2014/3/5

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下部尿路機能とその異常 ①排尿機序/神経因性膀胱/尿失禁

泌尿器科

舛森直哉

下部尿路の形態と機能

正常の排尿には、「膀胱排尿筋の収縮」＋「膀胱三角部－膀胱頸部－前立腺尿道の弛緩」＋「外尿道括約筋の弛緩」が必要で、かつこれらの作用が協調していなければならない

基本的な神経支配

大脳－橋排尿反射中枢：排尿への影響

膀胱排尿筋：副交感神経（骨盤神経）、交感神経（下腹神経）

膀胱三角部－前立腺部尿道：交感神経（下腹神経）

外尿道括約筋：陰部神経（体神経）

今日の最重要ポイント－１

排尿時の膀胱内圧と外尿道括約筋筋電図

正常

異常

• 上段：正常膀胱容量の増加、しかし膀胱内圧の上昇がない（良好なcompliance、V/d P）.排尿時の膀胱内圧の上昇とこれに協調する外尿道括約筋の弛緩.

• 下段：異常排尿筋ー括約筋協調不全．排尿筋収縮（膀胱内圧上昇）にともない外括約筋が収縮.

DSD: detrusor-sphincter dyssynergia

尿流動態検査-尿流測定 （＋残尿測定）

（Neｗ泌尿器科学 2000:87‐91）

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（標準泌尿器科学、2010:163）

尿流動態検査‐膀胱内圧・流量検査

外尿道括約筋筋電図＋膀胱内圧測定（蓄尿時、排尿時）＋尿流測定

（排尿筋圧＝膀胱内圧ー直腸圧）

下部尿路の末梢神経支配

下部尿路の神経伝達物質と受容体

主にM3

蓄尿と排尿の機序ー蓄尿の機序

＃ポイント蓄尿反射

→大脳から橋排尿中枢への抑制作用により制御される。

受容体

受容体

（図説下部尿路機能障害 2004）

侵害刺激（疼痛など）→C-神経線維

蓄尿と排尿の機序ー排尿の機序

＃ポイント→大脳からの

橋排尿中枢への抑制解除

→排尿反射による排尿筋収縮＋尿道括約筋

の弛緩

＃ポイント→大脳からの

橋排尿中枢への抑制解除→排尿反射による排尿筋収縮

＋尿道括約筋の弛緩

（図説下部尿路機能障害 2004）

受容体

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下部尿路機能の異常（神経性・非神経性）

下部尿路機能異常

過活動膀胱

(overactive bladder OAB)：蓄尿障害：頻尿、尿意切迫、

切迫性尿失禁

神経性非神経性

低活動膀胱(underactive bladder)

：排出障害‐尿勢低下、尿線途絶、排尿時間延長、腹圧排尿

神経性非神経性

神経因性膀胱

過活動膀胱 (OAB) の原因疾患

神経因性OAB・橋排尿中枢 (PMC)より上位の脳障害

脳梗塞、脳出血、パーキンソン病、など・核上型脊髄損傷

脊髄腫瘍、多発性硬化症、など

非神経因性OAB・下部尿路閉塞 （前立腺肥大症）・加齢・女性の骨盤底障害 （混合型尿失禁）・特発性 （女性＞男性 患者数が最も多い）

（標準泌尿器科学、2010:164）

低活動膀胱の原因疾患

１．神経疾患仙髄以下の馬尾末梢神経障害による低活動膀胱の原因疾患・骨盤内手術

根治的子宮摘除、直腸がん根治手術・自律神経疾患

糖尿病、アルコール中毒症、Guillain-Barre症候群・脊髄疾患

二分脊椎、脊髄系留症候群、脊髄動静脈奇形、腰部脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、外傷性脊髄損傷帯状疱疹

２．非神経疾患・前立腺肥大症（一部）

過活動膀胱の診断アルゴリズム

UDS：尿流動態検査

（標準泌尿器科学、2010:167）

・膀胱容量の著明な減少①・排尿筋の不随意収縮

（抑制不能な収縮）①・排尿筋－尿道括約筋協調不全

（DSD）はない②①

②

橋排尿中枢より上位の脳障害による過活動膀胱

（標準泌尿器科学、2010:164）

核上型脊髄障害による過活動膀胱

・膀胱容量の著明な減少①・排尿筋の不随意収縮

（抑制不能な収縮）①・排尿筋－（尿道）括約筋協調不全

（DSD）がある②①

②

（標準泌尿器科学、2010:164）

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低活動膀胱・尿意が乏しい

（膀胱容量の増大）・排尿筋収縮力低下

（排出障害）・括約筋機能は正常（尿失禁なし）

（標準泌尿器科学、2010:169）

低活動膀胱患者の膀胱内圧検査所見

・膀胱収縮がない

（標準泌尿器科学、2010:170）

・膀胱内圧の上昇は腹圧上昇による

低活動膀胱の尿流検査所見

正常

直腸癌根治術後の神経因膀胱排尿開始の遅れ、腹圧排尿、排尿途絶

馬尾腫瘍術後の神経因膀胱尿勢の低下、排尿時間の延長、腹圧排尿

正常

糖尿病による低活動膀胱（末梢神経障害による神経因膀胱）

残尿の少ない排尿：尿道括約筋の弛緩程度に依存する

神経疾患に伴う排尿障害

・神経疾患に伴う排尿障害はきわめて多い.

・患者さんは泌尿器科医以外にはあまり訴えない.

泌尿器科医以外の医者は排尿障害には興味がない.

男子では前立腺肥大症と鑑別し難い場合がある.

合併している場合には治療上の注意が必要.

特に、頻尿の治療で排尿困難が増大することがある.

・排尿障害の程度は神経疾患の程度と関連する.

神経疾患による排尿障害ー各論 （１）

脳幹あるいはそれより中枢の疾患

・脳血管障害（頻尿が多い）

・脳腫瘍

・小脳失調

・脳性麻痺

・パーキンソン病

ー35-75%に排尿障害あり.頻尿、尿失禁が多い

・Shy-Drager Syndromeー頻尿、尿失禁が多い、診断の4年以上前から排尿症状が

出現していることが多い

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神経疾患による排尿障害ー各論 （２）

脊髄の疾患

・多発性硬化症

－50-90%に排尿症状あり.頻尿、尿失禁と排尿困難とが同時に存在．神経症状の寛解・増悪に排尿症状が並行する

・脊髄損傷

－程度の差はあれ、全例が神経因性膀胱となる

－Spinal shockの期間（通常3-6か月）は排尿反射消失：

排尿管理が重要

種々の尿路合併症が出現：排尿管理に依存する

・脊髄髄膜瘤、tethered cord syndrome

－排尿反射消失、尿失禁、

小児の神経因性膀胱の原因として重要

末梢神経疾患

・椎間板ヘルニア

－1-18%の症例で排尿障害あり

・脊柱管狭窄

・骨盤手術－根治的子宮摘除、Miles手術：直腸癌、では原則的に

排尿に関する神経障害（排尿筋収縮の障害）が出現

・糖尿病

－ 5-50%に排尿障害が出現.尿意の消失、排尿反射の消失

・Guillain-Barre Syndrome－排尿反射消失

・Herpes Zoster

神経疾患による排尿障害ー各論 （３）

神経因性膀胱の診断（１）

神経因性膀胱の診断の契機：神経疾患の存在＋排尿障害（症状）

神経疾患の既往歴・現病歴・治療内容・効果

排尿障害（症状）

・排出障害（症状）：

排尿時間の延長、排尿中断、排尿開始の遅れ国際前立腺症状スコア（IPSS）で評価可能

・蓄尿障害（症状）：頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁

理学検査：一般の神経検査→腱反射、Babinski反射、皮膚知覚（触覚、温痛覚）、仙髄領域の神経検査→球海綿体筋反射

神経因性膀胱の診断（２）

・尿沈渣

・排尿機能検査尿流動態検査→尿流測定、膀胱内圧測定、直腸内圧測

定、

外尿道括約筋筋電図→膀胱内圧－流量検査

・尿路の画像診断

上部尿路閉塞（水腎症）／膀胱尿管逆流／尿路結石の精査-腹部超音波検査、排泄性尿路造影、

排尿時膀胱尿道造影、膀胱造影

・内視鏡検査

神経因性膀胱の治療（１)

神経障害を完全に回復させる治療はない（神経再生が将来は可能？）

原則的には、対症療法である

治療の目標→排尿症状の軽減・緩和→神経因性膀胱に原因する合併症の防止

神経因性膀胱

尿路感染症 腎盂腎炎

腎結石水腎症

低コンプライアンス高圧排尿

腎不全

水腎症萎縮腎腎結石腎盂腎炎

水尿管症VUR

膀胱炎膀胱結石膀胱憩室膀胱腫瘍

前立腺炎前立腺膿瘍精巣上体炎尿道皮膚瘻

尿道憩室外尿道口裂傷性機能障害

神経因性膀胱の合併症

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神経因性膀胱の治療（１）－排尿障害の治療に用いられる薬剤－

・過活動膀胱抗コリン薬ーオキシブチニン、プロビベリン、トルテロジン、フェソテロジン、

ソリフェナシン、イミダフェナシンアドレナリン3受容体刺激薬－ミラベグロン

・使用する場合の注意点排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し、薬剤を選択する

例：パーキンソン病による過活動膀胱の治療（前立腺肥大症による排尿困難を合併している場合）→排尿筋収縮を抑制する→尿閉が出現することあり

神経因性膀胱の治療（２）－排尿障害の治療に用いられる薬剤－

・低活動膀胱ー（清潔）間欠（自己）導尿がベスト

ー補助療法としての薬物療法・ コリン作動性薬：塩化ベタネコール、臭化ジスティグミン・ 積極的に用いられることは少ない・ 少量から開始・ コリン作動性クリーゼ

→下痢、腹痛などの消化器症状、呼吸困難を伴うコリン作動性症状の急激な悪化

神経因性膀胱の治療（３）

（清潔）間欠自己導尿Clean intermittent self-catheterization (CIC)→低圧で膀胱尿を完全に排除できる優れた排尿方法

原則的にすべての低活動膀胱（排出障害）に適応できる

→理想的な適応・一定量蓄尿できる容量とコンプライアンスがある・手を使える・座位を取れる・女性では下肢を開大できる

今日の最重要ポイント－２ （清潔）間欠自己導尿

下部尿路機能の異常（神経性・非神経性）

下部尿路機能異常

過活動膀胱（蓄尿障害：頻尿、尿意切迫、

切迫性尿失禁）

神経性非神経性

低活動膀胱（排出障害：尿勢低下、尿線途絶、

排尿時間延長、腹圧排尿）

神経性非神経性

過活動膀胱の原因

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

・ 神経因性 （10－20%）

・ 非神経因性 （80%以上）-下部尿路閉塞-加齢-骨盤底の脆弱化-特発性

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下部尿路閉塞・ 最も一般的なものが前立腺肥大症（BPH）・ BPH患者の50～75％がOAB症状あり

加齢

骨盤底の脆弱化

・ 加齢とともにOABを有する患者が増加

特発性・ 原因不明明・ OABの中で最も患者数が多い

・ 混合性尿失禁が多い・ 欧米では多い、日本での報告は比較的低率

非神経因性過活動膀胱

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

OABの症状（尿意切迫感、昼間頻尿、夜間頻尿、切迫性尿失禁）を確認する。

OABと同様な症状を示す疾患を除外診断する。

除外診断すべき疾患：

悪性疾患（膀胱癌、前立腺癌）、尿路結石（膀胱結石、尿道結石）、下部尿路

の炎症性疾患（細菌性膀胱炎、前立腺炎、尿道炎、間質性膀胱炎）など

OABの原因疾患の中には、より適切な治療を行うために、一度は専門医の診察を受けるべき疾患があることに注意する。

専門医の診察が必要なOABの原因疾患：

下部尿路閉塞（前立腺肥大症）および神経疾患によるOABなど

非神経因性過活動膀胱の診断

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

過活動膀胱の診断アルゴリズム

専門医受診

効果不良

治療継続

改善

行動療法や抗コリン薬などによる薬物治療治療終了

改善 不良

尿路感染症治療

血尿のみ 検尿で血尿、膿尿なし

あり

尿意切迫感と頻尿±尿失禁

神経疾患（脳血管障害、脊髄障害など）の既往

なし

残尿少ない 残尿多い

検尿

膿尿

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

残尿量の測定

尿意切迫感

急に起こる、抑えられないような強い尿意で、我慢することが困難なもの（週1回以上を目安）※

昼間頻尿日中の排尿回数が多すぎるという患者の愁訴（1日8回以上を目安）※

夜間頻尿夜間に排尿のために1回以上起きなければならないという愁訴

切迫性尿失禁尿意切迫感と同時または尿意切迫感の直後に、不随意に尿が漏れるという愁訴

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

OAB診療のアルゴリズム

過活動膀胱の症状の評価

評価項目評価すべき症状は、尿意切迫感･頻尿･切迫性尿失禁である。

尿意切迫感頻度（出現頻度/日 or 週）または程度（知覚の強さや尿意を我慢できる時間の長さなど）で評価される。

頻尿

切迫性尿失禁

頻度で評価される。

頻度または程度（もれの量など）で評価される。

評価方法問診による評価、一定の質問票に対する患者の回答、排尿日誌での記録などがある。

問診容易であるが、聞きもれ、質問者の誘導、回答者の思い違い、定量化が困難などの問題点がある。

質問票

排尿日誌

問診の問題点は克服できるが、回答者の後ろ向きの思い起こしによる評価であるため、正確さに懸念が残る。

前向きの記録調査であり、最も正確に症状を把握できると想定

されるものの、実際性に欠ける。日誌の記録期間は、3日間から1

週間程度が望ましい。

過活動膀胱の症状の評価

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

OAB症状質問票(Overactive Bladder Symptom Score：OABSS)

以下の症状がどれくらいの頻度でありましたか。この１週間のあなたの状態にもっとも近いものを、ひとつだけ選んで、点数の数字を○で囲んで下さい。

質問 症状 点数 頻度

朝起きた時から寝る時までに、何回

くらい尿をしましたか

夜寝てから朝起きるまでに、何回くら

い尿をするために起きましたか

急に尿がしたくなり、我慢が難しい

ことがありましたか

急に尿がしたくなり、我慢できずに

尿をもらすことがありましたか

合計点数

7回以下

8～14回

15回以上

0

1

2

0回

1回

2回

0

1

2

3回以上3

なし

週に1回より少ない

週に1回以上

0

1

2

1日1回くらい3

1日2～4回4

1日5回以上5

なし

週に1回より少ない

週に1回以上

0

1

2

1日1回くらい3

1日2～4回4

1日5回以上5

点

1

2

3

4

注1

注2

質問文と回答選択肢が同等で

あれば、形式はこの通りでなくと

もよい。

この表では対象となる期間を「こ

の1週間」としたが、使用状況に

より、例えば「この3日間」や「こ

の1ヵ月」に変更することは可能

であろう。いずれにしても、期間

を特定する必要がある。

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

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OABSSによるOABの診断基準と重症度判定

診断基準

「質問3の尿意切迫感スコアが2点以上、

かつ、OABSSが3点以上」（「排尿回数が1日8回以上、かつ、尿意切迫感が週1回以上」に相当）

重症度判定

合計スコア 5点以下 軽症

6～11点 中等症

12点以上 重症

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

除外すべき主たる疾患・状態

膀胱の異常 膀胱癌、膀胱結石、間質性膀胱炎（膀胱痛症候群）

膀胱周囲の異常 子宮内膜症など

前立腺・尿道の異常 前立腺癌、尿道結石

尿路性器感染症 細菌性膀胱炎、前立腺炎、尿道炎

その他 尿閉、多尿、心因性頻尿

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

鑑別のポイント

問診

神経疾患（脳血管障害、脊髄障害など）の既往／治療中

腹圧時の尿失禁

膀胱痛

排尿困難

排尿時の不快感や疼痛 など

尿検査

残尿量測定

血尿や尿潜血

膿尿 など

50mL以上

（過活動膀胱診療ガイドライン 2005）

・ 薬物抗コリン薬

－オキシブチニン、プロビベリン、トルテロジン、フェソテロジン、ソリフェナシン、イミダフェナシン

アドレナリン3受容体刺激薬－ミラベグロン

・使用する場合の注意点排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し、

薬剤を選択する例：前立腺肥大症による排尿困難を合併したパーキンソン病

過活動膀胱治療薬→排尿筋収縮を抑制する→尿閉が出現することありｑ

過活動膀胱（非神経性）の薬物治療

尿失禁の分類

尿道からの尿のもれ１）腹圧性尿失禁２）切迫性尿失禁：知覚性、運動性３）溢流性尿失禁４）反射性尿失禁５）真性（括約筋性）尿失禁６）機能性尿失禁

尿道外からの尿もれ１）尿管異所開口２）尿管膣瘻、膀胱膣瘻

遺尿症（昼間、夜間＝夜尿症）

腹圧性尿失禁

・ 骨盤底筋群や尿道の支持組織が脆弱化

・ 加齢、出産が原因となる

・ 中年以降の女性に多い

・ パッドテスト500ｍｌ飲水後、２時間歩行させ、尿もれの量を測定10ｇ以上で異常

・ チェーン膀胱造影で後部膀胱尿道角を測定（スライド）

・ 運動療法（ケーゲル体操など）、薬物療法、・ 手術（尿道あるいは膀胱頸部の吊り上げ）

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チェーン膀胱造影

尿道の支持組織

腹圧

子宮

膀胱

坐骨棘

骨盤筋膜腱弓

腹圧

膣

直腸

尿道

伝達された腹圧

内骨盤筋膜

骨盤筋膜腱弓

肛門挙筋

傍尿道筋膜 膣尿道

腹圧性尿失禁に対する手術—中部尿道スリング手術ー

TVT:Tension-free vaginal tape

TOT:Transobuturator tape

（標準泌尿器科学、2010:340）

TVT: Tension-free vaginal tape

テープ

恥骨

尿道

子宮

膀胱

（新Urologic surgery シリーズ５、2010:38‐39）

テープ恥骨

尿道

子宮

膀胱

（新Urologic surgery シリーズ５、2010:48,50）

TOT: Transobuturator tape