Nedsatt nyrefunksjonInternundervisning LHH 07.05.14Dr. Roy O. Bekkeseth

Definisjon

Redusert glomerulusfiltrasjon og tubulær aktivitet

Akutt svikt av glomerulusfiltrasjonen med retensjon av avfallsstoffer. Urinmengden kan være normal eller redusert. Akutt eller kronisk

Kreatinverdier gir et godt mål på nyrefunksjonen

Inndeling

Akutt nyresvikt

Prerenal Renal Postrenal

Kronisk nyresvikt

Akutt prerenal nyresvikt

Akutt renal nyresvikt

Renal nyresvikt

Hos pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon vil vanlige diagnoser som hypertensjon og diabetes dominere, vanligvis arteriosklerotisk betinget

Ved mer avansert nyresvikt (prosentangivelsene er usikre) Glomerulonefritt 15% Diabetes mellitus 25% Arteriosklerotisk nefropati 25% Urologisk betinget 10-15% Cystenyrer 5-10% Bindevevssykdommer 5-10%

Renal nyresvikt

Postoperativt/posttraumatisk. Også i forbindelse med abort/fødsel. Sepsis. Multiorgansvikt. Medikamentutløst: Vasoaktive medikamenter (ACE hemmere, ATII

blokkere), nefrotoksiske medikamenter (aminoglykosoider m.m.), røntgenkontrastmidler.

Ikke-medikamentelle forgiftninger: Sopp, metaller, frostvæske, metanol, plantevernmidler.

Langvarig prerenal iskemi. Akutt nyresykdom: Akutt glomerulonefritt, nephropatia epidemica m.m. Andre: Hemolyse, svær rhabdomyolyse, myoglobinuri, DIC, myelomatose,

akutt urinsyrebelastning.

Postrenal nyresvikt Utløpshindring med urinretensjon: BPH, prostatakreft og andre

kreftformer Nevrogen blære Antikolinerge medikamenter

Symptomer/Funn

Som oftest oliguri med diurese <400 ml/døgn, men non-oligurisk forløp forekommer (eventuelt tidlig i forløpet). Komplett anuri er sjeldent.

Oppkast Konfusjon Urinlukt av ånden Eventuelt hudblødninger Ved prerenal årsak kan tørste, vekttap og ortostatisk svimmelhet være

fremtredende Ved renal årsak kan det eventuelt være smerter i nyreregionene og

hematuri.

Biokjemiske markører

Urea og kreatinin er forhøyet, kalsium lav, fosfater forhøyet, acidose, lav bikarbonat

Kreatininmålinger må gjentas hyppig i starten for å avklare om nyrefunksjonen er stabil eller er i rask endring2

Mål Hb, elektrolytter, urat og glukose, bikarbonat, kalsium fosfat og albumin

Ved mistanke om immunologisk sykdom kan SR, CRP, AST, ANF, revmatoid faktor, ANA og ev. ANCA, være aktuelle

Ved mistanke om rabdomyolyse bør kreatinikinase (CK) måles

eGFR og eldre

UNNTAK: Pasienter med muskelsvinn (s-kreat red; GFR kunstig høy), fete (samme)

CG beste mål en har på eldre pr nå

Nyretroponin?Er serumkreatinin en god markør på akutt nyreskade? Kreatinin stiger sent i forløpet. Den kan både over- og underestimere nyrefunksjonen og er kun en markør på filtrasjon i glomeruli, ikke på f.eks tubuliskade. Når GFR faller øker den tubulære sekresjonen og dette er også et forstyrrende element. Serumkreatinin er dessuten avhengig av pasientens væskebalanse. Andre markører som Cystatin C og neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) kan komme til å vise seg å være bedre. Cystatin C har en del av de samme manglene som kreatinin, men skal være mer sensitiv spesielt ved relativt høy GFR. Cystatin C anses også som en bedre prediktor for kardiovaskulær sykdom enn kreatinin. NGAL er lovende og kan påvises i økte mengder i pasientens urin og blod bare timer etter en iskemisk skade i nyrene. Kanskje vil det få samme betydning som troponin har ved hjerteinfarkt? Foreløpig er det ikke en rutinetest, men kan komme til å bli det.

Aldersrelaterte endringer

Tap av 10% GFR og 10% av renal plasmastrøm pr tiår fra voksen alder Tap av glomeruli i en aldersrelatert prosess Morfologisk lik FSGS Prosessen starter i 30-årsalderen Nyresvikt er ikke normal følge av aldring Nyrenes sårbarhet (reservekapasitet) øker med alderen FSGS

Endringer Tap av glomerulusfunksjon (GFR) Tap av tubulusfunksjon (Væske og elektrolyttbalanse, Syre/base-

regulering Reagerer dårlig på stimulering av ADH -> Redusert evne til å spare på

kroppsvann i perioder med underskudd grunnet nedsatt reninproduksjon Nedsatt autoregulering av GFR -> Nedsatt reservekapasitet ved

blodtrykksfall, dehydrering, væske/salt-overbelastning, nefrotoksiske legemidler (NSAID, Metformin, Glycosider)

Sykdommer hos gamle som hypertensjon, diabetes aterosklerose, residiverende pyelonefritt samt avløpshinder i urinveiene øker sårbarheten ytteligere

Kronisk nyresvikt/Nyresykdom

Redusert nyrefunksjon svært alminnelig hos gamle Risikofaktorer: Diabetes Hypertensjon Aterosklerotisk sykdom Langvarig bruk av analgetika (paracet og NSAID)

Vurdering av GFR og proteinuri for å identifisere pasienter med høy risiko for nyresvikt

Tabell – Kronisk nyresvikt

Albumin/Kreatinin-ratio

Kvantitering av proteinuri Vanskelig å gjennomføre samling av døgnurin hos eldre Spotprøve med prot/krea er viktig redskap Albuminkonsentrasjon/Kreatinin mg/mmol x 10 = døgnutskillelse protein

i døgnurin

God blodtrykkskontroll Blodsukkerregulering Aterosklerotisk nyresykdom gir iskemisk nefropati med bilateral

nyrearteriesklerose og perifer iskemisk nyresvikt -> Nedsatt GFR eller renovaskulær hypertensjon

Renovaskulær hypertensjon gir hypokalemi hos pasienter som ikke bruker diuretika

OBS!! ACE-hemmere og A-II blokkere ved nyrearteriestenose (spesielt ved hypovolemi og hyponatremi)

Mistenk bilateral nyrearteriestenose ved sterkt blodtrykksfall av liten dose ACE-hemmer eller A-II blokker

Nefrotisk syndrom

Ofte udiagnostisert hos gamle Vanskelig å erkjenne ødemer da de ofte tilskrives hjertesvikt eller venøs

insuffisiens Sterk faktor for tromboembolisme og aterosklerotisk sykdom Viktig med antitrombotisk behandling og statiner Opptrer ofte hos paraneoplastisk syndrom hos eldre særlig ved kreft i

lunge eller tykktarm

Terminal nyresvikt/Uremi

Symptomer: Slapphet Appetittløshet, Kvalme/oppkast Kløe

Behandling: Dialyse og symptomlindring

Anemi

12% av anemi hos gamle er sekundært til nyresvikt Anemien er da normocytær og kan ha god effekt av behandling med

EPO EPO er da et godt alternativ til palliative pasienter som skal avstå fra

dialyse

Praktiske tips ved akutt nyresvikt

Ved akutt nyresvikt eller forverret kronisk nyresvikt må man lete etter postrenale årsaker (10% av eldre)

Vanligst er blærehalsstenose og BPH hos menn Postrenal nyresvikt kan raskt bli irreversibel Prerenal nyresvikt hos eldre korrigeres raskt med væsketilførsel Hypovolemi -> akutt funksjonssvikt Renale årsaker er ofte akutt på kroniske (DM, HT, ATS) eller

sirkulatorisk/medikamentell

Nyrene og medikamenter

Vanlige medikamentelle årsaker til akutt nyresvikt• ACE-hemmer/A-II blokker• Metformin• NSAID• Aminoglykosider• Røntgenkontrastmidler

Ved akutt nyresvikt skal medisinlisten alltid gjennomgås og seponer alt som ikke er nødvendig i en akuttsituasjon

ACE-hemmer: - Lisinopril: Startdose 1,25 mg som trappes opp over flere uker Må monitoreres med kontroll av blodtrykk, krea, elektrolytter (K+)Må bråseponeres ved lavt væskeinntakBrukes ikke ved lav GFR