 2차 요법에서 처방 받으면 안된다. Gregorc V, Novello S, Lazzari C, et al. Predictive value of a proteomic signature in patients with non-small-cell lung cancer treated with second-line erlotinib or chemotherapy(PROSE): a biomarker stratified, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:713-21.

bbb에를로티닙은 EGFR 돌연변이를 가진 PS 3 또는 PS 4 환자에게 권장된다.ddd이미 처방되지 않은 경우, PS 0-2를 위한 옵션에는 에를로티닙, 니볼루맙, 도세탁셀(범주 2B), 젬시타빈(범주 2B) 또는 라무시루맙 + 도세탁셀(범주 2B)이 포함되고 PS 3-4를 위한 옵션은 에를로티닙 또는 최선의 지지요법이 포함된다. 추가 진행에 대한 옵션은 최적의 지지요법 또는 임상시험이다.

편평상피세포암vv

1차 요법 후속 요법ee,yy

PS 0-1

PS 2

PS 3-4

병용 화학요법ee

(범주 1)

화학요법ee

최상의 지지 요법완화 치료에 대한 NCCN 지침 참조


진행


4-6주기 (전체)


PS 0-2

PS 3-4

이전에 처방하지 않은 경우:니볼루맙 (범주 1)도세탁셀또는 에를로티닙mm,zz

또는 젬시타빈또는 도세탁셀 병용 라무시루맙

에를로티닙bbb(이전에 처방하지 않은 경우) 또는 최상의 지지요법NCCN 고통 완화 치료 지침 참조

진행


연속 유지ee

(범주 2B)• 젬시타빈또는 관리 변경ee

(범주 2B) • 에를로티닙 또는 도세탁셀또는 철저한 감시

진행에 대해 위의 후속 치료 참조

위의 후속 치료 참조

진행ddd




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. NSCL-A

1/4

병리학적 검토 원칙(1/4)

병리학적 평가• 병리학적 평가의 목적은 폐암을 조직학적으로 분류하고 AJCC1 에서 권장하는 모든 병기 변수, 즉1 종양의 크기, 침범 정도(흉막 및 기관지), 절제의 적절성, 그리고 림프절 전이의 유무 등을 결정하는 것이다.2,3 또한, 종양의 특정 분자의 이상 판정을 내리는 것은 증가하고 있는 약물 개발에 유리한 표적(주로 티로신 키나아제 억제제(TKI))에 대한 민감성 또는 저항성을 예측하는데 중요하다( 이 섹션의 폐암에서 분자 진단 연구 참조).4,5

• WHO 종양 분류 체계는 역사적으로 조직학적 유형, 임상 양상, 병기분류 고려사항, 그리고 분자적, 유전학적 및 역학적 측면을 포함한 폐 종양의 분류에 대한 기초를 제공한다.6,7

• 병리진단 보고서는 WHO에서 폐암에 대해 기술한 바와 같이 조직학적 분류를 포함해야 한다. 선암에 대한 최근 발표된 분류는 절제된 표본과 작은 생검에서 종양을 분류하는데 사용되어야 한다.8 기관지폐포암(BAC) 용어의 사용은 권장하지 않는다.

• 일반적인 용어 "비소세포폐암(NSCLC)"도 단일한 진단 용어로 사용하는 것을 피해야 한다. 면역조직화학염색(IHC)을 사용한 저분화암의 작은 생검에서 다음 용어가 허용된다: "선암 선호 비소세포폐암" 또는 "편평상피세포암 선호 비소세포폐암"을 선호."8 돌연변이 검사(예: 표피 성장 인자 수용체(EGFR))가 모든 선암 선호 비소세포폐암에 추천된다.

• 포르말린 고정 파라핀 종양은 대부분의 분자 분석에서 허용된다.• 작은 조직 샘플에서 제한된 면역조직화학 연구가 강력하게 권장되며, 그런 이유로 특별히 진행성 단계 질병이 있는 환자의 중요한 종양 조직을 분자 연구를 위해 보존한다. 하나의 편평 상피 세포 암종 마커(예: p63, p40)와 하나의 선암 마커(예: TTF-1, Napsin A)면의 제한 패널은 대부분의 진단 문제를 해결하는 데 충분할 것이다.8

선암 분류8

• 내선암(AIS; 이전 BAC) : ≤3cm 결절, 간질을 둔 주변부로 성장, 점액성, 비점액성 또는 혼합 점액성/비점액성 유형.• 최소 침습성 선암(MIA) ≤3cm의 결절 ≤5mm 침습, 간질을 둔 주변부로 성장, 점액, 비점액성 또는 혼합 점액/비점액성 유형.• 침윤성 선암, 주된 성장 패턴: 간질을 둔 주변부 성장 >5mm 침윤, 선방, 유두, 뮤신 고체암.• 침윤성 선암 변종 : 점액 성 선암, 콜로이드, 태아 및 장 형태학.




논의



2/4

병리학적 검토 원칙(2/4)

면역 조직 화학 염색• 수술 절제 표본과 비교했을 때, 작은 생검 표본의 조직학적 분류와 면역 표현형 사이 일치도는 일반적으로 좋지만, 제한된 양의 작은 생검 조직을 분류하거나 모호한 면역 표현형을 다룸에 있어 주의가 요구된다.

• 면역 조직 화학 염색은 편평세포암종, 대세포암종, 전이성 암종, 악성 중피종 등 원발성 폐 선암 구분을 위해 사용되어야 한다; 신경 내분비 분화 유무를 판정한다.9-11

• 원발성 폐 선암 �폐의 전이성 암종을 제외하기 위해 면역조직화학염색의 적절한 패널을 선정하는 것이 권고된다.12 �TTF-1은 배아 및 성체의 폐와 갑상선의 상피세포에서 발현되는 Nkx2 유전자족의 호메오도메인을 포함하는 핵 전사 단백질이다. TTF-1 면역 반응은

대부분의 비점액성 원발성 선암 아형(70%~100%)에서 볼 수있다.13 폐에 전이된 선암은 악성 갑상선 전이가 일어나 티로글로불린이 마찬가지로 양성을 나타내는 경우를 제외하고 TTF-1에 대해 거의 항상 음성이다.�Napsin A - 일반 제2형 폐포세포와 신장 근위 및 말부 세관에서 발현되는 아스파틱 단백질 분해효소로 폐의 선암 >80%에서 발현되는 것으로

보이며, TTF-1에 결합되어 유용하게 쓰일 수 있다.12

�TTF-1(또는 Napsin A) 및 p63(또는 p40) 패널은 비소포폐암 NOS로 과거에 분류한 작은 생검 조직을 선암 또는 편평세포암종 중 하나로 세분화하는데 유용할 수 있다.8

• 신경 내분비 분화 �CD56, 크로모그라닌(chromogranin)과 시냅토피진(synaptophysin)은 신경 내분비 종양을 식별하는 데 사용된다. • 악성 중피종 대 폐 선암�폐 선암과 악성 중피종(상피 타입)를 구별하려면 중피종에서 면역양성(선암에서는 음성)인 마커 2종과 선암에서 면역양성(중피종에서는 음성)인

마커 2종을 포함한 마커 패널을 사용할 수 있다.11

◊ 중피종에 대한 상대적으로 민감하고 특정 면역 염색에는 WT-1, calretinin, D2-40, HMBE-1 및 cytokeratin 5/6(선암에 음성)이 포함된다.14,15

◊ 선암에서 면역반응을 보이는 항체에는 CEA, B72.3, Ber-EP4, MOC31, CD15, claudin-4 및 TTF-1(중피종에서 음성)이 포함된다.8,11




논의



3/4

병리학적 검토 원칙(3/4)폐암 분자 진단 연구 • EGFR 과 KRAS�EGFR 은 일반적으로 상피 세포의 표면에서 발견되며 종종 인간의 악성 종양에서 과발현된다. EGFR활성화 돌연변이가 존재유무는 폐암 환자의

적절한 치료를 선정하는데 중요한 생물학적 결정요인을 대표한다.�EGFR돌연변이(특히 엑손 19 결실 및 엑손 21(L858R, L861), 엑손 18(G719X, G719), 엑손 20(S768I) 돌연변이)와 TKIs에 대한 민감도 사이에는

상당한 연관성이 있다.16-19

�엑손 20 의 삽입 돌연변이로 임상적으로 달성할 수 있는 수준의 TKIs 내성을 예측할 수있다.20,21

�중복된 EGFR 및 KRAS 돌연변이는 폐암 환자의 <1%에서 발생한다.22

�KRAS 돌연변이는 내재된 TKI 내성과 연관되며, KRAS 유전자 염기서열 분석은 TKI 치료를 받을 환자를 선별하는데 유용하게 쓰일 수 있다.23 KRAS 검사는 추가 분자 진단 검사에서 혜택을 받지 못하는 환자를 구분할 수 있다.�선암에서 EGFR 돌연변이의 유병률은 서양에서 10%, 아시아에서 최대 50%이며, 더 높은 EGFR 돌연변이 빈도가 비흡연자, 여성, 그리고 비점액성

암에서 나타난다. KRAS 돌연변이는 비아시아인, 흡연자, 점액성 선암에서 일반적이다.24 가장 흔한 EGFR 돌연변이는 엑손 21의 858번째 아미노산이 아르기닌으로 류신 대체(L858R) 및 엑손 19에서 틀 결실(frame deletion)이 일어난 결과이다. 돌연변이는 간질을 두고 주변부로 퍼지는 유형(이전 BAC 유형) 비점액성 폐 선암 및 유두형(그리고 소유두형) 폐 선암에서 더 일반적이다.�TKI 치료에 대한 차 저항은 KRAS 돌연변이와 연관되어 있다. 내성 획득은 EGFR 키나아제 도메인(예: T790M) 내의 다른자리 돌연변이(예:MET)

대체 키나아제 증폭, 비소세포성폐암에서 소세포암으로 조직학적 변이, 상피 중간엽 이행(EMT)과 연관된다. • ALK �역행성 림프종 키나아제(ALK) 유전자 재배열은 ALK 와 여러 극피동물 미소관 관련 단백질 유사체 4(EML4) 등을 포함한 인접한 유전자 사이의

융합을 의미한다.25 ALK 융합은 비소세포폐암 환자의 하위군에서 확인되었으며, ALK 저해제가 아주 효과적인 치료 전략이 될 수 있는 비소세포폐암 하위군을 대표한다.26 크리조티닙은 경구 ALK 저해제이며 미국 식약청(FDA)에서 ALK 유전자 재배열을 보이는(즉, ALK 양성) 전이성 비소세포폐암 환자에 사용하는 것이 허가되었다.�ALK 비소세포폐암은 일반적으로 EGFR 돌연변이를 보유하는 등 유사한 임상적 특징을 공유하는 비소세포폐암 환자에서 발생한다.27,28 그러나

대부분 ALK 전좌 및 EGFR 돌연변이는 상호 배타적이다.27, 29-31 �ALK비소세포폐암 검출을 위해 중합효소 연쇄 반응(PCR) 및 면역조직염색화학법(IHC) 등 여러 방법들이 평가되고 있지만 현재로서 표준 검출

방법은 형광동소 교잡반응 검사(FISH)이다. 적절한 ALK 단백질 발현을 감지하기 위한 항체 및 검출 방법은 ALK 재배열 폐 선암을 빠르게 사전 선별하는 데 이용할 수 있으며, FISH 검사로 이후 확인할 사례를 선별하는 데 사용할 수 있다.32




논의



4/4

병리학적 검토의 원칙(4/4) - 참고 문헌1Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer; 2010.

2Fossella FV, Putnam JB, Komaki R, eds. Lung Cancer. M.D. Anderson Cancer Care Series. New York: Springer; 2003:316.

3Schrump DS, Carter D, Kelsey CR, et al. Non-small cell lung cancer. In: DeVita Jr. VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

4Cappuzzo F, Ligorio C, Toschi L, et al. EGFR and HER2 gene copy number and response to first-line chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). J Thorac Oncol 2007;2:423-429.

5Eberhard DA, Johnson BE, Amler LC, et al. Mutations in the epidermal growth factor receptor and in KRAS are predictive and prognostic indicators in patients with non-small-cell lung cancer treated with chemotherapy alone and in combination with erlotinib. J Clin Oncol 2005;23:5900-5909.

6Travis WD. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart Lyon: IARC Press; 2004.

7Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al. The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J 2001;18:1059-1068.

8Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-285.

9Rekhtman N, Ang DC, Sima CS, et al. Immunohistochemical algorithm for differentiation of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma based on large series of whole-tissue sections with validation in small specimens. Mod Pathol 2011;24:1348-1359.

10Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologic differentiation on biopsy specimens: Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1, napsin A, p63, and CK5/6. Am J Surg Pathol 2011;35:15-25.

11Husain AN, Colby T, Ordonez N, et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Malignant Mesothelioma: 2012 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med 2012 Aug 28. [Epub ahead of print]

12Jagirdar J. Application of immunohistochemistry to the diagnosis of primary and metastatic carcinoma to the lung. Arch Pathol Lab Med 2008;132:384-396.

13Goldstein NS, Thomas M. Mucinous and nonmucinous bronchioloalveolar adenocarcinomas have distinct staining patterns with thyroid transcription factor and cytokeratin 20 antibodies. Am J Clin Pathol 2001;116:319-325.

14Ordonez NG. D2-40 and podoplanin are highly specific and sensitive immunohistochemical markers of epithelioid malignant mesothelioma. Hum Pathol 2005;36:372-380.

15Chirieac LR, Pinkus GS, Pinkus JL, et al. The immunohistochemical characterization of sarcomatoid malignant mesothelioma of the pleura. Am J Cancer Res 2011;1:14-24.

16Cappuzzo F, Finocchiaro G, Metro G, et al. Clinical experience with gefitinib: an update. Crit Rev Oncol Hematol 2006;58:31-45.

17Paez JG, Janne PA, Lee JC, et al. EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 2004;304:1497-1500.

18Sequist LV, Joshi VA, Janne PA, et al. Response to treatment and survival of patients with non-small cell lung cancer undergoing somatic EGFR mutation testing. Oncologist 2007;12:90-98.

19Ji H, Li D, Chen L, et al. The impact of human EGFR kinase domain mutations on lung tumorigenesis and in vivo sensitivity to EGFR-targeted therapies. Cancer Cell 2006;9:485-495.

20Lund-Iverson M, Kleinber L, Fjellbirkeland L, Helland A, et al. Clinicopathological characteristics of 11 NSCLC patients with EGFR-exon 20 mutations. J Thorac Oncol 2012;7:1471-1413.

21Yasuda H, Kobayashi S, Costa DB. EGFR exon 20 insertion mutations in non-small cell lung cancer: preclinical data and clinical implications. Lancet Oncol 2012;13:e23-31.

22Riely GJ, Politi KA, Miller VA, Pao W. Update on epidermal growth factor receptor mutations in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2006;12:7232-7241.

23Shigematsu H, Gazdar AF. Somatic mutations of epidermal growth factor receptor signaling pathway in lung cancers. Int J Cancer 2006;118:257-262.

24Finberg KE, Sequist LV, Joshi VA, et al. Mucinous differentiation correlates with absence of EGFR mutation and presence of KRAS mutation in lung adenocarcinomas with bronchioloalveolar features. J Mol Diagn 2007;9:320-326.

25Cataldo KA, Jalal SM, Law ME, et al. Detection of t(2;5) in anaplastic large cell lymphoma: comparison of immunohistochemical studies, FISH, and RT-PCR in paraffin-embedded tissue. Am J Surg Pathol 1999;23:1386-1392.

26Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR, et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:1693-1703.

27Shaw AT, Yeap BY, Mino-Kenudson M, et al. Clinical features and outcome of patients with non-small-cell lung cancer who harbor EML4-ALK. J Clin Oncol 2009;27:4247-4253.

28Koivunen JP, Kim J, Lee J, et al. Mutations in the LKB1 tumour suppressor are frequently detected in tumours from Caucasian but not Asian lung cancer patients. Br J Cancer 2008;99:245-252.

29Koivunen JP, Mermel C, Zejnullahu K, et al. EML4-ALK fusion gene and efficacy of an ALK kinase inhibitor in lung cancer. Clin Cancer Res 2008;14:4275-4283.

30Soda M, Takada S, Takeuchi K, et al. A mouse model for EML4-ALK-positive lung cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:19893-19897.

31Inamura K, Takeuchi K, Togashi Y, et al. EML4-ALK lung cancers are characterized by rare other mutations, a TTF-1 cell lineage, an acinar histology, and young onset. Mod Pathol 2009;22:508-515.

32Wynes MW, Sholl LM, Dietel M, et al. An international interpretation study using the ALK IHC antibody D5F3 and a sensitive detection kit demonstrates high concordance between ALK IHC and ALK FISH and between evaluators. J Thorac Oncol 2014;9(5):631-638.



논의



NSCL-B1/4버전 7.2015, 2015년 6월 11일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, 모든 권리 보유. NCCN 가이드라인® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

수술 치료의 원칙(1/4)

1주변부는 폐 실질부의 외측 1/3로 정의된다.

절제면과 결절 평가( NSCL-B 2/4 참조) IIIA기(N2) 비소세포폐암 환자에게 있어 수술의 기능(NSCL-B 2/4 부터 NSCL-B 4/4 참조)

평가• 절제 가능성, 병기설정 수술, 폐 절제술은 위원회에서 인증받았으며 폐암 수술에 대해 충분한 수련기간을 거친 흉부외과의가 집도해야 한다.• 병기를 위한 CT와 PET는 수술 평가를 진행하기 전 60일 이내에 촬영해야 한다.• 절제술은 선호되는 국소 치료 방법이다(기타 방법에는 고주파 열 치료, 냉동요법 및 정위방사선치료법이 있다). 흉부 종양에 대한 외과적 상담은 완치 국소 치료를 고려하는 모든 환자를 평가할 때 고려해야 한다. 정위방사선치료법을 고위험 환자에 대해 고려할 때,(방사선 종양학자를 포함한) 종합 평가가 권장된다.

• 필요한 영상 연구를 포함한 전반적인 치료 계획은 어떤 비응급 치료를 시행하기 결정해야 한다.• 흉부외과의사는 폐암 환자에 대한 종합 토론과 회의(예: 종합병원 및/또는 종양회의)에 적극적으로 참여해야 한다.부분절제술• 해부학적 폐 절제술은 비소세포폐암 환자의 대부분에 선호된다.• 폐엽 절제 - 구역절제술 및 쐐기절제술은 실질 절제 영역 ≥2cm 또는 ≥ 결절의 크기를 달성해야 한다.• 폐엽 절제술은 수술 위험을 실질적으로 증가시켜 기술적으로 가능하지 않는 한 적절한 N1 및 N2 림프절 구역의 표본을 채취해야 한다. • 구역 절제술(선호) 또는 쐐기 절제술은 다음과 같은 이유로 선택된 환자에 적합하다:�나쁜 호흡예비력(pulmonary reserve) 또는 엽 절제술을 금하는 다른 주요 동반이환�주변 결절1 ≤2cm이며 다음 중 최소 하나 포함:

◊ 순수 선암 동반(AIS) 조직학 ◊ 결절이 ≥50% 젖빛유리 음영이 CT상으로 존재 ◊ 방사선학적 감시로 긴 배가 시간 확인(≥400일)

• 비디오 흉강경(VATS) 또는 최소 침습 수술(로봇을 이용한 접근)을 해부학적 또는 외과적 금지 사유가 없는 환자에 대해 표준 종양학 및 흉부 외과 해부 원칙과 타협이 없는한 고려해야 한다.

• 유의한 비디오 흉강경 경험이 있는 대형 병원에서는, VATS 엽 절제술을 선발된 환자에게 실시하는 것은 개선된 초기 결과(즉, 고통 감소, 짧은 입원 기간, 더욱 빠른 기능 회복, 적은 합병증)를 낳는다.

• 해부학적으로 적절하며 경계면-음성 절제를 시행할 수 있으면, 폐를 보존하는 해부학적 절제술(폐엽 소매절제술)이 전폐 절제술에 비해 바람직하다.• T3(침윤) 및 T4 국소 종양 확장이 있으면 연관된 구조에서 절제면 음성을 보이며 광범위 절제(en-bloc resection)를 하는 것이 적절하다. 외과의사 또는 병원이 잠재적인 완전 절제에 대해 확신이 없다면 대형 전문 병원에서 추가적인 외과 의견을 구하는 것을 고려하십시오.




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. NSCL-B

2/4


절제면과 결절 평가• 수술병리적 상관관계는 인접하거나 양성 절제면을 평가할 때 이 절제면이 실제 경계가 아니거나 국소성 재발이 일어날 수 있는 부위(예: 분리된 기관용골 림프절 해부를 수행할 때 주기관지 또는 중간기관지 표면; 대동맥에 접하는 영역이 없을 때 대동맥에서 근접한 흉막 경계)를 대표하지 못할 가능성이 있으므로 중요하다.

• N1 및 N2 결절 절제와 매핑이 폐암 절제술의 일상적인 요소가 되어야 한다. 최소 세 N2 구역의 표본을 만들거나 완전 림프절 절제를 수행한다.• 전 동측 종격동 림프절 절제는 IIIA(N2) 질환을 위해 절제술을 받는 환자에게 권고된다.• 완전 절제술은 깨끗한 절제면, 전체 결절 절제 또는 표본화 및 종양에 대한 높은 종격동 결절 음성을 필요로 한다. 절제는 절제면 포함, 제거되지 않은 양성 림프절 또는 양성 흉막 또는 심낭 삼출이 있을 때 불완전한 것으로 정의된다. 완전 절제는 R0으로 표기하며, 현미경 상에서 양성인 절제는 R1, 육안으로 보아 잔존 종양이 있는 절제는 R2이다.

• 병기 II 이상의 환자는 평가를 위해 종양내과에 문의해야 한다.• IIIA기 절제를 위해 방사선 종양학자에게 추천하는 것을 고려한다.

IIIA기(N2) 환자에게 수술의 역할병리적으로 기록된 N2 질환 환자에게 수술의 역할은 논쟁의 여지가 있다.1 두 무작위배정 시험이 전체군에서 수술의 역할을 평가했지만 어느쪽도 수술로 전체 생존율 상의 혜택을 보이지 않았다.2,3 그러나 이 집단은 이질적이며(heterogenous) 패널은 이 시험이 N2 질환에 존재하는 이질성 차이와 특정한 임상적 상황에서 수술의 종양에 대한 혜택을 반영하지 못한다고 본다.• 종격동 림프절 질환의 존재가 예후 및 치료를 결정하는데 큰 영향을 미치기 때문에 N2 질환의 유무를 치료 개시전 방사성 및 침습적 병기 모두에 의해 확실히 결정해야 한다. (NSCL-1, NSCL-2, NSCL-6)

• 폐 절제술시 발견한 잠복 양성 N2 결절 환자는 공식적인 종격동 림프절 절제와 함께 계획된 절제를 계속해야 한다. N2 질환이 비디오 흉강경수술을 진행하는 중 발견되면, 외과의는 유도치료가 수술 전에 집행될 수 있도록 수술 진행을 중단하는 것을 고려한다; 하지만 수술을 지속하는 것도 옵션이다.

• N2 양성 림프절을 가진 환자에게 수술의 역할은 흉부 종양학에 충분한 수련을 거치고 위원회가 보증하는 흉부외과의를 포함한 종합 의료팀에서 어떤 치료도 개시하기 전에 결정되어야 한다.4

• N2 양성 림프절의 존재는 실질적으로 N3 림프절이 양성일 가능성을 증가시킨다. 종격동의 병리학적 평가는 분지하(subcarinal) 구역 및 반대측 림프절에 대한 평가를 반드시 포함해야 한다. EBUS +/- EUS 는 종격동경에 보완해 최소 침습적인 병리학적인 종격동 병기를 위한 추가적인 기술이다. 이러한 방법을 사용하더라도 최종 치료 결정을 내리기 전 연관된 부위의 수와 음성 반대측 림프절의 연관성을 알아보기 위한 생검, 기록 등 적절한 수의 평가를 수행하는 것이 중요하다.

IIIA기(N2) 비소세포폐암에서 수술의 역할은 NSCL-B 3/4에서 NSCL-B 4/4까지 이어진다




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. NSCL-B

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• 반복적인 종격동경이 가능하지만 이는 기술적으로 어렵고, 1차 종격동경에 비해 낮은 정확도를 보인다. 가능한 전략은 초기 선행치료 평가에서 EBUS(± EUS)를 수행하고 신보조 화학요법(neoadjuvant therapy) 후 종격동경을 시행하는 것이다.5

• 3cm 미만 크기의 단일 림프절을 갖는 환자는 절제를 포함한 다중치료적 접근을 고려할 수 있다.1,6,7

• 유도치료 후 재병기는 해석하기 어렵지만, CT +/- PET를 시행해 질병의 진행이나 전이성 질환의 간격을 둔 발생을 제외해야 한다.• 신보강화학요법 후 종격동에서 음성을 보인 환자는 더 나은 예후를 보인다.7,8

• 신보강방사선화학요법은 NCCN 회원 기관 50%에서 사용되고 있으며, 나머지 50%에서는 신보강화학요법을 사용한다. 전체 생존율은 방사선치료를 수술 전에는 시행하지 않고 수술 후에 시행했을 때 비슷하게 나타난다.5,9 신보강방사선화학요법은 높은 빈도의 병리적 완전 응답율과 종격동 림프절 음성과 연관되어 있다.10 하지만 이는 높은 빈도의 급성 독성 비용 증가로 얻은 결과이다.

• 신보강방사선화학요법은 표준 근치치료에서 사용되는 것보다 낮은 양으로 사용하며, 수술 평가를 위하여 방사선 치료가 중단될 가능성을 최소화하려는 모든 노력을 다해야 한다. 일주일 이상 치료를 중단하는 것은 허용할 수 없다.

• 적시에 수술 평가를 내릴 수 없으면, 신보강화학방사선요법 전략은 사용할 수 없다. 각 경우에 대한 다른 옵션은 흉부외과의와 동의를 통해 근치적 방사선화학요법을 재평가 및 수술 고려 전 완료하는 것이다.11,12 외과의 또는 병원이 방사선 근치량 조사 후 절제의 가능성 또는 안전성에 확신이 없다면, 다른 대형 전문 병원에서 추가적인 외과적 소견을 구하는 것을 고려해야 한다. 이 조치는 절제시에 방사선 조사 부위의 연조직 덮개 영역을 추가적으로 고려하는 데에서 혜택을 볼 수 있다.

• 대형 다중기관의 시험 데이터는 신보강화학방사선요법 후 폐 절제술에서 받아들일 수 없는 수준의 이환율과 사망률을 보인다.2 그러나 이것이 신보강화학요법만으로 인한 것인지는 확실하지 않다. 또한 많은 연구진이 협력 그룹의 단일기관 경험에 기초한 유도 치료 폐 절제술의 안전성을 입증하는 것에 도전했다.13-16 또한 수술가능한 IIIA기(N2) 환자의 유도 요법에 방사선치료를 추가하는 것이 화학요법에 비해 개선된 결과를 내놓는다는 증거가 없다.17

NCCN 회원 기관에 2010년 N2 질환을 가진 환자에게 접근한 내용에 대한설문지가 제출되었다. 이들이 응답은 이 어려운 임상 문제에 접근할 때의 수행 패턴을 보여준다. a) 3cm보다 작은 림프절과 연관된 N2 림프절 부위가 있는 환자에 대해 수술을 고려할 것이다: (90.5 %)b) 림프절이 3cm보다 크지 않는한 하나 이상의 연관된 N2 림프절 부위에 대해 수술을 고려할 것이다: (47.6 %)c) EBUS(+/- EUS)를 초기 종격동 평가에 사용한다: (80%)d) 종격종의 병리학적 평가를 신보강화학요법 후, 수술 전 최종 결정을 내리는데 사용한다: (40.5%)e) 수술 후 환자가 초기 평가에 따르면 폐 절제술을 필요로 할 때 신보강화학요법을 고려할 것이다: (54.8 %)

IIIA기(N2) 환자에게 수술의 역할



논의




NSCL-B4/4


IIIA기(N2) 비소세포폐암 환자에게 수술의 역할 - 참고 문헌1Martins RG, D'Amico TA, Loo BW Jr, et al. The management of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer with N2 mediastinal node involvement. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:599-613.

2Albain K, Swann RS, Rusch VW, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomized controlled trial. Lancet 2009;374:379-386.

3van Meerbeeck JP, Kramer GW, Van Schil PE, et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:442-450.

4Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al. Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 2009;87:995-1006.5Thomas M, Rübe C, Hoffknecht P, et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: a randomised trial in stage III non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2008;9:607-608.

6Andre F, Grunenwald D, Pignon J, et al. Survival of patients with resected N2 non–small-cell lung Cancer: Evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000;18:2981-2989.

7Decaluwé H, De Leyn P, Vansteenkiste J, et al. Surgical multimodality treatment for baseline resectable stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer. Degree of mediastinal lymph node involvement and impact on survival. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:433-439.

8Bueno R, Richards WG, Swanson SJ, et al. Nodal stage after induction therapy for stage IIIA lung cancer determines patient survival. Ann Thorac Surg 2000;70:1826-1831.

9Higgins K, Chino JP, Marks LB, et al. Preoperative chemotherapy versus preoperative chemoradiotherapy for stage III(N2) non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:1462-1467.

10de Cabanyes Candela S, Detterbeck FC. A systematic review of restaging after induction therapy for stage IIIa lung cancer: prediction of pathologic stage. J Thorac Oncol 2010;5:389-398.

11Bauman JE, Mulligan MS, Martins RG, et al. Salvage Lung Resection After Definitive Radiation(>59 Gy) for Non-Small Cell Lung Cancer: Surgical and Oncologic Outcomes. Ann Thorac Surg 2008;86:1632-1639.

12Sonett JR, Suntharalingam M, Edelman MJ, et al. Pulmonary Resection After Curative Intent Radiotherapy(>59 Gy) and Concurrent Chemotherapy in Non–Small-Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2004;78:1200-1205.

13Evans NR 3rd, Li S, Wright CD, et al. The impact of induction therapy on morbidity and operative mortality after resection of primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:991-996.

14Gaissert HA, Keum DY, Wright CD, et al. POINT: Operative risk of pneumonectomy—Influence of preoperative induction therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:289-294.

15Mansour Z, Kochetkova EA, Ducrocq X, et al. Induction chemotherapy does not increase the operative risk of pneumonectomy! Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:181-185.

16Weder W, Collaud S, Eberhardt WEE, et al. Pneumonectomy is a valuable treatment option after neoadjuvant therapy for stage III non–small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139 : 1424년에서 1430년까지.

17Shah AA, Berry M, Tzao C, et al. Induction chemoradiotherapy is not superior to induction chemotherapy alone in stage IIIA lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg 2012;93:1807-1812.




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. NSCL-C

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방사선 치료의 원칙(1/9)

일반 원칙(표 1 참조. 방사선 치료에서 일반적으로 사용하는 약어)• 방사선 치료(RT) 적합성에 대해서는 위원회로부터 자격을 인정받고 방사선치료에 대해 훌륭한 수련을 받은 방사선 종양학자가 결정해야 한다.• 방사선치료는 비소세포폐암(NSCLC)의 모든 단계에서 근치 또는 완화요법으로서 잠재적인 역할을 할 수 있다. 방사선 종양학자의 조언은 종합 평가 또는 논의의 일환으로 모든 비소세포폐암 환자에게 제공되어야 한다.

• 현대 방사선치료의 중요한 목표는 종양 제어를 최대화하고 독성은 최소화하는 것이다. 최소 기술적 표준은 컴퓨터 단층촬영(CT) 및 계획된 입체조형 방사선 치료(3D-CRT)이다.1

• 완치 방사선 치료를 안전하게 제공하기 위한 더 진보된 기술을 사용하는 것은 적절하다. 이러한 기술은 4D-CT 및/또는 PET/CT 시뮬레이션, IMRT/VMAT, IGRT, 움직임 관리, 양성자 치료를 포함하나 이에 제한되지는 않는다(https://www.astro.org/Practice-Management/Reimbursement/Model-Policies.aspx). 진보된 기술과 기존의 기술 사이의 비무작위배정 비교에서 독성이 감소되고 생존율이 개선되었음을 알 수 있다.2-4

• 진보된 기술을 사용하는 병원은 방법별 품질관리 조치를 수행하고 문서화해야 한다. 이상적인 경우는 진보된 기술을 사용하는 RTOG 임상 시험에 참여하기 위해 요구되는 바와 같이 양쪽 치료 계획과 시행에 대해 외부의 자격 심사를 받는 것이다. 다음 유용한 자료는 방사선 종양학의 ACR-ASTRO 시행 가이드라인을 포함한다 (http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf).

초기 비소세포폐암(1기)• 정위방사선치료법(SABR, 또한 SBRT라고도 함)은 의학적으로 수술이 불가능하거나 흉부 수술 평가 후 수술을 거부하는 환자에게 권장된다. SABR은 의학적으로 수술이 불가능하거나 나이 많은 환자의 비무작위배정 집단 기반 비교에서 폐엽 절제술 및 3D-CRT보다 더 높은 초기 종양 제어율과 전체 생존율을 달성했다.5-10

• SABR은 또한 수술에 대해 위험이 큰 환자(폐엽하절제술은 견딜 수 있지만 폐 절제술은 불가[예: 나이 만75세 이상], 불량한 폐기능)를 위한 적절한 옵션이다. SABR 및 폐엽하절제술은 비교가능한 암특이적 생존율과 초기 종양 제어를 달성한다.10-12

• 확립된 SABR 프로그램이 없는 기관의 경우 더 세분화된 저분할 또는 용량별 통상적 분할 3D-CRT 요법이 대안이다.13-14 • 수술을 받은 환자에게 수술 전 방사선치료(PORT)는 절제면 양성 또는 N2로 상위 병기가 이루어지지 않는 한 권장되지 않는다(아래 국소 진행성 비소세포폐암 참조).

국소 진행성 비소세포폐암(II-III기)• 수술이 불가능한 II기 또는 III기 환자에 대한 표준 치료는 방사선화학요법 병행이다.15-17 (http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Oncology/NonsurgicalTreatmentForNSCLCGoodPerformanceStatusDefinitiveIntent.pdf) 급성 독성을 관리하기 위한 방사선치료 중단 및 조사량 감소는 지지치료의 도입으로 피해야 한다.

• 순차 화학방사선요법 또는 단독 방사선치료는 병용요법을 견딜 수 없는 허약한 환자에게 적합하다.18,19 (http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/OncologyNonsurgicalTreatmentForNSCLCPoorPerformanceStatusOrPalliativeIntent.pdf)




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국소 진행성 비소세포폐암(II-III기)(계속)• 가속 방사선치료 요법은 특히 화학요법을 병용하지 않는 경우에 도움이 될 수 있다(즉, 순차적 또는 방사선 치료만 허용된 경우).20,21

• 방사선치료는 수술 전과 후에 역할을 한다. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Oncology/InductionAndAdjuvantTherapyForN2NSCLC.pdf�수술 화학방사선치료 병용은 절제가능한 IIIA기(최소 N2 및 폐엽절제술로 치료가능) 환자에게 옵션이며22 절제가능한 상구암종에 대해 권장된다.23-

24 �수술 전 화학요법 및 수술 후 방사선치료는 절제가능한 IIIA기 환자에게 대안이다.25,26

�삼충복합치료에서 절제 가능성에 대한 판단은 모든 치료 개시에 앞서야 한다.�임상 단계 I/II기에서 수술적으로 N2+로 상위병기된 환자에게, PORT는 수술 후 화학요법에 부속으로 시행되었을 때 생존율을 유의미하게

높이는 것으로 보인다.27,28 최적의 순서는 아직 설정되지 않았지만, PORT는 일반적으로 수술 후 화학요법 후 시행된다. 동시 화학요법과 PORT는 의학적으로 적합한 환자에게 안전하게 제공될 수 있으며29-31 절제면 양성에 대해 권장된다.�PORT는 병기 N0-1 질환 환자에게는 적어도 오래된 방사선치료를 시행할 때에는 사망률 증가와 연관되어 있으므로 권장하지 않는다.32

진행성/전이성 비소세포폐암(IV기)• 방사선치료는 국소 완화 및 증상 예방(예를 들어 통증, 출혈, 또는 폐쇄 등)에 권장됩니다.• 고립 또는 제한된 전이성 부위(oligometastases)(뇌, 폐, 부신을 포함하지만 이에 국한되지 않음)에 대한 근치 국소 치료는 상태가 좋으며 또한 급진적인 흉부내 질환에 대한 치료를 받은 경험이 있는 환자 중일부 잘 선택된 환자에서 연장된 생존기간을 보였다. 제한된 전이에 대한 방사선 치료 중 특히 SABR은, 연관된 부위에 안전하게 조사할 수 있다면 적절한 옵션이다.33,34

• 뇌 전이에 대한 방사선치료를 알아보려면 중추 신경계의 암에 대한 NCCN 가이드라인 참조.

대상 부피, 처방 선량 및 정상 조직의 투여량 제약(NSCL-C 6/9에 실린 표 2-5 및 NSCL-C 7/9 참조)• ICRU 보고서 62와 83에는 3D-RT와 IMRT를 수행할 때 대상 부피에 대한 현재 정의가 상세히 설명되어 있다. GTV는 영상과 병리학적 평가에서 알려진 질환의 정도(원발 및 결절)를 구성하고, CTV는 추정한 미세 정도 또는 파종성을 포함하며, PTV는 ITV(대상 움직임의 경계 포함)와 위치 및 기계적 변화를 구성한다. http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx

• PTV 경계는 고정화, 움직임 관리 및 IGRT 기술로 감소할 수 있다.• 정상 구조의 일관된 묘사는 안전성 평가 계획에 중요하다. RTOG 합의 폐 윤곽 아틀라스는 유용한 자원이다. http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx

• 일반적으로 사용되는 처방량과 정상조직 선량에 대한 제약은 표 2~5에 요약되어있다. 이들은 출판 경험, 지속적인 실험, 과거 데이터, 모델링 및 경험적인 판단에 근거한다.35,36 유용한 참조는 QUANTEC 프로젝트에서 정상 장기 투여 응답의 최근 리뷰를 포함한다.37-41




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결절 음성 초기 단계 SABR• SABR의 고용량 강도 및 적합성은 PTV을 최소화해야 한다.• SABR의 예로, BED의 집중요법 ≥100 Gy은 덜 집중적인 요법에 비해 유의적으로 더 뛰어난 국소 통제와 생존율을 보인다.42 미국에서는 ≤5 분획만이 SBRT의 임의의 과금 코드 정의에 부합하지만, 약간 더 연장된 요법도 적합하다.42,43 중앙에 위치한 종양(근위부 기관지 가지의 2cm 이내로 정의)에 대해서는, 4~10분획 위험 적응 SABR 요법이 효과적이고 안전한 것으로 나타나며,43,44 한편 3분획에 54~60 Gy는 위험하며 피해야 한다.45 5분획 요법을 위한 조사량은 RTOG 0813에서 전향적으로 연구되고 있다.

• SABR는 크기가 5cm에 달하는 종양까지 가장 흔하게 사용되고 있지만, 선택된 큰 고립성 종양도 정상 조직 제약을 준수하면 치료할 수 있다.46

• 처방 용량은 완전하게 실제 전달된 양을 설명하며, 이는 조사한 방법(같은 중심에 조사 대 PTV를 덮는 부피에 대한 동일량 조사), 조사량 이질성, 조직 이실성 수정 사용여부, 그리고 조사량 계산 알고리즘 등에 강하게 의존한다.47,48 이 모든 요인은 이전 연구의 요법을 해석하거나 비교할 때 고려해야 한다.

국소 진행성 단계/통상적 분할 방사선치료• ENI 생략 IFI는 종양 조사량 상승을 허용하며, 특히 PET/CT 병기 환자에서 낮은 위험의 고립성 결절 재발에 연관되어 있다.49-53 한 무작위배정 시험에서 IFI 대 ENI에서 조사량 증가와의 연관 가능성으로 인해 개선된 생존율을 보였다.54 IFI는 종양의 근치 조사량을 최적화하는데 합리적이다.

• 근치 방사선요법을 위해 가장 많이 처방된 선량은 2Gy 분획에서 60-70 Gy이다. 최소 60Gy를 투여해야 한다.55 방사선치료에서만 선량 증가,56 순차적 화학방사선요법,57 또는 화학방사선요법 병용58 이 비무작위배정 비교에서 더 나은 생존율을 보였다. 동시 항암 화학요법에서 정상조직 선량 제약을 준수할 때 최대 74Gy를 투여는 안전하게 전달할 수 있지만,59-62 동시 항암 화학요법에서 60Gy:74Gy를 비교하는 RTOG 0617의 예비 결과는 74Gy 선량이 전반적인 생존율을 개선하지 않으며, 따라서 현재 표준선량이 아님을 발견했다.63 메타 분석은 가속 분할 방사선치료가 생존율을 개선함을 보여주었고,64 현재 개별적 가속 방사선치료 선량 강화가 무작위배정 시험(RTOG 1106)에서 평가되고 있다.

• 1.8에서 2Gy 간격을 둔 45에서 50Gy 선량이 표준 수술 전 선량이다. 수술 전 화학방사선요법으로 처리된 근치 방사선치료 선량은 안전하게 관리되고 높은 결절 제거율과 생존율을 달성할 수 있지만,65-68 고용량 방사선치료 후 합병증의 위험을 최소화하려면 흉부 외과 기술의 경험을 요구한다.

• PORT에서 CTV에는 기관지 절주 및 고위험 배출 림프절 구역이 포함된다.69 완전 절제 후 표준 용량은 1.8~2 Gy 분획에서 50~54Gy이지만, 결절의 비막외 침범 또는 현미경상 양성 경계면 등 고위험 지역에 한해 높은 선량을 투여할 수 있다.29, 30 수술 후 내성이 감소하는것으로 보이므로 폐 선량 제약은 더욱 보수적이어야 한다. 현재 진행중인 유럽 LungART 임상시험은 PORT 기술에 대한 유용한 지침을 제공한다.70




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진행성 단계/완화 방사선치료• 완화 방사선치료의 투여량과 분할은 각각 치료의 목적, 증상, 기능 상태 및 전달 방법 고려 등에 기초해야 한다. 방사선치료의 짧은 과정은 긴 과정과 비슷한 고통을 초래하지만 재치료에 대한 잠재적인 필요성이 더 높으며,71-74 기능 상태가 불량하거나 짧은 기대수명을 가진 환자에게 바람직하다. 흉부 증상의 완화를 위해, 고용량/긴 과정 흉부 방사선 치료(예: ≥30Gy의 10분할)는 특히 상태가 좋은 환자에서 개선된 생존율 및 증상과 관련이 있다.75 높은 투여량(> 30Gy)을 보증하는 경우, 3D-CRT가 정상조직 조사를 줄이기 위해 사용되어야 한다.

방사선 치료 시뮬레이션, 계획 및 전달• 시뮬레이션은 적절한 고정화 장치를 이용한 방사선치료 처치 위치에서 얻은 CT 스캔을 사용하여 수행해야 한다. 중앙 종양 또는 결절 질환을 가진 환자에서 더 나은 표적/기관 식별을 위해 경구 조영제를 포함하거나 포함하지 않은 IV 조영제가 권장된다. IV 조영제가 조직의 이질성 보정 계산이나 밀도 마스킹에 영향을 줄 수 있으므로, 강한 보정이 필요하다면 조영제 투여 전 스캔이 필요할 수 있다.

• PET/CT는 유의하게 표적에 대한 정확성을 향상시키며,76 특히 유의한 무기폐 환자의 경우나 정맥내 CT 투여가 금지된 경우에 유용하다. PET/CT 대 CT 단독 방사선치료 무작위배정 임상시험 계획은 근치적 방사능치료 효과 개선, 재발 감소, 그리고 PET/CT 방사선치료 계획으로 전체 생존율이 개선되는 경향을 보였다.77 비소세포폐암의 빠른 진행 잠재성으로 보아,78,79 PET/CT는 치료 전 4주 내에 수행해야 한다. 치료 위치를 PET/CT 검사를 수행하는 것이 이상적이다.

• 특히 호흡으로 인한 종양 및 장기의 움직임은 시뮬레이션에서 평가 또는 고려되어야 한다. 옵션에는 형광투시, 호흡 또는 느린 CT 스캔, 또는 이상적으로는 4D CT가 있다.

• 광자 에너지빔은 빔 경로와 종양의 해부학적 위치에 근거하여 환자 맞춤식이 되어야 한다. 일반적으로, 광자 에너지는 종양에 들어가기 전 저밀도 폐 조직을 통과하는 4~10MV 사이의 광선이 권장된다. 광선이 종양(일부 큰 종격동 종양 또는 흉벽에 부착된 종양 등)을 통과하기 전에 공기 갭이 없는 경우에는, 더 높은 에너지를 사용하며 특히 적은 수의 고정된 빔 각도를 사용하면 선량 분포를 개선할 수있다.

• 이질성 밀조 조직에서 빌드업 및 측면 전자 분산 효과를 설명하는 정확한 선량 계산 알고리즘과 조직의 이질성 보정을 사용하는 것이 권장된다. 단순 펜슬빔 알고리즘을 사용한 이질성 보정은 권장되지 않는다.48

• 움직임이 과도한 경우 호흡 운동을 관리해야 한다. 관리 방법에는 복부 압축 상태에서 얕은 호흡, 가속기 빔 게이팅 호흡주기, 동적 종양 추적, 호흡 활성 제어(ABC), 또는 코칭/바이오피드백 기법이 있다(단, 이에 제한되지 않음). 움직임이 최소이거나 ITV가 작으면, 움직임을 포함하는 표적화가 적절하다. 호흡 운동 관리를 위한 AAPM 작업 그룹 76 보고서 참조.80

• 직각쌍 평면 영상 및 체적 영상(레일상 CBCT 또는 CT)을 포함하는(이에 제한되지 않음) IGRT는 표적 주변에 높은 농도차를 두고 SABR과 3D-CRT/IMRT를 사용할 때, OAR이 고농도 영역에 근접할 때, 그리고 복잡한 모션 관리 기법을 사용할 때 권장된다.




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표 1. 방사선 치료에서 일반적으로 사용하는 약어

*상세한 정의는 ICRU 보고서 83 참조.

RT 방사선 치료 또는 방사선요법

2D-RT 2차원 방사선치료

3D-CRT 3차원 입체 방사선치료

4D-CT 4차원 컴퓨터 단층촬영

AAPM 미국 의학 물리학자 협회

ABC 동적 호흡 제어

ACR 미국 영상의학 대학

ASTRO 미국 방사선 종양학 협회

BED 생물학적 유효 선량

CBCT 원뿔형 빔 CT

CTV* 임상적 표적 용적

ENI 예방적 결절 조사

GTV* 육안적 종양 용적

ICRU 국제 방사선 단위 측정위원회

IFI 병변부위 방사선 조사

IGRT 영상 유도 방사선치료

IMRT 강도변조 방사선치료

ITV* 내부 표적 용적

OAR 위험한 장기

OBI 온보드 영상

PORT 수술 후 방사선치료

PTV* 계획 표적 용적

QUANTEC 병원에서 정상 조직 효과의 정량적인 분석

RTOG 방사선 치료 종양학 그룹

SABR 또한 정위적 체부 방사선 치료로 알려진 정위 절제 방사선 치료(SBRT)

VMAT 입체 세기 조절 회전 방사선치료




논의



6/9


표 2. 일반적으로 SABR에 대한 투여량 표 3. SABR의 최대 용량 제약 *

*최근 RTOG의 SABR 시험에 사용되는 제약(RTOG 0618, 0813, 0915)에 기반한다.^중앙 종양의 위치. NS = 지정되지 않음

총 투여량 # 분획 징후의 예

25–34 Gy 1 특히 주변, 작은(<2cm) 종양 흉벽에서 >1cm

45~60Gy 3 주변 종양 및 흉벽에서 >1cm

48 ~ 50Gy 4 중앙 또는 주변 종양 <4~5cm, 특히 흉벽에서 <1cm

50–55 Gy 5 중앙 또는 주변 종양 <4~5cm, 특히 흉벽에서 <1cm

60–70 Gy 8-10 중앙 종양

OAR/요법 1분획 3분획 4분획 5분획

척수

14Gy 18Gy(6 Gy/fx)

26Gy(6.5 Gy/fx)

30 Gy(6 Gy/fx)

식도 15.4 Gy 27 Gy(9 Gy/fx)

30 Gy(7.5 Gy/fx)

PTV 처방 105%^

상완 신경총 17.5 Gy 24 Gy(8 Gy/fx)

27.2 Gy(6.8 Gy/fx)

32 Gy (6.4 Gy/fx)

심장/심낭

22 Gy 30 Gy(10 Gy/fx)

34 Gy(8.5 Gy/fx)

PTV 처방 105%^

대혈관 37 Gy NS 49 Gy(12.25 Gy/fx)

PTV 처방 105%^

기관 및 근위 기관지

20.2 Gy 30 Gy(10 Gy/fx)

34.8 Gy(8.7 Gy/fx)

PTV 처방 105%^

갈비뼈 30 Gy 30 Gy(10 Gy/fx)

40 Gy(10 Gy/fx)

NS (미지정)

피부 26Gy 24 Gy(8 Gy/fx)

36 Gy(9 Gy/fx)

32 Gy(6.4 Gy/fx)

위 12.4 Gy NS 27.2 Gy (6.8 Gy/fx)

NS




논의



7/9


치료 유형 총 투여량 분위 크기 치료 기간

근치 방사선치료에 화학요법 포함 또는 불포함

60–70 Gy 2 Gy 6~7주

수술 전 방사선치료 45–50 Gy 1.8–2 Gy 5주

수술 후 방사선치료• 절제면 음성• 피막외 결절 침범 또는 현미경상 절제면 양성

• 총 잔류 종양

50–54 Gy54–60 Gy

60–70 Gy

1.8–2 Gy1.8–2 Gy

2 Gy

5~6주6주

6~7주

완화 방사선치료• 폐쇄성 질환(SVC 증후군 또는 폐쇄성 폐렴)

• 연부조직 종괴와 뼈 전이• 연부조직 종괴 없는 뼈 전이• 뇌 전이• 불량한 PS 환자의 증후성 흉부 질환

• 불량한 PS 환자의 모든 전이

30–45 Gy

20–30 Gy8–30 GyCNS과 같음*17 Gy8–20 Gy

3 Gy

4–3 Gy8–3 GyCNS GL*8.5 Gy8–4 Gy

2-3주

1-2주1일-2주CNS GL*1-2주1일-1주

표 4. 일반적으로 통상적 분할치료 및 완화 방사선치료 조사량 표 5. 정상 조직의 투여량 - 용적 제약 통상적 분할 방사선치료

OAR 30–35분획 제약

척수 최대 ≤50 Gy

폐 V20 ≤35%; V5 ≤65%; MLD ≤20 Gy

심장 V40 ≤80%; V45 ≤60%; V60 ≤30%; 평균 ≤35 Gy

식도 평균 ≤34 Gy; 최대 처방량의 ≤105%

상완 신경총 최대 ≤66 Gy

*중추 신경계의 암에 대한 NCCN 가이드라인

화살표는 PTV(두께, 전체 라인)의 묘사로 위험 장기의 영향을 보여준다.

그림 1. 대상 용적 정의에 대한 ICRU 보고서 62 도식

Vxx = 전체 OAR 투여량의 % ≥xx Gy.

©ICRU의 저널. 보고서 62 광자 빔 치료 처방, 기록, 보고(ICRU 보고서 50 부록) 1999, Figure 2.16 from p 16.

육안적 종양 체적(GTV)

임상적 표적 체적 (CTV)

임상

적 표

적 체

적 (

CTV)

무증상 관여

내부 마진(IM)

셋업 마진(SM)




논의



8/9

방사선 치료의 원칙 - 참고 문헌(8/9)1Chen AB, Neville BA, Sher DJ, et al. Survival outcomes after radiation therapy for stage III non-small-cell lung

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논의



9/9

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논의



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신보강 및 보조적 치료를 위한 화학요법

• 시스플라틴 50 mg/m2 1일, 8일; 비노렐빈 25 mg/m2 1일, 8일, 15일, 22일, 4주기동안 28일에 한 번a

• 시스플라틴 100 mg/m2 1일; 비노렐빈 30 mg/m21일, 8일, 15일, 22일, 4주기 28일에 한 번b,c

• 시스플라틴 75-80 mg/m2 1일; 비노렐빈 25–30 mg/m2 1일, 8일, 4주기 동안 21일에 한 번• 시스플라틴 100 mg/m2 1일; 에토포사이드 100 mg/m2 1–3일, 4주기 동안 28일에 한번b • 시스플라틴 80 mg/m2 1일, 22일, 43일, 64일; 빈블라스틴 4 mg/m2 1일, 8일, 15일, 22일, 29일, 그리고 43일 이후 2주에 한 번, 4주기 동안 21일에 한 번 b • 시스플라틴 75 mg/m2 1일; 젬시타빈 1250 mg/m2 1일, 8일, 4주기 동안 21일에 한 번• 시스플라틴 75 mg/m2 1일; 도세탁셀 75 mg/m2 1일, 4주기 동안 21일에 한 번d • 시스플라틴 75 mg/m2 1일, 페메트렉시드 500 mg/m2 1일, 비편평 암종의 경우(특정 조직학적 분류 없음) 4주기 동안 21일에 한 번e

동반질환이 있는 환자 또는 시스플라틴을 견딜 수 없는 환자에 대한 화학요법파클리탁셀 200 mg/m2 1일, 카보플라틴 AUC 6 1일, 21일에 한 번f




논의



NSCL-E

aAlbain KS, Crowley JJ, Turrisi AT III, et al. Concurrent cisplatin, etoposide, and chest radiotherapy in pathologic stage IIIB non-small-cell lung cancer: A Southwest Oncology Group Phase II Study, SWOG 9019. J Clin Oncol 2002;20:3454-3460.

bCurran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1452-1460.

cGovindan R, Bogart J, Stinchcombe T, et al. Randomized phase II study of pemetrexed, carboplatin, and thoracic radiation with or without cetuximab in patients with locally advanced unresectable non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B trial 30407. J Clin Oncol 2011;29:3120-3125.

dVokes EE, Senan S, Treat JA, Iscoe NA. PROCLAIM: A phase III study of pemetrexed, cisplatin, and radiation therapy followed by consolidation pemetrexed versus etoposide, cisplatin, and radiation therapy followed by consolidation cytotoxic chemotherapy of choice in locally advanced stage III non-small-cell lung cancer of other than predominantly squamous cell histology. Clin Lung Cancer 2009;10:193-198.

eBelani CP, Choy H, Bonomi P, et al. Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol. J Clin Oncol. 2005;23:5883-5891.

* 이 요법은 화학 방사선 요법으로 사용될 수있다. 시스플라틴과 에토포사이드는 선호하는 요법이다. 환자가 동시에 최대 복용량 시스플라틴과 방사선 치료를 견뎌낼 수 없기 때문에 주 1회 카보플라틴 및 파클리탁셀을 병용하는 경우, 담당의는 국소 치료가 끝난 후 전체 선량 백금치료 2주기를 고려해야 한다.

방사선 치료와 병용하는 화학요법

동시 화학요법/방사선치료요법• 시스플라틴 50 mg/m2 1일, 8일, 29일, 36일; 에토포사이드 50 mg/m2 1–5일, 29–33일; 병용 흉부 방사선치료Ta(선호)*• 시스플라틴 100 mg/m2 1일, 29일; 빈블라스틴 5 mg/m2/주 x 5회; 병용 흉부 방사선치료b(선호)• 카보플라틴 AUC 5 1일, 페메트렉시드 500 mg/m2 1일 후 4주기 동안 매 21일마다; 병용 흉부 방사선치료c(비편평)• 시스플라틴 75 mg/m2 1일, 페메트렉시드 500 mg/m2 1일, 3주기 동안 매 21일마다; 병용 흉부 방사선치료d(비편평)

순차적 화학요법/방사선치료요법• 시스플라틴 100 mg/m2 1일, 29일; 빈블라스틴 5 mg/m2/주 1일, 8일, 15일, 22일, 29일; 후속 방사선치료b

• 파클리탁셀 200 mg/m2 1차 3시간마다; 카보플라틴 AUC 6 1차 60분마다, 2주기 동안, 후속 흉부 방사선치료e

화학요법 후 동시 화학요법/방사선치료요법• 파클리탁셀 45–50 mg/m2 주 1회; 카보플라틴 AUC 2, 동시 흉부 방사선치료 후 2주기의 파클리탁셀 200 mg/m2 및 카보플라틴 AUC 6 e• 시스플라틴 50 mg/m2 1일, 8일, 29일, 36일; 에토폭사이드 50 mg/m2 1–5일, 29–33일; 동시 흉부 방사선치료, 후속 시스플라틴 50 mg/m2 및 에토포사이드 50 mg/m2 추가 2주기(범주 2B)a




논의


비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하실 것을 적극 권장합니다. NSCL-F

1/3

진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 요법(1/3)

화학요법 유지, 후속 치료 NSCL-F(2/3) 참조

진행성 질환:• 담당의와 환자 모두에게 허용될 수 있는 독성 수준이면서 가장 큰 효과를 볼 수 있는 약물 요법이 진행성 폐암 초기 치료에 제공되어야 한다.• 병기, 체중감소, 기능 상태, 그리고 성별 예측 생존율.• 최적의 지지치료와 비교해 백금 기반 화학요법은 생존율을 개선하고, 증상 조절을 개선하며, 삶의 질을 크게 개선한다.• 비소세포폐암의 조직학은 전신 치료를 선택할 때 중요하다.• 신물질/백금 조합은 적합한 환자의 전체 응답률(≈ 25%–35%), 진행 속도(4–6개월), 생존값 중앙(8–10 개월), 1년 생존율(30%–40%), 2년 생존율에서(10%–15%) 고조기를 달성했다.

• 모든 연령의 부적합 환자(기능 상태 3–4)는 EGFR 돌연변이 양성 환자에게 에를로티닙을 투여할 때를 제외하고 세포독성 치료에서 효과를 얻지 못한다.

1차 요법• 진행성 또는 재발성 비소세포폐암 PS 0-1 환자에 대해 베바시주맙 병용 화학요법 또 단독 화학요법이 표기되어 있다. 베바시주맙은 질병의 진행 시점까지 투여해야 한다.

• 에를로티닙은 1차 요법중인 민감성 EGFR 돌연변이 환자에게 권장되며, EGFR 돌연변이 음성이거나 알려지지 않은 EGFR 상태에 있는 환자에게는 처방하면 안된다.

• 아파티닙은 민감성 EGFR 돌연변이 환자에게 권장된다.• 크리조티닙은 ALK 유전자 재배열을 갖는 환자에게 권장된다.• 비편평 조직학적 소견을 보이는 환자에게 시스플라틴/젬시타빈에 비해 시스플라틴/페메트렉시드 조합이 뛰어난 효능과 독성 감소를 보인다. • 편평 조직학을적 소견을 보이는 환자에서 시스플라틴/페메트렉시드와 비교해 시스플라틴/젬시타빈이 우수한 효능을 보인다.• 두 약물 요법 모두 바람직하다; 세 번째 세포 독성 약물의 경우 응답율은 증가했지만 생존율은 증가하지 않았다. 단일 약물 치료는 일부 환자에서 적합할 수 있다.

• 시스플라틴 또는 카보플라틴은 다음 중 어느 약물과의 조합에서도 효과를 보였다: 파클리탁셀, 도세탁셀, 젬시타빈, 에토포사이드, 빈블라스틴, 비노렐빈, 페메트렉시드, 또는 알부민 결합 파클리탁셀.

• 새 약물/비백금 조합은 가용 데이터가 활동 및 허용가능한 독성을 보이면 합리적인 대안이 된다(예: 젬시타빈/도세탁셀, 젬시타빈/비노렐빈).• 1-2주기 후 반응 평가, 이후 2-4주기 마다 평가.




논의



2/3

NSCL-F 페이지의 특정 전신 약물(3/3) 참조

진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 요법(2/3)유지 요법유지 지속은 질병 진행의 부재 하에서, 4-6주기 이상, 차치료에서 처방 약물 중 적어도 하나의 사용을 의미한다. 전환 유지는 초기 치료 4-6주기 이후, 질병이 진행되지 않은 상태에서 1차 요법에서 포함되지 않은 다른 약물의 개시를 의미한다. • 유지 지속: 화학요법과 병용한 베마시주맙 치료는 이 조합의 사용을 지지하는 임상실험의 설계에 따라, 질환의 진행 또는 허용할 수 없는 수준의 독성과 같은 증거가 나타날 때까지 지속되어야 한다. �베마시주맙 병용 백금 이중 화학요법 4~6주기 후 베마시주맙 지속(범주 1).�편평세포암 외 조직학적 소견을 보이는 환자에서 시스플라틴 병용 페메트렉시드 화학요법 4~6주기 후 페메트렉시드 지속(범주 1).�편평세포암 외 조직학적 소견을 보이는 환자에서 베마시주맙, 페메트렉시드, 시스플라틴/카보플라틴 4~6주기 후 베마시주맙 + 페메트렉시드 지속.�백금 이중 화학 요법 4~6주기 후 젬시타빈의 지속(범주 2B).• 유지 전환: 두 연구는 치료 4~6주기 후 질병 진행이 없는 환자에서 1차 화학요법 후 페메트렉시드 또는 에를로티닙의 개시가 질병 무진행 및 전체 생존율 에 효과가 있다는 것을 보여 주었다.�편평세포암 외 조직학적 소견을 보이는 환자에서 1차 백금 이중 화학 요법 4~6주기 후 페메트렉시드 개시(범주 2B).�1차 백금 이중 화학요법의 4~6주기 후 에를로티닙 개시(범주 2B).�편평세포암 환자에서 1차 백금 이중 화학요법 4~6주기 후 도세탁셀 개시(범주 2B).• 유지에 대한 합리적인 대안은 치료 없이 환자에 대한 확대 감시이다. 후속 요법:• 1차 요법 도중 또는 이후에 질병이 진행된 환자에서 다음을 2차 약물로 설정한다.�도세탁셀과 비교했을 때 니볼루맙이 생존률을 향상시킨다.�도세탁셀은 비노렐빈 또는 이포스파미드에 비해 우수하다.�페메트렉시드는 선암 또는 대세포종양 환자에 대해 도세탁셀보다 낮은 독성을 갖는 등가약물로 간주된다.�라무시루맙 + 도세탁셀 조합은 도세탁셀 단일 요법에 비해 생존율을 향상시킨다.�에를로티닙은 최적의 지지치료보다 우수하다. �아파티닙은 민감성 EGFR 돌연변이 환자에게 권장된다.�세리티닙은 질병이 진행되었거나 크리조티닙 불내증인 ALK 재배열 환자에게 권장된다.질병 진행 후 지속• 대상 치료에서 실질적인 퇴축을 경험한 EGFR민감성 돌연변이 환자 또는 ALK 유전자 배열 환자는, 선택한 상황을 제외하고는 질환의 진행이 문서화된 후 대상 약물(에를로티닙, 게피티닙, 파티닙, 크리조티닙, 세리티닙)을 제외하고 어떤 약물 치료도 지속해서는 안된다. (논의 섹션 참조)




논의



3/3

진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 요법(3/3)아래 약물이 비소세포폐암 환자의 치료에 사용된다. 대부분은 조합하여 사용되지만 나머지는 단일 요법(예: 유지 또는 2차 요법)으로서 사용된다.

• 시스플라틴1-9

• 카보플라틴4,6-11

• 파클리탁셀1,4,6,8-11

• 도세탁셀5,7,8,12,13

• 비노렐빈7,9,10

• 젬시타빈3,5,6,8,9,13

• 에토포사이드4

• 이리노테칸9

• 빈블라스틴• 미토마이신• 이포스파마이드12

• 페메트렉시드14,15

• 에를로티닙16

• 베바시주맙17

• 알부민 결합 파클리탁셀18-20 †• 크리조티닙21

• 아파티닙22

• 세리티닙23

• 라무시루맙24

• 니볼루맙25,26

1Bonomi P, Kim K, Fairclough D, et al. Comparison of survival and quality of life in advanced non-small cell lung cancer patients treated with two dose levels of paclitaxel combined with cisplatin versus etoposide with cisplatin:results of an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 2000;18:623-631.

2Wozniak AJ, Crowley JJ, Balcerzak SP, et al. Randomized trial comparing cisplatin with cisplatin plus vinorelbine in the treatment of advanced non-small cell lung cancer: A Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1998;16:2459-2465.

3Cardenal F, Lopez-Cabrerizo MP, Anton A, et al. Randomized phase III study of gemcitabine-cisplatin versus etoposide-cisplatin in the treatment of locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1999;17:12-18.

4Belani CP, Lee JS, Socinski MA, et al. Randomized phase III trial comparing cisplatin-etoposide to carboplatin-paclitaxel in advanced or metastatic non-small cell lung cancer. Ann Oncol 2005;16:1069-1075.

5Sandler AB, Nemunaitis J, Denham C, et al. Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2000;18:122-130.

6Smit EF, van Meerbeeck JP, Lianes P, et al. Three-arm randomized study of two cisplatin-based regimens and paclitaxel plus gemcitabine in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group-EORTC 08975. J Clin Oncol 2003;21:3909-3917.

7Fossella F, Periera JR, von Pawel J, et al. Randomized, multinational, phase III study of docetaxel plus platinum combinations versus vinorelbine plus cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: the TAX 326 study group. J Clin Oncol 2003;21(16):3016-3024.

8Schiller JH, Harrington D, Belani CP, et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346:92-98.

9Ohe Y, Ohashi Y, Kubota K, et al. Randomized phase III study of cisplatin plus irinotecan versus carboplatin plus paclitaxel, cisplatin plus gemcitabine, and cisplatin plus vinorelbine for advanced non-small-cell lung cancer: Four-Arm Cooperative Study in Japan. Ann Oncol 2007;18:317-323.

10Kelly K, Crowley J, Bunn PA, et al. Randomized phase III trial of paclitaxel plus carboplatin versus vinorelbine plus cisplatin in the treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer: A Southwest Oncology Group trial. J Clin Oncol 2001;19:3210-3218.

11Belani CP, Ramalingam S, Perry MC, et al. Randomized, phase III study of weekly paclitaxel in combination with carboplatin versus standard every-3-weeks administration of carboplatin and paclitaxel for patients with previously untreated advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;26:468-473.

12Fossella FV, DeVore R, Kerr RN, et al. Randomized phase III trial of docetaxel versus vinorelbine or ifosfamide in patients with advanced non-small cell lung cancer previously treated with platinum-containing chemotherapy regimens. The TAX 320 Non-Small Cell Lung Cancer Study Group. J Clin Oncol 2000;18:2354-2362.

13Pujol JL, Breton JL, Gervais R, et al. Gemcitabine-docetaxel versus cisplatin-vinorelbine in advanced or metastatic non-small-cell lung cancer: a phase III study addressing the case for cisplatin. Ann Oncol 2005;16:602-610.

14Hanna NH, Sheperd FA, Fossella FV, et al. Randomized phase III study of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004;22:1589-1597.

15Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage NSCLC. J Clin Oncol 2008;26:3543-3551.

16Shepherd FA, Pereira JR, Ciuleanu T, et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;353:123-32.

17Sandler AB, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2006;355:2542-2550.

18Green M, Manikhas G, Orlov S, et al. Abraxane®, a novel Cremophor® -free, albumin-bound particle form of paclitaxel for the treatment of advanced non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2006;17:1263-1268.

19Rizvi N, Riely G, Azzoli, C, et al. Phase I/II Trial of Weekly Intravenous 130-nm Albumin-Bound Paclitaxel As Initial Chemotherapy in Patients With Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2008;26:639-643.

20Socinski MA, Bondarenko I, Karaseva NA, et al. Weekly nab-paclitaxel in combination with carboplatin versus solvent-based paclitaxel plus carboplatin as first-line therapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: final results of a phase III trial. J Clin Oncol 2012:30:2055-2062.

21Shaw AT, Yeap BY, Solomon BJ, et al. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2011;12:1004-1012.

22Sequist LV, Yang JC-H, Yamamoto N, et al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol 2013;published ahead of print on July 1, 2013.

23Shaw AT, Kim D-W, Mehra R, et al. Ceritinib in ALK-rearranged non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2014;370:1189-1197.

24Garon EB, CiuleanuTE, Arrieta O, et al. Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel for second-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy(REVEL): a multicentre, double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet 2014;384:665-673.

25Brahmer J, Reckamp KL, Baas P, et al. Nivolumab versus docetaxel in advanced squamous-cell non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2015 May 31. [Epub ahead of print]

26Paz-Ares L, Horn L, Borghaei H, et al. Phase III, randomized trial (CheckMate 057) of nivolumab (NIVO) versus docetaxel (DOC) in advanced non-squamous cell (non-SQ) non-small cell lung cancer (NSCLC) [abstract]. J Clin Oncol 2015;33(suppl): Abstract LBA109.

†알부민 결합 파클리탁셀은 선행치료를 받았음에도 파클리탁셀 또는 도세탁셀에 과민반응을 경험한 환자나, 환자에 대한 표준 선행치료(즉, 덱사메타손, H2 차단제, H1 차단제)가 금지된 환자에 대해 파클리탁셀 또는 도세탁셀 중 어느 하나로 대체될 수 있다.




논의



NSCL-G

1영양과 암 예방을위한 신체 활동에 ACS 가이드라인: http://www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_3_2X_Diet_and_Activity_Factors_That_Affect_Risks.asp?sitearea=PED(2014년 9월 24일 접속)

2메모리얼 슬론 케터링 암센터(Memorial Sloan Kettering Cancer Center) 심사 가이드라인: http://www.mskcc.org/mskcc/html/65279.cfm(2014년 9월 24일 접속)3암의 조기 발견을위한 미국 암 학회 지침: http://www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_2_3X_ACS_Cancer_Detection_Guidelines_36.asp?sitearea=PED(2014년 9월 24일 접속)

암 생존자 지원

비소세포폐암 장기 후속 관리• 암 감시�2년간 H&P 및 흉부 CT 스캔 ± 조영제 6~12개월마다, 그 후 H&P와

무조영 증강 흉부 CT 매년 검사�각 방문시 상태 평가; 금연을 위한 상담 및 소개는 필요에 따름.• 예방 접종�연간 인플루엔자 예방 접종�대상포진 백신�폐렴구균 예방접종과 적절한 재접종건강 증진과 웰빙에 관한 상담1

• 건강한 체중 유지• 육체적으로 활동적인 라이프스타일 채택(규칙적인 신체 활동: 대부분의 요일에 중등도 신체 활동 30분 수행)

• 식물성 식품에 중점을 둔 건강한 식생활을 한다• 알코올 음료를 마시는 경우 그 양을 제한한다

추가 상태 모니터링• 일상 혈압, 콜레스테롤, 혈당 모니터링 • 뼈 건강: 적절한 골밀도 검사 • 치과 건강: 정기적인 치과 검진• 일상적인 자외선 차단 자료• 국립 암 연구소(National Cancer Institute)가 직면한 과제: 암 치료 후 생활 http://www.cancer.gov/cancertopics/life-after-treatment/allpages

암 검진 권장2,3

이러한 권장 사항은 일반 위험도를 가진 개인과 고위험도 환자에 대해 맞춤화되어야 한다.• 대장암: 폐암 검진을 위한 NCCN 가이드라인 참조

• 전립선암: 전립선암 조기 진단에 대한 NCCN 지침 참조

• 유방암: 유방암 검사에 대한 NCCN 가이드라인 참조




논의



NSCL-H

1Gautschi O, Pauli C, Strobel K, et al. A patient with BRAF V600E lung adenocarcinoma responding to vemurafenib. J Thorac Oncol 2012;7:e23-24. 2Planchard D, Mazieres J, Riely GJ, et al. Interim results of phase II study BRF113928 of dabrafenib in BRAF V600E mutation-positive non-small cell lung cancer(NSCLC) patients [abstract]. J Clin Oncol 2013;31(Suppl 15): Abstract 8009.

3Ou SH, Kwak EL, Siwak-Tapp C, et al. Activity of crizotinib(PF02341066), a dual mesenchymal-epithelial transition(MET) and anaplastic lymphoma kinase(ALK) inhibitor, in a non-small cell lung cancer patient with de novo MET amplification. J Thorac Oncol 2011;6:942-946.

4Camidge RD, Ou S-HI, Shapiro G, et al. Efficacy and safety of crizotinib in patients with advanced c-MET-amplified non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 5): Abstract 8001.

5Shaw AT, Ou S-HI, Bang Y-J, et al. Crizotinib in ROS1-rearranged non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2014;371:1963-1971.6Cappuzzo F, Bemis L, Varella-Garcia M. HER2 mutation and response to trastuzumab therapy in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006;354:2619-2621. 7Mazieres J, Peters S, Lepage B, et al. Lung cancer that harbors an HER2 mutation: epidemiologic characteristics and therapeutic perspectives. J Clin Oncol 2013;31:1997-2003.

8Drilon A, Wang L, Hasanovic A, et al. Response to cabozantinib in patients with RET fusion-positive lung adenocarcinomas. Cancer Discov 2013; 3:630-635.

유전자 변형이있는 환자를 대상으로 한 최신 대상 약물

유전자 변형(즉, 유전자 돌연변이) 유전자 돌연변이 폐암에 대해 효과를 보이는 대상 약물

BRAF V600E 돌연변이* 베무라페닙1 다브라페닙2

MET 증폭 크리조티닙3,4

ROS1 재배열 크리조티닙5

HER2 돌연변이 트라스투주맙6(범주 2B) 아파티닙7 (범주 2B)

RET 재배열 카보잔티닙8 (범주 2B)

*비 V600E 돌연변이는 가변적인 키나아제 활동을 하며 이러한 약물들에 대해 반응을 보인다.



논의


NCCN 가이드라인 버전 7.2015 병기분류비소세포폐암(NSCLC)

ST-1

*허가와 함께 사용. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming(seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.

T 원발종양TX 원발종양을 평가 할 수 없거나 종양이 객담 또는 기관지

세척액에서 악성 세포의 존재로 입증되나 영상이나 기관지 내시경으로는 보이지 않음

T0 원발종양 증후 없음Tis 종양 존재T1 종양 최대 크기 ≤3cm, 폐 또는 내장 늑막에 둘러싸임, 침윤에

대한 기관지내시경 증거 없으며 기관지엽보다 근위부에 존재(즉, 주기관지에 없음)a

T1a 종양 최대 크기 ≤2cm T1b 종양 >2 cm 하지만 최대 크기 ≤3cmT2 종양 >3cm 하지만 최대 크기 ≤7cm에 다음 중 하나 포함 특징:b 주기관지 포함, 기관분지부에서 ≥2cm 말단 내장 늑막에 침입 무기폐 또는 폐쇄성 폐렴과 관련됨 이 경우 문부 영역을 확장하고 있지만, 전체 폐를 포함하지 않음 T2a 종양 >3cm 하지만 최대 크기 ≤5cm T2b 종양 >5cm 하지만 최대 크기 ≤7cmT3 종양 >7cm 또는 다음 중 하나에 직접 침윤: 흉벽 (상구세포암 포함), 횡격막, 횡격막 신경, 종격동 흉막, 심낭 정수리; 또는 주기관지 종양 기관분지부에서 거리<2cma 하지만 기관분지부 연관 없음; 또는 연관된 무기폐 또는 전체 폐의 폐쇄성 폐렴 또는 서로 분리된 같은 엽 종양 결절T4 다음 중 하나에 해당되는 모든 크기의 종양:종격동, 심장, 대혈관, 기도, 유출 후두신경, 식도, 척추체, 기관분지부; 반대쪽 엽의 분리된 종양 결절

N 국소 림프절NX 림프절을 평가할 수 없음N0 국부 림프절 전이가 없음N1 동측 주변 기관지 및/또는 동측 폐문에서 전이 림프절과 폐내 결절, 직접 확장으로 인한 침범 포함N2 동측 종격동 및/또는 기관분지부 하부 림프절에 전이N3 반대측 종격동, 반대측 폐문, 동측 또는 반대측 부등변 삼각형, 또는 쇄골에 전이 림프절

M 원격 전이가 있는 경우MX 원격 전이를 평가할 수 없다M0 원격 전이 없음M1 원격 전이가 있음 M1a 반대편 엽에 별도의 종양 결절; 종양 및흉막 결절 또는 악성 흉막 삼출C

M1b 원격 전이

a어떤 크기든 기관지벽에 제한적으로 침습적인 요소를 갖는 비정상적인 표면 확산 종양은 주기관지에 근접하게 확산될 수 있으며, 역시 T1으로 분류된다.

b이러한 특성을 갖는 T2 종양은 만일 종양 크기 ≤5cm 또는 크기를 결정할 수 없으면 T2a로 분류하고, 종양 크기가 >5cm이지만 ≤7cm이면 T2b로 분류한다.

c폐암 대부분의 흉막(심낭) 삼출은 종양에 기인한다. 그러나 몇몇 환자에서는, 흉막(심낭) 유체에 다수의 세포병리학적 검사를 수행했을 때, 종양 음성이며, 흉수도 출혈을 보이지 않으며 삼출물이 없다. 이들 요소 및 임상적 판단으로 삼출이 종양과 관련되지 않는다면, 삼출은 병기 요소에서 배제해야하며 환자는 T1, T2, T3 또는 T4로 분류되어야한다.

표 1. T, N, M의 정의*



논의



ST-2

본 정보는 일리노이 주 시카고에 위치한 미국공동암위원회(AJCC)의 정식 허가를 받아 사용되었습니다. 본 정보의 원본 및 주 자료 출처는 SBM(Springer Science and Business Media LLC)에서 출판한 AJCC 암 병기 매뉴얼 제7판(2010)입니다 (전체 정보 및 병기표 지원 데이터는 www.springer.com참조하십시오.) 본 자료의 인용문 또는 인용구는 AJCC를 1차 자료로서 인정해야 합니다. 본 문서에 정보가 포함되었다고 해서 해당 정보를 재사용하거나 추가로 배포할 수 있는 권한이 부여되지는 않습니다. Springer SBM이 AJCC를 대신하여 서면을 통해 명시적으로 허가한 경우에만 재사용 또는 추가 배포가 가능합니다.

표 2. 해부학적 병기 및 예후 집단

잠재 암종 TX N0 M0

0기 Tis N0 M0

IA기 T1a N0 M0

T1b N0 M0

IB기 T2a N0 M0

IIA기 T2b N0 M0

T1a N1 M0

T1b N1 M0

T2a N1 M0

IIB기 T2b N1 M0

T3 N0 M0

IIIA기 T1a N2 M0

T1b N2 M0

T2a N2 M0

T2b N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

T4 N0 M0

T4 N1 M0

IIIB기 T1a N3 M0

T1b N3 M0

T2a N3 M0

T2b N3 M0

T3 N3 M0

T4 N2 M0

T4 N3 M0

IV기 모든 T 모든 N M1a

모든 T 모든 N M1b



논의



ST-3

*허가와 함께 사용. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming(seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.

6판T/M 설명자

표 3. 설명자(descriptor), T와 M 범주 및 병기 그룹화* 7판T/M N0 N1 N2 N3

굵게 표시한 칸은 특정 TNM 분류 6판에서 변경된 항목입니다.

T1(≤2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB

T1(<2-3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB

T2(≤5 cm) T2a IB IIA IIIA IIIB

T2(<5-7 cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB

T2(>7 cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T3 침입 IIB IIIA IIIA IIIB

T4(동일 엽 결절)

IIB IIIA IIIA IIIB

T4 확장 T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

M1(동측폐) IIIA IIIA IIIB IIIB

T4(흉막삼출 M1a IV IV IV IV

M1(반대측 폐) IV IV IV IV

M1(원격) M1b IV IV IV IV


버전 7.2015, 2015년 6월 11일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, 모든 권리 보유. NCCN 가이드라인® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. MS-1

NCCN 가이드라인 색인

NSCLC 목차

논의

NCCN 가이드라인 버전 7.2015

비소세포폐암(NSCLC)

논의

NCCN 근거 및 합의 범주

범주 1: 높은 수준의 근거를 바탕으로 NCCN에서 개입이 적절하다고

확고하게 합의한 사항입니다.

범주 2A: 낮은 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 개입이 적절하다고

확고하게 합의한 사항입니다.

범주 2B: 낮은 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 개입이 적절하다고

합의한 사항입니다.

범주 3: 모든 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 개입의 적절성에

중대한 의견 차이를 보인 사항입니다.

모든 권장 사항은 달리 언급되지 않은 한 범주 2A에 해당됩니다.

목차

개요 .............................................................................................. MS-3

문헌 검색 기준과 가이드라인 업데이트 방법론 .......................... MS-3

위험 인자 ................................................................................... MS-3

금연 ........................................................................................... MS-4

폐암 검진 ................................................................................... MS-5

분류 및 예후 인자 ...................................................................... MS-5

폐 결절 진단 평가 .......................................................................... MS-5

폐암의 병리학적 평가 .................................................................... MS-7

선암 ........................................................................................... MS-7

면역조직화학적 염색 ................................................................. MS-7

병기결정 ....................................................................................... MS-8

예측 및 예후 생체표지자 ............................................................... MS-9

EGFR 돌연변이 ....................................................................... MS-10

ALK 유전자 재배열 .................................................................. MS-12

KRAS 돌연변이 ....................................................................... MS-13

치료 접근법 ................................................................................. MS-13

수술 ......................................................................................... MS-13

림프절 절제 ............................................................................................... MS-14

IIIA N2기 질환 .......................................................................................... MS-15

흉강경 폐엽절제술 .................................................................................... MS-15

방사선 치료 ............................................................................. MS-16

일반 원리 .................................................................................................. MS-16

표적 체적, 처방 선량 및 정상적 조직 선량 제약 .......................................... MS-17

방사선 시물레이션, 계획 및 실행 ............................................................... MS-18

정위절제방사선요법 .................................................................................. MS-18

전뇌방사선요법과 정위방사선수술 ............................................................ MS-19

병용 요법 ................................................................................. MS-20

수술 후 화학요법: 시험 데이터 .................................................................. MS-21




NSCLC 목차

논의



선행 화학요법 후 수술: 시험 데이터 ........................................................... MS-22

화학방사선요법 시험 데이터 ...................................................................... MS-23

화학요법 시험 데이터 ................................................................................. MS-23

표적 치료 ................................................................................................... MS-24

베바시주맙 ............................................................................................ MS-25

엘로티닙 ................................................................................................ MS-25

아파티닙 ................................................................................................ MS-26

크리조티닙 ............................................................................................ MS-26

세리티닙 ................................................................................................ MS-26

세툭시맙 ................................................................................................ MS-27

니볼루맙 ................................................................................................ MS-27

라무시루맙 ............................................................................................ MS-28

유지 요법 ................................................................................................... MS-28

연속 유지 요법 ....................................................................................... MS-28

전환 유지 요법 ....................................................................................... MS-29

임상적 평가 ................................................................................. MS-30

추가적 선행치료 평가 .............................................................. MS-30

종격동경 검사 ............................................................................................ MS-30

기타 영상진찰 연구 .................................................................................... MS-31

초기 요법 .................................................................................... MS-32

I기, II기 및 IIIA기 질환 ........................................................... MS-32

다발성 폐암 ............................................................................. MS-34

IIIB기 질환 .............................................................................. MS-34

IV기 질환 ................................................................................ MS-35

보조 치료 .................................................................................... MS-36

화학 요법 또는 화학방사선 요법 .............................................. MS-36

방사선 치료 ............................................................................. MS-38

감시 ............................................................................................ MS-38

재발 및 원격 전이의 치료 ............................................................ MS-39

시험 데이터 ............................................................................. MS-41

1차 전신 요법의 주기 수 .......................................................... MS-42

유지 요법 ................................................................................. MS-43

질병 진행 후 엘로티닙, 제피티닙 및 아파티닙의 계속 .............. MS-43

2차 및 3차(후속) 전신 요법 .................................................... MS-44

참조 문헌 .................................................................................... MS-46




NSCLC 목차

논의



개요

폐암은 미국에서 암 사망의 주요 원인입니다. 폐암 및 기관지 암은

2015년 약 221,200건(남성에서 115,610건, 여성에서 105,590건)이

새로 진단될 것이고, 158,040명(남성에서 86,380명과 여성에서

71,660명)이 이 질환으로 사망할 것으로 추정됩니다.1 모든 폐암 환자 중

16.8%만이 진단 후 5년 이상 생존합니다.2 그러나, 최근에는 폐암에

대해, 검진(screening), 진단 및 치료를 위한 최소 침습 기술,

정위절제방사선요법(SABR)을 포함하는 방사선 치료의 발전, 표적 치료

등과 같은 많은 발전이 이루어졌습니다.3-6 폐암의 일반적인 증상에는

기침, 호흡 곤란, 체중 감소, 가슴 통증 등이 포함됩니다. 증상이 있는

환자는 만성 폐쇄성 폐 질환이 있을 가능성이 더 높습니다.7

비소세포폐암에 대한 NCCN Guidelines®은 NCCN 패널에 의해 최소

일년에 한 번 업데이트됩니다. 2015년 업데이트로, 이 NCCN

Guidelines®은 이제 발표된지 20년이 되었습니다. 가이드라인

업데이트의 개요는 이 업데이트된 논의 텍스트에 포함된, 알고리즘에

대한 가장 최근의 수정 사항을 설명합니다. 정의상, NCCN 가이드라인은

모든 가능한 임상적 차이를 포함할 수 없으며 좋은 임상적 판단이나

치료의 개별화를 대체하기 위해 의도된 것이 아닙니다. 이 가이드라인을

개발하는 과정에서 NCCN 패널 사이에서 ‘규칙 상의 많은 예외’가

논의되었습니다.

문헌 검색 기준과 가이드라인 업데이트 방법론

이 버전의 비-소세포폐암 가이드라인을 업데이트하기 전에, PubMed

데이터베이스의 전자 검색을 수행하여 2013년 6월 1일과 2014년 6월

1일 사이에 발행된 비소세포폐암(NSCLC) 분야의 주요 문헌을

확보하였습니다. 검색 용어로 NSCLC를 사용했습니다. PubMed

데이터베이스는 여전히 의학 문헌에서 가장 널리 사용되는 자료이며

동료 평가 생물의학 문헌만을 색인으로 표시하고 있기 때문에

선택되었습니다. 검색 결과는 영어로 발행된 문헌 중 인간 대상 연구를

선택함으로써 좁혀졌습니다. 결과는 다음 논문 유형으로

한정되었습니다. 임상 시험, 제 II상. 임상 시험, 제 III상. 임상 시험, 제

IV상. 가이드라인. 무작위배정 대조 시험. 메타 분석. 체계적인 평가.

검증 연구.

PubMed 검색으로 333건의 인용 문헌을 찾았고, 그 문헌의 잠재적

관련성을 검토하였습니다. 가이드라인 업데이트 회의 중에 검토를 위해

패널이 선택한 PubMed 논문과 이 가이드라인에 관련된다고 간주되어

논의된 추가 자료의 논문들로부터 나온 데이터가 이 버전의 논의

부분(예: 인쇄 전의 전자 출판, 회의 초록)에 포함되었습니다. 높은

수준의 증거가 부족한 경우, 권고사항은 낮은 수준의 증거에 대한 패널의

검토와 전문가 의견을 바탕으로 합니다. NCCN 가이드라인의 작성과

업데이트의 전체 세부내용은 NCCN 웹페이지에서 이용할 수 있습니다.

위험 인자

폐암의 주요 위험 인자는 흡연이며, 이는 대부분의 폐암- 관련 사망을

설명합니다.8-12 담배 연기에는 많은 발암 화학물질이 포함(예:

니트로사민, 벤조피렌 디올 에폭시드)되어 있습니다.11,13 폐암의 위험은

하루에 흡연한 담뱃갑 수와 흡연 연수(즉, 갑 기준 흡연이력 연수)와 함께

증가합니다. 노출된 비흡연자도 간접 흡연으로 인해 폐암을 일으킬

위험이 상대적으로 높습니다(상대적 위험률=1.24). 다른 연구들은

보통의 위험(위험율[HR]=1.05)을 보고했습니다.9,13-16

폐암에 대한 다른 위험 가능 요인에는 병력(예: 만성 폐쇄성 폐질환), 암

병력, 폐암의 가족력, 다른 발암 물질에 노출 여부가

포함됩니다( NCCN.org에서 폐암 검사에 대한 NCCN 가이드라인

참조).17,18 국제암연구소(International Agency for Research on


http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/guidelines-development.asp



NSCLC 목차

논의



Cancer)에서는 비소, 크롬, 석면, 니켈, 카드뮴, 베릴륨, 실리카, 디젤

매연 등 폐암을 일으키는 것으로 알려진 여러 인자들을 제시합니다.19-21

석면은 알려진 발암 물질로서, 공기 중 석면 섬유에 노출된 사람들에게

폐암 위험을 증가시키며, 특별히 흡연을 하는 사람에게 그렇습니다.

폐암의 약 3%~4%는 석면 노출에 의해 발생하는 것으로 추정됩니다.22

석면은 악성흉막중피종을 유발합니다 (NCCN.org에서

악성흉막중피종에 대한 NCCN 가이드 라인 참조). 라듐 226의 붕괴에

의해 생성되는 방사성 가스인 라돈 가스도 폐암을 일으키는 것으로

보입니다.8,23-26 세계보건기구(WHO)의 국제암연구소(International

Agency for Research on Cancer)가 실시한 검토에서 실외 공기 오염이

폐암 사망의 주요한 환경적 원인이라고 결론을 내렸습니다.27

호르몬대체요법(HRT))이 여성의 폐암 위험에 영향을 미치는지 여부는

명확하지 않습니다. 20건이 넘는 연구가 발표되었지만, 결과는 일관성이

없습니다. 대규모 무작위배정 대조 연구에서, 28 폐암의 발생 빈도 증가는

에스트로겐과 프로게스틴 호르몬 대체 요법(HRT))으로 치료한 폐경

여성에서 발견되지 않았습니다. 그러나, NSCLC으로 인한 사망 위험은

증가하였습니다.28 에스트로겐만을 투여한 여성에서 폐암으로 인한

사망의 발생이나 위험은 증가하지 않았습니다.29

금연

폐암 사례의 약 85%~90%가 흡연에 의해 발생합니다.10 직접 흡연과

간접 흡연 모두가 폐암을 일으킵니다. 직접 흡연과 폐암, 그리고 다른

암들(예: 식도, 구강, 후두, 인두, 방광, 췌장, 위, 신장, 난소, 대장 및

자궁경부의 암)및 기타 질병과 폐암 간 인과 관계가 있습니다.10 흡연은

신체의 거의 모든 기관을 해칩니다. 흡연자는 비흡연자에 비해 사망률이

높습니다.30 흡연자와 같이 사는 사람은 더 높은 폐암 위험이 있습니다.14

더욱 이 문제를 복잡하게 하는 담배는 매우 중독성이 강한 물질인

니코틴을 포함하고 있습니다.

종양학자는 특히 암 환자에게 금연을 권장해야 합니다.31-34 5A의

프레임워크는 유용한 도구(즉, 질문, 조언, 평가, 지원, 준비)입니다.35

금연은 환자에게 가장 도움이 됩니다. 지속적인 흡연은 2차 원발암, 치료

합병증, 생존을 감소 등과 관련되어 있습니다.36 일부 의사들은 현재 흡연

중인 사람은 수술을 하지 않습니다. 금연(FDA에 의해 승인된)을

촉진하는 약물과 행동 상담을 복합적으로 사용하는 프로그램들이 매우

유용할 수 있습니다.37 예를 들어, 미국암학회(ACS)는 금연 가이드와

금연을 돕기 위해 이메일을 사용하는 E-금연 연구를 실시하고 있습니다.

금연을 촉진하는 데 사용할 수 있는 제제에는 니코틴 대용물(예를 들어,

껌, 흡입기, 캔디, 비강 분무제, 패치), 지속 유리 부프로피온, 바레니클린

등이 포함됩니다.38,39 최근의 연구가 시사하는 바로는, 구역, 구토, 수면

장애 등과 같은 더 많은 부작용이 시스틴과 관련된 것으로 보고되었지만

시스틴이 니코틴 대체 요법보다 더 효능이 있습니다.40 연구들에서

금연에는 바레니클린이 부프로피온 또는 니코틴 패치보다 낫다는 것을

보여주었습니다.41-43 재발을 방지하기 위한 바레니클린의 효과는

분명하게 확인되지 않았습니다.44 FDA는 신경정신과적 증상과 관련하여

바레니클린에 대한 경고를 발표했습니다. 바레니클린은 다른 질환들(예:

시각 장애, 운동 장애, 의식 불명, 심혈관 질환)과도 관련되어 있었으며,

따라서 트럭 및 버스 기사, 비행조종사, 및 항공 교통 관제사들에게

금지됩니다.45-48 바레니클린의 다른 부작용에는 메스꺼움, 비정상적인

꿈, 불면증, 두통 등이 있습니다.43,49,50 부프로피온도 유사한 심각한

신경정신과적 증상과 관련될 수 있습니다. 니코틴 대체제는

바레니클린이나 부프로피온보다 유해작용이 적습니다.51 그러나,




NSCLC 목차

논의



잠재적인 유해작용에도 불구하고 동기부여가 된 환자가 금연을

촉진하는 제제를 사용하면 더욱 유익할 것입니다.51

폐암 검진

폐암은 세계적으로 암 사망의 주요 원인이며, 늦은 진단은 폐암 결과

향상에 주요한 장애입니다.52,53 국소 암은 완치 목적으로 관리할 수있고,

다른 고형 종양(예: 자궁 경부, 결장)에서의 사망률은 검진 및 조기

발견에 의해 감소되는 것으로 보이기 때문에 폐암은 모집단 기반 검진의

적절한 대상입니다.

국가폐암검진임상연구(NLST, National Lung Screening Trial)(ACRIN

임상시험계획 A6654)는 53,000명이 넘는 현재 또는 과거의 과다

흡연자를 대상으로 하는 무작위배정 대조 연구로서, 폐암을 검출하기

위한 흉부 방사선 사진과 비교하여 낮은 선량 CT 스캔의 위험과

유익성을 평가하였습니다.54 국가폐암검진임상연구(NLST)의 데이터는

높은 위험 요인을 가진 사람들을 저선량 CT를 사용한 경우 폐암으로

인한 사망률을 20% 감소시켰습니다.55 높은 위험 요인을 가진 사람은 연

30갑 이상의 흡연력을 가진 현재 또는 과거 흡연자(과거 흡연자는 등록

전 최대 15년 동안 금연)였고, 55 - 74세의 연령에 속했으며, 폐암의

증거가 없었습니다.54,56 NCCN, 미국암협회(ACS), 미국예방서비스

대책위원회(U.S. Preventive Services Task Force),

미국흉부학회(American College of Chest Physicians),

유럽종양학회(ESMO, European Society for Medical Oncology) 및 기타

기관들은 특정 고위험의 현재 및 과거 흡연자에게 저선량 CT를

사용하는 폐암 검진을 권고했습니다( NCCN.org에서 폐암 검진에 대한

NCCN 가이드라인 참조).57-60 저선량 CT가 금연을 대체하는 것이

아니라는 점을 유념해야 합니다. 환자에게 금연 상담을 제공해야 합니다.

NCCN은 현재 2015년 봄에 출판될 금연 가이드라인을 작성하고

있습니다.

분류 및 예후 인자

WHO는 폐암을 생명 활동, 치료 및 예후를 근거로 2개 군으로

분류합니다, 비소세포폐암(NSCLC)(이 가이드라인에서 논의) 및

소세포폐암(SCLC)( NCCN.org에서 소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인 참조). NSCLC는 모든 폐암 사례의 85% 이상을 차지하며,

두 가지 주요 유형이 있습니다. 1) 비편평상피암(선암, 대세포암 및 다른

세포 유형을 포함), 2) 편평상피 세포(표피) 암. 선암은 미국에서

관찰되는 폐암의 가장 흔한 유형이며, 비흡연자에 가장 자주 발생하는

조직 구조입니다. 2011년에 한 국제적인 패널은 폐선암의 분류를

수정했습니다(본 논의의 폐암의 병리학적 평가 참조).61 특정 예후 인자는

NSCLC 환자의 생존을 예고합니다. 좋은 예후 인자에는 초기 진단,

양호한 신체활동도(PS)(ECOG 0, 1 또는 2), 유의한 체중 손실이

없음(5% 이하), 성별상 여성 등이 포함됩니다.62

폐 결절 진단 평가

최근에 의심스러운 폐결절 평가에 대한 섹션이 NCCN 가이드라인에

추가되었습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 진단

평가의 원칙 참조).63 이 진단 섹션은 저선량 CT 스캔에서 보이는

의심스러운 폐결절의 평가를 기술합니다.63 비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 폐결절의 진단 알고리즘은 폐암 검진에 대한 NCCN

가이드라인의 정보를 통합합니다. 위험 평가는 어떤 사람이 폐암 위험이

높고 따라서 저선량 CT의 대상자인지를 판단하는 데 사용됩니다.

고형 결절과 아고형 결절(Subsolid Nodule)은 저선량 CT 스캔으로 볼 수

있는 폐결절의 두 가지 주요 유형입니다. 플라이슈너




NSCLC 목차

논의



소사이어티(Fleischner Society)에는 고형 결절과 아고형 결절 환자들을

위한 권장 사항이 있습니다.64,65 아고형 결절에는 1) 간유리음영(GGO)

또는 간유리결절(GGN)으로도 알려진 비고형 결절(Nonsolid Nodule), 2)

간유리와 고형 성분들을 둘 다 포함하는 부분 고형 결절(Part-solid

Nodule)이 있습니다.64,66-68 비고형 결절(Nonsolid Nodule)은 주로

자궁경부상피내선암(AIS, Adenocarcinoma in situ)이거나 이전에

기관지폐포암(BAC, Bronchioloalveolar Carcinoma)으로 알려진

최소침습선암(MIA)입니다(본 논의의 선암 참조). 이 비고형 결절을

완전히 절제하면, 환자들은 100%의 5년 무질환 생존을 보여

줍니다.61,64,66,67,69,70 데이터는 CT 영상진찰에서 우연히 발견된 많은

비고형 결절이 해결되고 지속되는 비고형 결절 중 많은 부분이

임상적으로 유의한 암으로 진행되지 않을 수 있다고 제안합니다..71,72

고형 및 부분고형 결절은 침윤적이며 더 빨리 성장하는 암일 가능성이 더

높고, 의심되는 이런 결절들이 증가함으로써 그에 대한 추적조사가 더

필요한 인자일 가능성이 더 높습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 추적조사 참조).63-65

폐암 진단을 결정하고 치료를 시작하기 전에 모든 검사결과와 환자

요소들을 다학제적 진단팀에서 주의 깊게 평가할 필요가 있습니다.

NCCN 가이드라인은 저선량 CT 스캔에서 보이는 매우 의심스러운

결절에 대해 생검이나 수술적 절제를 권장하며, 또는 결절의 종류와

환자의 다른 요소들에 대한 다학제적 평가에 따라 암의 가능성이 낮은

결절에 대해서는 추가적인 감시를 권장합니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서 위험 평가 참조). 반복 검사를 한 환자의 경우,

가장 중요한 방사선학적 요소는 이전의 영상진찰 연구와 비교한 결절의

변화 또는 안정성입니다. 위양성 결과(예를 들어, 양성 폐내 림프절,

비석회화 육아종)는 국가폐암검진임상연구(NLST)의 원래 컷오프를

사용하는 경우에 저선량 CT에서 자주 나타납니다.55 그러나,

미국영상전문의학회(American College of Radiology)가 최근에 권장한

수정 컷오프 값들은 저선량 CT의 위양성 비율을 감소시킬 것으로

예상됩니다.73,74

NCCN 가이드라인의 권장 사항에 따르면, 진단진력은 종양의 크기와

위치, 종격동 또는 원거리 질병의 존재, 환자의 특성(예: 동반이환),

지역적 전문지식에 따라 개별화되어야 합니다. 진단 전략은 다학제적

환경에서 결정될 필요가 있습니다. 생검(생검 유형 등) 또는 수술적

절제가 적절한지 여부에 관한 결정은 NSCLC 알고리즘에서 제시한 여러

요소에 달려 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 진단

평가의 원칙- 참조). 예를 들면, 수술 중 진단이 어렵거나 매우 위험한

경우 수술 전 생검이 필요할 수 있습니다. 선호되는 생검 기술은 질병

부위에 달려 있으며 NSCLC 알고리즘에 설명하였습니다(진단 평가의

원칙 참조). 예를 들어, 방사 기관지초음파(EBUS), 탐색적

기관지내시경(Navigational Bronchoscopy) 또는 경흉부

미세침흡인술(TTNA)은 의심되는 주변 결절이 있는 환자에게

권장됩니다.75 생검 부위를 선택하기 전에 PET 영상진찰을 하는 것이

유용합니다. 왜냐하면 가장 높은 병기를 부여할 부위에 대해 생검을 하는

것이 더 낫기 때문입니다. 의심되는 결절 질환을 가진 환자는 내시경

초음파 유도 미세침 흡인(EUS-FNA), 초음파기관지내시경 유도

기관지침흡인(EBUS-TBNA), 탐색적 기관지내시경 또는 종격동경

검사로 평가되어야 합니다(본 논의의 종격동경 검사와 비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인의 진단 평가의 원칙- 참조).

생검 또는 수술적 절제술의 병리학적 결과가 NSCLC의 진단을 나타낼

경우, 환자의 의료팀이 가장 적절하고 효과적인 치료 계획을 결정할 수

있도록 추가적인 평가 및 병기결정을 할 필요가 있습니다(본 논의와

비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 폐암의 병리학적 평가 및




NSCLC 목차

논의



병기결정- 참조). 진단, 병기결정 및 계획된 절제(예: 폐엽절제술)는 초기

질환을 가진 환자를 대상으로 하는 이상적인 수술적

절차입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 진단 평가의

원칙 참조). 폐엽절제술을 실시하기 전에 폐암에 대한 수술 전 또는 수술

중 조직 진단을 확정해야 합니다.

폐암의 병리학적 평가

폐암의 조직학적 유형을 분류하고, 침윤의 정도를 판단하고, 그것이

원발성 폐암인지 또는 전이성 암인지 여부를 판단하고, 수술 절제면의 암

침범 상태(즉, 양성 또는 음성의 절제면)를 확인하고, 특정 유전자 변형이

존재하는지(예를 들어, 표피성장인자수용체[EGFR] 돌연변이) 판단하기

위한 분자진단 연구를 하기 위해 병리학적 평가를

실시합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 병리학적

검토의 원칙 - 참조).76 데이터에서는 표적 치료가 특정 유전자의

돌연변이 또는 재배열 환자에서 잠재적으로 매우 효과적임을

보여줍니다(본 논의에서 상피세포성장인자수용체(EGFR) 돌연변이 및

역형성림프종키나제(ALK) 유전자 재배열 참조).5,77-82 수술 전 평가에는

기관지찰과법, 기관지세척, 세침흡인(FNA) 생검, 핵(Core Needle

Biopsy), 기관지내 생검 및 기관지생검이 있습니다.75,83 최소침습기술은

진행성의 절제불가능 NSCLC 환자에서 표본을 얻기 위해 사용될 수

있습니다.84,85 그러나, 작은 생검과 세포학을 이용한 경우에는 진단이 더

어려울 수 있습니다.69 그에 더해, 종격동 림프절은 병기결정과 치료

옵션을 평가하기 위해 몸 전체에서 샘플을 추출합니다. 기타 폐

질환(예를 들어, 결핵, 유육종증)도 배제될 필요가 있습니다.86,87

페엽절제술 또는 전폐절제술 표본은 수술적 절제면 상태를 확인하거나

수술 중 우연히 발견된 결절을 진단하거나 구역 림프절을 평가하기 위해

수술 중에 평가됩니다. 수술 후 평가는 종양의 종류, 병기결정 및 예후

인자의 분류에 필요한 병리적 특징을 제공합니다. 수술적 병리 보고서는

폐암에 대한 WHO의 조직학적 분류를 포함해야 합니다.88 2011년,

폐선암에 대한 분류는 한 국제적 패널에 의해 수정되었습니다(본

논의에서 선암 참조).61 수정된 분류는 면역조직화학적, 조직화학적 및

분자적 연구를 필요로 합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서병리학적 검토의 원칙- 참조).89 또한 수정된 분류에서,

조직이 알려져 있는 경우 더욱 효과적인 치료를 선택할 수 있기 때문에

일반적인 범주(예: NSCLC)의 사용을 최소화하도록 권장합니다.

선암

선암에 대한 수정된 분류에서, 기관지폐포암(BAC) 또는 혼합된 아형

선암의 범주들은 더 이상 사용되지 않습니다.61 필요한 경우, 이전

기관지폐포암(BAC)이라는 용어가 사용됩니다. 선암의 범주에는 다음이

포함됩니다. 1) 침습전 병변인 자궁경부상피내선암(AIS)(이전

기관지폐포암(BAC)), 2) 최소침습선암(MIA), 3) 침습 선암(이전 비점액성

기관지폐포암(BAC) 포함, 4) 침습선암의 변종(이전 점액성

기관지폐포암(BAC) 포함). 자궁경부상피내선암(AIS)과

최소침습선암(MIA)은 절제되는 경우 둘 다 우수한 생존과 관련됩니다.

그 국제패널과 NCCN은 모든 선암 환자가

상피세포성장인자수용체(EGFR) 돌연변이 검사를 받을 것을

권장합니다. NCCN 패널은 이 환자들이 ALK 유전자 재배열 및 기타

유전자 변형 검사를 받을 것도 권장했습니다. 자궁경부상피내선암(AIS),

최소침습선암(MIA), 대세포 암종 같은 용어들은 세포검사 표본의 어려움

때문에 작은 검체에 대해서는 사용되지 않아야 합니다.61

면역조직화학적 염색

면역염색은 원발성 폐선암종을 폐(예: 유방, 전립선, 대장)로의 전이성

선암과 구별하고, 선암을 악성 중피종과 구별하고, 종양의 신경내분비




NSCLC 목차

논의



상태를 판단하기 위해 사용됩니다. 면역조직화학적 염색은

비소세포폐암 알고리즘에 설명되어 있습니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서 병리학적 검토의 원칙- 참조). 그러나, 분자

연구에서 종양조직을 보존하기 위해, 특히 진행성 질환 환자의 경우에

작은 조직 검체에서는 면역조직화학 염색을 제한적으로 사용할 것을

권장합니다.85,90 세포학이 선암을 편평세포암종에서 구별하는데 사용될

수 있지만, 면역조직화학은 작은 생검 및/또는 세포학 표본에서 구별이

잘 되지 않는 NSCLC을 위해서도 유용합니다.61,91 편평세포암종은 종종

TTF-1 음성이고 P63 양성인 반면, 선암은 대개 TTF-1 양성입니다.61

이러한 두 표지자는 선암을 편평세포암종과 구별하는 데 충분할 수

있습니다.61,91 다른 표지자들(예: P40, Napsin A)도 선암을

편평세포암종과 구별하는 데 유용할 수 있습니다.92,93

면연조직화학은 악성중피종과 폐선암의 구별에서 가장 중요합니다.94,95

선암에 대해 양성인 염색에는 발암배아성 항원(CEA), B72.3, Ber-EP4,

MOC-31, CD15, 클라우딘-4, TTF-1 등이 포함됩니다. 이 염색들은

중피종에 대해서는 음성입니다.96 중피종에 민감하고 특이한 염색에는

WT-1, 칼테리닌, D2-40(포도플라닌 항체), 97 HMBW-1 및 시토케라틴

5/6이 포함됩니다.94,95 중피종과 선암을 구별하기 위해 네 가지의 표지자

조합(두 가지는 중피종에 양성이며 두 가지는 선암에 양성이지만

중피종에는 음성입니다)을 사용할 수 있으며, 그 조합에는 칼테리닌,

시토케라틴 5/6(또는 WT -1), CEA 및 MOC-31(또는 B72.3, Ber-EP4,

또는 BG-8)이 포함됩니다.94,95,98

TTF-1은 원발성 폐선암을 전이성 폐선암과 구별하는 데 가장

중요합니다. 왜냐하면 대부분의 원발성 선암은 TTF-1 양성이기

때문입니다. TTF-1은 일반적으로 편평세포암종에 음성입니다.91 그러나,

TTF-1은 갑상선 암 환자의 종양에서는 양성입니다.99 그에 더해,

티로글로불린은 갑상선 암 환자의 종양에 존재하는 반면 폐암

종양에서는 음성입니다. 폐의 폐선암은 대개 CK7 양성 및 CK20-인

반면에, 대장직장의 전이성 선암은 대개 CK7- 및 CK20 양성입니다.

CDX2는 전이성 위장관 악성종양들의 표지자로서, 이 악성종양들을

원발성 폐종양들과 구별하기 위해 사용될 수 있습니다. 모든 정형 및

비정형 유암종은 크로모그라닌과 시냅토파이신에 양성인 반면에,

소세포폐암(SCLC)은 사례의 25%에서 음성입니다.

비소세포암(NSCLC)의 세포학적 진단은 일반적으로 신뢰할 수 있지만,

소세포폐암(SCLC)을 진단하기는 어렵습니다.75,91,100 그러나, 많은

소세포폐암(SCLC) 환자들은 특징적인 CT 및 임상적 검사결과들(예를

들어, 심한 림프절병증, 종격동 침습)을 나타냅니다. 대부분의

소세포폐암(SCLC)은 TTF-1에 면역반응을 보이며, 일반적으로

CK34βE12와 P63에 대해 음성입니다.101,102 많은 소세포폐암(SCLC)은

또한 크로모그라닌 A, 뉴런특이 에놀라아제, 신경세포부착분자 및

시냅토파이신을 포함하는 신경내분비 분화 표지자들에 대해서도

양성으로 착색됩니다. 그러나, 이들 표지자들 단독으로는

소세포폐암(SCLC)을 NSCLC와 구별하는 데에 사용될 수 없습니다.

왜냐하면 NSCLC의 약 10%가 이러한 신경내분비 표지자들 중 하나

이상에 대해 면역 반응을 보이기 때문입니다.103 데이터가 시사하는

바로는, 마이크로 RNA 발현이 소세포폐암(SCLC)을 NSCLC와

구별하는 데 사용될 수 있습니다.104

병기결정

NCCN 가이드라인은 폐암에 대해 미국공동암위원회(AJCC, American

Joint Committee on Cancer)(제 7판) 병기결정 시스템을 사용합니다.105

병기 분류는 병기결정표들 중 표 2에 요약되어

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 병기결정- 참조).




NSCLC 목차

논의



TNM 분류 방식의 기술어들은 병기결정표들 중 표 3에 요약되어

있습니다(병기결정 참조). 폐암의 병기결정 시스템은

국제폐연구협회(IASLC, International Association for the Study of Lung

Cancer)106,107에 의해 수정되었고 미국공동암위원회(AJCC)에 의해

채택되었습니다.108,109 미국공동암위원회(AJCC) 병기결정으로,

국소진행성질환은 III기이며, 진행성 질환은 IV기입니다. 병리학적

병기결정은 임상적 병기결정 정보(비침습적이며, 병력, 신체 검사 및

영상진찰을 포함)와 기타 침습적 병기결정 절차(예를 들어, 개흉술,

종격동경 검사를 사용한 림프절 검사)를 모두 이용합니다.110

2004년에서 2010년까지, 폐암의 전체 5년 상대 생존율은 미국에서

16.8%였습니다.2 폐 및 기관지 암 중에서 15%는 암이 여전히 원발

부위에 국한되어 있는 동안 진단되었습니다. 22%는 암이 구역의

림프절로 또는 직접적으로 원발 부위를 넘어 확산된 후에

진단되었습니다. 57%는 암이 이미 전이된 후에 진단되었습니다. 나머지

6%의 경우 병기결정정보가 알려져 있지 않았습니다. 상응하는 5년 상대

생존율은 국소암의 경우 54%이었고, 구역암의 경우 26.5%, 원거리 부위

암의 경우 4.0%, 병기결정이 되지 않은 암의 경우 7.4%이었습니다.2

그러나, 이러한 데이터는 예후가 나쁜 소세포폐암(SCLC)를 포함합니다.

병리학적 I기 NSCLC에 대한 폐엽절제술 후의 5년 생존율의 범위는,

환자가 1A기 또는 1B기 질환이 있는지 여부와 종양의 위치에 따라 45%

내지 65%입니다.111 I 기 질환 환자(N=19,702)를 대상으로 한 다른

하나의 연구가 발견한 바로는, 82%가 수술적 절제를 했으며 그들의 5년

전체 생존율은 54%였습니다. 그러나, 치료되지 않은 I기 NSCLC의

경우, 5년 전체 생존율은 6%에 불과했습니다.112 수술을 거부한(수술이

권장되었지만) I기 질환 환자 중 78%는 5년 이내에 폐암으로

사망했습니다.

예측 및 예후 생체표지자

여러 가지 생체표지자가 NSCLC에 대한 예측 및 예후 표지자로

등장했습니다. 예측 생체표지자는 치료 효능을 나타내는

생체분자입니다. 왜냐하면 생체분자와 환자결과에 대한 치료법의 영향

사이에는 상호작용이 있기 때문입니다. 예후 생체표지자는 투여

치료제에서 독립된 환자 생존을 나타내는 생체분자입니다. 왜냐하면

생체분자는 선천적 종양 공격성(이 섹션의 마지막 참조)의 지표이기

때문입니다.

예측 생체표지자에는 ALK 융합 발암유전자(ALK와 다른 유전자들 간의

융합(예: 극피동물 미세소관 관련 단백질 유사 4))와 민감화

상피세포성장인자수용체(EGFR) 돌연변이가

포함됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 병리학적

검토의 원칙- 참조). 새로운 생체표지자에는 HER2(ERBB2라고도

알려져 있는) 및 BRAF V600E 돌연변이, ROS1 및 RET 유전자 재배열,

MET 증폭 등이 포함됩니다(NCCN 가이드라인에서 유전자 변형 환자를

위한 새로운 표적 치료제 참조). 상피세포성장인자수용체(EGFR) 엑손

19 손실 또는 엑손 21 L858R 돌연변이의 존재는

상피세포성장인자수용체 티로신키나제억제제(EGFR-TKI)의 치료효과를

예고합니다. 따라서, 이들 돌연변이들은 민감화 EGFR 돌연변이라고

불립니다(본 논의에서 EGFR 돌연변이 참조).113,114 그러나,

상피세포성장인자수용체(EGFR) 엑손 19 결손(LREA) 또는 엑손 21

L858R 돌연변이는 치료에 독립적으로, NSCLC 환자 생존의 예후인자로

보이지 않습니다.115 ALK 융합 발암유전자(즉, ALK 유전자 재배열)는

NSCLC 환자의 작은 하위 집합에서 확인된 예측 생체표지자입니다(본

논의의 ALK 유전자 재배열과 NCCN 가이드라인의 병리학적 검토의

원칙 참조). 다른 유전자 재배열(즉, 유전자 융합)은 최근에 표적치료에

민감하다는 점이 확인되었습니다(예: ROS1, RET).116-120




NSCLC 목차

논의



이러한 유전적 이상이 있는 환자들이 엘로티닙, 아파티닙, 크리조티닙,

세리티닙과 같은 표적 치료제로 효과적인 치료를 받을 수 있도록 ALK

유전자 재배열 및 EGFR 돌연변이가 선암 환자에 대한 NSCLC

알고리즘(범주 1)에서 권장됩니다(본 논의와 비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서표적 치료- 참조).121-123 드물지만, ALK 재배열

또는 민감화 EGFR 돌연변이를 가진 환자는 혼합된 편평상피세포

조직을 가질 수 있습니다.124,125 따라서, 환자가 흡연 미경험자이거나,

검사를 위해 작은 생검 표본이 사용되었거나, 혼합된 조직이 보고된

경우에 편평상피세포 조직을 가진 환자에게 ALK 유전자 재배열 및

EGFR 돌연변이 검사를 고려할 수 있습니다. EGFR, KRAS 및 ALK

유전자 변형은 대개 중첩되지 않습니다.126

비소세포폐암 환자는 다른 유전적 변형을 가질 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 유전자 변형

환자를 위한 새로운 표적 치료제 - 참조).77,127,128 동시에 다수의

생체표지자를 검출하기 위한 돌연변이 검진 분석(예: Sequenom의

MassARRAY® 시스템, SNaPshot® 다중 시스템)이 개발되었으며,

EGFR을 포함하여 50개가 넘는 점 돌연변이를 검출할 수 있습니다.129,130

그러나, 이러한 다중 중합효소연쇄반응(PCR, Polymerase Chain

Reaction) 시스템은 유전자 재배열을 검출하지 않습니다. 왜냐하면 그

재배열은 점 돌연변이가 아니기 때문입니다. ALK 유전자 재배열은

형광동소혼성화(FISH, Fluorescence in situ Hybridization)를 사용해서

검출할 수 있습니다(본 논의에서 ALK 유전자 재배열 참조). 차세대

염기서열분석(NGS)은 돌연변이 및 유전자 재배열의 패널을 감지할 수

있습니다.131-133 HER2(ERBB2라고도 알려져 있는) 및 BRAF V600E

돌연변이, ROS1 및 RET 유전자 재배열, MET 증폭과 같은 다른 핵심

돌연변이(Driver Mutation)와 유전자 재배열(즉, 드라이버 반응)이

확인되고 있습니다.116,118,120,134-141 표적 치료제들이 다른 증상을 위해 FDA

승인을 받았지만, 이러한 다른 유전적 변형이 있는 NSCLC 환자를 위해

표적 치료제를 사용할 수 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 유전자 변형 환자를 위한 새로운 표적

치료제- 참조).131,142 따라서, 환자가 가장 적절한 치료를 받을 수 있도록

보장하기 위해 다중/NGS를 사용하여 희귀한 핵심 돌연변이(Driver

Mutation)를 확인하는 더 광범위한 분자 프로파일링을 NCCN 패널은

강력히 지지합니다. 환자들은 이런 표적 치료제들 중 일부를 위한 임상

시험에 자격이 될 수 있습니다.122 DIRECT(암 치료를 개량하고

향상시키기 위한 DNA- 돌연변이 목록(DNA mutation Inventory to Refine

and Enhance Cancer Treatment))143 및 내 암 게놈(My Cancer

Genome)과 같은 비소세포폐암 드라이버 반응을 설명하는 여러 온라인

자료들을 이용할 수 있습니다.129,144 KRAS 발암유전자는 예후

생체표지자입니다. KRAS 돌연변이의 존재는 치료 요법에 독립적으로

KRAS 돌연변이의 부재에 비해 NSCLC 환자의 저조한 생존률을

예고합니다(본 논의에서 KRAS 돌연변이 참조).145 KRAS 돌연변이는

백금/비노렐빈 화학요법 또는 상피세포성장인자수용체

티로신키나제억제제(EGFR TKI) 요법의 부족한 유익성도

예고합니다.113,146,147 EGFR, KRAS 및 ALK 유전자 변형은 대개 중첩되지

않습니다.126 티로신키나제억제제(TKI) 요법은 KRAS 돌연변이와 ALK

유전자 재배열을 가진 환자에게 효과적이지 않습니다.

EGFR 돌연변이

NSCLC 환자에서 가장 흔히 발견되는 EGFR 돌연변이는 엑손 19에서의

결손(41%의 환자에서 Exon19 결손(LREA서열의 보존된 결손)) 및 엑손

21에서의 돌연변이(40%에서 L858R)입니다. 두 돌연변이는

티로신키나제 도메인의 활성화로 귀결되며, 엘로티닙, 제피티닙 및

아파티닙과 같은 저분자 TKI에 대한 민감도와 관련됩니다(본 논의에서

표적 치료 참조).148 따라서, 이러한 돌연변이는 민감화 EGFR




NSCLC 목차

논의



돌연변이라고 합니다. 제피티닙의 사용 제한 때문에 민감화 EGFR

돌연변이 환자의 경우 미국에서는 엘로티닙이 흔히 사용됩니다. 그러나,

경우에 따라 제피티닙을 사용할 수도 있습니다. 아파티닙은 EGFR와

HER2를 포함한 전체 ErbB/HER 계열의 수용체를 억제하는 경구

TKI입니다.149,150 FDA는 민감화 EGFR 돌연변이를 가진, 전이성 비편평

NSCLC 환자의 1차 치료를 위해 아파티닙을 승인했습니다.151,152

이런 민감화 EGFR 돌연변이는 NSCLC 백인 환자의 약 10%와 아시아

환자의 최대 50%에서 발견됩니다.153 기타 약물 감수성 돌연변이에는

엑손 21(L861Q)과 엑손 18(G719X)에서의 점 돌연변이가 포함됩니다.154

TKI 요법에 대한 1차 저항은 KRAS 돌연변이 및 ALK 유전자 재배열과

관련됩니다. 엑손 20 삽입 돌연변이를 가진 환자는 TKI에도

저항합니다.155-158 EGFR T790M 돌연변이는 TKI 요법에 대한 획득

내성과 관련되어 있으며 엘로티팁에 대한 초기 반응 후에 질병 진행이

있는 환자의 약 50%에서 보고되었습니다.159-164 민감화 EGFR

돌연변이가 있는 대부분의 환자는 TKI 요법을 실시하고 8~16개월 후에

엘로티닙(또는 제피티닙)에 저항하게 됩니다.159 그러나, 연구들이

시사하는 바로는 T790M 돌연변이가 이전에 TKI 요법을 받지 않은

환자에서 발생할 수도 있습니다.165 획득 저항성은

비소세포폐암에(NSCLC)에서 소세포페암(SCLC)으로의 조직학적 변형

및 상피중간엽 전이(Epithelial-to-mesenchymal Transition)와 관련될 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 병리학적 검토의

원칙- 참조).166-168

DNA 돌연변이 분석은 EGFR 상태를 평가하는 우선적인 방법입니다.169-

171 다양한 DNA 돌연변이 검출 분석은 종양 세포에서 EGFR 돌연변이

상태를 판단하는 데에 사용할 수 있습니다. 엑손 18~21에 상응하는

DNA의 배열을 직접 정하는 것(또는 엑손 19 및 21의 경우는 단지

테스트하는 것)은 합리적인 접근 방식입니다. 그러나, 더 민감도가 높은

방법들을 이용할 수 있습니다.153,170,172-174 다중 PCR을 이용하는 돌연변이

검진 분석(예: Sequenom의 MassARRAY® 시스템, SNaPshot® 다중

시스템)은 EGFR를 포함하여 50개 이상의 점 돌연변이를 검출할 수

있습니다.130 NGS도 EGFR 돌연변이를 검출하는 데 사용될 수

있습니다.132

약물 감수성 EGFR 돌연변이-Exon19 결손(LREA 결손) 및 L858R-의

예측 효과가 잘 정의되어 있습니다. 이러한 돌연변이를 가진 환자는

엘로티닙, 제피티닙 또는 아파티닙에 대해 유의한 반응을 보입니다.148

후향적 연구들은 선암의 기관지폐포 변이체 및 민감화 EGFR 돌연변이

환자에서 단일제제 요법에 대해 13개월의 무진행 생존(PFS) 중앙값과

함께, 약 80%의 객관적 반응률을 보여 주었습니다.113 한 전향적 연구가

보여준 바로는, 비편평 NSCLC 및 민감화 EGFR 돌연변이(53% Exon19

결손[LREA 결손], 26% L858R, 21% 다른 돌연변이)를 가진 북미 환자의

객관적 반응률은 55%이며, 그 환자들의 무진행생존(PFS) 중앙값은 9.2

개월입니다.114 흡연 경험이 없는 경우가 아니거나, 단지 작은 생검

표본(즉, 수술적 절제가 아닌)을 조직을 평가하기 위해 사용된 경우, 또는

조직이 혼합된 경우에는 EGFR 돌연변이 검사는 순수 편평세포암종

환자에게 대개 권장되지 않습니다.124 데이터가 시사하는 바로는, EGFR

돌연변이는 작은 표본에서 편평세포암종과 구별하기 어려운

선편평세포암종에서 발생할 수 있습니다.124

최근 데이터가 시사하는 바로는, 엘로티닙(또는 제피티닙) 또는

아파티닙(표준적인 1차 항암화학요법 대신에)을 1차 요법 전에 기록된

민감화 EGFR 돌연변이 환자의 1차 전신 요법으로 사용해야

합니다.152,175-180 데이터가 보여주는 바로는, 전체 생존 기간이 통계적으로

차이가 있진 않지만 민감화 EGFR 돌연변이 환자에서




NSCLC 목차

논의



무진행생존(PFS)은 표준화학요법에 비해 EGFR TKI의 사용으로

개선됩니다.152,175 엘로티닙을 투여받는 환자는 화학요법 치료를 받는

환자에 비해 치료관련 중증 부작용이 더 적고 사망율이 더 낮습니다.175,181

이 데이터와 FDA 승인을 바탕으로, 민감화 EGFR 돌연변이 환자의 1차

전신 요법으로 엘로티닙(또는 제피티닙)이 권장됩니다(범주 1).175 최근

제 3 상 무작위배정 시험에서, 아파티닙 투여 환자들은 기침과 호흡

곤란이 감소했고, 시스플라틴/페메트렉시드 투여 환자에 비해 건강 관련

삶의 질이 향상되었습니다.181 이 데이터와 FDA의 승인을 바탕으로,

민감화 EGFR 돌연변이 환자의 1차 전신 요법으로 아파티닙이

권장됩니다(범주 1).152 그러나, 아파티닙은 잠재적으로 4명의 치료 관련

사망과 관련되었지만 화학 요법 군에서는 아무도 없었습니다.152

ALK 유전자 재배열

추정치로는, 비소세포폐암(NSCLS) 환자의 2%에서 7%가 ALK 유전자

재배열을 가지고 있고, 그 중 약 10,000 명이 미국에 살고 있습니다.82 이

환자들은 상피세포성장인자수용체 티로신키나제억제제(EGFR TKI)에

저항성을 가지고 있지만, 남성일 가능성이 더 높고 더 젊을 수 있다는

점을 제외하고 EGFR 돌연변이 환자와 유사한 임상적 특징(즉, 선암

조직, 흡연 미경험자, 또는 가벼운 흡연자)을 가지고 있습니다.128 이

선택된 모집단에서, 환자의 약 30%가 ALK 재배열을 가질 것으로

추정됩니다.128,182 ALK 재배열은 편평세포암종 환자에서 일정하게

발견되지는 않습니다. 드물지만, ALK 유전자 재배열을 가진 환자가

혼합된 편평상피세포 조직구조를 가질 수 있습니다.125 작은 생검

표본에서 조직을 정확하게 판단하는 것은 어려울 수 있습니다. 따라서,

환자는 순수 편평상피세포 대신에 혼합된 편평상피세포 조직(또는

편평상피 성분)을 가질 수 있습니다. 작은 생검 표본이 조직을 평가하는

데 사용되었거나 혼합된 조직이 보고되었거나 환자가 흡연 경험이 없는

경우, NCCN 패널은 ALK 재배열 검사를 권장합니다. 분자 진단

검사(FISH를 이용하는)는 FDA에 의해 ALK 재배열 검출용으로

승인되었으며, 크리조티닙 치료 전의 필수 요건입니다. 연구가 시사하는

바로는, 면역조직화학이 ALK 재배열 검진을 위해 사용될 수 있습니다.

양성인 경우에 FISH 분석을 실시하여 ALK 양성을 확인할 수

있습니다.123,126,183-189 NGS도 ALK 재배열이 존재하는지 여부를 평가하는

데 사용될 수 있습니다.190,191

ALK, ROS1 및 MET 티로신 키나제의 억제제인 크리조티닙은 ALK

유전자 재배열(즉, ALK 양성 질환)을 가진 국소 진행성 또는 전이성

비소세포폐암(NSCLS) 환자용으로 FDA에 의해 승인되었습니다 192-196

크리조티닙은 ALK 재배열을 가진 진행성 비소세포폐암 환자에서 사용될

때 매우 높은 반응률(> 60%)을 보여줍니다.82,192,197,198 크리조티닙은

상대적으로 부작용(예: 안과 질환, 부종, 신장 기능의 일시적인 변화)이

적습니다.197,199,200 그러나, 몇 명의 환자에게 생명 위협적인 폐렴이

유발되었습니다. 이런 환자들에게는 크리조티닙을 중단해야 합니다.194

환자들은 증상(예: 기침, 호흡 곤란, 통증)의 호전과 함께 크리조팁에게

빠르게 반응했습니다. 크리조티닙 투여할 때 진행소요시간 중앙값은 약

7 개월에서 1년입니다.201,202 무작위배정 제 3상 시험은 크리조티닙을

표준적인 2차(즉, 후속적인) 화학요법(PROFILE 1007) 및 표준적인 1차

요법(PROFILE 1014)과 비교했습니다.5,192,203 크리조티닙을 사용한 1차

치료는 화학요법(페메트렉시드를 시스플라틴 또는 카보플라틴 중

하나와 병용)에 비해 무진행생존(PFS), 반응률(74% 대 45%. P <.001),

폐암 증상 및 삶의 질을 향상시켰습니다.192 이 시험을 바탕으로,

크리조티닙은 ALK 양성 비소세포폐암 환자에서 1차 요법으로

권장됩니다(범주 1)(비소세포 폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 1차

화학 요법 후에 진행되었던 ALK 양성 NSCLC 환자에서 크리조티닙을

사용한 후속 요법은 단일제제 요법(도세탁셀 또는 페메트렉시드 중

하나)에 비해 무진행생존(PFS)(7.7개월 대 3.0 개월, P <0.001)과




NSCLC 목차

논의



반응률(65% 대 20%. P -<.001)을 향상시켰습니다.193 이 시험을

바탕으로, 크리조티닙은 ALK 양성 질환 환자의 후속 요법으로

권장됩니다. 2015년 업데이트에서, 후속 요법이라는 용어를 2차 또는

3차 전신 요법 대신 사용했습니다. 왜냐하면 치료 차수는 표적 치료제를

이용한 이전 치료에 따라 달라질 수 있기 때문입니다.

더 새로운 ALK 억제제가 개발 중입니다.204-212 세리티닙은

인슐린유사성장인자-1(IGF-1) 수용체도 억제하지만 MET는 억제하지

않는 ALK의 경구 활성 TKI입니다. 최근 확대된 제 I 상 시험이 보여준

바로는, ALK 유전자 재배열을 가진 국소 진행성 또는 전이성 NSCLC

환자 122 명에서 매우 활동적이었습니다.206 세리티닙에 대한 전체

반응률은 이전에 크리조티닙을 투여했던 환자에서 56%였습니다. PFS

중앙값은 7개월이었습니다. 이 연구를 바탕으로, 크리조티닙 투여에서

암이 진행되거나 크리조팁닙에 내약성이 없는, ALK 양성 전이성 NSCLC

환자용으로 FDA는 세리티닙을 승인했습니다. Shaw 등에 의한

데이터와 최근의 FDA 승인을 바탕으로 NCCN 패널은 크리조팁

투여에서 암이 진행되었거나 크리조티닙에 내약성이 없는, ALK 양성

전이성 NSCLC 환자에게 세리티닙을 권장합니다.206

ALK의 재배열 및 민감화 EGFR 돌연변이는 일반적으로 상호

배타적입니다.126,213,214 따라서, 엘로티닙(또는 제피티닙) 또는 아파티닙은

크리조티닙에서 재발하는, ALK 재배열 환자에게 후속 요법으로

권장되지 않습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 ALK

양성: 후속 요법 참조).-127,128 마찬가지로, 크리조티닙 또는 세리티닙은

엘로티닙(또는 제피티닙) 또는 아파티닙에서 재발하는, 민감화 EGFR

돌연변이 환자에게 권장되지 않습니다. 크리조티닙에서 암이 진행되는

환자의 경우, ALK 양성 비소세포폐암에 대한 후속 치료제에는

세리티닙이 포함됩니다(본 논의와 비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 세리티닙- 참조).197,215,216 크리조티닙 요법을 계속하는

것은 크리조티닙에서 암이 진행되는 환자에게 적합할 수 있습니다.217

KRAS 돌연변이

데이터가 시사하는 바로는, 한 북미 모집단에서 선암의 약 25%가 KRAS

돌연변이를 가지고 있습니다. KRAS는 가장 흔한

돌연변이입니다.80,113,131,142,147 KRAS 돌연변이의 이환율은 흡연과 관련이

있습니다.218 KRAS 돌연변이를 가진 환자는 야생형 KRAS를 가진

환자보다 더 짧은 생존율을 가지는 것으로 보입니다.145,147,219 KRAS

돌연변이 상태도 EGFR-TKI에서 치료 효능 부족을 예고합니다. 그러나,

그것이 화학 치료 효능에 영향을 미치는 것으로 보이지는

않습니다.80,113,146 EGFR와 KRAS가 중복되는 돌연변이는 일반적으로

발생하지 않습니다(<1%).126,220 따라서, KRAS 검사는 추가적인 분자

검사에서 혜택을 얻지 못한 환자들을 식별할 수 있습니다.122,146 MEK

억제제가 임상 시험 중에 있지만 표적 치료는 현재 KRAS 돌연변이를

가진 환자에게 사용할 수 없습니다.142,205,221

치료 접근법

수술, 방사선요법(RT) 및 화학 요법이 NSCLC 환자를 치료하는 데 가장

흔히 사용되는 세 가지 방식입니다. 이들은 질환의 상태에 따라 단독으로

또는 병용하여 사용될 수 있습니다. 다음 섹션들에서, 표준치료로 이어진

임상 시험들이 설명되어 있습니다.

수술

일반적으로, I기 또는 II기 질환 환자들에게 수술은 최고의 치료 기회를

제공합니다.222 그러나, 흉부 종양 외과 상담은 완치적 국소 치료를

고려하는 모든 환자에 대한 평가의 일부가 되어야 합니다. 비응급 치료가

시작되기 전에 치료의 전체 계획과 필요한 영상 연구가 결정되어야




NSCLC 목차

논의



합니다. 환자가 수술을 견딜 수 있는지 또는 의학적으로 수술이

불가능한지 판단하는 것이 중요합니다. 수술이 불가능한 일부 환자는

최소침습수술 및/또는 하엽절제에 견딜 수 있습니다.222-226 노쇠함이 수술

및 기타 치료 이환률의 예측변수로서 점차 인식되고 있지만, 선호되는

노쇠 평가 시스템이 정립되어 있지 않습니다.227,228

수술 요법의 원칙이 NSCLC 알고리즘에 설명되어 있고 여기에 요약되어

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 절제 가능성,

수술적 병기결정 및 폐 절제술의 결정은 폐암 환자를 위해 다학제적 병원

및/또는 종양 위원회에 참가하도록 위원회에서 승인한 흉부 외과의에

의해 실시되어야 합니다. 수술은 흔하지 않은 유형의 폐암(예: 폐첨구

종양, 흉벽 침범)을 앓는 특정 환자에게 적합할 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).229 병리학적

병기 II기 이상의 환자는 평가를 위해 종양내과 전문의에게 위탁되어야

합니다. 절제된 IIIA기에 대해서는 방사선 종양학자에게 위탁하는 것을

고려합니다. 전문의들 사이의 조정이 원활하지 않음으로 인한 치료

지연은 피해야 합니다.

사용되는 수술 절차는 질환의 정도와 환자의 심폐적 보존 정도에 달려

있습니다. 해부학적으로 적절하며 절제면음성 절제를 시행할 수 있으면,

폐보존적 해부학적 절제술(소매폐엽절제술)이 전폐적출술에 비해

바람직합니다. 생리학적으로 실행 가능한 경우 페엽절제술 또는

전폐적출술을 실시해야 합니다.222,230,231 구역절제술(우선적) 또는

쐐기절제술 중 하나인 소엽하절제술이 특정 환자에 적합합니다. 실질

절제면이 NSCLC 알고리즘에 정의되어 있습니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서 수술 요법의 원칙- 참조).232-236 절제술(쐐기

절제술 포함)이 열치료보다 선호됩니다.222,231 쐐기 절제술은 결과를

향상시킬 수 있습니다.237 의학적으로 수술이 불가능한 환자는 정위적

체부 방사선요법(SBRT, Stereotactic Body RT)으로도 알려진

정위절제방사선요법(SABR)의 대상자가 될 수 있습니다.

정위절제방사선요법(SABR)을 고위험 환자에 대해 고려하는 경우,

다학제적 평가가 권장됩니다.238 (본 논의에서 정위절제방사선요법

참조).239

림프절 절제

한 무작위배정 시험(ACOSOG Z0030)이 N0(구역 림프절로의 전이를

입증할 수 없는) 또는 N1(직접 확장을 포함하여 동측의 기관지주변

및/또는 폐문 구역 림프절로의 전이) NSCLC 질환 환자에게 폐절제를

하는 동안 체계적인 종격동 림프절 채취를 완전 림프절절제술과

비교했습니다. 체계적인 림프절 절제술 기준으로 음성의 결절을 가지고

있던 초기 질환 환자에서, 완전 종격동 림프절 절제술은 생존율을

향상시키지 않았습니다.240-242 따라서, 폐절제 수술 중 체계적인 림프절

채취는 적절합니다. 모든 종격동 부위에서 하나 이상의 결절을 채취해야

합니다. 우측면 암의 경우, 적절한 종격동 림프절 절제는 부위 2R, 4R, 7,

8 및 9를 포함해야 합니다. 좌측면 암인 경우, 부위 4L, 5, 6, 7, 8 및 9가

채취되어야 합니다.240 환자는 채취된 최소한의 3 N2 부위 또는 완전

림프절 절제와 함께 N1 및 N2 결절 절제와 매핑(미국흉부학회(American

Thoracic Society) 맵)을 해야 합니다. IASLC의 림프절 맵이 유용할 수

있습니다.243 공식적인 동측 종격동 림프절 절제술이 IIIA(N2)기 질환에

대해 절제술을 받는 환자에게 권고됩니다. 소엽하 절제술을 실기하는

환자의 경우, 수술적 위험을 크게 증가시킬 것이기 때문에 기술적으로

실행 가능하지 않은 경우가 아니라면 적절한 N1과 N2 림프절 부위를

채취해야 합니다.

구역절제술(우선적) 또는 쐐기절제술 중 하나인 소엽하절제술은 다음과

같이 특정 환자에게 적합합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN




NSCLC 목차

논의



가이드라인에서 수술 요법의 원칙- 참조): 1) 폐엽절제술에 적격이 아닌

환자, 2) 매우 낮은 위험 특성을 가진 2cm 이하의 주변 결절을 가진 환자.

구역절제술(우선적) 또는 쐐기절제술은 다음과 같은 실질 절제면을

달성해야 합니다. 1) 2cm 이상 또는 2) 결절 이상의 크기.

IIIA N2기 질환

병리학적으로 기록된 IIIA(N2)기 환자에서 수술의 역할이 NSCLC

알고리즘에 설명되어 있으며(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 수술 요법의 원칙- 참조) 여기에 요약되어 있습니다.

치료하기 전에 방사선학적 및 침습적

병기결정(초음파기관지내시경(EBUS) 유도 절차, 종격동경 검사, 흉강경

절차)을 이용하여 N2 질환에 대해 신중하게 평가하고, 수술이 적절한지

다학제적 팀(위원회 인증 흉부 외과의 포함)에서 논의하는 것이

중요합니다.244,245 무작위배정 대조 시험들이 시사하는 바로는, 수술은

이런 환자들의 생존율을 증가시키지 않습니다.246,247 그러나, 이들 시험들

중 하나(EORTC)는 절제불가능한 질환을 가진 환자들만을

등록했습니다.247 대부분의 임상의들이 동의하는 바로는, 절제는 수술

전에 음성의 종격동을 가지고 있고 개흉술에서 발견된 하나의 양성

결절(<3cm)을 가진 환자에게 적합합니다.248 선행 요법은 특정 환자에게

권장됩니다. N2 질환 환자에서는 NCCN 회원 기관의 50%가 선행

화학방사선요법을 사용하는 반면 나머지 50%는 선행 화학요법을

사용합니다.249 그러나, 유도 요법에 방사선요법(RT)를 추가하는 것이

단독 화학요법을 사용하는 경우와 비교했을 때 IIIA(N2)기 질환 환자의

결과를 향상시킨다는 증거는 없습니다.250 또한 임상의들은 절제가

3cm보다 큰, 병리학적으로 입증된 여러 개의 악성 림프절을 가진

환자에게는 적합하지 않다는 데 동의합니다. 이런 환자들에게는 근치적

화학방사선요법이 권장됩니다.

NCCN 패널은 수술이 N2 질환을 가진 특정 환자에게, 특히 유도

화학요법에 반응하는 환자들에게 적합할 수 있다고

생각합니다(비소세포 폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 수술 요법의

원칙- 참조).244,251 그러나, 선행 화학방사선요법 후에 전폐절제술이

적절한지에 대해서는 논란이 있습니다.246,251-257 절제가능 N2 질환 환자는

수술로부터 배제되지 않아야 합니다. 왜냐하면 그들 중 일부는 장기

생존할 수 있거나 치료될 수 있기 때문입니다.251,258

흉강경 폐엽절제술

흉강경 폐엽절제술로도 알려져 있는 비디오 지원 흉부 수술(VATS)은

현재 폐암의 모든 측면에서 연구되고 있는 최소 침습 수술

치료입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 수술 요법의

원칙- 참조).259,260 발표된 연구들이 시사하는 바로는 흉강경

폐엽절제술이 표준적인 개흉술에 비해 여러 가지 장점을 가지고

있습니다.261-265 흉강경 폐엽절제술과 관련된 급성 및 만성 통증은 가장

적습니다. 따라서, 이 절차에서 요구되는 입원기간은 더 짧습니다.266,267

흉강경 폐엽절제술은 수술 후 낮은 이환율과 사망률, 최소의 수술 중

출혈 위험 또는 최소의 국소 재발과 관련이 있습니다.268-272 흉강경

폐엽절제술은 개흉술에 의한 폐엽절제술보다 더 적은 이환율, 더 적은

합병증, 더 신속한 기능 회복과 관련되어 있습니다.273-276

림프절 절제술로 흉강경 폐엽절제술을 시술한 I기 NSCLC 환자에서 5년

생존율, 장기 생존율 및 국소재발은 보통의 개방 폐 절제술에 의해

달성된 것과 비슷했습니다.277-281 또한 흉강경 폐엽절제술은 더

고연령군과 고위험 환자에서 퇴원 독립성을 개선하는 것으로

나타났습니다.282,283 데이터가 보여주는 바로는, 흉강경 폐엽절제술은

수술 후 화학요법 투약계획을 완료하는 환자의 능력을

향상시킵니다.284,285 수술 후 회복과 이환율에 대한 바람직한 효과를




NSCLC 목차

논의



바탕으로, 흉강경 폐엽절제술(로봇 이용한 방법 포함)은 표준적인 흉부

수술 원칙이 훼손되지 않는 한 수술적으로 절제가 가능한(그리고

해부학적 또는 수술적 금기가 없는) 환자들을 위해 수용할만한

접근법으로서 NSCLC 알고리즘에서 권장됩니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서수술 요법의 원칙 - 참조).286-289 로봇 비디오지원

흉부수술(VATS)은 기존의 비디오지원 흉부수술(VATS)보다 수술

시간이 더 길고 비용이 더 많이 듭니다.290,291

방사선 치료

NSCLC 알고리즘의 방사선요법의 원칙은 다음과 같습니다. 1) 초기,

국소 진행성 및 진행성 NSCLC에 대한 일반 원칙, 2) 초기, 국소 진행성

및 진행성 NSCLC에 대한 표적 체적, 처방 선량, 정상 조직 선량 제한, 3)

방사선요법(RT) 시뮬레이션, 계획 및 실행.292-297 이런 방사선요법(RT)

원리는 이 섹션에 요약되어 있습니다. 뇌전이에 대한 전뇌방사선요법 및

정위방사선수술(SRS, Stereotactic Radiosurgery)도 이 섹션에서

논의됩니다. 방사선요법(RT)에 대한 약어는 NSCLC 알고리즘에

정의되어 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서

방사선요법의 원칙 -의 표 1 참조).

일반 원리

치료 권장안은 다학제적 팀에 의해 만들어져야 합니다.

방사선요법(RT)은 최종 또는 완화 요법으로서 모든 병기의 NSCLC에서

잠재적 역할을 가지고 있기 때문에, 자신의 진료에서 중요한 부분으로

폐암 방사선요법(RT)을 실시하는, 위원회의 인증을 받은 종양학자들의

의견이 모든 NSCLC 환자에 대한 다학제적 평가나 논의의 일부가 되어야

합니다. NSCLC에 대한 방사선요법(RT)의 사용에는 다음이 포함됩니다.

1) 일반적으로 화학요법과 결합된, 국소적으로 진행된 NSCLC에 대한

최종 요법, 2) 수술 금기 환자에서 초기 NSCLC에 대한 최종 요법, 3)

수술로 치료한 특정 환자에 대한 수술 전 또는 수술 후 요법, 4) 제한된

재발 및 전이에 대한 구제 요법, 5) 불치의 NSCLC 환자에 대한 완화

요법.238,298-305 방사선요법(RT)의 목적은 종양 제어를 최대화하고 치료

독성은 최소화하는 것입니다. 이러한 4D 형상적응 방사선요법(RT)

시뮬레이션, 강도변조 방사선요법(RT)/체적변조회전요법(IMRT/VMAT),

이미지유도 방사선요법(RT), 동작 관리 전략, 양성자 요법 등과 같은

고급 기술들은 비무작위 시험들에서 독성을 감소시키고 생존률을

증가시키는 것으로 나타났습니다.306-310 CT계획 3D형상적응

방사선요법(RT)은 이제 최소의 표준으로 간주됩니다.

최종 방사선요법(RT), 특히 정위절제방사선요법(SABR)은 의학적으로

수술이 불가능한 초기 비소세포폐암(즉, III기, NO) 환자 또는 수술을

거부하는 환자에게 권장됩니다(본 논의에서 정위절제방사선요법

참조).238,305,311,312 중재적 방사선 절제는 의학적으로 수술이 불가능한 특정

환자들을 위한 옵션입니다.222,313,314 수술 데이터로부터의 추정으로,

보조화학요법(범주 2B)이 고위험 인자(예: 큰 종양> 4cm 크기)를 가진

환자에서 최종 방사선요법(RT)/정위절제방사선요법(SABR) 후에 고려될

수 있습니다. 정위절제방사선요법(SABR)도 폐엽절제술을 견딜 수 없는,

높은 수술적 위험(예: 주요한 의학적 동반질환 또는 심하게 제한된 폐

기능)이 있는 환자들을 위한 옵션입니다. 그러나, 절제는 의학적으로

적합한 초기 NSCLC 환자에게 권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 수술요법의 원칙- 참조).315 최종 화학방사선은 적합한

수술적 대상자가 아닌, 국소 진행성(즉, II-III기) 질환 환자에게

권장됩니다.316

넓게 전이된 진행성 폐암(즉, IV기) 환자에게 전신 요법을 권장합니다.

완화적 방사선요법(RT)은 증상 완화를 위해 그리고 잠재적으로는 원발

부위나 원거리 부위에 대한 예방을 위해 사용될 수 있습니다.305,317-319




NSCLC 목차

논의



신체활동도(PS)가 나쁘거나 기대 수명이 더 짧은 환자에게는 더 짧은

과정의 완화적 방사선요법(RT)이 권장됩니다(예: 증상성 흉부질환

환자에게 8.5 Gy 분획에서 17 Gy)(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 방사선요법의 원칙-의 표 4 참조). 더 많은 선량과 더 긴

과정의 흉부 방사선요법(RT)(예: 10 분획에 ≥30 Gy)이 보통 정도의

생존률 및 증상의 개선과 관련되며, 특히 양호한 신체활동도(PS)의

환자에서 그렇습니다.317 I 기에서 IV기까지의 환자들에 대한

방사선요법(RT) 권장안이 NSCLC 알고리즘에 설명되어

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 방사선요법의

원칙- 참조).

수술 전이나 수술 후의 화학방사선요법 또는 단독 방사선요법(RT)을

사용하는 데에 대한 증상이 NSCLC 알고리즘에 설명되어

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 방사선요법의

원칙- 참조). 수술 후 N2기 이상으로 병기가 진행되지 않은 임상적 병기

I 또는 II기 비소세포폐암(NSCL) 환자에게, 수술 후 화학요법을

실시하고 후속적으로 절제면 상태에 따라 수술 후 방사선요법(RT)를

실시할 수 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 보조

치료 - 참조).294,320임상적 병기 III기의 NSCLC에 대해, 근치적 동시

화학방사선요법이 권장됩니다(범주 1). 그러나, 잠재적으로 수술이

가능한 IIIA기 NSCLC 환자에 대한 최적의 관리는 논란의 여지가

있으며 알고리즘에 자세히 설명되어 있습니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서 수술 요법의 원칙- 참조).244,246,256,321 IIIA기

NSCLC의 수술적 절제 전에 수술 전 치료를 받은 환자의 경우, 일부는

오히려 수술 전 치료를 위한 화학방사선요법보다 단독 화학요법을

선호합니다.250 방사선요법(RT)은 수술 전에 실시하지 않은 경우

일반적으로 수술 후에 실시해야 합니다. NCCN 회원 기관들은 IIIA

N2기 NSCLC 환자에 대한 치료에서 선행 화학요법 사용과 선행

화학방사선요법 사용으로 균등하게 나누어져 있습니다.244 유사하게,

일부 기관들은 여러 임상 시험에서 관찰된 과도한 사망률을 감안하여

전폐절제술을 조합한 수술적 방법에 대해 금기로 할 필요성을

고려하지만,246 NCCN 회원 기관들은 이 방법에 대해서도 의견이

나누어져 있습니다.

수술은 잠재적으로 고선량 방사선요법(RT)(예: 60 Gy)을 실시했던

부위에서의 더 큰 합병증 위험, 특히 기관지 단단 와해와

기관지흉막누관과 관련되어 있습니다. 따라서, 외과의들은 이전에

45~50 Gy보다 많은 방사선요법 선량을 쐬었던 영역에서의 절제를 종종

경계합니다. 특히, 수술 전 동시 화학방사선요법의 최종 선량(즉, ≥60

Gy)을 쐬었던 환자의 경우에 그렇습니다. 연부조직 피판 보호, 감소된

수술 중 수액 투여 및 산소호흡기 압력은 이러한 합병증의 위험을 줄일

수 있습니다.322-324 최종 선량(예: 45 Gy) 미만으로까지 수술 전

방사선요법(RT)을 실시할 때, 환자가 어떤 이유로 수술을 진행하지 않을

경우 중단없이 방사선요법(RT)의 전체 최종 선량까지 계속하도록

환자는 미리 준비되어 있어야 합니다. 이런 이유 때문에

삼중복합요법(Trimodality Therapy)을 고려할 때, 절제가능성과 절제

유형에 대한 평가를 포함한 치료 계획을 어떤 요법을 개시하기 전에

결정해야 합니다.

표적 체적, 처방 선량 및 정상적 조직 선량 제약

수술 전, 수술 후, 최종 및 완화적 방사선요법(RT)에 대한 선량

권장사항은 NSCLC 알고리즘의 방사선요법의 원칙에 설명되어

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 표 4

참조).293,295,302,322-325 수술 후, 방사선요법(RT)에 대한 폐의 내약성은

수술하지 않은 폐를 가진 환자의 경우보다 훨씬 작습니다. 정상적인 폐의

경우 기존의 분할 방사선요법(RT)에 대한 선량 체적 제약은 유용한




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논의



지침이지만(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 방사선요법의

원칙 - 표 5 참조), 수술 후 방사선요법(RT)에 더 보수적인 제약을

적용해야 합니다.

최종 방사선요법(RT)의 경우, 일반적으로 처방되는 선량은 6~7주에

걸쳐 2 Gy 분획에서 60~70Gy입니다.326 NSCLC에 대해 더 높은 선량의

방사선요법(RT) 사용이 논의됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 방사선요법의 원칙- 참조).327-332 어떤 제 3상 무작위배정

시험(RTOG 0617)의 결과가 시사하는 바로는, 동시 화학요법과 함께

74Gy를 사용하는 고선량의 방사선은 60Gy의 표준 선량과 비교했을 때,

생존율을 향상시키지 않으며 해로울 수 있습니다.332-336

국제방사선단위측정위원회(International Commission on Radiation

Units and Measurements)의 보고서 50, 62 및 83은, 전체적으로 눈에

보이는 질환, 잠재적으로 현미경적 수준의 확대, 표적 이동 및 일일

위치확인의 불확실성을 고려한 여유 등을 근거로 한 방사선요법 체적을

정의하기 위한 공식을 제공합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 방사선요법의 원칙- 그림 1 참조).337,338 ACRASTRO

지침도 도움이 되는 기준입니다.-306,339,340 임상적 구조의 선량체적

히스토그램(DVH)을 평가하고 정상 조직 독성을 최소화하기 위해 위험

기관(예 : 척수, 폐, 심장, 식도 및 상완신경총)으로의 선량을 제한하는

것이 중요합니다(방사선 치료의 원칙 표 5 참조).341 이러한 제약은 주로

경험적인 것이며 대부분 엄격하게 검증되지 않았습니다.342-349 그러나,

QUANTEC 리뷰는 정상 조직 합병증에 대한 선량반응 관계의 임상적

데이터로부터 가장 종합적인 추정치를 제공합니다.350-354 수술 후

방사선요법(RT)을 실시하는 환자의 경우, 폐에 대해 더 엄격한 선량체적

히스토그램(DVH) 파라미터들을 고려해야 합니다.

방사선 시물레이션, 계획 및 실행

치료 계획은 치료 위치에서 확보한 CT 스캔에 기반해야 합니다. 특히

중앙 종양 환자 또는 결절 침범 환자에서, 더 나은 표적 식별을 위해

가능하다면 항상 정맥 조영제 CT 스캔을 권장합니다. 특히 무기폐가

있거나 정맥 CT 조영제에 대한 금기가 있을 때에는 PET/CT가 표적 식별

정확성을 크게 향상시킬 수 있습니다.355 NSCLC 알고리즘에서,

화학방사선요법, 광자 빔 또는 강도변조 방사선요법(IMRT)을 실시하는

환자(손상된 폐 또는 심장 기능 환자를 포함)를 위해 권장안이

제공됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서방사선요법의

원칙 에서 방사선요법 시뮬레이션, 계획 및 실행- 참조).309,356-360 호흡

동작이 관리되어야 합니다. 미국 통증의학 아카데미 작업그룹(AAPM)

76의 보고서는 NSCLC 알고리즘에서 설명된 바와 같이 넓은 범위의

동작 관리 전략을 실행하기 위한 유용한

참고자료입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서

방사선요법 시뮬레이션, 계획 및 실행- 참조).361

정위절제방사선요법

정위절제방사선요법(SABR)(SBRT라고도 알려져 있는)은 제한된

크기의 표적에 정확히 전달되는, 짧은 과정의 매우 형상적응적이고

선량집약적인 방사선요법(RT)을 사용합니다.362-364 전향적 다기관

시험들을 포함한 임상 문헌은 수술이 불가능한 I기 NSCLC 환자 또는

수술을 거부하는 환자들에 대한 정위절제방사선요법(SABR)의 효능을

보여주었습니다.238,365-368 기존의 분할 방사선요법(RT)에서는 이런

환자들의 3년 생존율은 약 20%~35%에 불과하며, 국소실패율은 약

40%~60%입니다.312 전향적 임상 시험에서, 국소 제어 및 전체 생존율은

정위절제방사선요법(SABR)으로 상당히 증가하는 것으로 보이며,

의학적으로 수술이 불가능한 환자의 일반적인 생존률과 3년차

생존률(생존률 중앙값, 4년차)은 각각 85% 초과와 약




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논의



60%입니다.222,312,314,315,360,367,369-374 잠재적으로 수술가능한 환자로서

정위절제방사선요법(SABR)으로 치료한 경우, 실질적으로 더 높은

생존률이 관찰되었습니다. 생존률은 모집단기반 비교에서 수술적

결과와 비슷합니다.315,366,375-379

의학적으로 수술이 불가능한, I기 및 II기(T1-3,N0,M0) NSCLC 환자에

대해 정위절제방사선요법(SABR)이 NSCLC 알고리즘에서 권장됩니다.

정위절제방사선요법(SABR)은 위험이 높거나, 고령이거나, 적절한 상담

후 수술을 거부하는 환자에게는 수술에 대한 합리적

대안입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 -참조).222,368,370,380

정위절제방사선요법(SABR)은 또한 폐전이가 제한적이거나 다른 신체

부위로의 전이가 제한적인 환자들을 위해서 사용될 수 있습니다.362,368,381-

387 정위절제방사선요법(SABR) 후에, 영상진찰에 의한 재발에 대한

평가는 치료 후 2년 이상 FDG 섭취를 계속 유지할 수 있는 양성

염증/섬유증의 변화 때문에 어려울 수 있으며, 따라서 그런 -치료 후

효과를 해석하는 경험을 가진 팀에 의한 추적조사의 중요성을

강조합니다.388,389 이 점은 특별히 중요합니다.

정위절제방사선요법(SABR) 후에 국소적 재발이 있는 특정 환자들은

구제 수술이나 정위절제방사선요법(SABR)을 통한 재치료의 혜택을

누릴 수 있기 때문입니다.390-394

SABR 분할 요법과 정상 조직 제약이 NSCLC 알고리즘에서

제공됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 방사선 요법의

원칙- 표 2 및 표 3 참조).365,367,374,395-402 이러한 선량 제약들 중 어떤 것도

최대 내약 선량으로 검증되지 않았지만, 현재까지 임상 시험의 결과는

그것이 안전한 제약임을 시사합니다. 부신에서 소수전이 질환에 대한

적극적인 국소 요법은 계속 논란의 여기가 있고 따라서 범주 2B

권장안입니다. 각각 뇌 또는 기타 신체 부위로의 소수전이에 대해

정위방사선수술(SRS) 또는 정위절제방사선요법(SABR)은 각각 이런

환경에서 유용할 수 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 IV기, M1B: 제한된 부위/초기 치료 참조).-229,368,403,404

그러나, 표적 치료를 병용하는 국소 요법은 ALK 재배열 또는 민감화

EGFR 돌연변이를 가진 환자에 대한 범주 2A 권장안입니다.405,406

정위절제방사선요법(SABR)를 권장할지에 대한 결정은 다학제적

토론에 근거해야 합니다. 정립된 정위절제방사선요법(SABR)이 없는

경우, 저분할된 또는 선량 강화된 기존의 3D 형상적응 방사선요법(RT)이

옵션입니다.407 현재 비무작위배정 임상 데이터가 나타내는 바로는,

정위절제방사선요법(SABR)을 이용한 국소 종양제어률이 중재적 방사선

절제 기술을 이용하는 경우보다 높습니다. 그러나, 중재적 방사선 절제는

국소 절제가 반드시 가장 우선적이지 않는 특정 환자들에게 적합할 수

있습니다.222,238,314

전뇌방사선요법과 정위방사선수술

많은 비소세포폐암(NSCLS) 환자에서 실질적으로 삶의 질에 영향을

미치는 뇌전이(30% -50%)가 발생합니다.7,408 단일 뇌전이의 치료를 위한

옵션에는 특정 환자(예: 증후성 전이가 있거나 종양 조직이 필요할 때)를

대상으로 하는 수술 후 전뇌방사선요법(범주 1), 수술 후

정위방사선수술(SRS), 정위방사선수술(SRS) 후

전뇌방사선요법(WBRT)(범주 1), 또는 단독 정위방사선수술(SRS)이

포함됩니다(, NCCN.org에서 비소세포폐암과 중추신경계암에 대한

NCCN 가이드라인 참조).384,408-415 뇌전이에 대해 수술, 전뇌방사선요법,

정위방사선수술(SRS) 또는 병용요법을 권장할지에 대한 결정은

다학제적 논의에 근거해야 하며, 개별 환자의 위험보다는 잠재적인

혜택에 더 비중을 두어야 합니다.409,416-418 치료는 재발성 또는 진행성 뇌

병변이 있는 환자에 대해 개별화되어야 합니다.419




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논의



다발성 전이(예: > 3)의 경우, 정위방사선수술(SRS)도 옵션이지만

전뇌방사선요법(WBRT)이 표준적인 옵션입니다(, NCCN.org에서 중추

신경계 암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).420-422

전뇌방사선요법(WBRT)은 임상 시험에서 측정가능한 신경인지기능의

저하와 관련이 있으며, 특히 선량 증가 및 환자의 고령과 관련이

있습니다.423-425 한편, 뇌전이의 제어는 개선된 신경인지 기능을

제공합니다.426,427 무작위배정 임상시험들이 발견한 바로는, 제한된

전이의 경우에 정위방사선수술(SRS)에 전뇌방사선요법(WBRT)을

추가하는 것은 두개내 재발을 감소시키지만 생존률을 증가시키지는

않으며 인지 기능 저하의 위험을 증가시킬 수 있습니다.427,428 따라서,

정위방사선수술(SRS) 단독 요법적 방법은 제한된 체적 전이를 가진

환자의 경우 적절한 균형을 유지할 수 있습니다.429 마찬가지로, 어떤

임상시험들이 시시하는 바로는, 절제 후 공동에

정위방사선수술(SRS)을 실시하는 것(절제 후

전뇌방사선요법(WBRT)을 실시한 것 대신에)이 신경인지적 문제의

위험을 감소시킬 것입니다.430,431 한 최근의 연구가 시사하는 바로는,

해마를 피하기 위해 강도변조 방사선요법(IMRT)을 사용하는 것은

전뇌방사선요법(WBRT) 후 기억 손상을 감소시키는 데 도움이 될 수

있습니다.432

병용 요법

앞서 언급 한 바와 같이, 수술은 의학적으로 적합하고 수술을 견딜

수있는 I기 또는 II기 질환 환자들에게 최고의 치료 기회를 제공합니다.

그러나, 정위절제방사선요법(SABR)이 절제불가능한 I기나 II기 질환

환자 또는 질환이 결절 음성인 경우 수술을 거부하는 환자들을 위해

고려될 수 있습니다(본 논의의 정위절제방사선요법과, 비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인을 참조). 완전 절제된 NSCLC 환자에서 보조

화학요법은 초기 질환 환자의 생존을 개선하는 것으로 나타났습니다.433-

435 일부 연구가 시사한 바로는, 선행 화학요법(수술 전 화학요법의

투여인)은 보조 화학요법만큼 효과적이며 보조 화학요법보다 내약성이

더 좋습니다(본 논의에서 선행 화학요법 후 수술: 임상시험 데이터

참조).244,436-443 그러나, 최근의 한 무작위배정 임상시험은 수술 후

화학요법에 비교한 수술 전 화학요법의 연구에서 생존률의 차이를 찾지

못했습니다.444 선행 화학요법은 유도 화학요법 또는 수술 전

화학요법이라고도 불립니다. NCCN 가이드라인에서는 II기 또는

IIIA기(T3, N1) 질환 환자가 수술 후 보조요법의 대상자인 경우 수술 전

유도 화학요법으로 치료할 수 있다고 기술하고 있습니다.222,445 동시

화학방사선 요법은 절제 불가능한 III기 질환 환자에 대해 순차요법보다

우수합니다.446-449

신체활동도(PS)가 좋은 IV기 환자의 경우, 백금기반 화학요법이

유익합니다.450-455 데이터가 보여주는 바로는, 전이성 NSCLC 환자들이

표준적인 치료 단독 요법을 실시했던 환자에 비해 덜 공격적 치료를

했지만, 표준 치료와 병용한 초기의 완화적 치료는 이 환자들의 삶의 질,

기분 및 생존률을 향상시킵니다.456 환자는 쇠약화 증상에 대해 치료를

받아야 합니다.7,457,458 한 최근의 연구는 또한 결혼과 같은 사회적 지지가

화학 요법만큼 효과적이라는 것을 시사합니다.459 수술은 IV기 질환

환자에게는 거의 실시하지 않습니다. 그러나, 단일 뇌전이의 수술적

절제는 선택된 IV기 질환 환자에서 생존률을 향상시킬 수 있으며 NCCN

가이드라인에서 권장됩니다(, NCCN.org에서 비소세포폐암 및

중추신경계 암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).460 뇌가 아닌 다른

부위의 단일 전이에 대한 국소 요법은 여전히 논란의 여지가 있으며,

따라서 범주 2B 권장안입니다. 그러나, SRS 또는 SABR가 이러한

환경에서 도움이 될 수 있습니다(비소세포 폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 IV기, M1B: 단일 부위/초기 치료 참조).-229,368




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논의



병용요법에 대한 권장안을 뒷받침하는 임상시험들은 다음 섹센에서

논의됩니다.

수술 후 화학요법: 시험 데이터

IA기 질환에 대한 NSCLC 알고리즘에서, 보조 화학요법은 다음

단락들에서 설명된 임상시험들을 근거로 권장되지 않습니다. 보조

화학요법은 고위험, 절제면음성, IB기 질환의 경우 고려할 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 선행 및 보조

요법을 위해 권장된 화학요법 투약계획이 NCCN 가이드라인에서

제공됩니다.

국제보조제폐암시험(IALT, International Adjuvant Lung Cancer Trial)이

보고한 바로는, 시스플라틴기반 보조제 요법이 완전 절제된 I, II 또는

III기 NSCLC 환자에서 통계적으로 유의한 생존 혜택을 보여

주었습니다.433 이 연구에는 수술적으로 절제된 폐암 환자 1,837명이

포함되었으며, 이들은 무작위로 시스플라틴기반 보조 화학요법이나

관찰에 배정되었으며, 추적조사 기간 중앙값은 56개월이었습니다.

상당히 더 높은 생존율(5년차에 45% 대 40%. 사망 위험률 0.86. 95%

신뢰구간, 0.76-0.98. P <.03)과 무-병생존율(5년차 39% 대 34%. 위험률

0.83. 95% 신뢰구간 0.74-0.94. P <0.003)이 관찰에 배정된 환자에 비해

화학요법에 배정된 환자에서 관찰되었습니다.

국제보조제폐암시험(IALT) 데이터가 시사하는 바로는, 시스플라틴기반

보조 화학요법은 완전 절제된 NSCLC 환자에서 치료 5년 후의 생존률을

향상시킵니다. 그러나, 7.5 년의 추적 조사 후에는 화학요법군에서 더

많은 사망자가 있었고 화학요법의 혜택은 시간이 지남에 따라

감소했습니다.461 데이터가 보여주는 바로는, 보조 화학요법은 재발을

방지합니다.

NCIC CTG JBR.10 시험과 ANITA 시험은 초기 NSCLC에서 보조제

비노렐빈과 시스플라틴 병용군을 관찰군과 비교했습니다. JBR.10

시험에서, 완전 절제된 IB기(T2, N0) 또는 II기(T1, N1, 또는 T2, N1)

비소세포폐암 환자 482명(0-1의 ECOG 신체활동도(PS))이 비노렐빈과

시스플라틴 병용군이나 관찰군에 무작위로 배정되었습니다.434 보조

화학요법은 관찰만했을 때와 비교해 전체 생존(94개월 대 73개월,

사망위험률 0.69, P = .04)과 무재발 생존(도달하지 않음 대 47개월,

재발 위험률 0.60, P <.001)을 유의미하게 증가시켰습니다. 5-년

생존율은 각각 69%와 54%였습니다(P = .03). 그러나, 9년의 추적조사

후에 JBR.10에서 업데이트된 데이터가 보여주는 바로는, 관찰만 했던

군에 비교했을 때 보조 화학요법은 II기 질환 환자에 대해 유익하지만

IB기 질환에 대해서는 그렇지 않습니다.462 보조 화학요법을 실시한 II기

질환 환자에서 생존기간 중앙값은 6.8년이었고 관찰만 했던

환자군에서는 3.6년이었습니다. 주목할만한 점으로는, 화학 요법을

실시한 환자에서는 사망률 증가가 없었습니다.

ANITA 시험에서, IB기(T2, N0), II기 또는 IIIA기 NSCLC 환자 840명이

보조제 비노렐빈과 시스플라틴 병용군이나 관찰군에 무작위

배정되었습니다.435 3/4 등급 독성은 화학요법군에서 관리

가능하였습니다. 그러나, 7명의 독성 사망이 보고되었습니다.

추적조사기간 중앙값 76개월 후에, 생존 중앙값은 화학요법군에서

66개월이었고 관찰 군에서 44개월이었습니다.435 보조 화학요법은,

I기에서는 혜택이 관찰되지 않았지만, 완전히 절제된 II기 및 IIIA기 질환

환자에서 5년 전체 생존율을 유의하게 향상시켰습니다(8.6%). 어떤

임상의들은 임상시험 횟수와 사용량을 근거로 비노렐빈/시스플라틴을

초기 NSCLC에 대한 우선적 완전 절제 요법으로 간주합니다.463 그러나,

다른 임상의들은 독성이 덜한 요법을 사용하는 것을 선호합니다.464,465




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논의



4,584명의 환자에 대한 메타-분석(LACE)이 발견한 바로는, 수술 후

시스플라틴 기반 화학요법이 5년에 걸쳐 생존률을

증가시켰습니다(5.4%의 절대 유익성). 화학요법(비노렐빈, 에토포시드,

기타) 간의 차이는 없었습니다.466 한 하위군 분석에서

시스플라틴/비노렐빈도 생존률을 증가시켰음을 확인했습니다.463 그

효과는 II기 및 III기 질환 환자와 신체활동도(PS)가 양호한 환자에서 더

컸습니다. 수술 후 보조 화학요법은 최대 80세까지의 노인 환자들에게

효과가 나타났습니다.225,467

CALGB 9633 시험에서는 T2, N0, M0, IB기 폐암 환자에서

파클리탁셀/카보플라틴을 평가했습니다.468 업데이트된 결과들이

보고되었습니다.469,470 이 시험에서, 344명의 환자들이

파클리탁셀/카보플라틴군 또는 관찰군에 무작위로 배정되었으며(절제

후 4~8주 이내), 추적 조사기간 중앙값은 74개월이었습니다. 보조

화학요법의 내약성은 좋았으며, 화학요법 관련 독성 사망자는

없었습니다. 3년 생존율은 유의하였지만(80% 대 73%, P = .02),

6년차에 전체 생존률은 유의한 차이가 없었습니다.469,470 CALBG의 원래

결과가 시사하는 바로는, 파클리탁셀/카보플라틴 요법은 I기 질환

환자에서 생존율을 향상시켰습니다. 그러나, 업데이트된 결과는 생존율

향상을 보여 주지 않았습니다(하위 집합 분석에서 4cm 이상 종양에서

효과가 나타남). 따라서, 환자가 시스플라틴을 견딜 수 없는 경우에

카보플라틴/파클리탁셀 요법은 초기 질환에만

권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서선행 및 보조

요법을 위한 화학요법 - 참조).471 그러나, CALGB 시험 1B기 질환 환자에

대한 검증력이 부족하였다는 것을 주지해야 합니다.472

선행 화학요법 후 수술: 시험 데이터

절제된 NSCLC 환자 대상의 보조제 임상시험 데이터는 화학요법의

실행이 중요한 문제라는 것을 나타냅니다. 수술 후 환경에서, 중요

동반질환 및 수술 후의 불완전 회복은 환자가 요법을 견디기 어렵게

만드는 경우가 많습니다. 이 문제는 NATCH 제 3상 시험(수술 단독

요법을 파클리탁셀/카보플라틴을 이용한 수술 전 또는 수술 후

화학요법과 비교했던)에서 입증되었습니다. 왜냐하면 수술 전 코호트의

90%가 세 주기의 화학요법을 완료했지만 수술 후 코호트의 61%만 화학

요법을 완료했기 때문입니다. 그러나, 생존률은 세 군 모두에서

균등했습니다.441 최근의 한 무작위 시험은 초기 NSCLC 환자의 경우

수술 전 화학요법과 수술 후 화학요법의 3년 전체 생존률(67.4% 대

67.7%)에서 차이를 찾지 못했습니다. 반응률과 삶의 질은 두 그룹에서

비슷했습니다.444 수술 후 화학요법은 초기 질환에 대한 표준 치료로

간주됩니다.222

여러 임상 시험이 시사하는 바로는 선행 요법은 N2 질환을 가진

환자에서 도움이 됩니다.244,250,440 기타 시험들에서 선행 요법이 초기 질환

환자에서 도움이 됨을 보여줍니다..437,438,443 한 추적조사인 무작위배정

집단 간 시험(SWOG 9900)은 IIIA기에서 IB기까지(그러나 N2 제외)의

질환 환자 354명에서 수술 전 파클리탁셀/카보플라틴 요법을 수술 단독

요법과 비교 평가하였습니다. 그 시험은 방법 변경 때문에 너무 일찍

종료되었으며 따라서 적절한 검증력은 없었습니다. 그러나, 이 SWOG

시험은 선행 화학요법에서의 향상된 무진행생존(PFS)(33개월 대

20개월)과 전체 생존(62개월 대 41개월)의 경향을 보여주었으며, 두

그룹 간의 절제율 차이는 보여주지 못했습니다.443

Scagliotti 등은 IB기에서 IIIA기까지의 질환 환자 270 명에서 수술 전

시스플라틴과 젬시타빈 병용 요법을 수술 단독 요법과 비교하는 제 3상




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논의



시험을 발표했습니다. 시험이 일찍 종료되었지만, 화학요법을 실시한

IIB기 및 IIIA기 질환 환자에서 유의한 생존이점이

관찰되었습니다(위험률 0.63).437 Song 등은 절제가능한 NSCLC에서

수술 전 화학요법을 평가하는 모든 가능한 무작위배정 임상시험에 대한

메타분석을 발표했습니다. 이 메타분석은 13건의 무작위배정 시험을

평가했고, 수술 단독 요법군 대비 선행 화학요법군의 전체 생존율 향상을

발견했습니다(위험률 0.84, 95% 신뢰구간 0.77-0.92, P = .0001).436

이러한 결과는 또 하나의 메타분석에서 최근에 보고된 결과(위험률 0.89,

95% 신뢰구간 0.81-0.98, P = .02)와 유사했습니다.437 선행 화학요법의

이점은 수술 후 화학요법으로 얻은 결과와 비슷합니다.437,444,466

화학방사선요법 시험 데이터

NSCLC에서의 주요 논쟁들은 IIIA기 질환 환자의 관리와

관련됩니다(IIIA기(N2) 비소세포폐암 환자에서 수술의

역할(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인의 수술 요법의 원칙-에서)

참조). 수술적 절제, 화학요법 및 방사선요법의 세가지 치료 방법 모두

III기 질환 치료에 사용될 수 있습니다. 진행되는 논쟁의 초점은 어떤

방법을 사용하느냐와 어떤 순서로 실시하느냐입니다.473-477 절제

불가능한 IIIA기 또는 IIIB기 질환 환자에서 병용요법(화학방사선

요법)은 수술 단독 요법보다 우수합니다.473,474,476,477 동시 화학방사선

요법은 순차적 화학방사선 요법보다 우수합니다.446-449 그러나, 동시

화학방사선 요법에서는 순차적 화학방사선 요법보다 더 높은 비율로

3등급 또는 4등급 식도염이 발생합니다. 환자를 선택하는 기준은

요법에 대한 반응은 물론 환자가 요법을 얼마나 잘 견디는지를 근거로

해야 합니다. 병약한 환자는 동시 화학방사선 요법을 견디지 못할 수

있습니다.223,478

최초 치료를 위한 모든 조직학적 구조에 대해 사용될 수 있는 동시

화학방사선 요법에는 시스플라틴/에토포시드, 시스플라틴/빈블라스틴,

카보플라틴/파클리탁셀이 포함됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서방사선 치료와 함께 사용되는

화학요법 - 참조).333,446,448,479-482 비편평 NSCLC의 경우, 다른 동시

화학방사선 요법에는 카보플라틴/페메트렉시드 및

시스플라틴/페메트렉시드가 포함됩니다.483,484

화학요법 시험 데이터

신체활동도(PS)가 양호한 IV기 질환 환자들은 대개 백금 기반 요법을

이용한 화학요법에서 혜택을 봅니다.452-454 많은 약물이 IV기 NSCLC에

유용합니다. 이런 약물에는 백금 제제(예: 시스플라틴, 카보플라틴),

탁산(예: 파클리탁셀, 알부민 결합 파클리탁셀, 도세탁셀), 비노렐빈,

빈블라스틴, 에토포시드, 페메트렉시드 및 젬시타빈이

포함됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서진행성 또는

전이성 질환에 대한 전신 요법 - 참조). 이러한 약물들 중 많은 것을 병용

사용한 요법들은 30~40%의 1년 생존율을 보여주며 단일 제제들보다

우수합니다. 요법에는 카보플라틴/파클리탁셀, 시스플라틴/파클리탁셀,

시스플라틴/비노렐빈, 젬시타빈/시스플라틴, 시스플라틴/페메트렉시드,

도세탁셀/시스플라틴이 포함됩니다.471,485-488 미국의 경우, 비편평 비소

세포폐암(NSCLC)에 대해 자주 사용되는 1차 요법에는 다음이

포함됩니다. 1) 시스플라틴(또는 카보플라틴)/페메트렉시드, 또는 2)

베바시주맙을 병용하는(또는 병용하지 않는)

카보플라틴/파클리탁셀.489,490 젬시타빈/시스플라틴은 편평세포암종

환자에 사용됩니다.488-491 이 요법들은 보통 제 3상 무작위배정

시험들(즉, 시스플라틴 /페메트렉시드,

카보플라틴/파클리탁셀(베바시주맙을 병용하거나 하지 않는),

젬시타빈/시스플라틴)에 근거하여 사용됩니다.488,492




NSCLC 목차

논의



최근에, 많은 종양학자들이 선암에 대해 페메트렉시드 기반 요법을

사용해오고 있습니다(환자가 표적 치료 대상자가 아닌 경우). 왜냐하면

탁산 기반 요법들은 더 많은 독성(예: 신경 독성)과 관련되기

때문입니다.488,493,494 말초 신경병증 예방을 위한 제제는 없으며, 치료에

유용한 제제는 아주 적습니다.495 POINTBREAK 시험은

카보플라틴/페메트렉시드/베바시주맙이 합리적인 옵션임을 보여

주었으며 탁산 기반 요법들은 페메트렉시드 기반 요법보다 더 독성이

강하다는 것을 확인했습니다.494,496 그러나, POINTBREAK 시험은 두

요법 모두 전체 생존율에 관해서 유사하다는 것을 보여 주었습니다.

따라서, 종양학자들은 이미 잘 정립된 탁산 기반 요법의 사용으로 돌아갈

수 있습니다.494 한 후향적 코호트 연구가 시사하는 바로는,

베바시주맙을(카보플라틴/파클리탁셀에) 추가하는 것은 진행성 비편평

NSCLC을 가진 고령 환자(≥65세)의 생존률을 높이지 않습니다.497

신체활동도(PS)가 2(즉, 불량한 신체활동도(PS))인, 진행성 NSCLC

환자에 대해, NCCN 가이드 라인에서는 단일제제 화학요법 또는 백금

기반 병용요법들이 권장됩니다.498 단일제제 화학요법에는 비노렐빈,

젬시타빈, 페메트렉시드 또는 탁산이 포함됩니다. 병용 화학요법에는

카보플라틴/파클리탁셀 또는 카보플라틴/페메트렉시드가 포함됩니다.499-

501 그러나, 신체활동도(PS)가 2인 환자들은 독성에 대한 우려 때문에

종종 하나의 화학요법 제제로만 치료됩니다.502 최근의 한 시험의

결과들이 보고한 바로는, 신체활동도(PS)가 2인 환자에서

카보플라틴/페메트렉시드 치료는 페메트렉시드 단독 요법에 비해 전체

생존기간 중앙값을 증가시켰습니다(9.3개월 대 5.3개월, P = .001).

그러나, 4명의 치료 관련 사망자가 카보플라틴/페메트렉시드 군에서

발생했습니다.499,503

제 3상 무작위배정 시험들은 백금 이중 병용요법들 중 많은 것이 비슷한

목표 반응률과 생존률을 거두었음을 보여 주었습니다.504,505 백금 이중

요법은 독성, 편의성 및 비용에서 약간의 차이가 있습니다. 따라서,

임상의들은 자신의 환자에 대해 요법을 개별화할 수 있습니다.491,506,507

다른 카보플라틴 기반 요법에는 젬시타빈/카보플라틴,

도세탁셀/카보플라틴, 페메트렉시드/카보플라틴이 포함됩니다.

젬시타빈/비노렐빈과 젬시타빈/도세탁셀 같은 485,508-510 비백금-기반

요법도 옵션입니다.511-514 새로운 화학요법의 개발에도 불구하고,

진행성의 수술불가 폐암의 예후는 여전히 좋지 않습니다.

알부민 결합 파클리탁셀은 다음과 같은 환자에서 파클리탁셀 또는

도세탁셀을 대체할 수 있음을 유념하십시오. 1) 전투약에도 불구하고

파클리탁셀 또는 도세탁셀을 투여한 후 과민반응을 경험한 환자. 또는 2)

과민반응을 예방하기 위해 표준적인 전투약(즉, 덱사메타손, H2 길항제,

H1 길항제)이 금기되는 환자.515,516 한 제 3상 무작위배정 시험에서는

진행성 NSCLC 환자에게 알부민 결합 파클리탁셀/카보플라틴 요법을

수행한 결과 표준적인 파클리탁셀/카보플라틴에 비해서 더 적은 신경

독성과 향상된 반응률이 나왔다고 보고했습니다.517 FDA는

근치수술이나 방사선요법(RT) 대상자가 아닌, 국소 진행성 또는 전이성

NSCLC 환자에 대해 알부민 결합 파클리탁셀/카보플라틴을

승인했습니다. 그 최근의 시험과 FDA의 승인을 바탕으로, NCCN 패널은

알부민 결합 파클리탁셀/카보플라틴 요법을 진행성 NSCLC과 양호한

신체활동도(PS)(0-1)를 가진 환자에 대한 1차 요법으로 권장합니다.

표적 치료

특정 표적 치료들이 진행성 NSCLC의 치료를 위해

개발되었습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 유전자

변형 환자를 위한 새로운 표적 치료제 - 참조).121,518,519 베바시주맙은

차단하는 혈관내피성장인자를 차단하는 재조합 단일클론 항체입니다.

엘로티닙, 제피티닙 및 아파티닙은 EGFR의 저분자 억제제입니다.




NSCLC 목차

논의



크리조티닙은 ALK, ROS1 및 MET를 표적으로 하는 저분자

억제제입니다. 세리티닙은 ALK 및 인슐린유사성장인자-1(IGF-1)

수용체를 표적으로 하는 저분자 억제제입니다. 엘로티닙, 아파티닙,

크리조티닙 및 제피티닙은 경구 TKI입니다.

베바시주맙

2006년 FDA는 절제 불가능한, 국소 진행성, 재발성 또는 전이성 비편평

비소 세포폐암(NSCLC) 환자에 대해 베바시주맙을 승인했습니다.

ECOG는 제 2상에서 3상까지의 임상 시험(ECOG 4599) 결과에

근거하여 진행성 비편평 NSCLC환자에게 베바시주맙을 파클리탁셀 및

카보플라틴과 병용하도록 권장합니다.492 베바시주맙과 화학요법으로

치료를 받으려면 환자는 비편평 NSCLC이며 최근에 객혈 이력이

없어야 합니다. 베바시주맙을 병용할 때에는 혈소판감소증의 위험이

높기 때문에 출혈 가능성이 있는 요법은 주의해서 사용되어야 합니다.

비편평 NSCLC 또는 달리 명시되지 않은(NOS) NSCLC 환자로서

신체활동도(PS)가 0에서 1까지이며 ALK 유전자 재배열 또는 민감화

EGFR 돌연변이 중 하나에 대해 음성인 경우, 화학 요법을 병용한

베바시주맙은 권장 옵션 중 하나입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 민감화 EGFR 돌연변이 양성/1차 요법 또는 ALK

양성/1차 요법 참조).

엘로티닙

2004년, 엘로티닙은 이전에 한번 이상 화학요법을 받으면서 암이

진행된 후 국소 진행성 또는 전이성 NSCLC를 앓고 있는 환자의 치료를

위해 FDA에 의해 승인되었습니다. 최근, FDA는 민감화 EGFR

돌연변이 환자의 1차 치료로서 엘로티닙의 사용을 승인했습니다.520

엘로티닙은 NSCLC 알고리즘에서, 신체활동도(PS)에 상관없이 알려져

있는 민감화 EGFR 돌연변이를 가지고 있는, 진행성, 재발성 또는 전이성

비편평 비소세폐암(NSCLC) 환자의 1차 요법으로

권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 민감화 EGFR

돌연변이 양성 -참조).80,521-523 이 권장안은 한 제 3상 무작위배정

시험(IPASS)에서 제피티닙을 투여했던 민감화 EGFR 돌연변이

환자들이 화학요법(카보플라틴/파클리탁셀)을 실시했던 환자들에 비해

부작용(예: 호중구감소증)이 더 적으면서도 향상된

무진행생존(PFS)(24.9% 대 6.7%), 반응률(71.2% 대 47.3%) 및 삶의

질을 나타낸 결과에 근거합니다.522 IPASS 연구에서 업데이트된 결과는

전체 생존률이 민감화 EGFR 돌연변이 상태에 관계없이 제피티닙 또는

화학요법을 실시한 환자에서 비슷하게 나타났습니다.524 그러나, 아마도

이러한 결과들은 1차 화학요법에 배정되었던 환자들이 민감화 EGFR

돌연변이를 가지고 있는 것으로 발견된 경우 후속 요법으로 TKI를

투여받을 수 있었기 때문에 일어났을 것입니다. 화학요법에 비해 TKI

요법은 삶의 질이 향상되기 때문에 민감화 EGFR 돌연변이를 가진

환자에게 권장됩니다. 제피티닙은 미국에서 즉각 이용할 수 없습니다.

그래서 엘로티닙이 종종 사용됩니다. 엘로티닙은 대부분의 환자들이

양호한 내약성을 보이는 경구 활성 TKI입니다.

주로 서반구에 살고 있는 진행성 비소세포폐암(IIIB기 또는 IV기)

환자들(N = 223)을 대상으로 하는 5건의 임상 시험에 대한 분석에서,

TKI를 투여한 민감화 EGFR 돌연변이 환자들은 67%의 반응률과 약

24개월의 전체 생존기간을 나타냈습니다.525 최근의 TORCH 시험에서는

EGFR 돌연변이 검사를 진행성 비편평 비소세포폐암 환자에게 실시해야

한다고 제안합니다.526 생존기간은 엘로티닙을 투여한 후 후속적인

화학요법을 실시했던 환자에 비해 1차 화학요법을 실시했던 야생형

EGFR 환자에게서 증가했습니다(11.6개월 대 8.7개월). OPTIMAL

시험에서 무진행생존(PFS)은 엘로티닙을 투여했던 EGFR 돌연변이

환자에서 증가되었음을 알 수 있습니다..178,179 ASCO는 환자들에게




NSCLC 목차

논의



EGFR 돌연변이 검사를 수행하도록 권장합니다.527 그러나, ESMO

가이드라인은 비편평 NSCLC(예: 선암) 환자들만 EGFR 돌연변이

평가를 받을 것을 명시합니다.498 순수한 편평세포암종 환자는 민감화

EGFR 돌연변이가 나타날 가능성이 적습니다. 그러나, 선편평세포암종

환자는 돌연변이들을 나타낼 수 있습니다.124

한 업데이트 연구(CALGB 30406)는 진행성 NSCLC 환자(주로 백인)에서

엘로티닙을 엘로티닙/카보플라틴/파클리탁셀과 비교했습니다.528,529 그

데이터에서는 엘로티닙 단독 요법이 민감화 EGFR 돌연변이 환자에서

엘로티닙/화학요법에 비해 더 적은 부작용을 보인 것으로 나타났습니다..

따라서, 화학요법 도중에 민감화 EGFR 돌연변이가 있는 것으로 밝혀진

환자에서는 엘로티닙 요법으로 전환하는 것이

적절합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 EGFR

돌연변이 양성/ 1차 요법- 참조). 이 시험을 바탕으로, NCCN 패널은

엘로티닙 또는 아파티닙과 화학요법의 병용을 범주 2B 권장안으로

생각합니다.

아파티닙

한 무작위배정 제 3상 시험에서 아파티닙은 민감화 EGFR 돌연변이가

있는 전이성 선암 환자들에서 시스플라틴/페메트렉시드에 비해

무진행생존(PFS)을 향상시켰습니다(11.1개월 대 6.9개월, P = .001).152

FDA는 아파티닙을 민감화 EGFR 돌연변이가 있는-전이성 NSCLC

환자의 1차 치료제로 승인했습니다.151,530 이러한 제 3상 무작위배정

시험 및 FDA의 승인에 근거하여, NCCN 패널은 아파티닙을 민감화

EGFR 돌연변이가 있는 전이성 비편평 비소세폐암(NSCLC) 환자의 1차

요법으로 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인

참조).149,152,216 아파티닙은 1차 화학요법 후 질병이 진행되었던

환자들에서 효능을 보여주는 데이터에 기반한 후속 요법을 위해서도

권장됩니다(본 논의에서 2차 및 3차(후속) 요법 참조).148

크리조티닙

크리조티닙은 ALK 유전자 재배열 양성인 국소 진행성 또는 전이성

NSCLC 환자들에게 사용할 수 있는 FDA 승인을 받았습니다. 이러한

승인은 이전에 질병이 진행되었던 환자들에서 크리조티닙에 대해

극적인 반응률(> 80%)을 보여 주었던 제 2상 시험에 근거합니다.194,195

크리조티닙을 투여한 환자들은 통증, 호흡곤란, 기침에서 임상적으로

유의한 개선을 보고했습니다. 최근의 한 제 3상 시험은 ALK 재배열

환자들에서 1차 크리조티닙을 화학요법과 비교했습니다. 크리조티닙

투여 환자들은 화학요법을 실시한 환자들에 비해 향상된

무진행생존(PFS), 삶의 질 및 반응률을 보여주었습니다.192 2015년

업데이트에서 NCCN 패널은 이러한 제 3상 시험에 근거하여

크리조티닙을 사용한 1차 요법에 대한 권장안을 범주 2A에서 범주 1로

수정했습니다. 패널은 또한 크리조티닙이 신체활동도(PS)가 0~4인

환자에게 적합하다고 생각합니다. 크리조티닙은 1차 전신 요법 후에

질환이 진행되었던, ALK 재배열 환자들을 위한 후속 요법으로도

권장됩니다.193

세리티닙

크리조티닙 투여에서 암이 진행되거나 크리조팁닙에 내약성이 없는,

ALK 양성 전이성 NSCLC 환자들에 대해 세리티닙이 최근에 FDA에

의해 승인되었습니다. 승인은 이전에 크리조티닙을 투여했던

환자들에서 세리티닙에 대해 56%의 전체 반응률을 보여주는 최근의

제 I상 연구에 근거합니다.206 중추신경계(CNS) 병변을 가진 일부

환자들이 세리티닙에 반응했습니다. 그 연구와 FDA 승인을 근거로,

NCCN 패널은 크리조티닙 투여 후에 질병이 진행되었던 ALK 양성




NSCLC 목차

논의



비소세포폐암 환자에 대한 후속 요법으로 세리티닙을 권장합니다.

크리조티닙에 내약성이 없는 환자들은 세리티닙으로 전환될 수

있습니다.

세툭시맙

세툭시맙은 EGFR을 표적으로 하는 단일클론항체입니다. 한 대규모

제 3상 무작위배정 시험(FLEX)은 진행성 비소세포폐암

환자들(대부분이 4기 질환)에서 세툭시맙을 병용한(또는 병용하진 않은)

시스플라틴/비노렐빈을 평가했습니다.531 세툭시맙의 소량 추가가 전체

생존기간을 증가시켰습니다(11.3개월 대 10.1개월, P = .04).

세툭시맙을 투여했던 환자들은 대조군에 비해 4등급 반응의 증가를

보여 주었습니다(62% 대 52%, P <.01). 세툭시맙은 또한 2등급의

여드름 같은 발진과 관련이 있었습니다.

2015년 업데이트에서 세툭시맙은 NCCN 가이드라인에서

제거되었습니다. 세툭시맙/시스플라틴/비노렐빈 요법의 이점은 매우

경미했고, 투여가 어려우며, 이 요법에 대한 환자들의 내약성은 다른

요법들에 비해 좋지 않습니다. 예를 들면, 환자들 중 거의 40%가 4등급

호중구감소증을 나타냈습니다.450 환자들은 또한 불량한 신장 기능과

같이 시스플라틴 투여를 막는 동반이환 질환이 있을 수 있습니다.

세툭시맙/시스플라틴 /비노렐빈 요법은 독성에 대한 우려 때문에

미국에서는 일반적으로 사용되지 않습니다.450,464,531 어떤 사람들은 FLEX

시험 결과들이 통계적으로 유의하지만 임상적으로는 유의하지 않았다고

느낍니다.450

니볼루맙

니볼루맙은 프로그램된 세포사멸 수용체-1(Programmed Death

Receptor -1)(PD-1)을 억제하는 인간 면역 관문억제제(Human Immune-

checkpoint- inhibitor) 항체로서, 항암 면역을 개선합니다. 프로그램된

세포사멸 수용체-1(PD-1)들은 활성화된 세포독성 T세포에서

발현됩니다.532 이 중간 업데이트(버전 7.2015)에서, NCCN 전문위원들은

한 제 3상 무작위배정 시험(CheckaMate-057)의 예비 데이터에 근거한

백금 기반 화학요법 도중에 또는 그 후에 질환이 진행된 전이성 비편평

NSCLC 환자에 대한 후속 요법으로 니볼루맙을 권장합니다.533

니볼루맙을 투여한 환자의 전체 생존기간의 중앙값은 12.2개월이었으며

그에 비해 도세탁셀의 경우는 9.4개월이었습니다(위험률 0.73. 95%

신뢰구간 0.59-0.89. P = 0.0015). CheckMate-057 시험에서 3~5등급

이상반응은 도세탁셀(54%) 투여의 경우에 비해 니볼루맙(10%)

투여에서 더 적게 보고 되었습니다. 전이성 비편평 NSCLC가 있는 많은

환자들이 니볼루맙으로 도움이 되지만, 종양이 1%~10% 또는 그

이상으로 PD-L1 염색된 환자들의 전체 생존기간은 17.2~19.4개월이며

그에 비해 도세탁셀의 경우는 8~9개월입니다. 그러나, NCCN 패널들은

PD-L1에 대한 검사를 권장하지 않습니다. 왜냐하면 전이성 NSCLC가

있는 많은 환자들에게 니볼루맙이 도움이 되기 때문입니다. 최근의

데이터가 시사하는 바로는, DNA 오류 복원력 부족(DNA Mismatch

Repair Deficiency)은 인간 면역 관문억제제(Human Immune-checkpoint-

inhibitor) 항체에 대한 반응과 관련되어 있습니다.534

NCCN 패널은 한 제 III상 무작위배정 시험(CheckMate-017)의 데이터,

최근의 FDA 승인, 제 II상 시험의 결과에 근거한 백금 기반 화학요법

도중에 또는 그 후에 질환이 진행되었던 전이성 편평세포암종 환자들을

위한 후속 요법으로도 니볼루맙을 권장합니다(범주 1).535,536 CheckMate-

017 시험에서, 전체 생존기간 중앙값은 니볼루맙의 경우

9.2개월이었으며 그에 비해 도세탁셀은 6.0개월이었습니다.535 환자들의

반응률은 니볼루맙의 경우 20%이었으며 그에 비해 도세탁셀의 경우는

9%였습니다(P = .008). 3~4등급 이상반응은 도세탁셀(55%) 투여의




NSCLC 목차

논의



경우에 비해 니볼루맙(70%) 투여에서 더 적었습니다. 니볼루맙 군에서는

사망 환자가 없었으며 그에 비해 도세탁셀 군에서는 3명이

사망했습니다. 그러나, 폐렴과 같은 면역 관련 이상 반응들은

니볼루맙에세 발생할 수 있습니다.532,536-540 면역 매개 이상반응이 있는

환자의 경우, 고용량의 코르티코스테로이드는 반응의 중증도에

근거하여 투여되어야 합니다. 니볼루맙은 중증이거나 생명위협적인

폐렴이 있는 환자에 대해서 중단되어야 하며, 다른 중증 또는

생명위협적인 면역 매개 이상반응에 대해 처치 지시가 되어 있는 경우

취소되거나 투여중단되어야

합니다(http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f570b9

c4-6846-4de2-abfa-4d0a4ae4e394).

라무시루맙

최근의 제 3상 무작위배정 시험(REVEL)에서는 전이성 NSCLC

환자에서 라무시루맙/도세탁셀과 도세탁셀 단독 요법을 비교

평가하였습니다.541 전체 생존기간 중앙값은 도세탁셀 단독 요법에 비해

라무시루맙/도세탁셀에서 약간 증가하였습니다(10.5개월 대 9.1개월, P

<0.023). 라무시루맙을 도세탁셀과 병용하는 것은 백금 기반 화학요법

도중 또는 그 후에 질병의 진행이 있었던 전이성 NSCLC 환자들에 대해

FDA가 최근 승인했습니다. 2015년 업데이트에서, NCCN 패널은

제 3상 무작위배정 시험과 최근 FDA 승인을 근거로, 질병이 진행되었던

전이성 NSCLC에 대한 후속 요법의 옵션으로 라무시루맙/도세탁셀(범주

2A)를 추가했습니다. NCCN 패널은 처음에 라무시루맙/도세탁셀을 범주

2B 권장안으로 추가했습니다(버전 1.2015). 그러나, 이 권장안은 최근의

FDA 승인으로 범주 2A로 수정되었습니다(버전 3.2015). ALK의 재배열

또는 민감화 EGFR 돌연변이를 가진 [또는 가지지 않은] 환자들은 적절한

표적 치료를 받은 후 질병이 진행된 경우 라무시루맙/도세탁셀에

적합합니다. 라무시루맙/도세탁셀 요법에 대한 금기에는 중증 출혈의

위험, 3~4등급 위장관 출혈, 위장 천공이나 누공, 잘 조절되지 않은

고혈압 등이 포함됩니다.

유지 요법

유지 요법은 4~6 주기의 1차 화학요법 후 진행성 NSCLC 환자들에게

실시할 수 있는 전신 요법을 말합니다.542 그러나, 환자들은 이전의

치료에 반응했거나(예: 종양 반응) 안정병변(Stable Disease) 상태이고

종양이 진행되지 않은 경우에만 유지요법의 대상자입니다. 연속 유지

요법이란 1차 요법에서 제공된 제제들 중 하나 이상을 사용하는 것을

말합니다. 전환 유지 요법이란 1차 요법의 일부로 포함되지 않았던 다른

제제를 시작하는 것을 말합니다. 적절한 유지 요법의 선택은 여러 가지

요인(예: 조직학적 유형, 돌연변이 또는 유전자 재배열의 존재,

신체활동도(PS))에 따라 달라집니다. 유지 요법은 종양 반응이나 안정

병변을 가진 특정 환자들을 위한 NCCN 가이드라인에서의 옵션이며,

모든 환자들을 위한 치료 표준으로 간주되지는 않습니다(예:

신체활동도(PS) 3~4인 환자, 암이 진행되는 환자들에게는 권장하지

않음). 면밀한 관찰도 유효한 치료 옵션입니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인 참조).543

연속 유지 요법

연속 유지 요법의 경우, 선택된 제제들(기존의 화학요법과 병용하여

초기에 투여되었던)은 그 승인으로 이어졌던 임상시험의 설계에 따라,

질환의 진행 또는 허용할 수 없는 수준의 독성과 같은 증거가 나타날

때까지 계속될 수 있습니다. 단일제제 베바시주맙(범주 1)은 ALK 재배열

또는 민감화 EGFR 돌연변이에 음성인 비편평 NSCLC 환자에게 초기

요법 4~6주기 (즉, 베바시주맙과 함께 실시한 백금 이중 화학요법) 이상

계속할 수 있습니다.492,544,545 단일제제 페메트렉시드(범주 1)도 비편평

NSCLC 환자(ALK 재배열 또는 민감화 EGFR 돌연변이에 음성인)에서


http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f570b9c4-6846-4de2-abfa-4d0a4ae4e394

http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f570b9c4-6846-4de2-abfa-4d0a4ae4e394



NSCLC 목차

논의



연속 유지 요법으로서 투여될 수 있습니다.544,546 최근의 한 제 3상

무작위배정 시험(PARAMOUNT)이 발견한 바로는, 페메트렉시드를

사용한 연속 유지 요법은 위약에 비해 무진행생존(PFS)을 약간

증가시켰습니다(4.1개월 대 2.8개월).546,547 결과가 보여준 바로는,

페메트렉시드를 사용한 연속 유지 요법이 전체 생존도

향상시켰습니다(13.9개월 대 11.0개월).548,549 최근의 시험과 FDA

승인을 근거로, NCCN 패널은 단일제제 페메트렉시드를 비편평

NSCLC가 있지만 ALK 재배열 또는 민감화 EGFR 돌연변이는 없는

환자에서 연속 유지 요법(범주 1)으로 권장합니다. 2015년

업데이트에서, 세툭시맙을 사용하는 연속 유지 요법은

세툭시맙/시스플라틴/비노렐빈의 1차 요법이 제거되었기 때문에 NCCN

가이드 라인에서 제거되었습니다(본 논의에서 세툭시맙 참조).

베바시주맙/페메트렉시드를 사용한 연속 유지 요법도 비편평 NSCLC

환자(ALK 재배열 또는 민감화 EGFR 돌연변이에 음성인)에서 하나의

옵션입니다. 이것은 범주 2A 권장안입니다. 최근 POINTBREAK 연구의

데이터는 유지 요법에서 베바시주맙/페메트렉시드를 베바시주맙 단독

요법을 비교할 때 무진행생존(PFS)에서 아주 약간의 개선을

나타냈습니다(6개월 대 5.6개월). 초기 요법은

베바시주맙/카보플라틴/페메트렉시드 또는

베바시주맙/카보플라틴/파클리탁셀 중 하나였습니다.494,496 페메트렉시드

기반 요법군은 파클리탁셀 기반 군에 비해 더 적은 독성(예: 더 적은

신경독성, 더 적은 호중구감소증, 더 적은 탈모)과 관련되어 있었음을

유념해야 합니다. 유지 요법에서 베바시주맙/페메트렉시드를

베바시주맙 단독 요법과 비교할 때, 최근의 AVAPERL 연구의 데이터는

무진행생존(PFS)에서 3.7개월 증가를 보여 주었습니다(7.4개월 대

3.7개월). 초기 요법은

베바시주맙/시스플라틴/페메트렉시드였습니다.550,551

한 제 3상 무작위배정 시험은 1차 요법 후 젬시타빈 또는 엘로티닙을

사용한 유지 요법을 시스플라틴-젬시타빈과 비교했습니다. 데이터가

보여주는 바로는, 관찰(1.9개월)과 비교했을 때 단일제제 젬시타빈을

사용한 연속 유지 요법(3.8개월)은 엘로티닙을 사용한 전환 유지

요법(2.9개월)보다 무진행생존(PFS)을 훨씬 더 크게

증가시켰습니다.552,553 또 다른 하나의 제 3상 무작위배정 시험은

젬시타빈을 사용한 연속 유지 요법을 시스플라틴/젬시타빈의 초기 요법

후 최선의 지지 요법을 비교 평가했습니다.554 데이터는

무진행생존(PFS)에 약간의 차이를 보여 주었지만 전체 생존율의 차이는

보여 주지 않았습니다. NCCN 가이드라인은 ALK 재배열 또는 민감화

EGFR 돌연변이에 음성인 환자의 조직에 관계없이 연속 유지 요법으로

젬시타빈 사용을 권장합니다.

연속 유지 요법의 사용은 환자가 치료 기간 동안 최소의 독성을 가지고

있는지 여부 등 여러 요인들에 달려 있습니다. 휴약하는 것이 일부

환자에 대한 더 적절할 수 있습니다.493 어떤 임상의들은 연속 유지

요법이 무진행생존(PFS)를 개선하는 것으로 드러났지만 전체 생존 또는

삶의 질을 향상시키는 것으로 드러나지는 않았기 때문에 특정

환자에게만 적합하다고 생각합니다.493,555 또한, 유지 요법은 질병의

진행이 시작되는 후속 요법보다 우수한 것으로 드러나지는 않았습니다.

한 제 3상 무작위배정 시험의 데이터가 시사하는 바로는 기존의

세포독성 제제는 4~6 주기 넘게 계속되어서는 안됩니다. 그러나, 더 긴

기간에 배정된 많은 환자들은 계획된 주기수의 요법을 실시하지

않았습니다(본 논의에서 유지 요법 참조).555,556

전환 유지 요법

시험의 설계, 보통의 생존 혜택, 삶의 질 및 독성을 포함한 전환 유지

요법에 대한 문제들이 제기되었습니다.493,557 따라서, 전환 유지 요법은




NSCLC 목차

논의



NCCN 가이드라인에서 범주 2B 권장안입니다. 2건의 제 3상

무작위배정 시험은 분명한 질병 진행이 없는 환자에서 1차

화학요법(4~6주기) 후 페메트렉시드 또는 엘로티닙을 시작한 경우의

무진행생존과 전반적인 생존이점을 보여 주었습니다.558,559

페메트렉시드를 사용한 전환 유지 요법은 ALK 재배열 또는 민감화

EGFR 돌연변이에 음성인, 편평세포암종과 다른 조직을 가진 환자에서

시작할 수 있습니다.559 FDA는 페메트렉시드를 사용한 유지 요법을

승인했습니다.560 마찬가지로, 엘로티닙을 사용한 전환 유지 요법을 1)

ALK 재배열 또는 민감화 EGFR 돌연변이가 없거나, 2) 편평세포암종을

가진 환자에서 시작할 수 있습니다.553,558

페메트렉시드가 편평세포암종에 권장되지는 않지만, 엘로티닙과

페메트렉시드는 모두 NCCN 가이드라인에서 전환 유지 요법을 위한

범주 2B 권장안입니다. FDA는 엘로티닙을 사용한 유지 요법을

승인했습니다.561 한 제 3상 시험은 화학요법 후 즉시 도세탁셀을

투여하거나 질병 진행 때까지 지연하여 토세탁셀을 투여한 전환 유지

요법을 평가했습니다.562 지연 화학 요법에서 많은 환자들이 도세탁셀을

투여하지 않았기 때문에, 도세탁셀을 사용한 전환 유지 요법은 편평

세포암종 환자에 대한 NCCN 가이드라인에서 범주 2B 권장안입니다.

임상적 평가

이전에 설명한 바와 같이, 저선량 CT 검진은 폐암 위험이 높은 특정

무증상 환자들에게 권장되지 않습니다( NCCN.org에서 비소세포폐암과

폐암 검진에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 저선량 CT 검사를 통해 암이

의심되는 폐결절을 찾을 수 있습니다. 이런 폐결절의 정밀검사 및 평가는

NSCLC 알고리즘에 설명되어 있습니다(본 논의의 폐결절의 진단 평가와

비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인의진단 평가의 원칙- 참조).

환자가 병리학적 진단에 근거하여 NSCLC가 확진된 후, 임상적 평가를

실시해야 합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 증상이

있는 환자에서 임상적 병기는 초기에는 병력(즉, 기침, 호흡 곤란, 가슴

통증, 체중 감소)과 제한된 몇 가지 검사를 동반한 신체 검사로

판단합니다. (비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 평가 및

임상적 병기- 참조). 일부 환자의 경우, 진단, 병기결정 및 수술적 절제가

수술 과정에서 이루어진다는 점을 유념하십시오. 다학제적 평가를 치료

전에 실시해야 합니다. NCCN 패널은 또한 금연 조언, 상담, 약물요법을

환자에게 제공할 것을 권장합니다.32,563-565 초기의 평가에 근거하여

임상적 병기가 결정되고, 환자는 병기, 특정 병기의 구체적 하위분류 및

종양의 위치로 정의되는 경로들 중 하나에 배정됩니다.

추가적 선행치료 평가

종격동경 검사

앞에서 언급한 것처럼, 종격동 림프절의 평가는 환자의 추가

병기결정에서 중요한 단계입니다. PET/CT 스캔이 폐문 결절과 종격동

결절의 초기 평가로 사용할 수 있습니다(즉, II기 및 III기 질환의 주요

결정인자인 N1, N2, 또는 N3의 존재). 그러나, CT 스캔은 폐암의 림프절

침범 정도를 평가하는 데 한계가 있다고 알려져 있습니다(본 논의에서

종격동경 검사 및 기타 영상진찰 연구 참조).566-569 종격동경 검사는

종격동 결절을 평가하기 위한 최고의 기준입니다. 따라서, 종격동 검사는

특별히 영상진찰 결과가 결론적이지 않고 종격동 침범의 가능성이 높은

경우에(종양 크기와 위치에 따라) 초기 평가의 일부로 권장됩니다.

따라서, PET/CT 스캔이 종격동 결절 침범을 시사하지 않더라도

종격동경 검사는 T2~T3 병변을 가진 환자에게 적합합니다. 종격동경

검사는 PET/CT 스캔에 양성인 환자에게서 종격동 결절 침범을 확인하는

데에도 적합합니다. 반대로, 주변 T1ab, N0 병변을 가진 환자에서 이전의

림프절 침범의 확률이 낮기 때문에,570 일부 NCCN 회원 기관들은 이런




NSCLC 목차

논의



환자들에서 보통의 종격동경 검사를 수행하지 않으며, 이는 범주 2B

권장안에 반영됩니다. 그러나, 주변 T2A, 중앙 T1ab, 또는 T2 병변이

있고 PET/CT 스캔에 음성인 환자에서 종격동 림프절 침범의 위험은 더

높으며, 종격동경 검사 및/또는 EUS-FNA 및 EBUS-TBNA가

권장됩니다(본 논의와 비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 기타

영상진찰- 참조).

Dillemans 등은 수술 전 CT에서 확대된 종격동 림프절이 없는 T1 주변

종양에 대해 종격동경 검사 없이 개흉술로 바로 진행하는, 선택적

종격동경 검사 전략을 보고했습니다.571 이 전략의 결과로 N2 결절 양성

중 16%의 발생율이 개흉술시에서만 발견되었습니다. N2 질환을

식별하기 위해, 흉부 CT 스캔은 각각 69%와 71%의 민감도 비율과

특이성 비율을 가지고 있었습니다. 그러나, 흉부 CT 스캔과 종격동경

검사 모두를 사용하는 것은 N2 질환을 식별하기 위해 흉부 CT 스캔만을

사용하는 것보다 유의하게 더 정확했습니다(89% 대 71%). CT 스캔을

사용하는 경우, 결절 양성은 림프절의 크기에 근거합니다. 따라서, CT

스캔은 결절 확대로 이어지지 않는 작은 전이는 놓치게 됩니다.. 이

문제를 해결하기 위해, Arita 등은 90명의 환자에서 정상 크기 종격동

림프절로의 폐암 전이를 구체적으로 검사하였으며 육안으로 보이지

않는 N2 또는 N3 질환의 조직학적 식별을 통해 16%(90분의 14)의

위음성 흉부 CT 스캔 사례를 발견했습니다.572

기관지 내시경 검사는 중심 및 주변 폐 병변의 진단과 국소 병기결정에

사용되며 I~IIIA기 종양의 전치료 평가를 위해 권장됩니다. 그러나, 악성

종양이 매우 의심되는 고립성 폐결절을 나타내는 환자의 경우, 선행 침습

검사 없는 수술적 절제가 합리적일 수 있습니다.

기타 영상진찰 연구

앞서 언급한 바와 같이, CT 스캔은 폐암에서 림프절 침범 정도를

평가하는 데 한계가 있다고 알려져 있습니다.567 PET 스캔은 질환의

정도를 평가하고 더 정확한 병기결정을 하는데 유용하게

사용되었습니다. NCCN 패널은 CT와 PET 스캔의 진단 성능을

검토했습니다. NCCN 패널이 믿는 바로는, PET 스캔은 NSCLC의

평가와 병기결정, 예를 들면, I기(주변과 중앙 T1-2, N0), II기, III기 및

IV기 질환을 식별에서 중요한 역할을 할 수 있습니다.566,573,574 그러나,

PET/CT는 훨씬 더 민감하며 NCCN에 의해 권장됩니다.575-577

NCCN 패널은 종격동 림프절 병기결정을 위해 흉부 CT 스캔의 민감도와

특이성을 조사한 연구를 평가했습니다.578 임상 시나리오에 따라

40%~65%의 민감도와 45%~90%의 특이성이 보고되었습니다.579

그것들은 해부학과는 반대로 종양 생리를 감지하기 때문에, PET 스캔이

CT 스캔보다 더 민감할 수 있습니다. 더욱이, 폐쇄 후 폐렴이 있는

경우에 종격동 림프절의 크기와 종양 침범 간에는 상관관계가 거의

없습니다.580 Chin 등이 발견한 바로는, PET 스캔이 종격동 결절의

병기를 결정하기 위해 사용되는 경우, 89%의 음성 예측치와 함께 78%의

민감도와 81%특이성을 나타냈습니다.581 Kernstine 등은 NSCLC에서

N2 및 N3 질환을 확인하기 위해 PET 스캔을 CT 스캔과

비교합니다.582,583 PET 스캔은 종격동 결절 질환을 확인하는 데 CT

스캔보다 더 민감한 것으로 밝혀졌습니다(70% 대 65%). PET/CT는

보조 요법 후에 환자의 병기를 다시 결정하는 데 유용한 것으로

나타났습니다.584,585

초기 질환 환자가 PET/CT를 사용하여 정확하게 진단되면, 부적절한

수술은 피할 수 있습니다.575 그러나 먼 부위에 있는 질환의 경우 양성

PET/CT 스캔은 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요합니다(예:




NSCLC 목차

논의



뼈에 대한 MRI). PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 상태는

병리학적 확진이 필요합니다.566,586 경식도 EUS-FNA 및 EBUS-TBNA는

환자의 병기를 결정하거나 종격동 병변을 진단하는 데 유용하다는 것이

입증되었습니다. 이러한 기술들은 특정 환자에서 침습적 병기결정

대신에 사용될 수 있습니다.587-590 CT와 PET에 비해, EBUS-TBNA는

폐암 환자에서 종격동 및 폐문 림프절의 병기결정에서 높은 민감도와

특이성을 가지고 있습니다.591 CT 또는 PET에서 양성의 결절을 가진

환자에서, EBUS-TNBA는 결과를 명확히 하기 위해 사용될 수

있습니다.592,593 그러나, EBUS-TNBA에 음성의 결과가 나온 환자에서

기존의 종격동경 검사를 실시하여 결과를 확인할 수 있습니다.588,593-595

EBUS는 초음파내시경(Endosonography)으로도 알려져 있습니다.

뼈 스캔(골전이를 제외하는)의 일상적인 사용은 권장되지 않습니다.

적극적인 병용-요법이 고려되는 경우 II, III, IV기 질환 환자에게는

전이성 질환을 배제하기 위해 뇌 자기 공명 영상(무증상 뇌 전이를

배제하는)이 권장됩니다.596 IB기 NSCLC 환자는 뇌 전이의 가능성이

적습니다. 따라서, 뇌 자기공명영상(MRI)은 이런 상황에서는 범주 2B

권장안입니다. PET 스캔은 뇌전이의 존재를 평가하기 위해 권장되지

않는다는 점을 유념하십시오(, NCCN.org에서 중추신경계암에 대한

NCCN 가이드라인 참조).

초기 요법

치료 전에, 종양의 절제가능성에 대한 판단은 자신의 진료활동의 중요한

부분으로서 폐암 수술을 수행하며, 위원회 승인을 받은 흉부외과의들이

할 것을 강력히 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서수술 요법의 원칙- 참조). 방사선 요법의 원칙에서는

방사선요법(RT) 선량을 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인 참조). 또한, NCCN 가이드라인은 화학 요법과 화학 방사선

요법을 위한 투약계획을 권장합니다(선행 요법 및 보조요법을 위한

화학요법 투약계획, 방사선요법과 병용하는 화학요법 투약계획 및

진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료 참조).

I기, II기 및 IIIA기 질환

동반 질환의 정도와 유형에 따라, I기 또는 II기의 하위 단계(T1-2, N1)

환자들은 일반적으로 수술적 절제 및 종격동 림프절 절제의

대상자입니다. 근치적 방사선요법(RT), 특히

정위절제방사선요법(SABR)은 의학적으로 수술 불가능한 또는 수술을

거절하는, 초기 NSCLC 환자에게 권장되며, 합병증의 위험이 높은

환자에게서 수술에 대한 대안으로 고려될 수 있습니다(본 논의의 정위

절제 방사선 요법 과 비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인의 I기 및

II기에 대한 초기 치료- 참조).222,238,305,311,312,597 어떤 경우, 양성의 종격동

결절(N2)이 수술에서 발견됩니다. 이런 상황에서는, 병기결정과 종양

절제에 대한 추가적 평가가 이루어져야 하고, 치료(즉, 체계적인 종격동

림프절 절제의 포함)는 그에 따라 수정되어야 합니다. 따라서, NCCN

가이드라인에는 T1-3, N2 질환(즉, IIIA기 질환)에 대한 2개의 다른 접근

방식이 포함되어 있습니다. 1) 수술적 검진에서 예기치 않게 발견되는

T1-3, N2 질환, 2) 개흉술 전에 확인되는 T1-3, N2 질환. 두 번째의 경우,

전이성 질환을 배제하기 위해 초기 뇌 자기공명영상(MRI) 및 PET/CT

스캔(이전에 실시하지 않은 경우)을 권장합니다.

임상적으로 IIB기(T3, N0) 및 IIIA기 종양을 가지고 있고, 다른 치료

옵션(수술, 방사선요법(RT), 또는 화학 요법)을 가진 환자들의 경우,

다학제적 평가를 권장합니다. IIB기(T3, N0) 및 IIIA기(T4, N0-1) 종양의

하위 단계의 경우, 치료 옵션은 폐첨구, 흉벽, 근위기도 또는 종격동과

같은 종양의 위치에 따라 조직됩니다.229 각 위치에 대해, 흉부 외과의가




NSCLC 목차

논의



종양의 절제가능 여부를 확인할 필요가 있습니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서수술 요법의 원칙- 참조).

폐첨구에 절제 가능한 종양(T3 침공, N0-1)이 있는 환자에게 NCCN

패널은 수술 전 동시 화학방사선 요법과 후속적인 수술적 절제 및 화학

요법을 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 폐첨구

종양의 초기 치료- 참조). 수술 전 동시 화학방사선 요법과 후속적인

폐첨구 종양의 수술적 절제는 50%~70% 범위에서 2년 생존율을 보여

주었습니다.229,323,325,598-601 전체 5년 생존율은 대략 40%였습니다.325 절제

가능 폐첨구 종양을 가진 환자는 수술적인 재평가를 하기 전에 수술 전

동시 화학방사선 요법을 실시해야 합니다. 폐첨구에 절제 불가능한

종양(T4 확장, N0-1)이 있는 환자의 경우, 전용량 화확요법을 초기에

방사선요법(RT)과 동시에 실시하지 않았다면 근치적 동시 화학방사선

요법과 그에 후속하는 2주기의 전용량 화학요법을 권장합니다.482,602

수술적 절제는 흉벽, 근위기도 또는 종격동(T3-4, N0-1)에 종양을 가진

환자의 우선적인 치료 옵션입니다. 다른 치료 옵션에는 수술적 절제 전에

화학 요법 또는 동시 화학방사선 요법이 포함됩니다. 흉수가 없는 절제

불가능 T4, NO-1 종양의 경우, 근치적 동시 화학방사선 요법(범주 1)을

권장합니다.246,446 전용량 화학요법을 초기에 동시 치료로 실시하지

않았다면, 추가로 2 주기의 전용량 화학요법을 실시할 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 보조

치료- 참조).246,446,482

복합방식 치료(Multimodality Treatment)는 III기 NSCLC을 가진

대부분의 환자에게 권장됩니다.478 IIIA기 질환과 양성의 종격동 결절(T1-

3, N2) 환자의 경우, 치료는 병리학적 종격동 림프절 평가의 결과에

기초합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서보조

치료 - 참조). 음성의 종격동 생검 결과를 가진 환자는 수술

대상자입니다. 절제 가능 병변을 가진 환자에서, 종격동 림프절 절제술

또는 림프절 채취는 수술 중에 실시해야 합니다. 의학적으로 수술이

불가능한 그런 개인들은 임상적 병기에 따라 치료 받아야

합니다(비소세포 폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). (T1-2 또는 T3)

N2 결절 양성 질환을 가진 환자의 경우, 원격 전이를 검색하기 위해 뇌

자기공명영상(MRI) 및 PET/CT 스캔(이전에 실시하지 않았다면)을

권장합니다. 원격 전이가 없는 경우, NCCN 패널의 권장안은 환자를

근치적 동시 화학방사선 요법으로 치료하는 것입니다(비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인 참조).304,447 전이성 질환에 대한 권장 치료는

병변이 고립된 부위에 있는지 또는 확산되었는지 여부에 달려

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).

폐 전이가 존재하는 경우, 그것은 다른 전신 전이가 있는 환자에게서

대개 발생하며, 예후가 좋지 않습니다. 따라서, 이러한 환자 중 다수는

수술 대상자가 아닙니다. 그러나 전신요법이 권장됩니다. 드문 일이지만,

폐 전이가 있지만 전신 전이는 없는 환자들은 예후가 더 양호하며 수술

대상자입니다(본 논의에서 다발성 폐암 참조).603 다른 전신 전이가

없으며, 같은 엽(T3, N0-1) 또는 동측 비원발성 엽(T4, N0-1)에 별도의 폐

결절(들)이 있는 환자는 잠재적으로 수술로 치료할 수 있습니다. 5년

생존율은 약 30%입니다.604 폐내 전이는 TNM 병기결정에서 병기가

낮아졌습니다(즉, AJCC 제 7판.)109,604,605 수술 후 N2 결절이 있는 환자의

경우, 동시 화학방사선 요법은 양성의 절제면을 가지고 있고 R2 절제를

한 환자에게 권장됩니다. 순차 또는 동시 화학방사선요법은 R1 절제 후

권장됩니다. 대부분의 NCCN 기관은 양성의 절제면에 대한 동시

화학방사선 요법을 선호하지만, 더 병약한 환자에게는 순차적

화학방사선 요법이 합리적입니다. N2 결절과 음성의 절제면을 가진

환자에게는 방사선요법(RT)을 병행하는 순차적 항암화학요법(범주 1)을

권장합니다. 화학요법은 N0-1 결절을 가진 환자에게




NSCLC 목차

논의



권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 보조

치료- 참조). 동시성 고립 결절들(대측 폐)이 있는 환자의 경우, NCCN

패널은 그 두 개의 종양의 조직이 유사하더라도 둘 다를 치료할 수

있다면 그 결절들을 2개의 원발성 종양으로 치료할 것을

권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).606

다발성 폐암

폐암력이 있거나 생검으로 입증된 동시 병변을 가진 환자들은 다발성

폐암을 가진 것으로 의심할 수 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 임상적 양상- 참조).607,608 대부분의 다발성 폐 종양은

전이성이기 때문에, 다발성 폐암이 전이성인지 별도의 폐 원발부인지

여부(동시성 또는 이시성)를 판단하는 것이 중요합니다.61,229,609,610 따라서,

폐 종양 조직을 판단하는 것이 중요합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서병리학적 검토의 원칙- 참조). 감염 및 다른 양성 질환(예:

염증성 육아종)도 배제할 필요가 있습니다.611,612 다발성 폐암을 진단하기

위한 기준들이 정립되었지만, 분명한 치료 전 방법은 정립되지

않았습니다.612-615 종종 Martini와 Melamed 기준이 다발성 폐암을

진단하기 위해 다음과 같이 사용됩니다. 1) 조직이 다르다. 2) 조직은

같지만 림프절 침범이 없고 흉곽외 전이가 없다.615

다발성 폐암의 치료는 림프절(예: N0-1)의 상태와 폐암이 무증상인지,

증상적인지 또는 증상적으로 될 위험이 높은지에 달려

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 초기

치료- 참조).609,616-618 근치적 국소 요법에 적격인 환자의 경우, 실질기관

보존 절제가 우선입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서수술 요법의 원칙 - 참조).608,609

비디오지원흉강경수술(VATS) 또는 정위절제방사선요법(SABR)이 국소

치료가 필요한 종양의 수 및 분포에 근거한 합리적인 옵션입니다.619

다수의 폐 결절(예: 고형 및 아고형 결절)도 저선량 CT 스캔에서 검출될

수 있습니다. 이런 결절들 중 어떤 것들은 영상진찰로 추적할 수 있지만,

다른 결절들은 생검을 실시하거나 절제해야 합니다( NCCN.org에서

폐암 검진에 대한 NCCN 가이드라인 참조).620

IIIB기 질환

IIIB기 종양은 두 그룹으로 구성되어 있고 다음을 포함합니다, 1) T1-3 및

N3 종양, 2) 절제 불가능하고 반대측 종격동 결절(T4, N3)를 포함하는 T4

및 N2-3 종양. 수술적 절제는 T1-3, N3 질환을 가진 환자에게는 권장되지

않습니다. 그러나, 의심되는 N3 질환을 가진 환자의 경우, NCCN

가이드라인은 결절 상태의 병리학적 확인을 권장합니다(비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인에서전치료 평가 - 참조).621,622 또한, PET/CT

스캔(이전에 실시하지 않았다면) 및 뇌 자기공명영상(MRI)이 전치료

평가에 포함되어야 합니다. 이 검사들이 음성인 경우, 해당 결절에

적절한 치료 옵션이 뒤따라야 합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인 참조). N3 질환이 확인되는 경우, 초기에 전용량 화학요법을

방사선요법(RT)과 동시에 실시하지 않았다면 근치적 동시 화학방사선

요법(범주 1)과 후속적인 2주기의 전용량 화학요법을

권장합니다.246,446,482,623,624 PET/CT 스캔과 뇌 자기공명영상(MRI)에 의해

확인된 전이성 질환에 대한 치료는 NCCN 가이드라인에 설명되어

있습니다.

T4, N2-3 질환(IIIB기)을 가진 환자의 경우, 수술적 절제는 일반적으로

권장되지 않습니다. 초기 정밀 검사는 N3 및 N2 결절의 생검을

포함합니다. 이 생검들이 음성인 경우, 동일한 치료 옵션들이 IIIA기(T4,

N0-1) 질환에 대해 사용될 수 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인 참조). 반대측 또는 동측 종격동 결절 중 하나가 양성인 경우,

전용량 화학요법을 초기에 방사선요법(RT)과 동시에 실시하지 않았다면




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논의



근치적 동시 화학 방사선 요법(범주 1)과 그에 후속하는 2주기의 전용량

화학요법을 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인

참조).246,446,482,623-625

IV기 질환

일반적으로, 전신 요법은 전이성 질환 환자에게

권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 진행성 또는

전이성 질환에 대한 전신 요법- 참조). 이 섹션은 제한된 전이성 질환을

가진 환자에 초점을 맞춥니다. 넓게 퍼진 원격 전이의 관리는 다른

섹션에 설명되어 있습니다(본 논의의 재발 및 원격 전이의 치료와

비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인의 전이성 질환에 대한 전신

요법 참조). 흉막 삼출 또는 심낭 삼출은 IV, M1a기 질환의 기준입니다.

흉수가 있는 T4기는 IV, M1a기로 분류됩니다(비소세포폐암에 대한

NCCN 가이드라인에서 병기결정-의 표 3 참조).109 흉막삼출증 환자의

90%~95%에서 악성이지만, 그들은 패쇄성 폐렴, 무기폐, 림프폐색이나

정맥폐쇄, 또는 폐색전과 관련이 있을 수 있습니다. 따라서, 흉강천자

또는 심낭천자를 사용하여 악성삼출을 병리학적으로 확인할 것을

권장합니다. 흉강천자가 결론적이지 않은 어떤 경우에는 흉곽경검사를

실시할 수 있습니다. 비악성적 원인(예, 폐쇄성 폐렴)이 없는 경우,

세포학적 검사 결과와 상관없이 삼출액 또는 혈액성 삼출액은 악성으로

간주됩니다. 흉수가 음성으로 간주되는 경우, 권장 치료는 확인된 T 및

N기에 근거합니다(비소세포 폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).

그러나, 악성 여부에 관계없이 모든 흉수는 사례의 95%에서

절제불가능한 질환과 관련됩니다.626 악성에 양성인 삼출을 가진

환자에서, IV기 질환의 경우에 대한 치료법에 더해 국소 요법(즉, 이동식

소도관 배액술, 흉막유착술 및 심낭창)으로 치료하는 것처럼 M1a의

종양을 치료합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).627

제한된 부위에 원격 전이가 있는 환자(즉, IV, M1B기)의 관리는 그

진단이 종격동경 검사, 기관지 내시경, PET/CT 스캔, 및 뇌

자기공명영상(MRI)의 도움을 받는 전이의 위치(뇌 또는 부신)에 달려

있습니다. PET/CT 스캔의 증가된 민감도는 다른 영상진찰 방법에 비해

추가적인 전이를 확인할 수 있으므로 일부 환자들에게 불필요한 수술을

하지 않게 할 수 있습니다. 그러나, 원격 질환에 대해 PET/CT 스캔이

양성인 경우에는 병리학적 또는 기타 방사선학적 확진이 필요합니다.

PET/CT 스캔이 종격동에 양성인 경우, 림프절 상태는 병리학적 확진이

필요합니다. 제한된 소수전이 질환(예를 들어, 하나의 뇌 또는 부신

전이)이 있는, 그렇지 않으면 흉부에 제한된 질환을 가진 환자들은

원발부 흉부와 전이 부위 모두에 대한 적극적인 국소 요법으로 효과를 볼

수 있습니다.628,629 적극적인 국소 요법은 각 부위에 대한

정위절제방사선요법(SABR)을 포함하여 수술이나 근치적

방사선요법(RT)을 포함할 수 있고, 화학요법이 선행되거나 후속될 수도

있습니다. 최근 데이터가 시사하는 바로는, 엘로티닙을

정위절제방사선요법(SABR) 또는 정위방사선수술(SRS)과 병용하는

것도 유용할 수 있습니다.405

폐암에서 부신으로 전이되는 것은 흔하며, 환자의 약 33%가 부검에서

그런 질환을 갖고 있는 것으로 밝혀집니다. 그러나, 달리 절제 가능한

원발 종양을 가진 환자에서는 많은 고립성 부신 종괴들이 악성이

아닙니다. 폐암 환자에서 수술 전 CT 스캔에서 발견된 부신 종괴는 양성

선종을 배제하기 위해 생검을 실시해야 합니다. 부신 전이를 발견하고 폐

병변을 치료할 수 있는 경우에 부신 병변의 국소 요법(범주 2B)으로 일부

장기 생존자가 나옵니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인

참조).630-633 일부 NCCN 패널의 위원들은 부신 전이에 대한 국소 요법은

동시 폐질환이 I기이거나 아마도 II기(즉, 절제가능한)인 경우에만




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논의



권장해야 한다고 생각합니다. 전신 요법은 부신 전이에 대한 또 다른

치료 옵션입니다.

보조 치료

화학 요법 또는 화학방사선 요법

IA기 종양(T1ab, N0)과 양성의 수술 절제면(R1, R2)을 가진 환자에 대한

수술 후 치료 옵션에는 재절제(우선적) 또는 방사선요법(RT)(범주 2B)이

포함됩니다. 관찰은 T1ab, N0기 종양과 음성의 절제면(R0)을 가진

환자에게 권장됩니다. T2ab, N0종양과 음성의 절제면을 가진

환자들에는 대개 관찰을 실시합니다. 그러나, 이제 화학요법은 범주 2A

권장안으로서 높은 위험 특성(구별이 잘 되지 않는 종양, 혈관 침습, 쐐기

절제술, 4cm보다 큰 종양, 내장 흉막 침범 및 불완전한 림프절

채취[NX]를 포함한)을 가진 환자들을 위한 보조

치료입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서보조

치료 - 참조).470,634 수술 절제면이 T2ab, N0 종양을 가진 환자에서 영성인

경우, 옵션은 다음과 같습니다. 1) 화학요법을 병용하는(또는 병용하지

않는) 재절제(우선적), 또는 2) 화학요법을 병용하는(또는 병용하지 않는)

방사선요법(RT)(화학요법이 IIA기에 권장됩니다).294,470

NCCN 패널은 음성의 수술절제면과 1) T1ab–2a, N1, 2) T2b, N1, 또는

3) T3, N0 질환을 포함한 II기 질환을 가진 환자들에게 화학요법(범주

1)을 권장합니다.466,635 수술적 절제면이 이런 환자에서 양성인 경우, R1

절제술 후의 옵션에는 다음이 포함됩니다. 1) 재절제와 화학 요법, 2)

화학방사선 요법(순차적 요법 또는 동시적 요법 중에서 하나). R2 절제술

후의 옵션에는 다음이 포함됩니다 1) 재절제와 화학요법, 2) 동시적

화학방사선 요법. T1-3, N2 또는 T3, N1 질환(수술적 검진과 종격동

림프절 절제술에서만 발견되는)과 양성의 절제면을 가진 환자는

화학방사선 요법으로 치료될 수 있습니다. 순차적 또는 동시 화학방사선

요법 중 한 가지는 R1 절제술에 권장되며, 반면 동시 방사선 요법은 R2

절제술에 권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 보조

치료- 참조). 대부분의 NCCN 회원 기관은 양성의 절제면에 대해 동시


화학방사선 요법이 합리적입니다. 음성의 절제면을 가진 환자는 1) 화학

요법(범주 1) 또는 2) 순차적 항암화학 요법과 방사선요법(RT)의

병용(N2에만 해당) 중에 하나로 치료될 수 있습니다.466

수술적으로 절제된 IB기 및 II기의 질환에서처럼, 보조 화학요법은

수술을 했던 III기 비소세포폐암 환자에서 사용될 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 수술 전 동시

화학방사선 요법 후 절제 가능 상태(즉, 절제가 가능하게 되는 것)로

전환된 폐첨구 종양(T4 확장, N0-1)의 경우, 절제와 후속적인 화학요법을

권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 병변이 수술

전 동시 화학방사선 요법 후에도 절제 불가능한 상태로 남아 있는 경우,

전 과정의 근치적 화학/방사선요법(RT)을 완료하고, 전 용량이 동시

요법에서 투여되지 않았으면 보조 치료의 화학요법이 후속적으로

이루어져야 합니다. T3 침습-T4 확장, N0-1 질환이 있는 흉벽 병변을

가진 환자들 사이에서, 초기에 수술로 치료(우선적)하는 환자들은 수술

절제면이 음성인 경우 단독 화학요법만을 실시할 수 있습니다. 수술

절제면이 양성인 경우, 환자들은 절제가 R1 또는 R2인지에 따라 1)

순차적 화학방사선 요법 또는 동시 화학방사선 요법 중 하나를

실시하거나 2) 화학요법을 병용한 재절제를 실시할 수 있습니다. 앞에서

언급한 것처럼, 대부분의 NCCN 회원 기관은 양성의 절제면에 대해 동시


화학방사선 요법이 합리적입니다. 근위 기도 또는 종격동(T3-4, N0-1)의

절제가능한 종양에는 유사한 치료 계획이 권장됩니다.




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논의



IIIA기 질환과, 초기 치료 후 뚜렷한 질병의 진행이 없는 양성의 종격동

결절(T1-3, N2)을 가진 환자의 경우, 권장되는 치료에는 방사선요법을

병용하거나(또는 병용하지 않거나) 화학요법을 병용하는(또는 병용하지

않는) 수술이 포함됩니다(화학요법에 대한 범주 2B)(비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인 참조). 그 대신에, 질병이 진행되는 경우, 환자는

1) 화학요법을 병용한(또는 병용하지 않는) 방사선요법(RT)(이전에

실시하지 않았다면)을 사용한 국소 요법으로 또는 2) 전신 요법으로

치료될 수 있습니다. 동엽(T3, N0-1) 또는 동측의 비 원발성 엽(T4, N0-

1)에 분리된 별도의 폐 결절을 가진 환자에서는 수술을 권장합니다. N2

질환을 가진 환자에서, 절제면이 음성인 경우에는 방사선을 병용한

순차적 화학요법(범주 1)을 권장합니다. N2 질환을 가진 환자에서

절제면이 양성인 경우에는 R2 절제에 대해 동시 화학방사선 요법을

권장하며, 반면 R1 절제에 대해서는 동시적 또는 순차적 화학 방사선

요법 중 하나가 권장됩니다. 동시적 화학방사선 요법은 종종 양성의

절제면에 사용되지만, 더 병약한 환자에게는 순차적 요법이

합리적입니다.

III기 질환 환자들은 국소 및 원격 부위 모두에서 실패하기 때문에,

이론적으로는 화학요법의 사용은 분명 존재하지만 진단에서는 검출될

수 없는 미세전이 질환을 근치할 수 있습니다. 이 화학요법의 시기는

다양합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 이러한 화학

요법은 단독으로, 순차적으로 또는 방사선요법(RT)과 동시에 실시할 수

있습니다. 또한, 화학요법은 환자에 맞게 수술 전에 또는 수술 후에

실시할 수 있습니다.

비소세포페암(NSCLC)에 대한 선행 화학요법과 보조 화학요법에 대한

임상적 연구들을 근거로,433-435 NCCN 패널은 보조 화학요법으로

비노렐빈, 빈블라스틴, 또는 에토포시드를 병용한 시스플라틴을

가이드라인에 포함시켰습니다. 다른 옵션에는 페메트렉시드(비편평

NSCLC의 경우), 젬시타빈, 또는 도세탁셀을 병용한 시스플라틴이

포함됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서선행 및 보조

요법을 위한 화학요법 - 참조).471,485,488 동반질환을 가진 환자나

시스플라틴을 견딜 수 없는 환자에게는 파클리탁셀을 병용한

카보플라틴이 옵션입니다.471,636 단일과 비교했을 때 고급 진행성

NSCLC을 가진 노인 환자들(70~89세)을 대상으로 최근의 한 제 3상

무작위배정시험에서 매주 파클리탁셀과 매주 카보플라틴으로 병용한

요법은 젬시타빈 또는 비노렐빈을 사용한 단일제제 요법에 비해 수명이

연장되었습니다(10.3 대 6.2개월).637 그러나, 데이터는 베바시주맙이

노인 환자에게 혜택을 주는지 여부에 대해서는서로 충돌합니다.497,638

많은 제 2상 연구가 III기 NSCLC에 대해 방사선요법을 병용한(또는

병용하지 않는) 선행 화학요법과 후속적인 수술을 평가했습니다.639-641

3건의 제 3상 임상 시험에서 III기 NSCLC 치료로 선행 화학요법과

후속적인 수술을 수술 단독 요법과 비교하여 평가했습니다.440,642-644 초기

NSCLC에서 수술전 화학요법을 조사하는 최대 규모의 무작위배정

임상시험 중 하나인 S9900 시험(SWOG 연구)이 IB/IIA기 및 IIB/IIIA기

NSCLC 환자에서 수술 단독 요법과 수술 전에 파클리탁셀 및

카보플라틴을 투여한 다음 수술을 하는 요법을 비교 평가했습니다.

무진행생존(PFS) 및 전체 생존율은 수술 전 화학 요법으로

개선되었습니다.643,644 3건의 연구 모두가 선행 화학요법을 실시한

환자의 생존 이점을 보여 주었습니다. 이전 2건의 제 3상 연구들은 적은

수의 환자들을 대상으로 하는 것이었으며, SWOG 연구는 IALT 연구의

긍정적인 결과 때문에 조기에 중단되었습니다. 그러나, 유도 화학요법

수술 방법은 대규모 무작위배정 임상 시험들을 통해 유도 화학요법

방사선요법(RT)과 비교할 필요가 있습니다.




NSCLC 목차

논의



방사선 치료

임상적으로 초기인 비소세포폐암( NSCLC)의 완전 절제 후, 수술 후

방사선요법(RT)은 더 오래된 기술과 투여 요법을 사용하는 소규모

무작위배정 시험들에 대한 메타 분석과 SEER의 데이터에 대한 인구

기반 분석에서 N0 또는 N1기 질환의 상황에 해로운 것으로

밝혀졌습니다.645 그러나, 수술적으로 진단된 N2기 결절을 가진

환자에서 PORT의 분명한 생존 이점이 있었습니다.320 ANITA 시험의

분석에서 또한 수술 후 방사선요법(RT)이 보조 화학요법을 실시한 N2

질환 환자의 수명을 증가시켰음을 확인했습니다.294 방사선 요법을

병용한 수술 후 보조 순차 화학요법을 T1–3, N2 질환과 음성의 절제면을

가진 환자에게 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서보조 치료- 참조). 한 메타분석은 주로 III기 질환을 가진

환자에서 수술 후 방사선요법(RT)을 병용한(또는 병용하지 않는) 수술 후

화학요법을 평가했습니다.635 이 메타분석에서, 적합한 시험의 70%가

방사선요법(RT) 전에 보조 화학요법을 사용했으며 30%는 동시

화학/방사선요법(RT)을 사용했습니다. 요법에는 시스플라틴/비노렐빈과

후속적인 방사선요법(RT)이 사용되거나 시스플라틴/에토포시드가

포함되었습니다. ACR 적합성 기준(ACR Appropriateness Criteria)은

수술 후 보조 요법에 대한 구체적인 권장안을 제공합니다.646,647

동시적 또는 순차적 화학방사선 요법이 절제의 유형과 상황(예: N2

질환)에 따라 수술 후 보조 요법에 사용될 수 있습니다(비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인에서 보조 치료- 참조). R2 절제에는 동시적

화학/방사선요법(RT)을 권장하며, R1 절제에는 순차적 또는 동시적

화학/방사선요법(RT)을 권장합니다. 동시적 화학방사선 요법은 종종

양성의 절제면에 사용되지만, 더 병약한 환자에게는 순차적 요법이

합리적입니다. 시스플라틴/에토포시드, 시스플라틴/빈블라스틴 및

카보플라틴/파클리탁셀은 NCCN 패널이 권장하는 화학방사선

요법입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 방사선 치료와

함께 사용되는 화학요법- 참조).481 시스플라틴이나 카보플라틴과

병용하는 페메트렉시드는 비편평 세포 조직이 나타난 환자에서 동시적

화학방사선 요법에 사용될 수 있습니다. NCCN 가이드라인에 인용된

화학방사선 요법은 또한 II~III기 질환에 사용할 수

있습니다.295,296,446,447,482-484

감시

질환에 대한 임상적 또는 방사선사진술상의 증거가 없는 환자에 대한

감시 지침은 다음과 같습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 감시- 참조). 조영제를 사용하는(또는 사용하지 않는)

흉부 CT 스캔은 수술 후 2년간 6~12개월마다 실시할 것을

권장합니다.648-653 그 이후로는 조영제 강화를 하지 않는 저선량 흉부

CT를 권장합니다. 2015년 업데이트에서 NCCN 패널은 검진 권장안을

수정하여 저선량 CT를 포함시켰습니다. 그러나, 방사선요법을

병용하는(또는 병용하지 않는) 화학요법으로 치료를 받는, 잔류 이상이

있는 환자들은 더 자주 영상진찰이 필요할 수 있습니다. PET/CT 또는 뇌

자기공명영상(MRI) 증상이 없는 환자의 일상적인 감시를 위해

권장되지는 않습니다. 그러나, PET는 악성 신생물을 보여주는 것

같지만 방사선 섬유증, 무기폐, 또는 다른 양성 질환일 수 있는 CT

스캔을 평가하는 데 유용할 수 있습니다. 이전에 방사선요법(RT)으로

치료한 부위들이 최대 2년 동안 FDG 섭취를 계속 유지할 수 있고

따라서 분명한 재발 질환에 대한 조직학적 확진이 필요하다는 점을

유념해야 합니다.654

최근 데이터가 보여주는 바로는, 폐암 위험이 높은 특정한 현재 및 과거

흡연자들(즉, 다년간 30갑 이상 흡연)에 대한 저선량 CT 검진이 폐암

사망율을 낮추었습니다.55 금연에 대한 정보(예: 조언, 상담, 요법)가




NSCLC 목차

논의



폐암의 치료를 돕고 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 제공되어야

합니다.

NCCN 가이드라인은 NSCLC 생존자들의 장기 추적조사에 대한 정보를

포함하고 있습니다(비작은 세포 폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 암

생존 관리- 참조). 이 권장안들은 일상적인 암 감시, 면역 요법, 건강

모니터링, 웰니스(Wellness)와 건강의 증진을 위한 상담, 암 검진 등에

대한 지침을 포함하고 있습니다. 최근의 한 분석이 시사하는 바로는,

폐암 생존 환자는 진단 후 1년차에 높은 증상 부담을 가지며 따라서 치료

후 관리가 필요합니다.655

재발 및 원격 전이의 치료

재발은 국소 재발 및 원격 전이로 세분화됩니다. 국소 재발(예: 기관지

폐색, 종격동 림프절 재발, 상대정맥 폐쇄증, 중증 객혈)의 관리는 NCCN

가이드라인에 설명되어 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 재발 및 전이에 대한 요법- 참조).7 기관지 폐색 환자의

경우, 특히 심하게 손상된 환자에서 기도 폐쇄를 완화하면 수명을 연장할

수 있고, 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.656 국소 재발에 대한 치료 후에,

파종성 질환이 분명하지 않은 경우 관찰 또는 전신 치료(전신 치료를

위한 범주 2B)를 권장합니다. 그러나, 관찰된 파종성 질환에 대해서는

전신 요법을 권장합니다. 전신 치료의 유형은 조직학적 유형, 어떤

유전자 변형이 존재하는지 여부, 신체활동도(PS)등에 달려

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 진행성 또는

전이성 질환에 대한 전신 치료- 참조).

원격 전이(예: 국소 증상, 골전이, 제한된 전이, 미만성 뇌 전이 또는

파종성 전이)의 관리가 NCCN 가이드라인에 설명되어

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 재발 및 전이에

대한 요법- 참조). 증상의 일시적 완화는 국소 증상, 미만성 뇌 전이 또는

골전이가 있는 원격 전이에 대한 외부 빔 방사선요법으로 달성할 수

있습니다.302,657,658

중요한 것으로는, 재발성 및 전이성 질환은 조직학적으로 불치로

간주되어 왔습니다. 그러나, 특정한 제한적 국소 재발은

완치목적구제요법(Curative Intent Salvage Therapy)(화학 요법을

병용하는(또는 병용하지 않는) 수술이나 방사선요법(RT))으로 치료할 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 재발 및 전이에

대한 요법- 참조). 유사하게, 제한된 부위의 소수전이 질환은 전위 부위와

원발 부위에 대한 적극적인 국소 요법으로 효과를 볼 수 있으며, 임상

데이터는 장기 생존 가능성을 시사합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인에서 IV, M1B기에 대한 초기치료: 제한된 부위

참조).-381,382,385,659-663 또한, 새로운 임상 데이터에서 중요한 구조에 대한

다량의 누적된 방사선량으로 인한 심한 독성의 가능성 때문에 적절한

전문 지식을 갖춘 전문 센터에서 실시하는 매우 선택한 경우로

제한되어야 하지만 고도의 형상적응 기술을 사용한 이전의

방사선요법(RT) 내에서 국소 재발에 대한 근치적 재방사선조사가

가능성을 시사합니다.299,392-394,664-667

데노수맙 또는 정맥 비스포스포네이트 요법은 골전이 환자에서 고려될

수 있습니다.121,668-671 데이터가 시사하는 바로는, 골전이가 있는 NSCLC

환자에서 데노수맙은 졸레드론산에 비해 전체 생존 기간 중앙값을

증가시킵니다(9.5개월 대 8개월).672 데노수맙과 비스포스포네이트

요법은 중증 저칼슘혈증과 관련이 있을 수 있습니다. 부갑상선 기능

저하증과 비타민 D 결핍증이 있는 환자는 저칼슘혈증 위험이

증가합니다. FDA는 고형 종양으로부터의 골전이가 있는 환자에서

졸레드론산과 데노수맙의 사용을 승인했습니다.673,674




NSCLC 목차

논의



재발성 및 전이성 질환을 가진 환자의 경우, NCCN 가이드라인은

조직학적 아형을 치료 전에 판단함으로써 최선의 치료법을 선택할 수

있어야 한다고 권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서

전이성 질환: 조직학적 아형 참조).-488 또한, 특정 유전자 변형에 대한

검사는 현재 NSCLC이 있는 특정 환자에서 권장됩니다. 왜냐하면

특정한 유전자 변형이 있는 환자에서 표적 치료는 종양 부담을

감소시키고, 증상을 감소시키고, 극적으로 삶의 질을 향상시키기

때문입니다. 가용한 표적 치료제의 수가 증가하고 있습니다. 여러 표적

치료제들은 엘로티닙(또는 제피티닙), 아파티닙 및 크리조티닙과 같이 더

규모가 큰 시험들에 근거한 1차 요법의 범주 1 권장안에 속합니다.

다른 유전적 변형이 있는 환자에 대한 추가적인 표적 치료제들도 관련

증거는 적지만 권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서

유전자 변형 환자를 위한 새로운 표적 치료제- 참조). 특정 유전자

변형이 있는 환자들에게 표적 치료제로 크리조티닙(ROS1 재배열 및

MET 증폭), 다브라페닙 및 베무라페닙(BRAF V600E 돌연변이에

대해)이 권장됩니다.. 범주 2B 권장안에는 트라스투주맙과 아파티닙(둘

다 HER2 돌연변이에 대해), 및 카보잔티닙(RET 재배열에 대해)이

포함됩니다. 왜냐하면 이런 제제들은 대상 유전자 변형을 가진 환자를

위해 사용했을 때 반응률이 더 낮고 치료는 덜 효과적이기

때문입니다.77,82,116-118,131,137,140,141,150,152,521,675-680 다른 표적 치료들(세리티닙

같은)은 1차 표적 치료에 저항성을 갖게 된 환자들을 위해 후속 요법으로

권장되거나 개발 중입니다.

EGFR 돌연변이 검사(범주 1)는 비-편평 NSCLC(즉, 선암, 대세포암종)

또는 달리 명시되지 않은 비소세포폐암(NSCLC NOS) 환자에서

권장됩니다. 왜냐하면 엘로티닙과 아파티닙(둘 다 범주 1)은 민감화

EGFR 돌연변이에 양성인 환자에게 권장되기

때문입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 EGFR

돌연변이 양성/-1차 요법- 참조).80,148,177,522,681 ALK 재배열(범주 1)에 대한

검사도 비편평 비소세포폐암 환자에게 권장됩니다. 왜냐하면

크리조티닙이 ALK 재배열에 양성인 환자에게 권장되기 때문입니다.123,682

크리조티닙도 ROS1 재배열 및 MET 증폭에 양성인 환자에게

권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 유전자 변형

환자를 위한 새로운 표적 치료제 참조).-116,118,140,683 세리티닙은

크리조티닙 투여에서 암이 진행되거나 크리조팁닙에 내약성이 없는,

ALK 양성 전이성 NSCLC 환자들에게 권장됩니다.206 NCCN 패널은

EGFR 돌연변이 검사를 다중 돌연변이 검진 분석 또는 NGS의 일환으로

실시할 것을 권장합니다. ALK 유전자 재배열을 위한 검사는 FISH 또는

NGS 중 하나로 실시할 수 있습니다.131-133

앞에서 언급한 바와 같이, 한 국제적 패널에 의한 최근의 권장안들이

제안하는 바로는, 조직이 알려져 있는 경우 더 효과적인 치료를 선택할

수 있기 때문에 일반적인 조직학적 범주는 피해야 합니다(예: NSCLC).61

순수한 편평세포암종 환자는 ALK 재배열이나 민감화 EGFR 돌연변이를

가지고 있지 않는 것으로 간주됩니다. 따라서, 일상적인 검사는 이런

환자들에게는 권장되지 않습니다.124,684-686 그러나, ALK 재배열이나

EGFR 돌연변이에 대한 검사는 흡연 경험이 없는 편평세포암종 환자와

작은 생검 표본이나 혼합된 조직 표본을 사용하여 조직을 판정한

환자에게 고려할 수 있습니다.124 ALK 재배열이나 민감화 EGFR

돌연변이에 음성인 비편평 비소세포폐암(또는 달리 명시되지 않은

비소세포폐암(NSCLC NOS) 환자에 대한 치료 권장안과 적격성 기준이

NCCN 가이드라인에 설명되어 있습니다. 편평세포암종 환자에 대한

치료권장안과 적격성 기준이 NCCN 가이드라인에 설명되어 있습니다.

이러한 권장안들은 다음 단락에서 간략하게 요약되어 있습니다. 이러한




NSCLC 목차

논의



권장안들을 지지하는 데이터는 다음 섹션에 설명되어 있습니다(본

논의에서 시험 자료 참조).

일반적으로, 단일 제제보다는 두 가지 약물 요법(즉, 이중 화학요법)을

권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 진행성 또는

전이성 질환에 대한 전신 요법- 참조). 그러나, 표적 치료는 종종 두

가지-약물 요법(예: 베바시주맙을 카보플라틴/파클리탁셀에 추가)에

추가됩니다. 단일제제 표적 치료도 ALK 재배열, 민감화 EGFR 돌연변이

또는 다른 핵심 돌연변이(Driver Mutation)를 가진 환자에게 권장될 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인에서 유전자 변형

환자를 위한 새로운 표적 치료제- 참조).

시스플라틴/페메트렉시드와 같은 이중 화학요법은 적격성 기준이

충족될 경우(즉, 그들은 편평세포암종이 없습니다) ALK 재배열이나

민감화 EGFR 돌연변이에 음성인 비편평 NSCLC 환자에게

권장됩니다(범주 1). 이런 요법들은 돌연변이 또는 재배열에 대한 검사를

하지 않았던 환자에게도 권장됩니다.488 베바시주맙/화학요법은 적격성

기준이 충족되는 경우 ALK 재배열이나 민감화 EGFR 돌연변이에 음성인

비편평 NSCLC 환자를 위한 다른 하나의 옵션입니다.687 이전에는 뇌

전이 환자는 중추신경계(CNS) 출혈에 대한 우려 때문에 베바시주맙

투여에서 제외되었습니다. 그러나, 데이터는 베바시주맙 치료된

중추신경계(CNS) 전이를 가진 환자에게 사용될 수 있음을

시사합니다.688 일부 요법들이 조직, 신체활동도(PS) 및 다른 요인에 따라

어떤 환자들에게 더 적합할 수 있지만, 기타 화학 요법 옵션들도 권장될

수 있습니다(본 논의의 시험 데이터, 비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인의 진행성 또는 전이성 질환을 위한 전신 치료-, NCCN 약물

및 생물학적 치료제 개요[NCCN Compendium®] 참조).

시스플라틴/젬시타빈(범주 1)은 편평 세포암종 환자를 위한

옵션입니다.488 카보플라틴/파클리탁셀, 시스플라틴/비노렐빈(둘 다 범주

1), NSCLC 알고리즘에 실려 있는 다른 요법들도 사용될 수

있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인과 NCCN 요약서에서

진행성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료®- 참조). 앞에서 명시한

것처럼, 페메트렉시드 또는 베바시주맙을 포함하는 요법은 편평

세포암종에는 권장되지 않습니다. 현재, 편평 세포암종 환자에 대한 치료

옵션은 비편평 NSCLC에 비해 더 적습니다. 새로운 옵션을 찾기 위한

연구가 진행되고 있습니다.5,77,133,689,690

시험 데이터

한 제 2/3상 시험(ECOG 4599)에서, 878명의 환자가 무작위로 1)

파클리탁셀과 카보플라틴을 병용한 베바시주맙에 또는 2)파클리탁셀과

카보플라틴 단독 요법에 배정되었습니다.492,691 두 요법은 특정 독성에서

내성이 양호했습니다. 베바시주맙/파클리탁셀/카보플라틴을 투여한

환자들은 파클리탁셀과 카보플라틴을 단독 투여한 환자에 비해 개선된

중앙 생존 기간 중앙값을 보여 주었습니다(12.3개월 대 10.3개월, P

= .003).492 1년 및 2년 전체 생존율은

베바시주맙/파클리탁셀/카보플라틴 군에 유리하게 각각 51% 대 44%와

23% 대 15%였습니다.492 그러나, 파클리탁셀과 카보플라틴에 비해

베바시주맙/파클리탁셀/카보플라틴에서 더 유의한 독성이

관찰되었습니다(4 등급 호중구감소증: 25.5% 대 16.8%, 5등급 객혈:

1.2% 대 0%, 3등급 고혈압: 6.8% 대 0.5%). 치료 관련 사망은

파클리탁셀과 카보플라틴(2명)의 경우보다

베바시주맙/파클리탁셀/카보플라틴(15명)에서 더 흔하였습니다(P

= .001). ECOG 4599에 대한 최근의 한 분석이 발견한 바로는,

베바시주맙/파클리탁셀/카보플라틴을 투여하는 선암 조직 환자들은

단독 화학요법의 경우에 비해 향상된 생존율을 나타냈습니다(14.2개월




NSCLC 목차

논의



대 10.3개월).687 그러나, 베바시주맙을 병용하는(또는 병용하지 않는)

시스플라틴/젬시타빈을 비교하는 한 시험(AVAiL)은 베바시주맙을

추가한 경우의 생존률 증가를 보여주지 않았습니다.692,693

진행성 NSCLC(IIIB기 또는 IV기 중 하나, 대부분 4기)을 가진

1725명의 환자를 대상으로 하는 한 비열등성 시험이

시스플라틴/젬시타빈을 시스플라틴 /페메트렉시드와 비교

평가했습니다.488 선암 또는 대세포암종(즉, 비편평 NSCLC) 중 하나를

가진 환자들이 시스플라틴/페메트렉시드로 생존률이

개선되었습니다(선암: 12.6개월 대 10.9개월). 편평 세포암종 환자는

시스플라틴/젬시타빈 요법으로 생존률이 개선되었습니다(10.8개월 대

9.4개월). 시스플라틴/젬시타빈 요법과 비교했을 때,

시스플라틴/페메트렉시드 요법에서는 3 또는 4등급 호중구감소증, 빈혈,

혈소판감소증(P .001), 열성 호중구감소증(P = .002), 탈모증(P

<.001)의 발생 비율이 유의하게 더 낮았습니다. 치료 관련 사망자 수는

두 요법에서 비슷했습니다(시스플라틴/페메트렉시드 9명[1.0%],

시스플라틴/젬시타빈 6명[0.7%]). 3건의 제 3상 시험에 대한 최근의 한

분석이 확인한 바로는, 페메트렉시드가 비편평 비소세포 폐암 환자의

1차 요법, 후속 요법 및 유지 요법에서 생존을 개선합니다.694

데이터가 보여주는 바로는, 백금 기반 병용 요법은 진행성 난치성 질환을

가진 환자들을 위한 최선의 지지 요법보다 우수합니다. 시스플라틴 또는

카보플라틴은 다음 제제들 중 어떤 것과 병용할 때 효과가 있음이

입증되었습니다: 도세탁셀, 에토포시드, 젬시타빈, 파클리탁셀(및 알부민

결합 파클리탁셀), 페메트렉시드, 빈블라스틴 및 비노렐빈.471,485-

488,508,509,517 비백금 요법들(예: 젬시타빈/도세탁셀, 젬시타빈/비노렐빈)이

합리적인 대안입니다. 왜냐하면 데이터가 보여주는 바로는, 비백금

요법들이 백금 기반 요법들보다 활성적이며 독성이 덜하기

때문입니다.511-514,695

1차 전신 요법의 주기 수

진행성 질환을 위한 1차 전신 요법을 실시한 환자들은 CT 스캔으로 종양

반응을 평가해야 합니다. 환자의 약 25%는 화학 요법의 초기주기 후

질병 진행을 보여 줍니다. 이런 환자들에게는 후속 요법을

권장합니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). 반응률이

좋은 질환 또는 안정 병변을 가진 환자는 총 4~6 주기의 전신 요법을

계속 실시할 수 있습니다.451,556,696 현재, NCCN 가이드라인은 4~6 회 이상

화학요법을 계속하는 것을 권장하지 않습니다.

PARAMOUNT 시험으로부터의 최근 데이터가 시사하는 바로는, 백금

기반 요법은 최적이 아니며, 546종양은 화학 요법 4~6주기 사이에 줄어들

수 있습니다. 그러나, 환자들은 4주기를 넘는 화학요법을 견디지 못할 수

있으며, 유지 요법 시험의 대부분은 오직 4주기의 화학요법을

사용했습니다.493 한 메타분석이 시사하는 바로는, 초기 요법을

4~6주기를 넘게 계속하는 것은 무진행생존(PFS)의 증가와 관련됩니다.

하지만, 환자들은 더 많은 이상반응을 나타냅니다.697 한 제 3상

무작위배정 시험이 시사하는 바로는, 화학요법을 4~6 주기를 넘게

계속하는 것은 이롭지 않습니다. 그러나, 더 긴 기간의 요법에 배정된

많은 환자들은 계획된 주기 만큼 실시하지 못했습니다.555,556 이 제 3상

시험에서, 탁산 기반 요법들이 사용되었고 더 많은 주기 동안 사용되면서

환자들의 신경 독성이 증가했습니다.556

선암을 가진 많은 환자들은 이제 페메트렉시드 기반 요법과 비탁산 기반

요법을 실시합니다. 페메트렉시드 기반 요법들은 탁산 기반 요법들보다

독성이 낮습니다. 따라서, 6주기를 초과하는 1차 화학요법은 적절하지

않다고 시사하는 데이터는 탁산 기반 요법에만 적용될 수 있습니다.493




NSCLC 목차

논의



연구들이 보고하는 바로는, 환자의 60%가 6주기의 페메트렉시드 기반

화학요법을 실시할 수 있었으며(그리고 낮은 독성 발병율을 보였다),

반면 42%만 5주기를 초과하는 탁산 기반 화학요법을 실시할 수 있었고

종종 신경독성 때문에 요법을 중단했습니다.544,556

유지 요법

진행성 NSCLC 환자에서 유지 요법은 1차 전신 요법 후 반응률이 좋은

또는 안정 병변을 가진 환자들을 위한 또 하나의

옵션입니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조). ALK

재배열이나 민감화 EGFR 돌연변이에 음성인 비편평 NSCLC 환자의

경우, 연속 유지 요법에는 베바시주맙(범주 1), 페메트렉시드(범주 1),

베바시주맙/페메트렉시드, 또는 젬시타빈(범주 2B)가

포함됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인

참조).492,494,531,546,547,550,552,553 이러한 환자들에 대한 전환 유지 요법에는

페메트렉시드 또는 엘로티닙이 포함됩니다(둘 다 범주 2B).552,553,558,559 한

제 3상 무작위배정 시험(n = 663)은 백금 기반 화학요법을 실시했지만

질병이 진행되지 않았던 진행성 비소세포폐암 환자들에게 전환 유지

요법의 페메트렉시드를 병용하는(또는 병용하지 않는) 최상의 지지

요법의 효과를 평가했습니다.559 비편평 NSCLC 환자에서, 페메트렉시드

투여에서의 전체 생존 기간은 위약에 비해 증가했습니다(15.5개월 대

10.3개월, P = .002). 면밀한 관찰은 또 하나의 옵션입니다. 유지 요법은

본 논의에서 더욱 상세하게 설명됩니다(병용 요법: 유지 요법).

편평세포암종 환자에서, 젬시타빈(범주 2B)은 연속 유지 요법으로

사용될 수 있습니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).553,558

이러한 환자들에 대한 전환 유지 요법에는 엘로티닙 또는 도세탁셀(둘 다

범주 2B에 대해)이 포함됩니다. 면밀한 관찰은 범주 2A 옵션입니다.

앞에서 언급한 것처럼, 한 제 3상 무작위배정 시험에서는 1차 요법 후

젬시타빈 또는 엘로티닙을 사용한 유지 요법을 시스플라틴-젬시타빈과

비교했습니다. 관찰(1.9개월)과 비교했을 때 단일제제 젬시타빈을

사용한 연속 유지 요법(3.8개월)은 엘로티닙을 사용한 전환 유지

요법(2.9개월)보다 무진행생존(PFS)을 훨씬 더 크게

증가시켰습니다.552,553 그러나, 유지 요법의 효과는 매우 경미했습니다.

따라서, 이 권장안은 젬시타빈 또는 엘로티닙을 사용한 유지 요법만을

위한 범주 2B에 해당합니다. 한 제 3상 시험은 화학요법 후 즉시

도세탁셀을 투여하거나 질병 진행 때까지 지연하여 토세탁셀을 투여한

전환 유지 요법을 평가했습니다.562 그러나, 지연 화학 요법에서 많은

환자들이 도세탁셀을 투여하지 않았기 때문에, 도세탁셀을 사용한 전환

유지 요법은 NCCN 가이드라인에서 범주 2B 권장안입니다.698

질병 진행 후 엘로티닙, 제피티닙 및 아파티닙의 계속

제피티닙의 사용 제한 때문에 민감화 EGFR 돌연변이 환자의 경우

미국에서는 엘로티닙이 흔히 사용됩니다. 그러나, 경우에 따라

제피티닙을 사용할 수도 있습니다. 환자는 질병의 진행 후 엘로티닙 또는

제피티닙의 이점을 계속 얻을 수 있으며, 엘로티닙 또는 제피티닙을

중단하는 것은 더 급속한 질병의 진행으로 이어질 수 있습니다(증상,

종양의 크기 및 PET 스캔상 FDG 섭취도).699 이 전략은 다른 발암유전자

중독 암, 특히 HER2-증폭 유방암에서의 경험을 반영합니다.

트라스투주맙 투여 중에 질병이 진행되었던, HER2-증폭 유방암을 가진

여성에서, 기존의 화학요법이 트라스투주맙에 추가된 경우,

방사선사진상 반응률, 질병 진행까지의 시간 및 전체 생존에서 개선이

관찰됩니다.700 데이터에서는 엘로티닙에 대한 획득저항성이 발현한 후

민감화 EGFR 돌연변이를 가진 폐선암 환자에서 엘로티닙을 계속

사용할 것을 지지합니다.701 NCCN 패널은 무증상 진행을 환자에서

엘로티닙 또는 아파티닙을 계속 사용할 것을 권장합니다. 그러나, 증상

진행이 있는 환자들에 대한 치료는 다양합니다(비소세포폐암에 대한




NSCLC 목차

논의



NCCN 가이드라인에서 민감화 EGFR 돌연변이 양성: 후속 요법

참조).-677,702,703 대부분의 경우에, 엘로티닙이나 아파티닙은 이런

환자들에서 중단됩니다. 그러나, 추가적인 요법을 추가하거나 대신할 수

있습니다(예: 전뇌방사선요법(WBRT), 국소 요법, 전신 요법).

누적 데이터는 어떻게 암이 EGFR 억제제에 내성을 가지게 되는지

시사합니다.704 가장 일반적으로 알려진 기전은 키나제가 엘로티닙과

제피티닙에 저항하게 하는 T790M 돌연변이(EGFR에서 2차

돌연변이인)의 획득입니다.705,706 MET 발암유전자의 증폭은 또 하나의

검증된 저항 기전입니다. 저항을 극복하기 위해, EGFR는 여전히

억제되어야 합니다. MET 증폭의 경우, 새로운 억제제는 EGFR 억제제에

추가되어야 합니다. 그러나, EGFR의 억제는 여전히 관해를 유도할

필요가 있습니다. 더욱이, Riely 등에 의한 데이터에서 EGFR 억제제에

민감했던 암이 진행되기 시작하는 경우에 상피세포성장인자수용체

티로신키나제억제제(EGFR TKI)의 중단은 훨씬 더 가속화된 암

진행으로 이어질 수 있음을 보여줍니다.699,707 따라서, 환자들이

상피세포성장인자수용체 티로신키나제억제제(EGFR TKI)에 내성을

발현한 후에도 상피세포성장인자수용체 티로신키나제억제제(EGFR

TKI)를 계속하는 것이 많은 환자에게 유익합니다.701

2차 및 3차(후속) 전신 요법

2015년 업데이트에서, 후속 요법이라는 구절로 2차 또는 3차 전신

요법이라는 용어를 대체했습니다. 왜냐하면 치료 차수는 표적 치료제를

이용한 이전 치료에 따라 달라질 수 있기 때문입니다. 1차 요법 도중

또는 후에 질병이 진행되었던 환자들을 위한 후속 전신 요법은 NSCLC

알고리즘에 설명되어 있으며, 특정한 유전적 변형, 조직학적 아형,

그리고 환자가 증상이 있는지 여부에 따라 달라집니다(비소세포폐암에

대한 NCCN 가이드라인 참조).708-717

1차 표적 요법 도중 또는 후에 질병이 진행되는, 민감화 EGFR

돌연변이를 가진 환자에서, 후속 요법은 진행이 무증상인지 증상이

있는지에 따라 달라지며 다음을 포함합니다. 1) 국소 요법이나

전뇌방사선요법(WBRT)에서 엘로티닙 사용, 2) 엘로티닙을

사용하는(또는 사용하지 않는) 전신 요법. 1차 표적 요법 도중 또는 후에

질병이 진행되는, ALK 재배열 환자에서, 후속 요법은 진행이 무증상인진

증상이 있는지에 따라 달라지며 1) 국소 요법이나

전뇌방사선요법(WBRT)을 병용하는(또는 병용하지 않는) ALK 억제제

또는 2) 전신 요법을 포함합니다. 후속 표적 요법 도중의 추가적인 진행

후에는, 신체활동도(PS)가 0~1인 환자에게 시스플라틴/페메트렉시드

또는 시스플라틴/젬시타빈과 같이, 야생형 선암이나 편평세포암종에

대한 1차 병용 화학요법 옵션들이 권장됩니다(범주 1).121,718 기타

화학요법 옵션도 신체활동도(PS) 2인 환자들에게

권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).

ALK 재배열 또는 민감화 EGFR 돌연변이가 없는 모든 조직학적 아형에

대해, 1차 요법 도중 또는 후에 질병이 진행되었던, 신체활동도(PS)

0~2인 환자들에 대한 후속적 전신 요법으로 이미 실시되지 않았다면

라무시루맙을 병용하는(또는 병용하지 않는) 도세탁셀, 엘로티닙 또는

젬시타빈을 권장합니다. 비편평 NSCLC을 가지고 있지만 민감화 EGFR

돌연변이를 가지고 있지 않은 환자에게 후속 요법으로 페메트렉시드도

권장합니다. 2015년 업데이트에서, NCCN 패널은 최근의 한 제 3상

무작위배정 시험을 근거로 후속 요법의 추가적인 옵션으로

라무시루맙/도세탁셀을 추가했습니다.541 전체 생존기간 중앙값은

도세탁셀 단독 요법에 비해 라무시루맙/도세탁셀에서 약간

증가하였습니다(각각 10.5개월 대 9.1 개월). 라무시루맙/도세탁셀

요법에 대한 금기에는 중증 출혈의 위험, 3~4등급 위장관 출혈, 위장

천공이나 누공, 잘 조절되지 않은 고혈압 등이 포함됩니다. 중간




NSCLC 목차

논의



업데이트에서, NCCN 패널은 최근의 FDA 승인을 근거로,

라무시루맙/도세탁셀권장안을 범주 2B에서 범주 2A로 최근에

수정했습니다.

페메트렉시드(비편평에만), 도세탁셀(라무시루맙을 병용하거나

병용하지 않는), 젬시타빈 또는 엘로티닙은 이미 투여되지 않은 경우

진행성 NSCLC 환자의 후속 요법을 위한 권장 옵션입니다.709,719,720

도세탁셀은 개선된 생존률과 삶의 질을 가지고 있는 최선의 지지 요법,

비노렐빈, 또는 이포스파마이드보다 우수함이 입증되었습니다.714,715

도세탁셀과 비교했을 때, 페메트렉시드는 생존기간 중앙값은

비슷하지만 독성은 더 낮습니다.716,721 페메트렉시드는 선암 또는

대세포종양(즉, 비편평 NSCLC) 환자에게 권장됩니다.559 엘로티닙과

도세탁셀을 비교하는 2건의 무작위배정 시험에 근거할 때 도세탁셀은

야생형 EGFR 종양을 가진 환자에게 바람직합니다.722,723 단백체 검사는

엘로티닙이 EGFR 상태를 알 수 없는 환자에게 사용되어야 하는지

결정하는데 사용될 수 있습니다.724

엘로티닙은 크게 향상된 생존률과 증상 악화까지의 시간 지연을 가지고

있는 최상의 지지 요법보다 우수합니다.717 민감화 EGFR 돌연변이를

가지고 있고 신체활동도(PS)가 3~4인 환자에서, 엘로티닙은 진행성

질환에 대한 후속 요법으로 권장됩니다(비소세포폐암에 대한 NCCN

가이드라인 참조). 베바시주맙을 병용하는(또는 병용하지 않는) 이중

화학요법이 엘로티닙(또는 제피티닙), 아파티닙, 크리조티닙 또는

세리티닙 요법 후에 증상이 있는 전신의 여러 병변으로 암이 진행된

NSCLC 환자에게 권장됩니다.492 엘로티닙(또는 제피티닙) 또는

아파티닙은 1차 요법 후에 질환이 진행되었던, 민감화 EGFR 돌연변이

환자들을 위한 후속 요법으로 권장됩니다.148,677,702,703 세리티닙은

크리조티닙을 투여한 1차 요법 후에 질병이 진행되거나 크리조팁닙에

내약성이 없는, ALK에 양성인 NSCLC 환자들에게 후속 요법으로

권장됩니다.206

한 무작위배정 시험(NCIC CTG 시험)에서, 731명의 환자(IIIB기 또는

IV기, 신체활동도(PS) 0~3)가 1차 또는 후속 화학요법의 실패 후에

엘로티닙 또는 위약에 2:1로 무작위 배정되었습니다.717 엘로티닙으로

치료한 환자들은 6.7개월의 전체 생존을 보여 주었고 반면 위약군의

경우는 4.7개월이었습니다(위험률 0.70. P <.001). 무진행생존(PFS)은

엘로티닙군에서 2.2개월이었고 위약군에서는 1.8

개월이었습니다(위험률 0.61. P<.001). 그러나, 환자의 5%는 독성의

부작용 때문에 엘로티닙을 중단했습니다. 이 시험은 엘로티닙이 1차

또는 후속 전신 요법의 실패 후에 환자의 생존을 연장할 수 있음을

확인했습니다. 829명의 환자를 대상으로 하는 한 무작위배정 제 3상

시험이 발견한 바로는, 경구 토포테칸이 진행성 NSCLC 환자에 대한

후속 요법으로서 도세탁셀보다 열등하지 않습니다.725

페메트렉시드(비편평의 경우에만), 도세탁셀, 젬시타빈 또는 엘로티닙은

이미 투여되지 않았다면 진행성 NSCLC 및 신체활동도(PS) 0~2인

환자에서 2차 질병 진행 후의 후속 요법으로 권장됩니다. 엘로티닙을

제외하고, 모든 이런 제제들은 이런 상황에서는 범주

2B입니다.709,719,720,723 후속 전신 요법 후에 2차 질병 진행이 발생하는

경우, 신체활동도(PS) 3~4인 환자들은 엘로티닙(환자가 민감화 EGFR

돌연변이를 가지고 있는 경우) 또는 최상의 지지 요법으로 치료할 수

있습니다( NCCN.org에서 완화 치료에 대한 NCCN 가이드라인

참조).7,457,458 후속적 전신 요법이 유용한 완화적 역할을 할 수 있지만

환자들은 종종 그 요법에 제한적인 반응을 보입니다.726




NSCLC 목차

논의



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Translation supported by an educational grant from ROCHE








