ne cede malis НЕ ПАДАЙ НЕСЧАСТЬЕ!...ne cede malis НЕ ПАДАЙ ДУХОМ В...

NE CEDE MALISНЕ ПАДАЙ

ДУХОМ ВНЕСЧАСТЬЕ!

№ 121998

Академик РАМН М. И. Перельман: “Наивнодумать, что хорошо поставленное лечение можетрешить задачу. Без улучшения социальных условийсправиться с туберкулезом нельзя!”

стр. 2 % 3

стр. 9

По примеруземскихврачейАкция

медиковПодмосковья

стр. 10 � 16

Лекарстваи медицинская

техника

НАУКА ИПРАКТИКА

80 летНИИ фтизио-

пульмонологии

ММА имени

И. М. Сеченова

стр. 2 � 8

12.982 СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

В современном мире от туберкулеза лю�дей погибает больше, чем от 37 других ос�новных инфекционных заболеваний вме�сте взятых, включая чуму, холеру, маля�рию, СПИД и другие. Треть населения зем�ного шара заражена туберкулезом, и в те�чение ближайших 10 лет от этой инфекциипогибнет примерно 30 миллионов че�ловек.

За восемь месяцев 1998 г. заболевае�мость туберкулезом среди населенияРоссии выросла на 8,15% по сравнениюс аналогичным периодом прошлого года,в том числе среди детей � на 12,4%.

На протяжении 70 80 х годов в Россиипроисходило неуклонное снижение показате лей заболеваемости туберкулезом. Этомуспособствовала созданная в стране специа лизированная государственная система кон троля за туберкулезной инфекцией, включа ющая целый комплекс лечебно профилакти ческих мероприятий. Прогрессивный рост за болеваемости начался с 1992 года. В настоя щее время происходит не только увеличениепоказателя заболеваемости, но и нарастаниечастоты тяжелых запущенных форм туберку леза, с которыми отечественные фтизиатрыне встречались с 50 х годов.

До недавних пор в России работало болеедесяти тысяч врачей фтизиатров, коечныйфонд насчитывал 83 тысячи больничных и бо лее 30 тысяч санаторных коек. Во всех регио нах функционировала сеть диспансерных уч реждений от головных республиканских,краевых, областных до городских и районныхпротивотуберкулезных кабинетов. В настоя щее время, когда противотуберкулезнаяслужба финансируется из рук вон плохо, нетвозможности полностью использовать весьнабор традиционных методов борьбы стуберкулезом, разработанных отечественны ми фтизиатрами, но основные из них должныбыть сохранены как национальное достояние.

Туберкулез и онкология - вот главные враги,борьбе с которыми он посвятил свою жизнь.Михаил Израилевич - заведующий кафедройфтизиопульмонологии Московскоймедицинской академии имени И. М. Сеченова,оперирующий хирург-консультант ЦКБ. Ончетырежды лауреат Государственной премии,последняя, Государственная премия РФ,получена им в прошлом году. Недавно к егомноготрудной деятельности прибавилась ещеодна забота - он стал директором НИИфтизиопульмонологии ММАимени И. М. Сеченова.

В декабре институт отмечает свое 80-летие.Поздравляем коллектив с юбилеем. Этотномер газеты - наш скромный подарок.

- Михаил Израилевич, недавно вы стали директором НИИтуберкулеза. Вас поздравить или посочувствовать?

- На базе института много лет располагалась кафедра фтизио-пульмонологии ММА им. Сеченова, которой я ранее заведовал. Не-сколько месяцев назад по предложению Минздрава РФ ректор ака-демии М. А. Пальцев дал согласие включить институт в структуруакадемии. Когда встал вопрос о директоре - остановились на моейкандидатуре, хотя я этого совсем не хотел - очень загружен в ЦКБ,на кафедре. Но пришлось согласиться. Положение с финансамисегодня, прямо скажем, катастрофическое. Здесь директору надопосочувствовать. Институт громадный, пять больших отделов - те-рапия, хирургия, лабораторный отдел, научно-организационный, от-дел информатики. Коллектив ученых, соответствующий масштаб-ности и серьезности поставленных задач.

Вот на столе лежит постановление правительства о выделениигромадных денег для решения проблемы туберкулеза в России.Это Государственная программа, она принята, но ни копейки поэтой программе никто еще не получил.

Институт имеет богатую историю. Это первый институт в нашейстране, который был организован в 1918 году, сразу после револю-ции. В зданиях, построенных в начале 19-го века, он находится с1920 года. Кстати, в хирургическом корпусе, где до революции рас-полагалась Мариинская больница для бедных, в 1812 году лежалираненые французы вместе с русскими. И совершенно мирно сосу-ществовали. Я держал в руках отчет о том, какой ущерб нанеслафранцузская оккупация больнице: пропали 28 байковых одеял, былоразбито несколько стекол, да еще итальянские драгуны увели ло-шадей со двора. И все. Еще один интересный факт: для памятникаДостоевскому, который стоит во дворе больницы, скульпторуС. Д. Меркулову позировал молодой Александр Вертинский. Вооб-ще об истории можно говорить много, но сегодняшняя ситуация нерасполагает к воспоминаниям...

- Вопрос, который волнует наших читателей: в России многолет вакцинируют новорожденных БЦЖ. Почему же это не по-могает нам справиться с туберкулезом?

- Я очень уважаю иммунологию - если она сделает что-то хоро-шее, то это очень эффективно. Так, например, произошло с от-крытой Пастером вакциной против оспы - ликвидировали оспу вовсем мире! Прививки против столбняка, дифтерии, полиомиелита- очень эффективно! Иммунология открыла у человека группы кро-ви, а это дало возможность переливать кровь. Дальнейшие дости-жения позволили пересаживать не только ткани, но и целые орга-ны. Великая наука! Что касается туберкулеза, то здесь, на мойвзгляд, она не доработала. Вакцина БЦЖ была создана Кальмет-том и Гереном в начале 20-х годов, прошло около 80 лет. И что?

1998

1992

12.98 3

Туберкулез как был, так и есть. Эта вакцина лишь несколько огра-ничивает развитие его генерализованных форм, несколько облег-чает течение болезни, но не защищает от туберкулеза, иногда даетосложнения. Так что здесь для иммунологии огромное поле дея-тельности, и иммунологи этим занимаются.

При всех социальных катаклизмах туберкулез тут же начинаетподнимать голову. Он особенно процветает при большой мигра-ции населения, во время войн, при недостаточном питании, плохихжилищных условиях и нервно-психологических стрессах. У нас се-годня все эти факторы налицо. Вот во время первой мировой вой-ны в России в тылу умерло больше людей от туберкулеза, чем по-гибло на фронте, но на это мало обращают внимания. На фронтечеловека убили мгновенно и все это увидели. От туберкулеза уми-рают медленно, к этой смерти привыкают. Но - на фронте погибло1 250 000 человек, а от туберкулеза - больше 2 000 000!

- А как обстоит дело с этой болезнью в других странах?В Западной Европе одно время туберкулеза было мало. Мень-

ше всего в таких странах, как Швеция, Норвегия, Дания, Голлан-дия, Бельгия. Мало его было и в Англии, несмотря на плохой кли-мат. А в последние лет десять число заболевших туберкулезомувеличилось и в этих странах. Много мигрантов - турки, югославы.В США тоже в последние годы больных туберкулезом стало

гораздо больше, особенно в Нью-Йорке, где даже стоял вопрос отуберкулезной эпидемии. Но самое большое, подавляющее числобольных в Африке, Юго-Восточной Азии, Индии, Латинской Аме-рике. У нас официальная заболеваемость 74 на 100 000 населе-ния. Это значит, что в год заболевает туберкулезом примерно110 000 человек. Это много, но эта цифра, конечно, занижена. Осо-бенно серьезное положение в пенитенциарной системе, там забо-леваемость в 60 раз превышает среднестатистическую. Люди этинедисциплинированные, покидая тюрьмы и колонии, на учет невстают, не лечатся, пропадают, как говорится, несут инфекцию вмассы.

Без улучшения социальных условий справиться с туберкулезомнельзя! Когда-то академик Е. М. Чазов сформулировал положе-ние о том, что состояние здоровья населения зависит от медици-ны не больше чем на 20 - 25%. А все остальное - это социальныеусловия, экология, культура. Вода, пища, воздух, условия и стильжизни. То же самое можно сказать о туберкулезе. Наивно думать,что хорошо поставленное лечение может решить задачу.

- А какова доля собственно хирургии в лечении туберкуле-за?

- Я вам скажу довольно точно. На сегодня оперируют около 3%всех больных. Мы же считаем, что цифра эта должна быть подня-та до 8 - 10%. Конечно, основной метод лечения туберкулеза - спе-цифическая антибактериальная терапия. Раньше она длилась додвух лет, сейчас - по новым схемам лечения - от 6 до 8 месяцев. Ноесть ряд больных, которых антибактериальной терапией вылечитьневозможно. Сюда относятся больные с мультирезистентнымиформами туберкулеза, больные с осложненным течением и с не-которыми последствиями туберкулеза. Если взять суммарно, тоэто и будет почти каждый десятый больной. Иногда, для ускоре-ния терапии и для более полноценного излечения можно и ширеприменять хирургические методы. Так называемые малые резек-ции легких в наше время стали операциями почти безопаснымидля жизни. Благодаря успехам анестезиологии, хирургии, показа-ния к этим операциям можно ставить широко - практически 8 - 10%больных от всех впервые заболевших, нуждаются в хирургичес-

ком лечении. Однако в мире это лечение распространено мало, поодной причине - дорого.

Мы провели в 1997 году в Москве первую Международную кон-ференцию по хирургии туберкулеза легких, которая прошла с боль-шим успехом в Доме ученых Российской академии наук. Среди уча-стников были представители 22 стран мира.

Возможности хирургии в лечении туберкулеза достаточно ши-роки: можно, при необходимости, удалить все легкое, долю легко-го, сегмент легкого, но иногда бывает достаточно удалить лишьмаленькие участки легочной ткани, отдельную туберкулему. Хи-рургам по силам ликвидировать плевральный гнойный мешок, сде-лать резекцию ребер для спадения легкого, провести коррекциюискусственного пневмоторакса при помощи видеоторакоскопии.

- Михаил Израилевич, я знаю, что вы из династии врачей.Расскажите немного о своем пути в медицине.

- Да, отец у меня был хорошим общим хирургом. Почти всюжизнь проработал в Белоруссии, лишь после войны короткое вре-мя - в Ярославле. Там я и окончил медицинский институт, сталзаниматься хирургией. Сначала я был тоже классическим общимхирургом - с головы до ног. Легочной хирургией стал профессио-нально заниматься в Новосибирске у Евгения Николаевича Ме-шалкина, а с 1963 г. - в институте у Бориса Васильевича Петров-ского. Он предложил мне заведовать торакальным отделением.Конечно, его школа очень хорошая! Самое главное, чему мы всеу него научились - клиническому подходу к больному. Спустя годПетровский, который был главным хирургом Кремля, привел меняв Центральную Клиническую Больницу и сказал главному врачу:“Отныне операции на грудной клетке будет делать этот молодойчеловек”. И с тех пор, вот уже 34 года, я там оперирую и консуль-тирую.

Интервью с академиком и репортаж из институтаподготовил специальный корреспондент газеты Ми-хаил Кукулевич. Фото Владимира Афанасьева.

Академик РАМН Михаил Израилевич Перельман -ведущий торакальный хирург страны, почетный членМеждународного общества хирургов

СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

12.984 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

МИЛОСЕРДИЕ ИЗ ВЕКА В ВЕКОтделом эпидемиологии и

организации противотуберку-лезной помощи населению ру-ководит доктор медицинскихнаук профессор М. В. Шилова.Отдел уже давно выполняетроль головного, с этими функ-циями не расстается и сейчас.Он осуществляет связь с реги-онами, работает над медицинс-кой статистикой и по эпидемио-логии, и по организации проти-вотуберкулезной службы. Со-трудникам приходится прово-дить работу с представителямитерриторий, чтобы данные, пе-редаваемые из регионов, соот-ветствовали реальному поло-жению дел. Разработаны мето-дики, которые позволяют опре-делить, если где-то, случайноили умышленно, искажаютправду. Допустим, территорияпоказывает высокую эффек-тивность лечения, но там рас-тет смертность. Или - процентраннего выявления больных ту-беркулезом. Если одновремен-но растет число больных с за-

пущенным, фиброзно-каверноз-ным туберкулезом, то раннеевыявление, конечно же, страда-ет. Сопоставление различныхпоказателей - ранней выявляе-мости, смертности, эффектив-ности лечения, количество за-пущенных форм - и дает истин-ную картину качества леченияи уровня профилактической ра-боты на той или иной террито-рии.

Заболеваемость по России в1997 году составляла 73,9 на100 000 населения. Самая низ-кая заболеваемость - в Северо-западном регионе, самая высо-кая - в Западной Сибири. Но

этот регион отнюдь не являет-ся самым плохим - там простолучше налажена регистрациябольных туберкулезом. Про-фессор М. В. Шилова в после-дние годы проводила интенсив-ную работу по включению в за-болеваемость больных, кото-рых раньше не фиксировали.Это все пенитенциарные уч-реждения МВД, лица без опре-деленного места жительства,мигранты, беженцы. Раньше,когда они не включались в ста-тистику, создавалось впечатле-ние некоего благополучия. За-падная Сибирь была как разодной из тех территорий, кото-рые улучшили свою статисти-ческую работу одними из пер-вых. Сейчас по предложениюпрофессора Шиловой вычис-ляют два показателя - забо-леваемость всего населенияи заболеваемость постоян-ного населения. Разница вэтих показателях равна при-мерно 30%. Эта работа,впрочем, еще не закончена.

Этому замечательному архитектурному ансамблю скороисполнится двести лет. На фронтоне одного из зданий стоитдата - 1805 год. Другое сооружение, возведенное на средстваМосковского присутствия Опекунского совета учрежденийимператрицы Марии Федоровны, с самого началапредназначалось больнице для бедных. Божий дом - такокрестила ее народная молва. В 1821 - 1837 годах в больницеработал штаб-лекарем М. А. Достоевский, отец великогописателя. Федор Михайлович родился здесь же, во флигеле дляперсонала, где жили его родители. Об этом напоминаетмемориальная доска на флигеле, музей-квартира и памятникписателю перед фасадом одного из корпусов, а улица, котораяраньше звалась Божедомкой, теперь носит имя Достоевского.

Сегодня в этих стенах сражаются с одним из самых страшных недугов человечества - туберкулезом. Учреждение, окотором мы хотим рассказать, называется НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова. Совсем недавно это былРоссийский НИИ туберкулеза МЗ РФ. Но перемена титула не изменила главного - это действительно настоящийнациональный штаб борьбы со страшным недугом. Чем же занимаются его подразделения?

Не все территории спешатвключить в статистические от-четы показатели заболеваемо-сти заключенных, бомжей имигрантов.

А задача состоит в том, чтокаждый больной туберкулезомдолжен учитываться так, какучитывают другие инфекцион-ные заболевания.

Конечно, по сравнению с си-туацией конца 80-х годов, поло-жение с туберкулезом сталозначительно более серьезным.Показатель заболеваемостиувеличился почти в два раза,смертность - больше чем в двараза, то есть мы возвратилиськ уровню 1972 года. Причем,М. В. Шилова отмечала нарас-тание этих отрицательных

12.98 5ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

изменений в начале 90-х, когдапоказатели заболеваемостиеще снижались, но уже началарасти смертность, заболевае-мость детей, стали ухудшатьсяпоказатели излечения. Именнов это время перестали прово-дить флюорографические об-следования, снизился охват на-селения прививками.

Однако в последние год - дванаметилась определенная ста-билизация: некоторые основ-ные показатели, напримерсмертность, начали снижаться.Это говорит и о том, что проти-вотуберкулезная служба стра-ны, кстати сказать, лучшая вмире, преодолела некоторуюрастерянность и, несмотря напочти полное отсутствие феде-рального финансирования, при-способилась к новым условиям.

Кто же страдает в первуюочередь при обострении ситуа-ции с туберкулезом? Преждевсего, самый незащищенныйконтингент - женщины и дети.Несмотря на то, что туберкулез,в основном, мужское заболева-ние (мужчины и заболевают иумирают от него в 10 раз чаще,чем женщины), при ухудшенииситуации этот разрыв суще-ственно снижается.

Есть и еще одна проблема,волнующая организаторовздравоохранения. Это составдиспансерных групп, и, преждевсего, так называемая 6-я груп-па наблюдения, куда входятдети с виражем туберкулино-вых проб. В последнее времяона дает половину всей детскойзаболеваемости туберкулезом.

Встает вопрос - хорошо ли ве-дется за ними наблюдение?Правильно ли проводится пре-дупредительное лечение? Этивопросы нуждаются в научномобосновании.

А как в отделе относятся к ут-верждению некоторых СМИ отом, что Россия стала угрожатьвсему миру благодаря росту ту-беркулеза на ее территории?Мягко говоря, как к сильномупреувеличению. Судите сами.Несмотря на рост заболеваемо-сти и смертности, появлениебольшого количества распрос-траненных форм, устойчивостьвозбудителя и сопутствующейфлоры к антибиотикам, несмот-ря на снижение профилактичес-кой работы в общей сети (уро-вень флюорографии снизился вцелом по стране с 82 до 41%),цифры здесь следующие. Насе-ление России составляет 3% отмирового. В то же время, еслив мире по данным ВОЗ заболе-вает туберкулезом 20 милли-онов человек, то в нашей стра-не - 0,4% от этого количества.Смертность от туберкулеза так-же не превышает 0,3%. То есть,она в 10 раз ниже мировой. Ос-новную же угрозу, по-прежне-му, составляют страны Азии иАфрики. Так, например, в Индии“отсутствует проблема детско-го туберкулеза” - там каждыйзаболевший младенец простоумирает, не дойдя до врача.

Конечно, успокаиватьсянельзя, туберкулез - прекрас-ный маркер социального состо-яния общества. Ухудшается си-

туация, появляютсямигранты, перепол-няются тюрьмы,

увеличивается количество бро-дяг - растет и заболеваемость.Еще неизвестно, как отреагиру-ет население на нынешний эко-номический кризис. Но противо-туберкулезная служба тоже нестоит на месте.

Центр информационныхмедицинских технологий. Ру-ководит им Е. М. Белиловский.

Центр создан приказом МЗ РФв июле 1997 года на базе под-разделения, работающего в ин-ституте с тех пор, как в диспан-серах страны начала появлять-ся вычислительная техника.Сейчас примерно 80% учрежде-ний такую технику имеют и со-трудники Центра не только со-здают программное обеспече-ние и адаптируют его к местнымусловиям, но и разрабатываютвсю технологическую цепочкусбора данных. В настоящее вре-мя системой мониторинга охва-чено 40% территорий (пример-но 60 учреждений) и это числопостоянно растет. Главная за-дача сотрудников Центра -с о з д а т ь

глобальную систему мониторин-га по всей России, которая бу-дет давать не только оператив-ную информацию, но и основа-ния для краткосрочных и перс-пективных прогнозов. Это помо-жет правильно перераспреде-лять средства для борьбы с ту-беркулезом, выделять приори-тетные задачи.

Диагностический отдел.Его заведующий, профессорС. Е. Борисов, считает, что вы-деление диагностического от-дела в составе головного инсти-тута - вполне закономерно. Ту-беркулез лежит в начале диаг-ностического ряда при распоз-навании большинства заболе-ваний легких, но и диагностикасамого туберкулеза нередкопредставляет значительныетрудности.

Отдел состоит из консульта-ционного отделения, ведущегоприем детского и взрослого на-селения (примерно 5,5 тысяч па-циентов в год), двух клиничес-ких отделений (бронхологичес-кого и пульмонологического) и

двух вспомогатель-ных - имуннологи-ческой лаборато-рии и отделенияфункциональнойдиагностики. Всоставе кон-сультационногоо т д е л е н и я


работает и республиканскийЦентр по саркоидозу, иммуноза-висимому заболеванию, частомаскирующемуся под туберку-лез.

Для чего нужны клиническиеотделения? Во-первых, не все-гда возможно поставить диаг-ноз в поликлинических услови-ях. Но и поставив диагноз, невсегда возможно сразу пере-дать больного в профильное от-деление - нужно назначить ле-чение, наметить его план надлительное время.

Профессор Борисов считает,что диагностика первичного ту-беркулеза в общелечебной сетиухудшилась из-за отказа от обя-зательной флюорографии. В тоже время, ссылки на ее дорого-визну не всегда оправданы. Так,в Саратовской области, где досих пор охват этим видом обсле-дования составляет 82%, сто-имость одной флюорограммыне превышает 15 рублей, в товремя как исследование мазкакрови стоит восемь рублей. Нодиагностическая ценность маз-ка по Цилю-Нильсену значи-тельно снижается из-за слабыхвозможностей клинических ла-бораторий общей сети. Так,если лаборатория туберкулез-ной службы находит возбуди-тель туберкулеза в четырехмазках из 100 присланных, толаборанты общей службы обна-руживают его в 100 раз реже.

Мне удалось побывать еще водном подразделении отдела.Его руководитель, доктор меди-цинских наук В. П. Евфимьевс-кий, показал мне прекрасно ос-нащенное отделение, котороедает возможность исследоватьфункциональное состояниеважнейших систем - дыхатель-ной, сердечно-сосудистой и не-рвной. Данные,полученные сп о м о щ ь юмногочис-л е н н ы х

приборов, очень точно выявля-ют степень поражения органовдыхания, помогают понять па-тогенез этих изменений и тем

самым поставить правильныйдиагноз. Оборудование в отде-лении, хотя и не самое новое,работает с полной нагрузкой. Вэтом заслуга самого заведую-щего и его давних связей с фир-мами, особенно с австрийскойфирмой “Егер”, оказывающейинституту посильную помощь.

В настоящее время без рабо-ты отделений функциональнойдиагностики в больницах и по-ликлиниках немыслимо ни про-ведение анестезиологическойпомощи, ни качественной экс-пертизы трудоспособности, никонтроля за качеством лечения.Беда только в том, считает за-ведующий, что врачи плохо обу-чены основам функциональнойдиагностики, особенно пульмо-нологической, и зачастую не мо-гут правильно интерпретиро-вать полученные результаты.Этому их по-настоящему почтинигде не учат - ни в институте,ни на курсах повышения квали-фикации. Такое положениенадо исправлять.

В отдел терапии с экспери-ментальной фармакологией(руководитель к. м. н. Г. Б. Со-

колова) входят два клиническихотделения, лаборатория фар-макокинетики и целый ряд ла-бораторий, обеспечивающихвозможность проведения, наря-ду с клиническими и доклини-ческими испытаниями препара-тов, исследования по токсико-логии, мутагенезу, тератогене-зу, канцерогенезу. Имеетсябольшой виварий. Главная за-дача отдела - поиск путей повы-шения эффективности лекар-ственных препаратов. Отдел -база Фармакологического коми-тета МЗ РФ.

Не секрет, что эффектив-ность лечения туберкулеза запоследние годы заметно снизи-лась. Это связано с нескольки-ми причинами. Одна из них - по-вышение числа больных с ту-беркулезной флорой, устойчи-вой к антибактериальным пре-паратам, причем устойчива кним не только сама туберкулез-ная палочка, но и неспецифи-ческие возбудители. Другаяпричина - недостаток самих ле-карственных средств. Отсут-ствие федерального финанси-рования и централизованногораспределения препаратов, какэто было в прошлые годы, вы-нуждает территориальныеорганы покупать самые деше-вые медикаменты, невзирая нанизкое их качество. Что и гово-

рить, лечение больных туберку-лезом дело дорогое, но это неоправдывает того, что в неко-торых территориях стремятсялечить малыми дозами, сокра-щенными курсами, зато - всехпоровну.

Какие же пути выхода из этойситуации? Один из основных -индивидуализация подхода клечению. Вот один из примеров.Все люди делятся на быстрых имедленных ацетиляторов. У бы-стрых - процесс метаболизма ивыведение изониазида и другихпрепаратов (рифампицина,

стрептомицина и др.)происходит с большойскоростью, поэтомуим, для создания вкрови нужных концен-траций, нужен особыйрежим введения пре-паратов. Известно,что противотуберку-лезный препарат пи-разинамид задержи-вает выведение пре-паратов. Таким обра-

зом, появилась возможностьрегулировать режимы введениякомбинации препаратов, что по-зволяет преодолевать устойчи-вость микроорганизмов.

Второй, достаточно эффек-тивный путь - поиск новых пре-паратов. К сожалению, в СШАи странах Западной Европы в80-х годах, в связи с благопо-лучной эпидситуацией, былипрекращены поиски новых про-тивотуберкулезных средств. Впоследние годы ситуация изме-нилась и поиск возобновился, ноколичество новых препаратовневелико. У нас же есть массаактивных к туберкулезной па-лочке соединений, но не хвата-ет денег, чтобы довести этипрепараты даже до доклиничес-ких испытаний. Среди импорт-

12.98 7ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

ных средств специалисты выде-ляют, прежде всего, фторхино-лоны - максаквин, ципробай, та-ревид. Эти препараты действу-ют на устойчивую флору, но са-мое главное - они прекрасно за-рекомендовали себя при казе-озной пневмонии. Они хорошо ибыстро рассасывают казеоз,действуют на сопутствующуюфлору, в то время как рифам-пицин и стрептомицин этим дей-ствием в 72% случаев не обла-дают. Казеозных пневмонийсейчас очень много, кстати, приних нельзя давать антиоксидан-ты - они препятствуют образо-ванию фиброза и процесс не ог-раничивается, легкое “плывет”.

Очень перспективен препа-рат рифабутин - производноерифампицина, синтезирован-ный в США. Он проходил в от-деле пострегистрационные кли-нические испытания. Этот пре-парат в отличие от рифампици-на в 10 раз активнее и действу-ет на сопутствующую флору.Правда, для наших пациентовпришлось откорректироватьсхемы лечения.

Вот эти два направления - ин-дивидуализация терапии и при-менение новых препаратов -должны увеличить снизившую-ся эффективность лечения ту-беркулеза. Конечно, нельзя за-бывать и о чисто организацион-ных мерах - контроле за при-емом препаратов, доступностиновой информации для врачейс периферии.

Хирургические отделенияинститута занимают корпус, гдекогда-то располагалась Мари-инская больница для бедных.Первое хирургическое отделе-ние - для костного туберкулеза- открылось в 1918 году, а ужев 1922 - торакальное отделение.

К 1930 году здесь уже делалиоперации торакопластики, пере-жигались плевральные спайкидля коррекции газового пузыряв плевральной полости и т. д.Сегодня отделом руководитпрофессор В. П. Стрельцов. Онмного лет возглавляет клан то-ракальных фтизиохирургов имного сделал для развития этойслужбы в стране. Институт од-ним из первых поставил вопросо раннем хирургическом лече-нии туберкулеза самой разнойлокализации. Сейчас в Россиинасчитывается 106 отделенийэтого профиля, которые до не-давних пор делали до 18 тысячопераций в год. В последнее

время число операций сократи-лось вдвое, в том числе и из-замножественных отказов боль-ных. Причем, если раньше отка-зывались из-за страха передоперацией, то теперь из-за ма-териальных трудностей, боязнинадолго выбыть из строя. Неко-торые асоциальные больныепросто не хотят лечиться. И темне менее, в 1996 - 97 годах на-метилась тенденция к ростучисла операций.

Отдел состоит из двух тора-кальных отделений, одно из ко-торых занимается распростра-

ненными формами туберкуле-за легких, а второе ориентиро-вано на вопросы эндоторакаль-ной диагностики, то есть беретна себя и часть пульмонологи-ческих больных. Есть также от-деления фтизиоуро-логии и фтизиогине-кологии, ортопеди-ческий спинальныйцентр и отделениеанестезиологии иреанимации. Этообеспечивает воз-можность хирурги-ческого лечения ту-беркулеза всех ло-кализаций.

Большое развитиеполучила хирургия костного ту-беркулеза. Если раньше такиебольные годами были прикова-ны к кровати, а исход нередкобыл плачевным, то сейчас ихшироко оперируют. В отделенииможно увидеть больных, ходя-щих по коридору спустя три не-дели после хирургического вме-шательства - оперированы онибыли по поводу поражения не-скольких позвонков. Активнооперируют здесь и при туберку-лезном поражении суставов, вчастности, тазобедренных.

Именно здесь, в этом здании,были разработаны многие уни-кальные операции и затем рас-пространены по стране. В этомбезусловная заслуга несколь-ких поколений фтизиохирургов.

Детско-подростковое от-деление. Мы уже говорили отом, что детское населениепервым реагирует на ухудше-ние ситуации с туберкулезом встране. Диагностика у детей,основанная на чтении туберку-линовых проб, не проста. Неко-торые страны, например США,отказались от обязательнойвакцинации новорожденных,платя за это несколькими сот-нями смертей маленьких детей

от туберкулезного менингита. Акак обстоят дела у нас? Руко-водитель детско-подростковогоотделения, главный фтизиопе-диатр МЗ РФ В. А. Аксеновамного лет занимается этим воп-

росом. Она рассказала мне, чтов России, как и еще в 96 стра-нах мира, прививки новорож-денным против туберкулезаобязательны. В США их тожеделают, но выборочно - детямиз контактов и эпидочагов. Ноотсутствие поголовной иммуни-зации действительно приводитк тому, что дети первых меся-цев жизни сотнями умирают отраспространенных форм тубер-кулеза, в основном, туберкулез-ного менингита. У нас таких де-тей по всей стране набираетсяне больше трех десятков. Этодети, которых по разным причи-нам не удалось привить.

Почему американцы так по-ступают? Они считают, что ди-агностика с помощью туберку-линовых проб, не маскируемаявакцинальной аллергией, ста-новится более точной и, благо-даря этому, остальные боль-ные раньше выявляются ираньше начинают лечиться. Ноопытный врач-фтизиатр, счи-тает В. А. Аксенова, и так все-гда сможет отличить вираж отпоствакцинальной аллергии.Другое дело, что раньше, ког-да от туберкулеза прививаликаждые пять лет до тридцати-летнего возраста, диагностика


действительно была затрудне-на. Профессор Аксенова и еесотрудники проделали большуюработу, результатом которойстало положение, зафиксиро-ванное в приказе МЗ РФ: детивакцинируются в роддоме, всемь лет, когда они идут в шко-лу, и в период гормональной пе-рестройки - в 14 лет, когда они,если заболевают, буквальносгорают от распространенныхформ. Надо сказать, что вакци-нация вообще не столько пре-дохраняет от заражения тубер-кулезом, сколько именно от раз-вития самых распространенныхформ. Позже 14 лет вакциниро-вать детей уже не нужно.

Что касается диагностики, тоу детей нет никакой альтерна-тивы туберкулиновым пробам.С их помощью диагностируетсяболее 80% заболевших (имеют-ся в виду дети, которым реак-ции Манту ставились в профи-лактическом порядке). Врачиобщей сети должны приложитьмаксимум усилий для ежегодно-го проведения проб в поликли-нике.

Стоит выделить группу такназываемых виражных детей, укоторых проба из отрицательнойили слабо выраженной сталацветущей. Они дают примернополовину всей детской заболева-емости туберкулезом. По-види-мому, дело здесь в том, что фти-зиатры стали редко назначатьтаким детям профилактическоелечение изониазидом, а родите-ли порой необоснованно от тако-го лечения отказываются.

Особую тревогу специалис-тов вызывают осложнения вак-цинации - “бэцежиты” и генера-лизованные реакции. Отделимеет многолетнюю статистикуна все случаи таких осложне-ний, накопил большой опыт в ихлечении. Цифра немалая - каж-

дый год таких детей по Россииоколо 500.

Как бороться с этими ослож-нениями? Один путь, которыйуже проводится - уменьшениеколичества ревакцинаций. Вто-рой - улучшение самой вакцины.Вирулентность ее зависит, в ча-стности, и от количества содер-жащихся в ней микробных тел.Поскольку никому в мире покаеще не удалось создать убитуювакцину, ученые пошли по путиуменьшения микробных тел.Стали готовить вакцину с поло-винным их содержанием, такназываемую БЦЖ-м, и приви-вать ею ослабленных детей.Убедились в эффективности, атеперь готовятся использоватьее для вакцинации всех ново-рожденных. Безусловно, этотоже послужит уменьшениюколичества осложнений.

Лабораторная диагностикатуберкулеза сложна, поэтомунеудивительно, что отдел, воз-главляемый профессоромИ. Р. Дорожковой, один из круп-нейших в институте. Он вклю-чает восемь лабораторий раз-личного профиля, которые при-нимают самое деятельное уча-стие в научной работе. Однакоосновной их задачей являетсяработа организационная: голов-ной институт страны должен ку-рировать все лаборатории Рос-сии. Сейчас специалисты заня-ты разработкой методов, спо-собных улучшить и ускорить вы-явление возбудителя туберку-леза. На первый план выходятмикробиологическая диагности-ка, методы люминесцентноймикроскопии. Дело в том, чтосуществующий во всем мире ишироко пропагандируемый дляслабо развитых стран метод вы-явления возбудитель по Цилю-Нильсену дает возможность вы-явить возбудителя лишь при тя-

желых прогрессирующихформах туберкулеза,когда его концентрация

достигает 105 на 1 мл мокроты.При начальных формах, когдабактерий выделяется недоста-точно, этот метод не работает.При люминесцентной же микро-скопии, разработанной и вне-дренной сотрудниками институ-та, удается выявлять возбуди-тель при его концентрации вмокроте 103 на 1 мл мокроты,что почти соответствует куль-туральному методу. В отличиеот последнего, метод люминес-центной микроскопии прост виспользовании, а главное - бо-лее оперативен. Люминесцент-ные микроскопы успешно вы-пускаются нашей промышлен-ностью, а их цена сопоставимасо световыми. Красители - тожеотечественные, причем, высо-чайшей лазерной чистоты. Естьсмысл лабораториям на местахобратить на этот метод внима-ние.

Лаборатория электронноймикроскопии изучает возбуди-тель туберкулеза, его особен-ности, процессы фагоцитозавозбудителя, как лекарствен-но чувствительного, так и ус-тойчивого. Лаборатория им-мунной диагностики использу-ет молекулярно-биологичес-кие методы (полимеразнаяцепная реакция, иммунофер-ментный метод, ДНК-зондиро-вание и т. п.), разрабатываети создает тест-наборы дляпрактических лабораторий.Это новое течение в микроби-ологии. Отделение патологи-ческой анатомии, кроме прак-тической деятельности, зани-мается исследованиями по па-томорфозу туберкулеза. Тамработает известный патомор-фолог профессор И. П. Соло-вьева, ученица академикаА. И. Струкова.

Таковы основные направ-ления работы института -юбиляра.

Официальнаяхроника

Как выполняется фе-деральная целевая про-грамма “Неотложныемеры борьбы с туберку-лезом в России на 1998 -2004 годы”?

Государственная Дума Фе-дерального Собрания РФ,приняв ряд постановлений,добилась включения даннойПрограммы в Федеральныйзакон “О федеральном бюд-жете на 1998 год”, предусмот-рев на ее финансирование460 млн. рублей. Из информа-ции, предоставленной ДумеМинистерством финансов РФв октябре, следует, что за де-вять месяцев этого года наборьбу с туберкулезом выде-лено лишь 2,4 млн. на капи-тальные вложения, что со-ставляет всего 0,5% от обще-го объема финансирования.Дума признала такое положе-ние дел неудовлетворитель-ным и предложила Прави-тельству немедленно испра-вить положение, а также уси-лить контроль за целевымиспользованием выделенныхсредств.

Органам исполнительнойвласти субъектов РоссийскойФедерации рекомендовано, впределах средств бюджетовсубъектов РФ, принять учас-тие в реализации мероприя-тий Программы. Настоящеепостановление направленоПрезиденту и ПредседателюПравительства РФ.

Данное постановлениебыло внесено депутатамиН. Ф. Герасименко и Г. Р. Ас-керхановым и принято Госу-дарственной Думой 5 ноября1998 года.

P.S.

12.98 9

Недаром говорят, что новое � это хорошо забытое старое. Вот

перед нами небольшая пожелтевшая брошюра с длинным названием

“Земская передвижная выставка в Богородском уезде по борьбе с

заразными заболеваниями”. Издана брошюра в далеком 1913 году

врачом Г. А. Николаевым, представителем Богородской Уездной зем�

ской Управы, после успешного завершения профилактической акции

земских врачей.

Инфекционные болезни в начале века представляли главную опас�

ность для населения и распространение санитарных знаний среди

простого народа, в большинстве своем неграмотного, было первооче�

редной задачей. Именно эти цели преследовала выставка земской

Управы. Здесь можно было увидеть потрясающие вещи! Например,

паталогоанатомические препараты: тонкий кишечник человека � здо�

ровый и пораженный язвами при брюшном тифе и дизентерии, желу�

док при бешенстве у кролика, пораженные туберкулезом легкие быка.

Очень убедительно выглядела серия муляжей с проявлениями сифи�

лиса в разных стадиях и многообразной локализации. Потрясали во�

ображение посетителей модели мозга человека, глаза, уха, сердца.

Заспиртованные рыба, рак, ящерица, крыса, лягушка, солитер � тоже

мимо не пройдешь. Существенным дополнением к этой экспозиции

были интереснейшие лекции, которые читали земские врачи уезда.

Выставка имела потрясающий успех! Подводя ее итоги, Г. А. Ни�

колаев писал: “...Много затрачивает земство денег на народную ме�

дицину, много строят больниц, тысячи больных содержатся в них с

тем, чтобы, поправившись, снова заболеть и опять попасть в них.

Слишком тяжела для земства такая затрата на народное здравие... И

вот в помощь земству явилась выставка; на первый взгляд она так�

же является расходной статьей, но на деле, знакомя население с

заразными болезнями и другими народными бедствиями (пьянство,

эпизоотии и т. п.), популяризируя меры предохранения и борьбы с

ними, открывает населению глаза и дает ему возможность предохра�

нить себя от заразы и тем самым избежать возможности попасть в

больницу”.

Осенью этого года, спустя 85 лет, Главное управле"ние здравоохранения администрации Московской обла"сти решило повторить акцию земских врачей.

К проведению мероприятия были привлечены веду"щие научно"исследовательские клинические институ"ты областного подчинения, областные лечебно"профи"лактические учреждения. Главным организатором это"го непростого мероприятия стал Московский областнойдиспансер здоровья и медико"социальной реабилитации(главный врач " С. М. Крошнин). Большую роль сыгралируководители территориальных органов здравоохране"ния городов Чехов, Видное, Подольск, Серпухов, Но"гинск, Павловский"Посад, Орехово"Зуево, Балашиха.

В ходе акции, которая проходила волной из одного го"рода Подмосковья в другой, ведущие ученые проводи"ли научно"практические конференции, семинары, лек"ции для врачей и фармацевтов. Помимо обычных лек"ций, использовались нетрадиционные формы устнойпропаганды: презентации “школ” и “клубов” для боль"ных и их родственников, шоу, дискотеки, классы, фа"культативы, открытые уроки для учащихся, встречиврачей с населением, устные журналы, “круглые сто"лы. Но, конечно, самыми посещаемыми были консуль"тации, которые проводили специалисты областных ин"ститутов и учреждений: через них прошли более 2,5 ты"

сяч человек. К проведению научно"практических конферен"ций, семинаров и лекций для врачей было привлечено 22 док"тора и 45 кандидатов медицинских наук. Врачи получили ме"тодические рекомендации по лечению и профилактике тубер"кулеза, бронхиальной астмы, сахарного диабета, ИБС, язвен"ной болезни, наркомании.

С большим энтузиазмом население посещало различные вы"ставки и экспозиции. Их диапазон был весьма широк " от де"монстрации новейших медицинских и информационных тех"нологий, разработанных МОНИКИ, до детского рисунка на ас"фальте на темы здоровья и вредных привычек.

По мнению организаторов и участников акции " цель дос"тигнута и поставленные задачи успешно выполнены. Методи"ческие подходы просветительского воздействия, использован"ные в акции, могут быть применены для распространения вдругих регионах и различных аудиториях.

ЗЕМСКАЯ ПЕРЕДВИЖНАЯ ВЫСТАВКА �85 ЛЕТ СПУСТЯ

СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

12.9810

–≈Х“√≈ХЊѓ»ї√ХЊ—“»ыї «їЎЊА≈¬їХ»…А≈√ы»’ Хї —Њ¬–≈Г≈ХХЊГ ”–Њ¬Х≈

П. В. Власов, профессор, президент Российской Ассоциации радиологов,главный рентгенолог Минздрава РФ

Болезни легких сегодня занимают первоеместо среди всех заболеваний у людей. Труд-но найти человека, который бы время отвремени или постоянно не предъявлял жа-лоб на кашель. Любая простуда, а для на-шей северной страны мудрено не просту-диться, ежегодные эпидемии гриппа - все этоделает болезни легких присущей нашей стра-не и нашему климату краевой патологией. Внашей стране неблагополучно обстоит делос туберкулезом легких. За последние десятьлет заболеваемость туберкулезом возрослав полтора раза. Весьма актуальной являет-ся проблема своевременного распознаванияпрофессиональных болезней, в первую оче-редь пневмокониозов и токсико-химическихфиброзов.

Изменилась структура болезней легких -растет число болезней, сопровождающихсядиффузными и диссеминированными про-цессами в легких. Мелкоузелковые и интер-стициальные процессы во врачебной прак-тике представляют сегодня каждодневнуюпроблему. Перестали быть редкостью такиеболезни как саркоидоз органов дыхания, кол-лагенозы, фиброзирующий альвеолит и про-чее и прочее. Каждое из упомянутых и не-упомянутых заболеваний требует раннеговыявления и точного дифференцирования,потому что ранняя диагностика являетсязалогом успешного выбора патогенетичес-кого лечения.

Какими возможностями, какими средства-ми мы сегодня располагаем для ранней ди-агностики заболеваний легких? Рентгеноло-гия сегодня, как и прежде, играет ведущуюроль в диагностике заболеваний легких. Не-смотря на огромные достижения в областисредств визуализации, создание таких сис-тем, как компьютерная и магнитнорезонан-сная томография, рентгенография, как ипрежде, представляет “золотой стандарт” вдиагностике заболеваний легких.

Однако для диагностики многих болезнейлегких старая традиционная рентгенографиянедостаточно эффективна в силу ограничен-ной разрешающей способности. Разработчи-ки новой рентгеновской технологии прило-жили много усилий по улучшению традици-онной рентгенографии легких: создали вы-сокочувствительные усиливающие экраны сповышенной разрешающей способностью,разработали отсеивающие растры для уст-ранения вредного рассеянного излучения,создали мощные острофокусные рентгено-вские трубки и т. д. Однако все перечислен-ные усовершенствования не смогли пере-

шагнуть порог разрешающих возможностей,необходимый для выявления тонких струк-тур измененного легочного рисунка. Крометого, обычная рентгенография обладаетсравнительно узким динамическим диапазо-ном. По этой причине на одном снимке не-возможно получить высоко информативноеизображение структур разного объема иплотности. Динамический диапазон можнобыло бы расширить с помощью супервольт-ной рентгенографии, однако при этом пада-ет контрастность изображения, вследствиечего мелкие структуры оказываются за

пределами восприятия человеческого глаза.С другой стороны высококонтрастные сним-ки легких не дают структурного изображе-ния средостения. Вот почему для того, что-бы получить изображение мелких патологи-ческих объектов в легком и структуры сре-достения приходилось делать несколькоснимков в разном режиме, а это поднималостоимость исследования и повышало луче-вую нагрузку на пациента.

Решение проблемы, как всегда, пришлонеожиданно. Фирма Филипс создала рент-геновский аппарат на принципиально новойоснове путем сочетания двух элементов со-временной технологии: высокочувствитель-ного селенового приемника рентгеновскогоизлучения и цифровой компьютерной обра-ботки изображения.

Селен давно используется в качестве при-емника рентгеновского изучения. На этомпринципе основана ксерорентгенография.Однако, принцип ксерорентгенографии, в

сочетании с цифровой обработкой рент-геновского изображения, впервые использо-ван фирмой Филипс в ее новой системе То-равижен, предназначенной для рентгеногра-фии грудной клетки.

Преимущества селеновых приемниковрентгеновского излучения заключаются втом, что квантовая эффективность селено-вых детекторов превосходит эффективностьдругих детекторных систем. Селеновые при-емники обладают более высокой квантовойабсорбцией и низким уровнем шумов. Селе-новые рентгенограммы показывают значи-тельное превосходство в обнаружении низ-ко-контрастных мелкоузелковых образова-ний в легких по сравнению как с обычнымипленками, так и с фосфорными экранами-на-копителями. Это можно отнести за счет бо-лее высокой квантовой эффективности де-тектирования селенового приемника излуче-ния, и как результат, снижения оптическихпомех.

Возможность цифровой обработки изоб-ражения является важным преимуществомвсех средств интроскопии. Улучшение каче-ства изображения достигается за счет уве-личения модуляционно-передающей функ-ции для тонких деталей изображения, засчет увеличения местного контраста путемподчеркивания контуров, краевого эффек-та и путем сжатия динамического диапазо-на. Вследствие снижения различия оптичес-ких плотностей в области легких и средос-тении последнее становится более “прозрач-ным”. Малые оптические плотности при этомповышаются, а высокие снижаются. Проис-ходит, так сказать, гармонизация изображе-ния. Его фотографические характеристикипереводятся в зону наибольшего благопри-ятствования для человеческого зрения.

В цифровой рентгенографии имеется по-чти линейная зависимость - между дозой исигналом в широком диапазоне экспозиций,в зависимости от экспозиционной дозы ианатомии пациента, большие или маленькиеразличия в поглощении. При этом исполь-зуется только небольшая часть динамичес-кого диапазона, поэтому соответствующийсигнальный диапазон преобразовывается вцифровые величины. Эта процедура (“нор-мализация сигнала”) формирует базу дляоптимизации оптической плотности незави-симо от экспонируемой дозы.

Изображение в цифровой форме подда-ется количественной обработке, легко меня-ется контрастность, осуществляется преоб-разование изображения из негативного в

система

Торавижен

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА MEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENT

12.98 11

позитивное, возможно уменьшение и уве-личение, сложение и вычитание, (называе-мое также субтракцией) изображений, Такоеизображение вместе с сопровождающимтекстом вводят в память персональных ком-пьютеров и передают по линиям связи, чтозначительно облегчает оказание консульта-тивной помощи.

Благодаря новым цифровым системамотпадает необходимость в фотолаборатор-ном процессе (включая пленку и дорогиепроявочные автоматы) который в рентге-нологии всегда являлся дорогим и наибо-лее “узким” местом технологического про-цесса получения рентгеновского изображе-ния. Полученное изображение можно пожеланию преобразовывать, хранить в элек-тронной памяти неограниченно долго и влюбое время вызывать его из памяти ком-пьютера. Так решается еще одна важнаяорганизационная проблема - архивирова-ние рентгеновской документации. Выводизображения, то есть получение твердыхкопий, осуществляется на термобумагу,обычную бумагу лазерным принтером илина пленку с помощью мультиформатнойкамеры.

Клинические исследования на аппаратахТоравижен, а также антропоморфные фан-томные исследования показывают, что изоб-ражение всех структур легких и средосте-ния с помощью селеновых детекторов луч-ше по сравнению с обычной рентгенографи-ей. Селеновые приемники обладают преиму-ществами в обнаружении изменений впаренхиме легкого, в обнаружении легоч-ных, интерстициальных, плевральных и ме-диастинальных изменений, а также значи-тельно снижают лучевую нагрузку на паци-ента.

Таким образом аппарат Торавижен явля-ется наивысшим достижением в областирентгенодиагностики заболеваний органовгрудной клетки. Он обеспечивает лучшеевыявление практически всех структур лег-ких и средостения при сравнительно мень-ших дозовых нагрузках.

Использование селеновых приемников ицифровой обработки изображение повыша-ет разрешающую способность рентгеновско-го изображения, обеспечивает выявляе-мость тонких структур нормального и пато-логически измененного легочного рисунка,мелкоузелковых солитарных и множествен-ных образований в легких, инфильтративныхизменений в легких, плевре и средостении,а также патологических образований в уча-стках легких, скрытых за сердцем и диаф-рагмой.

Представительство фирмы “Филипсмедицинские системы”: 107078; Москва,Докучаев переулок, 5, стр. 3; тел.: 7973131, факс: 797 3125.

DOTSВ 1992 году Всемирной Организацией Здравоохранения были предложены меры,

отвечающие нуждам борьбы с туберкулезом в глобальном масштабе - так называе-мая стратегия DOTS (лечение коротким курсом под непосредственным контролем). Вчем же ее преимущества?

Прежде всего, применение стратегии DOTS позволяет добиться выздоровления в95% случаев ТБ, даже в самых бедных странах. По мнению специалистов ВОЗ, ос-новной причиной успеха стратегии DOTS является то, что ответственность за поло-жительный результат лечения возлагается не на больного, а на медицинскую систе-му. При этом должны быть реализованы следующие пять ключевых моментов.

Подтверждение наличия или отсутствия МБТ. Прежде всего, необходимо на-править ресурсы на выявление больных с БК+ в мазке, являющихся источником ин-фекции. И пока не будет достигнут высокий показатель их излечения, программа недолжна активно выявлять других больных ТБ, так как это приводит к отвлечениюсредств от основной задачи.

Контроль приема лекарств больными. Он особенно важен в первые два месяцалечения, когда больной находится в наиболее тяжелом состоянии, существует рискразвития лекарственной устойчивости и сохраняется угроза передачи инфекции. Боль-ных, не явившихся на очередной прием к медработнику, следует немедленно разыс-кать и помочь им возобновить лечение.

Ведение журналов регистрации. Для подтверждения успеха терапии больного сзаразной формой ТБ, как известно, нужно исследовать мокроту через два месяцапосле начала лечения и в конце курса. Но кроме того, нужна система регистрации иотчетности для осуществления мониторинга эффективности лечения. Путем анали-за результатов, полученных в каждой группе больных, эта система позволяет орга-нам здравоохранения быстро обнаружить те районы и популяции, где не удается до-стичь запланированных 85% излечения и провести там дополнительные мероприя-тия.

Лекарства. В смертельный для МТБ “коктейль” входят изониазид, рифампицин,пиразинамид, стрептомицин и этамбутол; в соответствии с рекомендациями ВОЗ, ихпринимают в течение шести или восьми месяцев. Необходимо бесперебойное обес-печение противотуберкулезными препаратами медицинских учреждений, работаю-щих по стратегии DOTS.

Финансирование. Борьба с ТБ должна быть интегрирована в существующую вкаждой стране систему здравоохранения и проводиться под руководством централь-ного противотуберкулезного учреждения. Правительство и неправительственныеорганизации должны обеспечить эту борьбу финансовыми средствами.

К настоящему времени уже около 70 стран применяют стратегию DOTS и получа-ют хорошие результаты. С 1995 г. она внедряется и в нескольких регионах России:Томской области (при финансовой поддержке британской неправительственной гу-манитарной организации “МЕРЛИН”), Ивановской области (с помощью ВОЗ), респуб-лике Марий-Эл (на собственные средства).

Первым этапом работы стало выявление бациллярных больных в клинико-диагно-стических лабораториях среди лиц, обращающихся с жалобами. Было установлено,что почти 50% таких больных выявляется в лечебных учреждениях общей лечебнойсети. Из всего числа зарегистрированных больных 92 - 95% составили новые случаи,в том числе в 43% - с БК по мазку. Важное значение в эпидемиологии туберкулеза иего лечении имеет показатель частоты лекарственной устойчивости МБТ к антибак-териальным препаратам. Однако в России до настоящего времени отсутствует такаястатистика на федеральном уровне. В территориях, внедряющих стратегию DOTS,лекарственная устойчивость была обнаружена в 40 - 45%, что является очень высо-ким показателем.

За внедрением DOTS в России специальным приказом Минздрава РФ уполномо-чен наблюдать ЦНИИ туберкулеза РАМН (директор - академик А. Г. Хоменко).

На базе этого института организованы учебно-издательский центр, сотрудничаю-щий с ВОЗ, и референс-лаборатория, осуществляющая контроль лабораторных служби являющаяся центром изучения лекарственной устойчивости и исследований в об-ласти молекулярной эпидемиологии. К настоящему времени обучение методике DOTSв ЦНИИТе прошли 582 специалиста.

Учебный центр Центрального НИИ туберкулеза РАМН проводит двухне-дельные курсы усовершенствования фтизиатров, сертификационный курс,а также обучение специалистов на рабочих местах. Обучение платное. Поокончании обучения выдается удостоверение установленного образца. Ли-цензия ГК РФ по высшему образованию № 16-133 от 06.03.94 г. Справки потелефонам: 963 8055, 968 4956, факс: 963 8044. Ерохина Анна Николаевна.

›‘‘≈ы“»¬Хїfl —»—“≈ГїЎЊ–‹Ў¤ — “”Ў≈–ы”А≈«ЊГ

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА MEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENTMEDICAL EQUIPMENT

12.9812

Инфекции дыхательных путей являют-ся одними из наиболее частых бактери-альных инфекций у людей всех возраст-ных групп. К ним относятся инфекцииверхних дыхательных путей (среднийотит, синусит, фарингит/тонзиллит) инижних дыхательных путей (пневмонияи бронхит).

Лечение этих инфекций представляетопределенные сложности. Это связано впервую очередь с тем, что в последниегоды изменился качественный составвозбудителей респираторных инфекций.Наряду с традиционными грамположи-тельными и грамотрицательными бакте-риями (бета-гемолитический стрептококкгруппы А, Streptococcus pneumoniae, Ha-emophilus influenzae, Moraxella catarrha-lis), все чаще стали выявляться Sta-phylococcus aureus, Klebsiella pne-umoniae, а также так называемые “ати-пичные” микроорганизмы (Mycoplasma,Chlamydia, Legionella), которые развива-ются внутри клетки и мало доступны длямногих антибактериальных средств, втом числе наиболее часто назначаемыхпенициллинов и цефалоспоринов. Труд-ности лечения обусловлены также тем,что многие штаммы бактерий вырабаты-вают бета-лактамазы (стафилококки в95%, пневмококки - 20 - 30%, гемофиль-ная палочка - 30%, моракселла - 60 - 90%)и устойчивы к бета-лактамным антибио-тикам.

Диагностика заболеваний, вызванныхэтими возбудителями, достаточно слож-на и не во всех клиниках возможна. Поэтой причине в последние годы в схемахэмпирической химиотерапии негоспи-тальных инфекций нижних дыхательныхпутей все чаще используют эритромицин,спектр антимикробной активности кото-рого охватывает помимо “классических”и внутриклеточные возбудители инфек-ционных заболеваний. Наряду с опреде-ленными достоинствами эритромицин нелишен недостатков, ограничивающих егоширокое использование. Он быстро рас-падается под влиянием желудочногосока и поэтому лишь малая часть из при-нятой дозы попадает в плазму крови иткани. К эритромицину быстро развива-ется устойчивость микроорганизмов. Су-

точная терапевтическая доза достаточ-но высока и требует частого приема, чтообуславливает большое количество по-бочных эффектов со стороны желудоч-но-кишечного тракта.

В связи с этим представляет интересполусинтетический макролидный антиби-отик рокситромицин (Рулид, Хехст-Рус-сель). Рулид интересен тем, что, будучисходным с эритромицином по спектрудействия, он превосходит его по химичес-ким и фармакокинетическим свойствами, в связи с этим, отличается лучшей пе-реносимостью и более высокой эффек-тивностью.

Одним из существенных преимуществРулида является его способность не раз-рушаться в кислой среде желудка, быст-ро проникать в плазму и ткани, что по-зволяет существенно снизить терапевти-ческую дозу препарата (150 мг два разав день). Наиболее высоких концентрацийРулид достигает в тканях легких, брон-хов, небных миндалин, аденоидной тка-ни, ткани носовых полипов, слизистойоболочке верхнечелюстного синуса, про-стате и гинекологических тканях. Рулидобнаруживают также в коже и мягкихтканях.

Наряду с хорошим проникновением вткани, Рулид проникает в клетки организ-ма, где концентрация антибиотика дос-таточна для подавления роста микроор-ганизмов, паразитирующих внутри кле-ток.

Максимальное количество препаратаобнаруживается в плазме крови уже че-рез два часа после приема 150 мг Рули-да, причем терапевтическая концентра-ция поддерживается в крови в течение12 часов, что позволяет сократить при-ем препарата до двух раз в день.

Многочисленные клинические исследо-вания показали, что Рулид, наряду с вы-сокой клинической эффективностью, об-ладает хорошей переносимостью, в томчисле у детей.

В многочисленных клинических иссле-дованиях, проведенных у детей разныхвозрастных групп, показана высокая кли-ническая эффективность препарата. Посводным данным клиническая эффектив-ность рокситромицина при среднем оти-

те составляет 67 - 75%, при синусите итонзиллите/фарингите - 82 - 100%, прибронхите и пневмонии - 73 - 100%; бакте-риологический эффект в среднем дости-гается у 82% больных. Показано преиму-щество рокситромицина перед эритроми-цином в эффективности и переносимос-ти. Общая частота побочных эффектовна фоне применения рокситромицина непревышает 4% (при применении эритро-мицина - более 10%).

Противопоказаниями к применениюРулида являются аллергия к макроли-дам, одновременный прием препарататипа эрготамина и дигидроэрготамина.Не рекомендуется назначать препаратбеременным женщинам и кормящим ма-терям.

Рулид выпускается в виде таблеток(50, 100 и 150 мг), принимается незави-симо от приема пищи два, или даже одинраз в сутки. У детей до 12 лет рокситро-мицин назначается в дозе 2,5 - 4 мг/кг двараза в день до или после еды, у детейстарше 12 лет - по 150 мг два раза в деньили 300 мг один раз в день. Длительностьлечения составляет 7 - 10 дней при сред-нем отите, синусите, тонзиллите/фарин-гите, бронхите; при пневмонии антибио-тик отменяется через 3 дня после нор-мализации температуры (минимальныйкурс - 5 дней).

Таким образом, высокая антимикроб-ная активность в отношении большин-ства возбудителей респираторных ин-фекций, благоприятные фармакокинети-ческие свойства, хорошая клиническаяэффективность и переносимость, удоб-ство лекарственной формы делают рок-ситромицин препаратом выбора при ле-чении инфекций верхних и нижних дыха-тельных путей в амбулаторной практикеу взрослых и детей всех возрастныхгрупп.

За дополнительной информацией об-ращаться: Хёхст Марион Руссель, 125015,Москва, ул. Вятская, 70; тел.: 232 1925.

КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

–”А»ѓ (–Њы—»“–ЊГ»ч»Х) ¬ А≈◊≈Х»»»Х‘≈ыч»ЊХХ¤’ «їЎЊА≈¬їХ»…

ѓ¤’ї“≈А‹Х¤’ њ”“≈…

С. В. Яковлев, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

12.98 13

Масштабы эпидемии туберкулеза на-столько велики, что ВОЗ объявила его ми-ровой проблемой. Каждый больной, уми-рая, уводит за собой зараженных им лю-дей.

По мнению специалистов по фтизио-пульмонологии, туберкулез становится уг-рожающей медико-социальной пробле-мой. За последние пять лет заболевае-мость населения России возросла на 70%,смертность повысилась на 87%, достиг-нув самого высокого уровня среди причинсмертности, вызываемых инфекционны-ми заболеваниями (16,8 на 100 тыс. чело-век). Заболеваемость детей возросла заэтот период на 45,1%. Эпидситуация взначительной мере осложняется за счетприбывающих из заключения больных ак-тивными формами туберкулеза (заболе-ваемость туберкулезом в уголовно-испра-вительной системе в десятки раз превы-шает общие показатели). Кроме решенияобщих социальных проблем, которые се-годня заострены до предела, перед вра-чами остро стоит вопрос о лечении этогозаболевания.

На практике применяются различныесхемы химиотерапии, которые учитыва-ют две группы больных: впервые выяв-ленные и ранее лечившиеся (хроническиеформы туберкулеза). Лечение основыва-ется на начальном использовании комби-нации нескольких препаратов, затем про-водят продолжительный курс, но мень-шим количеством или одним препаратом.Данный принцип обосновывается тем, чтоустойчивость возбудителя развивается ковсем противотуберкулезным препаратам,если они используются по одному, но онаотдаляется или предотвращается приприменении нескольких (исходная устой-чивость сразу к двум препаратам встре-чается довольно редко). К наиболее ис-пользуемым на первой стадии леченияпрепаратам относятся изониазид (базо-вый препарат), рифампицин, пиразина-мид, этамбутол, в дальнейшем можновключать весь спектр имеющихся проти-вотуберкулезных средств.

ОАО “Химико-фармацевтический ком-бинат “Акрихин”, одно из ведущих отече-ственных предприятий по выпуску гото-вых лекарственных средств, производитбольшую часть известных пероральныхпротивотуберкулезных препаратов. В на-

стоящее время выпускаются: изониазид,фтивазид, метазид, рифампицин, а так-же этамбутол и пиразинамид. Крометого, в ближайшее время может бытьначато производство протионамида и эти-онамида, которые вместе с изониазидомвходят в одну из обязательных комбина-ций препаратов при лечении туберкуле-за. По своей терапевтической эффектив-ности эти препараты сравнимы, но про-тионамид и этионамид более перспектив-ны в лечении туберкулеза, особенно вкомбинации и изониазидом. Например,этионамид действует на устойчивые кизониазиду микобактерии, что позволяетэффективно лечить заболевание при ихсовместном применении. Для протиона-мида значительным преимуществом яв-ляется то, что препарат переносится го-раздо лучше изониазида. Это позволяетпринимать его вместо изониазида приплохой переносимости последнего. Все-мирный союз по борьбе с туберкулезны-ми заболеваниями легких в своих реко-мендациях последних лет по химиотера-пии считает целесообразным созданиекомбинированных препаратов с фиксиро-ванными дозами, что позволяет снизитьколичество принимаемых таблеток, стро-го контролировать дозировку как в усло-виях стационара, так и при проведенииамбулаторного лечения.

ОАО “Химфармкомбинат “Акрихин” со-вместно с НИИ фтизиопульмонологииподготовил к выпуску два комбинирован-ных препарата - пиразид и этазид на ос-нове изониазида, пиразинамида и этам-бутола. Начат выпуск препарата группыфторхинолонов ломфлокса (ломефлок-сацина), высокая активность которого по-зволяет использовать его при инфекци-онных заболеваниях один раз в сутки, втом числе в комплексной терапии тубер-кулеза.

Таким образом, в номенклатуре комби-ната практически все основные перораль-ные противотуберкулезные лекарствен-ные средства. При этом ценовые показа-тели как выпускаемых, так и планируемыхк производству препаратов, ниже анало-гичных предложений зарубежных фирм.

Медицинская статистика показывает,что большинство больных туберкулезомстрадает сопутствующими заболевания-ми, прежде всего гипертонической болез-

нью (~ 12%), ишемической болезнью сер-дца (~ 15%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (~ 18%), хроническиминеспецифическими заболеваниями лег-ких (~ 37%). Комбинат выпускает боль-шинство базовых лекарственных препа-ратов, используемых для лечения данныхзаболеваний (капотен, анаприлин, сиба-зон, нитронг-форте, сустак-форте, рибок-син, линкомицина г/х, эуфиллин, бромгек-син, верапамил, ранитидин, фамотидин-Акри, вентер, никотиновая кислота, нико-тинамид, фолиевая кислота, тиреоидини др.). Планируются к выпуску в 1998 -1999 годах пентоксифиллин-Акри, галопе-ридол-Акри, эналаприл-Акри и другие.

Сегодня в России тяжелейшая экономи-ческая ситуация, и в первую очередь кри-зис отразился на обеспечении лекарствен-ными средствами, причем, в равной сте-пени и лечебных учреждений и всего на-селения страны. Российские производите-ли фармацевтической продукции могутудовлетворить потребность нашего здра-воохранения во многих препаратах, в томчисле “Акрихин” готов поставить противо-туберкулезные средства в любом количе-стве, при этом нужно только решить про-блему государственной поддержки и сро-ков финансирования поставок таких жиз-ненно важных лекарств, для чего необхо-димо срочно принять Федеральный законо защите населения от туберкулеза и про-тивотуберкулезной помощи.

Разработанная программа выпуска про-тивотуберкулезных препаратов, наличиев номенклатуре лекарственных средствдля лечения многих сопутствующих забо-леваний, позволяет ОАО “Химико-фарма-цевтическому комбинату “Акрихин” статьбазовым отечественным предприятиемпо обеспечению в полном объеме меди-цинских учреждений, занимающихся ле-чением туберкулеза.

По вопросам оптовых закупок препара-тов обращайтесь по:

тел.: (095) 702 9387, 702 9360, 702 9524;тел./факс: (095) 702 9503, 702 9338.

мїы–»’»Хо: Њ“≈◊≈—“¬≈ХХ¤≈ њ–≈њї–ї“¤

ѓАfl А≈◊≈Х»fl “”Ў≈–ы”А≈«ї

ЛЕКАРСТВА ЛЕКАРСТВА ЛЕКАРСТВА ЛЕКАРСТВА ЛЕКАРСТВА MEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINE

12.9814

Германская фармацевти-ческая фирма ЭспармаГмбХ предлагает коллек-цию препаратов “Эвкабал”,которые эффективны длялечения простудных забо-леваний. В основе бальза-ма лежит комплекс ве-ществ естественного проис-хождения: эвкалиптовое икониферное масла, сиропаи капель - экстракты тимь-яна, подорожника, росянки.Все формы Эвкабала эф-

фективны для лече-ния катаральных за-болеваний верхнихдыхательных путей,

бронхитов, легких случаевларингита и фарингита,раздраженных состоянийдыхательных путей раз-личной этиологии. Баль-зам хорошо растворяетсяв воде и поэтому пригодентакже для приготовленияванн и ингаляционных ра-створов. По мнению специ-алистов кафедры детскихболезней РГМУ, лечение спомощью ингаляций Эвка-балом способствует купи-

рованию кашля, уменьша-ет боли и першение в гор-ле, уменьшает секрециюбронхов, предотвращаетразвитие ларингитов, тра-хеитов, бронхитов и другихосложнений при ОРВИ.Кроме того, ванны, инга-ляции и растирания баль-замом оказывают рас-слабляющее и успокаива-ющее действие, улучшаютсон.

Эвкабал подходит длялечения не только взрос-лых, но и детей.

Препараты этой коллек-ции обладают мягким ща-

дящим действием и практи-чески не имеют побочныхэффектов. И все же, призначительных повреждени-ях кожи и острых кожныхзаболеваниях, сопровож-дающихся высокой темпе-ратурой, инфекционных за-болеваниях, сердечной не-достаточности и гиперто-нии, особенно, если речьидет о детях младше 1 - 2лет, ванны с добавлениембальзама Эвкабал следуетпринимать только послеконсультации с врачом.

Спрашивайте препаратыЭвкабал в аптеках города.

ЭСПАРМА ЭВКАБАЛ

Яэощжш щорч жъю роцтомкЭищшэжю Жотцжэк, роВмо-иопсэо мкфршпжиншщо тмкщж-ьшзцйГ зйрсВй вжцопкю II жшщо зшъсж, Вчпо ичьшмцэй-то эш топсцо жф жзтомжж, эож жф ъшржыжэзцжд йьшВэжцоиж щэыжцполшржх. ХкЕш ицэжщкд о фэкъшэжтоъ лмо-

ешззомш Мшмщшш РштмоижьшЖотцжэш жъю шщо зчэк эшйлоъжэкпозс. Л иот, 17жГпю 1998 щорк, озткэцжроцтомк Жотцжэк Вчпж лшмш-фкдомоэшэч иъшзтш з ыкмз-цох зшъсшх и Мкэцт-Рштшм-Вймщш.

ВЫБОР ДОКТОРА БОТКИНАвшфкропщо ро щтощо зо-

Вчтжю жф лшьктж ичнпкцэжщк Ппшцзкэрмк Ымчпо-ик ШРозпшрэжх пшхВ-ъш-ржцш, лозиюушээкю роцто-мй Жотцжэй.

УлйВпжцоикээчш ицэжщш роцйъшэтч, лжзсъкж рэшиэжцж лофиопюГт

зоимшъшээоъй ьжтктшпГзтктс зижрштшпшъ рмкък-тжьшзцжд зоВчтжх, лмж-ишрнжд СоззжГ ц ВшркъмшиопГыжж, щмкЕркэзцохиохэч, йВжхзтий оржэ-экрыктж ьшпоишц эоьсГ17 жГпю 1918 щорк.

Эищшэжх Жотцжэ моржпзю27 ъкю 1865 щорк и акмзцоъМшпш. Н 1889 щорй оэ фкцкэ-ьжикшт цймз Ношээо-ъшрж-ыжэзцох кцкршъжж з отпжьж-шъ. СкВотк и Вопсэжыш рпюВшрэчд, эоьэчш ршЕймзтик,ичдкЕжикэжш тюЕшпчд Вопс-эчд - Жотцжэ эк ршпш йфэкштышэй ьшпоишьшзцжъ зтмкрк-эжюъ. Нзцомш оэ фкужукштроцтомзцйГ ржззшмткыжГ,орэжъ жф лшмичд и Соззжж,фкэжъкштзю иолмозкъж жъ-ъйэопощжж.

М 1908 щорк Жотцжэ - пшхВ-ъшржц вжцопкю II. во щто фик-эжш эш топсцо лмжфэкэжшлмоешззжоэкпсэчд цкьшзтиЭищшэжю Жотцжэк. Уэ Вчплмшркэ ыкмзцох зшъсш цкцьшпоишц, жзцмшээш лопГВжи-нжх щтжд пГршх, ж и жГпш1918 щорк имкь эш цопшВпюзсзршпкп зиох ичВом...

УзоВкю лмжипшцктшпс-эозтс цэжщж ШРозпшрэжхпшхВ-ъшржцш и тоъ, ьто оэк

эшэкиюфьжио фэкцоъжт эч-эшнэжд ъопорчд имкьшх зжршкпкъж лмонпчд лоцопш-эжх мйззцох жэтшппжщшэыжж,ркшт и оВмкфш роцтомк Жот-цжэк эмкизтишээчх омжшэ-тжм, цотомощо ткц эш дикткшти экнш имшъю.

Ыэжщж, цкц ж пГрж, жъшГтзиоГ зйрсВй... Н злмкишрпжио-зтж щтох рмшиэшх ъйрмозтжйВшЕркшнсзю эк лмжъшмш цэж-щж о Э. М. Жотцжэш. РороВэоВопснжэзтий эшцоъъшмьшзцжджфркэжх эк лйтж шш ичдорк изишт зтоюпж ежэкэзоичш лмо-Впшъч. во зйрсВк цэжщж оцк-фкпкзс зиюфкэк з зйрсВох мй-цоиоржтшпю ЯЙЫ ШСшэшззкэзшЖомжзк Ломркэк, Впжфцощоморзтишээжцк иэйцк ЭищшэжюЖотцжэк - Юшомщжю. Чкц, Впк-щоркмю лорршмЕцш Вкэцжмк,цэжщк о фкъшьктшпсэоъ имкьшйижршпк зишт.

ЛфВмкээчъ зькзтпжиыкълозпшрэжш ъщэоишэжю Ежфэжотъшмшэч зтктс ишмнжэох ждфшъэощо Вчтжю. ЭищшэжГ Жот-цжэй ичлкпк жъшээо ткцкюропю. ШРмштшмлшинжх роцоэык, рк злкзштзю...ш

бпшэ-цоммшзлоэршэтСПЯв Фши яОвХПвУН


БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА LIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARY

12.98 15

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

Уважаемые господа!Фирма “Трансатлантик

Интернейшнл ПТЕ. ЛТД.“выражает Вам свое глубочайшеепочтение.

Мы работаем на российскомфармацевтическом рынкес 1993 года. Основнойдеятельностью фирмы являетсяимпорт медицинских препаратов.

Наша фирма являетсяпредставителем фирм*производителей: “Хималайя ДрагКо” (Индия), “Лайка Лабс” (Индия),“Глаксо Индия”, “Этифарм”(Франция) и официальнымдистрибьютером фирм: “М. Дж.Экспортс” (Индия), “Алкхон”(Индия), “Новартис”.

На российский фармацевтическийрынок мы предлагаем широкийспектр медицинских препаратов(противотуберкулезные,антибактериальные, препаратырастительного происхождения,инсулины, витамины и многиедругие).

Фирма “Трансатлантик”работает по всей территорииРоссии и Беларуси, имеет своихпредставителей во многих городахРоссийской Федерации.

Наша фирма заинтересована вздоровье населения, мы считаем,что возможность приобрестинаши лекарственные препаратыдолжна быть у любого социальногослоя, и именно поэтому мыпроводим политику умеренных цен,участвуем и обеспечиваемподдержку медицинскихконференций, осуществляемблаготворительную деятельность,являемся постояннымиучастниками медицинскихвыставок и семинаров в Москве ирегионах.

Наш адрес: 107078, Москва,ул. Новая Басманная д. 12, стр. 2А.

Тел.: (095) 265 9004/9132;(095) 265 9023/9169.Факс: (095) 267 7347, 261 2254.

ТРАНСАТЛАНТИК ИНТЕРНЕЙШНЛ ПТЕ. ЛТД.

ПРИГЛАШАЕМ К ВЗАИМОВЫГОДНОМУ СОТРУДНИЧЕСТВУ!


Газета зарегистрирована Комитетом РФ по печати. Регистрационный № 014489. Издается с 1993 годаУчредители: Редакция газеты "Больница", Московская городская клиническая

больница им. С. П. Боткина, Московская медицинская ассоциация.Главный редактор Г. Денисова

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 47, оф. 204; тел./факс: (095) 465 4854, 465 4445www.dataforce.net/~hospital; E�mail � [email protected]

Компьютерная верстка, дизайн � Издательство “Пульс”© Газета “Больница”

Отпечатано в типографии АО ПРИНТ ЭКСПРЕСС Москва, пр д Нансена, 4бПодписано в печать 15.12.98 г. Тираж 20000 экз. Заказ № 198

Ценадоговорная

16 12.98

РИМПИН

ЛИ�БУТОЛ

ЭФФЕКТИВНАЯ ПОМОЩЬПРИ ЛЮБЫХ ФОРМАХ ТУБЕРКУЛЕЗА

ТрансатлантикИНТЕРНЕЙШНЛ ПТЕ. ЛТД.Москва, Новая Басманная, 12, стр. 2ател.: 265 9023, 9132; факс: 261 2254

LYKA LABS LIMITEDЛАЙКА ЛЕБС ЛИМИТЕД


ne cede malis НЕ ПАДАЙ НЕСЧАСТЬЕ!...ne cede malis НЕ ПАДАЙ ДУХОМ В...

Documents